Actas Urol Esp. 2015;39(9):535---545

Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro

ARTÍCULO ORIGINAL

Enucleación prostática con láser holmio y adenomectomía prostática retropúbica: análisis de morbilidad y consideraciones anestésicas D. Soto-Mesa a,∗ , M. Amorín-Díaz b , L. Pérez-Arviza a , S. Fernández-Pello Montes c y A. Martín-Huéscar c a

Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital de Cabue˜ nes, Gijón, Espa˜ na Servicio de Neurología, Fundación Hospital de Jove, Gijón, Espa˜ na c Servicio de Urología, Hospital de Cabue˜ nes, Gijón, Espa˜ na b

Recibido el 19 de noviembre de 2014; aceptado el 25 de marzo de 2015 Disponible en Internet el 23 de mayo de 2015

PALABRAS CLAVE Adenomectomía prostática; Anestesia regional; Hiperplasia benigna de próstata; Enucleación prostática mediante láser de holmio; Transfusión sanguínea; Urología



Resumen Objetivo: La enucleación prostática mediante láser de holmio (HoLEP) es una alternativa a la adenomectomía prostática para el tratamiento quirúrgico de la hipertrofia benigna de próstata. Analizamos nuestra curva de aprendizaje de dicha técnica y la comparamos de forma secundaria con las adenomectomías de próstata. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo y comparativo donde se incluyeron los 100 primeros casos de HoLEP realizados en nuestro centro y los últimos 50 casos de adenomectomías retropúbicas. Se recogen los datos del paciente, de la intervención, del acto anestésico, de las variables perioperatorias, de las complicaciones anestésicas y de las variables postoperatorias con un seguimiento durante 6 meses. Se analizó la curva de aprendizaje sin mentor del HoLEP y se compararon las características del HoLEP en 2 fases diferenciadas (fase de aprendizaje y fase de estabilización) con las últimas adenomectomías retropúbicas de próstata realizadas. Resultados: La anestesia intradural fue la técnica más frecuente. Las necesidades de transfusión, el tiempo de estancia (p < 0,01) y la morbilidad postoperatoria fueron menores en los HoLEP que en las adenomectomías. Sin embargo, el grupo de las adenomectomías retropúbicas tenía un mayor volumen prostático inicial (p < 0,001) y un menor tiempo quirúrgico (p < 0,001). Se observó un mejor rendimiento quirúrgico (p < 0,001) y una menor incidencia de complicaciones en el Grupo HoLEP-B (superada ya la curva de aprendizaje) frente al grupo HoLEP-A. Conclusión: En nuestro centro el HoLEP se ha introducido como una opción válida frente a las adenomectomías retropúbicas abiertas, con muy buenos resultados en términos de morbilidad y reducción de estancia hospitalaria. Respecto a la curva de aprendizaje consideramos en torno a los 50 pacientes (sin mentor) como un punto de corte adecuado. La anestesia regional es una buena elección como técnica anestésica. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D. Soto-Mesa).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.03.005 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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KEYWORDS Prostatic adenomectomy; Local anesthesia; Benign prostatic hyperplasia; Holmium laser enucleation of the prostate; Blood transfusion; Urology

D. Soto-Mesa et al.

Holmium laser enucleation of the prostate and retropubic prostatic adenomectomy: morbidity analysis and anesthesia considerations Abstract Objective: Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) is an alternative to prostatic adenomectomy for the surgical treatment of benign prostatic hypertrophy. We analyzed our learning curve for this technique, and we compared it in a secondary manner with prostatic adenomectomy. Materials and methods: A retrospective comparative study was conducted that included the first 100 cases of HoLEP performed in our center and the latest 50 cases of retropubic adenomectomy. We collected data on the patients, the surgery, the anesthesia, the perioperative variables, the anesthesia complications and the postoperative variables, with a 6-month followup. We analyzed the learning curve without mentors for HoLEP and compared the characteristics of HoLEP in 2 separate phases (learning and stabilization phases) with the latest retropubic prostatic adenomectomies performed. Results: Intradural anesthesia was the most common technique. The transfusion needs, length of stay (P < .01) and postoperative morbidity were lower for HoLEP than for adenomectomy. However, the retropubic adenomectomy group had larger initial prostate volumes (P < .001) and shorter surgical times (P < .001). Better surgical performance (P < .001) and a lower incidence of complications were observed in the HoLEP-B group (once the learning curve had been overcome) compared with the HoLEP-A group. Conclusion: In our center, HoLEP was introduced as a valid alternative to open retropubic adenomectomy, with excellent results in terms of morbidity and reduced hospital stay. In terms of the learning curve, we consider that approximately 50 patients (without mentor) is an appropriate cutoff. Local anesthesia is a good choice for the anesthesia technique. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es un trastorno urológico común en los varones mayores de 50 a˜ nos, responsable de síntomas en el tracto urinario inferior hasta en un 40% de ellos1 . Históricamente, la resección transuretral de próstata (RTUP) constituía el tratamiento quirúrgico de elección para próstatas de peque˜ no y mediano tama˜ no, siendo reservada la prostatectomía abierta (PA) para las de gran tama˜ no2 . Esta última es un procedimiento invasivo asociado a una morbilidad significativa que requiere una incisión abdominal baja con largos tiempos de hospitalización y recuperación. La enucleación del adenoma prostático mediante el láser de holmio (HoLEP) es una técnica relativamente moderna3 , con las mismas indicaciones que la RTUP o la PA. La experiencia acumulada ha demostrado que es una técnica segura y efectiva, con resultados clínicos comparables a lo largo del tiempo tanto con la RTUP4,5 como con la PA6,7 y con un mínimo riesgo de necesitar reintervención8---10 . Desde el punto de vista anestésico, las ventajas del HoLEP son numerosas, al presentar una menor morbilidad al disminuir los índices de transfusión, la incidencia del síndrome RTUP, etc.11 . Sin embargo, la evidencia publicada se reduce casi en su totalidad a estudios orientados a aspectos urológicos. Sus inconvenientes, como el alargamiento del tiempo de intervención y la necesaria curva de aprendizaje, nos hacen pensar sobre cuál es la técnica anestésica ideal y sus consideraciones oportunas. El objetivo de este estudio fue evaluar la reciente introducción del HoLEP en nuestro medio mediante la realización de un análisis de la curva de aprendizaje. De forma

secundaria se comparó el HoLEP en 2 fases diferentes (aprendizaje y estabilización) con un tercer grupo retrospectivo de control formado por las adenomectomías retropúbicas (AR) de próstata en cuanto a términos de morbilidad y consideraciones anestésicas.

Material y métodos Se dise˜ nó un estudio retrospectivo. Tras recibir la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica Regional del Principado de Asturias (n.◦ 128/13) se revisaron por 2 especialistas médicos las historias clínicas de los pacientes sometidos a cirugía de HBP desde marzo de 2009 hasta febrero de 2013. Se incluyeron los 100 primeros casos de HoLEP y los últimos 50 casos de adenomectomías retropúbicas. Se analizó en los primeros la curva de aprendizaje, a partir de la cual se establecieron 2 grupos: HoLEP-A compuesto por aquellos pacientes que conformarían la fase de aprendizaje, y HoLEP-B formado por aquellos pacientes en los que se consideró que ya se había alcanzado la fase de estabilización de la técnica quirúrgica. Por dicho motivo los 100 pacientes fueron analizados de forma consecutiva. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica (cefuroxima 1,5 g iv) y premedicación. En caso de recibir tratamiento anticoagulante o antiagregante este fue suspendido y sustituido según los protocolos habituales siguiendo las recomendaciones marcadas por la Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología y Reanimación12 . La técnica HoLEP fue realizada por un mismo equipo quirúrgico (2 urólogos expertos en técnicas endoscópicas), sin supervisión de un mentor, y se siguió la técnica rese˜ nada por

Enucleación prostática con láser holmio y adenomectomía prostática retropúbica Gilling13 que incluye la enucleación de los lóbulos prostáticos mediante láser holmio y la posterior morcelación de los fragmentos de tejido prostático. El equipamiento usado fue un generador de láser holmio de 100 W (VersaPulse PowerSuiteTM , Lumenis, Yokneam, Israel), una fibra de láser de 550 ␮m, un morcelador de tejidos (VersaCutTM , Lumenis, Yokneam, Israel), material endoscópico (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania), una irrigación continua de suero salino fisiológico y un sistema de vídeo. La adenomectomía abierta se realizó de forma retropúbica según la técnica descrita por Millin14 por cualquier miembro del servicio de urología. Se realizaron 2 tipos de estudio; el primero, siguiendo la metodología descrita en estudios previos15,16 , se utilizó para establecer la curva de aprendizaje de nuestro grupo y poder seleccionar los integrantes de los grupos HoLEP-A y HoLEP-B. Para ello se agruparon todos los pacientes en subgrupos temporales consecutivos, y se enfrentaron las medias de los parámetros a estudiar. Se analizaron mediante análisis de regresión y estimación curvilínea sobre la nube de puntos obtenida, seleccionando a igualdad o similares coeficientes de determinación (R2 ), la ecuación explicativa de la curva más sencilla de todas las calculadas. Se estimó el punto de inflexión de la curva parabólico como la forma de establecer el punto de corte entre HoLEP-A y HoLEP-B para los diferentes subgrupos. El segundo estudio se realizó comparando los grupos HoLEP-A, HoLEP-B y AR, tras establecer los 2 primeros con el estudio anterior. Las variables a comparar en los 3 grupos se˜ nalados pertenecen a todos los datos disponibles del ingreso hospitalario (datos del paciente, de la intervención, del acto anestésico, variables perioperatorias) y del seguimiento durante los primeros 6 meses (material adicional) clasificando las posibles complicaciones quirúrgicas del primer mes a través del sistema de Clavien-Dindo17---19 . El análisis estadístico se hizo con SPSS ver. 22.0 (SPSS Inc., Chicago, EE. UU.). Las variables cualitativas se expresan como frecuencia y las cuantitativas como media y desviación estándar, aun cuando estas no siguieran una distribución normal a efectos de facilitar su comprensión. El tama˜ no muestral condicionaba una potencia de 95% para el análisis de variables cualitativas. Para el análisis de variables cuantitativas se utilizó un análisis de la varianza para una variable independiente siempre y cuando se cumpliera la homogeneidad de las varianzas entre los distintos grupos. Cuando dicho supuesto no se cumplió se aplicó un análisis de la varianza no paramétrico (Kruskal-Wallis). Las diferencias entre grupos se confirmaron mediante pruebas post-hoc (DMS en el primer caso y la prueba de Games-Howell en el segundo). En la evolución en el tiempo de variables cuantitativas se utilizó un análisis factorial dentro del modelo lineal general para muestras repetidas, con el estadístico T de Pillai. En todos los análisis se consideró un p-valor inferior a 0,05.

Resultados Curva de aprendizaje de la enucleación prostática mediante láser de holmio Se agruparon los pacientes en grupos de 10 tomados de forma consecutiva cronológicamente. Las nubes de puntos

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se muestran en la figura 1. Se eligió como ecuación más representativa la que a igualdad de significación fuera más sencilla. El tiempo de resección mostró un comportamiento según una ecuación de segundo grado 5,31 X2 -65,58 X + 329,58 = y, con un coeficiente de determinación R2 = 0,87, p < 0,001(fig. 1A). El peso de la próstata resecado seguía una ecuación de segundo grado: 0,83 X2 -6,03 X + 39,65 = y, con un coeficiente de determinación R2 = 0,79, p < 0,01 (fig. 1B). El vértice (o valor mínimo de ambas parábolas) se encontraba rondando el grupo 5, a partir del cual aumenta la extracción de tejido. La eficiencia de morcelación siguió una ecuación lineal: 0,30 X + 1,54 = y, con una R2 = 0,79, p < 0,01 (fig. 1C). La eficiencia de enucleación presentó igualmente una ecuación lineal 0,06 X + 0,15 = y, con R2 = 0,87, p < 0,001 (fig. 1D). También se agruparon los pacientes en grupos de 25 pacientes consecutivos y se analizó su evolución en el tiempo. Existe una diferencia clara entre el grupo 1 y el grupo 4. Los primeros 25 pacientes intervenidos tienen significativamente más altos los tiempos de intervención y enucleación que el resto de los grupos. Por el contrario, los últimos 25 pacientes tienen significativamente mayor cantidad de tejido prostático resecado, mayor eficiencia en la morcelación y enucleación, pero también mayor tiempo de lavado y número de noches de estancia. El resto de variables y grupos no alcanzaron la significación estadística (tabla 1). Por todo ello se estimó que el punto de corte entre ambos grupos estaba en torno al puesto 50 del grupo global. Del paciente 0 al 50 se constituyó el grupo HoLEP-A y del paciente 51 al 100 el grupo HoLEP-B.

Comparación entre grupos enucleación prostática mediante láser de holmio-A, enucleación prostática mediante láser de holmio-B y adenectomías retropúbicas Se registraron 150 pacientes en total, 50 casos por cada grupo. Los grupos eran homogéneos entre ellos en cuanto a los parámetros preoperatorios como edad, peso, talla, ser fumador, presencia de tratamiento antiagregante y/o anticoagulante y ASA (tabla 2), excepto el volumen ecográfico prostático (tabla 3). La mayor parte de los procedimientos anestésicos se realizó inicialmente mediante anestesia intradural (tabla 2), aunque hubo un porcentaje de reconversión en anestesias generales: desde un 12,2% en HoLEP-A al 2,12% HoLEP-B, frente al 8,33% de las AR, aunque sin alcanzar la significación estadística (p = 0,19). Respecto a las complicaciones anestésicas intraoperatorias no se encontraron diferencias significativas. Hubo un 6% de casos que precisaron transfusión intraoperatoria en el grupo AR frente al 0% de los HoLEP agrupados (p = 0,05). Del total de los 150 pacientes solo 3 necesitaron ventilación mecánica postoperatoria y permanencia en reanimación más de 24 h. Dos eran AR y presentaron shock hemorrágico por sangrado intraoperatorio. El tercero, del grupo HoLEP-A, sufrió un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) por perforación de la cápsula prostática (tabla 2). El tiempo total de intervención fue menor en AR (126,80 min) vs HoLEP-B (154,10 min) vs HoLEP-A

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D. Soto-Mesa et al.

a

b

Tiempo de resección Observado Cuadrático

Peso prostata extraída (gr) Observado Cuadrático

70,00

250,00 60,00

200,00

50,00

40,00 150,00

30,00

100,00 ,00

2,00

4,00

6,00

8,00

20,00 ,00

10,00

2,00

c

4,00

6,00

8,00

10,00

Grupo 10 pacientes

Grupo 10 pacientes

d

Eficiencia enucleacion (gr . min) Observado Líneal

,80

Eficiencia morcelacion (gr . min) Observado Líneal

5,00

,70 4,00 ,60

3,00

,50

,40 2,00 ,30

,20 ,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

Grupo 10 pacientes

1,00 ,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

Grupo 10 pacientes

Figura 1 Diagramas de nube de puntos (scatter-plots) donde se muestra la media de los valores de los grupos analizados y se representa la curva de regresión superpuesta que mejor se ajustaba a dicha nube. A y B. Regresión parabólica o cuadrática. C y D. Regresión lineal.

(192,30 min) (p < 0,001), siendo la diferencia significativa entre los 3 grupos (p < 0,01). El volumen prostático previo también fue mayor en AR frente a ambos HoLEP (p  0,001) pudiendo ver el histograma del mismo entre los distintos grupos y su evolución en el tiempo en la figura 2. Al comparar entre sí ambas fases del HoLEP, y evaluar la eficiencia de ambas fases, en el grupo HoLEP-B se obtuvo una mayor eficacia de enucleación (gramos de tejido enucleado por minuto empleado) y de morcelación (gramos de tejido morcelado por minuto empleado) (p < 0,001). No hubo diferencias significativas en cuanto al tiempo de sondaje vesical o en el descenso del sodio perioperatorio. Sí se encontró diferencia en el tiempo de irrigación vesical, siendo más del doble en la AR respecto a los HoLEP (p < 0,01). Igualmente en el HoLEP-A se registró menos pérdida sanguínea frente a la AR (p < 0,01), hallazgo no confirmado para HoLEP-B. La estancia postoperatoria fue significativamente menor entre los grupos del HoLEP y el grupo AR (p < 0,01) (tabla 3). El mayor porcentaje de complicaciones intraoperatorias y a medio-largo plazo se describen en el grupo HoLEP-A,

sin embargo según el sistema de Clavien-Dindo en el primer mes se observa una mayor incidencia de complicaciones quirúrgicas en el grupo AR en el proceso perioperatorio (tabla 4). Acorde a la pérdida hemorrágica, las necesidades de transfusión fueron significativamente menores en los grupos HoLEP (3% vs 18% en AR) (tabla 4), al igual que la menor cantidad de concentrados de hematíes transfundidos (2,33 vs 4,67 en AR). No se registró ningún caso en ningún grupo de mortalidad perioperatoria. Varios procedimientos se asociaron en el mismo acto quirúrgico. En el grupo HoLEP-A se registraron 2 pacientes con litotricia vesical y uno con diverticulectomía vesical laparoscópica. En el grupo HoLEP-B se realizaron 2 RTU vesicales, 2 litotricias vesicales, una cistectomía parcial laparoscópica y una nefrectomía laparoscópica. En el grupo AR un paciente necesitó una cistolitotricia. Comparando la técnica HoLEP en el tiempo (tabla 5), en las pruebas funcionales urodinámicas no se encontraron diferencias, aunque sí hubo un incremento estadísticamente significativo del Qmáx de más del doble en HoLEP-A y del triple en HoLEP-B a los 3 meses de la intervención. Por otro

Curva de aprendizaje según grupos de 25 pacientes Grupo 1 (paciente 1-25)

Grupo 2 (paciente 25-50)

Grupo 3 (paciente 51-75)

Grupo 4 (paciente 76-100)

Variables

N

Media ± DE

N

Media ± DE

N

Media ± DE

N

Media ± DE

Edad (a˜ nos) Descenso hemoglobina (g/dl−1 ) Descenso hematocrito (%) Descenso sodio (mEq/l−1 ) Tiempo total intervención (min) Tiempo enucleación (min) Tiempo morcelación (min) Volumen prostático (cc) Tejido prostático resecado (g) Eficiencia morcelación (g/min−1 ) Eficiencia enucleación (g/min−1 ) Tiempo de lavado (h) Días de sonda (d) Noches de estancia (d)

25 20 20 19 25 24 21 25 23 19 22 25 25 25

71,68 ± 9,19 1,95 ± 1,21 6,40 ± 3,08 1,89 ± 4,56 234,20 ± 85,93** 147,29 ± 84,76** 16,90 ± 9,81 65,20 ± 23,55 30,08 ± 27,65 2,20 ± 1,34 0,24 ± 0,14 18,44 ± 7,45 5,56 ± 5,56 1,88 ± 1,20

25 20 20 19 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25

68,88 ± 8,35 1,55 ± 0,89 4,87 ± 2,87* 1,63 ± 2,29 150,40 ± 61,13 76,36 ± 40,61 12,40 ± 7,94 61,38 ± 24,25 31,21 ± 23,07 2,80 ± 2,35 0,40 ± 0,28 20,60 ± 9,37 6,28 ± 6,14 1,52 ± 0,71

25 18 18 15 25 22 22 25 24 24 22 25 25 25

68,36 ± 8,98 2,18 ± 1,71 6,94 ± 4,96 2,33 ± 2,61 132,80 ± 78,02 58,86 ± 26,77 13,86 ± 14,13 65,28 ± 32,37 38,08 ± 27,67 3,28 ± 1,74 0,57 ± 0,26 17,24 ± 7,15 5,44 ± 1,16 1,28 ± 0,46*

25 17 17 14 25 18 18 25 22 22 16 24 24 25

72,76 ± 8,05 2,74 ± 1,81 8,73 ± 4,96* 2,00 ± 3,19 175,40 ± 69,73 74,21 ± 31,37 11,67 ± 6,27 82,20 ± 51,11 55,47 ± 36,14** 4,87 ± 2,53** 0,73 ± 0,41** 28,08 ± 15,18** 7,17 ± 2,01 3.28 ± 3,31*

Valor de p

0,21 0,10 0,04 0,94 < 0,01 < 0,01a < 0,01 0,35 0,01 0,01 0,02 < 0,011 0,32 0,01*,a

Enucleación prostática con láser holmio y adenomectomía prostática retropúbica

Tabla 1

Las variables cuantitativas son expresadas en medias ± desviación estándar. a Análisis estadístico Anova de Kruskall-Wallis. Análisis post hoc Games-Howell. * Grupos significativos solo entre sí. ** Único significativo respecto a todos los demás.

539

540

D. Soto-Mesa et al.

a

20

HoLEP (aprendizaje)

15

10

5

0 20

Tipo de intervencion HoLEP (establecido)

Frecuencia

15

10

5

0 20

Adenomectomía

15

10

5

0 ,0

100,0

200,0

300,0

400,0

Volumen prostático

b 300,0

Tipo de intervencion HoLEP (aprendizaje) Adenomectomía

HoLEP (establecido)

Volumen prostático

250,0

200,0

150,0

100,0

50,0

,0 01/ene/2009 01/ejul/2009 01/ene/2010 01/ejul/2010 01/ene/2011 01/ejul/2011 01/ene/2012 01/ejul/2012 01/ene/2013 01/ejul/2013

Fecha

Figura 2 Distribución del volumen de próstata (cc) según la técnica empleada. A. Histogramas de la distribución de los volúmenes prostáticos. B. Curva temporal con la distribución en el tiempo de la realización de las distintas intervenciones frente al volumen de próstata inicial. Nótese cómo las próstatas más voluminosas pertenecen a la fase pre HoLEP y cómo al inicio de la coexistencia de AR con HoLEP-A las próstatas más voluminosas se hacían con AR, aunque la mayor parte de las intervenciones eran HoLEP, y cómo se evoluciona prácticamente hasta realizar solo HoLEP una vez establecida la técnica, sea cual sea el volumen prostático.

Enucleación prostática con láser holmio y adenomectomía prostática retropúbica Tabla 2

541

Variables epidemiológicas preintervención y características anestésicas de la intervención

Variables

HoLEP-A (n = 50)

HoLEP-B (n = 50)

AR (n = 50)

Valor de p

Variables epidemiológicas preoperatorias Edad (a˜ nos) Talla (cm) Peso (kg) Clasificación ASA I-II Fumador Tratamiento antiagregante Tratamiento doble antiagregante Tratamiento anticoagulante Tratamiento antiagregante + anticoagulante

70,28 ± 8,81 169,14 ± 5,85 75,50 ± 8,79 64% 22% 26% 4% 6% 0%

70,56 ± 8,73 167,88 ± 5,69 77,42 ± 12,47 62% 10% 22% 0% 8% 2%

71,64 ± 6,68 169,94 ± 6,95 79,68 ± 13,75 64% 16% 18% 2% 0% 2%

0,68 0,23 0,21 0,97 0,26 0,42 0,42 0,42 0,42

10%/8%/82% 12% 50%

6%/0%/94% 2% 0%

4%/0%/96% 8% 0%

0,04 0,19

34,63 ± 0,81

34,58 ± 0,73

34,71 ± 0,67

0,69

10% 12% 10% 0% 0% 2% 28%

18% 10% 2% 0% 0% 0% 28%

14% 2% 8% 6% 0% 4% 28%

0,51 0,15 0,25 0,05 1 0,36 1

Características anestésicas de las intervenciones Tipo de Anestesia (AG/AC/AI) Reconversión de AI a AG Necesidad de bolos anestésicos epidurales suplementarios Temperatura (◦ C) a su llegada Complicaciones anestésicas intraoperatorias Uso de atropina ante bradicardia Necesidad de sedación analgésica Necesidad de IOT o ML Transfusión sanguínea intraoperatoria Síndrome RTUP Complicación anestésica mayor Incidencia total de complicaciones

Las variables cuantitativas son expresadas en medias ± desviación estándar. Los datos cualitativos en porcentajes. Complicación anestésica mayor definida como la necesidad de ventilación mecánica postintervención, uso de vasopresores centrales para soporte hemodinámico, o estancia en la unidad de reanimación anestésica superior a 24 h. ASA: American Society of Anaesthesiologists; AC: anestesia combinada (epidural-intradural); AG: anestesia general; AI: anestesia intradural; IOT: intubación orotraqueal; ML: mascarilla laríngea; RTUP: resección transuretral prostática.

Tabla 3

Características quirúrgicas de la intervención HoLEP-A

HoLEP-B

AR

Valor de p

Variables

N

Valores

N

Valores

N

Valores

Tiempo intervención (min) Tiempo enucleación (min) Tiempo morcelación (min) Volumen prostático (cc) Tejido prostático resecado (g) Eficiencia enucleación (g/min−1 ) Eficiencia morcelación (g/min−1 ) Adenocarcinoma (%) Tiempo irrigación vesical (h) Días de sondaje vesical (d) Descenso hemoglobina (g/dl−1 ) Descenso sodio (mEql−1 ) Noches de estancia (d)

50 49 46 50 48 47 44 50 50 50 40 38 50

192,30 ± 85,08 111,10 ± 74,50 14,46 ± 9,03 63,29 ± 23,74 30,67 ± 25,10 0,33 ± 0,24 2,54 ± 1,98 4% 19,52 ± 8,45 5,92 ± 4,78 1,75 ± 1,07 1,76 ± 3,56 1,70 ± 0,99

50 41 40 50 46 38 37 50 49 49 35 21 50

154,10 ± 76,33 65,98 ± 29,65 12,88 ± 11,22 73,74 ± 43,19 46,40 ± 32,83 0.64 ± 0.33 3,93 ± 2,21 16% 22,55 ± 12,88 6,24 ± 1,84 2,45 ± 1,76 2,17 ± 2,85 2,28 ± 2,55

50

126,80 ± 26,28

50 49

92,06 ± 19,66 66,44 ± 27,59

50 49 49 49 43 50

4% 53,24 ± 6,78 ± 3,34 ± 2,58 ± 6,20 ±

35,22 3,51 1,76 3,32 2,98

Las variables cuantitativas son expresadas en medias ± desviación estándar. Los datos cualitativos en porcentajes. Análisis estadístico: a ANOVA Kruskall-Wallis y Games-Howell; b ANOVA one-way.

< 0,01a < 0,01a 0,47b < 0,01a 0,16b 0,00a < 0,01a 0,04b < 0,01a 0,49b < 0,01a 0,54b < 0,01a

542 Tabla 4

D. Soto-Mesa et al. Complicaciones en las diferentes fases Complicaciones intraoperatorias

Variables

HoLEP-A

HoLEP-B

AR

Sangrado intraoperatorio Perforación de la cápsula prostática Da˜ no de la mucosa vesical Conversión a RTUP Fallo del morcelador Rotura de ventana o fibras Incidencia total de complicaciones

2% 8% 4% 8% 0% 4% 18%

0% 2% 4% 0% 0% 0% 6%

6% 4% 6%

Complicaciones postoperatorias según Clavien-Dindo a los 30 días Variables

HoLEP-A

HoLEP-B

AR

Grado I (% de casos afectados) Retención aguda urinaria por fragmentos residuales Retención aguda urinaria por coágulos Hematuria intensa que precisó de prolongación de lavado vesical sin necesidad de transfusión Episodio de náuseas y/o vómitos postoperatorios

24% 10% 0% 12%

8% 2% 0% 8%

16% 2% 6% 2%

4%

2%

8%

Grado II (% de casos afectados) Complicaciones propias de la herida Infecciones de tracto urinario Transfusión sanguínea según juicio clínico correspondiente Hematuria que precisó de transfusión sanguínea Crisis hipertensivas Trastornos hematológicos Episodios de desorientación Episodios de taquicardia supraventricular

16% 0% 14% 0% 0% 4% 0% 0% 0%

20% 0% 14% 6% 4% 0% 2% 0% 0%

40% 16% 14% 18% 10% 0% 2% 4% 2%

Grado III (% de casos afectados) Reintervención quirúrgica u otro procedimiento invasivo sin anestesia general (IIIa) Reintervención quirúrgica u otro procedimiento invasivo con anestesia general (IIIb) Grado IV (% de casos afectados) Estancia en una unidad de reanimación por disfunción de un solo órgano (IVa) Estancia en una unidad de reanimación por disfunción multiorgánica (IVb) Sepsis urológica (iv)

0% 0%

0% 0%

2% 0%

0%

0%

2%

2% 0%

0% 0%

4% 0%

2% 0%

0% 0%

4% 0%

Grado V (% de casos afectados) Mortalidad perioperatoria Porcentaje global de pacientes que han experimentado alguna complicación registrada en Clavien-Dindo 30 días

0% 0% 30%

0% 0% 26%

0% 0% 50%

Complicaciones medio-largo plazo (6 meses) Variables

HoLEP-A

HoLEP-B

AR

Incontinencia urinaria Estenosis meatal Esclerosis de cuello vesical Urgencia miccional Nicturia Dolor suprapúbico Estenosis uretral Incidencia total de complicaciones

18% 0% 2% 10% 0% 0% 14% 32%

12% 2% 0% 0% 0% 0% 0% 12%

12% 0% 4% 4% 4% 8% 4% 18%

nos grupales reducidos. No se alcanzó la significación estadística en el contexto de tama˜ Las incidencias están expresadas en porcentajes. RTUP: resección transuretral prostática.

Enucleación prostática con láser holmio y adenomectomía prostática retropúbica Tabla 5

543

Necesidad de reintervención y/o reingreso y datos urológicos de seguimiento Necesidad de reingreso y/o reintervención

Variables

HoLEP-A N

Valores

HoLEP-B N

Valores

Reingreso hospitalario 50 16% 50 2% Días de reingreso hospitalario 8 6,25 ± 7,85 1 10 ± 0 Causas de reingreso hospitalario √ HoLEP-A (8 casos): 50% hematuria intensa, 25% ITU, 12,5% estenosis uretral, 12,5% RAO. √ HoLEP-B (un caso): ITU √ AR (4 casos): 50% hematuria intensa, 25% osteítis de sínfisis púbica, 25% orquiepididimitis Reintervención quirúrgica 50 8% 50 0% √ Causas de reintervención quirúrgica: √ HoLEP-A (3 casos): una uretrotomía interna, una RTUP, una dilatación uretral √ AR (un caso): una laparatomía exploradora √ Datos urológicos de seguimiento Variables HoLEP-A HoLEP-B PSA (ng/ml) 48 3,56 ± 2,59 47 6,81 ± 19,06 PSA 3 m (ng/ml) 47 1,00 ± 0,91 42 1,92 ± 4,35 Qmáx (ml/seg) 33 8,52 ± 4,49 37 9,07 ± 7,12 Qmáx 3 m (ml/seg) 44 17,67 ± 8,78 43 25,03 ± 25,46

AR N

Valores

50 4

8% 6,00 ± 5,42

50

2%

AR

Valor de p a a a a

Las variables cuantitativas son expresadas en medias ± desviación estándar. Los datos cualitativos en porcentajes. ITU: infección del tracto urinario; Qmáx: uroflujometría; RAO: retención aguda de orina; RTUP: resección transuretral de próstata; PSA: antígeno prostático específico. Análisis estadístico: a Análisis factorial analizando los valores entre las 2 visitas (preintervención y 3 meses) entre ambos grupos HoLEP. Se constató que no había diferencia entre los 2 grupos para ninguna variable (T Pillai, p = 0,40 y p = 0,19, respectivamente). Sin embargo, los cambios de estas en el tiempo fueron significativas (p < 0,01, para ambas). Los datos sobre PSA y Qmáx en el grupo de las AR no fueron recogidos.

lado, los valores del PSA en el tiempo tampoco difirieron entre los 2 grupos, pero en ambos grupos habían bajado prácticamente a un tercio del valor inicial (p < 0,01).

Discusión En nuestro estudio la técnica HoLEP demuestra resultados similares a los encontrados en estudios publicados previamente en cuanto a beneficios y desventajas6,7 , observando que una vez superada la fase de aprendizaje (en torno a los 50 casos sin mentor) se disminuye la incidencia de complicaciones, y se obtienen mejores resultados en los distintos parámetros valorados, siendo la anestesia regional la técnica más usada de una forma eficaz y segura. La aparición del HoLEP ha supuesto un cambio de perspectiva al simular de forma endoscópica a la adenomectomía abierta con la cual se equipara, pudiendo realizarse sobre cualquier próstata independientemente del tama˜ no sin empeorar los resultados obtenidos20,21 . Así, el HoLEP es la única técnica láser para el tratamiento de la HBP que presenta nivel de evidencia i según las guías europeas urológicas1,8 . Las ventajas del HoLEP son: minimización de sangrado quirúrgico, disminución de la necesidad de transfusión, eliminación del riesgo de hiponatremia dilucional y la posible aparición de un síndrome RTUP, reducción de los tiempos de irrigación vesical, posibilidad de obtención de tejido prostático para histopatología y resultados similares frente a las restantes alternativas en cuanto a mejoría de los síntomas

y alivio de la obstrucción infravesical a medio-largo plazo. Todos estos beneficios conllevan menor morbilidad perioperatoria y reducción de la estancia hospitalaria4,6,7 . En nuestro estudio la tasa global de transfusión fue del 3% en HoLEP versus el 18% en las AR. En estudios anteriores se refleja una media de transfusión del 7-14% para las PA1 , pudiendo encontrarse según las series valores muy variables (0-24%)22 . La técnica HoLEP ha disminuido estas necesidades de transfusión con una incidencia global entre un 0-4%4,22 , observando que el aumento del tama˜ no prostático no es una causa de mayor transfusión23 y definiéndose como una técnica segura en pacientes con medicación anticoagulante24 . En nuestro estudio un 4% de las AR presentaron un sangrado intenso que precisó de cuidados intensivos. En la fase inicial del HoLEP existió un caso de SIRS. Los casos de sepsis urológica son extremadamente raros en el HoLEP, aunque están descritos en la literatura25 . El alargamiento del tiempo operatorio, descrito como una de las desventajas del HoLEP, va disminuyendo con la experiencia del cirujano, y la morcelación también ha contribuido a reducir este tiempo respecto a las primeras descripciones de esta técnica8 . Otra virtud del HoLEP, a diferencia de otros tipos de láser, es que permite, al no evaporizar los tejidos, analizar postoperatoriamente la totalidad del tejido prostático resecado para descartar o corroborar la presencia de cáncer. En nuestra muestra se detectó un 10% de adenocarcinoma prostático incidental en el total de los HoLEP que está dentro de los valores descritos (0-20%)15 . La curva de aprendizaje del HoLEP es otro de los inconvenientes, al considerarse larga y compleja por algunos

544 autores15,16 . Es importante la selección de casos al inicio y tener en cuenta el impacto potencial que supone la introducción de una técnica novedosa hasta que se efectúe de forma independiente en términos adecuados de tiempo y morbilidad26 . Algunos autores han considerado que el número de casos necesarios para superar la curva de aprendizaje es de 50 casos de forma solitaria, que se reducirían a 20 intervenciones bajo la supervisión de un tutor experto15 con el cual se lograría una aceleración del aprendizaje. Sin embargo, es un tema controvertido sin un criterio definido, de tal modo que otros autores cifran el punto de corte sin supervisión en 20-30 casos27 . Se ha observado que la mejora de la curva de aprendizaje tiene un efecto directo sobre el descenso de las complicaciones16 , y que el número de casos necesarios para superar esta fase inicial es similar a otros procedimientos urológicos, como la prostatectomía radical robótica8 . Estas ideas concuerdan con lo obtenido en nuestra serie (con aprendizaje sin supervisión externa) donde observamos que las curvas de aprendizaje adoptan una inflexión en torno a los 50 pacientes (pudiendo considerarlo como un punto de corte adecuado) y un progresivo aumento de la eficiencia de la técnica mediante la acumulación de experiencia. Parece claro que el bloqueo subaracnoideo es la técnica anestésica de elección usada habitualmente en las RTUP, al favorecer la rápida detección de un cambio del estado mental11,28 , y en las adenomectomías al presentar un efecto analgésico en las primeras horas, evitando contracciones abdominopélvicas y picos hipertensivos causados por dolor que podrían ser motivos de sangrado29 . Sin embargo, las descripciones sobre qué técnicas anestésicas usar en el HoLEP no existen, quedando reducidas a la experiencia descriptiva de la literatura urológica. Así, Placer et al. muestran una serie de 125 casos donde la anestesia realizada fue general en un 4%, intradural un 51,2%, o combinada un 44,8%16 . Sin embargo, Humphreys et al. describieron que más del 90% recibieron anestesia general con mascarilla laríngea, mientras que el resto recibieron anestesia subaracnoidea18 . Otros autores indican que se realizaron sus procedimientos mediante anestesia epidural o intradural. La técnica anestésica regional fue la más usada. Es importante destacar la diferencia de tasa de conversión a anestesia general cuando se realizó anestesia intradural entre los 2 grupos de HoLEP. El porcentaje de fallo del grupo HoLEP-B fue de 2,1%, lo cual entra dentro de la probabilidad de fracaso de una anestesia intradural que está establecida con una incidencia en torno al 3,2%30 . Sin embargo, la elevada tasa de reconversión (12,2%) en la fase de aprendizaje del HoLEP, ante próstatas con un tama˜ no medio menor y un alargamiento del tiempo operatorio total, nos obliga a replantearnos si una técnica combinada (intradural-epidural) podría ser la más adecuada en esta fase. La anestesia general puede ser otra opción a˜ nadida en determinados casos concretos, como en los que existan deformidades de la columna vertebral, alta comorbilidad cardíaca, etc.11 . Aunque no se recogieron los datos pertinentes existe una impresión generalizada de la disminución de las necesidades analgésicas del HoLEP respecto a las AR. Es destacable la presencia de dolor suprapúbico en el 8% de las AR tras los 2 primeros meses. El dolor crónico puede ser causado por un proceso quirúrgico31,32 , y este dolor suele estar asociado

D. Soto-Mesa et al. a una morbilidad significativa con el consiguiente impacto socioeconómico32 . Una limitación de este estudio es el escaso tiempo de seguimiento (6 meses) para definir las complicaciones a largo plazo. Igualmente el reducido tama˜ no muestral condiciona que algunas diferencias no alcancen la significación esperable o que diferencias espurias lo consigan, como pensamos que sucede en la desemejanza entre volúmenes prostáticos. Estos son diferentes entre los 3 grupos, indicando el análisis estadístico que son mayores en el grupo AR. Sin embargo, la diferencia significativa hallada entre los 3 grupos debe tomarse con cautela, la evaluación temporal de las técnicas nos confirma cómo a partir del momento en que se entra en la fase de consolidación de la técnica HoLEP, la AR prácticamente no se ha realizado en nuestro medio. Además, y desde ese momento, algunas de las próstatas más voluminosas se han intervenido directamente con HoLEP. Por todo ello consideramos que las diferencias encontradas en esta variable solo son tales por el limitado tama˜ no muestral de nuestra serie. Otras limitaciones son la asociación de otros procedimientos quirúrgicos que pueden ejercer como factor de confusión en determinadas variables, o la pérdida de datos, sobre todo en las adenomectomías, al ser un estudio retrospectivo donde determinadas variables como las urodinámicas no se registraban con anterioridad. En cualquier caso, es necesario realizar más estudios prospectivos con diferentes técnicas anestésicas para ver si se trata de un factor que pueda influir en la morbilidad, así como aclarar cuál es la técnica anestésica y quirúrgica más segura y eficaz para la intervención en próstatas de gran tama˜ no. En conclusión, podemos afirmar que el HoLEP es una técnica que se ha introducido y asentado en nuestro centro como una alternativa frente a las adenomectomías retropúbicas abiertas con buenos resultados en términos de morbilidad y reducción de estancia hospitalaria. En relación con la curva de aprendizaje, se puede considerar un punto de corte en torno a los 50 pacientes, cuando se realiza sin mentor, como adecuado. La anestesia regional, intradural o combinada, parece ser una buena elección realizando siempre una valoración individual de cada caso, así como de la fase en la curva de aprendizaje donde se encuentre el equipo quirúrgico.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/ 10.1016/j.acuro.2015.03.005.

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Holmium laser enucleation of the prostate and retropubic prostatic adenomectomy: morbidity analysis and anesthesia considerations.

Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) is an alternative to prostatic adenomectomy for the surgical treatment of benign prostatic hypertrop...
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