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Mise au point

Splénomégalie palustre hyper-réactive Hyper-reactive malarial splenomegaly F. Maazoun a , O. Deschamps a , E. Barros-Kogel a , E. Ngwem a , N. Fauchet b , P. Buffet c,d , A. Froissart a,∗ a

Service de médecine interne, centre hospitalier intercommunal de Créteil, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil cedex, France Service de microbiologie, centre hospitalier intercommunal de Créteil, 94010 Créteil, France Service de parasitologie, CHU Pitié-Salpêtrière, AP–HP, 75013 Paris, France d Laboratoire d’excellence GR-Ex, 75015 Paris, France b c

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Splénomégalie palustre hyper-réactive Plasmodium falciparum Paludisme

r é s u m é La splénomégalie palustre hyper-réactive est une forme rare et grave d’infection plasmodiale chronique. Cette affection est une cause fréquente de splénomégalie en zones endémiques. La physiopathologie de la splénomégalie palustre hyper-réactive fait intervenir une réaction immunitaire intense (notamment des lymphocytes B) aux infections plasmodiales répétées/chroniques. Le diagnostic est parfois difficile, compte tenu d’une présentation clinique et biologique peu spécifique (splénomégalie, altération de l’état général, cytopénies), du délai parfois prolongé entre le séjour en zone d’endémie palustre et l’apparition des symptômes, et de la négativité fréquente de la recherche du parasite par les techniques conventionnelles (frottis, goutte épaisse). Sur le plan biologique, l’existence d’un taux élevé d’immunoglobulines M totales est évocatrice. Lorsque l’hypothèse d’une splénomégalie palustre hyperréactive est envisagée, la recherche d’anticorps anti-Plasmodium et une PCR Plasmodium (genre et espèces) sont nécessaires. Le diagnostic de splénomégalie palustre hyper-réactive repose donc sur un faisceau d’arguments épidémiologiques, cliniques, biologiques et évolutifs. La régression de la splénomégalie et des signes d’hypersplénisme après traitement antipaludique permet le diagnostic différentiel avec un lymphome splénique, complication de la splénomégalie palustre hyper-réactive. Cette entité, bien que peu fréquente dans les pays occidentaux, mérite d’être connue afin d’éviter une errance diagnostique, de prévenir l’évolution vers le lymphome splénique et d’éviter une splénectomie. © 2015 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

a b s t r a c t Keywords: Hyper-reactive malarial splenomegaly Plasmodium falciparum Malaria

Hyper-reactive malarial splenomegaly is a rare and severe form of chronic malaria. This condition is a common cause of splenomegaly in endemic areas. The pathophysiology of hyper-reactive malarial splenomegaly involves an intense immune reaction (predominantly B cell-driven) to repeated/chronic infections with Plasmodium sp. The diagnosis may be difficult, due to a poorly specific clinical presentation (splenomegaly, fatigue, cytopenias), a long delay between residence in a malaria-endemic area and onset of symptoms, and a frequent absence of parasites on conventional thin and thick blood smears. A strongly contributive laboratory parameter is the presence of high levels of total immunoglobulin M. When the diagnostic of hyper-reactive malarial splenomegaly is considered, search for anti-Plasmodium antibodies and Plasmodium nucleic acids (genus and species) by PCR is useful. Diagnosis of hyper-reactive malarial splenomegaly relies on the simultaneous presence of epidemiological, clinical, biological and follow-up findings. Regression of both splenomegaly and hypersplenism following antimalarial therapy allows the differential diagnosis with splenic lymphoma, a common complication of hyper-reactive

∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Froissart). http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.06.002 0248-8663/© 2015 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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malarial splenomegaly. Although rare in Western countries, hyper-reactive malarial splenomegaly deserves increased medical awareness to reduce the incidence of incorrect diagnosis, to prevent progression to splenic lymphoma and to avoid splenectomy. © 2015 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction La splénomégalie palustre hyper-réactive (SPH), également appelée splénomégalie palustre hyper-immune ou plus anciennement maladie de Charmot, a été décrite pour la première fois en 1959 par Charmot et al. [1], comme une nouvelle entité au sein du syndrome de splénomégalie tropicale (elle avait alors été reconnue comme « splénomégalie avec macroglobulinémie »). La SPH est une forme potentiellement grave d’infection palustre. Elle constitue l’un des trois tableaux cliniques identifiés d’infection palustre chronique (par opposition, d’une part, au portage chronique asymptomatique et, d’autre part, aux accès palustres – simples ou compliqués – correspondant aux manifestations aiguës des infections plasmodiales). Les deux autres syndromes cliniques d’infection palustre chronique sont le paludisme viscéral évolutif (PVE) et la néphropathie quartane. La SPH est l’une des principales causes de splénomégalie de grande taille dans les zones d’endémie palustre [2–4]. Elle comporte une réaction immune intense et non stérilisante au cours d’infections plasmodiales répétées ou très prolongées mais peu symptomatiques (le plus souvent à Plasmodium falciparum). Cette maladie peut être responsable, de signes généraux, d’une splénomégalie majeure, de perturbations de la numération formule sanguine, d’anomalies biologiques dysimmunitaires pouvant faire errer le diagnostic, ce d’autant que les tests diagnostiques classiques de paludisme sont souvent négatifs. Cette présentation polymorphe peut conduire à des investigations inutiles et des traitements inadaptés (en particulier la splénectomie n’est pas recommandée pour le traitement de cette pathologie, cette intervention exposant notamment les patients à un risque d’accès palustre au décours de la chirurgie). 2. Éléments de physiopathologie La SPH est une infection plasmodiale chronique le plus souvent à P. falciparum (consécutive à des infections palustres itératives) responsable d’une réaction immune intense non stérilisante. Des cas chez des patients infectés par Plasmodium malariae et Plasmodium vivax ont été rapportés [5–7] mais il est possible que la SPH ait été due à une co-infection par P. falciparum à bas niveau non diagnostiquée. Si la SPH est avant tout secondaire à une infection à P. falciparum, elle ne semble pas liée à des souches plasmodiales particulières au sein de cette espèce [8]. Au cours de la SPH la parasitémie est nulle ou très faible (ce qui pourrait témoigner d’un contrôle de l’infection palustre par le système immunitaire). Toutefois l’ADN de Plasmodium peut être retrouvé par PCR dans le sang circulant [9–12] et la démonstration de la présence du parasite a été faite dans les cellules de Küpffer et les monocytes portaux (étude sur des biopsies hépatiques) [13]. La SPH s’accompagne d’une hyper-stimulation du système immunitaire, dans le contexte des infections palustres répétées (qui peuvent être infra-cliniques) sur une longue période. L’infection plasmodiale répétée/chronique induit une activation des lymphocytes B [14] (en particulier ceux de la zone marginale, qui de par leur situation anatomique, sont en première ligne des défenses vis-à-vis des pathogènes invasifs

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[15]). Elle serait responsable de la stimulation des lymphocytes B spécifiques des antigènes plasmodiaux (via les lymphocytes T) d’une part, et des lymphocytes B non spécifiques d’antigènes plasmodiaux via certaines protéines parasitaires, d’autre part. Cette stimulation B majeure expliquerait le titre élevé d’anticorps anti-Plasmodium (spécifiques de Plasmodium) ainsi que la synthèse abondante d’immunoglobulines M (IgM) polyclonales (polyspécifiques). L’hyperproduction d’IgM précèderait l’apparition de la splénomégalie, constituant un stade plus précoce de la pathologie [16–18]. Une corrélation entre le taux d’IgM et l’ampleur de la splénomégalie a été rapportée [5,16]. Un déficit en lymphocytes T (CD8+) suppresseurs pourrait être à l’origine de l’hyper-stimulation B (et ainsi de la production importante d’IgM) [19]. Une équipe a proposé une explication au défaut de lymphocytes T suppresseurs par l’apparition d’autoanticorps dirigés contre ces cellules au cours de l’infection palustre [19–21]. Enfin, il est possible qu’un déficit fonctionnel des lymphocytes T régulateurs intervienne dans la physiopathologie, au moins pour certaines ethnies [22]. En effet, un tel déficit induirait une plus grande tolérance à l’infection plasmodiale, pouvant être à l’origine d’une charge parasitaire persistante asymptomatique et ainsi d’une stimulation antigénique prolongée et d’une réponse immune intense. L’hyperproduction d’IgM polyspécifiques peut être à l’origine d’une activité facteur rhumatoïde, de cryoglobulines ou d’agglutinines froides et de la formation de complexes immuns [16,23–26]. Ces phénomènes pourraient être responsables d’anémie hémolytique auto-immune et les complexes immuns seraient impliqués dans la prolifération des cellules réticuloendothéliales conduisant au développement d’une hépato-splénomégalie [9,12]. L’hypothèse actuellement retenue est celle d’un développement progressif de la maladie. L’exposition prolongée au parasite est évidemment le point de départ. Celle-ci pourrait être favorisée soit par certains terrains génétiques (et/ou immunitaires) soit, peut-être, par l’utilisation prolongée de traitements antipalustres insuffisamment efficaces favorisant la persistance d’une charge parasitaire faible [27]. Par ailleurs, le fait que les parasites n’expriment plus d’adhésines à la surface des globules rouges infectés explique sans doute que les charges restent très faibles et aient un tropisme splénique exclusif ou préférentiel [28,29]. Cette exposition antigénique chronique a minima serait alors responsable de la stimulation du système immunitaire avec un stade initial (aou pauci-symptomatique) caractérisé par l’hyperproduction d’IgM sans splénomégalie puis le développement du tableau complet de SPH (voire par la suite de lymphome). La SPH survient sur des terrains génétiquement prédisposés comme cela a été montré dans plusieurs études [2,30,31]. Cela explique, au moins en partie, l’hétérogénéité de répartition géographique de la SPH (selon les ethnies). De même, une susceptibilité familiale a été rapportée dans une étude [32]. Les antigènes du complexe majeur d’histocompatibilité (notamment HLA DR2) semblent être impliqués au premier plan dans cette prédisposition mais d’autres facteurs génétiques ont également été discutés (chaînes lourdes d’IgG [33], molécule CD1 [34]. . .).

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3. Données épidémiologiques La SPH est essentiellement présente dans les pays d’hyperendémie ou de méso-endémie palustre. La SPH est l’une des principales causes de splénomégalie de grande taille dans ces régions [2–4,35–38]. Dans l’étude prospective de Bedu-Addo et Bates, une SPH a été diagnostiquée chez 91 patients ghanéens parmi 221 ayant une splénomégalie tropicale majeure (soit 41 %) représentant ainsi la première étiologie de ce syndrome [3]. Dans les zones tropicales, la majorité des cas sont rapportés en Afrique sub-saharienne (notamment de l’Ouest : Ghana, Nigeria. . . et aussi en Ouganda, au Kenya, en Zambie et en Afrique du Sud) et en Papouasie-Nouvelle-Guinée. Des cas sont également décrits au Brésil, en Asie du Sud-Est et en Inde. Les données épidémiologiques concernant la SPH sont peu nombreuses mais il apparaît que la prévalence de la pathologie est très variable en fonction des zones géographiques et plus encore des ethnies étudiées (soulignant le rôle des facteurs génétiques dans la susceptibilité à la pathologie), allant de 1 à 2 % au Nigeria jusqu’à 80 % dans certaines tribus de Papouasie-Nouvelle-Guinée [39]. En dehors des études réalisées en zones endémiques, la SPH est aussi décrite chez des patients originaires de zones endémiques expatriés en Occident [35,40,41] ainsi que chez des sujets européens ayant séjourné de fac¸on prolongée en région impaludée [10,16,21,35,42–45]. La maladie peut être diagnostiquée plusieurs années après que les sujets ont quitté la zone d’endémie palustre [45]. Chez les patients atteints de SPH, une prédominance féminine a été notée au cours d’une étude prospective portant sur les causes de splénomégalie tropicale majeure au Ghana (avec un ratio hommes/femmes de 1/3,6) [3]. Dans une étude européenne rétrospective, le sex-ratio était inverse avec une prédominance masculine [16]. La SPH semble être préférentiellement une pathologie de l’adulte mais des cas pédiatriques ont été rapportés [46,47]. 4. Présentation clinique et biologique de la SPH La SPH touche les sujets (typiquement adultes jeunes) ayant résidé de fac¸on prolongée (classiquement plusieurs années) en zone impaludée. Il y a une période de latence (pouvant être de plusieurs années) entre l’exposition palustre et le développement du tableau de SPH [24,48]. La présentation de la maladie est variable, généralement subaiguë ou chronique, associant à des degrés divers une altération de l’état général, une volumineuse splénomégalie et des anomalies biologiques (essentiellement liées à l’hypersplénisme). Ce tableau clinique et biologique peu spécifique, mime volontiers une hémopathie ou une maladie de système. 4.1. Splénomégalie et signes généraux La splénomégalie chronique et de grande taille représente le signe clinique majeur de la SPH. Elle persiste pendant des mois voire des années avec augmentation progressive de son volume sans tendance spontanée à la régression. Selon son importance, elle peut être responsable d’une « pesanteur » voire d’épisodes de douleurs [2]. Malgré une splénomégalie parfois majeure, la rupture spontanée de la rate ne semble pas être une complication de la SPH [49]. Une hépatomégalie peut être associée [44]. Les signes généraux (asthénie, anorexie, amaigrissement) sont inconstants [16,44]. Toutefois, l’asthénie est fréquemment rapportée chez les patients ayant une volumineuse splénomégalie avec parfois survenue d’épisodes de prostration [2].

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La fièvre n’est pas présente chez tous les malades [44]. Elle est rapportée chez 39 % (19/49) des patients de la série de Van den Ende et al. [16]. Des infections bactériennes sévères peuvent émailler l’évolution [2].

4.2. Examens biologiques 4.2.1. Examens parasitologiques La plupart des patients atteints de cette pathologie ont une charge parasitaire très faible, expliquant la mise en défaut fréquente des méthodes parasitologiques classiques (frottis sanguin, goutte épaisse, tests antigéniques) [11,16,28,44]. La PCR Plasmodium dans le sang peut permettre la détection du parasite chez ces patients [9–12] mais n’est pas un examen demandé en routine. A contrario, la sérologie palustre est fortement positive. (À noter que les anticorps anti-Plasmodium sont plus élevés chez les patients présentant une SPH que chez les sujets sains de la même zone géographique [5]).

4.2.2. Anomalies de l’hémogramme Des cytopénies sont fréquemment notées [50]. L’anémie répond à des mécanismes multiples au cours de la SPH : hémolyse (42 patients sur 49 ont des signes d’hémolyse dans la série de Van den Ende et al. [16]), hypersplénisme [30], érythrophagocytose intra-splénique. . . Des épisodes d’hémolyse aiguë peuvent survenir et seraient liés avant tout à des mécanismes dysimmunitaires. Notamment des cas d’anémie hémolytique à agglutinines froides sont décrits (Torres et al. ont rapporté en 2003 neuf cas d’anémie hémolytique à agglutinines froides au cours de la SPH [51]). Chez la femme enceinte, la SPH peut être responsable d’épisode d’anémie hémolytique pouvant compromettre l’issue de la grossesse [52]. La leuco-neutropénie semble également fréquente et peut être profonde. Dans l’étude de Allam et al., 56 % des patients présentant une SPH avaient des leucocytes sanguins inférieurs à 4 G/L [53]. La leucopénie est probablement secondaire à l’hypersplénisme et participe à la susceptibilité des patients aux infections bactériennes. La thrombopénie est fréquente mais habituellement peu sévère (les hémorragies spontanées semblent être rares chez ces patients).

4.2.3. Anomalies immunologiques Un taux élevé d’IgM polyspécifiques (pouvant être à l’origine d’une activité facteur rhumatoïde, de cryoglobulines ou d’agglutinines froides, de la formation de complexes immuns et de la consommation des protéines du complément [16,23–26]) fait partie des critères diagnostiques. Des anticorps antinucléaires ont été décrits depuis les années 1970 dans le cadre de l’infection palustre [54]. La présence d’autoanticorps a été notée au cours de la SPH : anticorps antithyroïdiens [25], anticorps antinucléaires, anticoagulants circulants lupiques, anticorps anti-␤2GP1, test de Coombs direct positif, ANCA atypiques [55]. . . Plus récemment, il a été mis en évidence un aspect particulier des anticorps antinucléaires chez les patients atteints de SPH en immunofluorescence indirecte sur cellules Hep2 (aspect cytoplasmique diffus et nucléaire moucheté). Dans le contexte de l’exploration d’une splénomégalie subaiguë ou chronique cet aspect est très évocateur du diagnostic de SPH [55].

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Tableau 1 Critères diagnostiques de splénomégalie palustre hyper-réactive [24]. Critères majeurs (constants)

Critères mineurs (inconstants)

Splénomégalie chez des grands enfants et adultes Anticorps anti-Plasmodium ≥ 1/800 Élévation des IgM sériques (> 2 DS au-dessus de la moyenne de la population considérée) Réponse clinique et immunologique à un traitement antipaludique curatif approprié

Lymphocytose sinusoïdale hépatique si ponction biopsie hépatique réalisée Réponse normale à la phytohémagglutinine (> 80 % des cas) Hypersplénisme

Hyperlymphocytose (> 2 DS au-dessus de la moyenne de la population considérée) Caractère familial ou tribal

DS : déviation standard ; IgM : immunoglobulines M.

4.3. Critères diagnostiques Les premiers critères diagnostiques de SPH ont été établis en 1979 par Greenwood et Fakunle. Une révision de ces critères a été proposée en 1981 [24] (Tableau 1). En 1983, la dénomination SPH est retenue en remplacement de la dénomination de « splénomégalie tropicale » afin de distinguer cette pathologie des autres causes de splénomégalie observée en zones tropicales [37]. Des modifications des critères diagnostiques ont été apportées en 1997 (notamment pour différencier la SPH d’un syndrome lymphoprolifératif) [39]. Actuellement, le diagnostic de SPH repose donc sur un faisceau d’arguments épidémiologiques, cliniques, biologiques, évolutifs (et l’absence de diagnostic différentiel retrouvé pour expliquer le tableau clinique et biologique). Les critères diagnostiques suivants peuvent être retenus : • séjour prolongé en zone d’endémie palustre ; • splénomégalie souvent majeure (dépassant de plus de 10 cm le rebord costal) ; • taux élevé d’IgM sériques (> 3,5 g/L et/ou > 2 DS pour les normes de la région considérée) ; • forte positivité de la sérologie plasmodiale (≥ 1/800) ; • absence de caractère monoclonal de la lymphocytose sanguine ; • réponse clinique (et biologique) favorable après traitement antipaludique curatif approprié (avec réduction de la splénomégalie d’au moins 40 % à 6 mois). 5. Évolution et traitement

5.2. Traitement En zone d’endémie palustre, un traitement antipaludique prolongé (parfois guidé par l’évolution de la splénomégalie) adapté au profil local de résistance est proposé. Des rechutes étant possibles en cas de réexposition au parasite, la question d’un traitement d’entretien est posée dans les pays d’endémie palustre. La durée du traitement en zone impaludée reste donc incertaine. Un traitement à vie pouvant être difficile à maintenir, la prophylaxie d’exposition (moustiquaire imprégnée, répulsifs) et l’administration de traitements curatifs intermittents sont à envisager. L’utilisation prolongée de la chloroquine a été un temps préconisée dans le cadre de la SPH plus pour ses effets immunomodulateurs [21,63,64] que pour ses effets anti-parasitaires désormais réduits par la résistance à cette molécule. Hors zone impaludée, d’après plusieurs publications, il semble qu’un traitement antipalustre standard [65] (non prolongé et adapté au profil de résistance) permettrait d’obtenir une évolution clinique favorable [16,35,66,67]. Dans l’étude de Van den Ende et al. [16], 49 patients présentant une SPH ont rec¸u un traitement antipalustre de durée courte avec une évolution favorable (des récidives sont survenues après réexposition [44]). En cas de retour dans un pays d’endémie palustre, l’affection peut récidiver, nécessitant une chimioprophylaxie antipaludique adaptée. La splénectomie n’est pas recommandée pour le traitement de la SPH. Cette intervention expose notamment les patients à un risque d’accès palustre au décours de la chirurgie [11,68]. En pratique, en l’absence de preuve de lymphome, un traitement antipaludique standard doit être proposé chez un patient ayant vécu de fac¸on prolongée en zone d’endémie palustre, se présentant avec une splénomégalie associée à une augmentation des IgM et une sérologie palustre très positive [11,39] (ainsi qu’une PCR Plasmodium positive). La régression d’au moins 40 % du volume splénique, dans les 6 mois suivant le traitement, permet de retenir le diagnostic de SPH évitant ainsi une splénectomie. En cas de nonréponse à ce traitement, l’hypothèse d’une hémopathie doit être privilégiée. 6. Diagnostics différentiels

5.1. Évolution En l’absence de traitement la SPH est grevée d’une mortalité importante (dépassant 50 % dans certaines études [2,56,57]). Toutefois, cette mortalité élevée n’est généralement pas retrouvée dans les séries occidentales. Des infections bactériennes sévères ne sont pas rares au cours de l’évolution [2] (secondaires à une dysfonction splénique ou des polynucléaires neutrophiles ou de l’immunité humorale [30]). Il existe aussi au cours de la SPH non traitée un risque d’évolution vers un lymphome malin [58,59]. Le développement d’une hémopathie au cours de la maladie pourrait répondre aux mêmes mécanismes que les lymphomes de la zone marginale apparaissant au cours des infections chroniques du fait d’une stimulation antigénique persistante [60] (comme c’est le cas par exemple des lymphomes spléniques à lymphocytes villeux liés à l’infection par le virus de l’hépatite C). Sous traitement antipaludique curatif approprié, l’évolution est généralement favorable. Les signes cliniques s’améliorent plus

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rapidement que les anomalies immunologiques [35,61,62]. La régression de la splénomégalie d’au moins 40 % à 6 mois d’un traitement antipaludique curatif est l’un des critères diagnostiques de la maladie [39]. Il faut noter que la pathologie peut récidiver (généralement sous la forme de SPH et non d’un accès aigu) en cas de réinfection [16,44].

al.

Compte tenu du fait que le signe clinique principal au cours de la SPH est une splénomégalie importante, les diagnostics différentiels sont essentiellement les autres étiologies de splénomégalie. Toutes les causes habituelles d’augmentation du volume splénique peuvent donc être envisagées (avec ou sans hypertension portale) : infectieuses (bactériennes, mycobactériennes, parasitaires, virales, fongiques), hématologiques (lymphoproliférations, syndromes myéloprolifératifs, hémolyses chroniques par pathologies constitutionnelles ou acquises des globules rouges), vasculaires (syndromes de Budd-Chiari, thromboses portales), tumorales, maladies de surcharge, granulomatoses. . . Il faut rappeler qu’au cours des accès palustres (simples ou compliqués) la splénomégalie est de taille variable et régresse rapidement sous traitement antipaludique curatif [69]. 6.1. Paludisme viscéral évolutif (PVE) La distinction entre PVE et SPH est souvent difficile et différents auteurs ont proposé des critères de classification [70] (Tableau 2).

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Tableau 2 Caractères distinctifs entre splénomégalie palustre hyper-réactive (SPH) et paludisme viscéral évolutif (PVE) [70]. Paludisme viscéral évolutif (PVE)

Splénomégalie palustre hyper-réactive (SPH) Adultes (> 15 ans) vivant en zone d’endémie Volumineuse Négatif le plus souvent

Sérologie antipalustre

Enfants (< 15 ans) non prémunis vivant en zone d’endémie Constante chez l’enfant Positif par intermittence avec parasitémies faibles Titre élevé

Biochimie et immunologie

Taux d’IgG élevé Taux d’IgM peu élevé

Terrain

Splénomégalie Frottis–goutte épaisse

Évolution sous traitement

Assez rapide

Titre très élevé (IgG + IgM) Taux d’IgG peu élevé Taux d’IgM très élevé Fraction C3 du complément diminuée Présence de complexes immuns circulants Très lente

IgG : immunoglobulines G ; IgM : immunoglobulines M.

Toutefois cette distinction est vraisemblablement artificielle. Les auteurs anglo-saxons parlent d’ailleurs de hyper-reactive malarial splenomegaly pour désigner les deux entités. Il s’agit probablement de la même maladie à des stades évolutifs différents. Quoi qu’il en soit, la distinction entre PVE et SPH ne présente pas d’intérêt majeur dans la mesure où ces deux pathologies répondent à un traitement antipaludique standard.

et lymphomes à partir des critères suivants : l’âge (< 40 ans) et la lymphocytose sanguine (< 10 G/L) [3]. Si la lymphocytose sanguine est supérieure à 10 G/L avec plus de 30 % de lymphocytes villeux (CD19+) le diagnostic de LSLV est le plus probable [58]. Par ailleurs, si le diagnostic de SPH est retenu, la réduction de la splénomégalie d’au moins 40 % à 6 mois du traitement permet de conforter le diagnostic. Toutefois, dans le cadre des LSLV une évolution partiellement favorable sous traitement antipalustre [79] est possible (probablement du fait de la suppression de l’antigène stimulant). Évidemment, l’absence de réponse au traitement antipalustre renforce l’hypothèse d’une hémopathie et doit conduire à la poursuite des investigations en ce sens. 6.3. Autres causes de « splénomégalie tropicale » En dehors du paludisme, d’autres causes infectieuses (notamment parasitaires) et non infectieuses peuvent être responsables d’une « splénomégalie tropicale chronique ». En zones tropicales, comme dans les autres régions du monde, une splénomégalie peut être secondaire à une hypertension portale : cirrhose (notamment post-hépatite virale chronique ou éthylique), maladie vasculaire (thrombose) ou sans hypertension portale (pathologies hématologiques. . .). Plus spécifiques aux régions tropicales, certaines infections parasitaires (hors paludisme) peuvent être responsables de splénomégalie soit avec hypertension portale (bilharzioses et distomatoses hépatobiliaires) soit sans hypertension portale (hydatidoses spléniques et leishmanioses viscérales). 7. Conclusion

6.2. Lymphomes (notamment lymphomes spléniques) Les lymphomes B (en particulier lymphomes spléniques à lymphocytes villeux – LSLV [71]) constituent le principal diagnostic différentiel [11,72]. Ces hémopathies sont la seconde cause de splénomégalie majeure en zone tropicale [3]. Le LSLV a une présentation clinique et biologique très proche de la SPH [11,73], suggérant une relation étiopathogénique entre les deux entités [14,23,59,72,74–76]. La distinction entre SPH et lymphomes est d’autant plus difficile que les deux affections peuvent être associées [14,72,74] et que la SPH peut évoluer vers un lymphome (LSLV) [58]. La stimulation itérative du système immunitaire par les antigènes palustres étant probablement un facteur étiologique du LSLV dans sa présentation tropicale (lymphome tropical splénique à lymphocytes villeux). Les lymphomes peuvent être identifiés grâce à la recherche de clonalité (par étude du réarrangement des chaînes lourdes d’immunoglobulines ou immunophénotypage lymphocytaire) des lymphocytes circulants [77,78]. Mais la présence d’un clone lymphocytaire ne serait pas un critère formel de lymphoprolifération maligne [11]. Il n’y a pas à notre connaissance de données dans la littérature (études ou cas rapportés) quant à l’intérêt de l’imagerie par tomographie par émission de positons (TEP) ni dans la SPH ni dans le cadre du diagnostic différentiel entre SPH et hémopathie. Une observation personnelle (non publiée) de SPH a bénéficié d’un TEPscanner sans que cet examen n’ait mis en évidence d’anomalie de métabolisme (y compris au niveau splénique). Toutefois, compte tenu de l’absence d’études concernant la TEP dans cette indication, du fait que les hémopathies (entre autres les lymphomes de la zone marginale) ne sont pas constamment responsables d’un hypermétabolisme et enfin que cet examen est peu (pas) disponible dans les zones impaludées, la TEP n’a probablement que peu d’intérêt chez ces patients. En l’absence de biologie moléculaire permettant l’étude de la clonalité en zone d’endémie, il a été proposé de différencier SPH

Pour citer cet article : Maazoun F, et http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.06.002

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Si le diagnostic de SPH peut être plus facilement évoqué en zone d’endémie palustre, il peut être difficile à évoquer dans les pays occidentaux (où la SPH est rare). Ce d’autant que le séjour en zone endémique remonte parfois à plusieurs années avant l’apparition des symptômes. Compte tenu d’une présentation subaiguë (voire chronique) peu spécifique de la SPH et de la négativité des tests parasitologiques classiques, de nombreuses investigations sont réalisées dans l’hypothèse d’une maladie de système ou d’une hémopathie maligne. Des thérapeutiques inadéquates sont alors parfois instaurées chez ces patients (traitements immunosuppresseurs, splénectomie) les exposant à des complications. La SPH doit être évoquée chez un patient ayant vécu de fac¸on prolongée en zone d’endémie palustre, se présentant avec une splénomégalie sans étiologie évidente (surtout s’il existe un taux d’IgM élevé). Dans cette situation une sérologie palustre et une PCR Plasmodium doivent être proposées pour parvenir au diagnostic et proposer un traitement antipaludique d’épreuve évitant ainsi une splénectomie à visée diagnostique. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Remerciements au Dr David Lebeaux pour sa relecture attentive, son aide et ses conseils. Références [1] Charmot G, Demarchi J, Orio J, Reynaud R, Vargues R. Le syndrome splénomégalie avec macroglobulinémie. Presse Med 1959;67:11–2.

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Hyper-reactive malarial splenomegaly is a rare and severe form of chronic malaria. This condition is a common cause of splenomegaly in endemic areas. ...
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