Miscellanea

Zur Geschichte der Zykiodialyse In memoriam Leopold Heine 1870—1940 W. BOke Universitats-Augenklinik Kiel, Abteilung Ophthalmologie (Direktor: Prof. Dr. W. Böke)

Zusammenfassung

Die 1905 von Leopold Heine eingefuhrte Zykiodialyse war zunächst heftig umstritten, hat danach aber weitweite Anerkennung gefunden, vor allem zur Behandlung des Weitwinkeiglaukoms und des Glaukoms bei Aphakie. Verschiedene Modifikationen der primären Operationstechnik wurden empfohlen,

darunter die Kombination mit anderen drucksenkenden Eingriffen wie auch die Implantation von Geweben des Auges oder von Fremdmaterial in den Supraziliarspalt. Die Zyklodialyse bewirkt anscheinend einen vermehrten Kammerwasserabflull Uber den Suprachorioidalraum und auch eine verminderte Kammerwasser-Produktion. Derzeit scheint die Zyklodialyse fast vollständig von Lasertrabekuloplastik und von gedeckter Trabekulektomie (Goniotrepanation) verdrangt worden zu sein. Gleichwohl kann sie in sonst nicht kontrollierbaren Glaukomen immer noch hilfreich sein. Als mikrochirurgisch durchgefUhrte ,,ab interno"-Operation könnte sie neue Bedeutung gewinnen.

History of Cyclodialysis

Cyclodialysis, introduced 1905 by Leopold Heine and vehemently debated at first, has later been recognized all over the world, mainly for treating open angle glaucoma and glaucoma in aphacic eyes. Various modifications of the primary surgical technique have been recommended, among them the combination of cyclodialysis with other antiglaucomatous interventions as well as the implantation of tissue-components or foreign material into the cyclodialysis cleft. Apparently, successful cyclodialysis results in both an increased aqueous outflow into the suprachorioidal space and in a reduced aqueous production. Nowadays, cyclodialysis seems to be outdated almost com-

hat diese Operation 1905 in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift beschrieben und im gleichen Jahr der Ophthalmologischen Gesellschaft in Heidelberg vorgestellt. Seine Idee der Zykiodialyse stützte sich auf die Beobachtungen von Ernst Fuchs und von Theodor Axenfeld uber

die postoperative Aderhautabhebung, insbesondere auf die Auffassung von Fuchs, ,,durch die Zerrung des Bulbus

bei der Lanzen- oder Messerfuhrung oder direkt durch den Schnitt selbst werde das Ligamentum pectinatum emgerissen, so daB das Vorderkammerwasser durch den RiB in den Suprachorioidalraum einströmen kOnne". Für ihn,

Heine, habe daher der Gedanke nahegelegen, ,,den Versuch zu machen, ob eine kUnstliche Kommunikation zwischen Vorderkammer und Suprachorioidalraum wirklich tensionsherabsetzende Wirkung" haben wUrde (1905 a, b). Zn diesem Zweck habe er ,,das Corpus ciliare zugleich mit der lriswurzel von hinten her von dem Liga-

mentum pectinatum abgelost" (1905 b). Heine sah die Vorteile der Operation, vor allem im Vergleich mit der Sektor-Iridektomie Albrecht von Graefes, darin, dalI sie technisch einfach sei, bei richtiger Ausfuhrung fast keine Komplikationen habe, daB em Abfliellen von Kammerwasser und damit der damals nach Iridektomie gefurchtete Verlust der Vorderkammer weitgehend vermieden werden könne, und daB somit die Zykiodialyse insgesamt weniger gefährlich sei als die Iridektomie. Zudem bleibe die Pupilie rund und damit sowohi kosmetisch intakt wie für Miotika angreifbar. Schlielllich konne die Zykiodialyse, falls erforderlich, mehrfach durchgefuhrt werden (1906).

Die Reaktion auf Heines Vortrag in Heidelberg war insoweit positiv, als der Eingriff in der Diskussion als theoretisch sinnvoll (Axenfeld, Fuchs), als technisch einfach und als primar wirksam (Czer,nak, Siegrist, Uhihoff) bezeichnet wurde. Aber auch kritische Emwande wurden geauBert. Sattler bezweifelte, ob der ,,Suprachorioidalraum vikariierend eintreten könne für die unter normalen Verhältnissen funktionierenden AbfluBwege"; er nahm vielmehr an, dalI die ,,Druckminderung pletely by laser-trabeculoplasty and by trabecelectomy. However, cyclodialysis may still be helpful in otherwise dadurch zustande kommt, daB das Kammerwasser uncontrollable glaucomas or may regain a new impor- durch die ... Sklera filtriert", also durch den Inzisionskatance, if microsurgically performed "ab interno". nal nach aul3en abgeleitet wird. AuBerdem hielt Sattler cinen dauernden Effekt des Eingriffes für fraglich, ,,da die Skieranarbe nach ungefahr drei Wochen so fest wird, daB Vor 50 Jahren, am 23. April 1940, verstarb sie die Fahigkeit zu einer ausreichenden Filtration emGeheimrat Professor Dr. Leopold Heine, Direktor der bUilt". Auch Axenfeld stellte eine Dauerwirkung in FraUniversitats-Augenklinik Kiel von 1907—1935. Von semen ge. wissenschaftlichen Arbeiten haben die Uber die Zykiodialyse die Augenheilkunde nachhaltig beeindruckt. Heine Bereits wenige Monate später, im Januar 1906, erschien in der Munchner Medizinischen Wochenschrift die dritte Mitteilung Heines, die sich auf 56 Operationen stützte. Die Operationstechnik, die Gefahren und KIln. Mb!. Augenheilk. 197 (1990) 340—348 1990 F. Enke Verlag Stuttgart Vorzüge des Eingriffes wurden erneut beschrieben, die

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Kim. Mbi. A ugenheilk. 197 (1990) 341

Zur Geschichte der Zykiodialyse

theoretischen Grundlagen noch emma! diskutiert. Heine

Obwohl die bis dahin bekannten kasuistimul3te nun allerdings zugeben, dalI der von ihm unterstell- schen Mitteilungen anderer Autoren als Heine (vgl. oben) te AbflulI von Kammerwasser in den Suprachorioidal- nicht gerade für die Operation zu sprechen schienen, hielt raum nicht bewiesen sei und dalI der drucksenkende Ef- Weekers (1907) die scharfe Kritik von Krauss fur ,,in manfekt moglicherweise auch durch eine Freilegung des Kam- cher Hinsicht unzutreffend". Weekers bemlIhte sich damerwinkels bedingt sein konne. Aufgrund seiner Erfah- her, die Argumente von Krauss zu entkraften, muilte aber rungen mit der Operation war er aber davon uberzeugt, Krauss darin recht geben, dalI eine dauernde Wirkung des ,,dalI wir in der Zykiodialyse em energisches Mittel besit- Eingriffes noch nicht erwiesen sei. Dennoch meinte er, es dalI Heizen, urn den pathologisch gesteigerten intraokularen sei ,,unter alien Umstanden ... verdienstiich

des Glaukoms" darsteile, räumte aber em, dalI in be-

nicht ungenUtzt liegen hell". Zur Dauerwirkung erwartete Weekers genauere Mitteiiungen von Heine seibst, die die-

stimmten Fallen, zum Beispiel beim Pupillarbiock und bei ,,Glaucoma fulminans" (akutes Winkelblockglaukom?), die Iridektomie das souverane Mittel" sei und bleibe; er betonte, dalI er die Zykiodialyse ,,keineswegs zur unter-

ser in Aussicht gestellt habe1. Obwohl die Arbeit von Weekers offensichtlich von Wohlwollen gegenüber der Heineschen Operation getragen ist, kommt der Verfasser aufgrund fUnf eigener Falle und einer histologischen Un-

kiodialyse zur Zeit das wirksamste Mittel zur Bekampfung

schiedlosen Anwendung bei alien ... Glaukomformen tersuchung zu dem Schiull, ,,dalI sich die an die Cyclodiaempfehle". In seiner Heidelberger Mitteilung hatte er a!- lyse geknUpften Hoffnungen uns für schwere, vorgeschritlerdings so verschiedene Indikationen wie Glaucoma abso- tene Falle nicht in dem gewunschten Malle erfullt halutum, Glaucoma haemorrhagicum, Glaukom bei Uveitis, ben". Buphthalmus, traumatisches Glaukom und Glaucoma Im gleichen Jahr, namlich am 23. Oktober simplex genannt und die Ergebnisse dazu bekannt gegeund am 13. November 1907, referierte J. Mel/er, damals ben.

,,Privatdozent und erster Assistent" bei Ernst Fuchs vor

Das neue Operationsverfahren wurde im In- und Ausland beachtet. Zwischen 1906 und 1918 erschienen etliche Mitteilungen daruber zum Teil mehr kasuistischer Art (1906: Seefeider, Pagenstecher; 1907: Judin, Loschetnikow, Schmidt-Rimpier, Snegirew; 1908: Goidzieher; 1909: Endelmann, Knapp, Ohm; 1910: Abadie; 1911: Windraht; 1918: Zeeman), zum Teil in Form ausfuhrlicher Erfahrungsberichte und Stellungnahmen (1907, 1908: Krauss; 1907: Weekers; 1908: Boidt; 1908: Mel/er; 1908: Wernicke; 1910: Eischnig; 1911: Wald-

der Wiener Ophthalmo!ogischen Gesellschaft Uber die Zy-

lers ablehnenden uiid Axenfelds skeptischen Bernerkungen in Heidelberg unterzog W. Krauss (1907) Heines Publikationen einer scharfen und wohi als vernichtend gedachten Kritik; sie richtete sich vor allem gegen die von Heine ,,geaullerten theoretischen Erwagungen ... und ... die daraus hervorgehenden klinischen Erfahrungen". Eigene Tierex-

kung abzusprechen.

klodialyse; er setzte sich dabei besonders mit Schnabel auseinander. In einer ausfuhrlichen Publikation, die 1908 erschien, berichtete er uber 48 Augen, von denen einige ,,schon uber em Jahr vorn Glaukom befreit sind". Mel/er stellte fest, es konne nicht geleugnet werden, ,,dall also die Cyclodialyse eine gegen das Glaukom wirksame und in be-

stimmten Fallen sogar wertvoll zu nennende Operation ist... Aber wie sie wirkt, wissen wir ebensowenig sicher wie von der Iridektomie." Auch Meller gab Krauss darin recht, ,,dalI die Cyclodialyse nicht imstande ist, eine daustein). ernde Kommunikation zwischen vorderer Kammer und Allerdings fand Heines optimistische Beur- Suprachorioidalraum zu schaffen", fuhr aber fort teilung des Verfahrens nicht nur Zustimmung. Nach Satt- das berechtigt noch nicht, der Operation jedwede WirDenn, dalI durch diese Operation Dauererfolge erzielt werden, ist eine Tatsache." Mel/er lehnte die Erklarung von Krauss ab, die Drucksenkung sei Folge einer Atrophie des Ziliarkorpers (,,Diese supponierten Schäperimente, deren Fehlen bei Heine Krauss moniert hat digungen kommen im menschlichen Auge so gut wie nie und die histologische Untersuchung zweier von eigenen vor"); er glaubte vielmehr, dalI in einer dauernden FreilePatienten gewonnener Augen, fUhrten Krauss zu der Auf- gung des Kammerwinkels gerade ,,das Hauptgewicht der fassung, dalI ,,die Cyclodialyse nicht imstande sei, eine Frage liegt". dauernde Kommunikation zwischen Vorderkarnmer und Schliellhich meinte Mel/er in der AuseinanSuprachorioidalraum zu schaffen". Vielmehr bilde sich im Tierexperiment wie im Auge des Menschen nach einer Zy- dersetzung mit Krauss, daB es gar nicht darauf ankomme, kiodialyse an der Operationsstelle eine feste, solide Narbe. ,,ob die Voraussetzung Heines auf sicherer Basis beruht ,,Die Aderhaut fand sich stets mit der Sklera verwachsen." oder nicht", und daB es auch ganz gleichgUltig sei, ,,auf Krauss vermutete, dalI ,,in den aiierdings wenigen Fallen weicher Basis die Idee der Operation entstanden ist". Die Heines, in denen augenscheinlich die Tension doch herun- entscheidende Frage laute vielmehr, ob die Zykiodialyse terging", der Eingriff entweder zu einer Atrophie des Zili- bei Glaukom nützt oder nicht. ,,Und wenn wir sagen, so arkorpers oder zu einer Iridodialyse gefuhrt haben durfte. wie es der Tatsache entspricht, sie nUtzt, sie kann den geEine dauernde Freilegung des Kammerwinkels mnfolge der steigerten Druck herabsetzen, dann müssen wir die OperaOperation erschien ihm ,,im hochsten Grade zweifelhaft". tion als berechtigt anerkennen." Meliers Ansicht nach war Krauss kam daher zu dem SchlulI, dalI die Zykiodialyse Heine allerdings zu weit gegangen, ,,wenn er die Zyklodia-

,,ihre Aufgabe, eine Operation gegen das Glaukom zu sein, nicht erfUllt". Soiche sind allerdings von Heine nicht publiziert worden.

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Druck stark herabzusetzen", insbesondere dann, wenn ne eine solche Heilmoglichkeit, deren momentane Wireine vorausgegangene Iridektomie nicht zur Drucksen- kung sicher beobachtet, deren Dauerwirkung nicht ausgekung gefuhrt hatte. So glaubte Heine 1906, ,,dalI die Zy- schiossen und deren Unschadlichkeit anzunehmen war,

342 K/in. Mb!. Augenheilk. 197 (1990) lyse der Iridektomie fur gleichwertig oder gar für uberlegen erklarte". Me//er stelite fest:,, Mit der Iridektomie kann sich die Zykiodialyse nicht messen. Von Grciefe ist noch immer der unerreichte, glorreiche Sieger uber den grimmen Feind Glaukom. Aber mit der Cyclodialyse haben wir eine wertvolle neue Waffe erhalten, die, im richtigen Moment gefuhrt, gerade in jeden Fallen sich bewahrt, wo alles andere im Stich taut."2

Aus der Arbeit von Meller sind weiterhin dessen Ausfuhrungen Uber die Indikationen von besonderem Interesse. Diese sah er hauptsachlich in jenen Fallen gegeben, in denen die Iridektomie als schwierig und gefahrvoll gait: ,,Das sind ... Falle von sehr hochgradiger Drucksteigerung und ... von weit fortgeschrittenem, bzw. absolutem Glaukom... Wer kOnnte die Uberlegenheit der Cyclodialyse in diesem Fall leugnen?" Ahnliches gelte für vieie Sekundarglaukome, zum Beispiel bei vorderen Synechien nach Verletzungen, Ulcus serpens, nach Staropera-

W. BOke

einer Freilegung des Kammerwinkels fUhre, sondern dali, wenn eine Drucksenkung resultiere, diese durch eine Atrophie des Ziliarkorpers bedingt sei. Obgleich Krciuss seinerzeit gewichtige und

anscheinend richtige Argumente gegen Heines Deutung des Operationseffektes vorgebracht hat, wurde auch in der Folgezeit die Wirkung des Eingriffes eher gUnstig beurteilt, sofern er nicht nur gelegentlich und nicht nur bei schiechten Ausgangssituationen vorgenommen wurde (Elschnig 1909, Ohm 1909, Abadie 1910, Steindorf 1910, Windrath 1911, Waldstein 1911, Meissner und Sattler 1912). Elschnig gezeichnete die Operation ats ,,eine wertvoile Bereicherung unserer Heilmethoden beim Glaukorn", insbesondere bei den ,,kompensierten" Formen. Dabei konne es ,,den Wert der Zykiodialyse absolut nicht vermindern oder erhohen, wenn wir Uber die theoretische Frage des essentiellen Moments in der Wirkung dersetben kiar sind oder nicht". He/ne se!bst hat sich 1909 noch em-

Beim ,,primaren" Glaukom3 konne die Zykiodialyse die stische Auswertung seiner Fä!ie mitzuteiien. Er schrieb leIridektomie nicht ersetzen, diese sei jener nicht annähernd diglich, die Iridektomie sei urn so eher indiziert, je akuter, die Zyk!odialyse, urn so mehr, je chronischer em Glaugleichwertig. kom verlaufe. In Grenzfallen habe man die Wahi, doch Im gleichen Jahr erschienen zwei weitere sei die Zyktodialyse technisch einfacher und gefahrloser, Publikationen, in denen die klinischen Ergebnisse der Zy- aber dabei nicht weniger wirksam. kiodialyse gunstig beurteilt wurden. Boldt, der 38 von Trotz des somit prinzipieil anerkannten Deutschmann in Hamburg operierte FalIe anatysiert hat, fand ,,eigentliche Milierfolge nur in 6 unter 37 Fallen". klinischen Effektes der Heineschen Operation stellte Salus Wernicke berichtete fur die Universitatsaugenklinik Bres- 1920 fest, ,,dali die Zykiodialyse ... derzeit keinesweg den lau, in der Heine das Verfahren entwickelt hatte, dali dort P!atz einnimmt, der ihr nach ihren Vorzugen ... zuin 69 von 76 Augen der Druck gesenkt werden konnte, da- kommt". Diese ,,ungerechtfertigte Zurucksetzung" sei auf von 2lrnal ,,dauernd gut". Auch Krauss meldete sich 1908 unzuiangliche praktische Erfahrungen, nicht unbedingt noch emma! zu Wort. Obwohl ihm die Publikationen von gu!tige anatomische Untersuchungen, auf die ungeklArte Mel/er (1908) und Boldt (1908) bekannt waren, hielt er an Wirkungsweise wie auf die Befurchtung zurückzufuhren, einer harten Kritik der Zyklodialyse fest; er wies erneut dali eine operationsbedingte Schadigung des Ziiiarkorpers darauf hin, dali bisher weder eigene noch andere Tier- eine Phthisis bulbi ausiosen könne. Aber auch die ektoversuche (Wichodzew 1907, .Judin 1 907) die Kommunika- mierenden und trepanierenden Verfahren hatten dazu beitionstheorie gestützt hätten und dali ,,bei der Abschatzung getragen, ,,dali derzeit die Zykiodialyse wohi fast al!entdes klinischen Operationserfolges ... eine Reihe von klini- halben our noch ais Ausnahmeoperation, mehr ats schen Punkten mehr, als bisher geschehen ist, berücksich- Versuch geUbt wird". Salus legte daher erneut die Erfahtigt werden" mullten, nämlich das Operationsmaterial, die rungen der Prager Klinik vor (vgl. Elschnig 1910, a, b, Komplikationen, die Lange der Beobachtungszeit und der Wa/dstein 1911); sie bezogen sich auf 605 Zykiodiaiysen, postoperative Einsatz von Miotika. die a!!erdings in einem gegenuber der Heineschen Technik ,,nicht unwesentlich" veränderten Vorgehen durchgefuhrt Erneut betonte Krauss seine Auffassung, worden waren, nämlich derart, daB etwa em Quadrant des daB die Zykiodialyse weder zu einer Kommunikation zwi- Ziliarkorpers erfafit und abgeiost wurde. Die in Prag schen Vorderkammer und Suprachorioidalraum, noch zu durchgefuhrten Zyklodiaiysen wurden statistisch ausgewertet, die Indikationen wurden daraus abge!eitet. Salus hielt sie fur gegeben beirn ,,Glaukoma kompensatum", 2 In dern in der Universitatsaugenklinik Kiel befindlichen 67. Band von Graefes Archiv ist diese Stelle von Heine am Rand beim ,,inkompensierten" Giaukom mit erhOhtem Druck wie folgt kommentiert worden: Zu ,,Uberlegen" (unterstrichen) zwischen den Anfa!!en und beim hamorrhagischen Giau1st vermerkt ,,nicht im Aligemeinen, sondern in bestimmten kom. Gerade für das Glaucoma simplex leiste die Zyk!oFallen". Und zu ,,von Graefe ist noch immer am Rand diatyse sehr Gutes und sei hier urn so wertvoller ,,als man geschrieben ,,Gut". Zu: ,,Wo alles andere im Stich thilt hat sich angesichts ihrer oft und oft erprobten UngefahrlichHeine notiert: Auch Iridektomie". keit ... sehr leicht zur Fruhoperation entschiielien kann". ist wohi das Winkelblockglaukom: Aulierdem fand Salus, daB die Zyklodiaiyse hinsicht!ich ' Gemeint Die 1908 publizierten Tierversuche von Wernicke, die zu den ihrer Dauerresuitate der Trepanation nicht unterlegen sei, gleichen Ergebnissen kamen, waren Krauss damais offenbar aber Sehscharfe und Gesichtsfeld besser erhalte. Hinsichtnoch nicht bekannt. Wernicke war allerdings der Meinung, dali soiche Tierversuche nicht auf das Auge des Menschen lich ihrer drucksenkenden Wirkungsweise hieit dieser Auubertragen werden konnten; er wies darauf bin, dali Heine tor mit Krauss eine ,,sich langsam entwickeinde partie!!e schon vor seiner ersten Veroffentlichung die Zykiodialyse am Atrophie des Ziliarkorpers" mit ,,Herabsetzung der FunkTierauge durchgefuhrt, eine Publikation darUber aber unter- tion des sezernierenden Apparates" für wahrscheiniich, lassen habe, da sich nach Heines Ansicht daraus nicht auf das die diesbezugiichen Bedenken von Krauss aber für gegenAuge des Menschen schlieflen lasse.

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tion oder nach Luxation der Linse in den Glaskorper. mai geauliert, allerdings sehr pauscha! und ohne eine stati-

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Zur Geschichte der Zyk/odialyse

Im gleichen Sinne äuBerte sich wenig spater auch L. Cremer (1920), der eine Dauerwirkung Uber 6 Jahre sah und der die Zykiodialyse einer Elliotschen Trepanation entschieden vorzog, da die Trepanation durch die Moglichkeit einer vernichtenden Spatinfektion gefahrdet sei. Im gleichen Sinne äul3erte sich auch Heine (1920)

in semen Bemerkungen zu der Arbeit von Salus: ,,Der oberste Grundsatz aller operativen Glaukombehandlungen scheint mir der zu sein, mit moglichst kleinen und moglichst gefahrlosen Mittein moglichst volikommene Wirkung zu erzielen."

Die Trepanation des Bulbus zahite er zu den ,,Drastika", die ,,gerade in der Augenheilkunde wenig Anwendung ... verdienen". Die Trepanation hielt Heine für die ,,gefahrlichste aller Glaukornoperationen ..., denn wenn man em Loch in die Skiera bohrt und em Spinnewebe wie die senile Konjunktiva daruber legt, so kann man ja eigentlich nicht erstaunt sein, wenn Infektion eintritt". Und: ,,Demgegenüber sind wohi weit 1000 Zykiodialysen gemacht, ohne dalI auch nur eine Infektion gerneldet ware." Gleichwohl hat auch Heine zu jener Zeit empfunden, ,,daII die kleine, unscheinbare Zykiodialyse die grolle

Konkurrenz der Trepanation nicht aus dem Felde zu

Agypten Agypten Argentinien Argentinien Argentinien Argentinien Argentinien Deutschland Deutschland Deutschland Deutschland Deutschand Deutschland Deutschland Deutschland Deutschtand Deutschland Deutschland Deutschland Deutschand Deutschland Deutschland Deutschland Frankreich Frankreich Frankreich Finniand

schiagen vermochte"; er fügte — wohi etwas verbittert und daher emotional bestimmt — hinzu: ,,DaB die Trepanation Groabritannien wirken mullte, leuchtete auch einem einfachen Geiste em, Itaken die Zykiodialyse mul3te den Beweis ihrer Wirksamkeit erst Japan Mexiko

durch lange mühsame Arbeit erbringen." Erneut betonte Heine die im Vergleich mit Iridektomie und Trepanation geringen Komplikationen der Zykiodialyse und sagte: ,,Schon dieses Moment mlIsse ... hinreichend sein, urn ihr bei Glaucoma simplex den Vorzug gegenuber der Iridektomie zu sichern, selbst dann, wenn ihre Wirkung nur eine palliative ... ware."

Osterreich Osterreich Osterrepch

Osterreich Polen Polen

Fahmy Ibrahim Manes Manes Manes Manes Pereira Cremer Heine

1936 1937 1929 1936 1937 1939 1920 1920

36/570 40/580 22/87 25/605 38/449 40/580 44/543 3/526 3/527

Birch-Hirschfeld Weisenberg

1 922

8/395

1922 1923 1926 1927 1927 1927

8/395 11/363 17/456 18/229 18/646 18/229 25/472 28/713 38/331 37/36 39/373 43/413 44/342

Beselin Kreutzfeld Fleischer

Schmidt Wess&y Nagel Bunge Heine Heine Hausmann Bergler Hotldnder Baiflart und Laignier de Saint-Martin Cornet Vannas Sinc'air Loddoni Yoshida Bauer

Mauksch Seefelder Sallmann PilIat

Bednarski Arkin und Essigmann

1931

1931

1932 1936 1936 1937 1939 1940

1934 1934 1926

36/28 39/162 42/473 36/213 29/444 17/319 10/459 39/521 21/819 25/472 33/500 33/377 15/124

1936

36/570

1935 1936 1938 1935 1932 1926 1923 1937 1926 1931

Obwohl Heine um 1920 Anerkennung und

Sofern allerdings der drucksenkende EfPopularitat seiner Operation resignierend zu beurteilen schien, zeigt die Durchsicht der Literatur, daB die Zyklo- fekt der Zyklodialyse mit dem einer Fisteloperation verglidialyse auch in der Folgezeit durchaus in der Diskussion chen wurde, hat man diese meist als uberlegen angesehen blieb. Nicht nur aus dem Deutschen Reich, sondern auch (ErdOs 1920, Mano/escu 1923, Wesse!y 1927, v. Grósz aus den Ubrigen europaischen und aus auBereuropaischen 1929, Philippow 1935). Die Zykiodialyse galt dagegen als Landern wurden bis zu Heines Tod (1940) zahireiche Ar- weniger komplikationstrachtig und als leicht wiederholbeiten publiziert, die sich in dieser oder jener Form mit bar. Nur vereinzelt wurde Uber eine gleichwertige Druckder Zykiodialyse befaBten (Tabelle 1). Uberwiegend wur- senkung (Bunge 1933, Bail/art u. Laignier 1935) oder uber de anerkannt, dalI mit der Zykiodialyse gute Erfolge er- bessere Erfolge mit der Zykiodialyse (Stein 1930, Ho/lanals zielt werden konnen, wenn auch nur in einem Teil der Fäl- der 1938) berichtet. Die Zykiodialyse galt le. Die Dauererfolge wurden mit 40% bis 75% angegeben. ,,Ersatzoperation" (v. Grósz 1929) und als den fistelnden Als Indikationen galten vornehmlich das Glaucoma chro- Operationen nachgeordnet. Entsprechend stellte Pu/at nicum simplex, aber auch Fälle von chronischem ,,inflam- (1928) fest: ,,Das eigentliche Gebiet der Zykiodialyse liegt matorischen" (Winkelblock-)Glaukom, in denen Iridekto- doch wohl mehr in der Anwendung als Nachoperation mie oder Trepanation versagt hatten. Ferner galten das nach versagender Iridektomie oder Elliot'scher TrepanaSekundarglaukom durch Linsenluxation, bei Aphakie und tion und als Voroperation bei chronischen Glaukomfällen auch intraokularen Entzundungen als gute Indikationen. mit sehr hohem Druck, wo em bulbusöffnender Eingriff Zunehmend wurde auch die Moglichkeit genutzt, einen nicht angezeigt ist. In soichen Fallen leistet die Zyklodiavon Iris und Glaskorper verlegten Kammerwinkel durch lyse Hervorragendes." Und weiter: ,,Der Vorteil der relatiyen Ungefahrlichkeit bleibt dieser Operation gewahrt und Zykiodialyse freizulegen. sichert ihr besonders bei chronischem Glaukom mit hohen Druckwerten em breites Anwendungsgebiet." Anton E/schnig (1932), der die Zyklodialyse hoch geschatzt hat und aus dessen Prager Klinik sie immer wieder positiv beurteilt

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standsios; denn es habe sich gezeigt, daB die Zykiodialyse Tab. 1 Publkationen Uber Zyklodialyse 1920—1940 ,,eine ziemlich sichere und jedenfalls die ungefahrlichste aller wirksamen Glaukomoperationen" sei. Autor Jahr Referenz Land

344 Kiln. Mb!. A ugenheilk. 197 (1990)

In etwa zwei Drittel der von Vcrnnas unter-

Fortsetzung

Land

Autor

Jahr

Rumänien Rumänien Rumdnien Rumänien Rumänien Tschechoslowakei Tschechoslowakei Tschechoslowakei Tschechoslowakei Tschechoslowakei Tschechoslowakei Tschechoslowakei Ungarn Ungarn Ungarn Ungarn Ungarn Ungarn Ungarn Ungarn Ungarn Ungarn Ungarn Ungarn USA USA USA USA USA USA USA USA

Michail Blatt Manolescu Manolescu Brecher Salus Ascher

1923 1924 1923 1924 1936 1920 1925

JeSe

1 928 1 929

USSR

USSR USSR USSR

USSR

Stein Stein Elschnig Kubik Erdös v. Grósz Erdbs Ferenczy v. Grhsz Lénárd v. GrOsz Csillag v. Liebermann v. Blaskovics v. Grósz v. Grósz Gradle Yoshida Cords

Stoutenborough Barkan U. Mitarb. Kronfeld Wheeler Troncoso Philippow Archangelsky Orlow Petrow Ivanow

1930 1932 1932 1922 1924 1925 1927 1929 1929 1932 1933 1933 1935 1935 1935 1920 1923 1924 1927 1936 1936 1936 1940 1935 1936 1936 1936 1938

4

Referenz'

10(242 12/88 12/125 13/143

37/36 3/281 15/591 20/70

22/87 23/566 27/222 28/712 8/395 12/317 16/190 19/589 20/175 22/329 28/712 31/243 30/279 35/455 34/94 37/36 3/44 10/459 13/231 18/551

35/623 37/217 38/212 45/455 34/573 37/602 37/601 37/601

41/100

Alle Tabellen wurden nach den rn Zentralblatt für die gesamte Ophtha}mo!ogie ISpringer-Verlag) referierten Publikationen zusammengestellt, auf das sich die Referenzangaben (Band/Seitel beziehen. Weiter Angaben sie Tabelle 2 und 3

worden ist, zahlte diesen Eingriff allerdings ,,zu den wirk-

samsten Glaukomoperationen..., wenn sie auch nicht allgemein als die, wie wir finden, erfolgreichste bei kompensiertem Glaukom gewurdigt wird". Die Wirkungsweise der Zykiodialyse blieb weiterhin unklar. Elschnig (1932), gestiitzt auf die morphologische Untersuchung eines 14 Jahre zuvor erfoigreich operierten Auges, und Bunge (1933) aus der von Heine geleiteten Kieler Klinik hielten an der Annahme einer dauernden Kommunikation zwischen Vorderkammer und Suprachorioidalraum fest, räurnten allerdings em, dal3 eine soiche nicht in jedem erfoigreichen Fall vorhan-

suchten Fallen lag der Eingriff langer als 6 Monate zuruck, in einigen Fallen sogar 8 Jahre und mehr. Fur Vannas war daher der Erfoig der Zykiodialyse ,,innig davon abhangig, ob der Supraziliarraum nach der Operation offen bleibt oder nicht" . Gleichartige Beobachtungen wurden spater von Barkan (1936, 1950), Bangerter und Goldmann (1941) sowie von Clarke (1941), Sugar (1947) und Vasenin (1961) mitgeteilt.

NaturgernaB bleibt es nicht aus, daB die Originalmethode modifiziert wurde, zuerst durch A. Elschnig (1910). Wahrend Heine den Spate! senkrecht zurn Limbus in die Vorderkammer vorschob und die Zykiodialyse dann ,,durch seitlich Exkursionen... nach oben und unten je urn einige Millimeter" zu erweitern suchte, loste Elschnig den Ziliarkorper ,,ziemlich weit nach ruckwarts" (Salus 1920) und auf etwa em Drittel seiner Zirkurnferenz

ab, also deutlich mehr als der Originairnethode entsprach6. Elschnig und mit ihm andere hielten dafUr, dal3 ihre guten Ergebnisse auf diese modifizierte Technik zuruckzufuhren seien. Spater hat Léndrd (1929) eine noch

breitere Ablosung zu erreichen versucht. Liebermcinn (1933) glaubte, die Wirkung des Eingriffes durch ,,sagende" Vor- und Ruckwartsbewegungen des Zykiodialysespatels verbessern zu konnen. 1935 schlug Blaskowics seine

,,Cyclodialysis inversa" vor, die in der Folgezeit wohi uberwiegend praktiziert wurde. Dabei liegt die Inzision der Skiera senkrecht zum Limbus, der Spate! wird waagerecht in den Supraziliarraum gefuhrt und dann tiber rnehr als 90 Grad in die Vorderkammer eingedreht. Blaskowics sah den Vorteil dieses Vorgehens darin, dal3 der ZiliarkOrper weit nach hinten abgelost und der Karnrnerwinkel in groller Ausdehnung freigeJegt wurde. Weitere Modifiaktionen lassen zwei prinzipie!! verschiedene Anstitze erkennen, ntimlich die Kombination der Zykiodialyse mit anderen drucksenkenden Emgriffen (Tabelle 2) oder das Bestreben, den Zykiodialysespalt durch Einlegen eines Gewebes oder eines Fremdrnaterials offenzuhalten (Tabelle 3).

Obwohl nach Heines Tod und nach dern 2. Weltkrieg bevorzugt fistulierende Operationen verwendet worden sein durften, fand die Zykiodialyse weiterhin Beachtung. Ban gerter und Go!dmann (1941) erzielten in 26 von 30 Fallen einen primaren Erfoig, nachdem sie die Indikation zu diesem Eingriff durch eine prtioperative Gonioskopie präzisiert hatten. Diese Autoren kamen zu der Auffassung, die inverse Zykiodialyse sei ,,die Operation der WahI beim primaren Glaukom mit offenem Kammerwinkel" und rieten, diesen Eingriff bei Glaukorn mit enIn einer seiner letzten Arbeiten zur Zykiodialyse hat Heine (1936) die Untersuchung von Vannas als einen ,,schonen Fortschritt" bezeichnet, aber eingewandt, daB in den Fallen, in denen Vannas den Zyklodialysespalt als verwachsen angesehen hat, ,,es wohi sehr schwer sein durfte, eine Verwachsung mit der Unterlage von einem physiologischen Anliegen mit kapilla-

den sein mUsse. Im gleichen Sinne aul3erte sich 1935 auch

M. Vannas, der in 20 von 37 Fallen gonioskopisch eine Ablosung des Strahienkorpers feststellen konnte; er fand den ,,Augendruck normalisiert, wenn der Supraziliarraum

rem Spalt optisch zu unterscheiden". Die Arbeit von Barkan

offen war" und den Druck erhoht, wenn er wieder verschlossen erschien.

6

(1936) hat Heine, der am 30. September 1935 emeritiert wurde (vgl. BOke 1988), anscheinend nicht mehr gekannt. Eine genaue Beschreibung seiner Modifikation hat Elschnig

m.W. nicht gegeben. Die AusfUhrungen und Zeichnungen von Salus (1920) dazu sind nicht eindeutig.

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Tab. 1

W. BOke

K/in. Mb/. Augenheilk. 197 (1990) 345

Zur Geschichte der Zyklodialyse Tab. 2 Kombinationen der Zykiodialyse mit anderen drucksenkenden Eingriffen

Jahr

Zykiodialyse

Referenz'

kombiniert mit Sallmann Sallmann Petrow Wheeler Ivanow Cornet Bergler Mugge Copps Cusick Gauly Cavka Carbajal Mehra Leydhecker Swan Romem und Pasco Ackerman

1934

u. Mitarb. Bartl u. Mitarb.

1979 1982

Klein und Zenker

1984

1 935

1936 1936 1937 1938 1939 1947 1948 1954 1956 1959 1959 1 963 1 964

1964 1972

Trepanation Trepanation Sklerektomie lridektomie Sklerektomie Sklerektomie Trepanation Trepanation lridektomie Goniotomie T-Sklerotomie Zyklodiathermie Zyklodiathermie Iridektomie Trepanation lridektomie lridektomie

33/500 34/506 37/601 38/112 41/100 42/473 50/349 50/349 51/382 64/222 70/44 78/226 79/50 90/122 92/36 90/255 108/295

Sklerektomie ZiliarkorperKoagulation ZiliarkbrperKoagulation

119/27 124/507 126/93

Autor

Jahr

Gewebe/Fremdmaterial

Referenz'

Mauksch Reader Brecher Fahmy

Iris

Farita

1926 1928 1936 1936 1940 1951

21/819 22/144 37/36 36/570 45/555 53/141

Strampelli Teulieres

1956 1956

,Zykodiastase" Katgutfaden

69/150 71/149

1959

Gelfilmstreiten

1961

Iris

79/50 84/185

1961 1966 1967 1968 1969 1972 1973 1977 1978 1980

Supramidfaderi Plastikrdhrchen Teflonrbhrchen Supramidfaden Teflonrbrchen Kunststoffaden Knorpel

Troncoso

Iris Eihaut Iris

Metall-Implantat GlaskOrper

Supramidfaden

Schimek und Barsky Ktuntsevaya

Strampelli und Manfridi Gills

Gills u. Mitarb. Marchi und Valvo Pinnas und Boniuk Bonnet Strampelli Sugar Kolesnikowa Strampelli

Sklera Sklera

Supramidfaden

88/1 24

97/484 99/80 100/513 105/50 107/479 112/136 115/190 11 7/223

121/297

siehe FuRnote Tabelle 1

siehe FuRnote Tabelle 1

gem Kammerwinkel nur dann einzusetzen, wenn eine Indektomie vorausgegangen, aber erfolgios geblieben war. Wie schon erwähnt, fanden auch Ban gerter und Goldmann, ,,dal3 zu einer wirksamen Zykiodialyse das Offenbleiben der Verbindung zwischen Vorderkammer und Suprachorioidalraurn gehort" und hielten dafur, daB em enger Kammerwinkel eher zum postoperativen Verschlul3 des Zykiodialysespaltes disponiere als em weiter. M. Vannas bezeichnete die Zykiodialyse 1947 als eine der leichtesten Glaukomoperationen, die zudem bei Glaucoma sim-

entwickelt (Hallermann 1951). Später wurde der Nutzen

der Luftinjektion allerdings bezweifelt (Zehetbauer 1970).

Weitere Modifikationen des Schnitts (Gat 1947, Campos 1950, Gauly 1956) und der Spatelfuhrung (Lee und Al/en 1949, Paufique und Sourdil/e 1969) wurden empfohlen. Die Durchsicht der Literatur zeigt, dal3 die Zykiodialyse in dieser oder jener Form auch in jungster Zeit immer noch diskutiert und praktiziert worden ist plex der Iridenkleisis uberlegen sei7. Fur H. P. Sugar (Tabelle 4); sie wurde audi als drucksenkende Mal3nahme (1947) war sie eine wertvolle Operation, auch wenn damit bei gleichzeitiger Operation von Katarakt und Glaukom nur in 45o der Fälle eine bleibende Drucksenkung er- empfohlen (Ga/in u. Mitarb. 1969, Ga/in 1975, Shields und Simmons 1976, McAllister und Spaeth 1984). reicht werden konne. Sugar bestatigte, daB erfoigreiche Zyklodialysen regelmal3ig einen offenen Suprachorioidalspalt erkennen lassen und dal3 mit dessen VerschluB der intraokulare Druck wieder ansteigt. Dieser inzwischen von mehreren Autoren gemachten Beobachtung fUgte Otto Barkan 1950 einen weiteren histologischen Befund hinzu, der den offenen Zykiodialysespalt in einem erfoigreich operierten Auge zeigte.

Schliel3lich ist das ebenfalls bis in die jung-

ste Zeit anhaltende Interesse an der Wirkungsweise der Zykiodialyse zu erwahnen. Die schon genannten Befunde verschiedener Autoren (Elschnig 1932, Vannas 1935, Barkan 1936, Bangerter und Goldmann 1941, Clarke 1941,

Sugar 1947, Barkan 1950) sprachen dafur, daB die von Heine pnimar untersteilte, dann aber so heftig umstnittene Annahme einer Kommunikation zwischen Vorderkammer und Suprachorioidalnadm offensichtlich doch das wirksaUrn den durch den Eingriff geschaffenen me Prinzip ist. Spalt moglichst auf die Dauer offenzuhalten, wurde, zuIm gleichen Sinne können auch die Beoberst wohi von Randolph, spater auch von anderen, die jeweilige Zykiodialysetechnik durch eine Luftinjektion in achtungen von Fanta (1951) uben den dnucksenkenden Efdie Vorderkammer erganzt, meist als abschlieBende (Bar- fekt einer Einklemmung von Glaskonper in den Zykiodiakan 1947, Sugar 1947, Hal/ermann 1951, Haisten und Gu- lysespalt bei aphaken Augen gedeutet werden. Den bis dayton 1958, Tost 1961) oder als vorbereitende Mafinahme hin vonliegenden Befunden fugte Hans Goldmann (1951) (Rome und Koff 1948). Spezielle Kanulenspatel wurden wichtige hinzu. Nachdem en den KammerwassenfluB an 4 Augen gemessen hatte, die einen extrem niednigen Druck und eine offene Venbindung zwischen Vorderkammer und Vergleiche auch Loulela und Teraskeli, 1947.

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Autor

Tab. 3 Erweiterung der Zyklodialyse durch Einlegen von Gewebe oder Fremdmaterial in den Zykiodialysespalt (klinische Anwendungl

346 KIm. Mb!. Augenheilk. 197 (1990)

W. BOke

Autor

Jahr

Referenz

Bangerter und Goidmanc Clarke

1941 1941

48/437

Barkan

5 1/382

Gat

1947 1947

Louhela und Teräskeli

1 947

Saul

Vannas

1947 1947

Rome und Koff

1 948

Belova

1949 1949 1949 1950 1950 1950

O'Brien und Weih Lee und Allen Cam pos

Persicheth Rinaldi v. Beuningen Chavira Goldmann Hallermann Beradze Cam pos

Vannas und Björkenheim Kleinert Kronfeld Au ri cc h io

Seeteren und Thomassen Vikari und Tuovinen Vikari und Tuovinen Haisten und Guyton de Rosa Valu Ascher Bonavolontá

Schultz u Mitarb.

lost Vasenin Vörösmarthy Sedan Sommer Paufique und Sourdille

Gain u. Mitarb. Brachet u. Mitarb. Shields und Simmons Gain Galin u. Mitarb. Draeger und Wirth McAllister und Spaeth Winter und Wirth

1951 1951 1951 1951

1952 1952 1952 1954 1955 1955 1957 1957 1957 1958 1958 1959 1960 1960 1960 1961 1961

1966 1967 1967 1969 1969 1974 1976 1975 1979 1984 1984 1987

47 /6 5 2

51/382 50/198 50/256 50/198 51/382 56/ 254

55/108 55/198 54/247 58/134 58/223 56/254 58/223 56/53 55/108 58/134 58/2 23

59/96 64/30 66/304 70/292 73/100 74/324 74/325 7 5/48

76/262 79/50 82/131 80/304 82/13 1

83/23 84/18 97/210 99/264 99/166 103/450 103/171 110/339 113/344

114/56 118/141 125/759 131/296

weitere Angaben siehe Tabellen 2 und 3 siehe Fullnote Tabelle 1

Bei erfoigreicher Zykiodialyse also nicht nur eine Resorption von Kammerwasser uber den Suprachorioidalraum, sondern auch eine Iangdauernde Minderung der Kammerwasserbildung? Einer soichen Deutung hat Kleinert bald darauf (1954) widersprochen. Aufgrund seiner Untersuchungen — lnjektion von Fluoreszein in die Vorderkammer nach erfoigreicher Zykiodialyse — nahm dieser Autor eher einen verringerten Widerstand in den natUrlichen AbfluIlwegen an als einen ,,Sekretionsstop" und als eine Resorption von Kammerwasser im Suprachorioidalraum. In ähnlicher Weise äullerten sich 1957 Saete-

ren und Thomassen. Dagegen sprechen Befunde von Kronfeld (1955) und von Auricchio (1956) sowie die spate-

ren von Gills u. Mitarb. (1967) dann wieder für eine verminderte Kammerwasserbildung. Die Frage, warum die Kammerwasserproduktion nach Zykiodialyse so drastisch reduziert wird, hat sich bisher nicht erklaren lassen. Hatte Krauss also doch recht, wenn er annahm, das Kammerwasser produzierende Gewebe werde durch den Eingriff geschadigt und dann atrophisch? Die Literatur gibt dazu keine weitere Auskunft. Rezente experimentelle Untersuchungen (van der Zypen und Fankhau-

ser 1983, Suguro u. Mitarb. 1985, Tons und Pederson 1985) weisen zwar auf einen (druckabhangig!) vermehrten uveoskieralen Abflull des Kammerwassers nach Zykiodialyse hin, entsprechen aber nicht ganz den klinischen Bedingungen im Auge des Menschen.

Die Frage, auf weiche Weise denn die erfoigreiche Zykiodialyse drucksenkend wirkt, ist immer noch nicht volistandig gekiart. 1st sie heute, 85 Jahre nach Einfuhrung der Operation und 50 Jahre nach Heines Tod, uberhaupt noch von Bedeutung? Die klassische Zyklodia-

lyse, die doch in der ersten Hlllfte dieses Jahrhunderts eine bedeutende Glaukom-Operation war, gilt heute als von der Lasertrabekuloplastik und von der gedeckten Goniotrepanation uberholt; sie scheint vergessen worden zu sein. Zwar wird sie auch in den neuesten Operationslehren

und Handbuchern (Cairns 1986, Epstein 1986, Shields 1987, Hoskins und Kass 1989, Mackensen und Neubauer 1989) noch erwllhnt, doch durfte es unter den im letzten

Abb.

Leopold Heine, etwa zur Zeit der Einführung der Zyklodialyse

Suprachorioidalraum zeigten, steilte Goldmann fest, dalI der intraokulare Druck in diesen Fallen nicht hoher war als der episkierale Venendruck, dalI das Kammerwasser nicht in das episkierale Venensystem abfloll und dalI das Minutenvolumen des Kammerwassers deutlich vermindert war. Er schloll daraus, dalI ,,knapp nach der Operation der Strom durch die Vorderkammer gewaltig absinkt, vie!leicht versiegt, dalI er durch Monate, vielleicht durch Jabre vermindert bleibt, daB er aber schlielllich wieder angenllhert normale Werte erreicht, daB aber auch dann der AbfluB ganz ... oder zum Teil auf anderen Wegen als durch den Schlemmschen Kanal erfolgen mull, offenbar durch Resorption aus dem Suprachorioidalraum".

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Tab. 4 Publikationen Uber die Zyklodialyse 1941—1987

Kim. Mb!. A ugenheilk. 197 (1990) 347

Zur Geschichte der Zykiodialyse

Dezennium ausgebildeten Operateuren nur wenige, wenn Campos, E.: Transcorneale Cyclodialyse. Ref. Zbl. ges. Ophthal. 54 uberhaupt weiche geben, die diesen Eingriff erlernt haben (1950/51)S.247 T.: Gonioscopic observations in cyclodialysis operations. Clarke, und durchfUhren konnen. Amer. J. Ophthal. 24 (1941) 1026—1028 Cremer, L.: Erfahrungen mit der Zyklodialyse. Kim. Mbl. Augenheilk.

Gleichwohl kann die Zykiodialyse auch heute noch in bestimmten Situationen (SekundrgIaukom bei verlegtem Kammerwinke! nach Verletzung oder Entztindungen, Aphakie-Glaukom, Pseudophakie-Glaukom, mehrfach erfolgios voroperiertes Primarglaukom mit weitern Kammerwinkel) hilfreich sein, sei es in ihrer typischen Form, sei es in einer modernen Modifikation (Treumer 1990).

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Elschnig, A.: Zur Wirkungsweise der Cyclodialyse. Ber. dtsch. ophthal.

Shun-Shin 1984).

v. Grosz, E.: Trepanation oder Zyklodialyse. Ber. dtsch. ophthal. Ges. 47

Die Geschichte der Zykiodialyse scheint noch nicht beendet zu sein. Wie auch immer sie weitergehen mag, man darf sagen, dalI Leopold Heine mit diesem Eingriff eine epochenmachende, zu seiner Zeit und später

Haisten, M. W., J. S. Guyton: Cyclodialysis with air injection. Technique and results in 94 consecutive operations. Arch. Ophthal. (Chicago) 59

(1929) 217—221

vie! beachtete Operation in die Augenheilkunde eingefiihrt

hat. Dementsprechend konnte Duke-Elder (1969) von Heine zu Recht sagen: ,,His introduction of the operation of cyclodialysis has ensured that his memory will never be forgotten".

(1958) 507—514 Hallermann, W.:

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