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Mini-Review
Praxis 2014; 103 (25): 1515-1519
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Service de N e p h ro lo g ie , C entre H o s p ita iie r U n iv e rs ita ire V audois (CHUV), Lausanne
Yann Vuignier, Michel Burnier, Bernard Waeber, Gregoire Wuerzner
H y p e rte n s io n e t a d h e re n c e th e ra p e u tiq u e : un c h a lle n g e de to u s les jo u rs Hypertension and Therapeutic Adherence: an Everyday Challenge
Resume L'hypertension arterielle est u n facteur de risque cardiovasculaire frequemm ent rencontre dans la pratique quotidienne. Une prise en charge medicamenteuse est tres souvent necessaire afin de normaliser la pression arterielle. II arrive cependant que le traitem ent medicamenteux intensif ne permette pas d’atteindre les cibles tensionnelles. Un m anque d1adherence au traitem ent en est frequem m ent la cause. Cet ar ticle passe en revue diverses techniques pour evaluer l'adherence des patients et propose plusieurs moyens afin de l'ameliorer. M o ts-d e s: adherence therapeutique hypertension resistante
Introduction L'hypertension arterielle (HTA) est le facteur de risque cardiovasculaire le plus frequent. Une recente etude transversale suisse a m ontre que la prevalence de l'HTA est de 26% chez les adultes. Chez les personnes de plus de 65 ans ce chiffre atteint 65% chez les hommes et 53% chez les femmes [1]. Lorsqu'une hyper tension arterielle est confirmee, la pre miere mesure therapeutique consiste ä adapter la diete et 1'activite physique du patient en cas de regime hypersode ou, respectivement, de sedentarite. Cepen dant, ces mesures ne suffisent generalement pas ä normaliser les pressions et un traitem ent medicamenteux doit tres souvent etre instaure. © 2014 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
II n'est toutefois pas rare que le medecin soit confronts ä des pressions superieures aux cibles recommandees malgre une intensification progressive du trai tement. La prevalence de l'hypertension resistante, definie par une tritherapie antihypertensive composee d'au moins un diuretique, est de l’ordre de 10 ä 30% des patients hypertendus [2-4]. Ces chiffres ne prennent cependant pas toujours en compte de nom breux facteurs comme l'effet blouse blanche ou le m anque d'adherence au traitement. Ce m anque d'adherence est un probleme im portant comme le m ontre une etude recente dans laquelle la mauvaise adhe rence etait la premiere cause d'hypertension resistante chez les patients, devan^ant les hypertensions secondaires [5]. On peut grossierement distinguer deux mecanismes responsables de la mauvaise adherence [6]. Le premier est la nonpersistance du traitement. Cela signifie que le patient decide de lui-m£me de ne plus prendre son medicament. Le deuxieme est la non-execution. Dans ce cas, le patient adhere au traitem ent mais oublie parfois de prendre un comprime. Dans cet article, nous passerons en revue les differents outils ä disposition pour eva luer l'adherence ä un traitement ainsi que les moyens ä disposition afin de l'ameliorer. Bien que nous parlions uniquement d'hypertension, ce qui suit est egalement valable pour tout traitement chronique.
traitem ent est bien pris ou si des oublis surviennent et avec quelle frequence avant d'adapter le traitem ent ou de rechercher une cause d'hypertension arte rielle secondaire, s'il n'y a pas de signes specifiques. En effet, cette recherche est onereuse et demande quelquefois une adaptation tem poraire du traitem ent qui peut etre mal toleree par le patient. Elle est de plus, moins frequente que le m anque d'adherence.
La recherche anamnestique Idealement, 1'evaluation de l'adherence devrait pouvoir se faire sur la base de la consultation, le medecin pouvant se faire une idee sur la motivation du patient ä prendre ses medicaments. On sait cependant que l'avis que se fait le praticien ä ce sujet n'est correct qu'une fois sur deux [7]. Devaluation de l'adherence devrait done etre recherchee par un autre moyen.
Le decompte des comprimes Cette methode est frequemment utilisee en recherche clinique. On donne aux pa tients un nom bre precis de comprimes qu'ils rapporteront lors de la prochaine visite, la difference du nom bre de comA b reviatio ns utilisees dans I'article: ARA
l'a ng iote n sin e II IEC
In h ib ite u r de l'enzym e de conversion
HTA
H ypertension a rte rie lle
Evaluation de la compliance Dans des cas d'hypertension non controlee, il faut s'interroger rapidem ent si le
A n ta g o n ist des recepteurs de
MEMS
M ed ica tio n Event M o n ito rin g System DOI 10.1024/1661-8l57/a001867
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primes entre la premiere et la deuxieme visite devant etre egal au nombre de jours ecoules pour avoir une adherence de 100%. Cette technique peut paraitre fiable. II a cependant ete demontre quellesurestimel'adherence [8].Lespa tients peuvent, avant la consultation, se debarrasser des comprimes afin de pa raitre respectueux de la prescription face au medecin. Elle comporte souvent egalement un probleme logistique lorsque les patients oublient de rapporter les comprimes ou lorsque le traitement est adapte entre deux consultations.
Le d o s a g e d e s m a r q u e u r s c h im iq u e s
La majorite des medicaments etant elimines au moins en partie par les reins, il est possible de suivre la prise medicamenteuse via le dosage des metabolites dans l'urine. Cette technique est toutefois onereuse et necessite plusieurs mesures afin d'avoir une evaluation fiable. Elle ne donne egalement pas d'information sur la chronotherapie qui joue un role important sur l'effet qe de la subs tance sur le patient [9]. Finalement, ce dosage ne permettra d'evaluer que les dernieres prises de medicaments lorsque les demi-vies des substances ne sont que de quelques heures.
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Le m o n it o r in g e le c tr o n iq u e
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Tab. i: Moyens perm ettant une am elioration de l'adherence
Cette methode est disponible depuis les annees 80 grace aux MEMS (Medi cation Event Monitoring System), mis sur le marche par une entreprise suisse. Ces dispositifs evaluent indirectement la prise medicamenteuse. La puce electro nique situee dans le bouchon va enregistrer l'heure et la date ä chaque fois que le pilulier sera ouvert. De plus, un petit cadran sur le bouchon indique de maniere visible le nombre de fois que le pilulier a ete ouvert durant la journee (Fig. 1). Bien qu'interessante, ce monitoring n'est pas sans defaut. Premierement, le MEMS est une mesure indirecte de la prise medicamenteuse. L'ouverture du bouchon ne signifie pas forcement que le comprime sera avale. Deuxiemement, le patient pourra constater un eventuel oubli en regardant le chiffre inscrit sur le bouchon et le rattraper en fin de jour nee, faussant dans ce cas le reel taux de prise du medicament. Toutefois, ce rattrapage sera visible lors de la lecture du MEMS avec une ouverture du bouchon en-dehors de la periode de la journee ou le medicament devrait etre pris. A noter egalement que si les pressions se normalisent sous l'effet du MEMS, on pourra des lors se focaliser sur l'adherence et ecarter momentanement, voire meme definitivement, la recherche dune hy pertension secondaire.
S tr a te g ie s p o u r a m e lio r e r l'a d h e r e n c e
Differents moyens existent pour que la prise medicamenteuse soit poursuivie sur le long terme (Tab. 1). II faut cepen dant bien noter que selon le type de non adherence (non-persistance versus non execution), les moyens les plus efficaces ne seront pas les memes.
• Moyens de rappel (appels telephoniques, SMS, etc.) • Semainier ou MEMS • Im plication du patient dans sa prise en charge (ex. automesures) • Encouragement de la fam ille • Entretien m otivationnel • Combinaison de medicaments • Traitem ent bien tolere
aux patients. Une recente etude [10] a montre que le remplacement de plu sieurs substances antihypertenseurs par un seul comprime contenant ces memes substances ameliore significativement l'adherence. Cependant, si l'on fait de meme chez des patients ayant une bonne adherence (>80%), on note une diminution de la prise du medica ment. Ce resultat tend ä montrer que la rapide introduction dune combinaison fixe dans le traitement antihypertenseur a tendance ä ameliorer l'adherence pour la suite. Neanmoins, l'oubli d'un cornprime signifiera la non-prise simultanee de plusieurs principes actifs. E n tr e t ie n m o t iv a t io n n e ls
La prise des medicaments est influencee par un grand nombre de facteurs [11]. Parmi eux, on peut citer par exemple la presence ou l'absence de symptomes lies
Tab. 2: P o ssib ility d'intervention par des pharmaciens ou des infirm ieres specialisees • Eduquer le patient en expliquant par exemple le role et l'effet du medicament et l'in te ret de le prendre regulierem ent. • Donner des moyens pour se rappeier de prendre ses medicaments. • Aider le patient ä suivre les adaptations de tra ite m e n t fa it par le medecin. • Donner un feedback au medecin sur les d iffic u lty que rencontre le patient avec
C o m b in a is o n s fix e s
Fig. 1: Un MEMS avec son lecteur.
Les combinaisons fixes ont l'avantage de faire prendre moins de comprimes
son tra ite m e n t. • Eduquer le personnel soignant afin qu’il puisse transm e ttre au m ieux les instructions.
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. I
■ ß-bloquants A IEC Thiazides
Antagonistes calciques AARA
4
herence therapeutique, il est important que le patient ne soit pas importune par les effets indesirables si Ton veut que le traitement soit pris sur le long terme. Les antihypertenseurs les mieux toleres sont les antagonistes des r£cepteurs de l'angiotensine II (ARA) suivis par les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) [13]. Les moins bien toleres sont les antagonistes du calcium qui causent frequemment des cephalees ou des oedemes des membres inferieurs (Fig. 2). On note egalement que les effets indesi rables augmentent proportionnellement avec l'augmentation de la dose du traite ment, exception faite pour les IEC ou les ARA. Le traitement avec plusieurs principes actifs ä demi-dose est preferable ä une monotherapie ä dose complete. L'avantage de cette approche est double car la reduction de la pression arterielle est moindre avec une monotherapie. C o n c lu s io n
F'g-
2: Presence d 'e ffe ts indesirab les p o u r les d iffe re n ts a n tih y p e rte n s e u rs [13],
ä la maladie traitee, les effets secondaires du traitement ou 1'autoadaptation de la prise des medicaments. L'intervention d'un pharmacien ou d'une infirmiere specialisee peut significativement ameliorer la prise de medi cament et avoir un impact favorable sur le risque cardiovasculaire [12]. Le but de ces entretiens est d'identifier, puis contourner les obstacles ä la bonne prise des medicaments. Les possibility d'intervention sont multiples (Tab. 2). S e m a in ie r e t M E M S
Le recours ä un semainier permet au pa tient ou aux soignants venant ä domicile de preparer les comprimes ä l'avance. Cet outil est particulierement interes sant chez les patients ages ainsi que les patients avec un grand nombre de medi caments. Le MEMS, avec son bouchon indiquant s'il a ete ouvert durant la journee, peut aider le patient ä rattraper un comprime oubli6 le matin plus tard dans
la journee. Cette technique est cependant onereuse et les MEMS sont peu disponibles. M o y e n s d e ra p p e l
Certaines etudes medicamenteuses utilisent des SMS envoyes automatiquement ä chaque fois que le patient doit prendre son medicament. On peut s'imaginer qu'un tel dispositif pourrait etre utile egalement en clinique. II existe egalement des applications pour smart phone qui declenchent une sonnerie lorsque les medicaments doivent etre pris, gerent le stock des medicaments et avertissent avant que celui-ci arrive ä la fin, permettent ä un proche de Contro ler si le traitement est pris et envoient le resultat d'adherence au medecin. E v ite r les e f fe ts s e c o n d a ire s
Bien que les effets secondaires ne soient pas la cause premiere de la mauvaise ad
La prescription de medicaments est I'un des piliers permettant le traitement de l'hypertension arterielle. Cependant, la mauvaise adherence au traitement est souvent un frein ä la normalisation des pressions, en particulier en cas d'hypertension resistante. Les moyens actuels pour l'evaluer sont plutöt faibles bien que la technologie donne les moyens de mieux evaluer la prise des medica ments et ainsi d'intervenir sur cette prise lors d'entretiens cibles. Une facili tation de la prise medicamenteuse ainsi que l'adaptation de 1'environnement du patient font partie des moyens per m ettant l'amelioration de l'adherence. L'ideal serait bien entendu de pourvoir guerir definitivement les patients atteints d'hypertension. Cependant, malgre l'apparition de dispositifs medicaux permettant un traitement cible de l'hypertension arterielle en visant la destruction du Systeme sympathique renal, le traitement repose toujours sur une amelioration des mesures d'hygiene de vie et un traitement pharmacologique.
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B ib lio g ra p h ie
Key messages
1.
• En cas d'hypertension non contrölee, penser ä une non-adherence au traitement, • L'adherence est difficile ä evaluer par l'anamnese. • Plusieurs methodes existent pour aider/motiver les patients ä prendre correctement leur traitement.
Chappuis A, Bochud M .G Iatz N.Vuistiner P, Paccaud F, Burnier M: Swiss survey on salt intake: main results 2011. h ttp ://w w w .b lv . adm in.ch/dokum entation/00327/05754/ index. htm l?lang=de
2.
Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, et at: Success and predictors o f blood pressure control in diverse north american settings: th e antihypertensive and lipid-low ering
Q uestions
tre a tm e n t to prevent heart attack
1. Quel est le moyen le plus precis pour evaluer l'adherence au traitement? (1 seule bonne reponse) a) Le dosage urinaire des principes actifs b) Le pilulier electronique c) L'anamnese focalisee sur la prise medicamenteuse d) Le decompte des comprimes
tria l (ALLFIAT). J Clin Ftypertens 2002:4:
393- 404 3.
Daugherty S, Powers J, Magid D, et a).: Incidence and prognosis o f resistant hypertension in hypertensive patients. Circulation 2012; 125:1635-1642.
4.
De la Sierra A, Segura J, Banegas J, et al.: Clinical features o f 8295 patients w ith
2. La/lesquelle(s) de ces prises en charge est la plus adequate en cas de non-persistance? (plusieurs bonnes reponses possibles) a) L'implication du patient dans sa prise en charge b) La preparation d'un semainier c) Un rappel chaque 2 semaines par SMS d) L'encouragement de la famille de la part de la famille ä prendre le traite ment
resistant hypertension classified on th e basis o f a m b u la to ry blood pres sure m o n ito rin g . H ypertension 2011; 57: 8 9 8 -9 0 2 . 5.
Resistant hypertension? Assessment o f adherence by toxicological urine analysis. J Hypertens 2013; 31:766-774. 6.
Zu sam m enfassun g Bluthochdruck ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor, den man in der täglichen Praxis häufig antrifft. Eine Pharma kotherapie ist oft notwendig, um den Blutdruck zu senken. Doch ist die in tensive medikamentöse Behandlung manchmal nicht ausreichend, um einen normalen Blutdruckwert zu erreichen. Viele Patienten nehmen ihre verordneten Medikamente nicht regelmäs sig ein. Deshalb wird das Therapieziel nicht erreicht. In diesem Artikel wollen wir verschiedene Techniken aufzeigen, die Sie bei Ihren Patienten anwenden können. Dabei gibt es mehrere Mög lichkeiten, um ein besseres Resultat zu dieser Therapie zu erreichen. Schlüsselwörter: Therapietreue - therapierefratärem Bluthochdruck
ryday practice. A drug therapy is often necessary to normalize blood pressure. However, despite adequate intensive drug treatment, adequate blood pres sure target are not reached. Lack of ad herence to treatment is often the cause. This article reviews various techniques for assessing patients' adherence and offers several ways to improve it. Key words: treatment adherence - re sistant hypertension
Jung O, Gechter JL, W under C, et al.:
Burnier M ,W uerzner G, Struijker-Boudier H, U rquhart J: Measuring, analyzing, and m anaging drug adherence in resistant hypertension. Hypertension 2013; 62: 218-225.
7.
M ushlin Al, Appel FA: Diagnosing potential noncompliance. Arch Intern Med 1977; 137: 318-321.
8.
PullarT, Kumar S,Tindall H, Feely M :Tim e to stop counting the tablets? Clin Pharma col Ther 1989; 46:163-168.
9.
BlaschkeTF, Osterberg L.Vrijens B, Urqu hart J: Adherence to medications: insights arising from studies on th e unreliable link
A dresse de corresp on d an ce
Dr. med. Gregoire Wuerzner Service de Nephrologie Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Rue du Bugnon 17 1011 Lausanne
between prescribed and actual drug dos ing histories. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2012; 52:275-301. 10. WangTD, Chen YH, Huang CH, Chen WJ, Chen MF: Bidirectional adherence changes and associated factors in patients switched from free com binations to equivalent single-pill com binations o f an tihypertensive drugs. Hypertension 2014;
gregoire. wuerzner@chuv. ch
63:958-967. 11. W illiam s A, Manias E: Exploring m otivation
A bstract
C onflit d'interet: Les auteurs n'annoncent
Hypertension is a cardiovascular risk factor frequently encountered in eve
M anuscrit depose: 12.2.2014, manuscrit
aucun c o n flit d'interet.
accepte: 23.9.2014
and confidence in takin g prescribed m edi cines in coexisting diseases: a qualitative study.J Clin Nurs 2014; 23:471-481. 12. Santschi V, Chiolero A, Burnand B, Colosimo AL, Paradis G: Im pact o f pharmacist
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care in the management o f cardiovascular disease risk factors. Arch Intern Med 2011; 171:1441-1453. 13. Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE: Value of low dose combina tion treatment w ith blood pressure lowering drugs: analysis o f 354 randomised trials. BMJ 2003; 326:1427-1431.
•sapajjoa juos (p p (b sasuodaj S37 'z •apaijoa pa (q asuodat eq q suojjsanb xne sasuodsay
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Resume L'hypertension arterielle est u n facteur de risque cardiovasculaire frequemm ent rencontre dans la pratique quotidienne. Une prise en charge medicamenteuse est tres souvent necessaire afin de normaliser la pression arterielle. II arrive cependant que le traitem ent medicamenteux intensif ne permette pas d’atteindre les cibles tensionnelles. Un m anque d1adherence au traitem ent en est frequem m ent la cause. Cet ar ticle passe en revue diverses techniques pour evaluer l'adherence des patients et propose plusieurs moyens afin de l'ameliorer. M o ts-d e s: adherence therapeutique hypertension resistante
Introduction L'hypertension arterielle (HTA) est le facteur de risque cardiovasculaire le plus frequent. Une recente etude transversale suisse a m ontre que la prevalence de l'HTA est de 26% chez les adultes. Chez les personnes de plus de 65 ans ce chiffre atteint 65% chez les hommes et 53% chez les femmes [1]. Lorsqu'une hyper tension arterielle est confirmee, la pre miere mesure therapeutique consiste ä adapter la diete et 1'activite physique du patient en cas de regime hypersode ou, respectivement, de sedentarite. Cepen dant, ces mesures ne suffisent generalement pas ä normaliser les pressions et un traitem ent medicamenteux doit tres souvent etre instaure. © 2014 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
II n'est toutefois pas rare que le medecin soit confronts ä des pressions superieures aux cibles recommandees malgre une intensification progressive du trai tement. La prevalence de l'hypertension resistante, definie par une tritherapie antihypertensive composee d'au moins un diuretique, est de l’ordre de 10 ä 30% des patients hypertendus [2-4]. Ces chiffres ne prennent cependant pas toujours en compte de nom breux facteurs comme l'effet blouse blanche ou le m anque d'adherence au traitement. Ce m anque d'adherence est un probleme im portant comme le m ontre une etude recente dans laquelle la mauvaise adhe rence etait la premiere cause d'hypertension resistante chez les patients, devan^ant les hypertensions secondaires [5]. On peut grossierement distinguer deux mecanismes responsables de la mauvaise adherence [6]. Le premier est la nonpersistance du traitement. Cela signifie que le patient decide de lui-m£me de ne plus prendre son medicament. Le deuxieme est la non-execution. Dans ce cas, le patient adhere au traitem ent mais oublie parfois de prendre un comprime. Dans cet article, nous passerons en revue les differents outils ä disposition pour eva luer l'adherence ä un traitement ainsi que les moyens ä disposition afin de l'ameliorer. Bien que nous parlions uniquement d'hypertension, ce qui suit est egalement valable pour tout traitement chronique.
traitem ent est bien pris ou si des oublis surviennent et avec quelle frequence avant d'adapter le traitem ent ou de rechercher une cause d'hypertension arte rielle secondaire, s'il n'y a pas de signes specifiques. En effet, cette recherche est onereuse et demande quelquefois une adaptation tem poraire du traitem ent qui peut etre mal toleree par le patient. Elle est de plus, moins frequente que le m anque d'adherence.
La recherche anamnestique Idealement, 1'evaluation de l'adherence devrait pouvoir se faire sur la base de la consultation, le medecin pouvant se faire une idee sur la motivation du patient ä prendre ses medicaments. On sait cependant que l'avis que se fait le praticien ä ce sujet n'est correct qu'une fois sur deux [7]. Devaluation de l'adherence devrait done etre recherchee par un autre moyen.
Le decompte des comprimes Cette methode est frequemment utilisee en recherche clinique. On donne aux pa tients un nom bre precis de comprimes qu'ils rapporteront lors de la prochaine visite, la difference du nom bre de comA b reviatio ns utilisees dans I'article: ARA
l'a ng iote n sin e II IEC
In h ib ite u r de l'enzym e de conversion
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H ypertension a rte rie lle
Evaluation de la compliance Dans des cas d'hypertension non controlee, il faut s'interroger rapidem ent si le
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primes entre la premiere et la deuxieme visite devant etre egal au nombre de jours ecoules pour avoir une adherence de 100%. Cette technique peut paraitre fiable. II a cependant ete demontre quellesurestimel'adherence [8].Lespa tients peuvent, avant la consultation, se debarrasser des comprimes afin de pa raitre respectueux de la prescription face au medecin. Elle comporte souvent egalement un probleme logistique lorsque les patients oublient de rapporter les comprimes ou lorsque le traitement est adapte entre deux consultations.
Le d o s a g e d e s m a r q u e u r s c h im iq u e s
La majorite des medicaments etant elimines au moins en partie par les reins, il est possible de suivre la prise medicamenteuse via le dosage des metabolites dans l'urine. Cette technique est toutefois onereuse et necessite plusieurs mesures afin d'avoir une evaluation fiable. Elle ne donne egalement pas d'information sur la chronotherapie qui joue un role important sur l'effet qe de la subs tance sur le patient [9]. Finalement, ce dosage ne permettra d'evaluer que les dernieres prises de medicaments lorsque les demi-vies des substances ne sont que de quelques heures.
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Tab. i: Moyens perm ettant une am elioration de l'adherence
Cette methode est disponible depuis les annees 80 grace aux MEMS (Medi cation Event Monitoring System), mis sur le marche par une entreprise suisse. Ces dispositifs evaluent indirectement la prise medicamenteuse. La puce electro nique situee dans le bouchon va enregistrer l'heure et la date ä chaque fois que le pilulier sera ouvert. De plus, un petit cadran sur le bouchon indique de maniere visible le nombre de fois que le pilulier a ete ouvert durant la journee (Fig. 1). Bien qu'interessante, ce monitoring n'est pas sans defaut. Premierement, le MEMS est une mesure indirecte de la prise medicamenteuse. L'ouverture du bouchon ne signifie pas forcement que le comprime sera avale. Deuxiemement, le patient pourra constater un eventuel oubli en regardant le chiffre inscrit sur le bouchon et le rattraper en fin de jour nee, faussant dans ce cas le reel taux de prise du medicament. Toutefois, ce rattrapage sera visible lors de la lecture du MEMS avec une ouverture du bouchon en-dehors de la periode de la journee ou le medicament devrait etre pris. A noter egalement que si les pressions se normalisent sous l'effet du MEMS, on pourra des lors se focaliser sur l'adherence et ecarter momentanement, voire meme definitivement, la recherche dune hy pertension secondaire.
S tr a te g ie s p o u r a m e lio r e r l'a d h e r e n c e
Differents moyens existent pour que la prise medicamenteuse soit poursuivie sur le long terme (Tab. 1). II faut cepen dant bien noter que selon le type de non adherence (non-persistance versus non execution), les moyens les plus efficaces ne seront pas les memes.
• Moyens de rappel (appels telephoniques, SMS, etc.) • Semainier ou MEMS • Im plication du patient dans sa prise en charge (ex. automesures) • Encouragement de la fam ille • Entretien m otivationnel • Combinaison de medicaments • Traitem ent bien tolere
aux patients. Une recente etude [10] a montre que le remplacement de plu sieurs substances antihypertenseurs par un seul comprime contenant ces memes substances ameliore significativement l'adherence. Cependant, si l'on fait de meme chez des patients ayant une bonne adherence (>80%), on note une diminution de la prise du medica ment. Ce resultat tend ä montrer que la rapide introduction dune combinaison fixe dans le traitement antihypertenseur a tendance ä ameliorer l'adherence pour la suite. Neanmoins, l'oubli d'un cornprime signifiera la non-prise simultanee de plusieurs principes actifs. E n tr e t ie n m o t iv a t io n n e ls
La prise des medicaments est influencee par un grand nombre de facteurs [11]. Parmi eux, on peut citer par exemple la presence ou l'absence de symptomes lies
Tab. 2: P o ssib ility d'intervention par des pharmaciens ou des infirm ieres specialisees • Eduquer le patient en expliquant par exemple le role et l'effet du medicament et l'in te ret de le prendre regulierem ent. • Donner des moyens pour se rappeier de prendre ses medicaments. • Aider le patient ä suivre les adaptations de tra ite m e n t fa it par le medecin. • Donner un feedback au medecin sur les d iffic u lty que rencontre le patient avec
C o m b in a is o n s fix e s
Fig. 1: Un MEMS avec son lecteur.
Les combinaisons fixes ont l'avantage de faire prendre moins de comprimes
son tra ite m e n t. • Eduquer le personnel soignant afin qu’il puisse transm e ttre au m ieux les instructions.
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herence therapeutique, il est important que le patient ne soit pas importune par les effets indesirables si Ton veut que le traitement soit pris sur le long terme. Les antihypertenseurs les mieux toleres sont les antagonistes des r£cepteurs de l'angiotensine II (ARA) suivis par les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) [13]. Les moins bien toleres sont les antagonistes du calcium qui causent frequemment des cephalees ou des oedemes des membres inferieurs (Fig. 2). On note egalement que les effets indesi rables augmentent proportionnellement avec l'augmentation de la dose du traite ment, exception faite pour les IEC ou les ARA. Le traitement avec plusieurs principes actifs ä demi-dose est preferable ä une monotherapie ä dose complete. L'avantage de cette approche est double car la reduction de la pression arterielle est moindre avec une monotherapie. C o n c lu s io n
F'g-
2: Presence d 'e ffe ts indesirab les p o u r les d iffe re n ts a n tih y p e rte n s e u rs [13],
ä la maladie traitee, les effets secondaires du traitement ou 1'autoadaptation de la prise des medicaments. L'intervention d'un pharmacien ou d'une infirmiere specialisee peut significativement ameliorer la prise de medi cament et avoir un impact favorable sur le risque cardiovasculaire [12]. Le but de ces entretiens est d'identifier, puis contourner les obstacles ä la bonne prise des medicaments. Les possibility d'intervention sont multiples (Tab. 2). S e m a in ie r e t M E M S
Le recours ä un semainier permet au pa tient ou aux soignants venant ä domicile de preparer les comprimes ä l'avance. Cet outil est particulierement interes sant chez les patients ages ainsi que les patients avec un grand nombre de medi caments. Le MEMS, avec son bouchon indiquant s'il a ete ouvert durant la journee, peut aider le patient ä rattraper un comprime oubli6 le matin plus tard dans
la journee. Cette technique est cependant onereuse et les MEMS sont peu disponibles. M o y e n s d e ra p p e l
Certaines etudes medicamenteuses utilisent des SMS envoyes automatiquement ä chaque fois que le patient doit prendre son medicament. On peut s'imaginer qu'un tel dispositif pourrait etre utile egalement en clinique. II existe egalement des applications pour smart phone qui declenchent une sonnerie lorsque les medicaments doivent etre pris, gerent le stock des medicaments et avertissent avant que celui-ci arrive ä la fin, permettent ä un proche de Contro ler si le traitement est pris et envoient le resultat d'adherence au medecin. E v ite r les e f fe ts s e c o n d a ire s
Bien que les effets secondaires ne soient pas la cause premiere de la mauvaise ad
La prescription de medicaments est I'un des piliers permettant le traitement de l'hypertension arterielle. Cependant, la mauvaise adherence au traitement est souvent un frein ä la normalisation des pressions, en particulier en cas d'hypertension resistante. Les moyens actuels pour l'evaluer sont plutöt faibles bien que la technologie donne les moyens de mieux evaluer la prise des medica ments et ainsi d'intervenir sur cette prise lors d'entretiens cibles. Une facili tation de la prise medicamenteuse ainsi que l'adaptation de 1'environnement du patient font partie des moyens per m ettant l'amelioration de l'adherence. L'ideal serait bien entendu de pourvoir guerir definitivement les patients atteints d'hypertension. Cependant, malgre l'apparition de dispositifs medicaux permettant un traitement cible de l'hypertension arterielle en visant la destruction du Systeme sympathique renal, le traitement repose toujours sur une amelioration des mesures d'hygiene de vie et un traitement pharmacologique.
PRAXIS
M in i-R e v ie w
Praxis 2014; 103 (25): 1515-1519
1518
B ib lio g ra p h ie
Key messages
1.
• En cas d'hypertension non contrölee, penser ä une non-adherence au traitement, • L'adherence est difficile ä evaluer par l'anamnese. • Plusieurs methodes existent pour aider/motiver les patients ä prendre correctement leur traitement.
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2.
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Q uestions
tre a tm e n t to prevent heart attack
1. Quel est le moyen le plus precis pour evaluer l'adherence au traitement? (1 seule bonne reponse) a) Le dosage urinaire des principes actifs b) Le pilulier electronique c) L'anamnese focalisee sur la prise medicamenteuse d) Le decompte des comprimes
tria l (ALLFIAT). J Clin Ftypertens 2002:4:
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4.
De la Sierra A, Segura J, Banegas J, et al.: Clinical features o f 8295 patients w ith
2. La/lesquelle(s) de ces prises en charge est la plus adequate en cas de non-persistance? (plusieurs bonnes reponses possibles) a) L'implication du patient dans sa prise en charge b) La preparation d'un semainier c) Un rappel chaque 2 semaines par SMS d) L'encouragement de la famille de la part de la famille ä prendre le traite ment
resistant hypertension classified on th e basis o f a m b u la to ry blood pres sure m o n ito rin g . H ypertension 2011; 57: 8 9 8 -9 0 2 . 5.
Resistant hypertension? Assessment o f adherence by toxicological urine analysis. J Hypertens 2013; 31:766-774. 6.
Zu sam m enfassun g Bluthochdruck ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor, den man in der täglichen Praxis häufig antrifft. Eine Pharma kotherapie ist oft notwendig, um den Blutdruck zu senken. Doch ist die in tensive medikamentöse Behandlung manchmal nicht ausreichend, um einen normalen Blutdruckwert zu erreichen. Viele Patienten nehmen ihre verordneten Medikamente nicht regelmäs sig ein. Deshalb wird das Therapieziel nicht erreicht. In diesem Artikel wollen wir verschiedene Techniken aufzeigen, die Sie bei Ihren Patienten anwenden können. Dabei gibt es mehrere Mög lichkeiten, um ein besseres Resultat zu dieser Therapie zu erreichen. Schlüsselwörter: Therapietreue - therapierefratärem Bluthochdruck
ryday practice. A drug therapy is often necessary to normalize blood pressure. However, despite adequate intensive drug treatment, adequate blood pres sure target are not reached. Lack of ad herence to treatment is often the cause. This article reviews various techniques for assessing patients' adherence and offers several ways to improve it. Key words: treatment adherence - re sistant hypertension
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A dresse de corresp on d an ce
Dr. med. Gregoire Wuerzner Service de Nephrologie Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Rue du Bugnon 17 1011 Lausanne
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A bstract
C onflit d'interet: Les auteurs n'annoncent
Hypertension is a cardiovascular risk factor frequently encountered in eve
M anuscrit depose: 12.2.2014, manuscrit
aucun c o n flit d'interet.
accepte: 23.9.2014
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PRAXIS
Mini-Review
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•sapajjoa juos (p p (b sasuodaj S37 'z •apaijoa pa (q asuodat eq q suojjsanb xne sasuodsay
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