MOUVEMENT

THI~RAPEUTIQUE

L'hypodermoclyse : une technique oubli

e,,.

J.P. DUTERTRE*, T. CONSTANS*

R~sum6 L'hypodermoclyse consiste & perfuser des solutes dans le tissu souscutan& C'est un moyen commode de corriger une d~shydratation mod~r~e, en particulier chez le sujet ~g~, Iorsque I'alimentation orale est impossible ou insuffisante. L'unique inconvenient potentiel de cette technique est la survenue d'hypovol~mie, r~sultant de la perfusion de solutes hypo- ou hypertoniques chez un sujet pr~sentant des perturbations hydro~lectrolytiques s~v~res pr~alables. L'hypodermoclyse ne s'adresse donc pas aux situations d'urgence. -

-

Mots-cl~s : DI~SHYDRATATION - - SUJET AGe - - PERFUSION. Rev M e d Interne 1991 ; 12 : 153-155.

L'hypodermoclyse d6signe la technique consistant ~ perfuser des liquides dans le tissu sous-cutan6. Dans les ann6es 1950, I'hypodermoclyse de solutions gluco-salines est largement employ6e dans le traitement de la d~shydratation a tous les ~.ges de la vie (1-3). Puis, cette technique est oubli6e au profit de la r6hydratation par voie veineuse en raison de la survenue d'accidents (4,5). N6anmoins, I'hypodermoclyse semble encore couramment employ6e, en particulier en milieu g~riatriq ue, o~ elle est consid6r~e comme sOre et efficace (6). II ne fait aucun doute que la d6shydratation est une pathologie fr6quente parmi [a population ~g6e, institutionnalis~e ou non (7, 8). D'autre part, la proportion de sujets tr~s ~g6s - les plus sensibles ~ la d6shydratation- s'accroft rapidement (9). L'hypodermoclyse est donc une technique susceptible d'6tre de plus en plus employ6e, et notre but est de pr~ciser sa place dans les traitements des d6shydratations chez le sujet ~g6.

HISTORIQUE Apr~s la description par Starling (10) des forces osmotiques et hydrostatiques mises en jeu au travers de la paroi capillaire, les ~changes liquidiens entre les diff6rents tissus sont ~tudi~s selon la voie d'administration utilis~e (intrap6riton6ale, intraveineuse, sous-cutan6e) (11,12). II est ainsi montr~ qu'u ne solution glucos~e inject6e dans le p6ritoine de cobayes y appelle les liquides des espaces plasmatiques et i nterstitiels (12). Les pri ncipes d'absorption du tissu sous-cutan~ 6tant pr~sum6s identiques ~ ceux de la cavit6 p~riton~ale, il existe donc des objections ~aI'usage d'une solution glucos6e par voie sous-cutan6e. Malgr~ ces premiers r6sultats, la voie sous-cutan~e est utilis~e en 1947 en p6diatrie (1, 13) en suivant certaines recommandations pr6alables de correction d'un d~ficit hydro-sod~ et d'un 6ventuel choc (14). Les pro* CHR de Tours; H~pital de I'Ermitage ; A II~e Gaston Pages ; 37023 TOURS C~dex. Correspondance et demande de tir~s ~ part : Dr T. CONSTANS ; H6pital de I'Ermitage ; All(~e Gaston Pages ; 37023 TOURS C6dex. T61 ; 47.47.47.47. Poste 6416 ou 6413.

1991 - Tome X I I NumOro 2

duits alors utilis6s sont des solutes isotoniques et m~me parfois du plasma ou du sang total (13). lnitialement, le terme d'hypodermoclyse s'applique aux perfusions de liquides sous-cutan~e, sous-fasciale ou intramusculaire ; en pratique, I'emploi de ce mot est r~serv~ & la voie sous-cutan6e (4). La hyaluronidase est utilis~e au cours des ann~es suivantes. En d6polym6risant I'acide hyaluronique, principal constituant des tissus de soutien, cette enzyme permettrait une meilleure diffusion des liquides inject~s par I'hypodermoclyse(1 ). En outre, il est montr~ que la hyaluronidase facilite I'absorption d'ions Na marquis en solution dans de petits volumes (0,5 ou 4 ml) chez le sujet normohydrat~ (15). Cependant, la m~me experience n'a jamais 6t~ r~alis~e avec les volumes plus importants qui nous int~ressent ici. A partir de 1952, des publications relatant des accidents (4, 5, 16) et le d~veloppement de la voie intra-veineuse rendent obsol?~te I'hypodermoclyse. Les premiers accidents sont rapport~s au cours de I'administration exp~rimentale d'une grande quantit~ de l iqu ides sans ~lectrolytes. Qu atre patients re~oivent 2 l itres d'une solution glucos~e ~ 10 % en sous-cutan6 pendant une p~riode variant de 1 h30 ~ 3h30 et pr6sentent des signes d'hypotension art6rielle mod~r~e et transitoire (4). Une autre observation de collapsus p~riph6rique est d6crite apr~s I'utilisation d'une solution glucos6e ~a10 % (1200 ml) sans ~lectrolytes chez une patiente de 48 ans (5). Dans ces deux rapports, le collapsus est attribu6 ~ des mouvements d'eau et d'~lectrolytes du secteur extracellulaire vers le compartiment intracellulaire et le compartiment interstitiel proches du point d'injection. Enfin, plus r~cemment, un 6tat de choc avec oligurie et hypothermie est rapport~ chez un enfant de 5 mois apr~s 3 jours d'hypodermoclyse avec une solution de glucose (5 %) etde NaCI (0,9 %) (16). Ces accidents sonttoujours li~s& I'utilisation de I'hypodermoclyse dans de mauvalses indications (solut~ hypertonique, patient en 6tat de choc). Requle 20-12-1989 Renvoipour correction le 15-8-1990 Acceptationd6finitivele 07-2-1991

L'hypodermoclyse : une technique oubli~e...

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Abandonn~e dans les ann6es 1950, la m6thode devient m6connue desjeunes m6decins et des 6tudiants en mddecine. En 1982, une recherche bibliographique ~ partir du motcld ~ne retrouve qu'un seul article (16) parmi les 3 millions 800 000 travaux r6pertorids depuis 1966 (6). Cependant, I'hypodermoclyse est encore utilisde, notamment dans le traitement des d6shydratations du sujet ~g6 et les avantages semblent I'emporter sur les inconv6nients (6,17-19).

TECHNIQUE L'administration des liquides par hypodermoclyse est ~quivalente ~ I'administration d'une perfusion intra-veineuse. Si la technique d'injection est bien codifi6e, les solut6s ~ utiliser et le d6bit de perfusion varient selon les auteurs.

Le materiel d'injection A partir d'un flacon de perfusion et d'une chambre oO le ddbit peut-6tre visualis6, une tubulure unique avec un syst~me de clampage aboutit dans le tissu sous-cutan6 par I'intermddiaire d'une aiguille de 22 ou 25 Gauge (6, 8, 18). Cette aiguille, fixde sur la peau comme pour une perfusion intra-veineuse, doit 6tre chang6e tousles jours, en raison du risque potentiel d'infection (8). En pratique, il semblerait que ce risque soit tr?~sfaible (20).

Le site de perfusion L'aiguillle PeUt-6tre ins~r~e dans n'importe quelle zone du tissu sous-cutan6e (19). La face interne des cuisses (& la jonction des tiers moyen et i nf~rieur) est la zone de prddilection. L'insertion de I'aiguille dolt se faire en direction de la partie sup6rieure du corps, parall~lement au fascia sous-jacent, en 6vitant les structures vasculaires de voisinage, comme la veine saphEne interne. Les faces lat~rales du tronc et de I'abdomen peuvent ~galement ~tre utilis~es.

Le solut~ utilis~ La raret~ des publications concernant I'hypodermoclyse contraste avec la diversit~ des solut6s, la quantit(~ de liquides perfus6e et le ddbit pr6conis6s par les auteurs (Tableau I). Ndanmoins, il existe un consensus pour exclure les solut6s hypertoniques ou sans ~lectrolytes qui induisent des mouve-

ments de liquides inverses de ceux recherch6s (4). Parmi tousles solutes proposes, une solution glucos6e ~ 2,5 % avec 4,5 % de NaCI serait la pl us adapt~e dans le traitement de [a d~shydratation du sujet ~g6 (19) : elle permettrait de corriger non seulement un d~ficit hydrosod~ du compartiment extravasculaire mais ~galement les pertes intracellulaires. Cependant, une solution glucos6e 5 % peut tr?~s bien 6tre administr~e sans effet ind~sirable (18). L'association de hyaluronidase a rdcemment ~td discut~e (19) : m~me si & I'~vidence cette enzyme a une action locale, son intdr~t dans I'hypodermoclyse n'est pas d~montr~e & I'heure actuelle. La hyaluronidase (150 U/ml) est ajout6e au sited'insertion de I'aiguille (75 U) et dans la solut6 perfus6 (150 U/I de perfusion)

(8). Le d~bit Les d6bits de perfusions varient de 1 ml/mn ~ 25 ml/mn (Tableau 1). Une administration rapideen 2 & 4 h pr~sente i'int6r~t de laisser le patient d6perfusd le reste de la journ6e (18). La diffusion des liquides dans le secteur vasculaire d6pend des possibilit6s d'absorption du tissu sous-cutan6 et non du d6bit de I'hypodermoclyse. Le volume perfus6 ddpend de la quantit~ de liquides qu'on souhaite apporter quotidiennement, de la quantit6 d'dlectrolytes tol6rable par le malade, et des risques potentiels lids aux perturbations 61ectrolytiques pr6alables. On consid~re habituellement qu'un volume de 1500 ml ne doit pas 6tre d~pass6 quotidiennement par site de perfusion mais il est possible d'utiliser 2 sites de perfusions simultan6ment. Ceci permet I'administration de 31 par jour sans effet ind6sirable notable (6).

AVANTAGES Le regain d'int~r~t actuel pour I'hypodermoclyse vient de son utilisation aisle chez le sujet ~g~. Elle prdsente en premier lieu des avantages techniques par rapport ~ I'administration intraveineuse (6) : facilit6 de mise en place, absence de risque de thrombose veineuse, bras du malade laiss~s libres de tous mouvements. La perfusion sous-cutan6e peut-6tre pratiqu~e en route s6curitd m~me en I'absence de surveillance intensive. Ce peut ~tre le cas en maison de retraite, o~ ce geste peut permettre d'6viter I'hospitalisation d'un v i e i l l a r d prdsentant une

Tableau I :

Technique de perfusion sous-cutan~e utilis~e par les diff~rents auteurs cit6s Auteurs

Annie

Solut~ ,,

JAWORSKI (2)

1950

ABBOTT (4) SIMPSON (17) SCHEN (18) GLUCK (19)

1952 1977 1981 1982

BERGER (6) FALARDEAU (8)

1984 1987

Glucose 2,5 % + NaCI 0,45 % Glucose 10 % Glucose 2,5 % NaCI 0,9 % Glucose 2,5 % + NaCI 0,45 % Glucose 5 % NaCI 0,9 %

,,

Quantit~ perfus6e

D~bit de perfusion

Hyaluronidase*

200 ml§

non-pr6cis6

25U;0

non-p~cis6 1500 ml 2500 ml 2000 ml

non-pr6cis6 25 ml/mn 4 & 8 ml/mn 2 ml/mn

150U;0 0 ; 9000 U/I 0 ; 1500 U/I 0;0

3000 ml non-pr6cis6

1 ml/mn 1 ml/mn

75 U;150U/I 75U;150U/I

,

* : la premiere valeur indique la quantit6 de hyaluronidase inject~e au site de perfusion et la seconde la quantit~ ajout6e dans le flacon. § : th6rapeutique p6diatrique.

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J.P. D U T E R T R E et coll.

La Revue de M#decine Interne M a r s - Avril

d6shydratation aigu~ ou chronique mod6r6e (6). La possibilit6 d'utiliser des d6bits de perfusion 61ev6s 6vite un alitement prolong6 toujours prEjudiciable chez un malade ~g6.

INCONVf:NIENTS L'abandon pr~coce de I'hypodermoclyse est d0 ~ la description de collapsus Iors de I'utilisation inad6quate de la m6thode (4, 5, 16). Plus r~cemment, les principaux inconv6nients de la technique ont ~t6 rappel6s par Berger (6) :limitation de la quantit6 de liquide perfusable, possible ponction d'un vaisseau sanguin, oed~me tissulaire, abc~dation au point d'6jection, douleur, surtout en cas de perfusion trop rapide. Cependant, Berger a soulign6 I'aspect purement th6orique de ces arguments (6) : 3000 ml par 24 h sont suffisants pour suppl6er aux besoins quotidiens habituels ; ['existence d'un gros vaisseau sous-cutan6 est rare et la perfusion sous-cutan6e ne doit pas 6tre r6alis6e si du sang apparaff Iors de I'insertion de I'aiguille ; I'infection est une complication inconnue des auteurs ayant une bonne exp6rience de la technique ; la douleur est souvent li~e b une mauvaise insertion de I'aiguille, notamment dans le muscle sous-jacent. II existe n6anmoins un effet ind6sirable fr6quent, qui est I'oed~me Iocalis6 au niveau des r6gions g6nitales chez des malades recevant au moins 21 par jour (18).

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS L'hypodermoclyse s'adresse en premier lieu aux sujets mod~r~ment d~shydrat~s, dont les boissons sont insuffisantes, voire impossibles, ou refusant une sonde gastrique, et dont les veines ne permettent pas le maintien prolong~ d'une perfusion (18, 19). Cette situation est fr6quente en g~riatrie. L'indication peut-~tre ~tendue b la pr6vention d'une d6shydratation dans un contexte clinique susceptible de la favoriser. Nous rappelons la possibilit6 d~ja signal6e de pratiquer une hypodermoclyse ~ un d6bit 61ev(~ (1 litre en 2 heures par exemple) afin de lib~rer le malade qui doit b~n~ficier d'un lever ou d'une kin(~sith6rapie.

Chez un malade porteur d'une cardiopathie s6v?~re, le volume de liquides et la quantit6 d'61ectrolytes doivent ~tre limit6s comme ils le seraient pour une perfusion veineuse. On peut dans certains cas perfuser de petitesquantit~s de solut~ glucos~ b 5 % sans 61ectrolytes (19). L'attitude qui consisterait ~ane pas ajouter de hyaluronidase dans I'espoir de freiner I'absorption des liquides pour r~duire le risque de surcharge vasculaire (19) para~ttout b fair hypoth~tique. L'hypodermoclyse est contre-indiqu~e dans routes les situations r6clamant un traitement d'urgence ; comas, collapsus, d~shydratations graves, en particulier si elles s'accompagnent de perturbations ioniques. Enfin, I'hypodermoclyse ne s'adresse pas aux malades ayant des troubles de I'h~mostase (20). Malgr6 les quelques observation d'accidents rapport6s Iors d'emploi inappropri6 de la m~thode, la r~hydratation par vole sous-cutan~e est largement employee en g6riatrie sans le moindre probl~me. Pourtant, elle demeure m6connue, surtout aupr~s des jeunes m~decins, car elle n'est pas d6crite dans les ouvrages de th~rapeutique. 11est clair que I'hypodermociyse n'est pas une alternative a lavoie veineuse dans des conditions d'urgencetelles qu'un choc ou un coma diab~tique. Toutefois, quand elle est correctement employ6e en dehors d'une situation urgente, c'est un moyen commode, s0r et efficace pour corriger une d~shydratation mod~r6e, ou la pr6venir, Iorsque I'alimentation orale n'est pas possible. Dans cette optique, I'hypodermoclyse peut contribuer b r6duire les hospitalisations des sujets ~g6s. - - Hypodermoclysis. A forgotten technique. Hypodermoclysis consists of infusing solutions in the subcutaneous tissues. It is a convenient means of correcting a moderate dehydration, notably in elderly people, when oral feeding is impossible or insufficient. The only potential problem with this technique is the occurrence of hypovolaemia due to infusion of hypo- or hypertonic solutions in subjects with previous severe salt and water disorders. For this reason, hypodermoclysis should not be used in emergencies. Summary

Key-words : DEHYDRATION - - ELDERLY PEOPLE - -

INFUSION.

BIBLIOGRAPHIE 1.

Schwartzman J. Hyaluronidase in pediatrics. J Pediatr 1949 ; 34 : 559-63.

2.

Jaworski AA, Farley JE. Hyaluronidase in administration of fluids. Am I Dis Child 1950 ; 79 : 59-64.

3.

Anonymous. Administration of fluids by hypodermoclysis. JAMA 1952 ; 150 : 942-3.

4.

AbbottWE, Levey S, Foreman RC, Krieger H, Holden WD. The dangerof administrering parenteral fluids by hypodermoclysis. Surgery 1952 ; 32 : 305-15.

5.

Butler IJ. Peripheral vascular collapse after the subcutaneous use of a hypertonic nonelectrolyte solution. N Engl J Med 1953 ; 249 : 988-9.

6.

Berger EY. Nutrition by hypodermoclysis. J Am Geriatr Soc 1984 ; 32 : 19% 203.

7.

Snyder NA, Feigal DW, ArieffAL Hypematremia in elderly patients. Ann Intern Med 1987 ; 107 : 309-19.

8.

Falardeau P, Latour I. Troubles de I'hom~ostase in Arcand M, Hebert R. Precis Pratique de G~riatrie, Quebec, Edisem 1987 : 209.

9.

Paillat P. La population fig~e au d6but du troisi~me mill~naire : prfisentation et commentaires d'un d~mographe. Rev Prat 1986 ; 36 : 627-30.

10. Starling EH. The fluids of the body. Lecture Vlll. Chicago, Keener 1909.

1991 - T o m e X I I Numdro 2

11. Putnam TJ. The living peritoneum as a dialyzing membrane. Am J Physiol 1923 ; 63 : 548. 12. Schechter AJ. Electrolyte and volume changes in fluids injected into the peritoneal cavity. Yale J Biol Med 1931 ; 4 : 167. 13. Hechter O, Dopkeen SK.The clinical use of hyaluronidase in hypodermoclysis. ] Pediatr 1946 ; 30 : 645. 14. Danowski TS, Winkler AW, Peters JP. Salt depletion, peripheral vascular collapse, and the treatment of diabetic acidosis. Yale J Biol Med 1946 ; 18 : 405. 15. Forbes GB, Deisher RW, Perley AM, Hartmann AF. Effect of hyaluronidase on the subcutaneous absorption of electrolytes in humans. Science 1950 ; 111 : 177-9. 16. Hall BD. Complications of hypodermoclysis (re-emphasis with a case-presentation). J Ky Med Assoc 1968 ; 68 : 626-7. 17. Simpson RG. Hyaluronidase in geriatric therapy. Practitioner 1977 ; 219 : 3613. 18. Schen RJ, Singer-Edelstein M. Subcutaneous infusions in the elderly. J Am Geriatr Soc 1981 ; 29 : 583-5. 19. Gluck SM. Hypodermoclysis revisited (lettre), JAMA 1982 ; 248 : 1310-1. 20. Schen RJ, Singer-Edelstein M. Hypodermoclysis ([ettre). JAMA 1983 ; 250 : 1694.

L ' h y p o d e r m o c l y s e : u n e t e c h n i q u e oublide. ..

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[Hypodermoclysis: a forgotten technique].

Hypodermoclysis consists of infusing solutions in the subcutaneous tissues. It is a convenient means of correcting a moderate dehydration, notably in ...
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