Rec¸u le : 2 janvier 2014 Accepte´ le : 3 de´cembre 2014 Disponible en ligne 27 janvier 2015
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Fait clinique Hypercalcemia complicating BCG lymphadenitis: Case report W. Kojmane*, S. Chaouki, F.Z. Souilmi, S. Atmani, M. Idrissi, A. Bouharrou, M. Hida
Hypercalce´mie compliquant une be´ce´gite locore´gionale : a` propos d’un cas
CHU Hassan II, 60000 Fez, Maroc
Summary
Re´sume´
One of the side effects of the BCG vaccine is a local infection that may spread to the regional lymph nodes causing lymphadenitis, which can resolve spontaneously without treatment. We report the case of an immunocompetent infant who developed lymphadenitis after administration of the BCG vaccine, complicated with persistent symptomatic hypercalcemia in spite of the usual treatment including corticotherapy. Antituberculous treatment was necessary to reduce this hypercalcemia. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La be´ce´gite locore´gionale est une complication be´nigne de la vaccination par le bacille de Calmette et Gue´rin (BCG), qui ne ne´cessite pas obligatoirement un traitement antibacillaire. Nous rapportons le cas d’un nourrisson immunocompe´tent ayant pre´sente´ une be´ce´gite locore´gionale, complique´e d’une hypercalce´mie symptomatique re´sistant au traitement habituel associe´ a` une corticothe´rapie. Le recours aux antibacillaires a e´te´ ne´cessaire pour la juguler. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction Les granulomatoses constituent une cause rare d’hypercalce´mie chez le nourrisson. Nous rapportons l’observation d’une hypercalce´mie symptomatique secondaire a` une be´ce´gite locore´gionale.
2. Observation Ce nourrisson de sexe fe´minin, aˆge´ de 11 mois, a e´te´ admis pour une de´shydratation secondaire a` une polyurie. Elle e´tait ne´e a` terme, issue de parents non apparente´s. La pe´riode ne´onatale avait e´te´ sans incidents. Les vaccinations e´taient a` jour, l’enfant avait rec¸u une supple´mentation en vitamine D (Ste´rogylW 15 600 000 UI) a` la naissance et a` l’aˆge de 6 mois selon les recommandations du programme national marocain d’immunisation et de nutrition. Le de´veloppement psychomoteur e´tait normal. Une ade´nopathie axillaire gauche e´tait apparue vers l’aˆge de 2 mois soit 1 mois et demi apre`s la * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (W. Kojmane). http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.12.003 Archives de Pe´diatrie 2015;22:276-278 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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vaccination par le bacille de Calmette et Gue´rin (BCG). L’ade´nopathie s’e´tait spontane´ment fistulise´e vers l’aˆge de 7 mois et 2 mois plus tard, la maman avait constate´ un syndrome polyuro-polydipsique avec stagnation ponde´rale. A` l’examen clinique, l’enfant e´tait de´shydrate´e (estimation a` 10 %), sans dysmorphie, son poids e´tait a` 2de´viation standard, la taille et le pe´rime`tre craˆnien e´taient normaux pour l’aˆge. La pre´sence d’une cicatrice indure´e e´tait note´e au niveau du 1/3 supe´rieur du bras gauche correspondant au sie`ge de la vaccination par le BCG. Il existait, par ailleurs, une ade´nopathie axillaire gauche non suppurative mesurant 5 cm et 3 ade´nopathies late´ro-cervicales gauches faisant 1 a` 1,5 cm. La diure`se e´tait anormalement e´leve´e a` 11 cc/kg/h. Sur le plan biologique, il existait une hypercalce´mie a` 3,2 mmol/L controˆle´e sur 2 pre´le`vements avec une calce´mie corrige´e a` 3,25 mmol/L et une phosphore´mie normale a` 1,29 mmol/L. La natre´mie, la kalie´mie et la re´serve alcaline e´taient normales. La fonction re´nale e´tait normale. La protide´mie e´tait a` 78 g/L et l’albumine´mie a` 29 g/L. La calciurie e´tait e´leve´e a` 195 mg par 24 heures avec un rapport calciurie/cre´atinurie a` 2,15 (normal < 0,5). Le taux de la parathormone e´tait effondre´ a` 0,1 pg/mL. Le taux de 25-OH vitamine D e´tait normal a` 32 ng/mL et celui de 1,25-OH2 vitamine D e´tait e´leve´ a` 86 pg/mL
Hypercalce´mie et be´ce´gite
Figure 1. E´volution de la calce´mie en fonction du traitement.
(normales : 20–60). La se´rologie du virus d’immunode´ficience humaine e´tait ne´gative. La nume´ration formule sanguine, l’e´lectrocardiogramme et la radiographie du thorax e´taient normaux. L’e´chographie abdomino-re´nale n’e´tait pas en faveur d’une ne´oplasie et la taille des reins e´tait normale avec une bonne diffe´renciation pye´lo-calicielle et sans ne´phrocalcinose. Le traitement de l’hypercalce´mie a comporte´ l’arreˆt de tout apport de calcium, une hyperhydratation par voie veineuse, du furose´mide (12 mg/kg/jour re´partis en 4 prises) associe´ a` une corticothe´rapie (2 mg/kg/jour). Sous ce traitement, la polyurie et l’hypercalce´mie ont persiste´ malgre´ l’exe´re`se chirurgicale de l’ade´nopathie axillaire. Cette e´volution nous a alors amene´ a` traiter la be´ce´gite par des antibacillaires (rifampicine 10 mg/kg/jour et izoniazide 5 mg/kg/jour). Au bout de 12 jours de ce traitement, on a pu constater une ame´lioration clinique avec disparition progressive de la polyurie et une normalisation de la calce´mie (fig. 1).
3. Discussion Bien que l’hypercalce´mie ait e´te´ de´crite dans les granulomatoses, son association avec la tuberculose reste rare et dans la majorite´ des cas, elle est asymptomatique. L’hypercalce´mie symptomatique y est beaucoup plus rare et les cas sont en rapport avec des formes disse´mine´es de la tuberculose [1–4] alors que dans le cas de notre observation, il s’agissait d’une lymphade´nite locore´gionale, l’ade´nite axillaire s’e´tant spontane´ment fistulise´e et ayant laisse´ place a` une ade´nopathie dure non suppurative. La re´section de cette dernie`re n’a pas diminue´ l’intensite´ du tableau clinico-biologique d’hypercalce´mie mais a appuye´ le diagnostic en montrant a` l’examen anatomopathologique de la pie`ce ope´ratoire un granulome
giganto-e´pithe´liocellulaire avec ne´crose case´euse. La de´couverte chez le nourrisson d’une hypercalce´mie « non hyperparathyroı¨dienne » est tre`s peu fre´quente et les affections pouvant en eˆtre a` l’origine sont nombreuses [5]. A` partir des donne´es cliniques et paracliniques, certaines causes tels qu’une intoxication a` la vitamine D, une hypercalce´mie hypocalciurique familiale, une tumeur, un syndrome de WilliamsBeuren ont e´te´ e´limine´s. La symptomatologie clinique avait de´bute´ 3 mois et demi apre`s la prise de vitamine D (600 000 UI), ce qui n’e´tait pas en faveur d’une intoxication, ni d’une hypersensibilite´ a` la vitamine D par de´ficit en CYP24A1 [6]. L’ame´lioration observe´e uniquement apre`s traitement antibacillaire est un argument en faveur de l’e´tiologie tuberculeuse. L’hypercalce´mie secondaire a` la tuberculose est due a` la capacite´ des cellules du granulome a` hydroxyler la 25-OH vitamine D circulante en 1,25-OH2 vitamine D inde´pendamment de la parathormone (PTH). Cet exce`s de calcitriol augmente l’absorption intestinale du calcium et de phosphate. Cela explique qu’outre l’hypercalce´mie et un taux de PTH bas, on observe une hypercalciurie, une tendance a` l’hyperphosphate´mie, une concentration de 25-OH vitamine D normal avec un taux e´leve´ de 1,25-OH2 vitamine D [2,7]. La prise en charge the´rapeutique de l’hypercalce´mie est consensuelle : l’arreˆt de tout apport de calcium, une augmentation des apports hydriques journaliers par voie intraveineuse (1,5 fois les apports recommande´s) et l’utilisation d’un diure´tique de l’anse (furose´mide 1 a` 2 mg/kg/6 heures) ont une action partielle et temporaire, souvent insuffisante. Les glucocorticoı¨des, en re´duisant la production de 1,25-OH2 vitamine D et son absorption intestinale, participent a` la re´duction de la calce´mie, mais cet effet n’est pas constant et est limite´ dans le temps. Les biphosphonates se distinguent par une action plus rapide et plus constante sur la calce´mie et,
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W. Kojmane et al.
administre´s pre´cocement, minimisent le risque de ne´phrocalcinose [5,8,9]. Dans notre observation, nous n’avons pas obtenu de re´ponse favorable sous corticothe´rapie mais n’avons pas eu recours aux biphosphonates, l’hypercalce´mie n’e´tant ni se´ve`re, ni menac¸ante. Nous avons opte´ pour un traitement e´tiologique en utilisant une bithe´rapie antibacillaire. Au bout de 12 jours, le re´sultat e´tait favorable tant sur le plan clinique que biologique.
4. Conclusion Devant toute hypercalce´mie « non hyperparathyroı¨dienne », il faut penser aux affections caracte´rise´es par la formation d’un granulome. Une be´ce´gite meˆme dans sa forme locore´gionale peut se compliquer d’une hypercalce´mie symptomatique. L’instauration d’un traitement e´tiologique par antibacillaires peut s’ave´rer ne´cessaire pour juguler cette hypercalce´mie.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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Re´fe´rences [1]
[2]
[3] [4]
[5] [6]
[7] [8]
[9]
Payne HA, Menson E, Sharland M, et al. Symptomatic hypercalcaemia in paediatric tuberculosis. Eur Respir Rev 2011;20(119): 53–63. Yilmaz R, Kundak AA, Sezer T, et al. Idiopathic infantile hypercalcemia or an extrapulmonary complication of tuberculosis? Tuberk Toraks 2013;61:43–6. Gerritsen J, Knol K. Hypercalcaemia in a child with miliary tuberculosis. Eur J Pediatr 1989;148:650–1. Okascharoen C, Nuntnarumit P, Sirinavin S. Neonatal tuberculosis associated with shock, disseminated intravascular coagulation, hemophagocytic syndrome, and hypercalcemia: a case report. J Perinatol 2003;23:79–81. Davis JH, Shaw NJ. Investigation and management of hypercalcaemia in children. Arch Dis Child 2012;97:533. Schlingmann KP, Kaufmann M, Weber S, et al. Mutations in CYP24A1 and idiopathic infantile hypercalcemia. N Engl J Med 2011;365:410–21. Sharma OP. Hypercalcemia in granulomatous disorders: a clinical review. Curr Opin Pulm Med 2000;6:442–7. Hooman N. Bisphosphonates for treatment of severe idiopathic infantile hypercalcemia. Iran J Kidney Dis 2013;2:79– 81. Lteif AN, Zimmerman D. Biphosphonates for treatment of childhood hypercalcemia. Pediatrics 1998;102:990–3.
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Fait clinique Hypercalcemia complicating BCG lymphadenitis: Case report W. Kojmane*, S. Chaouki, F.Z. Souilmi, S. Atmani, M. Idrissi, A. Bouharrou, M. Hida
Hypercalce´mie compliquant une be´ce´gite locore´gionale : a` propos d’un cas
CHU Hassan II, 60000 Fez, Maroc
Summary
Re´sume´
One of the side effects of the BCG vaccine is a local infection that may spread to the regional lymph nodes causing lymphadenitis, which can resolve spontaneously without treatment. We report the case of an immunocompetent infant who developed lymphadenitis after administration of the BCG vaccine, complicated with persistent symptomatic hypercalcemia in spite of the usual treatment including corticotherapy. Antituberculous treatment was necessary to reduce this hypercalcemia. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La be´ce´gite locore´gionale est une complication be´nigne de la vaccination par le bacille de Calmette et Gue´rin (BCG), qui ne ne´cessite pas obligatoirement un traitement antibacillaire. Nous rapportons le cas d’un nourrisson immunocompe´tent ayant pre´sente´ une be´ce´gite locore´gionale, complique´e d’une hypercalce´mie symptomatique re´sistant au traitement habituel associe´ a` une corticothe´rapie. Le recours aux antibacillaires a e´te´ ne´cessaire pour la juguler. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction Les granulomatoses constituent une cause rare d’hypercalce´mie chez le nourrisson. Nous rapportons l’observation d’une hypercalce´mie symptomatique secondaire a` une be´ce´gite locore´gionale.
2. Observation Ce nourrisson de sexe fe´minin, aˆge´ de 11 mois, a e´te´ admis pour une de´shydratation secondaire a` une polyurie. Elle e´tait ne´e a` terme, issue de parents non apparente´s. La pe´riode ne´onatale avait e´te´ sans incidents. Les vaccinations e´taient a` jour, l’enfant avait rec¸u une supple´mentation en vitamine D (Ste´rogylW 15 600 000 UI) a` la naissance et a` l’aˆge de 6 mois selon les recommandations du programme national marocain d’immunisation et de nutrition. Le de´veloppement psychomoteur e´tait normal. Une ade´nopathie axillaire gauche e´tait apparue vers l’aˆge de 2 mois soit 1 mois et demi apre`s la * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (W. Kojmane). http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.12.003 Archives de Pe´diatrie 2015;22:276-278 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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vaccination par le bacille de Calmette et Gue´rin (BCG). L’ade´nopathie s’e´tait spontane´ment fistulise´e vers l’aˆge de 7 mois et 2 mois plus tard, la maman avait constate´ un syndrome polyuro-polydipsique avec stagnation ponde´rale. A` l’examen clinique, l’enfant e´tait de´shydrate´e (estimation a` 10 %), sans dysmorphie, son poids e´tait a` 2de´viation standard, la taille et le pe´rime`tre craˆnien e´taient normaux pour l’aˆge. La pre´sence d’une cicatrice indure´e e´tait note´e au niveau du 1/3 supe´rieur du bras gauche correspondant au sie`ge de la vaccination par le BCG. Il existait, par ailleurs, une ade´nopathie axillaire gauche non suppurative mesurant 5 cm et 3 ade´nopathies late´ro-cervicales gauches faisant 1 a` 1,5 cm. La diure`se e´tait anormalement e´leve´e a` 11 cc/kg/h. Sur le plan biologique, il existait une hypercalce´mie a` 3,2 mmol/L controˆle´e sur 2 pre´le`vements avec une calce´mie corrige´e a` 3,25 mmol/L et une phosphore´mie normale a` 1,29 mmol/L. La natre´mie, la kalie´mie et la re´serve alcaline e´taient normales. La fonction re´nale e´tait normale. La protide´mie e´tait a` 78 g/L et l’albumine´mie a` 29 g/L. La calciurie e´tait e´leve´e a` 195 mg par 24 heures avec un rapport calciurie/cre´atinurie a` 2,15 (normal < 0,5). Le taux de la parathormone e´tait effondre´ a` 0,1 pg/mL. Le taux de 25-OH vitamine D e´tait normal a` 32 ng/mL et celui de 1,25-OH2 vitamine D e´tait e´leve´ a` 86 pg/mL
Hypercalce´mie et be´ce´gite
Figure 1. E´volution de la calce´mie en fonction du traitement.
(normales : 20–60). La se´rologie du virus d’immunode´ficience humaine e´tait ne´gative. La nume´ration formule sanguine, l’e´lectrocardiogramme et la radiographie du thorax e´taient normaux. L’e´chographie abdomino-re´nale n’e´tait pas en faveur d’une ne´oplasie et la taille des reins e´tait normale avec une bonne diffe´renciation pye´lo-calicielle et sans ne´phrocalcinose. Le traitement de l’hypercalce´mie a comporte´ l’arreˆt de tout apport de calcium, une hyperhydratation par voie veineuse, du furose´mide (12 mg/kg/jour re´partis en 4 prises) associe´ a` une corticothe´rapie (2 mg/kg/jour). Sous ce traitement, la polyurie et l’hypercalce´mie ont persiste´ malgre´ l’exe´re`se chirurgicale de l’ade´nopathie axillaire. Cette e´volution nous a alors amene´ a` traiter la be´ce´gite par des antibacillaires (rifampicine 10 mg/kg/jour et izoniazide 5 mg/kg/jour). Au bout de 12 jours de ce traitement, on a pu constater une ame´lioration clinique avec disparition progressive de la polyurie et une normalisation de la calce´mie (fig. 1).
3. Discussion Bien que l’hypercalce´mie ait e´te´ de´crite dans les granulomatoses, son association avec la tuberculose reste rare et dans la majorite´ des cas, elle est asymptomatique. L’hypercalce´mie symptomatique y est beaucoup plus rare et les cas sont en rapport avec des formes disse´mine´es de la tuberculose [1–4] alors que dans le cas de notre observation, il s’agissait d’une lymphade´nite locore´gionale, l’ade´nite axillaire s’e´tant spontane´ment fistulise´e et ayant laisse´ place a` une ade´nopathie dure non suppurative. La re´section de cette dernie`re n’a pas diminue´ l’intensite´ du tableau clinico-biologique d’hypercalce´mie mais a appuye´ le diagnostic en montrant a` l’examen anatomopathologique de la pie`ce ope´ratoire un granulome
giganto-e´pithe´liocellulaire avec ne´crose case´euse. La de´couverte chez le nourrisson d’une hypercalce´mie « non hyperparathyroı¨dienne » est tre`s peu fre´quente et les affections pouvant en eˆtre a` l’origine sont nombreuses [5]. A` partir des donne´es cliniques et paracliniques, certaines causes tels qu’une intoxication a` la vitamine D, une hypercalce´mie hypocalciurique familiale, une tumeur, un syndrome de WilliamsBeuren ont e´te´ e´limine´s. La symptomatologie clinique avait de´bute´ 3 mois et demi apre`s la prise de vitamine D (600 000 UI), ce qui n’e´tait pas en faveur d’une intoxication, ni d’une hypersensibilite´ a` la vitamine D par de´ficit en CYP24A1 [6]. L’ame´lioration observe´e uniquement apre`s traitement antibacillaire est un argument en faveur de l’e´tiologie tuberculeuse. L’hypercalce´mie secondaire a` la tuberculose est due a` la capacite´ des cellules du granulome a` hydroxyler la 25-OH vitamine D circulante en 1,25-OH2 vitamine D inde´pendamment de la parathormone (PTH). Cet exce`s de calcitriol augmente l’absorption intestinale du calcium et de phosphate. Cela explique qu’outre l’hypercalce´mie et un taux de PTH bas, on observe une hypercalciurie, une tendance a` l’hyperphosphate´mie, une concentration de 25-OH vitamine D normal avec un taux e´leve´ de 1,25-OH2 vitamine D [2,7]. La prise en charge the´rapeutique de l’hypercalce´mie est consensuelle : l’arreˆt de tout apport de calcium, une augmentation des apports hydriques journaliers par voie intraveineuse (1,5 fois les apports recommande´s) et l’utilisation d’un diure´tique de l’anse (furose´mide 1 a` 2 mg/kg/6 heures) ont une action partielle et temporaire, souvent insuffisante. Les glucocorticoı¨des, en re´duisant la production de 1,25-OH2 vitamine D et son absorption intestinale, participent a` la re´duction de la calce´mie, mais cet effet n’est pas constant et est limite´ dans le temps. Les biphosphonates se distinguent par une action plus rapide et plus constante sur la calce´mie et,
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administre´s pre´cocement, minimisent le risque de ne´phrocalcinose [5,8,9]. Dans notre observation, nous n’avons pas obtenu de re´ponse favorable sous corticothe´rapie mais n’avons pas eu recours aux biphosphonates, l’hypercalce´mie n’e´tant ni se´ve`re, ni menac¸ante. Nous avons opte´ pour un traitement e´tiologique en utilisant une bithe´rapie antibacillaire. Au bout de 12 jours, le re´sultat e´tait favorable tant sur le plan clinique que biologique.
4. Conclusion Devant toute hypercalce´mie « non hyperparathyroı¨dienne », il faut penser aux affections caracte´rise´es par la formation d’un granulome. Une be´ce´gite meˆme dans sa forme locore´gionale peut se compliquer d’une hypercalce´mie symptomatique. L’instauration d’un traitement e´tiologique par antibacillaires peut s’ave´rer ne´cessaire pour juguler cette hypercalce´mie.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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