Article original
Me´decine et Sante´ Tropicales 2014 ; 24 : 388-391
Mortalité hospitalière liée à une hémorragie digestive haute par rupture de varice œsophagienne au CHU Campus de Lomé (Togo) Hospital mortality associated with upper gastrointestinal hemorrhage due to ruptured esophageal varices at the Lomé Campus Hospital in Togo Bouglouga O.1, Bagny A.1, Lawson-Ananissoh L.1, Djibril M.2 1
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 09/06/2017.
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Service d’he´pato-gastro-ente´rologie, CHU Campus de Lome´, Lome´, Togo Service de me´decine interne, CHU Sylvanus-Olympio, Lome´, Togo
Article accepte´ le 27/3/2014
Re´sume´. But : e´tudier la mortalite´ hospitalie`re lie´e a` une he´morragie digestive par rupture de varices œsophagiennes dans le service d’he´pato-gastroente´rologie du CHU Campus de Lome´ (Togo). Patients et me´thode : il s’agit d’une e´tude re´trospective transversale et analytique mene´e du 1er janvier 2008 au 31 de´cembre 2010 (trente-six mois) chez cinquante-cinq patients admis dans le service d’he´pato-gastro-ente´rologie pour he´morragie digestive haute par rupture de varices œsophagiennes retrouve´es a` l’endoscopie digestive. Re´sultats : les he´morragies digestives hautes par rupture de varices œsophagiennes repre´sentaient 4,1 % des hospitalisations dans le service. L’aˆge moyen des patients e´tait de 35 ans avec un sex-ratio de 4. Les ante´ce´dents d’he´patopathies chroniques e´taient fre´quemment note´s (65 %). La cirrhose du foie e´tait la principale cause de varices œsophagiennes, complique´e d’un CHC dans 31 %. La mortalite´ e´tait de 25 % et n’e´tait pas en rapport avec la cause de l’hypertension portale. Tous les patients ayant eu une re´cidive he´morragique de´ce´daient. Cette mortalite´ e´tait associe´e a` la pre´sence d’un icte`re. La transfusion sanguine n’a pas significativement ame´liore´ le pronostic chez nos patients. Conclusion : la mortalite´ lie´e aux he´morragies digestives hautes par rupture de varices œsophagiennes est e´leve´e dans notre service. Sa re´duction passe par la pre´vention de l’infection virale B, qui est la principale cause des he´patopathies chroniques ge´ne´ratrices d’hypertension portale dans le service d’he´pato-gastro-ente´rologie du CHU Campus.
Abstract. Aim: To study hospital mortality associated with upper gastrointestinal hemorrhages due to variceal bleeding in the department of hepatology and gastroenterology at the Lome Campus University Hospital. Patients and Method: This retrospective cross-sectional and analytic study examined the 55 patients admitted for variceal bleeding on upper endoscopies during the 3-year period from January 1, 2008, through December 31, 2010. Results: These patients accounted for 4.1% of all hospitalizations during the study period in the department. Their average age was 35 years, and their sex-ratio 4. A history of chronic liver disease was found in 65.5%. Liver cirrhosis was the principal cause of the esophageal varices, complicated by hepatocellular carcinoma in 30.9% of them. The mortality rate was 25.5% and was not related to the cause of portal hypertension. All the patients with a recurrence of bleeding died. Mortality was associated with jaundice. Blood transfusion did not significantly improve the prognosis. Conclusion: the mortality rate among patients with upper gastrointestinal hemorrhage linked to variceal bleeding is high in our unit. The prevention of hepatitis virus B is important because it is the main cause of chronic liver disease causing portal hypertension in our department. Key words: mortality, gastrointestinal hemorrhage, portal hypertension, variceal bleeding, Togo.
Correspondance : Bouglouga O
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Pour citer cet article : Bouglouga O, Bagny A, Lawson-Ananissoh L, Djibril M. Mortalite´ hospitalie`re lie´e a` une he´morragie digestive haute par rupture de varice œsophagienne au CHU Campus de Lome´ (Togo). Med Sante Trop 2014 ; 24 : 388-391. doi : 10.1684/mst.2014.0372
doi: 10.1684/mst.2014.0372
Mots cle´s : mortalite´, he´morragies digestives, hypertension portale, varices œsophagiennes, Togo.
He´morragie par rupture de varice œsophagienne
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D
ans les se´ries re´centes, les taux de mortalite´ par he´morragie digestive haute aigue¨ due a` la rupture de varices ont e´te´ estime´s a` 25-35 % [1, 2]. En Afrique subsaharienne en ge´ne´ral, et au Togo en particulier, les he´patopathies chroniques sont de constatation fre´quente, et l’e´volution de ces affections est e´maille´e par la survenue de complications redoutables. Parmi celles-la`, l’hypertension portale (HTP) est fre´quente. Sa gravite´ tient a` la rupture des varices œsophagiennes (VO) pouvant engager le pronostic vital du malade [3]. La mortalite´ a` la premie`re rupture de VO est de 50 % [1, 3]. Malgre´ la prise en charge par des traitements endoscopiques et pharmacologiques, la mortalite´ reste encore e´leve´e : de l’ordre de 30 % [1, 2]. La mortalite´ des he´morragies digestives par rupture de VO est aussi lie´e a` la gravite´ d’une cirrhose sous-jacente [4]. Au Togo, les he´patopathies chroniques (cirrhose et carcinome he´patocellulaire [CHC]) sont toujours vues a` un stade tardif. Nous avons ainsi propose´ cette e´tude ; nos objectifs e´taient : – e´tudier la mortalite´ hospitalie`re lie´e a` une he´morragie digestive par rupture des VO, – e´valuer le tableau clinique et biologique de ces he´morragies, – de´terminer les facteurs influenc¸ant cette mortalite´.
Patients et me´thode Il s’agit d’une e´tude re´trospective transversale et analytique qui s’est de´roule´e dans le service d’he´pato-gastro-ente´rologie du CHU Campus de Lome´, sur une dure´e de trente-six mois : du 1er janvier 2008 au 31 de´cembre 2010. L’e´tude a porte´ sur les dossiers : – de patients cirrhotiques connus, ayant des VO a` la fibroscopie œsogastro-duode´nale (FOGD) et ayant pre´sente´ une he´morragie digestive haute (he´mate´me`se et/ou me´le´na), – de patients non cirrhotiques ayant pre´sente´ une he´morragie digestive haute (he´mate´me`se et/ou me´le´na) et chez qui la FOGD a montre´ des VO. Une fibroscopie œsogastroduode´nale e´tait faite afin de rechercher les VO et les stigmates de saignement. L’e´chographie abdominale e´tait faite e´galement pour appre´cier l’e´tat du foie et la pre´sence des signes d’HTP (ascite, sple´nome´galie, dilatation du tronc porte supe´rieure a` 14 mm). Au de´cours de ces examens, une classification de Child-Pugh e´tait faite pour appre´cier la gravite´ de l’he´patopathie. Les donne´es e´taient collige´es sur une fiche d’enqueˆte et traite´es par le logiciel Excel 2007. Le test de Chi-deux a e´te´ utilise´ pour comparer nos re´sultats, qui e´taient significatifs au seuil de 5 %.
Re´sultats Cinquante-cinq patients pre´sentant une he´morragie digestive haute par rupture de VO e´taient retenus, sur 1 357 patients hospitalise´s pendant la meˆme pe´riode – soit 4 %. L’aˆge moyen e´tait de 34,9 18,4 ans (extreˆmes : 15 a` 79 ans). La tranche d’aˆge 41-50 ans e´tait la plus repre´sente´e (27 %) Le sexe masculin e´tait le plus repre´sente´ avec un sex-ratio de 4. Les fonctionnaires et me´nage`res/cultivateurs e´taient plus repre´sente´s : respectivement 20 % et 22 %. Dans plus de la moitie´ des cas (53 %), les patients e´taient porteurs d’une he´patopathie chronique ; 73 % des patients e´taient alcooliques. La pre´valence du VHB est estime´e a` 22 % dans notre service.
Tableau 1. Re´partition des patients selon les signes cliniques et les causes de l’hypertension portale. Table 1. Patients repartition according to clinical signs and causes of portal hypertension. Ascite Douleur abdominale diffuse Amaigrissement Ascite + icte`re He´patome´galie Me´le´na Sple´nome´galie Sple´nome´galie + CVC Paˆleur conjonctivale Cirrhose de foie CHC Aucune cause
Effectif (n) 46 37 35 27 24 22 8 6 6 31 17 7
Pourcentage(%) 84 67 64 49 44 40 14 11 11 56 31 13
CVC : circulation veineuse collate´rale, CHC : carcinome he´patocellulaire
L’he´mate´me`se et le me´le´na e´taient les motifs de consultations les plus fre´quents : respectivement 25 % et 21 %. L’ascite et la douleur abdominale diffuse e´taient les signes cliniques les plus couramment note´s a` l’examen : respectivement 84 % et 67 % (tableau 1). Dans 49 % des cas, les patients avaient un taux d’he´moglobine compris entre 7 et 11 g/dL ; le taux d’he´matocrite e´tait compris entre 21 et 35 % pour 47 % des sujets. Le temps de prothrombine e´tait supe´rieur a` 55 % dans 45 % des cas. Les VO suivies de la gastropathie d’HTP e´taient les signes endoscopiques les plus fre´quemment note´s a` la FOGD chez nos patients : respectivement chez 100 % et 40 % d’entre eux, avec la pre´sence de signes rouges chez trente-deux patients (61 %). La cirrhose du foie (modifications morphologiques du foie associe´e a` des signes cliniques d’HTP et d’insuffisance he´patocellulaire) e´tait la principale cause de l’HTP, complique´e d’un carcinome he´patocellulaire dans 31 %. Cinquante-deux patients (94 %) e´taient a` leur premier e´pisode d’he´morragie digestive, trois (5 %) e´taient a` leur second e´pisode. L’alcool, par le biais de la cirrhose, et les he´patopathies chroniques d’origine virale B e´taient les principaux facteurs de risques d’he´morragie digestive haute : respectivement 49 % et 35 %. L’he´patome´galie d’aspect micronodulaire, a` surface bossele´e, avec parfois une hypertrophie du segment I et les signes d’HTP e´taient les plus fre´quemment rapporte´s a` l’e´chographie abdominale : respectivement 32 % et 30 %. Dans 38 % des cas, les patients avaient une insuffisance re´nale fonctionnelle. Vingt-cinq patients (45 %) e´taient a` un stade A de ChildPugh. Vingt-deux patients ont e´te´ transfuse´s avec un nombre moyen de deux poches de culot globulaire. Trente-trois patients ont e´te´ mis sous fluoroquinolone a` raison de 1 g/j pendant dix jours pour traiter ou pre´venir une infection du liquide d’ascite. Trente-huit patients ont e´te´ mis sous lactulose a` raison de trois sachets par jour pendant sept jours pour pre´venir une ence´phalopathie he´patique. Quatorze patients sont de´ce´de´s (25 %). Dans 50 % des cas, les patients de´ce´daient dans un tableau d’ence´phalopathie he´patique, de
Me´decine et Sante´ Tropicales, Vol. 24, N8 4 - octobre-novembre-de´cembre 2014
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O. BOUGLOUGA, ET AL. Tableau 2. Mortalite´ des patients selon le tableau clinique. Table 2. Mortality according to clinical picture.
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Icte`re (n = 27) Ascite (n = 46) Ascite + icte`re (n = 27) He´patome´galie (n = 24) Sple´nome´galie (n = 8) CVC (n = 6) Paˆleur conjonctivale (n = 6) Hypotension arte´rielle (n = 6) Sple´nome´galie + CVC (n = 6)
Favorable 26 (96) 43 (93) 24 (89) 15 (62) 6 (75) 5 (83) 2 (33) 4 (67) 5 (83)
choc hypovole´mique dans 36 % des cas et d’un syndrome he´patore´nal dans 14 % des cas. L’icte`re clinique e´tait un facteur pronostique pe´joratif. La mortalite´ n’e´tait pas significativement associe´e a` la pre´sence d’ascite ou de circulation veineuse collate´rale (tableau 2). Ni taux d’he´moglobine ni l’he´matocrite n’avaient d’influence significative sur l’e´volution. De meˆme, la transfusion ne semblait pas ame´liorer le pronostic des patients. Tous les patients qui avaient une re´cidive de´ce´daient. Le pronostic e´tait favorable chez les malades de classe A de ChildPugh.
Discussion Notre travail est une e´tude re´trospective mene´e dans le service d’he´pato-gastro-ente´rologie (HGE) du CHU Campus de Lome´ sur une pe´riode de trente-six mois et portant sur tous les cas d’he´morragie digestive haute (he´mate´me`se et/ou me´le´na) diagnostique´s et ayant be´ne´ficie´ d’une FOGD. Cette e´tude nous a permis de colliger cinquante-cinq cas d’he´morragie digestive chez des patients porteurs de VO. Ce faible effectif pourrait s’expliquer, d’une part, par le de´ce`s pre´coce de certains patients n’ayant pas pu re´aliser une FOGD a` temps, et d’autre part par le manque de moyens financiers ne´cessaires a` la re´alisation de la FOGD. Notre observation se rapproche de celle de Konate [5], qui a re´alise´ une e´tude prospective sur les he´morragies par rupture de VO sur une dure´e de trente mois au Mali. Les he´morragies digestives hautes repre´sentent une fre´quence de 7,3 % des hospitalisations dans le service en 2012 [6]. Les cinquante-cinq cas d’he´morragie digestive par rupture de VO retenus au cours de notre e´tude repre´sentent 4,1 % des patients hospitalise´s dans le service d’HGE du CHU Campus de Lome´. Nos re´sultats sont supe´rieurs a` ceux de Konate qui rapporte une valeur de 2,5 % [5]. Ce taux relativement e´leve´ des he´morragies digestives hautes par rupture de VO dans notre e´tude pourrait s’expliquer, d’une part, par le fait que le service d’HGE du CHU Campus est le seul service de re´fe´rence des pathologies he´patiques au Togo, et d’autre part par la rarete´ des centres d’endoscopie digestive, tant dans la ville de Lome´, la capitale, que sur toute l’e´tendue du territoire. L’aˆge moyen de nos patients est de 35 ans et se rapproche de celui note´ par Konate [5] qui est de 37 ans. Il est infe´rieur a` celui des e´tudes de Maiga [4] et de Bagny [6], qui rapportent respectivement un aˆge moyen de 41 ans et de 49 ans dans une e´tude sur l’ensemble des he´morragies digestives hautes au Mali et au Togo. L’aˆge relativement faible de nos patients trouverait
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De´ce`s 1 (4) 3 (7) 3 (11) 9 (38) 2 (25) 1 (17) 4 (67) 2 (33) 1 (17)
p 0,032 0,065 0,111 0,370 0,250 0,167 0,667 0,333 0,167
son explication dans l’anciennete´ de l’infection virale B acquise dans l’enfance, entraıˆnant par la suite une cirrhose qui est la cause quasi exclusive de l’HTP a` l’origine des VO dans la plupart des pays de l’Afrique subsaharienne, en ge´ne´ral dont le Togo en particulier [5]. Une pre´dominance masculine a e´te´ observe´e, avec un sex-ratio de 4. Cette pre´dominance masculine pourrait s’expliquer par le fait que les hommes consomment plus d’alcool que les femmes. Ce sex-ratio est infe´rieur a` celui de l’e´tude de Konate [5] mais supe´rieur a` celui retrouve´ par Maiga [4], qui sont respectivement 6,1 et de 2,6. Les cate´gories socioprofessionnelles les plus repre´sente´es sont les me´nage`res/ cultivateurs et les fonctionnaires : respectivement 22 % et 20 %. Ce re´sultat se rapproche de ceux de Konate [5] et de Bagny [6], ou` les commerc¸ants constituent la couche socioprofessionnelle la plus touche´e : respectivement 56 % et 35 %. Ceci s’expliquerait : – pour les premiers, par des difficulte´s d’acce`s aux soins, du fait d’un manque de moyens financiers, l’absence de surveillance me´dicale faisant que beaucoup de pathologies, notamment les he´patopathies chroniques, ne sont pas diagnostique´es a` temps, – pour les seconds, par un niveau de vie supe´rieur, avec une consommation d’alcool probablement supe´rieure. L’alcool, par le biais de la cirrhose, et les he´patopathies chroniques d’origine virale B e´taient les facteurs de risques dans la survenue de l’HTP dans respectivement 50 % et 26 % des cas. L’association des signes d’he´patopathie chronique a` la rupture de VO a e´te´ rapporte´e par Johansne [7]. Pour Djibril [8], l’alcool a e´te´ le facteur de risque associe´ a` l’he´mate´me`se dans 29,6 % des cas. Le meˆme constat a e´te´ fait par Bagny et al. [6], qui rapportent une valeur de 32 %. Dans notre se´rie, 22 % des patients ont pre´sente´ un taux d’he´moglobine infe´rieur a` 7 g/dL, une proportion moindre que celle rapporte´e par Konate [5], au Mali, qui e´tait de 61,8 %. De fac¸on similaire, trente-huit de nos patients (69 %) ont pre´sente´ un taux d’he´matocrite infe´rieur a` 35 %, une valeur la` encore moins importante que celle indique´e par par Konate [5], qui est de 94,1 %. Ces donne´es compare´es peuvent te´moigner d’une plus grande se´ve´rite´ de cette pathologie au Mali, en raison d’une couverture sanitaire infe´rieure. L’insuffisance re´nale fonctionnelle a e´te´ note´e chez 38 % de nos patients ce qui est plus que ce que rapportaient Bagny [6] et Kodjoh [9] : respectivement 14 % et 1,8 %. Ceci serait duˆ a` une hypoperfusion re´nale, cre´e´e par le retentissement du saignement ou survenant dans le cadre d’un syndrome he´patore´nal. Tous nos patients ont be´ne´ficie´ d’une FOGD et pre´sentaient au moins un signe endoscopique d’HTP. Les VO e´taient
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He´morragie par rupture de varice œsophagienne
pre´sentes chez tous nos patients (100 %) et la gastropathie hypertensive chez 41 %. L’existence de signes rouges sur les VO nous a permis de rattacher ces he´morragies digestives a` la rupture de VO. Aucune technique d’he´mostase endoscopique n’a e´te´ re´alise´e chez nos patients, en raison de l’insuffisance du plateau technique La cirrhose e´tait la cause de l’HTP chez tous nos patients. Aucun cas de bilharziose he´patosple´nique n’a e´te´ retrouve´. Les patients ayant un score de Child-Pugh A repre´sentaient 45 % de notre e´chantillon et avaient un bon pronostic par rapport a` ceux ayant un score de Child-Pugh B ou C. Ce re´sultat est conforme aux donne´es de la litte´rature [3, 5]. Pre`s de la moitie´ de nos patients (40 %) ont e´te´ transfuse´s avec en moyenne deux poches de culot globulaire – contre 79,4 % des patients dans la se´rie de Konate [5], ceci confirmant la se´ve´rite´ apparemment moindre des he´morragies au Togo, par rapport au Mali. Aucun de nos patients n’a be´ne´ficie´ de traitement vasoactif (somatostatine, Glypressine1), du fait de l’indisponibilite´ de ces mole´cules sur le marche´ togolais. Dans le souci de lutter contre une prolife´ration microbienne, facteur favorisant la survenue d’une ence´phalopathie he´patique, 60 % de nos patients ont e´te´ mis syste´matiquement sous fluoroquinolone a` raison de 1 g/j pendant dix jours, et 69 % sous lactulose a` raison de trois sachets par jour pendant sept jours, en accord avec les donne´es de la litte´rature [5]. La mortalite´ globale observe´e dans notre se´rie a e´te´ de 25 %, lie´e en partie a` une ence´phalopathie he´patique (50 % des cas), suivis du choc hypovole´mique dans 36 % des cas. Ce taux est infe´rieur aux 50 % et plus rapporte´s par Konate [5] et Djibril (85,7 %) [8]. Ceci est duˆ au manque de ressources the´rapeutiques endoscopiques (ligature, scle´rothe´rapie) et me´dicamenteuses (mole´cules re´duisant le de´bit splanchnique). Ce taux e´leve´ de mortalite´ confirme la gravite´ de la rupture de VO dans notre contexte, ou` les traitements pharmacologiques et endoscopiques sont quasi inexistants. Cette mortalite´ a e´te´ significativement associe´e a` la pre´sence d’un icte`re (p = 0,032), te´moin de la se´ve´rite´ de la maladie he´patique. Le pronostic n’a pas e´te´ significativement ame´liore´ par la transfusion. Le meˆme constat a e´te´ fait par Konate [5]. Les re´cidives he´morragiques ont e´te´ observe´es chez trois patients, qui sont tous de´ce´de´s. Ces re´cidives ont e´te´ fre´quemment
rapporte´es dans les suites imme´diates du premier e´pisode et aggraveraient le pronostic selon Sylvain et al. [10].
Conclusion L’he´morragie digestive par rupture de VO constitue une urgence me´dicale de fac¸on ge´ne´rale, et en particulier dans le service d’HGE du CHU Campus de Lome´, ou` les traitements pharmacologiques et endoscopiques sont quasi inexistants. L’apport de culots globulaires doit eˆtre fait avec pre´caution, car il ne semble pas ame´liorer le pronostic vital. L’attention doit eˆtre porte´e alors sur la pre´vention de l’infection virale B et sur la lutte contre l’alcoolisme, qui sont les principales causes des he´patopathies chroniques ge´ne´ratrices d’HTP au Togo. Conflits d’inte´reˆt : aucun.
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Re´sume´. But : e´tudier la mortalite´ hospitalie`re lie´e a` une he´morragie digestive par rupture de varices œsophagiennes dans le service d’he´pato-gastroente´rologie du CHU Campus de Lome´ (Togo). Patients et me´thode : il s’agit d’une e´tude re´trospective transversale et analytique mene´e du 1er janvier 2008 au 31 de´cembre 2010 (trente-six mois) chez cinquante-cinq patients admis dans le service d’he´pato-gastro-ente´rologie pour he´morragie digestive haute par rupture de varices œsophagiennes retrouve´es a` l’endoscopie digestive. Re´sultats : les he´morragies digestives hautes par rupture de varices œsophagiennes repre´sentaient 4,1 % des hospitalisations dans le service. L’aˆge moyen des patients e´tait de 35 ans avec un sex-ratio de 4. Les ante´ce´dents d’he´patopathies chroniques e´taient fre´quemment note´s (65 %). La cirrhose du foie e´tait la principale cause de varices œsophagiennes, complique´e d’un CHC dans 31 %. La mortalite´ e´tait de 25 % et n’e´tait pas en rapport avec la cause de l’hypertension portale. Tous les patients ayant eu une re´cidive he´morragique de´ce´daient. Cette mortalite´ e´tait associe´e a` la pre´sence d’un icte`re. La transfusion sanguine n’a pas significativement ame´liore´ le pronostic chez nos patients. Conclusion : la mortalite´ lie´e aux he´morragies digestives hautes par rupture de varices œsophagiennes est e´leve´e dans notre service. Sa re´duction passe par la pre´vention de l’infection virale B, qui est la principale cause des he´patopathies chroniques ge´ne´ratrices d’hypertension portale dans le service d’he´pato-gastro-ente´rologie du CHU Campus.
Abstract. Aim: To study hospital mortality associated with upper gastrointestinal hemorrhages due to variceal bleeding in the department of hepatology and gastroenterology at the Lome Campus University Hospital. Patients and Method: This retrospective cross-sectional and analytic study examined the 55 patients admitted for variceal bleeding on upper endoscopies during the 3-year period from January 1, 2008, through December 31, 2010. Results: These patients accounted for 4.1% of all hospitalizations during the study period in the department. Their average age was 35 years, and their sex-ratio 4. A history of chronic liver disease was found in 65.5%. Liver cirrhosis was the principal cause of the esophageal varices, complicated by hepatocellular carcinoma in 30.9% of them. The mortality rate was 25.5% and was not related to the cause of portal hypertension. All the patients with a recurrence of bleeding died. Mortality was associated with jaundice. Blood transfusion did not significantly improve the prognosis. Conclusion: the mortality rate among patients with upper gastrointestinal hemorrhage linked to variceal bleeding is high in our unit. The prevention of hepatitis virus B is important because it is the main cause of chronic liver disease causing portal hypertension in our department. Key words: mortality, gastrointestinal hemorrhage, portal hypertension, variceal bleeding, Togo.
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Pour citer cet article : Bouglouga O, Bagny A, Lawson-Ananissoh L, Djibril M. Mortalite´ hospitalie`re lie´e a` une he´morragie digestive haute par rupture de varice œsophagienne au CHU Campus de Lome´ (Togo). Med Sante Trop 2014 ; 24 : 388-391. doi : 10.1684/mst.2014.0372
doi: 10.1684/mst.2014.0372
Mots cle´s : mortalite´, he´morragies digestives, hypertension portale, varices œsophagiennes, Togo.
He´morragie par rupture de varice œsophagienne
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D
ans les se´ries re´centes, les taux de mortalite´ par he´morragie digestive haute aigue¨ due a` la rupture de varices ont e´te´ estime´s a` 25-35 % [1, 2]. En Afrique subsaharienne en ge´ne´ral, et au Togo en particulier, les he´patopathies chroniques sont de constatation fre´quente, et l’e´volution de ces affections est e´maille´e par la survenue de complications redoutables. Parmi celles-la`, l’hypertension portale (HTP) est fre´quente. Sa gravite´ tient a` la rupture des varices œsophagiennes (VO) pouvant engager le pronostic vital du malade [3]. La mortalite´ a` la premie`re rupture de VO est de 50 % [1, 3]. Malgre´ la prise en charge par des traitements endoscopiques et pharmacologiques, la mortalite´ reste encore e´leve´e : de l’ordre de 30 % [1, 2]. La mortalite´ des he´morragies digestives par rupture de VO est aussi lie´e a` la gravite´ d’une cirrhose sous-jacente [4]. Au Togo, les he´patopathies chroniques (cirrhose et carcinome he´patocellulaire [CHC]) sont toujours vues a` un stade tardif. Nous avons ainsi propose´ cette e´tude ; nos objectifs e´taient : – e´tudier la mortalite´ hospitalie`re lie´e a` une he´morragie digestive par rupture des VO, – e´valuer le tableau clinique et biologique de ces he´morragies, – de´terminer les facteurs influenc¸ant cette mortalite´.
Patients et me´thode Il s’agit d’une e´tude re´trospective transversale et analytique qui s’est de´roule´e dans le service d’he´pato-gastro-ente´rologie du CHU Campus de Lome´, sur une dure´e de trente-six mois : du 1er janvier 2008 au 31 de´cembre 2010. L’e´tude a porte´ sur les dossiers : – de patients cirrhotiques connus, ayant des VO a` la fibroscopie œsogastro-duode´nale (FOGD) et ayant pre´sente´ une he´morragie digestive haute (he´mate´me`se et/ou me´le´na), – de patients non cirrhotiques ayant pre´sente´ une he´morragie digestive haute (he´mate´me`se et/ou me´le´na) et chez qui la FOGD a montre´ des VO. Une fibroscopie œsogastroduode´nale e´tait faite afin de rechercher les VO et les stigmates de saignement. L’e´chographie abdominale e´tait faite e´galement pour appre´cier l’e´tat du foie et la pre´sence des signes d’HTP (ascite, sple´nome´galie, dilatation du tronc porte supe´rieure a` 14 mm). Au de´cours de ces examens, une classification de Child-Pugh e´tait faite pour appre´cier la gravite´ de l’he´patopathie. Les donne´es e´taient collige´es sur une fiche d’enqueˆte et traite´es par le logiciel Excel 2007. Le test de Chi-deux a e´te´ utilise´ pour comparer nos re´sultats, qui e´taient significatifs au seuil de 5 %.
Re´sultats Cinquante-cinq patients pre´sentant une he´morragie digestive haute par rupture de VO e´taient retenus, sur 1 357 patients hospitalise´s pendant la meˆme pe´riode – soit 4 %. L’aˆge moyen e´tait de 34,9 18,4 ans (extreˆmes : 15 a` 79 ans). La tranche d’aˆge 41-50 ans e´tait la plus repre´sente´e (27 %) Le sexe masculin e´tait le plus repre´sente´ avec un sex-ratio de 4. Les fonctionnaires et me´nage`res/cultivateurs e´taient plus repre´sente´s : respectivement 20 % et 22 %. Dans plus de la moitie´ des cas (53 %), les patients e´taient porteurs d’une he´patopathie chronique ; 73 % des patients e´taient alcooliques. La pre´valence du VHB est estime´e a` 22 % dans notre service.
Tableau 1. Re´partition des patients selon les signes cliniques et les causes de l’hypertension portale. Table 1. Patients repartition according to clinical signs and causes of portal hypertension. Ascite Douleur abdominale diffuse Amaigrissement Ascite + icte`re He´patome´galie Me´le´na Sple´nome´galie Sple´nome´galie + CVC Paˆleur conjonctivale Cirrhose de foie CHC Aucune cause
Effectif (n) 46 37 35 27 24 22 8 6 6 31 17 7
Pourcentage(%) 84 67 64 49 44 40 14 11 11 56 31 13
CVC : circulation veineuse collate´rale, CHC : carcinome he´patocellulaire
L’he´mate´me`se et le me´le´na e´taient les motifs de consultations les plus fre´quents : respectivement 25 % et 21 %. L’ascite et la douleur abdominale diffuse e´taient les signes cliniques les plus couramment note´s a` l’examen : respectivement 84 % et 67 % (tableau 1). Dans 49 % des cas, les patients avaient un taux d’he´moglobine compris entre 7 et 11 g/dL ; le taux d’he´matocrite e´tait compris entre 21 et 35 % pour 47 % des sujets. Le temps de prothrombine e´tait supe´rieur a` 55 % dans 45 % des cas. Les VO suivies de la gastropathie d’HTP e´taient les signes endoscopiques les plus fre´quemment note´s a` la FOGD chez nos patients : respectivement chez 100 % et 40 % d’entre eux, avec la pre´sence de signes rouges chez trente-deux patients (61 %). La cirrhose du foie (modifications morphologiques du foie associe´e a` des signes cliniques d’HTP et d’insuffisance he´patocellulaire) e´tait la principale cause de l’HTP, complique´e d’un carcinome he´patocellulaire dans 31 %. Cinquante-deux patients (94 %) e´taient a` leur premier e´pisode d’he´morragie digestive, trois (5 %) e´taient a` leur second e´pisode. L’alcool, par le biais de la cirrhose, et les he´patopathies chroniques d’origine virale B e´taient les principaux facteurs de risques d’he´morragie digestive haute : respectivement 49 % et 35 %. L’he´patome´galie d’aspect micronodulaire, a` surface bossele´e, avec parfois une hypertrophie du segment I et les signes d’HTP e´taient les plus fre´quemment rapporte´s a` l’e´chographie abdominale : respectivement 32 % et 30 %. Dans 38 % des cas, les patients avaient une insuffisance re´nale fonctionnelle. Vingt-cinq patients (45 %) e´taient a` un stade A de ChildPugh. Vingt-deux patients ont e´te´ transfuse´s avec un nombre moyen de deux poches de culot globulaire. Trente-trois patients ont e´te´ mis sous fluoroquinolone a` raison de 1 g/j pendant dix jours pour traiter ou pre´venir une infection du liquide d’ascite. Trente-huit patients ont e´te´ mis sous lactulose a` raison de trois sachets par jour pendant sept jours pour pre´venir une ence´phalopathie he´patique. Quatorze patients sont de´ce´de´s (25 %). Dans 50 % des cas, les patients de´ce´daient dans un tableau d’ence´phalopathie he´patique, de
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O. BOUGLOUGA, ET AL. Tableau 2. Mortalite´ des patients selon le tableau clinique. Table 2. Mortality according to clinical picture.
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Icte`re (n = 27) Ascite (n = 46) Ascite + icte`re (n = 27) He´patome´galie (n = 24) Sple´nome´galie (n = 8) CVC (n = 6) Paˆleur conjonctivale (n = 6) Hypotension arte´rielle (n = 6) Sple´nome´galie + CVC (n = 6)
Favorable 26 (96) 43 (93) 24 (89) 15 (62) 6 (75) 5 (83) 2 (33) 4 (67) 5 (83)
choc hypovole´mique dans 36 % des cas et d’un syndrome he´patore´nal dans 14 % des cas. L’icte`re clinique e´tait un facteur pronostique pe´joratif. La mortalite´ n’e´tait pas significativement associe´e a` la pre´sence d’ascite ou de circulation veineuse collate´rale (tableau 2). Ni taux d’he´moglobine ni l’he´matocrite n’avaient d’influence significative sur l’e´volution. De meˆme, la transfusion ne semblait pas ame´liorer le pronostic des patients. Tous les patients qui avaient une re´cidive de´ce´daient. Le pronostic e´tait favorable chez les malades de classe A de ChildPugh.
Discussion Notre travail est une e´tude re´trospective mene´e dans le service d’he´pato-gastro-ente´rologie (HGE) du CHU Campus de Lome´ sur une pe´riode de trente-six mois et portant sur tous les cas d’he´morragie digestive haute (he´mate´me`se et/ou me´le´na) diagnostique´s et ayant be´ne´ficie´ d’une FOGD. Cette e´tude nous a permis de colliger cinquante-cinq cas d’he´morragie digestive chez des patients porteurs de VO. Ce faible effectif pourrait s’expliquer, d’une part, par le de´ce`s pre´coce de certains patients n’ayant pas pu re´aliser une FOGD a` temps, et d’autre part par le manque de moyens financiers ne´cessaires a` la re´alisation de la FOGD. Notre observation se rapproche de celle de Konate [5], qui a re´alise´ une e´tude prospective sur les he´morragies par rupture de VO sur une dure´e de trente mois au Mali. Les he´morragies digestives hautes repre´sentent une fre´quence de 7,3 % des hospitalisations dans le service en 2012 [6]. Les cinquante-cinq cas d’he´morragie digestive par rupture de VO retenus au cours de notre e´tude repre´sentent 4,1 % des patients hospitalise´s dans le service d’HGE du CHU Campus de Lome´. Nos re´sultats sont supe´rieurs a` ceux de Konate qui rapporte une valeur de 2,5 % [5]. Ce taux relativement e´leve´ des he´morragies digestives hautes par rupture de VO dans notre e´tude pourrait s’expliquer, d’une part, par le fait que le service d’HGE du CHU Campus est le seul service de re´fe´rence des pathologies he´patiques au Togo, et d’autre part par la rarete´ des centres d’endoscopie digestive, tant dans la ville de Lome´, la capitale, que sur toute l’e´tendue du territoire. L’aˆge moyen de nos patients est de 35 ans et se rapproche de celui note´ par Konate [5] qui est de 37 ans. Il est infe´rieur a` celui des e´tudes de Maiga [4] et de Bagny [6], qui rapportent respectivement un aˆge moyen de 41 ans et de 49 ans dans une e´tude sur l’ensemble des he´morragies digestives hautes au Mali et au Togo. L’aˆge relativement faible de nos patients trouverait
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De´ce`s 1 (4) 3 (7) 3 (11) 9 (38) 2 (25) 1 (17) 4 (67) 2 (33) 1 (17)
p 0,032 0,065 0,111 0,370 0,250 0,167 0,667 0,333 0,167
son explication dans l’anciennete´ de l’infection virale B acquise dans l’enfance, entraıˆnant par la suite une cirrhose qui est la cause quasi exclusive de l’HTP a` l’origine des VO dans la plupart des pays de l’Afrique subsaharienne, en ge´ne´ral dont le Togo en particulier [5]. Une pre´dominance masculine a e´te´ observe´e, avec un sex-ratio de 4. Cette pre´dominance masculine pourrait s’expliquer par le fait que les hommes consomment plus d’alcool que les femmes. Ce sex-ratio est infe´rieur a` celui de l’e´tude de Konate [5] mais supe´rieur a` celui retrouve´ par Maiga [4], qui sont respectivement 6,1 et de 2,6. Les cate´gories socioprofessionnelles les plus repre´sente´es sont les me´nage`res/ cultivateurs et les fonctionnaires : respectivement 22 % et 20 %. Ce re´sultat se rapproche de ceux de Konate [5] et de Bagny [6], ou` les commerc¸ants constituent la couche socioprofessionnelle la plus touche´e : respectivement 56 % et 35 %. Ceci s’expliquerait : – pour les premiers, par des difficulte´s d’acce`s aux soins, du fait d’un manque de moyens financiers, l’absence de surveillance me´dicale faisant que beaucoup de pathologies, notamment les he´patopathies chroniques, ne sont pas diagnostique´es a` temps, – pour les seconds, par un niveau de vie supe´rieur, avec une consommation d’alcool probablement supe´rieure. L’alcool, par le biais de la cirrhose, et les he´patopathies chroniques d’origine virale B e´taient les facteurs de risques dans la survenue de l’HTP dans respectivement 50 % et 26 % des cas. L’association des signes d’he´patopathie chronique a` la rupture de VO a e´te´ rapporte´e par Johansne [7]. Pour Djibril [8], l’alcool a e´te´ le facteur de risque associe´ a` l’he´mate´me`se dans 29,6 % des cas. Le meˆme constat a e´te´ fait par Bagny et al. [6], qui rapportent une valeur de 32 %. Dans notre se´rie, 22 % des patients ont pre´sente´ un taux d’he´moglobine infe´rieur a` 7 g/dL, une proportion moindre que celle rapporte´e par Konate [5], au Mali, qui e´tait de 61,8 %. De fac¸on similaire, trente-huit de nos patients (69 %) ont pre´sente´ un taux d’he´matocrite infe´rieur a` 35 %, une valeur la` encore moins importante que celle indique´e par par Konate [5], qui est de 94,1 %. Ces donne´es compare´es peuvent te´moigner d’une plus grande se´ve´rite´ de cette pathologie au Mali, en raison d’une couverture sanitaire infe´rieure. L’insuffisance re´nale fonctionnelle a e´te´ note´e chez 38 % de nos patients ce qui est plus que ce que rapportaient Bagny [6] et Kodjoh [9] : respectivement 14 % et 1,8 %. Ceci serait duˆ a` une hypoperfusion re´nale, cre´e´e par le retentissement du saignement ou survenant dans le cadre d’un syndrome he´patore´nal. Tous nos patients ont be´ne´ficie´ d’une FOGD et pre´sentaient au moins un signe endoscopique d’HTP. Les VO e´taient
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He´morragie par rupture de varice œsophagienne
pre´sentes chez tous nos patients (100 %) et la gastropathie hypertensive chez 41 %. L’existence de signes rouges sur les VO nous a permis de rattacher ces he´morragies digestives a` la rupture de VO. Aucune technique d’he´mostase endoscopique n’a e´te´ re´alise´e chez nos patients, en raison de l’insuffisance du plateau technique La cirrhose e´tait la cause de l’HTP chez tous nos patients. Aucun cas de bilharziose he´patosple´nique n’a e´te´ retrouve´. Les patients ayant un score de Child-Pugh A repre´sentaient 45 % de notre e´chantillon et avaient un bon pronostic par rapport a` ceux ayant un score de Child-Pugh B ou C. Ce re´sultat est conforme aux donne´es de la litte´rature [3, 5]. Pre`s de la moitie´ de nos patients (40 %) ont e´te´ transfuse´s avec en moyenne deux poches de culot globulaire – contre 79,4 % des patients dans la se´rie de Konate [5], ceci confirmant la se´ve´rite´ apparemment moindre des he´morragies au Togo, par rapport au Mali. Aucun de nos patients n’a be´ne´ficie´ de traitement vasoactif (somatostatine, Glypressine1), du fait de l’indisponibilite´ de ces mole´cules sur le marche´ togolais. Dans le souci de lutter contre une prolife´ration microbienne, facteur favorisant la survenue d’une ence´phalopathie he´patique, 60 % de nos patients ont e´te´ mis syste´matiquement sous fluoroquinolone a` raison de 1 g/j pendant dix jours, et 69 % sous lactulose a` raison de trois sachets par jour pendant sept jours, en accord avec les donne´es de la litte´rature [5]. La mortalite´ globale observe´e dans notre se´rie a e´te´ de 25 %, lie´e en partie a` une ence´phalopathie he´patique (50 % des cas), suivis du choc hypovole´mique dans 36 % des cas. Ce taux est infe´rieur aux 50 % et plus rapporte´s par Konate [5] et Djibril (85,7 %) [8]. Ceci est duˆ au manque de ressources the´rapeutiques endoscopiques (ligature, scle´rothe´rapie) et me´dicamenteuses (mole´cules re´duisant le de´bit splanchnique). Ce taux e´leve´ de mortalite´ confirme la gravite´ de la rupture de VO dans notre contexte, ou` les traitements pharmacologiques et endoscopiques sont quasi inexistants. Cette mortalite´ a e´te´ significativement associe´e a` la pre´sence d’un icte`re (p = 0,032), te´moin de la se´ve´rite´ de la maladie he´patique. Le pronostic n’a pas e´te´ significativement ame´liore´ par la transfusion. Le meˆme constat a e´te´ fait par Konate [5]. Les re´cidives he´morragiques ont e´te´ observe´es chez trois patients, qui sont tous de´ce´de´s. Ces re´cidives ont e´te´ fre´quemment
rapporte´es dans les suites imme´diates du premier e´pisode et aggraveraient le pronostic selon Sylvain et al. [10].
Conclusion L’he´morragie digestive par rupture de VO constitue une urgence me´dicale de fac¸on ge´ne´rale, et en particulier dans le service d’HGE du CHU Campus de Lome´, ou` les traitements pharmacologiques et endoscopiques sont quasi inexistants. L’apport de culots globulaires doit eˆtre fait avec pre´caution, car il ne semble pas ame´liorer le pronostic vital. L’attention doit eˆtre porte´e alors sur la pre´vention de l’infection virale B et sur la lutte contre l’alcoolisme, qui sont les principales causes des he´patopathies chroniques ge´ne´ratrices d’HTP au Togo. Conflits d’inte´reˆt : aucun.
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![[Pulmonary embolism at the University Hospital Campus of Lome (Togo): a retrospective study about 51 cases].](/assets/img/hold.png)
