Rec¸u le : 15 aouˆt 2012 Accepte´ le : 11 mars 2013 Disponible en ligne 28 avril 2013
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Note technique Horseshoe Le Fort I osteotomy A. Videlaine*, J.-M. Mercier, R.H. Khonsari, P. Corre Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, centre hospitalier universitaire de Nantes,
Oste´otomie de Le Fort 1 en fer a` cheval
1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France
Summary Introduction. Performing Le Fort I impaction osteotomy can be compromised or impossible. The intranasal volume of the lower turbinates prevents an important maxillary impaction. In this case, horseshoe osteotomy is an alternative. Surgical technique. The first step is to lower the inferior edge of the pyriform aperture and the anterior floor of the nasal fossae with a bur. The palatine alveolar wall is cut through resection of the maxillary sinus anterior and lateral walls. The maxillary dental arch may be impacted without freeing the vomer or cutting through lateral walls of the nasal fossa, after having dissected the palatine fibrous mucosa and disjoined the pterygomaxillary suture. Discussion. This technique has mainly been used in pre-implantation surgery to lower the maxillary crest in edentulate patients, and to increase the crestal height after bone grafting without modifying the position of the hard palate. It is a good alternative to the usual Le Fort I osteotomy for important impactions when the alveolar bone height is sufficient. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Horseshoe Le Fort I osteotomy, Orthognathic surgical procedures
Introduction L’oste´otomie de Le Fort I d’impaction [1,2] peut eˆtre limite´e par le volume intranasal des cornets infe´rieurs et met en danger les pe´dicules palatins poste´rieurs [3]. Chez ces patients, la hauteur de l’os alve´olaire maxillaire est souvent importante (fig. 1), ce qui permet d’envisager, lorsqu’une impaction supe´rieure a` 5 mm est ne´cessaire, une oste´otomie maxillaire
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
Re´sume´ Introduction. L’oste´otomie de Le Fort 1 d’impaction peut eˆtre difficile voire impossible, le volume intranasal des cornets infe´rieurs limitant les ascensions importantes. L’oste´otomie maxillaire en fer a` cheval est une alternative. Note technique. Le premier temps consiste a` abaisser a` la fraise le bord infe´rieur de l’orifice piriforme et le plancher ante´rieur des fosses nasales. Au travers de la re´section des parois ante´rieures et late´rales du sinus maxillaire, la paroi alve´olaire palatine est de´coupe´e. L’arcade dentaire maxillaire peut eˆtre mobilise´e sans libe´ration vome´rienne ni sections des cloisons inter-sinusonasales, apre`s avoir de´colle´ la fibromuqueuse palatine et disjoint la suture pte´rygomaxillaire. Discussion. Cette technique a surtout e´te´ utilise´e en chirurgie pre´implantaire ou` elle permet d’abaisser la creˆte maxillaire chez l’e´dente´ et d’augmenter la hauteur crestale apre`s interposition de greffons osseux sans modifier la position du plateau palatin. Elle est une alternative inte´ressante a` l’oste´otomie de Le Fort I classique lors d’impactions importantes quand la hauteur alve´olaire est suffisante. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Oste´otomie de Le Fort 1, Chirurgie orthognathique
en fer a` cheval. Cette technique [4] est peu rapporte´e dans la litte´rature. Nous proposons ici de la de´crire.
Technique ope´ratoire L’installation, la voie d’abord et l’exposition sous-pe´rioste´e de l’orifice piriforme, de la paroi ante´rieure des sinus maxillaires et des cintres maxillozygomatiques sont identiques aux oste´otomies de Le Fort I conventionnelles. Le premier temps de l’intervention consiste a` abaisser a` la fraise le bord infe´rieur de l’orifice piriforme et le plancher
2213-6533/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2013.03.002 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Oral 2013;114:327-330
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A. Videlaine et al.
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Oral 2013;114:327-330
Figure 1. Indications radiologiques de l’oste´otomie de Le Fort I en fer a` cheval : a : pre´sence d’une hauteur alve´olaire maxillaire importante sur la te´le´radiographie de profil (barres verticales rouges) avec impaction pre´vue supe´rieure a` 5 mm ; b : te´le´radiographie de profil a` deux ans postope´ratoire.
ante´rieur des fosses nasales d’au moins la meˆme valeur que l’ascension a` re´aliser (fig. 2a). Deux sections osseuses paralle`les se´pare´es d’une largeur e´quivalente a` l’impaction souhaite´e sont re´alise´es au niveau des parois ante´rieures et late´rales des maxillaires et la bande osseuse ainsi isole´e est re´se´que´e (fig. 2b et 3a). L’espace obtenu permet d’acce´der a` la paroi alve´olaire palatine en passant dans les sinus maxillaires et de sectionner cette paroi a` l’aide d’un oste´otome courbe ou d’un pie´zotome (fig. 2c–d). En avant, l’oste´otomie palatine est re´alise´e juste en arrie`re du canal nasopalatin. En arrie`re, elle passe en dehors des pe´dicules palatins poste´rieurs (fig. 3b).
Cette technique permet de de´solidariser l’arcade dentaire supe´rieure des maxillaires, sans libe´ration vome´rienne ni oste´otomie des cloisons inter-sinusonasales (fig. 3c). Apre`s disjonctions pte´rygomaxillaires, l’abaissement progressif de l’arcade dentaire permet un de´collement de la fibromuqueuse (fig. 2e–f) du palais osseux reste´e fixe et rend ainsi possible la mobilisation de l’arcade dentaire maxillaire. La fibromuqueuse palatine doit e´galement eˆtre de´colle´e de l’arcade dentaire pour permettre une re´section comple´mentaire au niveau des tranches osseuses palatines et e´viter ainsi toute interfe´rence pouvant geˆner l’impaction. Une fois l’impaction
Figure 2. Technique de l’oste´otomie de Le Fort I en fer a` cheval (1) : a : voie d’abord et creusement des orifices piriformes ; b : re´section d’une bande osseuse pour pre´parer l’impaction ; c : oste´otomie interne en fer a` cheval au pie´zotome ; d : oste´otomie interne au ciseau courbe ; e : de´but de mobilisation de l’arcade maxillaire ; f : arcade maxillaire mobilise´e avec fixite´ du palais.
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Oste´otomie de Le Fort 1 en fer a` cheval
de´sire´e obtenue, l’arcade dentaire est fixe´e de la manie`re habituelle apre`s ajustement de la partie ante´ro-infe´rieure du cartilage septal et de l’e´pine nasale ante´rieure (fig. 3d).
Discussion
Figure 3. Technique de l’oste´otomie de Le Fort I en fer a` cheval (2) : a : hauteur de l’impaction (en rouge) ; b : trait d’oste´otomie palatin (trait bleu) et rapport avec les principaux pe´dicules arte´riels (points rouges) sur une vue infe´rieure du plateau palatin : les deux pe´dicules palatins poste´rieurs et le pe´dicule nasopalatin, ante´rieur et me´dian ; c : traits d’oste´otomie sur une coupe coronale sche´matise´e ; d : mobilisation de l’arcade maxillaire (fle`ches rouges) sur une coupe coronale sche´matise´e.
L’oste´otomie maxillaire en fer a` cheval a e´te´ peu de´crite dans la litte´rature. Le terme « fer a` cheval » est introduit par Bell en 1975 [1]. Cette technique a surtout e´te´ utilise´e en chirurgie pre´implantaire ou` elle permet d’abaisser la creˆte maxillaire chez l’e´dente´ et d’augmenter la hauteur crestale apre`s interposition de greffons osseux sans modifier la position du plateau palatin [5]. Certains auteurs re´alisent l’oste´otomie en fer a` cheval associe´e a` une oste´otomie de Le Fort I classique et une mobilisation comple`te des maxillaires (down-fracture) en chirurgie orthognathique, lorsque des impactions poste´rieures de plus de 3,5 mm sont pre´vues [3]. Cela ne nous paraıˆt pas ne´cessaire. La technique que nous de´crivons fournit une alternative chirurgicale inte´ressante a` l’oste´otomie de Le Fort I classique lors d’impactions importantes chez des patients pre´sentant une hauteur alve´olaire suffisante (fig. 4). En cas d’impaction importante, il existe en effet un risque d’eˆtre geˆne´ par les cornets infe´rieurs et d’induire une diminution du volume des fosses nasales. L’impaction est alors difficile,
Figure 4. Re´sultats du traitement. Photographies et te´le´radiographies de profil en pre´ope´ratoire (en haut) et postope´ratoire a` deux ans (en bas).
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A. Videlaine et al.
le retentissement ventilatoire peut eˆtre important et la stabilite´ de l’arcade maxillaire n’est pas garantie en raison de la persistance de conflits me´caniques avec les cornets. Dans le cas de l’oste´otomie en fer a` cheval, l’arcade dentoalve´olaire maxillaire est mobilise´e seule et le palais osseux reste en place, ce qui permet d’e´viter ces proble`mes me´caniques. L’un des risques perope´ratoires de ce geste est la de´chirure de la fibromuqueuse palatine lors de son de´collement, ainsi que de potentiels proble`mes de vascularisation de cette muqueuse dus a` l’ampleur de la rugination sous-pe´rioste´e. Lors d’une oste´otomie de Le Fort I classique, la libe´ration des pe´dicules palatins poste´rieurs pour e´liminer les interfe´rences est fastidieuse surtout quand l’impaction maxillaire pre´vue est importante et le risque de le´sion de ces pe´dicules n’est pas ne´gligeable. Dans l’oste´otomie en fer a` cheval, le trait d’oste´otomie palatin passe en dehors de ces pe´dicules (fig. 3). Il n’y a pas lieu de les libe´rer, ce qui simplifie l’intervention et diminue le risque de le´sions vasculaires perope´ratoires. Cette technique permet e´galement de re´duire la profondeur du palais, souvent tre`s creux chez ce type de patients, et d’ame´liorer leur fonction linguale postope´ratoire.
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Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Oral 2013;114:327-330
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1] [2]
[3]
[4] [5]
Bell WH. Le Fort I osteotomy for correction of maxillary deformities. J Oral Surg 1975;33:412–26. Proffit WR, Turvey TA, Phillips C. Orthognathic surgery: a hierarchy of stability. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1996;11:191–204. Yoshioka I, Khanal A, Kodama M, Furuta N, Tominaga K. Postoperative skeletal stability and accuracy of a new combined Le Fort I and horseshoe osteotomy for superior repositioning of the maxilla. In J Oral Maxillofac Surg 2009;38: 1250–5. Epker BN, Wolford LM. Surgical orthodontic correction. Mosby Company Edit: St Louis; 1980. Farmand M. Long-term results after horseshoe sandwich osteotomy of the edentulous maxilla as a preprosthetic procedure. J Craniomaxillofac Surg 1992;20:171–7.
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Note technique Horseshoe Le Fort I osteotomy A. Videlaine*, J.-M. Mercier, R.H. Khonsari, P. Corre Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, centre hospitalier universitaire de Nantes,
Oste´otomie de Le Fort 1 en fer a` cheval
1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France
Summary Introduction. Performing Le Fort I impaction osteotomy can be compromised or impossible. The intranasal volume of the lower turbinates prevents an important maxillary impaction. In this case, horseshoe osteotomy is an alternative. Surgical technique. The first step is to lower the inferior edge of the pyriform aperture and the anterior floor of the nasal fossae with a bur. The palatine alveolar wall is cut through resection of the maxillary sinus anterior and lateral walls. The maxillary dental arch may be impacted without freeing the vomer or cutting through lateral walls of the nasal fossa, after having dissected the palatine fibrous mucosa and disjoined the pterygomaxillary suture. Discussion. This technique has mainly been used in pre-implantation surgery to lower the maxillary crest in edentulate patients, and to increase the crestal height after bone grafting without modifying the position of the hard palate. It is a good alternative to the usual Le Fort I osteotomy for important impactions when the alveolar bone height is sufficient. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Horseshoe Le Fort I osteotomy, Orthognathic surgical procedures
Introduction L’oste´otomie de Le Fort I d’impaction [1,2] peut eˆtre limite´e par le volume intranasal des cornets infe´rieurs et met en danger les pe´dicules palatins poste´rieurs [3]. Chez ces patients, la hauteur de l’os alve´olaire maxillaire est souvent importante (fig. 1), ce qui permet d’envisager, lorsqu’une impaction supe´rieure a` 5 mm est ne´cessaire, une oste´otomie maxillaire
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
Re´sume´ Introduction. L’oste´otomie de Le Fort 1 d’impaction peut eˆtre difficile voire impossible, le volume intranasal des cornets infe´rieurs limitant les ascensions importantes. L’oste´otomie maxillaire en fer a` cheval est une alternative. Note technique. Le premier temps consiste a` abaisser a` la fraise le bord infe´rieur de l’orifice piriforme et le plancher ante´rieur des fosses nasales. Au travers de la re´section des parois ante´rieures et late´rales du sinus maxillaire, la paroi alve´olaire palatine est de´coupe´e. L’arcade dentaire maxillaire peut eˆtre mobilise´e sans libe´ration vome´rienne ni sections des cloisons inter-sinusonasales, apre`s avoir de´colle´ la fibromuqueuse palatine et disjoint la suture pte´rygomaxillaire. Discussion. Cette technique a surtout e´te´ utilise´e en chirurgie pre´implantaire ou` elle permet d’abaisser la creˆte maxillaire chez l’e´dente´ et d’augmenter la hauteur crestale apre`s interposition de greffons osseux sans modifier la position du plateau palatin. Elle est une alternative inte´ressante a` l’oste´otomie de Le Fort I classique lors d’impactions importantes quand la hauteur alve´olaire est suffisante. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Oste´otomie de Le Fort 1, Chirurgie orthognathique
en fer a` cheval. Cette technique [4] est peu rapporte´e dans la litte´rature. Nous proposons ici de la de´crire.
Technique ope´ratoire L’installation, la voie d’abord et l’exposition sous-pe´rioste´e de l’orifice piriforme, de la paroi ante´rieure des sinus maxillaires et des cintres maxillozygomatiques sont identiques aux oste´otomies de Le Fort I conventionnelles. Le premier temps de l’intervention consiste a` abaisser a` la fraise le bord infe´rieur de l’orifice piriforme et le plancher
2213-6533/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2013.03.002 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Oral 2013;114:327-330
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A. Videlaine et al.
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Oral 2013;114:327-330
Figure 1. Indications radiologiques de l’oste´otomie de Le Fort I en fer a` cheval : a : pre´sence d’une hauteur alve´olaire maxillaire importante sur la te´le´radiographie de profil (barres verticales rouges) avec impaction pre´vue supe´rieure a` 5 mm ; b : te´le´radiographie de profil a` deux ans postope´ratoire.
ante´rieur des fosses nasales d’au moins la meˆme valeur que l’ascension a` re´aliser (fig. 2a). Deux sections osseuses paralle`les se´pare´es d’une largeur e´quivalente a` l’impaction souhaite´e sont re´alise´es au niveau des parois ante´rieures et late´rales des maxillaires et la bande osseuse ainsi isole´e est re´se´que´e (fig. 2b et 3a). L’espace obtenu permet d’acce´der a` la paroi alve´olaire palatine en passant dans les sinus maxillaires et de sectionner cette paroi a` l’aide d’un oste´otome courbe ou d’un pie´zotome (fig. 2c–d). En avant, l’oste´otomie palatine est re´alise´e juste en arrie`re du canal nasopalatin. En arrie`re, elle passe en dehors des pe´dicules palatins poste´rieurs (fig. 3b).
Cette technique permet de de´solidariser l’arcade dentaire supe´rieure des maxillaires, sans libe´ration vome´rienne ni oste´otomie des cloisons inter-sinusonasales (fig. 3c). Apre`s disjonctions pte´rygomaxillaires, l’abaissement progressif de l’arcade dentaire permet un de´collement de la fibromuqueuse (fig. 2e–f) du palais osseux reste´e fixe et rend ainsi possible la mobilisation de l’arcade dentaire maxillaire. La fibromuqueuse palatine doit e´galement eˆtre de´colle´e de l’arcade dentaire pour permettre une re´section comple´mentaire au niveau des tranches osseuses palatines et e´viter ainsi toute interfe´rence pouvant geˆner l’impaction. Une fois l’impaction
Figure 2. Technique de l’oste´otomie de Le Fort I en fer a` cheval (1) : a : voie d’abord et creusement des orifices piriformes ; b : re´section d’une bande osseuse pour pre´parer l’impaction ; c : oste´otomie interne en fer a` cheval au pie´zotome ; d : oste´otomie interne au ciseau courbe ; e : de´but de mobilisation de l’arcade maxillaire ; f : arcade maxillaire mobilise´e avec fixite´ du palais.
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Oste´otomie de Le Fort 1 en fer a` cheval
de´sire´e obtenue, l’arcade dentaire est fixe´e de la manie`re habituelle apre`s ajustement de la partie ante´ro-infe´rieure du cartilage septal et de l’e´pine nasale ante´rieure (fig. 3d).
Discussion
Figure 3. Technique de l’oste´otomie de Le Fort I en fer a` cheval (2) : a : hauteur de l’impaction (en rouge) ; b : trait d’oste´otomie palatin (trait bleu) et rapport avec les principaux pe´dicules arte´riels (points rouges) sur une vue infe´rieure du plateau palatin : les deux pe´dicules palatins poste´rieurs et le pe´dicule nasopalatin, ante´rieur et me´dian ; c : traits d’oste´otomie sur une coupe coronale sche´matise´e ; d : mobilisation de l’arcade maxillaire (fle`ches rouges) sur une coupe coronale sche´matise´e.
L’oste´otomie maxillaire en fer a` cheval a e´te´ peu de´crite dans la litte´rature. Le terme « fer a` cheval » est introduit par Bell en 1975 [1]. Cette technique a surtout e´te´ utilise´e en chirurgie pre´implantaire ou` elle permet d’abaisser la creˆte maxillaire chez l’e´dente´ et d’augmenter la hauteur crestale apre`s interposition de greffons osseux sans modifier la position du plateau palatin [5]. Certains auteurs re´alisent l’oste´otomie en fer a` cheval associe´e a` une oste´otomie de Le Fort I classique et une mobilisation comple`te des maxillaires (down-fracture) en chirurgie orthognathique, lorsque des impactions poste´rieures de plus de 3,5 mm sont pre´vues [3]. Cela ne nous paraıˆt pas ne´cessaire. La technique que nous de´crivons fournit une alternative chirurgicale inte´ressante a` l’oste´otomie de Le Fort I classique lors d’impactions importantes chez des patients pre´sentant une hauteur alve´olaire suffisante (fig. 4). En cas d’impaction importante, il existe en effet un risque d’eˆtre geˆne´ par les cornets infe´rieurs et d’induire une diminution du volume des fosses nasales. L’impaction est alors difficile,
Figure 4. Re´sultats du traitement. Photographies et te´le´radiographies de profil en pre´ope´ratoire (en haut) et postope´ratoire a` deux ans (en bas).
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A. Videlaine et al.
le retentissement ventilatoire peut eˆtre important et la stabilite´ de l’arcade maxillaire n’est pas garantie en raison de la persistance de conflits me´caniques avec les cornets. Dans le cas de l’oste´otomie en fer a` cheval, l’arcade dentoalve´olaire maxillaire est mobilise´e seule et le palais osseux reste en place, ce qui permet d’e´viter ces proble`mes me´caniques. L’un des risques perope´ratoires de ce geste est la de´chirure de la fibromuqueuse palatine lors de son de´collement, ainsi que de potentiels proble`mes de vascularisation de cette muqueuse dus a` l’ampleur de la rugination sous-pe´rioste´e. Lors d’une oste´otomie de Le Fort I classique, la libe´ration des pe´dicules palatins poste´rieurs pour e´liminer les interfe´rences est fastidieuse surtout quand l’impaction maxillaire pre´vue est importante et le risque de le´sion de ces pe´dicules n’est pas ne´gligeable. Dans l’oste´otomie en fer a` cheval, le trait d’oste´otomie palatin passe en dehors de ces pe´dicules (fig. 3). Il n’y a pas lieu de les libe´rer, ce qui simplifie l’intervention et diminue le risque de le´sions vasculaires perope´ratoires. Cette technique permet e´galement de re´duire la profondeur du palais, souvent tre`s creux chez ce type de patients, et d’ame´liorer leur fonction linguale postope´ratoire.
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Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Oral 2013;114:327-330
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1] [2]
[3]
[4] [5]
Bell WH. Le Fort I osteotomy for correction of maxillary deformities. J Oral Surg 1975;33:412–26. Proffit WR, Turvey TA, Phillips C. Orthognathic surgery: a hierarchy of stability. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1996;11:191–204. Yoshioka I, Khanal A, Kodama M, Furuta N, Tominaga K. Postoperative skeletal stability and accuracy of a new combined Le Fort I and horseshoe osteotomy for superior repositioning of the maxilla. In J Oral Maxillofac Surg 2009;38: 1250–5. Epker BN, Wolford LM. Surgical orthodontic correction. Mosby Company Edit: St Louis; 1980. Farmand M. Long-term results after horseshoe sandwich osteotomy of the edentulous maxilla as a preprosthetic procedure. J Craniomaxillofac Surg 1992;20:171–7.
