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ARTICLE IN PRESS
ANNDER-1823; No. of Pages 6
Annales de dermatologie et de vénéréologie (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Vascularite urticarienne hypocomplémentémique avec lésions bulleuses et péricardite spécifique Hypocomplementaemic urticarial vasculitis with bullous lesions and pericardial involvement T. Kervarrec a,∗,b, R. Binois a, C. Bléchet b, É. Estève a a
Service de dermatologie, centre hospitalier régional d’Orléans, 1, rue Porte-Madeleine BP 2439, 45032 Orléans cedex 1, France b Service d’anatomopathologie, centre hospitalier régional d’Orléans, 14, avenue de l’Hôpital BP 86709, 45067 Orléans cedex 2, France Rec ¸u le 27 avril 2014 ; accepté le 7 novembre 2014
MOTS CLÉS Vascularite urticarienne hypocomplémentémique ; Syndrome de Mac Duffie ; Péricardite ; Bulle ; Histopathologie
∗
Résumé Introduction. — Le syndrome de vascularite urticarienne hypocomplémentémique (SVUH) est une maladie rare qui associe une vascularite urticarienne cutanée, une hypocomplémentémie et des atteintes systémiques. L’atteinte péricardique est exceptionnelle. Nous rapportons un cas de SVUH avec péricardite spécifique de cette maladie et lésions cutanées bulleuses. Observation. — Une femme de 63 ans consultait pour une urticaire chronique apparue dix mois auparavant. Les lésions cutanées étaient associées à une altération de l’état général, une perte de poids de 10 kg, une dégradation de la fonction respiratoire et des douleurs abdominales. L’examen histologique de la biopsie cutanée montrait des lésions de vascularite leucocytoclasique. Il existait une hypocomplémentémie et un anticorps anti C1q sérique. Le diagnostic de SVUH était posé. Pendant l’hospitalisation, un volumineux épanchement péricardique compressif était mis en évidence ; l’examen histologique de la biopsie péricardique montrait une image de vascularite lymphocytaire spécifique de la maladie. Au cours du suivi, on notait quatre épisodes de pneumopathie infectieuse d’évolution favorable, ainsi que de nouvelles lésions cutanées bulleuses.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Kervarrec).
http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.11.016 0151-9638/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Kervarrec T, et al. Vascularite urticarienne hypocomplémentémique avec lésions bulleuses et péricardite spécifique. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.11.016
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T. Kervarrec et al. Discussion. — Le SVUH est une maladie due à un anticorps dirigé contre la fraction C1q du complément, provoquant des lésions urticariennes et des lésions de vascularite. À notre connaissance, seuls cinq cas d’atteinte péricardique au cours du SVUH ont fait l’objet d’une publication dans la littérature. Dans notre observation, l’examen histologique du péricarde mettait en évidence une vascularite lymphocytaire. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Hypocomplementaemic urticarial vasculitis; McDuffie syndrome; Pericarditis; Blister; Pathology
Summary Background. — Hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome (HUVS) is a rare disease involving urticarial cutaneous vasculitis, hypocomplementaemia and systemic manifestations. Pericardial involvement occurs in very rare cases. We report a case of HUVS associated with specific pericarditis and bullous lesions. Patients and methods. — A 63-year-old woman consulted for chronic urticaria that had appeared ten months earlier. Her skin lesions were associated with weight loss of 10 kg, deterioration of respiratory function and abdominal pain. Leukocytoclastic vasculitis was seen in the skin biopsy sample. Hypocomplementaemia and anti C1q antibodies were present and a diagnosis of HUVS was made. During hospitalisation, extensive compressive pericardial effusion was identified, and histological examination of the biopsy revealed specific pericardial lymphocytic vasculitis. During follow-up, four episodes of infectious pneumonitis were noted. Bullous skin lesions were also observed. Discussion. — HUVS is a disease caused by an antibody against C1q complement responsible for urticarial lesions and vasculitis antibodies. To our knowledge, there have been only five reports in the literature of pericardial injury associated with HUVS. In our case, histological examination of the pericardium demonstrated lymphocytic vasculitis. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le SVUH est une maladie rare secondaire à la présence d’un anticorps dirigé contre la fraction C1q du complément. Le tableau clinique associe une urticaire chronique et des atteintes d’organes profonds notamment les articulations, l’œil, le tube digestif et le poumon. La vascularite urticarienne se distingue parfois d’une urticaire banale par le caractère fixe des lésions et la présence d’un érythème ou d’une pigmentation péri-lésionnelle. Les lésions cutanées peuvent également être plus polymorphes, avec apparition de bulles sous-épidermiques. L’atteinte péricardique est exceptionnelle au cours du SVUH. À notre connaissance, seuls cinq cas sont rapportés dans la littérature, dont plusieurs sans documentation histologique de la péricardite. Nous rapportons ici un cas de SVUH avec péricardite spécifique affirmée par l’histologie ; il existait également chez cette patiente des lésions cutanées rares à type de bulles, ainsi que des atteintes jamais décrites en association avec le SVUH : un probable déficit immunitaire et une hyperplasie lymphoïde.
Observation Une femme de 63 ans consultait en août 2013 pour une urticaire chronique invalidante. Dans ses antécédents, on notait
un tabagisme actif à quarante paquets/année, une probable bronchopneumopathie chronique obstructive et deux perforations duodénales d’étiologie indéterminée. Les lésions cutanées évoluaient depuis dix mois ; elles étaient apparues brutalement après un épisode de toux sèche avec rhinorrhée. Plusieurs traitements par antihistaminiques n’avaient apporté qu’une amélioration partielle. Une dyspnée d’effort d’aggravation progressive, une asthénie et une perte de poids de 10 kilos étaient apparues de manière concomitante à l’urticaire. À l’examen, on observait des lésions d’urticaire diffuses, migratrices et fugaces (disparaissant en moins de 24 heures), prurigineuses, non pigmentées, sans liseré érythémateux. L’éruption était accompagnée d’angio-œdèmes faciaux récidivants. Il existait des adénopathies supracentimétriques inguinales, axillaires et cervicales, ainsi que des œdèmes des deux membres inférieurs blancs, mous, indolores et prenant le godet. L’auscultation pulmonaire percevait des ronchus bilatéraux ; par ailleurs, la patiente présentait à son arrivée dans le service une fièvre et un foyer de crépitants de base droite faisant poser le diagnostic de pneumopathie infectieuse, d’évolution rapidement favorable sous amoxicilline. Enfin, plusieurs épisodes de douleurs abdominales étaient signalés en cours d’hospitalisation. L’examen tomodensitométrique (TDM) montrait des épanchements diffus, intra-péritonéal, pleural droit et péricardique, ainsi qu’une condensation des lobes moyen et
Pour citer cet article : Kervarrec T, et al. Vascularite urticarienne hypocomplémentémique avec lésions bulleuses et péricardite spécifique. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.11.016
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Vascularite urticarienne hypocomplémentémique
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Figure 1. Biopsie cutanée des lésions initiales. Nécrose fibrinoïde de la paroi d’un capillaire dermique entouré de polynucléaires neutrophiles avec présence de leucocytoclasie (HES ; a : × 25 ; b : × 400).
inférieur du poumon droit. Il n’était pas mis en évidence de lésion tumorale. La tomographie par émission de positons (TEP scanner) montrait un hypermétabolisme modéré de nombreuses adénopathies sus- et sous-diaphragmatiques (sus-claviculaire droite, sous-pectorale gauche, axillaires bilatérales, médiastinales, inguinales superficielles ainsi qu’en regard des artères iliaques primitives internes et externes droites et gauches). Il existait une hyperfixation du foyer pulmonaire droit. Un volumineux épanchement péricardique compressif était visible sur l’échographie cardiaque, nécessitant un drainage chirurgical et une dérivation du péricarde dans la plèvre. Les explorations fonctionnelles respiratoires montraient un trouble ventilatoire obstructif non réversible avec un rapport de Tiffeneau à 72 % et un VEMS (volume expiratoire maximum par seconde) à 0,78 L, soit 40 % de la valeur théorique. La capacité pulmonaire totale était de 90 %. Les gaz du sang montraient une hypoxémie avec une pO2 à 67 mmHg. L’examen histologique de la biopsie d’une lésion urticarienne mettait en évidence une nécrose fibrinoïde de la paroi de certains capillaires, associée à un infiltrat dermique périvasculaire à neutrophiles, des images de leucocytoclasie et des extravasations d’hématies dans le derme (Fig. 1). L’ensemble formait un tableau de vascularite leucocytoclasique. La biopsie de péricarde réalisée au cours du drainage montrait une vascularite lymphocytaire avec un intense infiltrat lymphocytaire périvasculaire et une exocytose de lymphocytes dans la paroi des vaisseaux (Fig. 2). L’étude histologique d’un prélèvement ganglionnaire montrait une hyperplasie lymphoïde folliculaire sans signe de malignité. L’hémogramme et les taux sanguins de LDH, créatinine et enzymes hépatiques étaient normaux. L’électrophorèse des protéines sériques était initialement normale. Secondairement, était observée une hypogammaglobulinémie fluctuante modérée, sans dysglobulinémie associée. Il n’existait pas de protéinurie. La recherche d’une cryoglobulinémie et d’un antigène HBS était négative. Les fractions de la voie classique du complément étaient diminuées : C3 = 0,62 (n : 0,8—1,6), C4 = 0,1 (n : 0,1—0,4) et CH50 inférieur à 16 U/mL (n : 41—95). Un anticorps anti C1q était présent dans le sang. Le dosage de l’inhibiteur
de la C1 estérase était normal. Les taux d’auto-anticorps antinucléaires (AAN) étaient non significatifs (1/80), de même que ceux des anti-ADN natifs (42 UI/mL, n < 50) et des anti-antigènes solubles (0,4 UR). La ponction de
Figure 2. Biopsie péricardique. Infiltrat lymphocytaire péricapillaire avec infiltration de la paroi vasculaire par des lymphocytes (HES ; a : × 25 ; b : × 400).
Pour citer cet article : Kervarrec T, et al. Vascularite urticarienne hypocomplémentémique avec lésions bulleuses et péricardite spécifique. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.11.016
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T. Kervarrec et al. mycophénolate mofétil (1 g/j) était instauré en association avec la corticothérapie. Au cours du suivi, trois nouveaux épisodes de pneumopathie infectieuse étaient notés, dont un nécessitant le transfert de la patiente en réanimation. À ce jour, 18 mois après le début des symptômes, l’atteinte cutanée est contrôlée par le traitement immunosuppresseur et la corticothérapie générale. Il n’a pas été observé de nouvelle atteinte systémique.
Discussion
Figure 3. a : lésion bulleuse du dos de la main ; b : bulle sousépidermique à toit intact (HESx100).
l’épanchement pleural ramenait un liquide de cellularité mixte (90 éléments/mm3 dont 36 % de lymphocytes, 29 % de polynucléaires et 35 % de cellules diverses). Les cultures bactériologiques et la recherche de bacilles de Koch sur le lavage bronchoalvéolaire étaient négatives. Le diagnostic de syndrome de vascularite urticarienne hypocomplémentémique était posé. Un traitement par corticothérapie générale (prednisone : 1 mg/kg) était instauré, permettant initialement une amélioration rapide avec régression des lésions urticariennes, des œdèmes et de la dyspnée. Deux mois plus tard, les lésions cutanées récidivaient avec apparition de plaques urticariennes persistantes et de bulles tendues sur le tronc. Une biopsie de lésion bulleuse montrait un décollement sous-épidermique avec une bulle au toit intact ; des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles étaient présents dans le contenu de la bulle et le derme adjacent (Fig. 3). En immunofluorescence directe, des dépôts linéaires de C3 étaient visualisés le long de la basale épidermique. La biopsie des autres lésions montrait une vascularite leucocytoclasique. Les anticorps anti BPAg1 et BPAg 2 étaient présents dans le sérum à des concentrations non significatives, respectivement < 2 UA/mL (n < 20) et 3,0 UA/mL (n < 20). On ne mettait pas en évidence d’anticorps circulant anti-collagène VII. Un traitement par
Le syndrome de vascularite urticarienne hypocomplémentémique (SVUH), décrit pour la première fois par Mac Duffie en 1973, est une maladie rare qui associe des lésions cutanées de vascularite urticarienne et des atteintes d’organes profonds. Nous rapportons le cas d’une patiente ayant un SVUH avec atteinte péricardique spécifique symptomatique au moment du diagnostic. La péricardite est exceptionnelle dans le cadre du syndrome de Mac Duffie. Une recherche sur le moteur de recherche MEDLINE, en utilisant les mots clés « hypocomplementemic urticarial vasculitis » et « pericarditis », ne trouve que deux articles pertinents [1,2]. Un dernier article, trouvé par d’autres méthodes, signale trois autres cas [3]. L’urticaire chronique est souvent la première manifestation de la SVUH et constitue le principal motif de consultation. La prise en charge initiale des patients atteints d’un syndrome de Mac Duffie est donc le plus souvent réalisée par le dermatologue. Dans une étude récente, 2 à 20 % des urticaires chroniques avec plaintes fonctionnelles majeures ayant nécessité une hospitalisation étaient des vascularites urticariennes, parmi lesquelles 18 % étaient des syndromes de Mac Duffie [4]. Le diagnostic de vascularite urticarienne doit être évoqué devant les caractéristiques cliniques suivantes : fixité des lésions avec des plaques urticariennes sur le même site plus de 24 h, sensations de brûlure plus que de prurit, présence d’un érythème puis d’une pigmentation péri-lésionnels. Le diagnostic doit également être suspecté devant toute urticaire chronique en cas d’association avec d’autres signes cutanés de vascularite ou des signes d’atteintes systémiques, comme dans notre observation. Le diagnostic de SVUH est quant à lui évoqué devant l’association d’une vascularite urticarienne et d’une hypocomplémentémie, mais il ne repose pas sur ces seuls éléments. Un système de critères diagnostiques a été proposé par Schwartz : outre les deux critères majeurs indispensables que sont l’urticaire chronique et l’hypocomplémentémie, le diagnostic exige la présence d’au moins deux des six critères mineurs suivants : image histologique de vascularite leucocytoclasique, arthralgies ou arthrites, atteinte du segment antérieur de l’œil, glomérulonéphrite, douleur abdominale et présence d’un anticorps anti C1q [5]. Chez notre patiente, il existait une urticaire chronique avec hypocomplémentémie, une vascularite leucocytoclasique, des douleurs abdominales et un anticorps anti C1q sérique. Le diagnostic de SVUH est aussi un diagnostic d’exclusion ; il ne doit être posé qu’après avoir éliminé un lupus érythémateux, une cryoglobulinémie, un
Pour citer cet article : Kervarrec T, et al. Vascularite urticarienne hypocomplémentémique avec lésions bulleuses et péricardite spécifique. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.11.016
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Vascularite urticarienne hypocomplémentémique déficit génétique d’une unité du complément, un déficit en inhibiteur de la C1 estérase [5]. Bien qu’il ait été proposé de considérer le SVUH comme une variante de lupus érythémateux systémique, des arguments physiopathologiques détaillés ci-dessous ainsi que des arguments cliniques en font une entité clinique autonome. L’atteinte pulmonaire est en effet fréquente et grave dans le SVUH, contrairement au lupus érythémateux. Les AAN et les anticorps anti-ADN natifs n’apparaissent pas au cours du suivi de la maladie. Les atteintes pulmonaires concernent jusqu’à 50 % des sujets ayant un SVUH [5] et sont nettement plus fréquentes chez le sujet fumeur. Elles sont de deux types : syndrome obstructif chronique et emphysème panlobulaire. Les sujets fumeurs atteints de SVUH développent précocement des troubles ventilatoires sévères avec diminution des débits ventilatoires et baisse de la diffusion du monoxyde de carbone. Les examens d’imagerie et l’examen post mortem des poumons de patients atteints ont permis de mettre en évidence des lésions d’emphysème panlobulaire. Une hypothèse physiopathologique serait que le surfactant présente également une chaîne collagène reconnue par l’anti C1q [6]. Les complexes immuns ainsi formés se déposeraient au niveau des capillaires pulmonaires et entraîneraient la destruction de l’alvéole. Notre patiente était fumeuse, elle rapportait une toux chronique depuis plus de dix ans ainsi qu’une dégradation de sa fonction respiratoire avec l’apparition d’une dyspnée d’effort, puis de repos, de manière concomitante à l’urticaire. Il existait un trouble ventilatoire obstructif sur les explorations fonctionnelles. Un anticorps dirigé contre la fraction C1q du complément est constamment associé au SVUH, même à la phase initiale, et semble être l’élément à l’origine de la maladie. Le C1q est composé d’une tête globulaire qui se fixe aux complexes immuns circulants et d’une chaîne dont la structure est proche de celle du collagène. Cette chaîne permet la liaison avec le récepteur du C1q, ce qui active la voie classique du complément. L’anticorps anti C1q se fixe sur cette chaîne terminale. Son affinité est augmentée lorsque le C1q est préalablement fixé sur une cible, notamment des cellules en apoptose [6]. La fixation de l’anticorps sur le C1q provoque à la fois le recrutement de mastocytes responsables de l’urticaire et la formation de complexes immuns circulants qui se déposent dans les vaisseaux de petite taille et provoquent des lésions de vascularite. L’anticorps anti C1q est présent de manière inconstante dans plusieurs autres connectivites et vascularites comme le lupus érythémateux systémique, notamment en cas de néphropathie lupique active, le syndrome de Gougerot Sjögren et certains rhumatismes inflammatoires [7,8]. La dégradation du collagène au cours de ces pathologies favoriserait la mise à nu de certains épitopes immunogènes et provoquerait, secondairement, l’apparition d’un anticorps anti C1q. Notre observation est originale car la patiente présentait une atteinte péricardique. Un cas de péricardite récidivante ayant entraîné le décès a été rapporté en 1991 par Babajanians et al. [1]. Les épanchements péricardiques de grande abondance avaient également nécessité un drainage chirurgical avec réalisation de biopsies péricardiques. Un infiltrat lymphocytaire à prédominance périvasculaire avait été noté. La répétition des biopsies au cours des drainages successifs avait permis de visualiser une péricardite fibrineuse associée à des images de vascularite, sans autre
5 détail. Trois autres cas de péricardite au cours de SVUH sont rapportés par Winieski et al. [3], deux entre eux s’étaient compliqués de tamponnade ; un infiltrat lymphocytaire parfois associé à une vascularite avait été observé. Un dernier cas de péricardite a été rapporté à notre connaissance [2] ; l’épanchement péricardique y était de faible abondance et il n’y avait pas eu de biopsie péricardique. Dans notre cas, une vascularite lymphocytaire était observée histologiquement, avec infiltration lymphocytaire du péricarde et présence de lymphocytes dans les parois capillaires. La vascularite lymphocytaire semble donc correspondre à la lésion élémentaire de l’atteinte péricardique du SVUH. Cette lésion a également était observée sur des biopsies cutanées de patients atteints de SVUH [3]. Les lésions bulleuses apparues secondairement chez notre patiente sont une atteinte rare du SVUH mais déjà décrite, avec une dizaine de cas dans la littérature [9]. L’histologie trouve un décollement sous-épidermique avec un infiltrat composé de polynucléaires, ainsi que des dépôts de C3 et parfois d’IgG à la jonction dermo-hypodermique. Deux autres éléments originaux jamais décrits à notre connaissance dans le SVUH sont également présents chez notre patiente : une polyadénopathie avec hyperplasie lymphoïde folliculaire et des infections récidivantes. L’hyperplasie folliculaire est connue pour être associée à de nombreuses pathologies auto-immunes, notamment le lupus érythémateux et des déficits immunitaires. Des déficits acquis de l’immunité sont fréquemment décrits en association avec de nombreuses pathologies auto-immunes et sont probablement liés à ces affections [10]. Bien que non décrits dans le SVUH, le déficit de l’immunité et l’hyperplasie folliculaire constatés chez notre patiente sont sans doute des manifestations de sa maladie.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Babajanians A, Chung-Park M, Wisnieski J. Recurrent pericarditis and cardiac tamponade in a patient with hypocomplementemic Urticarial Vasculitis Syndrome. J Rheumatol 1991;18:752—5. [2] El Maghraoui A, Abouzahir A, Mahassine F, Tabache F, Bezza A, et al. McDuffie hypocomplementemic urticarial vasculitis. Two cases and review of the littérature. Rev Med Interne 2001;22:70—4. [3] Wisnieski JJ, Baer AN, Christensen J, Cupps TR, Flagg DN, et al. Hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome. clinical and serologic findings in 18 patients. Medicine (Baltimore) 1995;74:24—41. [4] Grotz W, Babab H, Becker J, Baumgärtel M. Hypocomplementemic Urticarial Vasculitis syndrome: an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 2009;106:756—63. [5] Schwartz H, MacDuffie F, Black L, Schroeter AL, Conn D. Hypocomplementemic urticarial vasculitis: association with chronic obstructive pulmonary disease. Mayo Clin Proc 1982;57:231—8. [6] Kallenberg CG. Anti-C1q autoantibodies. Autoimmun Rev 2008;7:612—5.
Pour citer cet article : Kervarrec T, et al. Vascularite urticarienne hypocomplémentémique avec lésions bulleuses et péricardite spécifique. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.11.016
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T. Kervarrec et al.
[7] Wisnieski JJ, Jones SM. IgG autoantibody to the collagenlike region of Clq in hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome, systemic lupus erythematosus, and 6 other musculoskeletal or rheumatic diseases. J Rheumatol 1992;19:884—8. [8] Wisnieski JJ, Jones SM. Comparison of autoantibodies to the collagen-like region of C1q in hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome and systemic lupus erythematosus. J Immunol 1992;148:1396—403.
[9] Gammon WR, Clayton E, Wheeler Jr. Urticarial vasculitis: report of a case and review of the literature. Arch Dermatol 1979;115:76—80. [10] Grammatikos AP, Tsokos GC. Immunodeficiency and autoimmunity: lessons from systemic lupus erythematosus. Trends Mol Med 2012;18:101—8.
Pour citer cet article : Kervarrec T, et al. Vascularite urticarienne hypocomplémentémique avec lésions bulleuses et péricardite spécifique. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.11.016
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MOTS CLÉS Vascularite urticarienne hypocomplémentémique ; Syndrome de Mac Duffie ; Péricardite ; Bulle ; Histopathologie
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Résumé Introduction. — Le syndrome de vascularite urticarienne hypocomplémentémique (SVUH) est une maladie rare qui associe une vascularite urticarienne cutanée, une hypocomplémentémie et des atteintes systémiques. L’atteinte péricardique est exceptionnelle. Nous rapportons un cas de SVUH avec péricardite spécifique de cette maladie et lésions cutanées bulleuses. Observation. — Une femme de 63 ans consultait pour une urticaire chronique apparue dix mois auparavant. Les lésions cutanées étaient associées à une altération de l’état général, une perte de poids de 10 kg, une dégradation de la fonction respiratoire et des douleurs abdominales. L’examen histologique de la biopsie cutanée montrait des lésions de vascularite leucocytoclasique. Il existait une hypocomplémentémie et un anticorps anti C1q sérique. Le diagnostic de SVUH était posé. Pendant l’hospitalisation, un volumineux épanchement péricardique compressif était mis en évidence ; l’examen histologique de la biopsie péricardique montrait une image de vascularite lymphocytaire spécifique de la maladie. Au cours du suivi, on notait quatre épisodes de pneumopathie infectieuse d’évolution favorable, ainsi que de nouvelles lésions cutanées bulleuses.
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T. Kervarrec et al. Discussion. — Le SVUH est une maladie due à un anticorps dirigé contre la fraction C1q du complément, provoquant des lésions urticariennes et des lésions de vascularite. À notre connaissance, seuls cinq cas d’atteinte péricardique au cours du SVUH ont fait l’objet d’une publication dans la littérature. Dans notre observation, l’examen histologique du péricarde mettait en évidence une vascularite lymphocytaire. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Hypocomplementaemic urticarial vasculitis; McDuffie syndrome; Pericarditis; Blister; Pathology
Summary Background. — Hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome (HUVS) is a rare disease involving urticarial cutaneous vasculitis, hypocomplementaemia and systemic manifestations. Pericardial involvement occurs in very rare cases. We report a case of HUVS associated with specific pericarditis and bullous lesions. Patients and methods. — A 63-year-old woman consulted for chronic urticaria that had appeared ten months earlier. Her skin lesions were associated with weight loss of 10 kg, deterioration of respiratory function and abdominal pain. Leukocytoclastic vasculitis was seen in the skin biopsy sample. Hypocomplementaemia and anti C1q antibodies were present and a diagnosis of HUVS was made. During hospitalisation, extensive compressive pericardial effusion was identified, and histological examination of the biopsy revealed specific pericardial lymphocytic vasculitis. During follow-up, four episodes of infectious pneumonitis were noted. Bullous skin lesions were also observed. Discussion. — HUVS is a disease caused by an antibody against C1q complement responsible for urticarial lesions and vasculitis antibodies. To our knowledge, there have been only five reports in the literature of pericardial injury associated with HUVS. In our case, histological examination of the pericardium demonstrated lymphocytic vasculitis. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le SVUH est une maladie rare secondaire à la présence d’un anticorps dirigé contre la fraction C1q du complément. Le tableau clinique associe une urticaire chronique et des atteintes d’organes profonds notamment les articulations, l’œil, le tube digestif et le poumon. La vascularite urticarienne se distingue parfois d’une urticaire banale par le caractère fixe des lésions et la présence d’un érythème ou d’une pigmentation péri-lésionnelle. Les lésions cutanées peuvent également être plus polymorphes, avec apparition de bulles sous-épidermiques. L’atteinte péricardique est exceptionnelle au cours du SVUH. À notre connaissance, seuls cinq cas sont rapportés dans la littérature, dont plusieurs sans documentation histologique de la péricardite. Nous rapportons ici un cas de SVUH avec péricardite spécifique affirmée par l’histologie ; il existait également chez cette patiente des lésions cutanées rares à type de bulles, ainsi que des atteintes jamais décrites en association avec le SVUH : un probable déficit immunitaire et une hyperplasie lymphoïde.
Observation Une femme de 63 ans consultait en août 2013 pour une urticaire chronique invalidante. Dans ses antécédents, on notait
un tabagisme actif à quarante paquets/année, une probable bronchopneumopathie chronique obstructive et deux perforations duodénales d’étiologie indéterminée. Les lésions cutanées évoluaient depuis dix mois ; elles étaient apparues brutalement après un épisode de toux sèche avec rhinorrhée. Plusieurs traitements par antihistaminiques n’avaient apporté qu’une amélioration partielle. Une dyspnée d’effort d’aggravation progressive, une asthénie et une perte de poids de 10 kilos étaient apparues de manière concomitante à l’urticaire. À l’examen, on observait des lésions d’urticaire diffuses, migratrices et fugaces (disparaissant en moins de 24 heures), prurigineuses, non pigmentées, sans liseré érythémateux. L’éruption était accompagnée d’angio-œdèmes faciaux récidivants. Il existait des adénopathies supracentimétriques inguinales, axillaires et cervicales, ainsi que des œdèmes des deux membres inférieurs blancs, mous, indolores et prenant le godet. L’auscultation pulmonaire percevait des ronchus bilatéraux ; par ailleurs, la patiente présentait à son arrivée dans le service une fièvre et un foyer de crépitants de base droite faisant poser le diagnostic de pneumopathie infectieuse, d’évolution rapidement favorable sous amoxicilline. Enfin, plusieurs épisodes de douleurs abdominales étaient signalés en cours d’hospitalisation. L’examen tomodensitométrique (TDM) montrait des épanchements diffus, intra-péritonéal, pleural droit et péricardique, ainsi qu’une condensation des lobes moyen et
Pour citer cet article : Kervarrec T, et al. Vascularite urticarienne hypocomplémentémique avec lésions bulleuses et péricardite spécifique. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.11.016
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Vascularite urticarienne hypocomplémentémique
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Figure 1. Biopsie cutanée des lésions initiales. Nécrose fibrinoïde de la paroi d’un capillaire dermique entouré de polynucléaires neutrophiles avec présence de leucocytoclasie (HES ; a : × 25 ; b : × 400).
inférieur du poumon droit. Il n’était pas mis en évidence de lésion tumorale. La tomographie par émission de positons (TEP scanner) montrait un hypermétabolisme modéré de nombreuses adénopathies sus- et sous-diaphragmatiques (sus-claviculaire droite, sous-pectorale gauche, axillaires bilatérales, médiastinales, inguinales superficielles ainsi qu’en regard des artères iliaques primitives internes et externes droites et gauches). Il existait une hyperfixation du foyer pulmonaire droit. Un volumineux épanchement péricardique compressif était visible sur l’échographie cardiaque, nécessitant un drainage chirurgical et une dérivation du péricarde dans la plèvre. Les explorations fonctionnelles respiratoires montraient un trouble ventilatoire obstructif non réversible avec un rapport de Tiffeneau à 72 % et un VEMS (volume expiratoire maximum par seconde) à 0,78 L, soit 40 % de la valeur théorique. La capacité pulmonaire totale était de 90 %. Les gaz du sang montraient une hypoxémie avec une pO2 à 67 mmHg. L’examen histologique de la biopsie d’une lésion urticarienne mettait en évidence une nécrose fibrinoïde de la paroi de certains capillaires, associée à un infiltrat dermique périvasculaire à neutrophiles, des images de leucocytoclasie et des extravasations d’hématies dans le derme (Fig. 1). L’ensemble formait un tableau de vascularite leucocytoclasique. La biopsie de péricarde réalisée au cours du drainage montrait une vascularite lymphocytaire avec un intense infiltrat lymphocytaire périvasculaire et une exocytose de lymphocytes dans la paroi des vaisseaux (Fig. 2). L’étude histologique d’un prélèvement ganglionnaire montrait une hyperplasie lymphoïde folliculaire sans signe de malignité. L’hémogramme et les taux sanguins de LDH, créatinine et enzymes hépatiques étaient normaux. L’électrophorèse des protéines sériques était initialement normale. Secondairement, était observée une hypogammaglobulinémie fluctuante modérée, sans dysglobulinémie associée. Il n’existait pas de protéinurie. La recherche d’une cryoglobulinémie et d’un antigène HBS était négative. Les fractions de la voie classique du complément étaient diminuées : C3 = 0,62 (n : 0,8—1,6), C4 = 0,1 (n : 0,1—0,4) et CH50 inférieur à 16 U/mL (n : 41—95). Un anticorps anti C1q était présent dans le sang. Le dosage de l’inhibiteur
de la C1 estérase était normal. Les taux d’auto-anticorps antinucléaires (AAN) étaient non significatifs (1/80), de même que ceux des anti-ADN natifs (42 UI/mL, n < 50) et des anti-antigènes solubles (0,4 UR). La ponction de
Figure 2. Biopsie péricardique. Infiltrat lymphocytaire péricapillaire avec infiltration de la paroi vasculaire par des lymphocytes (HES ; a : × 25 ; b : × 400).
Pour citer cet article : Kervarrec T, et al. Vascularite urticarienne hypocomplémentémique avec lésions bulleuses et péricardite spécifique. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.11.016
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T. Kervarrec et al. mycophénolate mofétil (1 g/j) était instauré en association avec la corticothérapie. Au cours du suivi, trois nouveaux épisodes de pneumopathie infectieuse étaient notés, dont un nécessitant le transfert de la patiente en réanimation. À ce jour, 18 mois après le début des symptômes, l’atteinte cutanée est contrôlée par le traitement immunosuppresseur et la corticothérapie générale. Il n’a pas été observé de nouvelle atteinte systémique.
Discussion
Figure 3. a : lésion bulleuse du dos de la main ; b : bulle sousépidermique à toit intact (HESx100).
l’épanchement pleural ramenait un liquide de cellularité mixte (90 éléments/mm3 dont 36 % de lymphocytes, 29 % de polynucléaires et 35 % de cellules diverses). Les cultures bactériologiques et la recherche de bacilles de Koch sur le lavage bronchoalvéolaire étaient négatives. Le diagnostic de syndrome de vascularite urticarienne hypocomplémentémique était posé. Un traitement par corticothérapie générale (prednisone : 1 mg/kg) était instauré, permettant initialement une amélioration rapide avec régression des lésions urticariennes, des œdèmes et de la dyspnée. Deux mois plus tard, les lésions cutanées récidivaient avec apparition de plaques urticariennes persistantes et de bulles tendues sur le tronc. Une biopsie de lésion bulleuse montrait un décollement sous-épidermique avec une bulle au toit intact ; des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles étaient présents dans le contenu de la bulle et le derme adjacent (Fig. 3). En immunofluorescence directe, des dépôts linéaires de C3 étaient visualisés le long de la basale épidermique. La biopsie des autres lésions montrait une vascularite leucocytoclasique. Les anticorps anti BPAg1 et BPAg 2 étaient présents dans le sérum à des concentrations non significatives, respectivement < 2 UA/mL (n < 20) et 3,0 UA/mL (n < 20). On ne mettait pas en évidence d’anticorps circulant anti-collagène VII. Un traitement par
Le syndrome de vascularite urticarienne hypocomplémentémique (SVUH), décrit pour la première fois par Mac Duffie en 1973, est une maladie rare qui associe des lésions cutanées de vascularite urticarienne et des atteintes d’organes profonds. Nous rapportons le cas d’une patiente ayant un SVUH avec atteinte péricardique spécifique symptomatique au moment du diagnostic. La péricardite est exceptionnelle dans le cadre du syndrome de Mac Duffie. Une recherche sur le moteur de recherche MEDLINE, en utilisant les mots clés « hypocomplementemic urticarial vasculitis » et « pericarditis », ne trouve que deux articles pertinents [1,2]. Un dernier article, trouvé par d’autres méthodes, signale trois autres cas [3]. L’urticaire chronique est souvent la première manifestation de la SVUH et constitue le principal motif de consultation. La prise en charge initiale des patients atteints d’un syndrome de Mac Duffie est donc le plus souvent réalisée par le dermatologue. Dans une étude récente, 2 à 20 % des urticaires chroniques avec plaintes fonctionnelles majeures ayant nécessité une hospitalisation étaient des vascularites urticariennes, parmi lesquelles 18 % étaient des syndromes de Mac Duffie [4]. Le diagnostic de vascularite urticarienne doit être évoqué devant les caractéristiques cliniques suivantes : fixité des lésions avec des plaques urticariennes sur le même site plus de 24 h, sensations de brûlure plus que de prurit, présence d’un érythème puis d’une pigmentation péri-lésionnels. Le diagnostic doit également être suspecté devant toute urticaire chronique en cas d’association avec d’autres signes cutanés de vascularite ou des signes d’atteintes systémiques, comme dans notre observation. Le diagnostic de SVUH est quant à lui évoqué devant l’association d’une vascularite urticarienne et d’une hypocomplémentémie, mais il ne repose pas sur ces seuls éléments. Un système de critères diagnostiques a été proposé par Schwartz : outre les deux critères majeurs indispensables que sont l’urticaire chronique et l’hypocomplémentémie, le diagnostic exige la présence d’au moins deux des six critères mineurs suivants : image histologique de vascularite leucocytoclasique, arthralgies ou arthrites, atteinte du segment antérieur de l’œil, glomérulonéphrite, douleur abdominale et présence d’un anticorps anti C1q [5]. Chez notre patiente, il existait une urticaire chronique avec hypocomplémentémie, une vascularite leucocytoclasique, des douleurs abdominales et un anticorps anti C1q sérique. Le diagnostic de SVUH est aussi un diagnostic d’exclusion ; il ne doit être posé qu’après avoir éliminé un lupus érythémateux, une cryoglobulinémie, un
Pour citer cet article : Kervarrec T, et al. Vascularite urticarienne hypocomplémentémique avec lésions bulleuses et péricardite spécifique. Ann Dermatol Venereol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.11.016
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Vascularite urticarienne hypocomplémentémique déficit génétique d’une unité du complément, un déficit en inhibiteur de la C1 estérase [5]. Bien qu’il ait été proposé de considérer le SVUH comme une variante de lupus érythémateux systémique, des arguments physiopathologiques détaillés ci-dessous ainsi que des arguments cliniques en font une entité clinique autonome. L’atteinte pulmonaire est en effet fréquente et grave dans le SVUH, contrairement au lupus érythémateux. Les AAN et les anticorps anti-ADN natifs n’apparaissent pas au cours du suivi de la maladie. Les atteintes pulmonaires concernent jusqu’à 50 % des sujets ayant un SVUH [5] et sont nettement plus fréquentes chez le sujet fumeur. Elles sont de deux types : syndrome obstructif chronique et emphysème panlobulaire. Les sujets fumeurs atteints de SVUH développent précocement des troubles ventilatoires sévères avec diminution des débits ventilatoires et baisse de la diffusion du monoxyde de carbone. Les examens d’imagerie et l’examen post mortem des poumons de patients atteints ont permis de mettre en évidence des lésions d’emphysème panlobulaire. Une hypothèse physiopathologique serait que le surfactant présente également une chaîne collagène reconnue par l’anti C1q [6]. Les complexes immuns ainsi formés se déposeraient au niveau des capillaires pulmonaires et entraîneraient la destruction de l’alvéole. Notre patiente était fumeuse, elle rapportait une toux chronique depuis plus de dix ans ainsi qu’une dégradation de sa fonction respiratoire avec l’apparition d’une dyspnée d’effort, puis de repos, de manière concomitante à l’urticaire. Il existait un trouble ventilatoire obstructif sur les explorations fonctionnelles. Un anticorps dirigé contre la fraction C1q du complément est constamment associé au SVUH, même à la phase initiale, et semble être l’élément à l’origine de la maladie. Le C1q est composé d’une tête globulaire qui se fixe aux complexes immuns circulants et d’une chaîne dont la structure est proche de celle du collagène. Cette chaîne permet la liaison avec le récepteur du C1q, ce qui active la voie classique du complément. L’anticorps anti C1q se fixe sur cette chaîne terminale. Son affinité est augmentée lorsque le C1q est préalablement fixé sur une cible, notamment des cellules en apoptose [6]. La fixation de l’anticorps sur le C1q provoque à la fois le recrutement de mastocytes responsables de l’urticaire et la formation de complexes immuns circulants qui se déposent dans les vaisseaux de petite taille et provoquent des lésions de vascularite. L’anticorps anti C1q est présent de manière inconstante dans plusieurs autres connectivites et vascularites comme le lupus érythémateux systémique, notamment en cas de néphropathie lupique active, le syndrome de Gougerot Sjögren et certains rhumatismes inflammatoires [7,8]. La dégradation du collagène au cours de ces pathologies favoriserait la mise à nu de certains épitopes immunogènes et provoquerait, secondairement, l’apparition d’un anticorps anti C1q. Notre observation est originale car la patiente présentait une atteinte péricardique. Un cas de péricardite récidivante ayant entraîné le décès a été rapporté en 1991 par Babajanians et al. [1]. Les épanchements péricardiques de grande abondance avaient également nécessité un drainage chirurgical avec réalisation de biopsies péricardiques. Un infiltrat lymphocytaire à prédominance périvasculaire avait été noté. La répétition des biopsies au cours des drainages successifs avait permis de visualiser une péricardite fibrineuse associée à des images de vascularite, sans autre
5 détail. Trois autres cas de péricardite au cours de SVUH sont rapportés par Winieski et al. [3], deux entre eux s’étaient compliqués de tamponnade ; un infiltrat lymphocytaire parfois associé à une vascularite avait été observé. Un dernier cas de péricardite a été rapporté à notre connaissance [2] ; l’épanchement péricardique y était de faible abondance et il n’y avait pas eu de biopsie péricardique. Dans notre cas, une vascularite lymphocytaire était observée histologiquement, avec infiltration lymphocytaire du péricarde et présence de lymphocytes dans les parois capillaires. La vascularite lymphocytaire semble donc correspondre à la lésion élémentaire de l’atteinte péricardique du SVUH. Cette lésion a également était observée sur des biopsies cutanées de patients atteints de SVUH [3]. Les lésions bulleuses apparues secondairement chez notre patiente sont une atteinte rare du SVUH mais déjà décrite, avec une dizaine de cas dans la littérature [9]. L’histologie trouve un décollement sous-épidermique avec un infiltrat composé de polynucléaires, ainsi que des dépôts de C3 et parfois d’IgG à la jonction dermo-hypodermique. Deux autres éléments originaux jamais décrits à notre connaissance dans le SVUH sont également présents chez notre patiente : une polyadénopathie avec hyperplasie lymphoïde folliculaire et des infections récidivantes. L’hyperplasie folliculaire est connue pour être associée à de nombreuses pathologies auto-immunes, notamment le lupus érythémateux et des déficits immunitaires. Des déficits acquis de l’immunité sont fréquemment décrits en association avec de nombreuses pathologies auto-immunes et sont probablement liés à ces affections [10]. Bien que non décrits dans le SVUH, le déficit de l’immunité et l’hyperplasie folliculaire constatés chez notre patiente sont sans doute des manifestations de sa maladie.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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