PRAXIS
Mini-Review
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Klinik fü r Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schm erzmedizin, Kantonsspital St. Gallen Hans Wehrli
H y p n o tis c h e K o m m u n ik a tio n und H ypn o se in d e r ä rztlic h e n Praxis Hypnotic Communication and Hypnosis in Clinical Practice
Z u s a m m e n fa s s u n g
Nebst der Durchführung üblicher me dizinischer Massnahmen ist auch die Beachtung der inneren Welt der Pa tienten von entscheidender Bedeutung, um sensibel zwischen schädlichen und hilfreichen suggestiven Elementen un terscheiden zu können. Entsprechende Fähigkeiten im Sinne einer hypnoti schen Kommunikation sind gut lern bar. Wichtig sind dabei vor allem eine zuverlässige, empathische Begleitung und eine ruhige, sinnnahe, bildhafte Sprache, die den Fokus vermehrt auf gute Gefühle und positive Veränderun gen richtet, was die Heilungschancen nachweislich verbessert. Die eigentliche medizinische Hyp nose geht noch einen Schritt weiter. Hier werden Suggestionen, Trance, Trancephänomene explizit genutzt. Wichtige Indikationen sind: Psychoso matische Störungen, Ängste, Zwänge, Depressionen, Schmerzen, Begleitung bei Eingriffen. Schlüsselwörter: spontane Patien tentrance - negative und positive Sug gestionen - Beziehungsgestaltung
H y p n o tis c h e K o m m u n ik a tio n - im p liz ite N u tz u n g v o n T ra n c e u n d S u g g e s tio n
Das Kansas Experiment
In den 1970er Jahren wurde folgende Studie durchgeführt, die als «Kansas © 2014Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
Experiment» in die Geschichte einge gangen ist [6,9]: Eine Gruppe von Ret tungssanitätern wurde instruiert, nebst ihren üblichen Rettungsmassnahmen folgendes zu tun: • Den Patienten möglichst rasch abzu schirmen und bei ihm zu bleiben. • Negative oder belanglose Konversati on zu unterlassen. • Den folgenden kurzen Text wieder holt und ruhig vorzulesen, egal ob die Augen des Patienten offen oder geschlossen waren oder ob er bei Be wusstsein oder bewusstlos war: «Das Schlimmste ist vorbei. Wir bringen Sie jetzt ins Spital, wo schon alles vor bereitet wird. Ihr Körper kann sich ganz auf seine Selbstheilungskräfte konzentrieren, während Sie sich jetzt ganz geborgen fühlen können. Lassen Sie alle Organe, Ihr Herz, Ihre Blut gefässe, sich selbst in einen Zustand versetzen, der Ihr Überleben und eine rasche Heilung sicherstellt. Bluten Sie gerade so viel wie nötig, um die Wun den zu reinigen, und lassen Sie dann Ihre Gefässe sich von selbst so weit schliessen, dass ihr Leben gesichert ist. Ihre Körperfunktionen, Ihre Kör pertemperatur - alles - wird optimal auffechterhalten, während im Spital alles für Ihre optimale Versorgung hergerichtet wird. Wir bringen Sie so schnell und sicher wie nur möglich dorthin. Sie sind jetzt in Sicherheit. Das Schlimmste ist vorüber.» Im Vergleich zur wie bis anhin medizi nisch korrekt betreuten Kontrollgruppe konnten in dieser Gruppe folgende Un terschiede festgestellt werden:
• Mehr Patienten erreichten das Spital lebend. • Auch im Spital überlebten mehr Pa tienten und benötigten einen kürzeren Aufenthalt. Das legt nahe, dass die Patienten der Kon trollgruppe ihr Selbstheilungspozential nicht voll ausschöpfen konnten. Durch einfache Massnahmen wie Abschirmen, Vermeiden von negativen Worten und ei nen Text, der die Situation als Beginn ei nes Heilungsprozesses definiert und dies mit eingebetteten Suggestionen immer wieder betont, aber auch durch eine ru hige menschliche Stimme und konstante Nähe, konnten gemäss dieser Studie die Heilungsbedingungen deutlich verbessert werden. Es ist offen, welche Faktoren am meisten dazu beigetragen hatten. Zwei auch für die Wirksamkeit der Hypno setherapie wichtige Grundbedingungen sind allerdings erfüllt: • Möglichst sicherer Kontext mit einer empathischen Bezugsperson • Immer wieder, unter Anerkennung der Ausgangssituation, die Perspektive auf Ressourcen und Heilungprozesse richten.
Die Patientenperspektive
In einer Notfallsituation, auch in ei ner für uns nicht offensichtlich dra matischen Situation, selbst in einer funktionell freundlich gestalteten Spi talabteilung oder Praxis, können bei Patienten leicht Gefühle von Ausgelie fertsein, Machtlosigkeit, Verunsiche rung, Desorientierung und Angst aufkommen. Die Absorption durch all diese DOI 10.1024/1661-8157/a001719
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Empfindungen, oft verbunden mit ei nem Abtauchen in die innere Welt, kön nen Zeichen einer Trance sein. Trance ist ein natürliches, alltägliches Phänomen und tritt z.B. auch auf, wenn man in ein Buch, einen Film oder einen Tagtraum versunken ist. Die spontane Patiententrance ist ein Zustand mit stark fokussierter Aufmerk samkeit. Dabei ist die Wahrnehmungs fähigkeit für die Atmosphäre und die Gestimmtheit der Betreuenden erhöht. Worte, auch aus einem beiläufig mitge hörten Gespräch, werden auf sich selber bezogen. Vieles wird wörtlich verstan den, Negationen werden ausgeblendet. Das kritische Urteil ist aufgehoben. Der Bezug zur Realität und ihre Bewertung sind verändert. An Stelle von abstrak ten Gedanken herrschen konkret bild liche Vorstellungen vor. Manchmal ist man auch in ein früheres Erlebnis zu rückversetzt oder desorientiert. Weitere hypnotische Phänomene wie Katalepsie (Erstarrung), selektive Amnesie, ver änderte Wahrnehmung der Zeit, des Körpers oder der Umgebung können ebenfalls Vorkommen. Vor allem zu be rücksichtigen ist aber, dass eine stark er höhte Suggestibilität besteht. In diesem Zustand können auch gut gemeinte, oft gerade durch Verharmlo sung eher suspekt wirkende Worte, ganz anders aufgenommen werden als im Normalzustand und Angst und Verunsi cherung noch verstärken. Hier ein paar Beispiele: «Sie brauchen keine Angst zu haben ...», «Die Angst, dass etwas schief geht, ist völlig unbegründet - das trifft nur jeden 200000.Patienten ...», «Es ist gar nicht so schlimm.», «Das ist ein kleiner Fisch.», «Wir haben das schon tausendmal gemacht.», «Denken Sie sich einen schönen Traum aus.», «Das Medi kament macht ein bisschen schwindlig; merken Sie schon etwas?» «Das brennt jetzt mal kurz.» «Holen Sie noch ein mal tief Luft.» «Gleich ist alles vorbei» [4,5,6]. Angst führt zu einer Stressreaktion, er höht die Schmerzempfindlichkeit [2,12] und beeinträchtigt die Heilung. Der
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Sympathikus ist hochgefahren, Flucht und Kampf sind jedoch keine Option. Eine empathische, zuverlässige Bezugs person, die mit menschlicher Nähe und ruhigen Worten Geborgenheit vermit telt, kann eine sichere Bindungssituation schaffen, die über eine Aktivierung des Vagus unmittelbar zu einer Beruhigung führt [ 16].
Suggestionen
Suggestionen wecken innere Bilder und finden in jeder menschlichen Begeg nung statt. Wie erwähnt, besteht vor allem im medizinischen Kontext oft ein mehr oder weniger ausgeprägter Trance zustand, der nicht nur die Suggestibilität steigert, sondern auch ein rationales Ge spräch erschwert. Obwohl die Suggesti bilität individuell variabel ist, ist nie mand für Suggestionen überhaupt nicht empfänglich. Suggestionen können sowohl schä digend, als auch heilend wirken - als Nocebo-Suggestionen («ich werde scha den») oder Placebo-Suggestionen («ich werde gefallen»). Placebo kann mehr als nur gefallen [2,3,6,11,12] und könnte treffender auch Sanabo («ich werde hei len») genannt werden. Die Wirkung von Nocebo und Place bo ist abhängig von der Bedeutung die Worten, Gesten, Handlungen und dem Kontext zugeschrieben wird. Dabei spielen Vorerfahrungen, Wissen oder Halbwissen eine grosse Rolle. Viele Re aktionen können im Sinne einer klassi schen Konditionierung erklärt werden. Ein eindrückliches Beispiel für einen Massen-Nocebo-Effekt war der Zwi schenfall im Postverteilzentrum Mülli gen vom 5.9.2012, als festgestellt wur de, dass aus einem Brief weisses Pulver herausrieselte. Dies hatte wohl innere Bilder geweckt, die an Anthraxbazillen enthaltende Briefe in Amerika in der angespannten Atmosphäre kurz nach den Anschlägen vom 9. September 2001 erinnerten. Schon bald wurde es ersten Personen übel. Dank des effizienten Ret tungsdienstes, waren in kurzer Zeit 34
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Personen mit körperlichen Symptomen hospitalisiert. Später stellte sich heraus, dass es sich um harmloses Stärkepulver gehandelt hatte. Über die nicht zu unterschätzende Wirkung von Nocebo und Placebo als Scheinmedikamente sind in den letzten Jahren zahlreiche Studien erschienen. Dabei kommt es nicht nur auf die Farbe, Form oder Verabreichungsart, sondern auch auf begleitende Worte an. Letzteres gilt wohl für alle medizinischen Mass nahmen [2,7,12]. Rein verbale Nocebo-/Placebo-Wirkungen sind ebenfalls gut belegt [11,19]. Verschiedene fMRI-Studien zeigen, dass zum Beispiel schmerzrelevante Hirnare ale auf positive und negative Suggesti onen reagieren können [2,10,12]. Des weiteren kann auch der M. Parkinson mit Suggestionen beeinflusst werden [2,11,12], Es gibt Hinweise, dass auch einzelne Organe spezifisch durch Sug gestionen beeinflussbar sind, unabhän gig von den allgemeinen Wirkungen über das vegetative Nervensystem [12]. Nocebo-Suggestionen Diese sind häufig im medizinischen All tag. Ein paar Beispiele sind oben schon aufgeführt. Wir alle kennen Patienten, die Aussagen von Ärzten, off völlig missverstanden, jahrelang mit sich he rumtragen und entsprechende Symp tome entwickelt und unterhalten ha ben. Beispielsweise ein Röntgenbefund ohne klinische Relevanz, der sich aber als etwas Unabänderliches einprägt und die Erwartung auf auftretende Symp tome lenkt. Aber auch wohlgemeinte Hinweise auf mögliche Symptome oder Nebenwirkungen, die vielleicht auftreten könnten, können zu selbsterfüllen den Prophezeiungen werden. Bei der pflichtgemässen Aufklärung besteht die Gefahr, dass die Aufmerksamkeit über mässig auf allfällige Komplikationen gerichtet wird. Durch adäquates Fokus sieren auf die anzunehmende positive Wirkung kann eine Erwartungshal tung entgegengesetzt werden, die sich auf Zeichen der Heilung richtet. Die
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Relation der Wahrscheinlichkeiten soll sich weniger durch Zahlen als durch Gewichtung im Gespräch niederschlagen. Es gibt Studien, die zeigen, dass das Lesen des Beipackzettels die Nebenwir kungsrate deutlich erhöht, weil im Text meist gerade diese Gewichtung reziprok ist [7,8], Potenziell schädliche Faktoren
• Nonverbale Faktoren: Nervosität, Hast, Unsicherheit. Mangelnde Inti mität • Aufklärung, wenn die Risiken mehr Raum als der Nutzen einnehmen. • Negationen: «Es tut nicht weh.» the matisiert den Schmerz auch und schafft eine Schmerz-Erwartungshal tung, • Verniedlichungen («Es gibt hier noch einen kleinen Nebenbefund - sie brauchen sich keine Sorgen zu ma chen»), Unwahrheiten, hilflos Wohl gemeintes (z.B. Trösten mittels Ge schichten von Leuten, denen es noch schlimmer ging) • Unbeabsichtigte Implikationen («Ist ihr Vater auch an einem Herzinfarkt gestorben?» «Geniessen Sie noch ein mal einen schönen Urlaub») • Entweder-oder-Denken (kaputt vs. ganz, Schmerz vorhanden oder weg) • Eindimensionales Denken, lineare Vorhersagen, die eine Erwartungshal tung für auftretende Symptome schaf fen. «Diese Spritze tut etwas weh ...», «Dieses Mittel macht etwas Übelkeit spüren Sie schon etwas?» • Einseitig morphologische, biologis tische Denkweise oft in drastischen Ausdrücken geäussert. z.B.: Wirbel draussen, blockiert, eingeklemmt, durchgescheuert, Becken schief, Ver krümmung, Verhärtung, Zacke • Röntgenbilder, auch mit nur irrele vanten Nebenbefunden, prägen sich tief ein! • Problemdiagnosen (Schleudertrauma impliziert Chronizität) • Fachjargon (manchmal salopp: Tot raum, Giftbox, ankicken, abschiessen, entschnorcheln, verkabeln ...)
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• Falsche Ebene (z.B. über Statistiken reden, statt auf Gefühle eingehen) • Beiläufigkeit, Smalltalk, Witze (wer den wörtlich verstanden), Besserwis serei, Zweideutigkeiten • Verordnete Passivität • Abschieben, fehlender Beistand All diese Faktoren sind in der Lage, ängstigende Gedanken, bedrohliche innere Bilder und eine entsprechende Erwartungshaltung zu fördern. Angst und Stress führen zu einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit durch Sensibi lisierung schmerzverarbeitender Hirn areale [2,10], aber auch durch Anstieg des Cholecystokinin im Blut, welches als Opiatantagonist wirkt [2], Gleichzeitig steigen die Stresshormone, während das Belohnungssystem (Dopamin) herun tergefahren wird. Nocebo-Suggestionen können auch zu bedrohlichen Situationen führen. In einem Fall nahm ein Teilnehmer einer Antidepressiva-Studie in suizidaler Ab sicht alle Tabletten zusammen ein. Er erlitt einen Kreislaufzusammenbruch und musste intensivmedizinisch be handelt werden, bis sich herausstellte, dass er zur Placebogruppe gehörte [8]. Die stärkste Form von Nocebo ist wohl der Voodoo-Tod. Dieser kann eintreten, wenn der Betroffene und alle um ihn herum vollständig überzeugt sind, dass ein bestimmter Fluch oder ein Ta bubruch unentrinnbar zum Tod führen muss. [16]. Placebo («Sanabo»)-Suggestionen Da Suggestionen offenbar so wirksam sind, liegt es auf der Hand, diese wo im mer möglich zum Nutzen einzusetzen. Bahnt sprach schon vor über 40 Jahren von der Droge Arzt [1] und auch das «Kansas-Experiment» [6,9] liegt schon ebenso lange zurück. Verschiedene Stu dien weisen die Wirksamkeit einer guten Beziehung verbunden mit auf Heilungs prozesse gerichteten Suggestionen nach. In einer Studie der Verbrennungsstation Lausanne wird nebst den positiven Aus wirkungen von Trance und Suggestio nen auf Schmerzen und Heilungsdauer
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auch ein erheblicher kostensparender Effekt errechnet [3]. Potenziell heilsame Faktoren
• Ruhe, Geduld, Sicherheit und Vertrau en fördernde Beziehung • Sich in die Situation des Gegenübers einfühlen, Negationen und NoceboSuggestionen vermeiden, Anspre chen von Beobachtungen und Ge fühlen. Auf Ängste eingehen und sie als subjektiv adäquate Reaktion wür digen. • Fokussieren auf positive Aspek te notwendiger Massnahmen: «zur Linderung», «zur Unterstützung der Heilung», «zur Sicherheit». Erwar tungshaltung auf positive Verände rungsschritte richten: was könnte sich als erstes Zeichen einer Besserung zei gen? • Im Gespräch über spezielle persön liche Fähigkeiten, ein angenehmes Erlebnis oder auch einen schönen, si cheren Ort (Safe Place) den Zugang zu positiven Gefühlen fördern. • Bildhafte, sinnesnahe Sprache in ei nem ruhigen Rhythmus. Worte des Patienten benützen. • Orientierung an emotionalen Grund bedürfnissen wie Autonomie, Bezo gensein, Kompetenz oder Orientie rung. Denn gerade diese Bedürfnisse sind in der Patientensituation häufig nicht gestillt. Das heisst: Intimität ge währleisten, zuverlässige, einfühlsame Begleitung, adäquat orientieren, und auch in eingeschränkten Situationen einen Handlungsspielraum schaffen. Diese Art von Eingehen auf die Patien ten, die innerlich oft in einer anderen Welt sind, zeigt sehr viele Parallelen zur eigentlichen ärztlichen Hypnose. Im mer wieder ist es wichtig, auf die Ebene des Gegenübers zu kommen, sich Zeit zu nehmen, um auch in schwierigen Situationen einen sicheren Kontext zu schaffen und hilfreiche Perspektiven zu entwickeln. Eine entsprechende innere Haltung ist dabei ebenso wichtig wie die Kenntnis einiger Elemente spezifischer Kommunikationstechniken.
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Ä rztlich e H y p n o s e E xplizite N u tz u n g von S uggestion und Trance E in fü h ru n g
M in i-R eview
nur sehr beschränkt zur Wahrheitsfin dung und wird zu forensischen Zwecken hierzulande kaum eingesetzt. Der A b la u f e in e r th e ra p e u tis c h e n H yp n o sesitzu n g
Die therapeutische Nutzung von Trance und Suggestion hat eine lange Tradition und findet sich in ähnlichen Formen in verschiedenen Kulturen. In unserem Kulturraum herrschte bis vor 50 Jah ren ein eher autoritärer Hypnosestil mit vorwiegend direkten Suggestionen vor. Zu einer Erneuerung der Hypnose kam es vor allem dank Milton Erickson (1901-1980). Er sprach von der Weisheit des Unbewussten, und hatte damit eine Art autopoetisches Konzept. Mithilfe individueller Ressourcen, die in jedem Menschen vorhanden sind, sei somit Selbstheilung möglich. Ein auf die spe zifischen Fähigkeiten einer Person zu geschnittener begleiteter Trancezustand, der formell oder auch beiläufig im Ge spräch oder auch über das Erzählen ei ner Geschichte eingeleitet werden kann, bietet einen Rahmen dazu. Im deutschen Sprachraum wurde der Ericksonsche Ansatz als Hypnosystemische Therapie weiter entwickelt [17]. Viele Leute assoziieren Hypnose aller dings immer noch mit dem Bild der Showhypnose, wo sich ein passives Subjekt von einem mächtigen Hypno tiseur etwas einreden lässt, und gar zu Peinlichkeiten verleiten lässt - oder sie denken an Rückführungen in frühere Leben. Ärztliche Hypnose ist keineswegs manipulativ, sondern eine Form von re spektvoller, einfühlsamer Begleitung, die Gelegenheit bietet, mithilfe von Imagi nationen in Trancezuständen neue Kom petenzen im Umgang mit Symptomen zu entwickeln. Zwar gibt es das Phäno men der Altersregression, in dem man sich in eine frühere Lebensphase zurück versetzt fühlt. Allerdings ist man dabei nicht unbedingt in der «historischen», sondern eher in einer im gegenwärtigen Trancezustand bewusst oder unbewusst erinnerten oder manchmal auch sugge rierten Situation. So eignet sich Hypnose
Vorgespräch
Das Vorgespräch wird im Sinne der hyp notischen Kommunikation geführt. Der Problemschilderung wird so viel Raum gegeben wie nötig ist, um auf eine ge meinsame Ebene zu kommen. Dann werden positiv formulierte Ziele erar beitet. Das heisst: «Schmerz weg» kann in diesem Sinne kein Ziel sein, sondern «was stattdessen» angepeilt werden soll wie z.B. «Was wäre dann möglich?», «Wie würde es sich anfühlen?». Dabei muss es sich nicht um eine totale Änderung oder ein Endziel handeln, sondern eher um ei nen ersten Veränderungsschritt. Dies ist ein sehr wichtiger Teil des Gesprächs, da es immer wieder die Aufmerksamkeit auf Lösungen und wie diese spürbar wären, lenkt. Dabei entstehen oft schon leichte Trancezustände mit Bildern, die nachher in einer tieferen Trance noch weiter ent wickelt werden können. Formell hypnotischer Teil
Klassische formelle Hypnoseinduktio nen werden durch Konzentration und entsprechender Absorption durch eine Sinneserfahrung vorerst in einem Sin neskanal durchgeführt (Konzentration auf einen Punkt im Raum, oder auf ei nen Klang, die Wahrnehmung des Kör pers auf der Unterlage, den Atem, aber auch einen Duft oder einen Geschmack). Dann werden diese Wahrnehmungen verbunden mit Suggestionen zur Ent spannung und Vertiefung. Manchmal werden dafür Metaphern (z.B. eine Treppe nach unten) benützt. Häufig schlägt der Therapeut dann vor, sich an einen sicheren Ort («safe place») zu begeben, wo sich der Patient speziell wohl fühlen kann oder auch in Kontakt mit den gewünschten Fähigkeiten tre ten kann. Auf spezifische Art können dann, off auch in metaphorischer Form,
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neue Kompetenzen im Umgang mit dem Symptom erlebt werden. Trance phänomene wie Dissoziation (Verschie dene Arten von Abspaltung: z.B. sich von aussen sehen, gleichzeitig hier und an ei nem anderen Ort oder in einer anderen Zeit sein, veränderte oder auch teilweise aufgehobene Körperempfindung), An algesie, ideomotorische (als automatisch erlebte) Bewegungen, verändertes Zeit empfinden etc. können dabei hilfreich sein. Durch sogenannte posthypnotische Suggestionen, im Sinne einer Orientie rung in die Zukunft (z.B. als Visualisie rung, wie eine bisherige Problemsitua tion positiv erlebt wird), werden diese Fähigkeiten verankert, sodass sie auch im Leben «draussen» zum Tragen kom men können. Anschliessend wird der Patient schrittweise wieder in den nor malen Wachzustand zurückbegleitet. In einem Nachgespräch wird der Prozess wenn nötig noch reflektiert. Hilfreich kann auch eine Audio-Aufnahme der Sitzung sein, mit der man zuhause üben kann. Der Ablauf ist ähnlich, ob es sich um Be gleitung durch eine ärztliche Interventi on oder um eine psychotherapeutische Sitzung handelt, wobei es natürlich un zählige Varianten gibt und der Kreativi tät vom Arzt und Patient keine Grenzen gesetzt sind.
W ie w ir k t Hypnose?
In Trance erlebt man oft unwillkürliche Phänomene wie z.B. ideomotorische Be wegungen, die einfach geschehen oder spontan auftauchende Bilder und ist da mit auf der Ebene vieler Symptome, die man auch als spontan auftretend erlebt [13]. Man hat diesen Zustand der Unwillkürlichkeit in der Therapie jedoch bewusst herbeigeführt, was impliziert, dass man auch dem unwillkürlich Auf tretenden nicht ausgeliefert sein muss und dass auf dieser Ebene Veränderun gen möglich sind. Hypnose ist eine sehr effiziente Methode zur Lenkung der Aufmerksamkeitsfo kussierung. Durch Imagination in Tran-
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ce wird eine innere Realität geschaffen, in der es möglich ist, eine Beobachterpo sition einzunehmen. Dadurch kann man sich vom Symptom distanzieren und spürt es auch weniger. Wenn ich mit allen Sinnen an meinem «safe place» bin, spü re ich die damit verbundenen physiolo gischen Reaktionen und Gefühle. An ei nem anderen imaginierten Ort kann ich andere Empfindungen haben, passend zur Situation. In dem Sinne kann auch, was als Symptom definiert wird, eine adäquate physiologische Reaktion auf eine imaginierte Situation sein [17]. Oft ist das innere Bild nicht bewusst und die ganze Symptomatik läuft automatisch ab, ausgelöst durch einen auch kaum bewusst wahrgenommenen Auslösereiz ab. In der Hypnotherapie wird off geübt, ausgehend von der Problemsituation, Zugang zu hilfreichen Bildern zu finden, was neurophysiologisch nichts anderes heisst, als eine Verbindung zwischen neuronalen Netzwerken herzustellen, die mit der Zeit gebahnt und automa tisiert werden kann. Manchmal gelingt das schnell, manchmal braucht es für einen nachhaltigen Erfolg wiederholtes Üben, weshalb Selbsthypnose zuhause sehr wichtig ist. Die physiologischen Wirkungen sind auch vereinbar mit Resultaten der neu eren Placebo- und Nocebo-Forschung, wo es sich zeigt, dass durch Konditio nierung, Erwartung und Bedeutungsgebung verschiedene physiologische Systeme sowohl im humoralen (Stress hormone, dopaminerges, GABA-erges System, Oxytocin) als auch im neurona len Bereich beeinflusst werden, was auch Auswirkungen auf die Selbstheilungsfä higkeit hat [2,3,11,12,15]. Meist wird Hypnose mit Entspannung praktiziert, die an sich schon viele Symp tome, vor allem Angst und Schmerz, deutlich reduziert. Aber auch in körper licher Aktivität, wie Laufen, Radfahren, Tanzen kommt es zu Trancezuständen. So ist Therapie in Trance auch auf dem Ergometer möglich. Eine entscheidende Rolle spielt die Be ziehung zum Therapeuten. Wenn es
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Key m essages
• Patienten profitieren von einer empathisch sicheren Bezugsperson, die sie vor negativen suggestiven Wirkungen des medizinischen Umfeldes schützt und gleichzeitig unterstützt, Zugang zu guten Gefühlen zu finden und eine positi ve Erwartungshaltung aufzuhauen. Dies wirkt sich positiv auf die Befindlich keit, aber auch auf den ganzen Heilungsverlauf aus. Diese Art der Begleitung im Sinne eines kompetenten, bewussten Umgangs mit Trance und Suggestion wird hier als hypnotische Kommunikation bezeichnet. • In der medizinischen Hypnose werden Trance und Suggestion explizit und spezifisch in der Therapie verschiedener Krankheiten und auch zur Beruhi gung und Schmerzreduktion bei Eingriffen eingesetzt. Ihre Wirksamkeit ist durch zahlreiche klinische Studien belegt [2,10],
L e rn fra g e n
1. Welche Aussage zu «ärztliche Hypnose» ist richtig? (Einfachauswahl, 1 richtige Antwort) a) Mit den Mitteln der modernen Hypnose kann man mit gezielten Suggesti onen zuverlässig voraussagbare Reaktionen erhalten. b) Ärztliche Hypnose ist eine Methode, die mit Hilfe von Trance und Sugges tion die Selbstheilung unterstützt. c) In Hypnose aufgetauchte Erinnerungen sind mit Sicherheit zutreffend. d) In der Hypnose ist man dem Arzt ausgeliefert. 2. Welche Aussage zu «hypnotische Kommunikation» ist richtig? (Einfachaus wahl, 1 richtige Antwort) a) Erfordert magische Fähigkeiten. b) Braucht mehr Zeit. c) Kann die Heilungszeit verkürzen. d) Dient nur dem Komfort.
möglich wird, in einem sicheren Rah men Akzeptanz, Wertschätzung und Geborgenheit zu erfahren, kann dies po sitive Auswirkungen auf die Stressregu lationsfähigkeit haben, auch ausserhalb der Bindungssituation.
Indikationen und Kontraindikationen
Hypnose wirkt erwiesenermassen bei psychosomatischen Störungen, aku ten und chronischen Schmerzen [10], Angsterkrankungen, Phobien, Zwän gen, aber auch bei Raucherentwöhnung [18]. Als Unterstützung bei Eingriffen (Endoskopien, Wachkraniotomie [5], zahnärztlichen Behandlungen, Verband wechseln bei Verbrennungen [3] etc.)
hat sie sich bewährt. Adjuvant kann sie bei fast allen Krankheiten zu einer bes seren Bewältigung, aber auch zur Opti mierung der Selbstheilungsbedingungen eingesetzt werden. Die Übergänge von hypnotischer Kommunikation zu for meller Hypnose sind off fliessend. Vorsicht ist geboten bei psychotischen oder traumatisierten Patienten, da die Reaktionen unberechenbar sein kön nen. Bei Therapeuten, die im Umgang mit solchen Patienten geübt sind, kann Hypnose aber auch hier sehr hilfreich sein. Prinzipiell sollte Hypnose jedoch nur im eigenen Fachgebiet angewandt werden, d.h.: Ein somatisch tätiger Arzt kann durch Anwendung von hypnoti scher Kommunikation und Hypnose das Spektrum seiner Möglichkeiten er-
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weitern, er wird dadurch aber nicht zum Psychiater.
Schlussfolgerung In der Welt der modernen Medizin mit ihren gut organisierten rationalisierten Betriebsabläufen in Spital und Praxis, ist es wichtig, immer wieder auch die Perspektive des Patienten mit seinen Grundbedürfnissen einzunehmen, der sich ja in einer Ausnahmesituation be findet. So werden Worte und Zeichen aus der Umgebung anders gedeutet als in einem normalen Wachzustand, was sowohl eine Gefahr als auch eine grosse Chance ist. Basis und Voraussetzung für eine gute Begleitung ist eine zuverlässi ge, einfühlsame Bezugsperson, die den Patienten mit entsprechenden Worten in einer bildhaften, sinnnahen Sprache in der Fähigkeit zu unterstützt, auf gute Gefühle und positive Veränderungen zu fokussieren und dadurch den Stress mit negativen Auswirkungen auf Befind lichkeit und Heilung zu reduzieren Dies schafft Bedingungen für einen optima len Verlauf, bringt Befriedigung für alle Beteiligten und spart Kosten. Hypnotische Kommunikation ist gut lernbar und gelingt, wenn man bereit ist, sich konkret auf die andere Person in ih rer Situation einzulassen und gemeinsam eine positive Perspektive - auch unter schwierigen Bedingungen - zu entwi ckeln und erlebbar machen, ohne unumstössliche Tatsachen schönzureden. Medizinische Hypnose kann in jeder Art von Praxis eine sinnvolle, für Patient und Arzt sehr befriedigende Erweiterung der Möglichkeiten bringen - vor allem auch im Umgang mit schwierig empfundenen Krankheitsbildern und Patienten. Die SMSH (Schweizerische Ärztegesell schaft für Hypnose www.smsh.ch) bie tet ein Curriculum zur Erlangung eines FMH-anerkannten Fähigkeitsausweis an. Schon der Besuch von vier Tagen Grundkurs befähigt die Teilnehmer, wesentliche Elemente der hypnotischen Kommunikation in der Praxis sinnvoll einzusetzen.
M in i-R e v ie w
K o rrespondenzadresse
Dr. med. Hans Wehrli Lärchenstrasse 22 8400 Winterthur [email protected] In te re s s e n sko n flikt: Der A u to r e rk lä rt, dass kein In te re sse n sko n flikt besteht. M a n u s k rip t e in g e re ich t: 5.9.2013, re vid ie rte Fassung a n g e n o m m e n : 28.2.2014.
A bstract In addition to usual medical care it is often critical to consider the patient's inner world in order to sensitively dif ferentiate between harmful and help ful suggestive elements. The respective abilities in terms of hypnotic commu nication can be easily learned. Confi dent, empathic attention and a calm, understanding and figurative language narrowing the focus on positive emo tions and positive change, which have been shown to improve the patient's chances of healing, are of particular importance. Proper clinical hypnosis goes one step further: it makes explicit use of suggestions, trance, and trance phenomena. The major clinical indi cations for hypnosis include psycho somatic disorders, anxiety disorders, obsessive-compulsive disorders, de pression, and pain syndromes. Hypno sis can also be employed as an adjunct for surgical therapy. Keywords: spontaneous trance - nega tive and positive suggestions - patienttherapist relations hip - development
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communication par hypnose peuvent etre apprises. Particulierement impor tant sont ä cet egard un suivi fiable et empathique et un parier calme, com prehensible et image, ce qui accroit le sentiment de bien etre et de changements positifs et augmente les chances de guerison. L'hypnose medicale veritable va en core un pas plus loin. Elle inclut des suggestions et des etats de transe. Les indications en sont les troubles psychosomatiques, les etats d'angoisse ou de contrainte, la depression et la douleur. Mots-cles: transe spontanee - sugges tions positives et negatives - relation
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Mini-Review
Praxis 2014; 103 (14): 8 3 3 -8 3 9
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Klinik fü r Anästhesie, Intensiv-, Rettungs- und Schm erzmedizin, Kantonsspital St. Gallen Hans Wehrli
H y p n o tis c h e K o m m u n ik a tio n und H ypn o se in d e r ä rztlic h e n Praxis Hypnotic Communication and Hypnosis in Clinical Practice
Z u s a m m e n fa s s u n g
Nebst der Durchführung üblicher me dizinischer Massnahmen ist auch die Beachtung der inneren Welt der Pa tienten von entscheidender Bedeutung, um sensibel zwischen schädlichen und hilfreichen suggestiven Elementen un terscheiden zu können. Entsprechende Fähigkeiten im Sinne einer hypnoti schen Kommunikation sind gut lern bar. Wichtig sind dabei vor allem eine zuverlässige, empathische Begleitung und eine ruhige, sinnnahe, bildhafte Sprache, die den Fokus vermehrt auf gute Gefühle und positive Veränderun gen richtet, was die Heilungschancen nachweislich verbessert. Die eigentliche medizinische Hyp nose geht noch einen Schritt weiter. Hier werden Suggestionen, Trance, Trancephänomene explizit genutzt. Wichtige Indikationen sind: Psychoso matische Störungen, Ängste, Zwänge, Depressionen, Schmerzen, Begleitung bei Eingriffen. Schlüsselwörter: spontane Patien tentrance - negative und positive Sug gestionen - Beziehungsgestaltung
H y p n o tis c h e K o m m u n ik a tio n - im p liz ite N u tz u n g v o n T ra n c e u n d S u g g e s tio n
Das Kansas Experiment
In den 1970er Jahren wurde folgende Studie durchgeführt, die als «Kansas © 2014Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
Experiment» in die Geschichte einge gangen ist [6,9]: Eine Gruppe von Ret tungssanitätern wurde instruiert, nebst ihren üblichen Rettungsmassnahmen folgendes zu tun: • Den Patienten möglichst rasch abzu schirmen und bei ihm zu bleiben. • Negative oder belanglose Konversati on zu unterlassen. • Den folgenden kurzen Text wieder holt und ruhig vorzulesen, egal ob die Augen des Patienten offen oder geschlossen waren oder ob er bei Be wusstsein oder bewusstlos war: «Das Schlimmste ist vorbei. Wir bringen Sie jetzt ins Spital, wo schon alles vor bereitet wird. Ihr Körper kann sich ganz auf seine Selbstheilungskräfte konzentrieren, während Sie sich jetzt ganz geborgen fühlen können. Lassen Sie alle Organe, Ihr Herz, Ihre Blut gefässe, sich selbst in einen Zustand versetzen, der Ihr Überleben und eine rasche Heilung sicherstellt. Bluten Sie gerade so viel wie nötig, um die Wun den zu reinigen, und lassen Sie dann Ihre Gefässe sich von selbst so weit schliessen, dass ihr Leben gesichert ist. Ihre Körperfunktionen, Ihre Kör pertemperatur - alles - wird optimal auffechterhalten, während im Spital alles für Ihre optimale Versorgung hergerichtet wird. Wir bringen Sie so schnell und sicher wie nur möglich dorthin. Sie sind jetzt in Sicherheit. Das Schlimmste ist vorüber.» Im Vergleich zur wie bis anhin medizi nisch korrekt betreuten Kontrollgruppe konnten in dieser Gruppe folgende Un terschiede festgestellt werden:
• Mehr Patienten erreichten das Spital lebend. • Auch im Spital überlebten mehr Pa tienten und benötigten einen kürzeren Aufenthalt. Das legt nahe, dass die Patienten der Kon trollgruppe ihr Selbstheilungspozential nicht voll ausschöpfen konnten. Durch einfache Massnahmen wie Abschirmen, Vermeiden von negativen Worten und ei nen Text, der die Situation als Beginn ei nes Heilungsprozesses definiert und dies mit eingebetteten Suggestionen immer wieder betont, aber auch durch eine ru hige menschliche Stimme und konstante Nähe, konnten gemäss dieser Studie die Heilungsbedingungen deutlich verbessert werden. Es ist offen, welche Faktoren am meisten dazu beigetragen hatten. Zwei auch für die Wirksamkeit der Hypno setherapie wichtige Grundbedingungen sind allerdings erfüllt: • Möglichst sicherer Kontext mit einer empathischen Bezugsperson • Immer wieder, unter Anerkennung der Ausgangssituation, die Perspektive auf Ressourcen und Heilungprozesse richten.
Die Patientenperspektive
In einer Notfallsituation, auch in ei ner für uns nicht offensichtlich dra matischen Situation, selbst in einer funktionell freundlich gestalteten Spi talabteilung oder Praxis, können bei Patienten leicht Gefühle von Ausgelie fertsein, Machtlosigkeit, Verunsiche rung, Desorientierung und Angst aufkommen. Die Absorption durch all diese DOI 10.1024/1661-8157/a001719
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Empfindungen, oft verbunden mit ei nem Abtauchen in die innere Welt, kön nen Zeichen einer Trance sein. Trance ist ein natürliches, alltägliches Phänomen und tritt z.B. auch auf, wenn man in ein Buch, einen Film oder einen Tagtraum versunken ist. Die spontane Patiententrance ist ein Zustand mit stark fokussierter Aufmerk samkeit. Dabei ist die Wahrnehmungs fähigkeit für die Atmosphäre und die Gestimmtheit der Betreuenden erhöht. Worte, auch aus einem beiläufig mitge hörten Gespräch, werden auf sich selber bezogen. Vieles wird wörtlich verstan den, Negationen werden ausgeblendet. Das kritische Urteil ist aufgehoben. Der Bezug zur Realität und ihre Bewertung sind verändert. An Stelle von abstrak ten Gedanken herrschen konkret bild liche Vorstellungen vor. Manchmal ist man auch in ein früheres Erlebnis zu rückversetzt oder desorientiert. Weitere hypnotische Phänomene wie Katalepsie (Erstarrung), selektive Amnesie, ver änderte Wahrnehmung der Zeit, des Körpers oder der Umgebung können ebenfalls Vorkommen. Vor allem zu be rücksichtigen ist aber, dass eine stark er höhte Suggestibilität besteht. In diesem Zustand können auch gut gemeinte, oft gerade durch Verharmlo sung eher suspekt wirkende Worte, ganz anders aufgenommen werden als im Normalzustand und Angst und Verunsi cherung noch verstärken. Hier ein paar Beispiele: «Sie brauchen keine Angst zu haben ...», «Die Angst, dass etwas schief geht, ist völlig unbegründet - das trifft nur jeden 200000.Patienten ...», «Es ist gar nicht so schlimm.», «Das ist ein kleiner Fisch.», «Wir haben das schon tausendmal gemacht.», «Denken Sie sich einen schönen Traum aus.», «Das Medi kament macht ein bisschen schwindlig; merken Sie schon etwas?» «Das brennt jetzt mal kurz.» «Holen Sie noch ein mal tief Luft.» «Gleich ist alles vorbei» [4,5,6]. Angst führt zu einer Stressreaktion, er höht die Schmerzempfindlichkeit [2,12] und beeinträchtigt die Heilung. Der
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Sympathikus ist hochgefahren, Flucht und Kampf sind jedoch keine Option. Eine empathische, zuverlässige Bezugs person, die mit menschlicher Nähe und ruhigen Worten Geborgenheit vermit telt, kann eine sichere Bindungssituation schaffen, die über eine Aktivierung des Vagus unmittelbar zu einer Beruhigung führt [ 16].
Suggestionen
Suggestionen wecken innere Bilder und finden in jeder menschlichen Begeg nung statt. Wie erwähnt, besteht vor allem im medizinischen Kontext oft ein mehr oder weniger ausgeprägter Trance zustand, der nicht nur die Suggestibilität steigert, sondern auch ein rationales Ge spräch erschwert. Obwohl die Suggesti bilität individuell variabel ist, ist nie mand für Suggestionen überhaupt nicht empfänglich. Suggestionen können sowohl schä digend, als auch heilend wirken - als Nocebo-Suggestionen («ich werde scha den») oder Placebo-Suggestionen («ich werde gefallen»). Placebo kann mehr als nur gefallen [2,3,6,11,12] und könnte treffender auch Sanabo («ich werde hei len») genannt werden. Die Wirkung von Nocebo und Place bo ist abhängig von der Bedeutung die Worten, Gesten, Handlungen und dem Kontext zugeschrieben wird. Dabei spielen Vorerfahrungen, Wissen oder Halbwissen eine grosse Rolle. Viele Re aktionen können im Sinne einer klassi schen Konditionierung erklärt werden. Ein eindrückliches Beispiel für einen Massen-Nocebo-Effekt war der Zwi schenfall im Postverteilzentrum Mülli gen vom 5.9.2012, als festgestellt wur de, dass aus einem Brief weisses Pulver herausrieselte. Dies hatte wohl innere Bilder geweckt, die an Anthraxbazillen enthaltende Briefe in Amerika in der angespannten Atmosphäre kurz nach den Anschlägen vom 9. September 2001 erinnerten. Schon bald wurde es ersten Personen übel. Dank des effizienten Ret tungsdienstes, waren in kurzer Zeit 34
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Personen mit körperlichen Symptomen hospitalisiert. Später stellte sich heraus, dass es sich um harmloses Stärkepulver gehandelt hatte. Über die nicht zu unterschätzende Wirkung von Nocebo und Placebo als Scheinmedikamente sind in den letzten Jahren zahlreiche Studien erschienen. Dabei kommt es nicht nur auf die Farbe, Form oder Verabreichungsart, sondern auch auf begleitende Worte an. Letzteres gilt wohl für alle medizinischen Mass nahmen [2,7,12]. Rein verbale Nocebo-/Placebo-Wirkungen sind ebenfalls gut belegt [11,19]. Verschiedene fMRI-Studien zeigen, dass zum Beispiel schmerzrelevante Hirnare ale auf positive und negative Suggesti onen reagieren können [2,10,12]. Des weiteren kann auch der M. Parkinson mit Suggestionen beeinflusst werden [2,11,12], Es gibt Hinweise, dass auch einzelne Organe spezifisch durch Sug gestionen beeinflussbar sind, unabhän gig von den allgemeinen Wirkungen über das vegetative Nervensystem [12]. Nocebo-Suggestionen Diese sind häufig im medizinischen All tag. Ein paar Beispiele sind oben schon aufgeführt. Wir alle kennen Patienten, die Aussagen von Ärzten, off völlig missverstanden, jahrelang mit sich he rumtragen und entsprechende Symp tome entwickelt und unterhalten ha ben. Beispielsweise ein Röntgenbefund ohne klinische Relevanz, der sich aber als etwas Unabänderliches einprägt und die Erwartung auf auftretende Symp tome lenkt. Aber auch wohlgemeinte Hinweise auf mögliche Symptome oder Nebenwirkungen, die vielleicht auftreten könnten, können zu selbsterfüllen den Prophezeiungen werden. Bei der pflichtgemässen Aufklärung besteht die Gefahr, dass die Aufmerksamkeit über mässig auf allfällige Komplikationen gerichtet wird. Durch adäquates Fokus sieren auf die anzunehmende positive Wirkung kann eine Erwartungshal tung entgegengesetzt werden, die sich auf Zeichen der Heilung richtet. Die
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Relation der Wahrscheinlichkeiten soll sich weniger durch Zahlen als durch Gewichtung im Gespräch niederschlagen. Es gibt Studien, die zeigen, dass das Lesen des Beipackzettels die Nebenwir kungsrate deutlich erhöht, weil im Text meist gerade diese Gewichtung reziprok ist [7,8], Potenziell schädliche Faktoren
• Nonverbale Faktoren: Nervosität, Hast, Unsicherheit. Mangelnde Inti mität • Aufklärung, wenn die Risiken mehr Raum als der Nutzen einnehmen. • Negationen: «Es tut nicht weh.» the matisiert den Schmerz auch und schafft eine Schmerz-Erwartungshal tung, • Verniedlichungen («Es gibt hier noch einen kleinen Nebenbefund - sie brauchen sich keine Sorgen zu ma chen»), Unwahrheiten, hilflos Wohl gemeintes (z.B. Trösten mittels Ge schichten von Leuten, denen es noch schlimmer ging) • Unbeabsichtigte Implikationen («Ist ihr Vater auch an einem Herzinfarkt gestorben?» «Geniessen Sie noch ein mal einen schönen Urlaub») • Entweder-oder-Denken (kaputt vs. ganz, Schmerz vorhanden oder weg) • Eindimensionales Denken, lineare Vorhersagen, die eine Erwartungshal tung für auftretende Symptome schaf fen. «Diese Spritze tut etwas weh ...», «Dieses Mittel macht etwas Übelkeit spüren Sie schon etwas?» • Einseitig morphologische, biologis tische Denkweise oft in drastischen Ausdrücken geäussert. z.B.: Wirbel draussen, blockiert, eingeklemmt, durchgescheuert, Becken schief, Ver krümmung, Verhärtung, Zacke • Röntgenbilder, auch mit nur irrele vanten Nebenbefunden, prägen sich tief ein! • Problemdiagnosen (Schleudertrauma impliziert Chronizität) • Fachjargon (manchmal salopp: Tot raum, Giftbox, ankicken, abschiessen, entschnorcheln, verkabeln ...)
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• Falsche Ebene (z.B. über Statistiken reden, statt auf Gefühle eingehen) • Beiläufigkeit, Smalltalk, Witze (wer den wörtlich verstanden), Besserwis serei, Zweideutigkeiten • Verordnete Passivität • Abschieben, fehlender Beistand All diese Faktoren sind in der Lage, ängstigende Gedanken, bedrohliche innere Bilder und eine entsprechende Erwartungshaltung zu fördern. Angst und Stress führen zu einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit durch Sensibi lisierung schmerzverarbeitender Hirn areale [2,10], aber auch durch Anstieg des Cholecystokinin im Blut, welches als Opiatantagonist wirkt [2], Gleichzeitig steigen die Stresshormone, während das Belohnungssystem (Dopamin) herun tergefahren wird. Nocebo-Suggestionen können auch zu bedrohlichen Situationen führen. In einem Fall nahm ein Teilnehmer einer Antidepressiva-Studie in suizidaler Ab sicht alle Tabletten zusammen ein. Er erlitt einen Kreislaufzusammenbruch und musste intensivmedizinisch be handelt werden, bis sich herausstellte, dass er zur Placebogruppe gehörte [8]. Die stärkste Form von Nocebo ist wohl der Voodoo-Tod. Dieser kann eintreten, wenn der Betroffene und alle um ihn herum vollständig überzeugt sind, dass ein bestimmter Fluch oder ein Ta bubruch unentrinnbar zum Tod führen muss. [16]. Placebo («Sanabo»)-Suggestionen Da Suggestionen offenbar so wirksam sind, liegt es auf der Hand, diese wo im mer möglich zum Nutzen einzusetzen. Bahnt sprach schon vor über 40 Jahren von der Droge Arzt [1] und auch das «Kansas-Experiment» [6,9] liegt schon ebenso lange zurück. Verschiedene Stu dien weisen die Wirksamkeit einer guten Beziehung verbunden mit auf Heilungs prozesse gerichteten Suggestionen nach. In einer Studie der Verbrennungsstation Lausanne wird nebst den positiven Aus wirkungen von Trance und Suggestio nen auf Schmerzen und Heilungsdauer
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auch ein erheblicher kostensparender Effekt errechnet [3]. Potenziell heilsame Faktoren
• Ruhe, Geduld, Sicherheit und Vertrau en fördernde Beziehung • Sich in die Situation des Gegenübers einfühlen, Negationen und NoceboSuggestionen vermeiden, Anspre chen von Beobachtungen und Ge fühlen. Auf Ängste eingehen und sie als subjektiv adäquate Reaktion wür digen. • Fokussieren auf positive Aspek te notwendiger Massnahmen: «zur Linderung», «zur Unterstützung der Heilung», «zur Sicherheit». Erwar tungshaltung auf positive Verände rungsschritte richten: was könnte sich als erstes Zeichen einer Besserung zei gen? • Im Gespräch über spezielle persön liche Fähigkeiten, ein angenehmes Erlebnis oder auch einen schönen, si cheren Ort (Safe Place) den Zugang zu positiven Gefühlen fördern. • Bildhafte, sinnesnahe Sprache in ei nem ruhigen Rhythmus. Worte des Patienten benützen. • Orientierung an emotionalen Grund bedürfnissen wie Autonomie, Bezo gensein, Kompetenz oder Orientie rung. Denn gerade diese Bedürfnisse sind in der Patientensituation häufig nicht gestillt. Das heisst: Intimität ge währleisten, zuverlässige, einfühlsame Begleitung, adäquat orientieren, und auch in eingeschränkten Situationen einen Handlungsspielraum schaffen. Diese Art von Eingehen auf die Patien ten, die innerlich oft in einer anderen Welt sind, zeigt sehr viele Parallelen zur eigentlichen ärztlichen Hypnose. Im mer wieder ist es wichtig, auf die Ebene des Gegenübers zu kommen, sich Zeit zu nehmen, um auch in schwierigen Situationen einen sicheren Kontext zu schaffen und hilfreiche Perspektiven zu entwickeln. Eine entsprechende innere Haltung ist dabei ebenso wichtig wie die Kenntnis einiger Elemente spezifischer Kommunikationstechniken.
PRAXIS
Ä rztlich e H y p n o s e E xplizite N u tz u n g von S uggestion und Trance E in fü h ru n g
M in i-R eview
nur sehr beschränkt zur Wahrheitsfin dung und wird zu forensischen Zwecken hierzulande kaum eingesetzt. Der A b la u f e in e r th e ra p e u tis c h e n H yp n o sesitzu n g
Die therapeutische Nutzung von Trance und Suggestion hat eine lange Tradition und findet sich in ähnlichen Formen in verschiedenen Kulturen. In unserem Kulturraum herrschte bis vor 50 Jah ren ein eher autoritärer Hypnosestil mit vorwiegend direkten Suggestionen vor. Zu einer Erneuerung der Hypnose kam es vor allem dank Milton Erickson (1901-1980). Er sprach von der Weisheit des Unbewussten, und hatte damit eine Art autopoetisches Konzept. Mithilfe individueller Ressourcen, die in jedem Menschen vorhanden sind, sei somit Selbstheilung möglich. Ein auf die spe zifischen Fähigkeiten einer Person zu geschnittener begleiteter Trancezustand, der formell oder auch beiläufig im Ge spräch oder auch über das Erzählen ei ner Geschichte eingeleitet werden kann, bietet einen Rahmen dazu. Im deutschen Sprachraum wurde der Ericksonsche Ansatz als Hypnosystemische Therapie weiter entwickelt [17]. Viele Leute assoziieren Hypnose aller dings immer noch mit dem Bild der Showhypnose, wo sich ein passives Subjekt von einem mächtigen Hypno tiseur etwas einreden lässt, und gar zu Peinlichkeiten verleiten lässt - oder sie denken an Rückführungen in frühere Leben. Ärztliche Hypnose ist keineswegs manipulativ, sondern eine Form von re spektvoller, einfühlsamer Begleitung, die Gelegenheit bietet, mithilfe von Imagi nationen in Trancezuständen neue Kom petenzen im Umgang mit Symptomen zu entwickeln. Zwar gibt es das Phäno men der Altersregression, in dem man sich in eine frühere Lebensphase zurück versetzt fühlt. Allerdings ist man dabei nicht unbedingt in der «historischen», sondern eher in einer im gegenwärtigen Trancezustand bewusst oder unbewusst erinnerten oder manchmal auch sugge rierten Situation. So eignet sich Hypnose
Vorgespräch
Das Vorgespräch wird im Sinne der hyp notischen Kommunikation geführt. Der Problemschilderung wird so viel Raum gegeben wie nötig ist, um auf eine ge meinsame Ebene zu kommen. Dann werden positiv formulierte Ziele erar beitet. Das heisst: «Schmerz weg» kann in diesem Sinne kein Ziel sein, sondern «was stattdessen» angepeilt werden soll wie z.B. «Was wäre dann möglich?», «Wie würde es sich anfühlen?». Dabei muss es sich nicht um eine totale Änderung oder ein Endziel handeln, sondern eher um ei nen ersten Veränderungsschritt. Dies ist ein sehr wichtiger Teil des Gesprächs, da es immer wieder die Aufmerksamkeit auf Lösungen und wie diese spürbar wären, lenkt. Dabei entstehen oft schon leichte Trancezustände mit Bildern, die nachher in einer tieferen Trance noch weiter ent wickelt werden können. Formell hypnotischer Teil
Klassische formelle Hypnoseinduktio nen werden durch Konzentration und entsprechender Absorption durch eine Sinneserfahrung vorerst in einem Sin neskanal durchgeführt (Konzentration auf einen Punkt im Raum, oder auf ei nen Klang, die Wahrnehmung des Kör pers auf der Unterlage, den Atem, aber auch einen Duft oder einen Geschmack). Dann werden diese Wahrnehmungen verbunden mit Suggestionen zur Ent spannung und Vertiefung. Manchmal werden dafür Metaphern (z.B. eine Treppe nach unten) benützt. Häufig schlägt der Therapeut dann vor, sich an einen sicheren Ort («safe place») zu begeben, wo sich der Patient speziell wohl fühlen kann oder auch in Kontakt mit den gewünschten Fähigkeiten tre ten kann. Auf spezifische Art können dann, off auch in metaphorischer Form,
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neue Kompetenzen im Umgang mit dem Symptom erlebt werden. Trance phänomene wie Dissoziation (Verschie dene Arten von Abspaltung: z.B. sich von aussen sehen, gleichzeitig hier und an ei nem anderen Ort oder in einer anderen Zeit sein, veränderte oder auch teilweise aufgehobene Körperempfindung), An algesie, ideomotorische (als automatisch erlebte) Bewegungen, verändertes Zeit empfinden etc. können dabei hilfreich sein. Durch sogenannte posthypnotische Suggestionen, im Sinne einer Orientie rung in die Zukunft (z.B. als Visualisie rung, wie eine bisherige Problemsitua tion positiv erlebt wird), werden diese Fähigkeiten verankert, sodass sie auch im Leben «draussen» zum Tragen kom men können. Anschliessend wird der Patient schrittweise wieder in den nor malen Wachzustand zurückbegleitet. In einem Nachgespräch wird der Prozess wenn nötig noch reflektiert. Hilfreich kann auch eine Audio-Aufnahme der Sitzung sein, mit der man zuhause üben kann. Der Ablauf ist ähnlich, ob es sich um Be gleitung durch eine ärztliche Interventi on oder um eine psychotherapeutische Sitzung handelt, wobei es natürlich un zählige Varianten gibt und der Kreativi tät vom Arzt und Patient keine Grenzen gesetzt sind.
W ie w ir k t Hypnose?
In Trance erlebt man oft unwillkürliche Phänomene wie z.B. ideomotorische Be wegungen, die einfach geschehen oder spontan auftauchende Bilder und ist da mit auf der Ebene vieler Symptome, die man auch als spontan auftretend erlebt [13]. Man hat diesen Zustand der Unwillkürlichkeit in der Therapie jedoch bewusst herbeigeführt, was impliziert, dass man auch dem unwillkürlich Auf tretenden nicht ausgeliefert sein muss und dass auf dieser Ebene Veränderun gen möglich sind. Hypnose ist eine sehr effiziente Methode zur Lenkung der Aufmerksamkeitsfo kussierung. Durch Imagination in Tran-
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ce wird eine innere Realität geschaffen, in der es möglich ist, eine Beobachterpo sition einzunehmen. Dadurch kann man sich vom Symptom distanzieren und spürt es auch weniger. Wenn ich mit allen Sinnen an meinem «safe place» bin, spü re ich die damit verbundenen physiolo gischen Reaktionen und Gefühle. An ei nem anderen imaginierten Ort kann ich andere Empfindungen haben, passend zur Situation. In dem Sinne kann auch, was als Symptom definiert wird, eine adäquate physiologische Reaktion auf eine imaginierte Situation sein [17]. Oft ist das innere Bild nicht bewusst und die ganze Symptomatik läuft automatisch ab, ausgelöst durch einen auch kaum bewusst wahrgenommenen Auslösereiz ab. In der Hypnotherapie wird off geübt, ausgehend von der Problemsituation, Zugang zu hilfreichen Bildern zu finden, was neurophysiologisch nichts anderes heisst, als eine Verbindung zwischen neuronalen Netzwerken herzustellen, die mit der Zeit gebahnt und automa tisiert werden kann. Manchmal gelingt das schnell, manchmal braucht es für einen nachhaltigen Erfolg wiederholtes Üben, weshalb Selbsthypnose zuhause sehr wichtig ist. Die physiologischen Wirkungen sind auch vereinbar mit Resultaten der neu eren Placebo- und Nocebo-Forschung, wo es sich zeigt, dass durch Konditio nierung, Erwartung und Bedeutungsgebung verschiedene physiologische Systeme sowohl im humoralen (Stress hormone, dopaminerges, GABA-erges System, Oxytocin) als auch im neurona len Bereich beeinflusst werden, was auch Auswirkungen auf die Selbstheilungsfä higkeit hat [2,3,11,12,15]. Meist wird Hypnose mit Entspannung praktiziert, die an sich schon viele Symp tome, vor allem Angst und Schmerz, deutlich reduziert. Aber auch in körper licher Aktivität, wie Laufen, Radfahren, Tanzen kommt es zu Trancezuständen. So ist Therapie in Trance auch auf dem Ergometer möglich. Eine entscheidende Rolle spielt die Be ziehung zum Therapeuten. Wenn es
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Key m essages
• Patienten profitieren von einer empathisch sicheren Bezugsperson, die sie vor negativen suggestiven Wirkungen des medizinischen Umfeldes schützt und gleichzeitig unterstützt, Zugang zu guten Gefühlen zu finden und eine positi ve Erwartungshaltung aufzuhauen. Dies wirkt sich positiv auf die Befindlich keit, aber auch auf den ganzen Heilungsverlauf aus. Diese Art der Begleitung im Sinne eines kompetenten, bewussten Umgangs mit Trance und Suggestion wird hier als hypnotische Kommunikation bezeichnet. • In der medizinischen Hypnose werden Trance und Suggestion explizit und spezifisch in der Therapie verschiedener Krankheiten und auch zur Beruhi gung und Schmerzreduktion bei Eingriffen eingesetzt. Ihre Wirksamkeit ist durch zahlreiche klinische Studien belegt [2,10],
L e rn fra g e n
1. Welche Aussage zu «ärztliche Hypnose» ist richtig? (Einfachauswahl, 1 richtige Antwort) a) Mit den Mitteln der modernen Hypnose kann man mit gezielten Suggesti onen zuverlässig voraussagbare Reaktionen erhalten. b) Ärztliche Hypnose ist eine Methode, die mit Hilfe von Trance und Sugges tion die Selbstheilung unterstützt. c) In Hypnose aufgetauchte Erinnerungen sind mit Sicherheit zutreffend. d) In der Hypnose ist man dem Arzt ausgeliefert. 2. Welche Aussage zu «hypnotische Kommunikation» ist richtig? (Einfachaus wahl, 1 richtige Antwort) a) Erfordert magische Fähigkeiten. b) Braucht mehr Zeit. c) Kann die Heilungszeit verkürzen. d) Dient nur dem Komfort.
möglich wird, in einem sicheren Rah men Akzeptanz, Wertschätzung und Geborgenheit zu erfahren, kann dies po sitive Auswirkungen auf die Stressregu lationsfähigkeit haben, auch ausserhalb der Bindungssituation.
Indikationen und Kontraindikationen
Hypnose wirkt erwiesenermassen bei psychosomatischen Störungen, aku ten und chronischen Schmerzen [10], Angsterkrankungen, Phobien, Zwän gen, aber auch bei Raucherentwöhnung [18]. Als Unterstützung bei Eingriffen (Endoskopien, Wachkraniotomie [5], zahnärztlichen Behandlungen, Verband wechseln bei Verbrennungen [3] etc.)
hat sie sich bewährt. Adjuvant kann sie bei fast allen Krankheiten zu einer bes seren Bewältigung, aber auch zur Opti mierung der Selbstheilungsbedingungen eingesetzt werden. Die Übergänge von hypnotischer Kommunikation zu for meller Hypnose sind off fliessend. Vorsicht ist geboten bei psychotischen oder traumatisierten Patienten, da die Reaktionen unberechenbar sein kön nen. Bei Therapeuten, die im Umgang mit solchen Patienten geübt sind, kann Hypnose aber auch hier sehr hilfreich sein. Prinzipiell sollte Hypnose jedoch nur im eigenen Fachgebiet angewandt werden, d.h.: Ein somatisch tätiger Arzt kann durch Anwendung von hypnoti scher Kommunikation und Hypnose das Spektrum seiner Möglichkeiten er-
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weitern, er wird dadurch aber nicht zum Psychiater.
Schlussfolgerung In der Welt der modernen Medizin mit ihren gut organisierten rationalisierten Betriebsabläufen in Spital und Praxis, ist es wichtig, immer wieder auch die Perspektive des Patienten mit seinen Grundbedürfnissen einzunehmen, der sich ja in einer Ausnahmesituation be findet. So werden Worte und Zeichen aus der Umgebung anders gedeutet als in einem normalen Wachzustand, was sowohl eine Gefahr als auch eine grosse Chance ist. Basis und Voraussetzung für eine gute Begleitung ist eine zuverlässi ge, einfühlsame Bezugsperson, die den Patienten mit entsprechenden Worten in einer bildhaften, sinnnahen Sprache in der Fähigkeit zu unterstützt, auf gute Gefühle und positive Veränderungen zu fokussieren und dadurch den Stress mit negativen Auswirkungen auf Befind lichkeit und Heilung zu reduzieren Dies schafft Bedingungen für einen optima len Verlauf, bringt Befriedigung für alle Beteiligten und spart Kosten. Hypnotische Kommunikation ist gut lernbar und gelingt, wenn man bereit ist, sich konkret auf die andere Person in ih rer Situation einzulassen und gemeinsam eine positive Perspektive - auch unter schwierigen Bedingungen - zu entwi ckeln und erlebbar machen, ohne unumstössliche Tatsachen schönzureden. Medizinische Hypnose kann in jeder Art von Praxis eine sinnvolle, für Patient und Arzt sehr befriedigende Erweiterung der Möglichkeiten bringen - vor allem auch im Umgang mit schwierig empfundenen Krankheitsbildern und Patienten. Die SMSH (Schweizerische Ärztegesell schaft für Hypnose www.smsh.ch) bie tet ein Curriculum zur Erlangung eines FMH-anerkannten Fähigkeitsausweis an. Schon der Besuch von vier Tagen Grundkurs befähigt die Teilnehmer, wesentliche Elemente der hypnotischen Kommunikation in der Praxis sinnvoll einzusetzen.
M in i-R e v ie w
K o rrespondenzadresse
Dr. med. Hans Wehrli Lärchenstrasse 22 8400 Winterthur [email protected] In te re s s e n sko n flikt: Der A u to r e rk lä rt, dass kein In te re sse n sko n flikt besteht. M a n u s k rip t e in g e re ich t: 5.9.2013, re vid ie rte Fassung a n g e n o m m e n : 28.2.2014.
A bstract In addition to usual medical care it is often critical to consider the patient's inner world in order to sensitively dif ferentiate between harmful and help ful suggestive elements. The respective abilities in terms of hypnotic commu nication can be easily learned. Confi dent, empathic attention and a calm, understanding and figurative language narrowing the focus on positive emo tions and positive change, which have been shown to improve the patient's chances of healing, are of particular importance. Proper clinical hypnosis goes one step further: it makes explicit use of suggestions, trance, and trance phenomena. The major clinical indi cations for hypnosis include psycho somatic disorders, anxiety disorders, obsessive-compulsive disorders, de pression, and pain syndromes. Hypno sis can also be employed as an adjunct for surgical therapy. Keywords: spontaneous trance - nega tive and positive suggestions - patienttherapist relations hip - development
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communication par hypnose peuvent etre apprises. Particulierement impor tant sont ä cet egard un suivi fiable et empathique et un parier calme, com prehensible et image, ce qui accroit le sentiment de bien etre et de changements positifs et augmente les chances de guerison. L'hypnose medicale veritable va en core un pas plus loin. Elle inclut des suggestions et des etats de transe. Les indications en sont les troubles psychosomatiques, les etats d'angoisse ou de contrainte, la depression et la douleur. Mots-cles: transe spontanee - sugges tions positives et negatives - relation
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