Schwerpunkt Herz 2015 DOI 10.1007/s00059-015-4231-5 © Urban & Vogel 2015

S. Fritschi · M. Prothmann · J. Schulz-Menger Arbeitsgruppe Kardio-MRT, Experimental and Clinical Research Center, a joint cooperation between the Charité Medical Faculty and the Max Delbrück Center for Molecular Medicine and HELIOS Klinikum Berlin-Buch, Klinik für Kardiologie und Nephrologie, Berlin

Hypertrophe und restriktive Kardiomyopathie Differenzierung mittels Bildgebung

Einleitung Die Einteilung der Kardiomyopathien (KMP) erfolgt weltweit nach unterschiedlichen Algorithmen, die jeweils Genound Phänotypen unterschiedlich wichten [1, 2]. Ohne Zweifel kommt der Genetik gerade bei den Kardiomyopathien eine besondere Bedeutung zu, und sie kann auch bei klinischen Einschätzungen/Risikostratifizierungen hilfreich sein [3]. Da im klinischen Alltag die Phänotypisierung durch die nicht-invasive Diagnostik eine wegweisende Rolle spielt, werden wir uns in dieser Übersicht auf die Einteilung der European Society for Cardiology (ESC), die sich primär über Phänotypen definiert, beziehen [1]. In dieser Arbeit wird unterschieden nach: F dilatativer KMP (DCM), F arrythmogener rechtsventrikulärer KMP (ARVC), F hypertropher KMP (HCM), F restriktiver KMP (RCM), F „nicht klassifizierter“ KMP. Interessanterweise wird unter der letzten Gruppe nur die sog. isolierte „Noncompaction“-KMP (IVNC) abgehandelt. Die IVNC hat in den letzten Jahren eine besondere Wahrnehmung erlangt, da die morphologischen Veränderungen auch bei einer Vielzahl von Erkrankungen außerhalb der KMP [4] beschrieben werden, aber die „echte“ IVNC ein erhöhtes Risiko für den plötzlichen Herztod

aufweist. Es ist vorstellbar, dass sich die Wahrnehmung von Phänotypen bei einer zunehmend verbesserten nicht-invasiven Bildgebung und explizit bei Verbesserung der räumlichen Auflösung verändert. Alle Hauptformen der KMP werden in familiäre und nichtfamiliäre Formen unterteilt, allerdings gelingt auch diese Gruppierung im Alltag nicht immer. Die eigentliche Herausforderung bei der Unterscheidung zwischen HCM und RCM ist meist die Differenzierung einer linksventrikulären Hypertrophie (LVH) per se. Ursächliche Druckbelastungen (Beispiel Aortenklappenstenose, arterieller Hypertonus) gehören zu den klassischen Ausschlusskriterien bei der Diagnosestellung einer KMP. Auf der anderen Seite sind gerade im Alter Koinzidenzen bekannt, die die Differenzierung erschweren. Ein anderer kritischer Punkt ist das Familienscreening. Die Diagnose einer KMP kann einen erheblichen Einfluss auf die Lebensgestaltung haben, aber die nicht erfolgte Diagnose ebenfalls. Bildgebende Methoden sollten hier adäquat und frühzeitig zum Einsatz kommen. Interessanterweise wird in den aktuellen Empfehlungen bei der HCM eine kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (CMR) als Ausgangsuntersuchung empfohlen. Für die klinische Führung der KMPPatienten ist entscheidend, dass man die Betroffenen einer adäquaten Risikostratifizierung zuführt und dass behandelbare Ursachen erkannt werden. Dabei spielen

Speicherkrankheiten eine teilweise unterschätzte Rolle. In diesem Artikel werden wir die Speicherkrankheiten im Subkapitel über restriktive KMP (RCM) erörtern. Ohne Zweifel kann die Differenzierung zu einer HCM teilweise schwierig sein. Aber gerade bei der nicht-invasiven Differenzierung der Myokardstruktur hat die nicht-invasive Bildgebung in den letzten Jahren eine rasante Entwicklung genommen, die bereits Eingang in die klinische Routine gefunden hat. Gegenwärtig steht uns eine ganze Bandbreite an diagnostischen Verfahren zur Verfügung. Dabei haben alle Methoden ihre unterschiedlichen Stärken und Schwächen und sollten nicht konkurrierend oder „on top“, sondern ergänzend eingesetzt werden. Wir werden im Folgenden die Möglichkeiten und den Stellenwert der Verfahren zunächst allgemein und dann bezogen auf die Entitäten HCM und RCM herausarbeiten.

Bildgebende Methoden allgemein Bei der Diagnostik der HCM wie auch der RCM werden primär nicht-invasive Methoden wie die Echokardiographie (Echo) und die CMR eingesetzt. Bei bestimmten Fragestellungen kommt auch die Computertomographie (CT) zum Einsatz. Ohne Zweifel hat auch die invasive Diagnostik einschließlich der Endomyokardbiopsie weiter einen definierten Stellenwert. Herz 2015 

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Echokardiographie Die transthorakale Echokardiographie (TTE) stellt durch ihre breite Verfügbarkeit und die geringen Kosten den ersten Schritt in der Diagnostik von KMP dar. Zuverlässig und schnell können in den meisten Fällen die Größe der Herzkammern sowie die systolische und diastolische Herzfunktion ermittelt werden. Bei guter Schallbarkeit lässt sich außerdem eine links- oder rechtsventrikuläre Hypertrophie diagnostizieren, was insbesondere bei der HCM diagnostisch und auch prognostisch von Bedeutung ist [5]. Darüber hinaus kann die TTE durch den Einsatz der Dopplermethode Flussgeschwindigkeiten und somit Obstruktionen im linksventrikulären Ausflusstrakt (LVOT) bzw. intrakavitär quantifizieren. In den europäischen Guidelines für HCM wird eine umfassende Evaluierung der diastolischen Funktion mit Bestimmung der Gewebedopplergeschwindigkeiten, des Pulmonalvenenflusses, des pulmonalarteriellen systolischen Drucks und der linksatrialen Größe als Routineevaluation empfohlen [6]. Auf diese Weise können Symptome eingeordnet und der Schweregrad der Erkrankung eingeschätzt werden. Eine Einschränkung der systolischen Funktion wird mit konventionellen Techniken oft erst spät erkannt. Insbesondere bei der HCM wird die systolische Funktion durch die LVH häufig falsch hoch eingeschätzt [7]. Mittels Gewebedoppler (TDI)- und „2-D strain/strain rate/speckle tracking“ und „3-D speckle tracking“ [8] stehen bei HCM Parameter zur frühzeitigen Erkennung einer Einschränkung der systolischen Funktion zur Verfügung. In die klinische Routine halten die genannten Methoden zur Evaluation der Myokarddeformation trotz guter Interobservervariabilität nur zögerlich Einzug. Hauptgründe waren die bisher fehlende Standardisierung der „Strain“Messungen und die Variabilität der Messergebnisse in Abhängigkeit der verschiedenen Gerätehersteller. Ein aktuell erschienenes Konsensuspapier der European Association of Cardiovascular Imaging (EAVCI), der American Society of Echocardiography (ASE) und der Industrie soll dieses Problem lösen [9].

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Eingeschränkt wird der Einsatz der transthorakalen Echokardiographie durch schlechte Schallbedingungen, z. B. bei Adipositas oder COPD/Emphysem. In diesem Fall sollte auf alternative Bildgebung, z. B. CMR oder ggfs. auch transösophageale Echokardiographie (TEE), ausgewichen werden [6]. Alternativ kann die Kontrastechokardiographie helfen, die Beurteilbarkeit zu verbessern, da so eine bessere Abgrenzung des Endokards erreicht wird [10]. Die Anwendung ist allerdings durch hohe Kosten, Zulassungsbeschränkungen in der Vergangenheit und Kontraindikationen, wie z. B. Herzinsuffizienz ab NYHA III, eingeschränkt. Die 3-D-TTE eignet sich zur Volumetrie der Herzkammern sowie zur Bestimmung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) und der LV-Masse und zeigt in großen Metaanalyasen trotz systematischer Unterschätzung der Volumina und der Masse im Vergleich zum Referenzstandard CMR eine deutlich bessere diagnostische Genauigkeit als die 2-DEchokardiographie [11, 12, 13].

Invasive Diagnostik Die Koronarangiographie dient dem Ausschluss bzw. der Bestätigung einer koronaren Herzerkrankung bei Patienten mit KMP. Bei pektanginösen Beschwerden und intermediärer oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit bzw. vor geplanter Intervention oder Operation wird man die Indikation zur Koronarangiographie großzügig stellen [6, 14]. Im Rahmen der invasiven Diagnostik können allerdings auch spezielle Fragestellungen in Bezug auf die Grunderkrankung beantwortet werden. So können durch Druckmessungen pathognomonische Befunde [z. B. Brockenbrough-Phänomen bei H(O)CM] respektive intrakavitäre Druckgradienten erfasst werden. Druckmessungen können außerdem entscheidend zur Differenzierung zwischen konstriktiver Perikarditis und RCM beitragen. Die Darstellung der Koronaranatomie per se ist die Voraussetzung für eine Interventionsplanung im Sinne einer transkoronaren Ablation der septalen Hypertrophie (TASH).

Eine Endomyokardbiopsie ist im Wesentlichen dann indiziert, wenn eine infiltrative CMP oder eine Speichererkrankung vermutet wird, die Diagnosestellung aber nicht-invasiv nicht möglich bzw. die Grundkrankheit nicht bekannt ist [6]. Aufgrund der Möglichkeiten der modernen Bildgebung ist dies immer seltener erforderlich.

Kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie Die CMR ist ein mittlerweile in der Routinediagnostik etabliertes Verfahren, das in der Lage ist, auch bei erhaltener Pumpfunktion Myokardschäden zu differenzieren. Dabei gelingen sowohl die Abgrenzung von ischämischen und nichtischämischen Läsionen als auch die Identifikation reversibler Schäden. Damit ist die CMR prädestiniert für einen Einsatz bei KMP. Diese Indikationsstellung hat einen Anteil an CMR-Untersuchungen von bis zu 40% in den meisten Zentren [15, 16]. In Abhängigkeit von der Fragestellung kann die Untersuchungsdauer zwischen 10 und 60 min betragen. So kann es für Screeninguntersuchungen bei Verwandten ausreichend sein, eine kontrastmittelfreie 3-D-Darstellung des Myokards durchzuführen. Sollen dagegen Myokardschäden differenziert werden, sind kombinierte kontrastmittelverstärkte Techniken notwendig. Das gadoliniumhaltige Kontrastmittel (KM) ist in der Regel sehr gut verträglich. Durch die Kombination unterschiedlicher Techniken gelingt es, mit hoher Genauigkeit Funktion und Morphologie zu quantifizieren. Die Genauigkeit führt im Vergleich zur Echokardiographie zu einer deutlich geringeren Streuung bei der Quantifizierung von Volumina und Masse [17]. Die 3-D-Darstellung des rechten Ventrikels (RV) und die Quantifizierung der Vorhöfe stellen die Grundlage für eine genauere morphologische und prognostische Einschätzung von KMP dar [18, 19]. Der Einsatz unterschiedlicher „Post-processing“-Algorithmen gestattet auch eine Analyse des myokardialen „strain“ ähnlich zur Echokardiographie, andere Ansätze zur Quantifizierung der myokardialen Deformation beruhen auf dem sog. „Tissue-phase“Mapping [20]. Während bis vor Kurzem

Zusammenfassung · Abstract Herzrhythmusstörungen eine erhebliche Limitation der CMR darstellten, gestatten zunehmend erhältliche „Real-­time“Techniken die Überwindung auch dieser Hürde. Das eigentliche Alleinstellungsmerkmal der CMR besteht aber in der Möglichkeit, durch KM-verstärkte Techniken Fibrosen mit hoher Auflösung zu detektieren [21], inflammatorische Reaktionen darzustellen und insbesondere auch ohne Verwendung von KM Ödeme nachzuweisen [22]. In der täglichen Routine kommen gegenwärtig primär visuell oder semiquantitativ auszuwertende Techniken bei der Myokarddifferenzierung zum Einsatz. Neuere quantitative Techniken, z. B. das sog. parametrische Mapping, eröffnen völlig neue Ansätze bei der Differenzierung von KMP und insbesondere bei Speicherkrankheiten. Eine pixelweise Analyse der Myokardstruktur gestattet u. a. die Quantifizierung des extrazellulären Volumens [23]. Insbesondere bei der Frage nach Speicherkrankheiten kommt der CMR innerhalb der nicht-invasiven Bildgebung mittlerweile die führende Rolle zu und sollte als „First-line“-Methode in Erwägung gezogen werden.

Computertomographie Ist kein interventionelles Vorgehen geplant und die Vortestwahrscheinlichkeit für eine koronare Herzerkrankung intermediär, kann insbesondere bei jungen Patienten eine CT-Angiographie (CTA) erwogen werden [24]. Einen entscheidenden Beitrag leistet die CT beim Nachweis von Kalzifizierungen des Perikards und damit zur Differenzierung von konstriktiver Perikarditis versus RCM. In der Gesamtschau ist gerade bei der Diagnostik der KMP eine multimodale Bildgebung von Nutzen.

Diagnostik der hypertrophen Kardiomyopathie Die HCM wird in den aktuellen ESC-Guidelines definiert durch Wanddicken von 15 mm oder mehr, die nicht durch andere Ursachen erklärt werden können. Bei dieser relativ neuen Einteilung spielt die

Herz 2015 · [jvn]:[afp]–[alp]  DOI 10.1007/s00059-015-4231-5 © Urban & Vogel 2015 S. Fritschi · M. Prothmann · J. Schulz-Menger

Hypertrophe und restriktive Kardiomyopathie. Differenzierung mittels Bildgebung Zusammenfassung Die Differenzierung von hypertrophen und restriktiven Kardiomyopathien ist im klinischen Alltag oft eine Herausforderung. Der Fortschritt im Bereich der multimodalen Bildgebung hat dies erheblich vereinfacht und auch unser Verständnis der pathophysiologischen Zusammenhänge erweitert. Die einzelnen Methoden wie die Echokardiographie, die kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (CMR), die kardiale Computertomographie (CT) und der Herzkatheter haben jeweils einen wichtigen Stellenwert in der Differenzialdiagnose dieser Erkrankungen und bei der Planung des therapeutischen Vorgehens, aber auch in Bezug auf prognostische Implikationen. Die vorliegende Übersichtsarbeit soll einen Überblick über wesentliche

Erkenntnisse der letzten Jahre und aktuelle Entwicklungen geben und die wissenschaftliche Wertigkeit dieser Erkenntnisse beleuchten. Insbesondere die CMR hat mit der kontrastmittelverstärkten Gewebedifferenzierung wichtige Resultate gebracht und verspricht mit dem „parametrischen Mapping“, unser pathophysiologisches Verständnis weiter zu vertiefen und neue therapeutische Ansätze zu offenbaren. Schlüsselwörter Kardiomyopathie · Echokardiographie · Kardiale Magnetresonanztomographie · Kardiale Computertomographie · Herzkatheter

Hypertrophic and restrictive cardiomyopathy. Differentiation by imaging Abstract The differentiation between hypertrophic and restrictive cardiomyopathies is often challenging in the routine clinical setting. Advances in the field of multimodal imaging have improved the diagnostics of these diseases and understanding of the underlying pathophysiology. Each imaging method, such as echocardiography, cardiac magnetic resonance imaging (CMR), cardiac computed tomography (CT) and coronary angiography including cardiac catheterization for pressure measurements, is of significant value in clinical diagnostics and also regarding therapeutic approaches and prognostic implications. This review gives an overview of developments of the past few years, describes recent

Ätiologie der Erkrankung für die Diagnosestellung einer HCM keine Rolle. Dies soll den Zugang zu dieser Entität erleichtern [6]. Dementsprechend ist eine gute Visualisierung aller Wandabschnitte des Herzens essenziell, da Hypertrophien häufig auch lokalisiert auftreten können. Werden echokardiographisch nicht alle Wandabschnitte des LV und des RV vollständig eingesehen, empfehlen die aktuellen ESCGuidelines für HCM eine Kontrastechokardiographie und/oder eine CMR. Wenn der Zugang zur CMR bei entsprechender

insights and puts these findings into a scientific context. Particularly CMR has added valuable information to current knowledge by its unique potential of contrast-enhanced tissue characterization. Another promising CMR tool, parametric mapping has appeared on the horizon and may further deepen our understanding of cardiac pathophysiology as well as offer new therapeutic options to patients. Keywords Cardiomyopathy · Echocardiography · Cardiac magnetic resonance imaging · Cardiac computed tomography · Cardiac catheterization

Expertise vorhanden ist, wird die Methode als Ausgangsuntersuchung empfohlen. Diese Empfehlung widerspiegelt, dass mit der CMR auch atypische Hypertrophielokalisationen, der Apex und der RV, exzellent abgebildet werden können [6, 25]. Es ist gezeigt, dass insbesondere die apikale sowie die anterolaterale Region des LV häufig echokardiographisch unterschätzt werden [25, 26, 27]. Darüber hinaus erfasst die CMR mit großer Zuverlässigkeit für die Erkrankung typische Befunde wie Papillarmuskelanomalien sowie Aneurysmen und Thromben im Bereich des LV, Herz 2015 

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Abb. 1 8 Kardiovaskuläre Cine-Magnetresonanztomographie (Cine-MRT)-Bildgebung: a Vierkammerblick mit ausgeprägter Hypertrophie septal; b Dreikammerblick [oder auch LVOT (linksventrikulärer Ausflusstrakt)-Blick], apikale Hypertrophie; c Dreikammerblick (oder auch LVOT-Blick) mit Flussbeschleunigung an einer subvalvulären Membran (weißer Pfeil); d Zweikammerblick mit myokardialer Krypte inferior (weißer Pfeil)

Abb. 2 8 Kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie – Fibrosebildgebung mittels „late gadolinium enhancement“: a Vierkammerblick mit fokaler Fibrose septal (basale bis apikale Ausdehnung); b Kurzachsenblick mit Fibrose septal; c Vierkammerblick mit fokaler Fibrose septal; d Kurzachsenblick mit umschriebener Fibrose anteroseptal (rote Pfeile verdeutlichen die Fibrose)

die vor dem Zeitalter der CMR oft nicht detektiert wurden [26]. Eine zunehmende Aufmerksamkeit erfahren Krypten, die häufig inferior lokalisiert sind und die ebenfalls meist nur im Rahmen von CMR-Untersuchungen nachgewiesen werden können. In Einzelkollektiven wurden sie bei bis zu 11,7% der HCM-Patienten erfasst [28, 29]. Da die Häufigkeit von Krypten auch bei phänotypisch negativen Verwandten 1. Gra-

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des von HCM-Patienten erhöht ist, wäre es denkbar, deren Nachweis zu nutzen, um das Risiko dieser Gruppe zu stratifizieren. Da Krypten allerdings auch in der Normalbevölkerung vorkommen, ist derzeit ihre Signifikanz noch unklar. Es bedarf weiterer prospektiver Studien, um diese Frage zu klären [29]. Entscheidende Zusatzinformationen bietet die CMR durch ihre Eigenschaft, die Myokardtextur zu charakteri-

sieren. Dies kommt sowohl bei der Differenzierung als auch bei der Risikostratifizierung zum Tragen [6]. So erlaubt die Gabe von KM die Darstellung von Fibrosen, die bei HCM mit einer Erhöhung der kardialen und der Gesamtmortalität einhergehen [30, 31]. Ebenso konnte der Zusammenhang der Fibrose als unabhängiger Risikomarker für das Aufreten anhaltender ventrikulärer Rhythmusstörungen bereits mehrfach gezeigt werden [32]. Da der inkrementelle Wert der Fibrose im Vergleich zu den etablierten Risikomarkern noch nicht definitiv gesichert ist, wird der Nachweis von Narben bzw. Fibrose in den aktuellen ESC-Guidelines derzeit nicht isoliert zur Risikostratifizierung hinsichtlich des plötzlichen Herztodes bei HCM empfohlen. Allerdings wird der Fibrosenachweis mittels „late gadolinium enhancement“ (LGE) als „modifyer“ im Rahmen einer Gesamtrisikostratifizierung verwendet. Das Fibrosemuster ist nicht spezifisch für eine HCM, aber als Prädilektionsstellen werden die anterioren und posterioren RV-Insertionsstellen und die hypertrophierten Bereiche beschrieben [33]. Allerdings sind auch bei hypertensiver Herzkrankheit mit erhaltener Pumpfunktion Fibrosen nachweisbar [33]. Bei der Charakterisierung der HCM spielt die Quantifizierung der diastolischen Dysfunktion eine entscheidende Rolle. Leider korrelieren dopplersonographische Funktionsparameter der diastolischen Funktion bei HCM-Patienten weniger gut mit invasiven Messungen als in anderen Kollektiven [34]. Obwohl die Literatur zum Teil widersprüchlich ist, gibt es mittlerweile mehrere retrospektive Studien, die einen signifikanten Zusam-

Abb. 3 8 Kardiovaskuläre Cine-Magnetresonanztomographie (Cine-MRT)-Bildgebung – Kurzachsenpaket: Die vollständige Abdeckung des linken Ventrikels mittels CINE-Bildern gestattet eine 3-D-Quantifizierung und die Erfassung atypisch gelegener Hypertrophien bei einem 47-jährigen Patienten mit einer hypertrophen Kardiomyopathie. Die maximale Wanddicke beträgt anteroseptal basal 29 mm (weißer Pfeil)

menhang zwischen erhöhten E/e’-Werten und dem Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse zeigen [35, 36, 37]. Prospektive und größere Studien sind erforderlich, um diese Ergebnisse zu validieren. Es gibt erste Hinweise, dass die Quantifizierung

der diastolischen Funktion wie auch eine Kombination aus „TDI strain“ und „2-D strain“ dazu beitragen können, Athletenherzen von HCM zu unterscheiden [38, 39]. Sicherlich kann auch eine CMR-basierte 3-D-Quantifizierung des Masse-/

Volumenindex zur Klärung dieser Fragestellung beitragen [40]. Interessanterweise gibt es in retrospektiven Analysen Hinweise darauf, dass „speckle tracking global longitudinal strain“ eine zusätzliche prognostische Information neben den bekannHerz 2015 

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Schwerpunkt Tab. 1  Familiäre und nichtfamiliäre Erkrankungen, die zu einer restriktiven Kardiomyopatie

führen können. (Modifiziert nach [1]) Familiär Unbekannte genetische Ursache Sarkomerproteinmutation Familiäre Amyloidose Glykogenspeicherkrankheiten Morbus Anderson-Fabry Desminopathien Pseudoxanthoma elasticum Hämochromatose

Nichtfamiliär Endomyokardfibrosen (idiopathisch, Hypereosinophiliesyndrom, chromosomale Erkrankung, medikamentös-toxisch) Sklerodermie Erworbene Amyloidose Karzinoid Kardiale Metastasierung Bestrahlung/toxische Ursachen (z. B. Anthrazyklin)    

ten Risikofaktoren für die Prognose von HCM-Patienten geben kann [41, 42]. Der meist echokardiographisch geführten Obstruktionsquantifizierung im linksventrikulären (LVOT) bzw. rechtsventrikulären Ausflusstrakt (RVOT) und/ oder intrakavitär kommt sowohl bei der Diagnosestellung, bei der Verlaufskontrolle als auch bezüglich der therapeutischen Planung eine große Bedeutung zu [25]. Echokardiographisch kann die Gradientenbestimmung in Ruhe und unter Provokation (halbsitzend, stehend, unter Valsalva bzw. im Rahmen einer physiologischen Stressechokardiographie) erfolgen [6]. Die morphologische und funktionelle Einschätzung wie auch die Lokalisation einer Obstruktion sind für alle Therapieformen (medikamentös, interventionell oder chirurgisch) von entscheidender Bedeutung. Vor einer Intervention sollte z. B. eine subaortale Membran ausgeschlossen werden, und eine potenzielle zweite Obstruktion oberhalb des LVOT im LV-Cavum muss bekannt sein. Deren Prävalenz wird bei bis zu 9,4% der Patienten beschrieben [43]. Das Vorgehen der Myektomieform (interventionell oder operativ) ist auch von der Morphologie der Mitralklappe abhängig. In der Regel wird zur Klärung dieser Fragen sowie zur Planung der Intervention oder Operation neben der TTE eine zusätzliche Bildgebung (TEE oder CMR) durchgeführt. Die intrakoronare Kontrastechokardiographie (transthorakal oder transösophageal) wird intraprozedural im Rahmen einer TASH bereits an vielen Zentren eingesetzt und dient dem Zweck, einen geeigneten Septalast im Rahmen einer Alkoholablation bei HCM-Patienten zu identifizieren [25, 44]. Außerdem

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muss die Versorgung von entfernt gelegenen Myokardsegmenten, wie z. B. anteriore LV-Wand, RV und Papillarmuskel, ausgeschlossen sein. Postoperativ erfolgt die Beurteilung einer residuellen Ausflusstraktobstruktion bzw. postoperativer Komplikationen routinemäßig mit TTE oder CMR. Letztere gestattet die Darstellung des Zusammenhangs zwischen Evolution des induzierten Infarkts und Veränderungen der Obstruktion. Das Remodelling kann sich über Monate hinziehen, deshalb sollte der Interventionserfolg erst im Intervall beurteilt werden [45]. Die CT stellt in Einzelfällen eine alternative Methode dar, wenn Fragestellungen mittels TTE/TEE aufgrund eingeschränkter Schallbedingungen nicht beantwortet werden können und Kontraindikationen für eine CMR bestehen ([6]; . Abb. 1, 2, 3).

Diagnostik der restriktiven Kardiomyopatie Zu den RCM werden die klassischen, genetisch bedingten Formen gezählt, die allein durch das echokardiographisch oder invasiv erfasste hämodynamische Muster diagnostiziert werden. Entscheidend sind die häufig schwierige Differenzierung zur Perikarditis constrictiva und die Erfassung von Speicherkrankheiten, da jeweils die therapeutischen Konsequenzen völlig unterschiedlich sind. Die Differenzierung zwischen Perikarditis constrictiva und RCM ist eine klassische Aufgabe für eine multimodale nichtinvasive Bildgebung [46, 47]. Eine entscheidende Rolle spielt hier die Echokardiographie. Entscheidend ist der dopplersonographische Nachweis der respiratori-

schen Variation von Mitral- und Trikuspidaleinstromgeschwindigkeiten bei Perikarditis constrictiva [48]. Außerdem kann bei der Perikarditis während der Diastole eine Abnahme des diastolischen Lebervenenflusses bis hin zur expiratorischen Flussumkehr in den Lebervenen nachgewiesen werden [48]. Auch neuere Methoden wie der Gewebedoppler werden von der ASE empfohlen. Dabei spielt e‘ in Abhängigkeit von der Schwere der Konstriktion eine besondere Rolle („anulus paradoxus“ vs. „anulus reversus“; [49]). Für die Quantifizierung der Druckverhältnisse stellen unverändert invasive Methoden den Referenzstandard dar. Sowohl bei der Perikarditis constrictiva als auch bei der RCM ist das sog. „square root sign“ oder auch Dip-Plateau-Phänomen pathognomonisch. Eine weitere Möglichkeit ist die Bestimmung des sogenannten „Systolic-area“-Index [50]. Dieser Index beschreibt das Verhältnis von rechtsventrikulärer und linksventrikulärer systolischer „pressure time area“ während der In- und Expiration und zeigt die verstärkte interventrikuläre Abhängigkeit bei konstriktiver Perikarditis. Die CMR kann zur Differenzierung von Myokardschäden beitragen und fibrotische bzw. entzündliche Veränderungen des Perikards nachweisen [51]. „Realtime“-Techniken gestatten eine Visualisierung der Hämodynamik auch bei Vorhofflimmern [52]. Die CT hat die höchste Genauigkeit bei der Darstellung von perikardialen Verkalkungen. Neben einer idiopathischen Genese gibt es verschiedene familiäre und nichtfamiliäre Erkrankungen, die zu einer RCM führen können (. Tab. 1). Der klassische Phänotyp einer RCM (kleine Ventrikel, große Vorhöfe) kann sowohl echokardiographisch als auch mittels CMR dargestellt werden. Darüber hinaus kann man mit „strain imaging“ charakteristische Muster, wie z. B. „apical sparing“, detektieren, die typisch für Amyloidose sind [53]. Allerdings imponiert häufig bei RCM eine Hypertrophie per se als Phänotyp, sodass eine Differenzierung schwierig ist. Unter Anwendung von KM-verstärkter CMR wird bei Amyloidose häufig ein pathognomonisches Muster gefunden, das durch den hohen Anteil von

Abb. 4 8 Kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (CMR) bei Amyloidose – konventionelle Techniken, Darstellung eines Vierkammerblicks (links) und eines Kurzachsenschnitts (rechts) in unterschiedlichen Techniken: Cine-Bildgebung – Darstellung der Hypertrophie (obere Reihe); kontrastmittelverstärkte „Late-gadolinium-enhancement“-Magnetresonanztomographie-Technik mit dem pathognomonischen Kontrastmittelverhalten, „untypisches“ „late enhancement“, keine Suppression des Myokards möglich, Blut entweder kaum abgrenzbar oder signalarm (untere Reihe)

Abb. 5 8 Kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (CMR) bei Amyloidose, T1-Mapping-Techniken: Dreikammerblick, T1-Mapping nativ (links); Kurzachsenblick mit Bestimmung des extrazellulären Volumens (erhöht mit 45%; rechts)

Proteinen in Myokard und Blut zustande kommt [54]. Allerdings ist dies besonders häufig bei AL-Amyloidose. Andere Amyloidoseformen können auch unspezifische Fibrosemuster aufweisen. In den letzten Jahren hat sich hier sowohl das native als auch das KM-verstärkte parametrische T1-Mapping als hilfreich erwiesen. Bei dieser Technik gelingt es durch eine Quantifizierung nativer T1-Zeiten

respektive des extrazellulären Volumens (ECV), eine sehr gute Abgrenzung zu anderen Hypertrophieformen zu erreichen. Insbesondere die Abgrenzung zum Morbus Fabry gelingt unschwer, da das Myokard hier eher fettig durchsetzt ist und Fett sich in der CMR deutlich anders als Fibrose verhält [55]. Andere Ansätze gestatten ähnlich wie bei der Amyloidbild-

gebung des Hirns eine prognostische Abschätzung ([56]; . Abb. 4, 5). Eine andere Mapping-Technik („T2*Mapping“) gestattet die Quantifizierung der myokardialen Eisenbelastung. Dies ist eine sehr schnelle KM-freie Technik, das gesamte Scan-Protokoll dauert maximal 10 min. Es wurde in Großbritannien zunächst bei Thalassämiepatienten eingesetzt [57]. Durch den flächendeckenden Einsatz des T2*-Mapping bei erhaltener Pumpfunktion und die dadurch frühzeitig begonnene Therapie gelang es, die Mortalität bei diesen Patienten signifikant zu reduzieren. Auch bei Patienten mit Hämochromatose ist eine Eisenüberladung bei erhaltener Pumpfunktion nachweisbar [58]. Bei der eher seltenen genetischen Erkrankung, dem Pseudoxanthoma elastica [59], kann auch eine myokardiale Beteiligung i. S. einer nahezu zirkumferenziellen subendokardialen Myokardfibrose nachweisbar sein (. Abb. 6). Endomyokardfibrosen wie z. B. beim Churg-Strauss-Syndrom sind mittels CMR in standardisierten Protokollen nachweisbar; auch hier gelingt es, die Schädigungen bereits bei erhaltener LVEF nachzuweisen und somit die Patienten frühzeitig einer intensivierten Therapie zuzuführen [60]. Von besonderer Bedeutung für eine weitere Therapieführung sind sicherlich Myokardschäden im Rahmen onkologischer Erkrankungen. Auch diese Entitäten (siehe Tabelle) werden der RCM zugeordnet. Da sie sich aber kausal gut zuordnen lassen und sich häufig als DCM ausprägen, wird auf eine weitere Erörterung in diesem Zusammenhang verzichtet.

Zusammenfassung F Diagnostik und Differenzierung von  HCM und RCM sind weiterhin eine Herausforderung im klinischen Alltag,  die aber unter Einsatz einer gezielten multimodalen Bildgebung in den  meisten Fällen nicht-invasiv gelöst  werden kann. F Dabei sind die Quantifizierung von  Funktion und Morphologie in Abhängigkeit von der notwendigen Genauigkeit primär Aufgabe von Echokardiographie und CMR. Insbesondere  beim Screening von Verwandten sollHerz 2015  | 

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Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  J. Schulz-Menger: advisor Bayer Healthcare; working group research contracts Siemens, Medi-Circle. S. Fritschi und M. Prothmann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur Abb. 6 8 Pseudoxanthoma elasticum, Kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie – Fibrosebildgebung: Darstellung der nahezu zirkumferenziellen Fibrose subendokardial

te eine hohe Genauigkeit angestrebt werden. F Die CMR hat ein Alleinstellungsmerkmal bei der nicht-invasiven Differenzierung des Myokards. Die Detektion myokardialer Schäden gelingt bereits bei erhaltener Pumpfunktion. Dies kommt insbesondere bei Speicherkrankheiten zum Tragen, hat aber eine zunehmende Rolle bei der Risikostratifizierung. Wenn allerdings kein spezifisches CMR-Muster vorliegt und keine Systemerkrankung bekannt ist, sollte eine bioptische Sicherung angestrebt werden. F Die Differenzierung einer RCM von einer Perikarditis constrictiva ist ein klassisches Beispiel, bei dem der gezielte Einsatz von Echo, CT und CMR effizient zu einer Diagnose führen kann. F Im Rahmen des Aufarbeitens von KMP ist der konventionelle Ausschluss der koronaren Herzkrankheit eine conditio sine qua non und sollte explizit bei Patienten der entsprechenden Altersgruppe nicht in Vergessenheit geraten.

Korrespondenzadresse Prof. Dr. J. Schulz-Menger Arbeitsgruppe Kardio-MRT, Experimental and Clinical Research Center, a joint cooperation between the Charité Medical Faculty and the Max Delbrück Center for Molecular Medicine and HELIOS Klinikum Berlin-Buch, Klinik für Kardiologie und Nephrologie Schwanebecker Chaussee, 13125 Berlin [email protected]

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