Gynécologie Obstétrique & Fertilité 41 (2013) 743–745
COMMENT JE FAIS
Comment je fais. . . une double promontofixation cœlioscopique How I do. . . laparoscopic sacrocolpopexy L. Friederich a,*,b, A. Le Tohic b, P. Panel b a b
Gynecologie-obstétrique, cabinet médical Paris 17, 32, avenue Carnot, 75017 Paris, France Centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France
Reçu le 25 février 2013 Disponible sur Internet le 19 novembre 2013
Mots clés : Cœlioscopie ; Prolapsus ; Promontofixation Keywords: Laparoscopy; Prolaps; Sacrocolpopexie
1. INTRODUCTION La promontofixation laparoscopique est devenue depuis quelques années le Gold standard dans le traitement du prolapsus de la femme jeune par voie haute [1]. Les bénéfices de la cœlioscopie par rapport à la laparotomie ne font aucun doute notamment en termes de durée d’hospitalisation, de douleur postopératoire avec une moindre morbidité notamment pariétale. La cœlioscopie offre en outre une meilleure approche de l’espace postérieur avec une dissection et une visualisation des espaces latérorectaux et de la cloison rectovaginale nettement améliorée. Enfin, il existe un avantage indéniable en termes de morbidité infectieuse et de diminution du risque d’exposition de bandelettes, ce qui a récemment poussé certains laboratoires à se retirer du marché de la prothèse par voie vaginale [2]. La technique de promontofixation par cœlioscopie est relativement standardisée avec la mise en place de deux bandelettes (une antérieure et une postérieure). En outre, certaines astuces techniques permettent de faciliter la réalisation des temps difficiles et techniques comme l’aiguillage du promontoire, la fixation de la bandelette ou la péritonisation.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Friederich).
2. PREMIER TEMPS : LA MISE EN PLACE DES TROCARTS La promontofixation nécessite la mise en place de 4 trocarts dont 1 pour le cœlioscopie et 3 trocarts opératoires. La plupart des opérateurs placeront 2 trocarts en fosse iliaque droite et gauche, 1 trocart sus-pubien à mi distance entre le pubis et l’ombilic et un trocart ombilical (Fig. 1). Cette approche présente plusieurs inconvénients : l’instrument placé dans le trocart sus-pubien peut être gêné par la présence d’un volumineux utérus, notamment lors du temps de dissection rectovaginal ou lors de l’abord des muscles élévators ani ; d’autre part, l’aiguillage du promontoire sera particulièrement difficile du fait d’un mouvement réalisé en sens opposé (de bas en haut) à celui de la vision pour l’instrument placé dans le trocart médian. L’un des temps difficile de la promontofixation est l’exposition du promontoire avec le risque d’accident veineux (veine iliaque primitive gauche) dont la plaie peut être potentiellement grave. Il est donc nécessaire de l’aborder et de l’aiguiller d’une manière la plus sécuritaire possible. La mise en place d’un trocart de 10 mm dans l’hypochondre droit pour les doigtiers (si l’aide est placé à droite de la patiente) ou dans l’hypochondre gauche pour les gauchers (lorsque l’aide est placé à gauche de la patiente) permet d’utiliser le trocart ombilical comme trocart opérateur facilitant ainsi l’abord du promontoire. L’aiguille se place
1297-9589/$ see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.10.008
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Fig. 2. Aiguillage du promontoire.
4. TROISIÈME TEMPS : LA FIXATION DES BANDELETTES
Fig. 1. Installation des trocarts opératoires (pour un opérateur droitier).
naturellement juste au-dessus du promontoire et un simple mouvement de rotation du porte-aiguille permet de faufiler le ligament vertébral antérieur tout en contrôlant parfaitement la sortie de l’aiguille. Ce mouvement sera réalisé de la gauche vers la droite afin de s’écarter au maximum de la veine iliaque primitive gauche (Fig. 2).
3. DEUXIÈME TEMPS : DISSECTION DE L’ESPACE RECTOVAGINALE PUIS VÉSICOVAGINALE Aussi, cette position des trocarts facilite la dissection rectovaginale et l’abord des muscles élévateurs ani, notamment en présence d’un utérus de grande taille. En l’absence de rectocèle, il est possible d’interposer une bandelette postérieure à titre de renfort pariétale sans la fixer au promontoire. Dans ce cas, l’incision péritonéale est réalisée en U inversé en dedans des utéro-sacrés. La dissection débute médialement par un clivage rectovaginal puis latéralement en s’éloignant au maximum du rectum et en restant au plus près du vagin afin de mettre en évidence les muscles élévators ani. La dissection rectovaginale doit se faire jusqu’au cap anal. La dissection antérieure est classique : ouverture du péritoine vésico-utérin puis dissection vésico-utérine et vésicovaginale jusqu’au col vésical. Dans le cadre d’une cystocèle importante, il est nécessaire de réaliser une dissection latérale étendue afin d’étaler la bandelette latéralement.
En arrière, 5 points de fils non résorbables sont nécessaires pour fixer la bandelette postérieure. Un point est placé à hauteur du cap anal, un point sur chaque muscle élévator ani et un sur chaque utéro-sacré. En l’absence de toute rectocèle, il semble nécessaire de renforcer la paroi vaginale postérieure afin de prévenir l’apparition d’une rectocèle secondaire. Pour autant, la fixation de cette bandelette postérieure au promontoire ne paraît pas indispensable. Dans ce cas, une simple fixation sur le vagin à hauteur du cap anal et au niveau du torus utérinus sur la base des deux utéro-sacrés est suffisante. L’utilisation de colle biologique pourrait faciliter l’étalement et la fixation de la bandelette sur la paroi vaginale postérieure et sur les muscles élévators ani (Fig. 3). Cette alternative intéressante est actuellement en cours d’évaluation.
Fig. 3. Interposition de la bandelette postérieure sectionnée à hauteur du torus utérin.
L. Friederich et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 41 (2013) 743–745
L’utilisation de colle biologique semble permettre de diminuer l’importance de la dissection latéro-rectale. Lorsque la bandelette postérieure ne sera pas fixée au promontoire une section de celle-ci à hauteur du torus utérinus sera réalisée. Dans ce cas, la péritonisation postérieure sera réalisée immédiatement par le faufilage d’un fil monofilament 2,0 résorbable. La bandelette antérieure est toujours fixée par un point sous le col vésical et un à deux points à hauteur de l’isthme utérin. L’étalement de la bandelette dans l’espace vésicovaginal est réalisé à l’aide de deux hémi surjets ou de 3 à 4 points séparés de fils non résorbables. L’étalement de la bandelette antérieure à l’aide de colle biologique est actuellement en cours d’évaluation. La partie libre de la bandelette est passée au travers de la pars flacida et est fixée au promontoire après réglage de la tension et après avoir débuté la péritonisation postérieure. 5. QUATRIÈME TEMPS : LA PÉRITONISATION En arrière, lorsque la bandelette est sectionnée à hauteur du torus utérin, la péritonisation consiste à réaliser une bourse péritonéale par le faufilage d’un fil résorbable monofilament.
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Lorsque la bandelette postérieure est fixée au promontoire, la bourse est fermée sans péritoniser la partie haute de la dissection et le fil est laissé en place. Une fois les bandelettes fixées au promontoire, la péritonisation se poursuit à l’aide du fil mis en attente par un surjet péritonéal. En avant, la péritonisation est réalisée par le faufilage d’un fil résorbable monofilament sous forme d’un double U. DÉCLARATION D’INTÉRÊTS Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. RÉFÉRENCES [1] Gadonneix P, Ercoli A, Salet-Lizée D, Cotelle O, Bolner B, Van Den Akker M, et al. Laparoscopic sacrocolpopexy with two separate meshes along the anterior and posterior vaginal walls for multi compartment pelvic organ prolapse. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11:29–35. [2] Klauschie JL, Suozzi BA, O’Brien MM, McBride AW. A comparison of laparoscopic and abdominal sacral colpopexy: objective outcome and perioperative differences. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20(3):273–9.
COMMENT JE FAIS
Comment je fais. . . une double promontofixation cœlioscopique How I do. . . laparoscopic sacrocolpopexy L. Friederich a,*,b, A. Le Tohic b, P. Panel b a b
Gynecologie-obstétrique, cabinet médical Paris 17, 32, avenue Carnot, 75017 Paris, France Centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France
Reçu le 25 février 2013 Disponible sur Internet le 19 novembre 2013
Mots clés : Cœlioscopie ; Prolapsus ; Promontofixation Keywords: Laparoscopy; Prolaps; Sacrocolpopexie
1. INTRODUCTION La promontofixation laparoscopique est devenue depuis quelques années le Gold standard dans le traitement du prolapsus de la femme jeune par voie haute [1]. Les bénéfices de la cœlioscopie par rapport à la laparotomie ne font aucun doute notamment en termes de durée d’hospitalisation, de douleur postopératoire avec une moindre morbidité notamment pariétale. La cœlioscopie offre en outre une meilleure approche de l’espace postérieur avec une dissection et une visualisation des espaces latérorectaux et de la cloison rectovaginale nettement améliorée. Enfin, il existe un avantage indéniable en termes de morbidité infectieuse et de diminution du risque d’exposition de bandelettes, ce qui a récemment poussé certains laboratoires à se retirer du marché de la prothèse par voie vaginale [2]. La technique de promontofixation par cœlioscopie est relativement standardisée avec la mise en place de deux bandelettes (une antérieure et une postérieure). En outre, certaines astuces techniques permettent de faciliter la réalisation des temps difficiles et techniques comme l’aiguillage du promontoire, la fixation de la bandelette ou la péritonisation.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Friederich).
2. PREMIER TEMPS : LA MISE EN PLACE DES TROCARTS La promontofixation nécessite la mise en place de 4 trocarts dont 1 pour le cœlioscopie et 3 trocarts opératoires. La plupart des opérateurs placeront 2 trocarts en fosse iliaque droite et gauche, 1 trocart sus-pubien à mi distance entre le pubis et l’ombilic et un trocart ombilical (Fig. 1). Cette approche présente plusieurs inconvénients : l’instrument placé dans le trocart sus-pubien peut être gêné par la présence d’un volumineux utérus, notamment lors du temps de dissection rectovaginal ou lors de l’abord des muscles élévators ani ; d’autre part, l’aiguillage du promontoire sera particulièrement difficile du fait d’un mouvement réalisé en sens opposé (de bas en haut) à celui de la vision pour l’instrument placé dans le trocart médian. L’un des temps difficile de la promontofixation est l’exposition du promontoire avec le risque d’accident veineux (veine iliaque primitive gauche) dont la plaie peut être potentiellement grave. Il est donc nécessaire de l’aborder et de l’aiguiller d’une manière la plus sécuritaire possible. La mise en place d’un trocart de 10 mm dans l’hypochondre droit pour les doigtiers (si l’aide est placé à droite de la patiente) ou dans l’hypochondre gauche pour les gauchers (lorsque l’aide est placé à gauche de la patiente) permet d’utiliser le trocart ombilical comme trocart opérateur facilitant ainsi l’abord du promontoire. L’aiguille se place
1297-9589/$ see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.10.008
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L. Friederich et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 41 (2013) 743–745
Fig. 2. Aiguillage du promontoire.
4. TROISIÈME TEMPS : LA FIXATION DES BANDELETTES
Fig. 1. Installation des trocarts opératoires (pour un opérateur droitier).
naturellement juste au-dessus du promontoire et un simple mouvement de rotation du porte-aiguille permet de faufiler le ligament vertébral antérieur tout en contrôlant parfaitement la sortie de l’aiguille. Ce mouvement sera réalisé de la gauche vers la droite afin de s’écarter au maximum de la veine iliaque primitive gauche (Fig. 2).
3. DEUXIÈME TEMPS : DISSECTION DE L’ESPACE RECTOVAGINALE PUIS VÉSICOVAGINALE Aussi, cette position des trocarts facilite la dissection rectovaginale et l’abord des muscles élévateurs ani, notamment en présence d’un utérus de grande taille. En l’absence de rectocèle, il est possible d’interposer une bandelette postérieure à titre de renfort pariétale sans la fixer au promontoire. Dans ce cas, l’incision péritonéale est réalisée en U inversé en dedans des utéro-sacrés. La dissection débute médialement par un clivage rectovaginal puis latéralement en s’éloignant au maximum du rectum et en restant au plus près du vagin afin de mettre en évidence les muscles élévators ani. La dissection rectovaginale doit se faire jusqu’au cap anal. La dissection antérieure est classique : ouverture du péritoine vésico-utérin puis dissection vésico-utérine et vésicovaginale jusqu’au col vésical. Dans le cadre d’une cystocèle importante, il est nécessaire de réaliser une dissection latérale étendue afin d’étaler la bandelette latéralement.
En arrière, 5 points de fils non résorbables sont nécessaires pour fixer la bandelette postérieure. Un point est placé à hauteur du cap anal, un point sur chaque muscle élévator ani et un sur chaque utéro-sacré. En l’absence de toute rectocèle, il semble nécessaire de renforcer la paroi vaginale postérieure afin de prévenir l’apparition d’une rectocèle secondaire. Pour autant, la fixation de cette bandelette postérieure au promontoire ne paraît pas indispensable. Dans ce cas, une simple fixation sur le vagin à hauteur du cap anal et au niveau du torus utérinus sur la base des deux utéro-sacrés est suffisante. L’utilisation de colle biologique pourrait faciliter l’étalement et la fixation de la bandelette sur la paroi vaginale postérieure et sur les muscles élévators ani (Fig. 3). Cette alternative intéressante est actuellement en cours d’évaluation.
Fig. 3. Interposition de la bandelette postérieure sectionnée à hauteur du torus utérin.
L. Friederich et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 41 (2013) 743–745
L’utilisation de colle biologique semble permettre de diminuer l’importance de la dissection latéro-rectale. Lorsque la bandelette postérieure ne sera pas fixée au promontoire une section de celle-ci à hauteur du torus utérinus sera réalisée. Dans ce cas, la péritonisation postérieure sera réalisée immédiatement par le faufilage d’un fil monofilament 2,0 résorbable. La bandelette antérieure est toujours fixée par un point sous le col vésical et un à deux points à hauteur de l’isthme utérin. L’étalement de la bandelette dans l’espace vésicovaginal est réalisé à l’aide de deux hémi surjets ou de 3 à 4 points séparés de fils non résorbables. L’étalement de la bandelette antérieure à l’aide de colle biologique est actuellement en cours d’évaluation. La partie libre de la bandelette est passée au travers de la pars flacida et est fixée au promontoire après réglage de la tension et après avoir débuté la péritonisation postérieure. 5. QUATRIÈME TEMPS : LA PÉRITONISATION En arrière, lorsque la bandelette est sectionnée à hauteur du torus utérin, la péritonisation consiste à réaliser une bourse péritonéale par le faufilage d’un fil résorbable monofilament.
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Lorsque la bandelette postérieure est fixée au promontoire, la bourse est fermée sans péritoniser la partie haute de la dissection et le fil est laissé en place. Une fois les bandelettes fixées au promontoire, la péritonisation se poursuit à l’aide du fil mis en attente par un surjet péritonéal. En avant, la péritonisation est réalisée par le faufilage d’un fil résorbable monofilament sous forme d’un double U. DÉCLARATION D’INTÉRÊTS Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. RÉFÉRENCES [1] Gadonneix P, Ercoli A, Salet-Lizée D, Cotelle O, Bolner B, Van Den Akker M, et al. Laparoscopic sacrocolpopexy with two separate meshes along the anterior and posterior vaginal walls for multi compartment pelvic organ prolapse. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11:29–35. [2] Klauschie JL, Suozzi BA, O’Brien MM, McBride AW. A comparison of laparoscopic and abdominal sacral colpopexy: objective outcome and perioperative differences. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20(3):273–9.
