Med Clin (Barc). 2015;145(11):482–484
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
˜a Incidencia de la fractura de cadera en Espan Hip fracture incidence in Spain ˜ igo Etxebarria-Foronda I´n Servicio de Traumatologı´a, Hospital Alto Deba, Mondrago´n, Guipu´zcoa, Espan˜a
Ve´ase contenido relacionado en cli.2015.02.023 Correo electro´nico: [email protected]
DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.med-
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.04.009 ˜ a, S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2015 Elsevier Espan
a la disminucio´n de la incidencia, al menos en ciertos grupos de edad3. Y precisamente este tratamiento farmacolo´gico es uno de los motivos que podrı´an justificar esta tendencia inversa4. En consecuencia, podrı´amos pensar que ese esfuerzo econo´mico pueda tener un impacto en la reduccio´n de un considerable nu´mero de fracturas. Un aspecto interesante a destacar es el efecto cohorte que se cita en el trabajo1, por el cual los pacientes ma´s ˜ os ancianos, cuyo tiempo de maduracio´n o´sea transcurrio´ en an complicados de guerra y posguerra, habrı´an podido tener un inadecuado pico de masa o´sea. Es posible que tuviera su influencia, ya que la reduccio´n de fracturas se produce sobre todo en pacientes ma´s jo´venes, cuyo desarrollo o´seo estuvo fuera de esa e´poca, como se aprecia en la ilustrativa figura. Pero quiza´s la reflexio´n ma´s importante que podemos hacer en esta lı´nea es procurar que nuestros jo´venes tengan unos ha´bitos de vida saludables, una alimentacio´n correcta y una adecuada pra´ctica deportiva durante ese perı´odo crı´tico de intenso metabolismo o´seo, y que el pico de masa o´seo sea el o´ptimo, asumiendo que fisiolo´gicamente a partir de cierta edad solo vamos a apreciar un balance negativo en el mismo. Otros factores, como los gene´ticos, ambientales o de exposicio´n solar, probablemente sean poco relevantes, ya que no ha habido cambios considerables en estos perı´odos que puedan explicar una influencia en la incidencia de este tipo de fracturas. Otro aspecto que es muy relevante es la variabilidad existente entre las diferentes comunidades auto´nomas, cuestio´n concordante con otros trabajos publicados recientemente5. Y no sabemos explicar claramente por que´. Cla´sicamente se ha discutido la influencia solar en la salud o´sea de las diferentes regiones ˜ olas, pero al ver el mapa que se presenta en el trabajo1, si espan exceptuamos Canarias, vemos que las zonas a priori ma´s soleadas son las que tienen mayor tasa de fracturas. Parece que el modo de vida en los nu´cleos rurales, en los que existe una mayor actividad fı´sica en las u´ltimas etapas de la vida, podrı´a explicar una menor tasa de incidencia de fracturas en estas zonas, aunque no hay datos ˜ a. Se considera el ejercicio fı´sico claramente comparativos en Espan en la edad avanzada como una de las mejores estrategias para la prevencio´n de caı´das6, y esto podrı´a explicar en parte co´mo ciertas comunidades envejecidas presentan una menor tasa ajustada de fractura de fe´mur. Otra cuestio´n interesante serı´a analizar las diferentes polı´ticas sanitarias existentes en nuestro paı´s, sobre todo en lo que quiza´s serı´a ma´s valorable, que es el tratamiento farmacolo´gico de la osteoporosis. El abordaje terape´utico es y ha ?
La fractura de cadera es un proceso clı´nico grave que constituye un importante problema de salud pu´blica. Primero, por su impacto en la pe´rdida de esperanza y calidad de vida. Se asocia a un exceso de mortalidad y origina importantes secuelas, causantes de grados variables de dependencia. Segundo, por el coste que origina tanto directo, en el hospital, con un gran consumo de recursos y ocupacio´n de camas, como social, en la atencio´n a la dependencia. Por u´ltimo, y debido al envejecimiento progresivo de la poblacio´n, las previsiones demogra´ficas dibujan un «horizonte preocupante», como refieren los autores del trabajo que se presenta en el actual nu´mero de la revista. Sus resultados muestran la evolucio´n de la ˜ a en los incidencia de las fracturas de fe´mur proximal en Espan ˜ os y la variabilidad existente entre nuestras diferentes u´ltimos an comunidades auto´nomas1. En este estudio se constata que la incidencia de estas fracturas esta´ incrementa´ndose en nuestro paı´s, en concordancia con todos los registros a nivel mundial. El beneficio del alargamiento de la esperanza de vida tiene como contrapartida que ciertas afecciones que tienen una relacio´n directa con la longevidad aumenten. Ası´, los factores de riesgo para la fractura por fragilidad, como la osteoporosis y la pe´rdida de capacidad motriz, elasticidad y fuerza muscular asociadas con la edad, determinan un riesgo absoluto que aumenta con el envejecimiento poblacional. La persona mayor es un paciente especialmente susceptible de sufrir una serie de fracturas de perfil osteporo´tico, entre las que se encuentran las fracturas de fe´mur proximal, comu´nmente llamadas «de cadera». De hecho, el 85% del total de estas fracturas en nuestro paı´s se ˜ os1. producen en pacientes mayores de 75 an Una de las primeras reflexiones que provocan estos datos es si realmente todo el arsenal terape´utico que utilizamos para el tratamiento de la osteoporosis tiene sentido, ya que la principal y ma´s grave fractura que supuestamente queremos evitar no solo no se reduce, sino que adema´s aumenta. Resulta todavı´a ma´s llamativo si tenemos en cuenta que somos uno de los paı´ses que ma´s invierten en este cometido2. En este sentido, parece claro que si se realiza un ana´lisis metodolo´gico correcto, ajustando las tasas por la edad, existe una tendencia a la estabilizacio´n, e incluso
I´. Etxebarria-Foronda / Med Clin (Barc). 2015;145(11):482–484
sido igual en todas ellas? Serı´a interesante conocer el nivel de prescripcio´n de fa´rmacos en las diferentes comunidades para el abordaje de la osteoporosis y la incidencia de las fracturas. Podemos asumir que muchos tratamientos puedan estar mal indicados7, que la prevencio´n secundaria de fracturas es ma´s que insuficiente8,9 y que la adherencia a los tratamientos a largo plazo es inquietante10. Pese a todo ello, serı´a relevante conocer si ha habido diferencias prescriptoras en las diferentes comunidades, y por extensio´n, si en aquellas en las que hay ma´s cobertura del tratamiento existe una menor incidencia en el tiempo de las fracturas. Es complicado de verificar, pero es una lı´nea interesante de investigacio´n para ayudar a explicar estas diferencias ente las ˜ a. diferentes regiones de Espan Respecto al «horizonte preocupante» que las previsiones auguran para el futuro, debemos prepararnos para actuar en 2 escenarios: uno, el del abordaje coordinado de los pacientes que han sufrido ya la fractura, en aras de procurar una mejor evolucio´n de los mismos; y 2, el establecimiento de claras estrategias de prevencio´n, sobre todo en pacientes con especial riesgo de padecerlas. Con relacio´n al primer escenario, cada vez es ma´s frecuente apreciar la tendencia en muchos hospitales al manejo ortogeria´trico de los pacientes con fractura de cadera. Se asume que es un paciente grave y se establecen 3 lı´neas claras de actuacio´n: 1) operarlos cuanto antes; 2) tratamiento y prevencio´n intensiva de las complicaciones posoperatorias, y 3) apoyo a la reincorporacio´n del paciente a sus actividades cotidianas en la medida de lo posible, teniendo en cuenta que son personas especialmente fra´giles. La mayorı´a de los pacientes requieren una intervencio´n quiru´rgica para solucionar la fractura. Incluso en aquellos ma´s deteriorados, la cirugı´a podra´ aliviar a medio plazo cuestiones ba´sicas como son la higiene y su movilizacio´n. Actualmente se considera como un esta´ndar de calidad intervenirlos en un plazo inferior a 48 h, objetivo no conseguido en la gran parte de los ˜ oles11. Operarlos antes reduce la mortalidad, centros espan mejora la evolucio´n posterior y disminuye de forma considerable los costes, cuestio´n tambie´n muy importante12. Las razones de esta demora excesiva son en parte por condicionantes clı´nicos, muchos de ellos en relacio´n con la ingesta habitual de estos pacientes de medicacio´n antiagregante y anticoagulante. Afortunadamente, la implicacio´n cada vez mayor de los anestesistas en el abordaje preoperatorio o´ptimo evita que de forma injustificada se demoren cirugı´as que pueden y deben realizarse en el tiempo establecido. Quiza´s lo ma´s preocupante sea que en muchas circunstancias la demora no se debe a causas me´dicas, sino administrativas o de organizacio´n, cuestio´n que indiscutiblemente debe mejorar13. El manejo posoperatorio correcto contribuye a mejorar la morbimortalidad. En recientes trabajos se aprecia co´mo muchos de los errores en el tratamiento de los pacientes con fractura de cadera eran potencialmente evitables en casi un 60%14. En ese sentido, se considera que casi la mitad de los pacientes que fallecen lo hacen por causas «inevitables» debido a enfermedades graves previas. Lo alarmante es que el resto se deben a complicaciones posoperatorias «potencialmente evitables»15. Ahı´ es donde las unidades coordinadas multidisciplinares esta´n demostrando excelentes resultados16. En el u´ltimo lugar del proceso esta´ la reincorporacio´n del paciente, de la mejor manera posible, a sus actividades cotidianas, teniendo en cuenta que probablemente haya un cambio en el grado de autonomı´a y de su capacidad motriz, lo que conlleva cargas familiares y sociales, en ocasiones difı´cilmente asumibles. El «circuito» para la integracio´n social del paciente tiene que estar claramente establecido desde el momento del ingreso. De esta manera, una coordinacio´n me´dico-social adecuada evitara´ estancias innecesarias en hospitales de agudos y una adecuacio´n menos
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trauma´tica del paciente a su nuevo entorno. Esto se esta´ consiguiendo progresivamente en muchos centros, aunque queda au´n mucho camino por recorrer. El segundo escenario comentado anteriormente es la prevencio´n. Podemos establecer 2 niveles de prevencio´n: la primaria, que evitarı´a la fractura, y la secundaria, que evitarı´a la aparicio´n de nuevas fracturas una vez se haya producido la primera. La prevencio´n primaria puede resultar, a nivel poblacional, complicada, ya que la osteoporosis no presenta sı´ntomas si no hay fractura. Requiere la identificacio´n del paciente en riesgo, con base en su historial clı´nico y la medicio´n de su densidad mineral o´sea. La herramienta FRAX1, con sus fortalezas y debilidades, puede ser de gran ayuda, aunque a veces pueda ser difı´cil tomar una decisio´n sobre un tratamiento cro´nico, en un paciente aparentemente sano. La prevencio´n secundaria es mucho ma´s sencilla y deberı´a ser un objetivo claro a conseguir. Esta´ demostrado con altos niveles de evidencia que la aparicio´n de una fractura por fragilidad incrementa significativamente el riesgo de sufrir nuevas fracturas17. Todas las guı´as de pra´ctica clı´nica reconocen la adecuacio´n de este nivel de prevencio´n, de forma una´nime tras una fractura de cadera o vertebral, y de forma ma´s heteroge´nea en varones y en el resto de las fracturas18. Pese a esto, las tasas de cobertura son, en general, inferiores al 20%8,9. Es quiza´s una de las a´reas ma´s importantes de mejora. Recientemente se esta´n implementando en muchos hospitales los llamados Fracture Liaison Services, que es una fo´rmula que asegura la evaluacio´n y el tratamiento apropiados de todos los pacientes que han presentado una fractura osteoporo´tica, con resultados contrastados en el tiempo19. Por u´ltimo, no hay que olvidar las estrategias para la prevencio´n de caı´das20, ya que existen medidas para intentar reducirlas en la medida de lo posible en una poblacio´n especialmente susceptible de padecerlas, como es la poblacio´n anciana. En definitiva, tenemos un reto por delante. Las previsiones no son buenas, pero tenemos medidas eficaces para reducir su impacto tanto desde el punto de vista clı´nico como econo´mico. Vamos a por ellas.
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a la disminucio´n de la incidencia, al menos en ciertos grupos de edad3. Y precisamente este tratamiento farmacolo´gico es uno de los motivos que podrı´an justificar esta tendencia inversa4. En consecuencia, podrı´amos pensar que ese esfuerzo econo´mico pueda tener un impacto en la reduccio´n de un considerable nu´mero de fracturas. Un aspecto interesante a destacar es el efecto cohorte que se cita en el trabajo1, por el cual los pacientes ma´s ˜ os ancianos, cuyo tiempo de maduracio´n o´sea transcurrio´ en an complicados de guerra y posguerra, habrı´an podido tener un inadecuado pico de masa o´sea. Es posible que tuviera su influencia, ya que la reduccio´n de fracturas se produce sobre todo en pacientes ma´s jo´venes, cuyo desarrollo o´seo estuvo fuera de esa e´poca, como se aprecia en la ilustrativa figura. Pero quiza´s la reflexio´n ma´s importante que podemos hacer en esta lı´nea es procurar que nuestros jo´venes tengan unos ha´bitos de vida saludables, una alimentacio´n correcta y una adecuada pra´ctica deportiva durante ese perı´odo crı´tico de intenso metabolismo o´seo, y que el pico de masa o´seo sea el o´ptimo, asumiendo que fisiolo´gicamente a partir de cierta edad solo vamos a apreciar un balance negativo en el mismo. Otros factores, como los gene´ticos, ambientales o de exposicio´n solar, probablemente sean poco relevantes, ya que no ha habido cambios considerables en estos perı´odos que puedan explicar una influencia en la incidencia de este tipo de fracturas. Otro aspecto que es muy relevante es la variabilidad existente entre las diferentes comunidades auto´nomas, cuestio´n concordante con otros trabajos publicados recientemente5. Y no sabemos explicar claramente por que´. Cla´sicamente se ha discutido la influencia solar en la salud o´sea de las diferentes regiones ˜ olas, pero al ver el mapa que se presenta en el trabajo1, si espan exceptuamos Canarias, vemos que las zonas a priori ma´s soleadas son las que tienen mayor tasa de fracturas. Parece que el modo de vida en los nu´cleos rurales, en los que existe una mayor actividad fı´sica en las u´ltimas etapas de la vida, podrı´a explicar una menor tasa de incidencia de fracturas en estas zonas, aunque no hay datos ˜ a. Se considera el ejercicio fı´sico claramente comparativos en Espan en la edad avanzada como una de las mejores estrategias para la prevencio´n de caı´das6, y esto podrı´a explicar en parte co´mo ciertas comunidades envejecidas presentan una menor tasa ajustada de fractura de fe´mur. Otra cuestio´n interesante serı´a analizar las diferentes polı´ticas sanitarias existentes en nuestro paı´s, sobre todo en lo que quiza´s serı´a ma´s valorable, que es el tratamiento farmacolo´gico de la osteoporosis. El abordaje terape´utico es y ha ?
La fractura de cadera es un proceso clı´nico grave que constituye un importante problema de salud pu´blica. Primero, por su impacto en la pe´rdida de esperanza y calidad de vida. Se asocia a un exceso de mortalidad y origina importantes secuelas, causantes de grados variables de dependencia. Segundo, por el coste que origina tanto directo, en el hospital, con un gran consumo de recursos y ocupacio´n de camas, como social, en la atencio´n a la dependencia. Por u´ltimo, y debido al envejecimiento progresivo de la poblacio´n, las previsiones demogra´ficas dibujan un «horizonte preocupante», como refieren los autores del trabajo que se presenta en el actual nu´mero de la revista. Sus resultados muestran la evolucio´n de la ˜ a en los incidencia de las fracturas de fe´mur proximal en Espan ˜ os y la variabilidad existente entre nuestras diferentes u´ltimos an comunidades auto´nomas1. En este estudio se constata que la incidencia de estas fracturas esta´ incrementa´ndose en nuestro paı´s, en concordancia con todos los registros a nivel mundial. El beneficio del alargamiento de la esperanza de vida tiene como contrapartida que ciertas afecciones que tienen una relacio´n directa con la longevidad aumenten. Ası´, los factores de riesgo para la fractura por fragilidad, como la osteoporosis y la pe´rdida de capacidad motriz, elasticidad y fuerza muscular asociadas con la edad, determinan un riesgo absoluto que aumenta con el envejecimiento poblacional. La persona mayor es un paciente especialmente susceptible de sufrir una serie de fracturas de perfil osteporo´tico, entre las que se encuentran las fracturas de fe´mur proximal, comu´nmente llamadas «de cadera». De hecho, el 85% del total de estas fracturas en nuestro paı´s se ˜ os1. producen en pacientes mayores de 75 an Una de las primeras reflexiones que provocan estos datos es si realmente todo el arsenal terape´utico que utilizamos para el tratamiento de la osteoporosis tiene sentido, ya que la principal y ma´s grave fractura que supuestamente queremos evitar no solo no se reduce, sino que adema´s aumenta. Resulta todavı´a ma´s llamativo si tenemos en cuenta que somos uno de los paı´ses que ma´s invierten en este cometido2. En este sentido, parece claro que si se realiza un ana´lisis metodolo´gico correcto, ajustando las tasas por la edad, existe una tendencia a la estabilizacio´n, e incluso
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sido igual en todas ellas? Serı´a interesante conocer el nivel de prescripcio´n de fa´rmacos en las diferentes comunidades para el abordaje de la osteoporosis y la incidencia de las fracturas. Podemos asumir que muchos tratamientos puedan estar mal indicados7, que la prevencio´n secundaria de fracturas es ma´s que insuficiente8,9 y que la adherencia a los tratamientos a largo plazo es inquietante10. Pese a todo ello, serı´a relevante conocer si ha habido diferencias prescriptoras en las diferentes comunidades, y por extensio´n, si en aquellas en las que hay ma´s cobertura del tratamiento existe una menor incidencia en el tiempo de las fracturas. Es complicado de verificar, pero es una lı´nea interesante de investigacio´n para ayudar a explicar estas diferencias ente las ˜ a. diferentes regiones de Espan Respecto al «horizonte preocupante» que las previsiones auguran para el futuro, debemos prepararnos para actuar en 2 escenarios: uno, el del abordaje coordinado de los pacientes que han sufrido ya la fractura, en aras de procurar una mejor evolucio´n de los mismos; y 2, el establecimiento de claras estrategias de prevencio´n, sobre todo en pacientes con especial riesgo de padecerlas. Con relacio´n al primer escenario, cada vez es ma´s frecuente apreciar la tendencia en muchos hospitales al manejo ortogeria´trico de los pacientes con fractura de cadera. Se asume que es un paciente grave y se establecen 3 lı´neas claras de actuacio´n: 1) operarlos cuanto antes; 2) tratamiento y prevencio´n intensiva de las complicaciones posoperatorias, y 3) apoyo a la reincorporacio´n del paciente a sus actividades cotidianas en la medida de lo posible, teniendo en cuenta que son personas especialmente fra´giles. La mayorı´a de los pacientes requieren una intervencio´n quiru´rgica para solucionar la fractura. Incluso en aquellos ma´s deteriorados, la cirugı´a podra´ aliviar a medio plazo cuestiones ba´sicas como son la higiene y su movilizacio´n. Actualmente se considera como un esta´ndar de calidad intervenirlos en un plazo inferior a 48 h, objetivo no conseguido en la gran parte de los ˜ oles11. Operarlos antes reduce la mortalidad, centros espan mejora la evolucio´n posterior y disminuye de forma considerable los costes, cuestio´n tambie´n muy importante12. Las razones de esta demora excesiva son en parte por condicionantes clı´nicos, muchos de ellos en relacio´n con la ingesta habitual de estos pacientes de medicacio´n antiagregante y anticoagulante. Afortunadamente, la implicacio´n cada vez mayor de los anestesistas en el abordaje preoperatorio o´ptimo evita que de forma injustificada se demoren cirugı´as que pueden y deben realizarse en el tiempo establecido. Quiza´s lo ma´s preocupante sea que en muchas circunstancias la demora no se debe a causas me´dicas, sino administrativas o de organizacio´n, cuestio´n que indiscutiblemente debe mejorar13. El manejo posoperatorio correcto contribuye a mejorar la morbimortalidad. En recientes trabajos se aprecia co´mo muchos de los errores en el tratamiento de los pacientes con fractura de cadera eran potencialmente evitables en casi un 60%14. En ese sentido, se considera que casi la mitad de los pacientes que fallecen lo hacen por causas «inevitables» debido a enfermedades graves previas. Lo alarmante es que el resto se deben a complicaciones posoperatorias «potencialmente evitables»15. Ahı´ es donde las unidades coordinadas multidisciplinares esta´n demostrando excelentes resultados16. En el u´ltimo lugar del proceso esta´ la reincorporacio´n del paciente, de la mejor manera posible, a sus actividades cotidianas, teniendo en cuenta que probablemente haya un cambio en el grado de autonomı´a y de su capacidad motriz, lo que conlleva cargas familiares y sociales, en ocasiones difı´cilmente asumibles. El «circuito» para la integracio´n social del paciente tiene que estar claramente establecido desde el momento del ingreso. De esta manera, una coordinacio´n me´dico-social adecuada evitara´ estancias innecesarias en hospitales de agudos y una adecuacio´n menos
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trauma´tica del paciente a su nuevo entorno. Esto se esta´ consiguiendo progresivamente en muchos centros, aunque queda au´n mucho camino por recorrer. El segundo escenario comentado anteriormente es la prevencio´n. Podemos establecer 2 niveles de prevencio´n: la primaria, que evitarı´a la fractura, y la secundaria, que evitarı´a la aparicio´n de nuevas fracturas una vez se haya producido la primera. La prevencio´n primaria puede resultar, a nivel poblacional, complicada, ya que la osteoporosis no presenta sı´ntomas si no hay fractura. Requiere la identificacio´n del paciente en riesgo, con base en su historial clı´nico y la medicio´n de su densidad mineral o´sea. La herramienta FRAX1, con sus fortalezas y debilidades, puede ser de gran ayuda, aunque a veces pueda ser difı´cil tomar una decisio´n sobre un tratamiento cro´nico, en un paciente aparentemente sano. La prevencio´n secundaria es mucho ma´s sencilla y deberı´a ser un objetivo claro a conseguir. Esta´ demostrado con altos niveles de evidencia que la aparicio´n de una fractura por fragilidad incrementa significativamente el riesgo de sufrir nuevas fracturas17. Todas las guı´as de pra´ctica clı´nica reconocen la adecuacio´n de este nivel de prevencio´n, de forma una´nime tras una fractura de cadera o vertebral, y de forma ma´s heteroge´nea en varones y en el resto de las fracturas18. Pese a esto, las tasas de cobertura son, en general, inferiores al 20%8,9. Es quiza´s una de las a´reas ma´s importantes de mejora. Recientemente se esta´n implementando en muchos hospitales los llamados Fracture Liaison Services, que es una fo´rmula que asegura la evaluacio´n y el tratamiento apropiados de todos los pacientes que han presentado una fractura osteoporo´tica, con resultados contrastados en el tiempo19. Por u´ltimo, no hay que olvidar las estrategias para la prevencio´n de caı´das20, ya que existen medidas para intentar reducirlas en la medida de lo posible en una poblacio´n especialmente susceptible de padecerlas, como es la poblacio´n anciana. En definitiva, tenemos un reto por delante. Las previsiones no son buenas, pero tenemos medidas eficaces para reducir su impacto tanto desde el punto de vista clı´nico como econo´mico. Vamos a por ellas.
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