Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 43 (2015) 81–83
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Comment je fais. . .
Comment je fais. . . le traitement d’un kyste ovarien ge´ant pre´sume´ be´nin par cœlioscopie How I do. . . laparoscopic management of presumed benign giant ovarian cyst J. Dubuisson *, A. Fehlmann De´partement de gyne´cologie et d’obste´trique, hoˆpitaux universitaires de Gene`ve, 30, boulevard de la Cluse, 1211 Gene`ve, Suisse
I N F O A R T I C L E
Historique de l’article : ˆ t 2014 Rec¸u le 4 aou Accepte´ le 15 octobre 2014 Disponible sur Internet le 8 de´cembre 2014 Mots cle´s : Kyste ovarien ge´ant Cœlioscopie Protecteur/e´carteur de paroi
kystique occupe en effet l’ensemble de la cavite´ abdominale, l’approche cœlioscopique est difficilement envisageable en raison : de la difficulte´ de trouver un point d’entre´e fiable pour la cre´ation du pneumope´ritoine, meˆme en hypochondre ; de l’impossibilite´ de cre´er un pneumope´ritoine suffisant, a` l’origine d’importantes contraintes dans l’espace avec une augmentation du risque d’effraction kystique traumatique. Les ponctions directes a` l’aveugle ou e´cho-guide´es ont e´galement e´te´ de´crites [3] mais exposent a` deux risques :
Keywords: Giant ovarian cyst Laparoscopy Wound protector/retractor
le risque de contamination parie´tale ou intra-abdominale en l’absence de controˆle du point de ponction de la paroi kystique ;
1. Introduction En cas de tumeur ovarienne pre´sume´e be´nigne, la voie cœlioscopique doit eˆtre privile´gie´e en raison de tous les avantages qu’elle apporte par rapport a` la laparotomie (douleur, convalescence, esthe´tique) [1]. Cependant, l’abord cœlioscopique peut eˆtre limite´ par le volume de la masse kystique, notamment en cas de kyste ge´ant. L’incidence des kystes ovariens ge´ants est rare. Leur prise en charge chirurgicale standard se fait habituellement par laparotomie afin de faciliter techniquement l’extraction de la pie`ce ope´ratoire. La laparotomie permet e´galement de diminuer le risque d’effraction kystique traumatique qui peut eˆtre a` l’origine d’une contamination intra-abdominale ou parie´tale tumorale en cas de le´sion ne´oplasique. Les techniques de ponctions guide´es par cœlioscopie ont e´te´ de´crites il y a de´ja` plusieurs anne´es pour le traitement des kystes ovariens de grande taille mais ne sont valables que si la cre´ation du pneumope´ritoine est possible en toute se´curite´ [2]. Si la masse * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Dubuisson). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.10.013 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Fig. 1. Caracte´risation a` l’IRM d’un kyste ovarien ge´ant pre´sume´ be´nin. Le contenu est strictement liquidien.
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J. Dubuisson, A. Fehlmann / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 43 (2015) 81–83
Fig. 2. Abord chirurgicalise´ du kyste. Utilisation de l’e´carteur et protecteur de paroi Alexis1.
Fig. 5. Mise en place du syste`me laparoscopique Alexis1 (Applied Medical).
la diminution des risques de perforation intestinale ou de blessure vasculaire en e´vitant toute ponction a` l’aveugle ; la diminution des risques de contamination parie´tale par l’utilisation de l’e´carteur dont le plastique protecteur recouvre spe´cifiquement toute la paroi ; la diminution du risque de contamination intra-abdominale par la fermeture e´tanche a` ciel ouvert du point de ponction ; la possibilite´ de poursuivre l’ope´ration par cœlioscopie standard sans fuites de gaz et sans « artifices ».
Fig. 3. Aspiration du contenu intrakystique a` travers l’orifice de trocart de 10 mm. Pinces de traction sur la paroi kystique.
le risque de perforation digestive en cas d’adhe´rences parie´tales, ce qui est fre´quent en raison des remaniements inflammatoires associe´s aux kystes de grande taille.
Les crite`res d’indication sont stricts. L’e´valuation pre´ope´ratoire de la masse kystique est indispensable avant d’entreprendre toute prise en charge chirurgicale par voie mini-invasive. La caracte´risation du kyste s’appuie sur l’imagerie (e´chographie abdominale avec analyse Doppler, IRM dynamique de contraste) et sur le dosage sanguin des marqueurs tumoraux spe´cifiques (Fig. 1). Si l’un de ces e´le´ments est en faveur d’une le´sion ne´oplasique, la voie chirurgicale standard reste la laparotomie me´diane. La patiente doit par ailleurs eˆtre syste´matiquement pre´venue de ce risque, puisque la se´miologie macroscopique au cours de la cœlioscopie conserve toute sa place dans la strate´gie the´rapeutique. 2. Technique ope´ratoire
Le chirurgien doit donc prendre en compte deux impe´ratifs pour le traitement des kystes ge´ants de l’ovaire : la se´curite´ sur le plan technique et la se´curite´ sur le plan oncologique. Nous de´crivons ici une technique de traitement cœlioscopique des kystes ge´ants pre´sume´s be´nins utilisant le syste`me laparoscopique e´carteur et protecteur de paroi Alexis1 (Applied Medical). Les avantages d’un abord chirurgicalise´ utilisant cet e´carteur sont :
Un abord chirurgicalise´ d’environ 25 mm est re´alise´ en regard de l’ombilic ou en re´gion sus-ombilicale en fonction de l’anatomie de la patiente et des donne´es pre´ope´ratoires de l’imagerie. La paroi est incise´e plans par plans jusqu’a` l’entre´e dans la cavite´ abdominale, au contact de la paroi kystique.
Fig. 4. Fermeture e´tanche de l’orifice de ponction du kyste.
Fig. 6. Extraction du kyste au travers l’e´carteur, sans morcellement.
J. Dubuisson, A. Fehlmann / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 43 (2015) 81–83
Fig. 7. Incision cutane´e (fin d’intervention).
L’ope´rateur ve´rifie que la paroi du kyste est libre de toute adhe´rence. Par une simple palpation digitale et un controˆle visuel direct, il s’assure e´galement qu’il n’existe aucun signe local d’infiltration tumorale, comme la pre´sence des ve´ge´tations extrakystiques ou des granulations pe´ritone´ales. L’e´carteur de paroi du syste`me laparoscopique Alexis1 est alors de´roule´ et permet de prote´ger la paroi abdominale (Fig. 2). L’aspiration du contenu intrakystique se fait sans contamination par l’introduction sous controˆle visuel direct d’un trocart de 10 mm a` lame puis par la mise en place rapide d’une canule d’aspiration de 10 mm a` travers le trocart. Le contenu intrakystique est ainsi aspire´ et analyse´ : consistance et couleur. Une partie du liquide est envoye´e pour une analyse cytologique. Il est parfois ne´cessaire d’effondrer des logettes en cas de kyste multicloisonne´. Deux pinces de type Kocher, Kelly ou J.-L. Faure sont alors mises en place de chaque coˆte´ de l’orifice de ponction du kyste et tracte´es vers le haut afin d’e´viter toute contamination par le liquide intrakystique (Fig. 3). Une fois la majorite´ du contenu liquidien aspire´, l’orifice de ponction est soigneusement referme´ a` ciel ouvert par une bourse de Vicryl 2/ 0 ou un syste`me Endoloop1 passe´ de chaque coˆte´ des pinces de traction (Fig. 4). Le fil est laisse´ long afin de pouvoir s’en servir de tracteur lors de l’extraction finale de la pie`ce ope´ratoire. Le kyste
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peut alors eˆtre re´introduit dans la cavite´ abdominale sans risque de contamination. Un « capuchon » s’adapte sur le syste`me laparoscopique Alexis1 et permet le passage en cœlioscopie sans fuite de gaz, avec une parfaite e´tanche´ite´, e´vitant les syste`mes de bourse ou de trocart a` ballonnet parfois peu fiables avec ce type d’incision large (Fig. 5). La cre´ation du pneumope´ritoine se fait sans contrainte une fois le kyste de´compresse´. Le trocart de cœlioscopie puis l’optique sont introduits dans la cavite´ abdominale a` travers le syste`me laparoscopique Alexis1 afin de poursuivre l’ope´ration (annexectomie ou kystectomie). Une cytologie pe´ritone´ale intra-abdominale est syste´matiquement effectue´e. L’ensemble de la cavite´ abdominale est inspecte´e a` la recherche d’implants tumoraux (notamment les coupoles diaphragmatiques et la capsule he´patique). L’extraction de la pie`ce ope´ratoire se fait a` travers l’e´carteur de la paroi de fac¸on prote´ge´e, sans sac endoscopique. Il n’est pas ne´cessaire d’agrandir l’incision dans la plupart des cas (Fig. 6 et 7). 3. Conclusion Le traitement des kystes ge´ants pre´sume´s be´nins de l’ovaire est possible par cœlioscopie mais ne´cessite d’effectuer une ponction du contenu intrakystique en toute se´curite´ et sans contrainte technique. L’utilisation du syste`me laparoscopique protecteur/ e´carteur de paroi Alexis1 permet a` la fois un abord chirurgicalise´ ˆ re en prote´geant la paroi d’une contamination tumorale et un su abord cœlioscopique e´tanche graˆce a` son capuchon adaptable. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Bourdel N, Canis M. Strate´gies the´rapeutiques des tumeurs ovariennes pre´sume´es be´nignes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2013;42(8):802–15. [2] Salem AFH. Laparoscopic excision of large ovarian cysts. J Obstet Gynaecol Res 2002;28:290–4. [3] Nagele F, Magos AL. Combined ultrasonographically guided drainage and laparoscopic excision of a large ovarian cyst. Am J Obstet Gynecol 1996;175: 1377–8.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Comment je fais. . .
Comment je fais. . . le traitement d’un kyste ovarien ge´ant pre´sume´ be´nin par cœlioscopie How I do. . . laparoscopic management of presumed benign giant ovarian cyst J. Dubuisson *, A. Fehlmann De´partement de gyne´cologie et d’obste´trique, hoˆpitaux universitaires de Gene`ve, 30, boulevard de la Cluse, 1211 Gene`ve, Suisse
I N F O A R T I C L E
Historique de l’article : ˆ t 2014 Rec¸u le 4 aou Accepte´ le 15 octobre 2014 Disponible sur Internet le 8 de´cembre 2014 Mots cle´s : Kyste ovarien ge´ant Cœlioscopie Protecteur/e´carteur de paroi
kystique occupe en effet l’ensemble de la cavite´ abdominale, l’approche cœlioscopique est difficilement envisageable en raison : de la difficulte´ de trouver un point d’entre´e fiable pour la cre´ation du pneumope´ritoine, meˆme en hypochondre ; de l’impossibilite´ de cre´er un pneumope´ritoine suffisant, a` l’origine d’importantes contraintes dans l’espace avec une augmentation du risque d’effraction kystique traumatique. Les ponctions directes a` l’aveugle ou e´cho-guide´es ont e´galement e´te´ de´crites [3] mais exposent a` deux risques :
Keywords: Giant ovarian cyst Laparoscopy Wound protector/retractor
le risque de contamination parie´tale ou intra-abdominale en l’absence de controˆle du point de ponction de la paroi kystique ;
1. Introduction En cas de tumeur ovarienne pre´sume´e be´nigne, la voie cœlioscopique doit eˆtre privile´gie´e en raison de tous les avantages qu’elle apporte par rapport a` la laparotomie (douleur, convalescence, esthe´tique) [1]. Cependant, l’abord cœlioscopique peut eˆtre limite´ par le volume de la masse kystique, notamment en cas de kyste ge´ant. L’incidence des kystes ovariens ge´ants est rare. Leur prise en charge chirurgicale standard se fait habituellement par laparotomie afin de faciliter techniquement l’extraction de la pie`ce ope´ratoire. La laparotomie permet e´galement de diminuer le risque d’effraction kystique traumatique qui peut eˆtre a` l’origine d’une contamination intra-abdominale ou parie´tale tumorale en cas de le´sion ne´oplasique. Les techniques de ponctions guide´es par cœlioscopie ont e´te´ de´crites il y a de´ja` plusieurs anne´es pour le traitement des kystes ovariens de grande taille mais ne sont valables que si la cre´ation du pneumope´ritoine est possible en toute se´curite´ [2]. Si la masse * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Dubuisson). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.10.013 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Fig. 1. Caracte´risation a` l’IRM d’un kyste ovarien ge´ant pre´sume´ be´nin. Le contenu est strictement liquidien.
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J. Dubuisson, A. Fehlmann / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 43 (2015) 81–83
Fig. 2. Abord chirurgicalise´ du kyste. Utilisation de l’e´carteur et protecteur de paroi Alexis1.
Fig. 5. Mise en place du syste`me laparoscopique Alexis1 (Applied Medical).
la diminution des risques de perforation intestinale ou de blessure vasculaire en e´vitant toute ponction a` l’aveugle ; la diminution des risques de contamination parie´tale par l’utilisation de l’e´carteur dont le plastique protecteur recouvre spe´cifiquement toute la paroi ; la diminution du risque de contamination intra-abdominale par la fermeture e´tanche a` ciel ouvert du point de ponction ; la possibilite´ de poursuivre l’ope´ration par cœlioscopie standard sans fuites de gaz et sans « artifices ».
Fig. 3. Aspiration du contenu intrakystique a` travers l’orifice de trocart de 10 mm. Pinces de traction sur la paroi kystique.
le risque de perforation digestive en cas d’adhe´rences parie´tales, ce qui est fre´quent en raison des remaniements inflammatoires associe´s aux kystes de grande taille.
Les crite`res d’indication sont stricts. L’e´valuation pre´ope´ratoire de la masse kystique est indispensable avant d’entreprendre toute prise en charge chirurgicale par voie mini-invasive. La caracte´risation du kyste s’appuie sur l’imagerie (e´chographie abdominale avec analyse Doppler, IRM dynamique de contraste) et sur le dosage sanguin des marqueurs tumoraux spe´cifiques (Fig. 1). Si l’un de ces e´le´ments est en faveur d’une le´sion ne´oplasique, la voie chirurgicale standard reste la laparotomie me´diane. La patiente doit par ailleurs eˆtre syste´matiquement pre´venue de ce risque, puisque la se´miologie macroscopique au cours de la cœlioscopie conserve toute sa place dans la strate´gie the´rapeutique. 2. Technique ope´ratoire
Le chirurgien doit donc prendre en compte deux impe´ratifs pour le traitement des kystes ge´ants de l’ovaire : la se´curite´ sur le plan technique et la se´curite´ sur le plan oncologique. Nous de´crivons ici une technique de traitement cœlioscopique des kystes ge´ants pre´sume´s be´nins utilisant le syste`me laparoscopique e´carteur et protecteur de paroi Alexis1 (Applied Medical). Les avantages d’un abord chirurgicalise´ utilisant cet e´carteur sont :
Un abord chirurgicalise´ d’environ 25 mm est re´alise´ en regard de l’ombilic ou en re´gion sus-ombilicale en fonction de l’anatomie de la patiente et des donne´es pre´ope´ratoires de l’imagerie. La paroi est incise´e plans par plans jusqu’a` l’entre´e dans la cavite´ abdominale, au contact de la paroi kystique.
Fig. 4. Fermeture e´tanche de l’orifice de ponction du kyste.
Fig. 6. Extraction du kyste au travers l’e´carteur, sans morcellement.
J. Dubuisson, A. Fehlmann / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 43 (2015) 81–83
Fig. 7. Incision cutane´e (fin d’intervention).
L’ope´rateur ve´rifie que la paroi du kyste est libre de toute adhe´rence. Par une simple palpation digitale et un controˆle visuel direct, il s’assure e´galement qu’il n’existe aucun signe local d’infiltration tumorale, comme la pre´sence des ve´ge´tations extrakystiques ou des granulations pe´ritone´ales. L’e´carteur de paroi du syste`me laparoscopique Alexis1 est alors de´roule´ et permet de prote´ger la paroi abdominale (Fig. 2). L’aspiration du contenu intrakystique se fait sans contamination par l’introduction sous controˆle visuel direct d’un trocart de 10 mm a` lame puis par la mise en place rapide d’une canule d’aspiration de 10 mm a` travers le trocart. Le contenu intrakystique est ainsi aspire´ et analyse´ : consistance et couleur. Une partie du liquide est envoye´e pour une analyse cytologique. Il est parfois ne´cessaire d’effondrer des logettes en cas de kyste multicloisonne´. Deux pinces de type Kocher, Kelly ou J.-L. Faure sont alors mises en place de chaque coˆte´ de l’orifice de ponction du kyste et tracte´es vers le haut afin d’e´viter toute contamination par le liquide intrakystique (Fig. 3). Une fois la majorite´ du contenu liquidien aspire´, l’orifice de ponction est soigneusement referme´ a` ciel ouvert par une bourse de Vicryl 2/ 0 ou un syste`me Endoloop1 passe´ de chaque coˆte´ des pinces de traction (Fig. 4). Le fil est laisse´ long afin de pouvoir s’en servir de tracteur lors de l’extraction finale de la pie`ce ope´ratoire. Le kyste
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peut alors eˆtre re´introduit dans la cavite´ abdominale sans risque de contamination. Un « capuchon » s’adapte sur le syste`me laparoscopique Alexis1 et permet le passage en cœlioscopie sans fuite de gaz, avec une parfaite e´tanche´ite´, e´vitant les syste`mes de bourse ou de trocart a` ballonnet parfois peu fiables avec ce type d’incision large (Fig. 5). La cre´ation du pneumope´ritoine se fait sans contrainte une fois le kyste de´compresse´. Le trocart de cœlioscopie puis l’optique sont introduits dans la cavite´ abdominale a` travers le syste`me laparoscopique Alexis1 afin de poursuivre l’ope´ration (annexectomie ou kystectomie). Une cytologie pe´ritone´ale intra-abdominale est syste´matiquement effectue´e. L’ensemble de la cavite´ abdominale est inspecte´e a` la recherche d’implants tumoraux (notamment les coupoles diaphragmatiques et la capsule he´patique). L’extraction de la pie`ce ope´ratoire se fait a` travers l’e´carteur de la paroi de fac¸on prote´ge´e, sans sac endoscopique. Il n’est pas ne´cessaire d’agrandir l’incision dans la plupart des cas (Fig. 6 et 7). 3. Conclusion Le traitement des kystes ge´ants pre´sume´s be´nins de l’ovaire est possible par cœlioscopie mais ne´cessite d’effectuer une ponction du contenu intrakystique en toute se´curite´ et sans contrainte technique. L’utilisation du syste`me laparoscopique protecteur/ e´carteur de paroi Alexis1 permet a` la fois un abord chirurgicalise´ ˆ re en prote´geant la paroi d’une contamination tumorale et un su abord cœlioscopique e´tanche graˆce a` son capuchon adaptable. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Bourdel N, Canis M. Strate´gies the´rapeutiques des tumeurs ovariennes pre´sume´es be´nignes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2013;42(8):802–15. [2] Salem AFH. Laparoscopic excision of large ovarian cysts. J Obstet Gynaecol Res 2002;28:290–4. [3] Nagele F, Magos AL. Combined ultrasonographically guided drainage and laparoscopic excision of a large ovarian cyst. Am J Obstet Gynecol 1996;175: 1377–8.
