Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) S2–S4
Mise au point
Comment de´finir une circulation extracorporelle de qualite´ ?§,§§ How can we define the extracorporeal circulation quality? F. Blaffart (Perfusionniste clinique)*, J.-O. Defraigne (Chef de de´partement) CHU de Lie`ge, Sart Tilman, 4000 Lie`ge, Belgique
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 30 septembre 2013 Accepte´ le 29 janvier 2014 Disponible sur Internet le 6 mars 2014
La circulation extracorporelle (CEC) vise a` garantir au maximum l’home´ostasie du patient et a` minimiser les troubles physiopathologiques inhe´rents a` la technique. On ne peut toutefois la dissocier de la chirurgie et de l’anesthe´sie sachant que cette discipline implique un partenariat e´troit avec ces intervenants. Le but de cette publication est de passer en revue les e´le´ments essentiels qui, a` l’heure actuelle, peuvent contribuer a` la qualite´ de la CEC ainsi que sugge´rer des ame´liorations et de´veloppements a` imple´menter dans ce domaine. ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Circulation extracorporelle Qualite´ Chirurgie cardiaque
A B S T R A C T
Keywords: Extracorporeal circulation Quality Cardiac surgery
Extracorporeal circulation (ECC) has to ensure homeostasis of the patient and to minimize pathophysiological disorders inherent in the technique. However, we cannot dissociate it from the surgery and anesthesia knowing that the discipline involves a close partnership with these stakeholders. The purpose of this publication is to review the essential elements that at present can contribute to the quality of the CEC and suggest improvements and developments to be implemented in this area. ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
2. Pre´requis
La qualite´ peut se de´finir de fac¸on « acade´mique » comme e´tant « chacun des aspects positifs de quelque chose qui font qu’il correspond au mieux a` ce que l’on attend ». Concre`tement, la CEC doit prendre en compte les facteurs de morbidite´ pre´ope´ratoires existants et contribuer a` diminuer l’incidence de la morbi-mortalite´ postope´ratoire [1]. Nous allons passer en revue les protocoles, pratiques, recommandations et e´le´ments de perfusion base´s sur les preuves (EBP) susceptibles d’ame´liorer la qualite´ de la CEC et, par conse´quent, le devenir clinique de patient.
Pour pre´tendre a` une CEC de qualite´, il est indispensable d’avoir des perfusionnistes qualifie´s, acteurs de la sante´ a` part entie`re. Cette qualification impose un cursus de formation spe´cifique et continue´e. Dans l’Europe ge´ographique, l’Association europe´enne EBCP (European Board of Cardiovascular Perfusion) est une des chevilles ouvrie`res de ce projet : de nombreux pays de´veloppent des programmes de formation universitaire ou post-baccalaure´at. On peut espe´rer, qu’a` terme, chaque pays membre le´gife´rera sur ces exigences de formation et les imposera aux centres de chirurgie cardiaque. Ces e´volutions constantes de la chirurgie cardiaque, de la perfusion et de la me´decine en ge´ne´ral impliquent un processus de formation continue´e qui permet au perfusionniste d’actualiser et maintenir a` niveau ses connaissances acquises au cours de son cursus initial de formation. L’investissement consenti a` la formation aura ine´vitablement des re´percussions sur le caracte`re se´curitaire de la CEC, e´le´ment cle´ dans sa qualite´ [2,3].
§ Travail pre´sente´ au 5e Congre`s de la Socie´te´ franc¸aise de perfusion (Sofraperf), Perfusion 2013, Marseille 13–14 juin 2013. §§ Certaines donne´es publie´es dans ce nume´ro spe´cial peuvent ne pas avoir e´te´ valide´es par les autorite´s de sante´ franc¸aises. La publication de ce contenu est effectue´e sous la seule responsabilite´ de l’e´diteur et des auteurs. Le bureau E´ditorial des Annales franc¸aises d’anesthe´sie et de re´animation n’est pas intervenu dans la conception et la validation de son contenu. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Blaffart).
0750-7658/$ – see front matter ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.01.015
F. Blaffart, J.-O. Defraigne / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) S2–S4
3. Me´decine Evidence based medcine (EBM) et perfusion Evidence based perfusion (EBP) fonde´es sur les preuves En 2009, Murphy et al. [4] publient un article qui regroupe les e´le´ments a` prendre en conside´ration pouvant eˆtre qualifie´s d’EBP ainsi que leur degre´ de pertinence. Diffe´rents items sont releve´s : la pression arte´rielle moyenne, le niveau de dilution, le de´bit corre´le´ au contenu arte´riel en oxyge`ne ainsi que la tempe´rature. En revanche, l’utilisation de pompes centrifuges, de circuits traite´s ou de circuits ferme´s ne semblent pas apporter de be´ne´fice clinique e´vident. Dans ses conclusions, les auteurs soulignent la ne´cessite´ d’entamer d’autres e´tudes randomise´es. Si, en termes d’e´tudes randomise´es, rien de cette envergure n’a e´te´ re´alise´ dans le domaine spe´cifique de la CEC, des publications peuvent faire office de « recommandations de bonnes pratiques ». En 2006 de´ja`, Baufreton et al. de´crivent les fondements de la CEC biocompatible, de´rive´e des techniques moins invasives : cela implique en priorite´, la gestion se´pare´e des aspirations, l’utilisation d’un traitement de surface, la re´duction des surfaces non endothe´liales et la maıˆtrise de l’he´modilution et de la transfusion [5]. On peut espe´rer que ces protocoles sont applique´s par tous les perfusionnistes et dans tous les cas de chirurgie cardiaque associe´e a` la CEC. 4. Cahier de charge d’une CEC de qualite´ Les diffe´rents e´le´ments qui vont eˆtre de´veloppe´s, re´sument les points essentiels de ce cahier de charge. 4.1. Permettre et faciliter le travail du chirurgien La CEC en chirurgie cardiaque est une technique qui permet au chirurgien de travailler sur un cœur inerte et exsangue, e´le´ments facilitateurs contribuant a` la qualite´ de son travail. En 2010, Takagi et al. [6] publient une me´ta-analyse qui de´montre le be´ne´fice de la chirurgie de revascularisation myocardique sous CEC par rapport a` la chirurgie a` cœur battant en termes de mortalite´ a` longue e´che´ance. Diffe´rentes hypothe`ses ou causes sont avance´es. On peut supposer que, pour certains chirurgiens, la revascularisation a` cœur battant est moins comple`te car moins aise´e ou que la qualite´ des anastomoses est moins bonne dans le groupe de patients soumis a` cette chirurgie sans CEC.
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Bien que difficiles a` mettre en place suite aux contingences e´thiques et le´gales, des bases de donne´es nationales et internationales apportent une valeur ajoute´e a` l’exploitation des donne´es. L’analyse de ces donne´es peut aussi aboutir a` l’e´laboration d’algorithmes de´cisionnels, qui, sans robotiser la profession constituent une aide a` la prescription intelligente [12]. 4.4. Contribution a` la de´tection pre´coce d’e´ve´nements inde´sirables L’inge´nierie et les de´veloppements des e´quipements de´die´s a` la perfusion contribuent largement a` en ame´liorer la qualite´. Des outils performants tels que le monitorage des gaz en continu, la saturation veineuse en oxyge`ne (SvO2), les mesures de pression, les alarmes avec re´trocontroˆle aux pompes sont disponibles depuis de nombreuses anne´es. Ils doivent impe´rativement eˆtre utilise´s : il faut bannir la politique de l’autruche : a` titre d’exemple, citons toute l’importance du monitorage de la pression d’injection de la cardiople´gie re´trograde pour en assurer son efficacite´ et e´viter des le´sions du sinus veineux coronaire [13]. Nous avons besoins d’autres outils qui nous permettraient de mieux appre´hender des dysfonctions organiques telles que ce´re´brale, re´nale, splanchnique. Par exemple, la mesure de saturation ce´re´brale par la technologie proche infrarouge, sur base de notre expe´rience clinique et de la litte´rature, bien que pre´sentant ses limites, est utile et apporte une valeur ajoute´e a` la qualite´ de la CEC et de l’anesthe´sie [14]. A` l’heure actuelle, le monitorage de la fonction re´nale durant la CEC reste le parent pauvre alors que l’incidence de la dysfonction re´nale est e´leve´e en chirurgie cardiaque [15]. On peut espe´rer que dans un avenir proche, l’industrie de´veloppera des outils spe´cifiques de mesure en temps re´el. 5. Nouvelles perspectives : CEC patient-de´pendant Sachant que les co-morbidite´s pre´ope´ratoires des patients re´fe´re´s a` la chirurgie cardiaque sont accrues [1], la CEC doit davantage eˆtre conduite sur base d’une anamne`se se´rieuse qui nous permette de cibler des points d’attention et de conduire la CEC, notamment, avec des valeurs de seuil transfusionnel, de pression arte´rielle moyenne (PAM) et de de´bit variables ; en effet nous ne soignons pas des chiffres mais des patients.
4.2. Notion de couˆt–be´ne´fice
5.1. Des parame`tres biologiques mesure´s doivent se diversifier
ˆ t–be´ne´fice [7,8]. L’efficience est la cle´ de la notion cou Dans le contexte e´conomique actuel, on ne peut plus ignorer ˆ t–be´ne´fice : elle est un e´le´ment important qui cette notion de cou doit ponde´rer et assurer la pertinence de nos choix de mate´riel, techniques ou protocoles. Bien ancre´e dans la culture anglo-saxonne, cette notion commence a` se de´velopper chez nous. Certains auteurs ˆ t–be´ne´fice » des commencent en effet a` analyser l’incidence « cou traitements de chirurgie cardiaque associe´e a` la CEC [9].
La ge´ne´tique a une place pre´ponde´rante dans la me´decine du sie`cle. Il est probable, qu’une cartographie ge´ne´tique des patients re´fe´re´s a` la chirurgie cardiaque puisse influencer a` terme le choix des protocoles de CEC [16,17]. A` titre d’exemple, citons la mise en place de mesures spe´cifiques pouvant pre´server la fonction plaquettaire telles que les circuits traite´s, le traitement du sang e´panche´ et des mesures affine´es de la coagulation avec la technique de thromboe´lastographie. D’autre part, la mesure des lactates de fac¸on se´quentielle est un marqueur de choix de la qualite´ de la perfusion [18]. De meˆme, l’analyse des parame`tres inflammatoires nous permet de valider certaines de nos pratiques [19]. Amand et al. [20] ont ainsi de´montre´ que la qualite´ du sang re´cupe´re´ par les syste`mes d’autotransfusion e´tait lie´e a` la capacite´ d’e´limination de l’IL-1-beˆta, l’IL-2, l’IL-8, le TNF-alpha, la mye´loperoxydase et l’e´lastase.
4.3. Collecte et exploitation des donne´es Il est indispensable que les perfusionnistes constituent des bases de donne´es solides qui, analyse´es et exploite´es, permettent d’identifier les points forts et les points faibles de leur pratique [10,11]. En effet ces bases de donne´es, corre´le´es a` celles de l’anesthe´sie et la chirurgie, devraient servir au sein de chaque institution d’indicateurs de performance afin d’orienter l’ame´lioration des pratiques et contribuer en partie a` l’e´tablissement d’itine´raires cliniques.
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5.2. Variabilite´ du seuil de pression arte´rielle moyenne (PAM) La limite infe´rieure de PAM garantissant l’autore´gulation du de´bit sanguin ce´re´bral selon Joshi et al. est en moyenne de
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66 mmHg, toutefois elle varie dans un intervalle allant de 43 a` 90 mmHg [21]. Selon ces auteurs, la technologie du spectroscopie proche infrarouge (NIRS) est aussi pre´cieuse pour guider le perfusionniste quant au seuil de PAM a` respecter pour qu’il soit adapte´ au patient. 5.3. Variabilite´ du de´bit Le de´bit durant la CEC doit assurer une de´livrance d’oxyge`ne (DO2) ade´quate et garantir le processus ae´robie de tous les organes. Selon De Somer et al. [22], le rapport entre la DO2 et la production de dioxyde de carbone (VCO2) infe´rieur a` 5,3 serait pre´dictif d’une insuffisance re´nale aigue¨ ainsi qu’une valeur de DO2 infe´rieure a` 262 mL/minute par me`tre carre´ de surface corporelle. Les meˆmes auteurs soulignent la pertinence de la mesure du taux de lactates durant la CEC afin de moduler notre seuil de de´bit [18]. 5.4. Variabilite´ du seuil transfusionnel Il existe une dichotomie entre les risques lie´s a` la transfusion et a` l’he´modilution excessive. Diffe´rents crite`res tels que la de´livrance d’oxyge`ne (DO2), la consommation d’oxyge`ne (VO2), l’aˆge, la pathologie ponde`rent notre de´cision de transfusion. La technologie du NIRS est un outil inte´ressant dans ce domaine : Murkin et Arango proposent un algorithme de´cisionnel guide´ par la mesure de SvO2 ce´re´brale proche infrarouge [14]. 5.5. Variabilite´ de la dose d’he´parine et de protamine Le calcul empirique de la dose d’he´parine et de protamine a` administrer devrait de´finitivement faire place a` un monitorage tenant compte de la sensibilite´ individuelle du patient a` l’he´parine et au dosage de l’he´parine´mie re´siduelle. Des syste`mes de monitorage tels que le thromboe´lastogramme ou l’Hepcon1 devraient remplacer la traditionnelle mesure de temps de coagulation acce´le´re´ [23]. 6. Conclusion La CEC de qualite´, dans le cadre de la chirurgie cardiaque, implique une conduite clinique et non technique. Seul le perfusionniste qualifie´ pourra assurer un travail de qualite´. Au-dela` d’e´le´ments admis depuis de nombreuses anne´es, la CEC doit faire l’objet de points d’attention cible´s, patient-de´pendant. Des outils spe´cifiques, des mesures de parame`tres biologiques, ge´ne´tiques peuvent contribuer a` cette de´marche. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1] De Somer F. End-organ protection in cardiac surgery. Minerva Anestesiol 2013;79:285–93. [2] Sistino JJ, Michaud NM, Sievert AN, Shackelford AG. Incorporating high fidelity simulation into perfusion education. Perfusion 2011;26:390–4. [3] Merkle F. From pump technicians to qualified health personnel – the evolution of the perfusionist profession. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10:496–7. [4] Murphy GS, Hessel 2nd EA, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg 2009;108:1394–417. [5] Baufreton C, Corbeau JJ, Pinaud F. Inflammatory response and haematological disorders in cardiac surgery: toward a more physiological cardiopulmonary bypass. Ann Fr Anesth Reanim 2006;25:510–20. [6] Takagi H, Matsui M, Umemoto T. Off-pump coronary artery bypass may increase late mortality: a meta-analysis of randomized trials. Ann Thorac Surg 2010;89:1881–8. [7] Hlatky MA. Effectiveness is the key to cost-effectiveness. Circulation 2013;127:764–5. [8] Goldman SM, Sutter FP, Wertan MA, Ferdinand FD, Trace CL, Samuels LE. Outcome improvement and cost reduction in an increasingly morbid cardiac surgery population. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10:171–5. [9] Gelsomino S, Lorusso R, Livi U, Masullo G, Luca F, Maessen J, et al. Cost and costeffectiveness of cardiac surgery in elderly patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:1062–73. [10] Likosky DS. Optimizing multi-center perfusion data. J Extra Corpor Technol 2009;41:P7–10. [11] Baker RA, Newland RF. Continous quality improvement of perfusion practice: the role of electronic data collection and statistical control charts. Perfusion 2008;23:7–16. [12] Chia CC, Rubinfeld I, Scirica BM, McMillan S, Gurm HS, Syed Z. Looking beyond historical patient outcomes to improve clinical models. Sci Transl Med 2012;4:131ra49. [13] Higami T, Ogawa K, Asada T, Mukohara N, Nishiwaki M. Pressure monitoring of the coronary sinus during retrograde cardioplegia. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1991;39:848–54. [14] Murkin JM, Arango M. Near-infrared spectroscopy as an index of brain and tissue oxygenation. Br J Anaesth 2009;103(Suppl. 1):i3–13. [15] Gallagher S, Jones DA, Lovell MJ, Hassan S, Wragg A, Kapur A, et al. The impact of acute kidney injury on midterm outcomes after coronary artery bypass graft surgery: a matched propensity score analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;147(3):989–95. http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.03.016 [pii: S00225223(13)00318-8]. [16] Hauer D, Kolassa IT, Laubender RP, Mansmann U, Hagl C, Roozendaal B, et al. A genotype-specific, randomized controlled behavioral intervention to improve the neuroemotional outcome of cardiac surgery: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2013;14:89. [17] Welsby IJ, Podgoreanu MV, Phillips-Bute B, Mathew JP, Smith PK, Newman MF, et al. Genetic factors contribute to bleeding after cardiac surgery. J Thromb Haemost 2005;3:1206–12. [18] De Somer F. What is optimal flow and how to validate this. J Extra Corpor Technol 2007;39:278–80. [19] Clive Landis R, Murkin JM, Stump DA, Baker RA, Arrowsmith JE, De Somer F, et al. Consensus statement: minimal criteria for reporting the systemic inflammatory response to cardiopulmonary bypass. Heart Surg Forum 2010;13:E116–23. [20] Amand T, Pincemail J, Blaffart F, Larbuisson R, Limet R, Defraigne JO. Levels of inflammatory markers in the blood processed by autotransfusion devices during cardiac surgery associated with cardiopulmonary bypass circuit. Perfusion 2002;17:117–23. [21] Joshi B, Ono M, Brown C, Brady K, Easley RB, Yenokyan G, et al. Predicting the limits of cerebral autoregulation during cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 2012;114:503–10. [22] De Somer F, Mulholland JW, Bryan MR, Aloisio T, Van Nooten GJ, Ranucci M. O2 delivery and CO2 production during cardiopulmonary bypass as determinants of acute kidney injury: time for a goal-directed perfusion management? Crit Care 2011;15:R192. [23] Aziz KA, Masood O, Hoschtitzky JA, Ronald A. Does use of the Hepcon point-ofcare coagulation monitor to optimise heparin and protamine dosage for cardiopulmonary bypass decrease bleeding and blood and blood product requirements in adult patients undergoing cardiac surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2006;5:469–82.
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Comment de´finir une circulation extracorporelle de qualite´ ?§,§§ How can we define the extracorporeal circulation quality? F. Blaffart (Perfusionniste clinique)*, J.-O. Defraigne (Chef de de´partement) CHU de Lie`ge, Sart Tilman, 4000 Lie`ge, Belgique
I N F O A R T I C L E
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Historique de l’article : Rec¸u le 30 septembre 2013 Accepte´ le 29 janvier 2014 Disponible sur Internet le 6 mars 2014
La circulation extracorporelle (CEC) vise a` garantir au maximum l’home´ostasie du patient et a` minimiser les troubles physiopathologiques inhe´rents a` la technique. On ne peut toutefois la dissocier de la chirurgie et de l’anesthe´sie sachant que cette discipline implique un partenariat e´troit avec ces intervenants. Le but de cette publication est de passer en revue les e´le´ments essentiels qui, a` l’heure actuelle, peuvent contribuer a` la qualite´ de la CEC ainsi que sugge´rer des ame´liorations et de´veloppements a` imple´menter dans ce domaine. ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Circulation extracorporelle Qualite´ Chirurgie cardiaque
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Keywords: Extracorporeal circulation Quality Cardiac surgery
Extracorporeal circulation (ECC) has to ensure homeostasis of the patient and to minimize pathophysiological disorders inherent in the technique. However, we cannot dissociate it from the surgery and anesthesia knowing that the discipline involves a close partnership with these stakeholders. The purpose of this publication is to review the essential elements that at present can contribute to the quality of the CEC and suggest improvements and developments to be implemented in this area. ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
2. Pre´requis
La qualite´ peut se de´finir de fac¸on « acade´mique » comme e´tant « chacun des aspects positifs de quelque chose qui font qu’il correspond au mieux a` ce que l’on attend ». Concre`tement, la CEC doit prendre en compte les facteurs de morbidite´ pre´ope´ratoires existants et contribuer a` diminuer l’incidence de la morbi-mortalite´ postope´ratoire [1]. Nous allons passer en revue les protocoles, pratiques, recommandations et e´le´ments de perfusion base´s sur les preuves (EBP) susceptibles d’ame´liorer la qualite´ de la CEC et, par conse´quent, le devenir clinique de patient.
Pour pre´tendre a` une CEC de qualite´, il est indispensable d’avoir des perfusionnistes qualifie´s, acteurs de la sante´ a` part entie`re. Cette qualification impose un cursus de formation spe´cifique et continue´e. Dans l’Europe ge´ographique, l’Association europe´enne EBCP (European Board of Cardiovascular Perfusion) est une des chevilles ouvrie`res de ce projet : de nombreux pays de´veloppent des programmes de formation universitaire ou post-baccalaure´at. On peut espe´rer, qu’a` terme, chaque pays membre le´gife´rera sur ces exigences de formation et les imposera aux centres de chirurgie cardiaque. Ces e´volutions constantes de la chirurgie cardiaque, de la perfusion et de la me´decine en ge´ne´ral impliquent un processus de formation continue´e qui permet au perfusionniste d’actualiser et maintenir a` niveau ses connaissances acquises au cours de son cursus initial de formation. L’investissement consenti a` la formation aura ine´vitablement des re´percussions sur le caracte`re se´curitaire de la CEC, e´le´ment cle´ dans sa qualite´ [2,3].
§ Travail pre´sente´ au 5e Congre`s de la Socie´te´ franc¸aise de perfusion (Sofraperf), Perfusion 2013, Marseille 13–14 juin 2013. §§ Certaines donne´es publie´es dans ce nume´ro spe´cial peuvent ne pas avoir e´te´ valide´es par les autorite´s de sante´ franc¸aises. La publication de ce contenu est effectue´e sous la seule responsabilite´ de l’e´diteur et des auteurs. Le bureau E´ditorial des Annales franc¸aises d’anesthe´sie et de re´animation n’est pas intervenu dans la conception et la validation de son contenu. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Blaffart).
0750-7658/$ – see front matter ß 2014 Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.01.015
F. Blaffart, J.-O. Defraigne / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) S2–S4
3. Me´decine Evidence based medcine (EBM) et perfusion Evidence based perfusion (EBP) fonde´es sur les preuves En 2009, Murphy et al. [4] publient un article qui regroupe les e´le´ments a` prendre en conside´ration pouvant eˆtre qualifie´s d’EBP ainsi que leur degre´ de pertinence. Diffe´rents items sont releve´s : la pression arte´rielle moyenne, le niveau de dilution, le de´bit corre´le´ au contenu arte´riel en oxyge`ne ainsi que la tempe´rature. En revanche, l’utilisation de pompes centrifuges, de circuits traite´s ou de circuits ferme´s ne semblent pas apporter de be´ne´fice clinique e´vident. Dans ses conclusions, les auteurs soulignent la ne´cessite´ d’entamer d’autres e´tudes randomise´es. Si, en termes d’e´tudes randomise´es, rien de cette envergure n’a e´te´ re´alise´ dans le domaine spe´cifique de la CEC, des publications peuvent faire office de « recommandations de bonnes pratiques ». En 2006 de´ja`, Baufreton et al. de´crivent les fondements de la CEC biocompatible, de´rive´e des techniques moins invasives : cela implique en priorite´, la gestion se´pare´e des aspirations, l’utilisation d’un traitement de surface, la re´duction des surfaces non endothe´liales et la maıˆtrise de l’he´modilution et de la transfusion [5]. On peut espe´rer que ces protocoles sont applique´s par tous les perfusionnistes et dans tous les cas de chirurgie cardiaque associe´e a` la CEC. 4. Cahier de charge d’une CEC de qualite´ Les diffe´rents e´le´ments qui vont eˆtre de´veloppe´s, re´sument les points essentiels de ce cahier de charge. 4.1. Permettre et faciliter le travail du chirurgien La CEC en chirurgie cardiaque est une technique qui permet au chirurgien de travailler sur un cœur inerte et exsangue, e´le´ments facilitateurs contribuant a` la qualite´ de son travail. En 2010, Takagi et al. [6] publient une me´ta-analyse qui de´montre le be´ne´fice de la chirurgie de revascularisation myocardique sous CEC par rapport a` la chirurgie a` cœur battant en termes de mortalite´ a` longue e´che´ance. Diffe´rentes hypothe`ses ou causes sont avance´es. On peut supposer que, pour certains chirurgiens, la revascularisation a` cœur battant est moins comple`te car moins aise´e ou que la qualite´ des anastomoses est moins bonne dans le groupe de patients soumis a` cette chirurgie sans CEC.
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Bien que difficiles a` mettre en place suite aux contingences e´thiques et le´gales, des bases de donne´es nationales et internationales apportent une valeur ajoute´e a` l’exploitation des donne´es. L’analyse de ces donne´es peut aussi aboutir a` l’e´laboration d’algorithmes de´cisionnels, qui, sans robotiser la profession constituent une aide a` la prescription intelligente [12]. 4.4. Contribution a` la de´tection pre´coce d’e´ve´nements inde´sirables L’inge´nierie et les de´veloppements des e´quipements de´die´s a` la perfusion contribuent largement a` en ame´liorer la qualite´. Des outils performants tels que le monitorage des gaz en continu, la saturation veineuse en oxyge`ne (SvO2), les mesures de pression, les alarmes avec re´trocontroˆle aux pompes sont disponibles depuis de nombreuses anne´es. Ils doivent impe´rativement eˆtre utilise´s : il faut bannir la politique de l’autruche : a` titre d’exemple, citons toute l’importance du monitorage de la pression d’injection de la cardiople´gie re´trograde pour en assurer son efficacite´ et e´viter des le´sions du sinus veineux coronaire [13]. Nous avons besoins d’autres outils qui nous permettraient de mieux appre´hender des dysfonctions organiques telles que ce´re´brale, re´nale, splanchnique. Par exemple, la mesure de saturation ce´re´brale par la technologie proche infrarouge, sur base de notre expe´rience clinique et de la litte´rature, bien que pre´sentant ses limites, est utile et apporte une valeur ajoute´e a` la qualite´ de la CEC et de l’anesthe´sie [14]. A` l’heure actuelle, le monitorage de la fonction re´nale durant la CEC reste le parent pauvre alors que l’incidence de la dysfonction re´nale est e´leve´e en chirurgie cardiaque [15]. On peut espe´rer que dans un avenir proche, l’industrie de´veloppera des outils spe´cifiques de mesure en temps re´el. 5. Nouvelles perspectives : CEC patient-de´pendant Sachant que les co-morbidite´s pre´ope´ratoires des patients re´fe´re´s a` la chirurgie cardiaque sont accrues [1], la CEC doit davantage eˆtre conduite sur base d’une anamne`se se´rieuse qui nous permette de cibler des points d’attention et de conduire la CEC, notamment, avec des valeurs de seuil transfusionnel, de pression arte´rielle moyenne (PAM) et de de´bit variables ; en effet nous ne soignons pas des chiffres mais des patients.
4.2. Notion de couˆt–be´ne´fice
5.1. Des parame`tres biologiques mesure´s doivent se diversifier
ˆ t–be´ne´fice [7,8]. L’efficience est la cle´ de la notion cou Dans le contexte e´conomique actuel, on ne peut plus ignorer ˆ t–be´ne´fice : elle est un e´le´ment important qui cette notion de cou doit ponde´rer et assurer la pertinence de nos choix de mate´riel, techniques ou protocoles. Bien ancre´e dans la culture anglo-saxonne, cette notion commence a` se de´velopper chez nous. Certains auteurs ˆ t–be´ne´fice » des commencent en effet a` analyser l’incidence « cou traitements de chirurgie cardiaque associe´e a` la CEC [9].
La ge´ne´tique a une place pre´ponde´rante dans la me´decine du sie`cle. Il est probable, qu’une cartographie ge´ne´tique des patients re´fe´re´s a` la chirurgie cardiaque puisse influencer a` terme le choix des protocoles de CEC [16,17]. A` titre d’exemple, citons la mise en place de mesures spe´cifiques pouvant pre´server la fonction plaquettaire telles que les circuits traite´s, le traitement du sang e´panche´ et des mesures affine´es de la coagulation avec la technique de thromboe´lastographie. D’autre part, la mesure des lactates de fac¸on se´quentielle est un marqueur de choix de la qualite´ de la perfusion [18]. De meˆme, l’analyse des parame`tres inflammatoires nous permet de valider certaines de nos pratiques [19]. Amand et al. [20] ont ainsi de´montre´ que la qualite´ du sang re´cupe´re´ par les syste`mes d’autotransfusion e´tait lie´e a` la capacite´ d’e´limination de l’IL-1-beˆta, l’IL-2, l’IL-8, le TNF-alpha, la mye´loperoxydase et l’e´lastase.
4.3. Collecte et exploitation des donne´es Il est indispensable que les perfusionnistes constituent des bases de donne´es solides qui, analyse´es et exploite´es, permettent d’identifier les points forts et les points faibles de leur pratique [10,11]. En effet ces bases de donne´es, corre´le´es a` celles de l’anesthe´sie et la chirurgie, devraient servir au sein de chaque institution d’indicateurs de performance afin d’orienter l’ame´lioration des pratiques et contribuer en partie a` l’e´tablissement d’itine´raires cliniques.
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5.2. Variabilite´ du seuil de pression arte´rielle moyenne (PAM) La limite infe´rieure de PAM garantissant l’autore´gulation du de´bit sanguin ce´re´bral selon Joshi et al. est en moyenne de
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F. Blaffart, J.-O. Defraigne / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) S2–S4
66 mmHg, toutefois elle varie dans un intervalle allant de 43 a` 90 mmHg [21]. Selon ces auteurs, la technologie du spectroscopie proche infrarouge (NIRS) est aussi pre´cieuse pour guider le perfusionniste quant au seuil de PAM a` respecter pour qu’il soit adapte´ au patient. 5.3. Variabilite´ du de´bit Le de´bit durant la CEC doit assurer une de´livrance d’oxyge`ne (DO2) ade´quate et garantir le processus ae´robie de tous les organes. Selon De Somer et al. [22], le rapport entre la DO2 et la production de dioxyde de carbone (VCO2) infe´rieur a` 5,3 serait pre´dictif d’une insuffisance re´nale aigue¨ ainsi qu’une valeur de DO2 infe´rieure a` 262 mL/minute par me`tre carre´ de surface corporelle. Les meˆmes auteurs soulignent la pertinence de la mesure du taux de lactates durant la CEC afin de moduler notre seuil de de´bit [18]. 5.4. Variabilite´ du seuil transfusionnel Il existe une dichotomie entre les risques lie´s a` la transfusion et a` l’he´modilution excessive. Diffe´rents crite`res tels que la de´livrance d’oxyge`ne (DO2), la consommation d’oxyge`ne (VO2), l’aˆge, la pathologie ponde`rent notre de´cision de transfusion. La technologie du NIRS est un outil inte´ressant dans ce domaine : Murkin et Arango proposent un algorithme de´cisionnel guide´ par la mesure de SvO2 ce´re´brale proche infrarouge [14]. 5.5. Variabilite´ de la dose d’he´parine et de protamine Le calcul empirique de la dose d’he´parine et de protamine a` administrer devrait de´finitivement faire place a` un monitorage tenant compte de la sensibilite´ individuelle du patient a` l’he´parine et au dosage de l’he´parine´mie re´siduelle. Des syste`mes de monitorage tels que le thromboe´lastogramme ou l’Hepcon1 devraient remplacer la traditionnelle mesure de temps de coagulation acce´le´re´ [23]. 6. Conclusion La CEC de qualite´, dans le cadre de la chirurgie cardiaque, implique une conduite clinique et non technique. Seul le perfusionniste qualifie´ pourra assurer un travail de qualite´. Au-dela` d’e´le´ments admis depuis de nombreuses anne´es, la CEC doit faire l’objet de points d’attention cible´s, patient-de´pendant. Des outils spe´cifiques, des mesures de parame`tres biologiques, ge´ne´tiques peuvent contribuer a` cette de´marche. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1] De Somer F. End-organ protection in cardiac surgery. Minerva Anestesiol 2013;79:285–93. [2] Sistino JJ, Michaud NM, Sievert AN, Shackelford AG. Incorporating high fidelity simulation into perfusion education. Perfusion 2011;26:390–4. [3] Merkle F. From pump technicians to qualified health personnel – the evolution of the perfusionist profession. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10:496–7. [4] Murphy GS, Hessel 2nd EA, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth Analg 2009;108:1394–417. [5] Baufreton C, Corbeau JJ, Pinaud F. Inflammatory response and haematological disorders in cardiac surgery: toward a more physiological cardiopulmonary bypass. Ann Fr Anesth Reanim 2006;25:510–20. [6] Takagi H, Matsui M, Umemoto T. Off-pump coronary artery bypass may increase late mortality: a meta-analysis of randomized trials. Ann Thorac Surg 2010;89:1881–8. [7] Hlatky MA. Effectiveness is the key to cost-effectiveness. Circulation 2013;127:764–5. [8] Goldman SM, Sutter FP, Wertan MA, Ferdinand FD, Trace CL, Samuels LE. Outcome improvement and cost reduction in an increasingly morbid cardiac surgery population. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10:171–5. [9] Gelsomino S, Lorusso R, Livi U, Masullo G, Luca F, Maessen J, et al. Cost and costeffectiveness of cardiac surgery in elderly patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:1062–73. [10] Likosky DS. Optimizing multi-center perfusion data. J Extra Corpor Technol 2009;41:P7–10. [11] Baker RA, Newland RF. Continous quality improvement of perfusion practice: the role of electronic data collection and statistical control charts. Perfusion 2008;23:7–16. [12] Chia CC, Rubinfeld I, Scirica BM, McMillan S, Gurm HS, Syed Z. Looking beyond historical patient outcomes to improve clinical models. Sci Transl Med 2012;4:131ra49. [13] Higami T, Ogawa K, Asada T, Mukohara N, Nishiwaki M. Pressure monitoring of the coronary sinus during retrograde cardioplegia. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1991;39:848–54. [14] Murkin JM, Arango M. Near-infrared spectroscopy as an index of brain and tissue oxygenation. Br J Anaesth 2009;103(Suppl. 1):i3–13. [15] Gallagher S, Jones DA, Lovell MJ, Hassan S, Wragg A, Kapur A, et al. The impact of acute kidney injury on midterm outcomes after coronary artery bypass graft surgery: a matched propensity score analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;147(3):989–95. http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.03.016 [pii: S00225223(13)00318-8]. [16] Hauer D, Kolassa IT, Laubender RP, Mansmann U, Hagl C, Roozendaal B, et al. A genotype-specific, randomized controlled behavioral intervention to improve the neuroemotional outcome of cardiac surgery: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2013;14:89. [17] Welsby IJ, Podgoreanu MV, Phillips-Bute B, Mathew JP, Smith PK, Newman MF, et al. Genetic factors contribute to bleeding after cardiac surgery. J Thromb Haemost 2005;3:1206–12. [18] De Somer F. What is optimal flow and how to validate this. J Extra Corpor Technol 2007;39:278–80. [19] Clive Landis R, Murkin JM, Stump DA, Baker RA, Arrowsmith JE, De Somer F, et al. Consensus statement: minimal criteria for reporting the systemic inflammatory response to cardiopulmonary bypass. Heart Surg Forum 2010;13:E116–23. [20] Amand T, Pincemail J, Blaffart F, Larbuisson R, Limet R, Defraigne JO. Levels of inflammatory markers in the blood processed by autotransfusion devices during cardiac surgery associated with cardiopulmonary bypass circuit. Perfusion 2002;17:117–23. [21] Joshi B, Ono M, Brown C, Brady K, Easley RB, Yenokyan G, et al. Predicting the limits of cerebral autoregulation during cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 2012;114:503–10. [22] De Somer F, Mulholland JW, Bryan MR, Aloisio T, Van Nooten GJ, Ranucci M. O2 delivery and CO2 production during cardiopulmonary bypass as determinants of acute kidney injury: time for a goal-directed perfusion management? Crit Care 2011;15:R192. [23] Aziz KA, Masood O, Hoschtitzky JA, Ronald A. Does use of the Hepcon point-ofcare coagulation monitor to optimise heparin and protamine dosage for cardiopulmonary bypass decrease bleeding and blood and blood product requirements in adult patients undergoing cardiac surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2006;5:469–82.
