Acta Clinica Belgica International Journal of Clinical and Laboratory Medicine
ISSN: 1784-3286 (Print) 2295-3337 (Online) Journal homepage: http://www.tandfonline.com/loi/yacb20
Het Hemolytisch Uremisch Syndroom Bij De Volwassene J. Verbanck, Y. Bogaerts, G. Baele, M. Praet, N. Lameire & R. Bernard To cite this article: J. Verbanck, Y. Bogaerts, G. Baele, M. Praet, N. Lameire & R. Bernard (1979) Het Hemolytisch Uremisch Syndroom Bij De Volwassene, Acta Clinica Belgica, 34:6, 344-352, DOI: 10.1080/22953337.1979.11718708 To link to this article: http://dx.doi.org/10.1080/22953337.1979.11718708
Published online: 17 May 2016.
Submit your article to this journal
View related articles
Full Terms & Conditions of access and use can be found at http://www.tandfonline.com/action/journalInformation?journalCode=yacb20 Download by: [Australian Catholic University]
Date: 16 August 2017, At: 10:25
344
HET HEMOLYTISCH UREMISCH SYNDROOM BIJ DE VOLWASSENE
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
J . Verbanc k, Y. Bogae rts , G. Baele, M. Praet, N. La m eire*, e n R. B ernard **
SUMMARY Two adult case with th e hemol yti c urem ic syndrom e a re reported. The fi rs t pa ti ent di ed and thi illustra tes th e often bad progno i of th.i s di ease in the adult. The si mult aneo us occurrence of the fami li a l and recurrent varian t of this syndrome in the seco nd patient i hi ghl y remarkable. The differential diagnosis with for examp le th rombo tic thrombocytopenic purpura i discus d. A high an tibod y titer agai ns t Cox ackie B3 virus wa mea ured in the serum of our first patient. whil e a rise in a ntibod y titer for mononucleosi infec tiosa was ob erved in the second pa ti ent. The role of vira l infections, of intravascular coagul a tion a nd of immunologica l phenomena in the pathogenesis of th e hemolyti c uremi c syndrome an d the therapy with heparin and platelet inhibitors are discu ed. Acta Clin. Belg., 34, 6, 344.
INLEIDING
In 1955 b eschreven von Gas e r et al. bij vijf kinde re n een yndroom, dat b es tond uit ee n as ociati e van' acute nierin sufficientie, h e molyti sche anemie e n trombocytopenie (8). De term « h emolyti sch uremi ch yndroom » (HUS) werd door deze
* Diens t
voor Jn wendi ge Ziekten en Dienst voo r An a tomopa thologie, Ak ademisch Ziekenhuis, De Pintelaa n, 135, B-9000 GENT, Belgie. ** Med isch Chirurgisch Ins tituut, Koningslaan, s. B-7000 MOESKROEN, Belgie.
Acta Clinica Belgica, 34, 6 (1 979)
auteurs voor het ee rst gebruikt. Voora l bij kind ereri zijn ind sd ie n talrijke andere geva ll en b e chreven (9, 18, 25, 29, 30). Sporadisch werd h etzelfde syndroom ook bij volwa en e n waargenomen (5, 6, 16, 20 ). Bij deze laat ten kan h e t HUS arbitrair warden ingedeeld in een zestal groepen : h et HUS in aan luiting op een in fecti e ( 18 ). het HUS in de post-partum pe riode (20), het HUS bij d e vrouw die perorale contraceptiva n eemt ( 17), h e t HUS m e t reci diverend ( 14) e n m e t familiaal karakte r ( 13) en ten s latte h e t HUS zonder duide lijke aanleiding of oorzaak. Wij observee rde n twee gevallen van ee n HUS bij d e volwa sen e, telken in aans luiting op ee n virale infectie. De ziek tcgeschi ed e ni s van de eer te pati e nt i een illu trati e van d e m ees tal infauste prognose van dit syndroom bij de volwa sene. Bij d e tweede patie nt i h et te rze lfde rtijd fami liaal e n recidiverend karakter van zijn HUS uitzond erlijk. CASUISTIEK EERSTE PATIENT Een 49-jarige man wordt opgenomen wegens icte ru s e n donkere verkleuring van de urine sind s dri e dagen . De avond voordien had hij een paar tabl e tte n sulfadimethoxine ( Madribon ®) ge nom e n als behandeling voor een hardnekk ig g ri e-
345
HF:T H EMOlrYTI SC H UREM I SCH SYNDROOM Bil DE VOLWASSENE
paal sy ndroom ; sede rt twee weken vertoont hij ind e rd aa d koorts m e t algemene malaise e n braken. Er is ge TI diaree.
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
Bij klini sch onderzoek wordt icte ru s vastgesteld. De bloeddruk bedraag t 155/ 70 mm Hg. De voornaa ms te bi ologisc he afwijkinge n bij opname zijn sam engevat in tabel I. Bac te riologisch en virologisch onderzoek laa t a ll een in twee e rum stal en, res pectievelij k op de J 2d• en de 28 11• hospi taa ldag, ee n hoge antilichaamtiter tegen he t Coxsackie B, virus vinden (titer van 1/ 512 ).
Gez ien de persisterende oligoanurie en de e rn s tige acute ni er in sufficientie wordt de pa ti ent onmiddellijk behandeld met dagelijkse hemodia ly e. Te r uits luiting van sys teemaa ndoeninge n e n van de tromboti sch e trombocy topeni sche purpura (TTP) worden een l1Uide n een spi erbi opsie uitgevoerd . Deze tonen geen afwijkingen. Twaalf dage n na ...opname wordt ee n percutan e ni erbiop ie verricht. Bij lichtmi c roscopi sch onderzoek treft m en in de glom eru li diffuse en veralgemeende le tse ls aan die b estaan uit een prolife rati e van me angiale cellen en en-
TABEL I DE VOORNAAMSTE BIOLOGISCH E AFWJJKTNGEN
BLO ED Rod e bloed elc n (pe r mm' ) He malocrie l ( % ) Sc hi s locyle n Rcticulocy tc n (%0) Bilirubine dirccte (mg/ ICJO m l) indi recle ( mg/ 100 ml ) LDH (IE/m l)
EERSTE PATI ENT
TWEEDE PATI ENT
2.140.000
3.570.000
20
22,9
+++
++ +
86
31
0,26
0,30
1,52
!,Bl
742
6.290
Vrij he moglobine in e rum
a[wezig
afwezig
Coomb
negati ef
nega ti e[
Vrij he moglobin e in serum
a fwezig
aa n wez ig
Ure um (g/ I)
1,84
1,20
Creatinine (mg / 100 ml)
4,6
3,3
Trombocy le n (per mm 3 )
102.000
29.000
Fibrinogee n (mg/ 100 ml)
350
180
20
20
420
650
Fibrineafbraakproduclen (µg / ml) ( normaal ~ 10 µg / ml) URINE Diure e (m l/ 24 uu r) Pro leine (g/24 uur) Sedim ent : - ery trocy ten - ko rrelcylinders Fibrineafbraakproducten (µg / ml ) ( norm aa l < 2,5 µ g/ml)
4
9
10/v
2/v
+ 20
10
Acta C/i11ica B elgica, 34, 6 (1979)
346
H ET HEMOLYTISCH UREM ISCH SYNDROOM Bil DE VOLWASSENE
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
do thecl ell n me t verbr ding va n de mesa ngia le ma trix. In de capill a ire lumin a komen fibrinetrombi voor. De a pill a ire wand is verbreed door ub endoth eli a le nce.r lag va n fibrinoid materiaa l. H et baa le membraa n ze l( h e ft een s terk kronke lend ver loop en is op meerde re pl aa tsen ontdubbe ld (fig. 1). H e t lumen va n de a rteriol en en va n de kleine ar terien i vernauwd door red em en door de hogervernoemde ubendoth eli a le neer lagen. Het immun oflu o re centi eo nderzoek va n het ni erb iopl toon t e n fibrin e in de me a ngia le malri , terwij l in de ca pilla ire en ar terio la ire wand IgG, IgM, C, en fibrine gevo nd n warden. D klini ch e evo luti i ongun ti g. Vanaf d 17"' hospita li a ti edag wordt en b -
handeli ng m l dipyridamole ( Persa ntin e ® 60 mg IV per dag), acetyl a licylzuu r ( Acenterin e ® 1 g pe r o per dag) en hep arine ( IV 875 Ig/ uur met druppelin(uu ) inges te ld. Deze combinati e heeft geen invloed op de oli goa nu rie e n he modia lyse blijft nood za kelijk. Vanaf de 36•1.E hos pitaa ld ag ontwikke lt zich op e nkele dagen e n ma ligne hypertens ie met enceph a lopat hi e. A pirat ies va n maaginhoud tije n aa nva l van convu l ie veroorden zaa kt en ern Lige pneumonie waaraan de patient op de 55 11• hosp ita li a ti edag verlijdl. Er wordt een auto p ie verr icht. Bij li chtmi cro co pisch onderzoek va n de ni ere n blijkt ee n groa t aa nta l glom e ruli pathologisch. Hi erva n to nen ze ldzame glo-
Fig. I - Nierbiopsie bij d e eerste patient (zilvermetfienamine, vergrot ing : x 400) . Verbreding van de capillaire wand d oor ubendotheliale neerslagen. Het basale rne111braa11 is op meerdere plaatsen 0111dubb eld en vertoont een duide/ij k kronkelend verloop. De epit11eelbladen van het kapsel van Bowman zijn plaatse/ijk verklee fd . Acta Clinica Belgica, 34, 6 ( 1979)
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
H F.T HEMOLYT! SC H UREM!SCH SYNDROOM BIJ DE VOLWASSENE
347
Fig. 2 - Pos tmorten 11icronderwek bii de eers t e patient ( trichroom, verg rotin g : x 160) . De glomeru· Ii zijn gesclirompeld. De capillaire wand is verbreed. Een g/0111 eru/11 is ge cleroseerd . I n een glome· r11/us vindt 111 e11 seg111 en taire fib ro ide necrose. D e b/odva ren ve rron en c01 1ce ntrisc'1 e intimafibrose.
meruli nog intra capi ll aire fibrinetrombi e n segme ntaire fibrinoid e necrose ter hoog tc van de ca pi ll aire lisse n. In de andere glomeruli vindt m en een prolife rati e van me a ngial e ce llen en ee n clero e van he t rnesa ngium m e t oms volledige glom eruloscl ero e. De artcriolen, de kleine e n de midd elgro le art erien hebben een nauw lum e n, waarrond ee n conce ntri schc aj uin sc hilvormi ge intimafibrose aanwezig i (fig. 2) . Deze vaa tl e tsels kome n a Il ee n voor in de nier. Bij onderzoek van de overige organen wordt enke l een abccderende bron chopn eumoni e weerhouden.
TWEEDE PATIENT In ja nua ri 1978 wordt ee n 20-jarige man in hel Akade mi sch Zi e kenhui s te Gent geho pit a li seerd. Een wee k v66rdien had hij kee lpijn , lich te koorts en ee n droge hoes t. De dag van opnam e hee ft h ij ee n donke re urin e. Twee jaar vroeger werd deze pati ent reeds elder m et een ana loog ziektebeeld ge hospita lisee rd . Na ee n « griep » stclde men toen ee n matige ni e rin u ffic ie ntie vas t ( uremi e 1,29 g/ 1 ; se rumcrea tinin e: 1,72 m g/ 100 ml) a l ook ee n trombocy topeni e (30.000/mm') en een hemo lyActa Clinica Belgica, 34, 6 (1979)
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
348
H ET H EMOLYTI SCH UREM I SCH SYNDROOM Bil DE VOLWASSENE
tische a ne mie (rod e bloedcell en 3.730.000/ mm3 ; h ema tocri e t : 32 % ; een totaal serumbilirubin e van 2,1 mg/ JOO ml en ee n se rum LDH van 2.245 I.U./ml) , me t ta lr ijke chi tocy ten in een bloeduits trijkj e. Men vond toen een proteinuri e van 9 g/24 uur tijdens de eerste hospitali a tiedag. In deze andere kliniek werd de patient van dag 1 tot dag 12 behand eld me t 250 mg m e thylpredni a lone ( SoluMedrol 111 ) I.V. per dag. Ee n I.V. dos is van 2.500 I.U. hepa rine (Liquemin e 111 ) per dag we rd gegeve n van dag 13 . tot dag 20. Na d rie we ken wa e r een volledi g klini ch e n biologisch h er s te l. Op 6- en 12-ja rige leeftijd ve rtoonde deze patient ook r eed een analoge periode van voorbij gaande ic terus en donke re urine. Deze twee epi sod en zijn echter biologi ch weini g gedocum enteerd . Na nkele dagen vertoond e hij telkens ee n volledig klini ch h erstel. Op een a nder tijds tip dan onze pa tient werd ook zijn 8-jarige broer gehospitalieerd m et een syndroom b es taa nde uit een oligoanurisch e acute nierinsuffi cientie en een h emolytisch e an emi e. E r waren 3.920.000 rode bloedcell en / mm • en he t hemoglobuline b edroeg 11,7 g/ 100 ml. Op een blo duit trijke vond m en 4 % schistocy ten. Gedurende 6 dagen w as bij deze broer dage li jk h emodi alyse noodzakelijk. De nie rfun c ti e h erstelde echter voll edig en na 17 dagen w erd hij uit de k lini ek ontslagen. Bij klini ch onderzoek van onze patient b ij opname in j anuari 1978 wordt een subicteru s, een purpura op enkel en voe ten en een maculopapul euze huiderupti e op de thorax vastgels teld. Meerdere kl eine, drukgevoelige lymfekli er en zij!l in beid e oksel te palperen. E en miltpunt wordt gevoeld, doch de lever i niet ".e rgroot. De li chaam temperatuur b edraagt 39,2° C, de bloeddruk b edraagt 130/85 mmHg en de polsfrekwentie is 100/min. Acta C/inica Belgica, 34, 6 (1979 )
De voorn aa ms te biologische afwijkin gen bij deze p a ti ent bij opn a me zijn sam engevat in ta bel I. Daa renboven vindt m en een eruma my lase van 1.716 IE ( normaal < 300 IE ) en een serumlipase va n 6,9 IE ( norm aa l < 2,0 I E ). De volgende tes te n zijn nega ti f : rheum a tes ten, VDRL, h t LE-eel fe nom een, antinucl eaire antili ch am en, a nti-DNA, antili cham en tegen trombocyten en circul erende immuuncompl exen. De dosages van C3, C' en imrnuunglobulines in h e t se rum geven normale waa rde n. De a mylasurie bedraag t 3.480 IE/ 24 uur. In h e t beenm rg vindt m en 5 % monocy ten en 19 % a typische lymfocy tc n. Bij opn a me wordt een orale b ehandeling ges ta r t met dipyrida mole 450 m g/dag en ace tyl ali cylzuur 1 g/ dag. Deze m edica tie wo rdt b ehouden gedur nd e drie we ken hospitalisa ti e. Heparine in continu in trave neus infuus aa n 1.000 IE / uu r wordt toegedi end vanaf d 5.. hospitalisa ti edag. Me n notee rt echter enkele uren v66 r de hepa rin eth erapie ee n duid eli jke toe na me va n de diurese. De biologische te ken va n verhoogd plaatjesverbruik en va n intravascul a ire tolling ve rdwijnen na enkele dagen. De ni erfun c ti e herstelt zich voll edi g na 3 weken en de serum a mylaseen lipasegehaltes norm aliseren na enkele dage n. De tekens van h emoly ti sch e an emi e verbe teren langzaam en zijn volledi g ve rdwe nen na 2 m aanden. Gedu rende de ziekte b ep aalt m en seruman ti I ichaam titer s tegen ve rschill ende virusan tigenen. Men vindt een significante antili ch aamtite rstij ging voor mononucl eos i infectiosa ( van 0 tot 1/64) . Een mono spot tes t wordt p0siti ef tijd ens de tweede w eek in de klini ek. In tege n telling tot de ern s tige biol ogische a fwijkin gen blij ft de patient klini sch in uit tekende alge men e toestand . De bloeddruk is s teed s nor maal. De koort s, de purpura en h e t thoraxexan-
1-117.T H EMOL YT I SCH UREM/SCH SYN DROOM Blf DE VO LWASSENE
th ee m verdwijnen tijd ens de eers te week in de kliniek.
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
Twee dage n na opn a rn e word en ee n huid- en ee n spie rbiops ie verricht. Li chten e lec tron enmi croscopi sch onderzoek erva n zijn norrnaa l. Immunofluoresce nti eond erzoek va n de huidbiop sie i n ega ti ef voo r neers lag van immuunglobulines, omplement en fibrin e. Een percutan e ni e rbiap ie wardt uitgevoerd 17 dage n na op na me. Op di t m orn e n t bedra ag t de crea tinin erni e 2,0 m g/ 100 ml. Li chtmi croscopisch treft men in de glom e ruli focale ce ntrolabulaire hype rcellu lariteit aan, te wijten aan prolife ra ti e van mesangial e ce lle n e n zwelling v::m c ndotheelcell en. He t m esa ngium is ve rbreecl . De kl ein e en miclde lgrote arter ien ondergaan ee n mati ge intima-fibrose. Bij he t immunofluoresce nti eand erzoe k treft men cen di scre te continue neerslag aa n van IgG in de ca pillaire wand de r glom c ruli en een focale neers lag van C, in de wand van de arteri en. BESPREKING De twee beschreven pa ti enten verton en de typisch e klini che en bialagi ch e kenme rken van het HUS : een korte febriele prodromale periode, ee n acute mi croangio pa ti sche he molyti sch e anemie, een tromb ocy topenie en ee n acute oli guri che ni erin suffi cienti e. H e t bloeduitst rijkj e taont in beide geva ll en talrijke schi tacy te n a ls uiting van de mi croangiopathi sc he oorzaak va n de he molyse ( 4 ). Deze laa ts te is du van ex tracarpu culaire, ni e t-immunalagisch aard en bij geval g is de Caamb test dan aak nega ti ef. Be ide pa ti enten hebbe n een narmaal fibrin agee ngeha lte. Bij koortstoestanden zou men echter een verhoagd fibrinageen verwachten. Vandaar dat de waargenam en fibrinageen piegels als relatief verlaagd mogen ward en aanzien. Sa men m et de trombocytapenie wijst dit in de richting van een intrava culaire stalling. De fibri -
349
nea fbra a kproducten in h e t se rum en in de urin e zijn bij b eide patienten trauwens duid elijk verhaagd. De hi stologisc h le tse l , zoals ze typisch warden gez ie n in de acute fase van h e t HUS ( 12), warden oak aangetraffen in de ni e rbiaps ie, geprelevee rd 15 dagen na de aa nva ng van de hemalyse bij de ee rs te patient. Verder taant het Jichtmicroscopisch onderzoek van he t po tmortem ni e rpre leveme nt concentrische intimafibrose van de arteriolen zoals m en trouwe n verwacht bij een HUS m et e rn s tige hyper te nsie ( 12). Behalve in de ni er warden bij deze patient in geen enk el ander orgaan vaatletsel gevonden. He t li chtmi cro copisch onderzoek van he t nie rbiopt bij de tweede patient is echt er zeer aspecifiek en kan dus niet als hi s to logi ch bewij s van een HUS warden aanzien. Di cre te glom erulaire le tsels zijn ec hter bij gun s tig evolu er ende gevall en va n HUS b e chreven (12) . Bovendien werd de nierbiops ie bij onze tweede p ati ent ve rricht in de genezing faze van zijn HUS , waarbij m en mind er uitgesproken rena le hi talogi ch e letsels verwacht clan in de acute faze. H et familiaal en recidivere nd voorkomen van de hematologische e n uremi sch e symptomatologie laten echter klini ch weinig twijfel om ook bij onze tweede patient de diagnose van HUS te stelle n. De tweede patient heeft naar alle waarschijnlij kh eid een asymptamatische pancreatitis doorgemaakt. De bijna zesvaudige toename van de erumamylases pi ege l kan moeilijk uitgelegd warden door de acute nierin uffjcienti e alleen. Hoewel p a ncreasenzym en zaal tryp ine een diffuse intravasculaire stalling kunnen veroarzaken ( 19) en stallingstoorni sen bij acute pancreatiti s beschreven werden ( 11). is de mogelijkheid van een pr imaire p ancreatitis m et een secundaire diffuse intravasculaire stalling bij onze Acta Clinica Belgica, 34, 6 (1979)
350
H ET H EM OL YTI SCH UREMI SCH
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
tweede pa ti e n t zeer w em1 g waa r chijnlijk. H t va lt imm ers te verwachten d a t een pa ncrea titi s, ve rwikke ld m e t een diffu e intra va culaire s talling, ee n klini ch e rn s ti ge r ve rloop kent. Ve leer zou de chemi che p ancr ea titis bij on ze p a tient a an de b egele id e nde mononu cleosis in fectio a kunnen warden toegeschreve n
YNDROO M 811 DE VOLWASSENE
n ese va n h e t y ndroom . De lo ka li sa ti e van d eze n ee rs lag in h e t m esa ng ium e n in d renal e bloedva tenwa nd k an oo k beschouwd warden a ls een fenom een ecundair aan ee n verhoogde pe rm eabilitc it va n de bloedvate nwa nd (32) .
H e t HUS di ent m en te differ ent.ie re n van nel cvolu erende glome rulon efriti s, ma li gne hyperte nsie n y t emaa nd oeningen. De diffe renti aa l diagno e me t d e tromboti che tr ombocytopeni ch e purpur a (TTP) i moeilijker. Deze laa ts t onde r cheid zich va n he t HUS door h e t z Iden voorkome n van prodomi , door m esta l m ee r uitges proken n eurologi ch e symptom en en vooral d oor de di ffuse, ook ex tra renaal gelokali seerde vaatl e tsels (12). Bij ooze pati ente n zijn voor a ll e boven taa nde aandoenin gen noch klini ch e, noch biologische noch a na tomopa thologi che a rgum ente n.
H e t tege lijk fa mili aal e n rec idive re nd ka rakter van he t HUS bij de tweede pati ent is ze ker merkwaa rdig. In 1975 verzameld e n K a pla n e t al. (13) 41 geva ll e n va n he t (a mili aa l HUS . Soms kom t he t HUS in ve r chill e nde ge ne ra ti e voo r (7, 16) , m e t een int e rva l va n m ee rde re j a ren ( 28) , waa rbij dus a rgum enten beta an voor ee n gene ti sche ove rdracht. Daarnaa t we rden geva ll en b e c hreven binn en ee n famili e doch bij gea doptee rde kinderen (28 ), w aarbij nu infec ti euze fa ctoren ee n ca usa le rol zouden spe le n . Oo k h e t recidive rend HUS is ze ldzaa m . In 1977 verzamlede Kaplan (14) hi erva n 30 geva ll en , m ee tal uit nie t-endemi che gebi ed en.
De r ol van de intravascul a ire tollin g onduidelijk. Ze komt vooral voor in d e renale microva cul a tuur (12, 30) . Viru ssen kunne o r echts tree k h e t vaa te ndotheel b e ch adi gen (31). In de m ees te gevall en van HUS, waar bij een infec ti kon warden aange toond, be trof he t trouwens een viru s (1 , 7, 9) . Voor al het Cox acki e B viru komt fre kwent voor (22 , 29, 30) . E en HUS in aan luiting op een mononucleo e zoals bij ooze tweede pati ent, w erd slechts zelden b e chreve n (21 , 31 ).
De le ta le a floop va n h et HUS bij de ee r Le p a tie nt en de volledi ge r emi ie va n mee rd ere rec idi even van he t HUS bij de tweed e p a ti ent illu s tree rt de wi selend e progno e va n dit syndroom . H e t HUS hee ft ee n uit tekende progno e bij he t kind . Genez in g treedt op in m ee r da n 90 % de r geva ll e n (30). Bij d e volwasse nen d aa re ntegen bedraagt d e morta lite it in d e acute faze tot 60 % (17 ) e n som s t reedt e voluti e naar chroni sche ni c rin suffi c ientie op (10, 17, 30 ) .
Hoew el vaatendotheelbesch a di ging kan optreden door n ee rslag van a ntigeen-antili chaa m complexen (12), zijn e r w einig argume nten voor een immuoologi ch e p athogenese van he t HUS . W el h ebben wij , zoal ande r auteurs ( 24), naas t fibrin e eveneens n eer slag van immuunglobulines e n C. aange troffe n bij h e t immunofluore centieonderzoek van d e ren a le bloe d vaten bij onze twee patienten. Dit b ewij t echter nie t d e immunologische pathoge-
Ov r d e waa rde van d e h eparin eth erapi e bij he t HUS zijn de m eningen in d e lite ra tuur ve rdeeld (5 , 15, 17, 23, 27) . H e t ook bij zonder moe ilijk een gecont ro1 e rde tudi e over dit p robl ~e m uit tc voeren . Mogelijks w e rd bij on ze ee r te pa tie nt heparine te laa t in d e evoluti e va n h e t ziekteproce ges tart. Bij ooze tweede pa ti ent za gen we een toen am e van d e diurese reed s v66r h e t in tell en van d e h ep a rine th erapi e, zodat h e t e ffect
Acta Clinica B elgica, 34, 6 ( 1979)
!-/ ET H EM OLYT!SCH UREM ! SCH SYND ROOM B ll DE VOLWASSENE
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
van dezc behand elin g ni e t kan beoord ee ld ward en.
35 1
LIT ERATUUR I. ALFREY, A.C. ( 1976) : The renal res pon e to vascul ar injury. In : Brenner, B.M. en Rec tor, F.G. : Th e Kidney, p. 1145-11 55 W.B. Saunders Cy, Philade lphia.
Vo lgc n sommigc aute urs bicdcn bloedp laa tj cs inhibitore n nie uwe pers pec ti even in de th e rapi e van h e t HUS (2, 3, 6, 10) . Ee n bchand e lin g met dipyridamo le e n ace ty l a li cy lzuur werd be proefd bij onze twee pati e ntcn . Over de waarde van deze b e handclin g bij deze patienten kunn e n wij uite raard gee n s te llin g nem e n.
3. ARENSON, E .B., AUGUST, C.S . (1975) Preliminary report : trea tm ent of the hemoly ti c ure mic sy ndrome with aspirin and dipyridamole. J. Pediatr., 86, 957.
SAMENVATT ING
4. BULL, B.S ., KUHN, I.H . : The production of sc hi tocytes by fibrin strand . Blood, 35, 104.
Twee gcva lle n va n he t hcmoly ti ch urcmi ch sy nd roo m bij de volwassene wordcn bcsc hrcvc n. De zickt egc chi edcnis van de ce r te pa tient is ec n illus tra ti c van de mees ta l infaus te prognose va n dit syndroom bij de volwa se ne. Merk waardig is het tege lijk fami liaa l e n reci dive rend voorkomcn va n he t hemol yti ch urc mi sc h sy nd roo m bij de twcede pa tient. De differcnti aa l di agnose met cnkc le a nd erc zickt en, waarondcr de t ro mbo ti che trombocy topc ni sc he purpura. wordt bcs proken . Een hoge an til ic haam tit cr tege n hc t oxsac ki e B, virus wcrd vas tgcs tcld bij de cers te patient, ce n a ntili chaa mtite rs tij ging voor mononu cleosis infectiosa bij de twecde patien t. De mogelijkc ro l van virusin fec ti es, van intravasc ulaire s tallin g e n v:rn immunologi c hc fc nom enc n in de pa th ogencse van hc t he mol yti sch uremi ch syndroom eve na l de bchandeling me t hcparinc e n plaa tj csinhibitoren worden bes prokc n. RE UME Le a ut cu rs rappo r tent deux cas de sy ndrom e hcmol tiqu e c t urcmiquc de l'adult c. L'cvoluti on fata le clans le pre mi er cas tcmoigne du pronosti rese rve de ce yndrom e chez l'adu ltc. La surfami li a le c t ve nue simulta nce des variantc rccidiva ntc de ce syndrome c hcz le seco nd ma lade es t re ma rq uab le . Le diagnos ti c diffcrc nti el avec qu elques autres maladies, e t en par ti culi er avcc le purpura th rombotique throm bo ytopeniq ue es t di scute. Un taux elevc d'ant :corps co ntrc le virus Coxsac ki e B, a e te t rouve chcz le p rem.ier ma lade, un c asce ns ion de ta ux d 'a nti corp co ntre la mononucl co e infec tieuse chcz le second ma lade . Le role d'infec tion s vira lcs, d 'un e coagulation intravascul a irc et de ph cnomenes immunologiques dan la p a thogeni c du syndrome hemolytique et uremique ainsi qu e le tra itement p ar l'heparine e t Jes an ti agregants plaqu ett a ires so nt di cut es.
2. AMIR, J ., KRAUSS, S. ( 1973) : Treatment purpura of thrombotic thrombocytopeni with antiplate let dru gs. Blood, 42, 27.
5. EDITOR IAL ( 1976) : Haemo lytic uraemic yndromc of young women. Lancet, 1, 943. 6. FAGUET, G.B., KING, M.D. ( 1974) : Case re port : thromboti c thrombocy topenic purpura : trea tm e nt with antipla tele t agen ts. Am. J. Med. Sci., 268, 11 3. 7. FARR, M.J ., ROBERTS, S., MORLEY, A.R., DEWAR , P.J., ROBERTS, D.F., ULDALL, P .R. ( 1975) : The haemolytic uraemic synd ro me. A fa mil y s tudy. Q.J. Med., 44, 161. GASSER, C., GAUTIER, E ., STECK, 8. VO A., S IEBERMAN, R.E ., OESCHLJN, R . ( 1955) : HUmolyti sch-Ura mische Syndrome. Bilatcral c Niercnrindennec rose bei akutcn crworbene n hamol yti sc hen Anamien. S chweiz. Med. W chr., 85, 905. 9. G IANANTONlO , C.A., VITACCO, M., MENDILAHARZU , F., GALLO, G. ( 1968) : The hemoly ti c uremi c syndrome. Renal s ta tu of 76 pa ti ents a t lon g-ter m fo llow-up . J. Pediatr., 72, 757.
IO. GIANANTONIO, C.A ., VITACCO, M., MENDJLAHARZU, F., GALLO, G., SOJO, E.T . ( 1973) : The hemoly ti c uremic sy ndrome. N ephron , 1! , 174. 11. GRE IPP, P.R., BROWN, J.A., GRALNICK, H.R . ( 1972) : Defibrination in acute panc rcati ti s. Ann. Int. Med., 76, 73. 12. HAMBURGER, J., CROSNIER, J., GRUNFELD, J .P . ( 1979) : Nephro /ogie, ec. ed ., p. 896-9 15, F la mmarion Medeci ne, Paris. 13. KAPLAN, B.S., CHESNEY, R.W., DRUMMOND, K.N. ( 1975): H emolytic ure m.i c yndrome in famili es. N. Engl. J. Med ., 292, 1090. 14. KAPLAN, B.S . ( 1977) : Hemol ytic uremic : an sy ndrom e with recurrent episode important ubse t. Clin. N ephrol., 8, 495. 15. KAPLAN, B.S. , DRUMMOND, K.M. ( 1978) : a sy n· The hemolytic uremi c yndrom e drome . N. Engl. J. Med., 298, 964. Acta Clinica Belgica, 34, 6 ( 1979)
352
H ET H EMOLYTISCH UREM! SCH SYNDROOM BIJ DE VOLWAS EN E
16. KARLSBERG, R.P ., LACHER, J .W., BARTECCHI, C.E . ( 1977) : Adult hemol yti c ur mi c sy ndrome. Fa milia l va ri ant. Arch. Int . M ed., 137, 1155. 17. KAHN, B .T ., PHATMENA , D., VASQUEZ, M., LUKE, R.G. (1976) : Rol e o f he pa rin ther a py in th e outcome of adult he mol yti c ure mic yndrom e. N ephron, 16, 292.
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
18. KOSTER, F., LEVIN, J ., WALKER, L., TUNG, K .S .K., GILMAN, R.H ., RAHAMAN , M.M., MAJID, M.A., ISLAM , S ., WILLIAMS , R.C. ( 1978) : Shi ge llo is, endotoxe mi a a nd the he mol y ti c ure mi c yndrom e. N . Engl . 1. M ed ., 298, 927. 19 . . WAAN, H .C., ANDE RSON, M.C .• GRAMALTEA, L. ( 197 1) : A s tudy of pa ncrea ti c en zy mes a a fac tor in th e pa thoge nesis oa gul a tion of di s eminated intrava cular durin g a ute pa ncreatiti s. Surge ry, 69, 663. 20. LARCAN, A., RAUBER, G., LAPREVOTE , M.C., LAMBERT, H., ANDRE, J .L. ( 1974) : Le sy ndrome uremo-hemol ytiqu e du pos tpa rtum . N ouv. Pre e M ed., 3, 1529. 21. LASKI , B ., HUBER, J., MUNK, P. ( 1978) : ynChronic fa mil ia l he mol ti c uremi c d rome. Abst ra ct, p . 794, XVIIth Congress of the Intern a tion a l Socie t o f H emat ology, Paris. 22. LIEBERMAN, E . (1972) : Hemol yti syndrome . J. Pediatr., 80, I.
u re mi c
23. LUKE, R .G. (1976) : Trea tm ent of a dult h emo lyti c uremi c sy ndrom e. N . E ngl. J . M ed., 294, 296. COY, R.C., ABRAMOWSKY, C.R ., 24. Mc KRUEGER, R . ( 1974) : The he mol yti c ure mi c ynd rome with po iti ve immunofluoresce nce studies . J. Pediatr. 85, 173.
Acta Clinica Be/gica, 34, 6 ( 1979)
25. Mc CREDIE, D.A., DIXON , S .R. ( 1972) : The hem olyti c ure mi c sy ndrom e. In Kin ca id-Smith P., Mattew T .H ., Bec ker E.L. : Glom crulon e phritis, mo rph o logy, natural hi s to ry a nd trea tm ent. J. Wil ey & Sons, N ew York. 26. Mc KAY , D.G., MARGARETTEN, W. ( 1967) : Dissemin a ted intra va sc ul a r coagul a tion in viru s di seases. Arch. I nt. M ed., 120, 129. 27. PROESMANS, W.• EECKEL , R. ( 1974 ) : H a hepar in chan ged the prog nos is of the hemol ytic uremic syndrom e? Cli11 . N ephrol ., 2, 169. 28. QAZl , Q.M., SCHUTTA , E .J . ( 1977 ) : H ae moly ti c uraemi c syndrom e in s ib . Arch. Dis. Child., 52, 337. 29. RAY, C.G .. TUCKER, V.L. , HARRIS, D.J ., HIN, T.D.Y. ( 1970) : CUPPAGE, F.E ., Ent erovi ru e as ocia ted with th e hemol yti c u re mic syndrome. Pediatrics, 46, 378. 30. RTELLA , M.C.. GEDAGE , C.R .P., HICKMAN, R.O., STRIKER, G.E., SLICHTER , S.J ., HARKER, L., QUADRACCJ, J .L. ( 1976) : Renal mi croa ngiopathy of th e hemol yti c u remi c yndrom e in childhood . N ephron, 17, 188. 31. SHASHATI , C.G., ATAMER, M.A . ( 1974 ) : H emolyti c u remic sy ndrom e associa ted w ith infe tiou s mononucl eosis. Am . J. Dis. Child., 127, 720. 32 . SHIGEMATSU, H., DIKMAN , S.H ., CHURG , J. , CRISMAN, E ., DUFFY, J.L. ( 1976) : Mesan gia l invol ve m ent in hemol y ti c u re mi c yndrom e.Am. J. Pathol ., 85, 354.
ISSN: 1784-3286 (Print) 2295-3337 (Online) Journal homepage: http://www.tandfonline.com/loi/yacb20
Het Hemolytisch Uremisch Syndroom Bij De Volwassene J. Verbanck, Y. Bogaerts, G. Baele, M. Praet, N. Lameire & R. Bernard To cite this article: J. Verbanck, Y. Bogaerts, G. Baele, M. Praet, N. Lameire & R. Bernard (1979) Het Hemolytisch Uremisch Syndroom Bij De Volwassene, Acta Clinica Belgica, 34:6, 344-352, DOI: 10.1080/22953337.1979.11718708 To link to this article: http://dx.doi.org/10.1080/22953337.1979.11718708
Published online: 17 May 2016.
Submit your article to this journal
View related articles
Full Terms & Conditions of access and use can be found at http://www.tandfonline.com/action/journalInformation?journalCode=yacb20 Download by: [Australian Catholic University]
Date: 16 August 2017, At: 10:25
344
HET HEMOLYTISCH UREMISCH SYNDROOM BIJ DE VOLWASSENE
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
J . Verbanc k, Y. Bogae rts , G. Baele, M. Praet, N. La m eire*, e n R. B ernard **
SUMMARY Two adult case with th e hemol yti c urem ic syndrom e a re reported. The fi rs t pa ti ent di ed and thi illustra tes th e often bad progno i of th.i s di ease in the adult. The si mult aneo us occurrence of the fami li a l and recurrent varian t of this syndrome in the seco nd patient i hi ghl y remarkable. The differential diagnosis with for examp le th rombo tic thrombocytopenic purpura i discus d. A high an tibod y titer agai ns t Cox ackie B3 virus wa mea ured in the serum of our first patient. whil e a rise in a ntibod y titer for mononucleosi infec tiosa was ob erved in the second pa ti ent. The role of vira l infections, of intravascular coagul a tion a nd of immunologica l phenomena in the pathogenesis of th e hemolyti c uremi c syndrome an d the therapy with heparin and platelet inhibitors are discu ed. Acta Clin. Belg., 34, 6, 344.
INLEIDING
In 1955 b eschreven von Gas e r et al. bij vijf kinde re n een yndroom, dat b es tond uit ee n as ociati e van' acute nierin sufficientie, h e molyti sche anemie e n trombocytopenie (8). De term « h emolyti sch uremi ch yndroom » (HUS) werd door deze
* Diens t
voor Jn wendi ge Ziekten en Dienst voo r An a tomopa thologie, Ak ademisch Ziekenhuis, De Pintelaa n, 135, B-9000 GENT, Belgie. ** Med isch Chirurgisch Ins tituut, Koningslaan, s. B-7000 MOESKROEN, Belgie.
Acta Clinica Belgica, 34, 6 (1 979)
auteurs voor het ee rst gebruikt. Voora l bij kind ereri zijn ind sd ie n talrijke andere geva ll en b e chreven (9, 18, 25, 29, 30). Sporadisch werd h etzelfde syndroom ook bij volwa en e n waargenomen (5, 6, 16, 20 ). Bij deze laat ten kan h e t HUS arbitrair warden ingedeeld in een zestal groepen : h et HUS in aan luiting op een in fecti e ( 18 ). het HUS in de post-partum pe riode (20), het HUS bij d e vrouw die perorale contraceptiva n eemt ( 17), h e t HUS m e t reci diverend ( 14) e n m e t familiaal karakte r ( 13) en ten s latte h e t HUS zonder duide lijke aanleiding of oorzaak. Wij observee rde n twee gevallen van ee n HUS bij d e volwa sen e, telken in aans luiting op ee n virale infectie. De ziek tcgeschi ed e ni s van de eer te pati e nt i een illu trati e van d e m ees tal infauste prognose van dit syndroom bij de volwa sene. Bij d e tweede patie nt i h et te rze lfde rtijd fami liaal e n recidiverend karakter van zijn HUS uitzond erlijk. CASUISTIEK EERSTE PATIENT Een 49-jarige man wordt opgenomen wegens icte ru s e n donkere verkleuring van de urine sind s dri e dagen . De avond voordien had hij een paar tabl e tte n sulfadimethoxine ( Madribon ®) ge nom e n als behandeling voor een hardnekk ig g ri e-
345
HF:T H EMOlrYTI SC H UREM I SCH SYNDROOM Bil DE VOLWASSENE
paal sy ndroom ; sede rt twee weken vertoont hij ind e rd aa d koorts m e t algemene malaise e n braken. Er is ge TI diaree.
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
Bij klini sch onderzoek wordt icte ru s vastgesteld. De bloeddruk bedraag t 155/ 70 mm Hg. De voornaa ms te bi ologisc he afwijkinge n bij opname zijn sam engevat in tabel I. Bac te riologisch en virologisch onderzoek laa t a ll een in twee e rum stal en, res pectievelij k op de J 2d• en de 28 11• hospi taa ldag, ee n hoge antilichaamtiter tegen he t Coxsackie B, virus vinden (titer van 1/ 512 ).
Gez ien de persisterende oligoanurie en de e rn s tige acute ni er in sufficientie wordt de pa ti ent onmiddellijk behandeld met dagelijkse hemodia ly e. Te r uits luiting van sys teemaa ndoeninge n e n van de tromboti sch e trombocy topeni sche purpura (TTP) worden een l1Uide n een spi erbi opsie uitgevoerd . Deze tonen geen afwijkingen. Twaalf dage n na ...opname wordt ee n percutan e ni erbiop ie verricht. Bij lichtmi c roscopi sch onderzoek treft m en in de glom eru li diffuse en veralgemeende le tse ls aan die b estaan uit een prolife rati e van me angiale cellen en en-
TABEL I DE VOORNAAMSTE BIOLOGISCH E AFWJJKTNGEN
BLO ED Rod e bloed elc n (pe r mm' ) He malocrie l ( % ) Sc hi s locyle n Rcticulocy tc n (%0) Bilirubine dirccte (mg/ ICJO m l) indi recle ( mg/ 100 ml ) LDH (IE/m l)
EERSTE PATI ENT
TWEEDE PATI ENT
2.140.000
3.570.000
20
22,9
+++
++ +
86
31
0,26
0,30
1,52
!,Bl
742
6.290
Vrij he moglobine in e rum
a[wezig
afwezig
Coomb
negati ef
nega ti e[
Vrij he moglobin e in serum
a fwezig
aa n wez ig
Ure um (g/ I)
1,84
1,20
Creatinine (mg / 100 ml)
4,6
3,3
Trombocy le n (per mm 3 )
102.000
29.000
Fibrinogee n (mg/ 100 ml)
350
180
20
20
420
650
Fibrineafbraakproduclen (µg / ml) ( normaal ~ 10 µg / ml) URINE Diure e (m l/ 24 uu r) Pro leine (g/24 uur) Sedim ent : - ery trocy ten - ko rrelcylinders Fibrineafbraakproducten (µg / ml ) ( norm aa l < 2,5 µ g/ml)
4
9
10/v
2/v
+ 20
10
Acta C/i11ica B elgica, 34, 6 (1979)
346
H ET HEMOLYTISCH UREM ISCH SYNDROOM Bil DE VOLWASSENE
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
do thecl ell n me t verbr ding va n de mesa ngia le ma trix. In de capill a ire lumin a komen fibrinetrombi voor. De a pill a ire wand is verbreed door ub endoth eli a le nce.r lag va n fibrinoid materiaa l. H et baa le membraa n ze l( h e ft een s terk kronke lend ver loop en is op meerde re pl aa tsen ontdubbe ld (fig. 1). H e t lumen va n de a rteriol en en va n de kleine ar terien i vernauwd door red em en door de hogervernoemde ubendoth eli a le neer lagen. Het immun oflu o re centi eo nderzoek va n het ni erb iopl toon t e n fibrin e in de me a ngia le malri , terwij l in de ca pilla ire en ar terio la ire wand IgG, IgM, C, en fibrine gevo nd n warden. D klini ch e evo luti i ongun ti g. Vanaf d 17"' hospita li a ti edag wordt en b -
handeli ng m l dipyridamole ( Persa ntin e ® 60 mg IV per dag), acetyl a licylzuu r ( Acenterin e ® 1 g pe r o per dag) en hep arine ( IV 875 Ig/ uur met druppelin(uu ) inges te ld. Deze combinati e heeft geen invloed op de oli goa nu rie e n he modia lyse blijft nood za kelijk. Vanaf de 36•1.E hos pitaa ld ag ontwikke lt zich op e nkele dagen e n ma ligne hypertens ie met enceph a lopat hi e. A pirat ies va n maaginhoud tije n aa nva l van convu l ie veroorden zaa kt en ern Lige pneumonie waaraan de patient op de 55 11• hosp ita li a ti edag verlijdl. Er wordt een auto p ie verr icht. Bij li chtmi cro co pisch onderzoek va n de ni ere n blijkt ee n groa t aa nta l glom e ruli pathologisch. Hi erva n to nen ze ldzame glo-
Fig. I - Nierbiopsie bij d e eerste patient (zilvermetfienamine, vergrot ing : x 400) . Verbreding van de capillaire wand d oor ubendotheliale neerslagen. Het basale rne111braa11 is op meerdere plaatsen 0111dubb eld en vertoont een duide/ij k kronkelend verloop. De epit11eelbladen van het kapsel van Bowman zijn plaatse/ijk verklee fd . Acta Clinica Belgica, 34, 6 ( 1979)
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
H F.T HEMOLYT! SC H UREM!SCH SYNDROOM BIJ DE VOLWASSENE
347
Fig. 2 - Pos tmorten 11icronderwek bii de eers t e patient ( trichroom, verg rotin g : x 160) . De glomeru· Ii zijn gesclirompeld. De capillaire wand is verbreed. Een g/0111 eru/11 is ge cleroseerd . I n een glome· r11/us vindt 111 e11 seg111 en taire fib ro ide necrose. D e b/odva ren ve rron en c01 1ce ntrisc'1 e intimafibrose.
meruli nog intra capi ll aire fibrinetrombi e n segme ntaire fibrinoid e necrose ter hoog tc van de ca pi ll aire lisse n. In de andere glomeruli vindt m en een prolife rati e van me a ngial e ce llen en ee n clero e van he t rnesa ngium m e t oms volledige glom eruloscl ero e. De artcriolen, de kleine e n de midd elgro le art erien hebben een nauw lum e n, waarrond ee n conce ntri schc aj uin sc hilvormi ge intimafibrose aanwezig i (fig. 2) . Deze vaa tl e tsels kome n a Il ee n voor in de nier. Bij onderzoek van de overige organen wordt enke l een abccderende bron chopn eumoni e weerhouden.
TWEEDE PATIENT In ja nua ri 1978 wordt ee n 20-jarige man in hel Akade mi sch Zi e kenhui s te Gent geho pit a li seerd. Een wee k v66rdien had hij kee lpijn , lich te koorts en ee n droge hoes t. De dag van opnam e hee ft h ij ee n donke re urin e. Twee jaar vroeger werd deze pati ent reeds elder m et een ana loog ziektebeeld ge hospita lisee rd . Na ee n « griep » stclde men toen ee n matige ni e rin u ffic ie ntie vas t ( uremi e 1,29 g/ 1 ; se rumcrea tinin e: 1,72 m g/ 100 ml) a l ook ee n trombocy topeni e (30.000/mm') en een hemo lyActa Clinica Belgica, 34, 6 (1979)
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
348
H ET H EMOLYTI SCH UREM I SCH SYNDROOM Bil DE VOLWASSENE
tische a ne mie (rod e bloedcell en 3.730.000/ mm3 ; h ema tocri e t : 32 % ; een totaal serumbilirubin e van 2,1 mg/ JOO ml en ee n se rum LDH van 2.245 I.U./ml) , me t ta lr ijke chi tocy ten in een bloeduits trijkj e. Men vond toen een proteinuri e van 9 g/24 uur tijdens de eerste hospitali a tiedag. In deze andere kliniek werd de patient van dag 1 tot dag 12 behand eld me t 250 mg m e thylpredni a lone ( SoluMedrol 111 ) I.V. per dag. Ee n I.V. dos is van 2.500 I.U. hepa rine (Liquemin e 111 ) per dag we rd gegeve n van dag 13 . tot dag 20. Na d rie we ken wa e r een volledi g klini ch e n biologisch h er s te l. Op 6- en 12-ja rige leeftijd ve rtoonde deze patient ook r eed een analoge periode van voorbij gaande ic terus en donke re urine. Deze twee epi sod en zijn echter biologi ch weini g gedocum enteerd . Na nkele dagen vertoond e hij telkens ee n volledig klini ch h erstel. Op een a nder tijds tip dan onze pa tient werd ook zijn 8-jarige broer gehospitalieerd m et een syndroom b es taa nde uit een oligoanurisch e acute nierinsuffi cientie en een h emolytisch e an emi e. E r waren 3.920.000 rode bloedcell en / mm • en he t hemoglobuline b edroeg 11,7 g/ 100 ml. Op een blo duit trijke vond m en 4 % schistocy ten. Gedurende 6 dagen w as bij deze broer dage li jk h emodi alyse noodzakelijk. De nie rfun c ti e h erstelde echter voll edig en na 17 dagen w erd hij uit de k lini ek ontslagen. Bij klini ch onderzoek van onze patient b ij opname in j anuari 1978 wordt een subicteru s, een purpura op enkel en voe ten en een maculopapul euze huiderupti e op de thorax vastgels teld. Meerdere kl eine, drukgevoelige lymfekli er en zij!l in beid e oksel te palperen. E en miltpunt wordt gevoeld, doch de lever i niet ".e rgroot. De li chaam temperatuur b edraagt 39,2° C, de bloeddruk b edraagt 130/85 mmHg en de polsfrekwentie is 100/min. Acta C/inica Belgica, 34, 6 (1979 )
De voorn aa ms te biologische afwijkin gen bij deze p a ti ent bij opn a me zijn sam engevat in ta bel I. Daa renboven vindt m en een eruma my lase van 1.716 IE ( normaal < 300 IE ) en een serumlipase va n 6,9 IE ( norm aa l < 2,0 I E ). De volgende tes te n zijn nega ti f : rheum a tes ten, VDRL, h t LE-eel fe nom een, antinucl eaire antili ch am en, a nti-DNA, antili cham en tegen trombocyten en circul erende immuuncompl exen. De dosages van C3, C' en imrnuunglobulines in h e t se rum geven normale waa rde n. De a mylasurie bedraag t 3.480 IE/ 24 uur. In h e t beenm rg vindt m en 5 % monocy ten en 19 % a typische lymfocy tc n. Bij opn a me wordt een orale b ehandeling ges ta r t met dipyrida mole 450 m g/dag en ace tyl ali cylzuur 1 g/ dag. Deze m edica tie wo rdt b ehouden gedur nd e drie we ken hospitalisa ti e. Heparine in continu in trave neus infuus aa n 1.000 IE / uu r wordt toegedi end vanaf d 5.. hospitalisa ti edag. Me n notee rt echter enkele uren v66 r de hepa rin eth erapie ee n duid eli jke toe na me va n de diurese. De biologische te ken va n verhoogd plaatjesverbruik en va n intravascul a ire tolling ve rdwijnen na enkele dagen. De ni erfun c ti e herstelt zich voll edi g na 3 weken en de serum a mylaseen lipasegehaltes norm aliseren na enkele dage n. De tekens van h emoly ti sch e an emi e verbe teren langzaam en zijn volledi g ve rdwe nen na 2 m aanden. Gedu rende de ziekte b ep aalt m en seruman ti I ichaam titer s tegen ve rschill ende virusan tigenen. Men vindt een significante antili ch aamtite rstij ging voor mononucl eos i infectiosa ( van 0 tot 1/64) . Een mono spot tes t wordt p0siti ef tijd ens de tweede w eek in de klini ek. In tege n telling tot de ern s tige biol ogische a fwijkin gen blij ft de patient klini sch in uit tekende alge men e toestand . De bloeddruk is s teed s nor maal. De koort s, de purpura en h e t thoraxexan-
1-117.T H EMOL YT I SCH UREM/SCH SYN DROOM Blf DE VO LWASSENE
th ee m verdwijnen tijd ens de eers te week in de kliniek.
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
Twee dage n na opn a rn e word en ee n huid- en ee n spie rbiops ie verricht. Li chten e lec tron enmi croscopi sch onderzoek erva n zijn norrnaa l. Immunofluoresce nti eond erzoek va n de huidbiop sie i n ega ti ef voo r neers lag van immuunglobulines, omplement en fibrin e. Een percutan e ni e rbiap ie wardt uitgevoerd 17 dage n na op na me. Op di t m orn e n t bedra ag t de crea tinin erni e 2,0 m g/ 100 ml. Li chtmi croscopisch treft men in de glom e ruli focale ce ntrolabulaire hype rcellu lariteit aan, te wijten aan prolife ra ti e van mesangial e ce lle n e n zwelling v::m c ndotheelcell en. He t m esa ngium is ve rbreecl . De kl ein e en miclde lgrote arter ien ondergaan ee n mati ge intima-fibrose. Bij he t immunofluoresce nti eand erzoe k treft men cen di scre te continue neerslag aa n van IgG in de ca pillaire wand de r glom c ruli en een focale neers lag van C, in de wand van de arteri en. BESPREKING De twee beschreven pa ti enten verton en de typisch e klini che en bialagi ch e kenme rken van het HUS : een korte febriele prodromale periode, ee n acute mi croangio pa ti sche he molyti sch e anemie, een tromb ocy topenie en ee n acute oli guri che ni erin suffi cienti e. H e t bloeduitst rijkj e taont in beide geva ll en talrijke schi tacy te n a ls uiting van de mi croangiopathi sc he oorzaak va n de he molyse ( 4 ). Deze laa ts te is du van ex tracarpu culaire, ni e t-immunalagisch aard en bij geval g is de Caamb test dan aak nega ti ef. Be ide pa ti enten hebbe n een narmaal fibrin agee ngeha lte. Bij koortstoestanden zou men echter een verhoagd fibrinageen verwachten. Vandaar dat de waargenam en fibrinageen piegels als relatief verlaagd mogen ward en aanzien. Sa men m et de trombocytapenie wijst dit in de richting van een intrava culaire stalling. De fibri -
349
nea fbra a kproducten in h e t se rum en in de urin e zijn bij b eide patienten trauwens duid elijk verhaagd. De hi stologisc h le tse l , zoals ze typisch warden gez ie n in de acute fase van h e t HUS ( 12), warden oak aangetraffen in de ni e rbiaps ie, geprelevee rd 15 dagen na de aa nva ng van de hemalyse bij de ee rs te patient. Verder taant het Jichtmicroscopisch onderzoek van he t po tmortem ni e rpre leveme nt concentrische intimafibrose van de arteriolen zoals m en trouwe n verwacht bij een HUS m et e rn s tige hyper te nsie ( 12). Behalve in de ni er warden bij deze patient in geen enk el ander orgaan vaatletsel gevonden. He t li chtmi cro copisch onderzoek van he t nie rbiopt bij de tweede patient is echt er zeer aspecifiek en kan dus niet als hi s to logi ch bewij s van een HUS warden aanzien. Di cre te glom erulaire le tsels zijn ec hter bij gun s tig evolu er ende gevall en va n HUS b e chreven (12) . Bovendien werd de nierbiops ie bij onze tweede p ati ent ve rricht in de genezing faze van zijn HUS , waarbij m en mind er uitgesproken rena le hi talogi ch e letsels verwacht clan in de acute faze. H et familiaal en recidivere nd voorkomen van de hematologische e n uremi sch e symptomatologie laten echter klini ch weinig twijfel om ook bij onze tweede patient de diagnose van HUS te stelle n. De tweede patient heeft naar alle waarschijnlij kh eid een asymptamatische pancreatitis doorgemaakt. De bijna zesvaudige toename van de erumamylases pi ege l kan moeilijk uitgelegd warden door de acute nierin uffjcienti e alleen. Hoewel p a ncreasenzym en zaal tryp ine een diffuse intravasculaire stalling kunnen veroarzaken ( 19) en stallingstoorni sen bij acute pancreatiti s beschreven werden ( 11). is de mogelijkheid van een pr imaire p ancreatitis m et een secundaire diffuse intravasculaire stalling bij onze Acta Clinica Belgica, 34, 6 (1979)
350
H ET H EM OL YTI SCH UREMI SCH
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
tweede pa ti e n t zeer w em1 g waa r chijnlijk. H t va lt imm ers te verwachten d a t een pa ncrea titi s, ve rwikke ld m e t een diffu e intra va culaire s talling, ee n klini ch e rn s ti ge r ve rloop kent. Ve leer zou de chemi che p ancr ea titis bij on ze p a tient a an de b egele id e nde mononu cleosis in fectio a kunnen warden toegeschreve n
YNDROO M 811 DE VOLWASSENE
n ese va n h e t y ndroom . De lo ka li sa ti e van d eze n ee rs lag in h e t m esa ng ium e n in d renal e bloedva tenwa nd k an oo k beschouwd warden a ls een fenom een ecundair aan ee n verhoogde pe rm eabilitc it va n de bloedvate nwa nd (32) .
H e t HUS di ent m en te differ ent.ie re n van nel cvolu erende glome rulon efriti s, ma li gne hyperte nsie n y t emaa nd oeningen. De diffe renti aa l diagno e me t d e tromboti che tr ombocytopeni ch e purpur a (TTP) i moeilijker. Deze laa ts t onde r cheid zich va n he t HUS door h e t z Iden voorkome n van prodomi , door m esta l m ee r uitges proken n eurologi ch e symptom en en vooral d oor de di ffuse, ook ex tra renaal gelokali seerde vaatl e tsels (12). Bij ooze pati ente n zijn voor a ll e boven taa nde aandoenin gen noch klini ch e, noch biologische noch a na tomopa thologi che a rgum ente n.
H e t tege lijk fa mili aal e n rec idive re nd ka rakter van he t HUS bij de tweede pati ent is ze ker merkwaa rdig. In 1975 verzameld e n K a pla n e t al. (13) 41 geva ll e n va n he t (a mili aa l HUS . Soms kom t he t HUS in ve r chill e nde ge ne ra ti e voo r (7, 16) , m e t een int e rva l va n m ee rde re j a ren ( 28) , waa rbij dus a rgum enten beta an voor ee n gene ti sche ove rdracht. Daarnaa t we rden geva ll en b e c hreven binn en ee n famili e doch bij gea doptee rde kinderen (28 ), w aarbij nu infec ti euze fa ctoren ee n ca usa le rol zouden spe le n . Oo k h e t recidive rend HUS is ze ldzaa m . In 1977 verzamlede Kaplan (14) hi erva n 30 geva ll en , m ee tal uit nie t-endemi che gebi ed en.
De r ol van de intravascul a ire tollin g onduidelijk. Ze komt vooral voor in d e renale microva cul a tuur (12, 30) . Viru ssen kunne o r echts tree k h e t vaa te ndotheel b e ch adi gen (31). In de m ees te gevall en van HUS, waar bij een infec ti kon warden aange toond, be trof he t trouwens een viru s (1 , 7, 9) . Voor al het Cox acki e B viru komt fre kwent voor (22 , 29, 30) . E en HUS in aan luiting op een mononucleo e zoals bij ooze tweede pati ent, w erd slechts zelden b e chreve n (21 , 31 ).
De le ta le a floop va n h et HUS bij de ee r Le p a tie nt en de volledi ge r emi ie va n mee rd ere rec idi even van he t HUS bij de tweed e p a ti ent illu s tree rt de wi selend e progno e va n dit syndroom . H e t HUS hee ft ee n uit tekende progno e bij he t kind . Genez in g treedt op in m ee r da n 90 % de r geva ll e n (30). Bij d e volwasse nen d aa re ntegen bedraagt d e morta lite it in d e acute faze tot 60 % (17 ) e n som s t reedt e voluti e naar chroni sche ni c rin suffi c ientie op (10, 17, 30 ) .
Hoew el vaatendotheelbesch a di ging kan optreden door n ee rslag van a ntigeen-antili chaa m complexen (12), zijn e r w einig argume nten voor een immuoologi ch e p athogenese van he t HUS . W el h ebben wij , zoal ande r auteurs ( 24), naas t fibrin e eveneens n eer slag van immuunglobulines e n C. aange troffe n bij h e t immunofluore centieonderzoek van d e ren a le bloe d vaten bij onze twee patienten. Dit b ewij t echter nie t d e immunologische pathoge-
Ov r d e waa rde van d e h eparin eth erapi e bij he t HUS zijn de m eningen in d e lite ra tuur ve rdeeld (5 , 15, 17, 23, 27) . H e t ook bij zonder moe ilijk een gecont ro1 e rde tudi e over dit p robl ~e m uit tc voeren . Mogelijks w e rd bij on ze ee r te pa tie nt heparine te laa t in d e evoluti e va n h e t ziekteproce ges tart. Bij ooze tweede pa ti ent za gen we een toen am e van d e diurese reed s v66r h e t in tell en van d e h ep a rine th erapi e, zodat h e t e ffect
Acta Clinica B elgica, 34, 6 ( 1979)
!-/ ET H EM OLYT!SCH UREM ! SCH SYND ROOM B ll DE VOLWASSENE
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
van dezc behand elin g ni e t kan beoord ee ld ward en.
35 1
LIT ERATUUR I. ALFREY, A.C. ( 1976) : The renal res pon e to vascul ar injury. In : Brenner, B.M. en Rec tor, F.G. : Th e Kidney, p. 1145-11 55 W.B. Saunders Cy, Philade lphia.
Vo lgc n sommigc aute urs bicdcn bloedp laa tj cs inhibitore n nie uwe pers pec ti even in de th e rapi e van h e t HUS (2, 3, 6, 10) . Ee n bchand e lin g met dipyridamo le e n ace ty l a li cy lzuur werd be proefd bij onze twee pati e ntcn . Over de waarde van deze b e handclin g bij deze patienten kunn e n wij uite raard gee n s te llin g nem e n.
3. ARENSON, E .B., AUGUST, C.S . (1975) Preliminary report : trea tm ent of the hemoly ti c ure mic sy ndrome with aspirin and dipyridamole. J. Pediatr., 86, 957.
SAMENVATT ING
4. BULL, B.S ., KUHN, I.H . : The production of sc hi tocytes by fibrin strand . Blood, 35, 104.
Twee gcva lle n va n he t hcmoly ti ch urcmi ch sy nd roo m bij de volwassene wordcn bcsc hrcvc n. De zickt egc chi edcnis van de ce r te pa tient is ec n illus tra ti c van de mees ta l infaus te prognose va n dit syndroom bij de volwa se ne. Merk waardig is het tege lijk fami liaa l e n reci dive rend voorkomcn va n he t hemol yti ch urc mi sc h sy nd roo m bij de twcede pa tient. De differcnti aa l di agnose met cnkc le a nd erc zickt en, waarondcr de t ro mbo ti che trombocy topc ni sc he purpura. wordt bcs proken . Een hoge an til ic haam tit cr tege n hc t oxsac ki e B, virus wcrd vas tgcs tcld bij de cers te patient, ce n a ntili chaa mtite rs tij ging voor mononu cleosis infectiosa bij de twecde patien t. De mogelijkc ro l van virusin fec ti es, van intravasc ulaire s tallin g e n v:rn immunologi c hc fc nom enc n in de pa th ogencse van hc t he mol yti sch uremi ch syndroom eve na l de bchandeling me t hcparinc e n plaa tj csinhibitoren worden bes prokc n. RE UME Le a ut cu rs rappo r tent deux cas de sy ndrom e hcmol tiqu e c t urcmiquc de l'adult c. L'cvoluti on fata le clans le pre mi er cas tcmoigne du pronosti rese rve de ce yndrom e chez l'adu ltc. La surfami li a le c t ve nue simulta nce des variantc rccidiva ntc de ce syndrome c hcz le seco nd ma lade es t re ma rq uab le . Le diagnos ti c diffcrc nti el avec qu elques autres maladies, e t en par ti culi er avcc le purpura th rombotique throm bo ytopeniq ue es t di scute. Un taux elevc d'ant :corps co ntrc le virus Coxsac ki e B, a e te t rouve chcz le p rem.ier ma lade, un c asce ns ion de ta ux d 'a nti corp co ntre la mononucl co e infec tieuse chcz le second ma lade . Le role d'infec tion s vira lcs, d 'un e coagulation intravascul a irc et de ph cnomenes immunologiques dan la p a thogeni c du syndrome hemolytique et uremique ainsi qu e le tra itement p ar l'heparine e t Jes an ti agregants plaqu ett a ires so nt di cut es.
2. AMIR, J ., KRAUSS, S. ( 1973) : Treatment purpura of thrombotic thrombocytopeni with antiplate let dru gs. Blood, 42, 27.
5. EDITOR IAL ( 1976) : Haemo lytic uraemic yndromc of young women. Lancet, 1, 943. 6. FAGUET, G.B., KING, M.D. ( 1974) : Case re port : thromboti c thrombocy topenic purpura : trea tm e nt with antipla tele t agen ts. Am. J. Med. Sci., 268, 11 3. 7. FARR, M.J ., ROBERTS, S., MORLEY, A.R., DEWAR , P.J., ROBERTS, D.F., ULDALL, P .R. ( 1975) : The haemolytic uraemic synd ro me. A fa mil y s tudy. Q.J. Med., 44, 161. GASSER, C., GAUTIER, E ., STECK, 8. VO A., S IEBERMAN, R.E ., OESCHLJN, R . ( 1955) : HUmolyti sch-Ura mische Syndrome. Bilatcral c Niercnrindennec rose bei akutcn crworbene n hamol yti sc hen Anamien. S chweiz. Med. W chr., 85, 905. 9. G IANANTONlO , C.A., VITACCO, M., MENDILAHARZU , F., GALLO, G. ( 1968) : The hemoly ti c uremi c syndrome. Renal s ta tu of 76 pa ti ents a t lon g-ter m fo llow-up . J. Pediatr., 72, 757.
IO. GIANANTONIO, C.A ., VITACCO, M., MENDJLAHARZU, F., GALLO, G., SOJO, E.T . ( 1973) : The hemoly ti c uremic sy ndrome. N ephron , 1! , 174. 11. GRE IPP, P.R., BROWN, J.A., GRALNICK, H.R . ( 1972) : Defibrination in acute panc rcati ti s. Ann. Int. Med., 76, 73. 12. HAMBURGER, J., CROSNIER, J., GRUNFELD, J .P . ( 1979) : Nephro /ogie, ec. ed ., p. 896-9 15, F la mmarion Medeci ne, Paris. 13. KAPLAN, B.S., CHESNEY, R.W., DRUMMOND, K.N. ( 1975): H emolytic ure m.i c yndrome in famili es. N. Engl. J. Med ., 292, 1090. 14. KAPLAN, B.S . ( 1977) : Hemol ytic uremic : an sy ndrom e with recurrent episode important ubse t. Clin. N ephrol., 8, 495. 15. KAPLAN, B.S. , DRUMMOND, K.M. ( 1978) : a sy n· The hemolytic uremi c yndrom e drome . N. Engl. J. Med., 298, 964. Acta Clinica Belgica, 34, 6 ( 1979)
352
H ET H EMOLYTISCH UREM! SCH SYNDROOM BIJ DE VOLWAS EN E
16. KARLSBERG, R.P ., LACHER, J .W., BARTECCHI, C.E . ( 1977) : Adult hemol yti c ur mi c sy ndrome. Fa milia l va ri ant. Arch. Int . M ed., 137, 1155. 17. KAHN, B .T ., PHATMENA , D., VASQUEZ, M., LUKE, R.G. (1976) : Rol e o f he pa rin ther a py in th e outcome of adult he mol yti c ure mic yndrom e. N ephron, 16, 292.
Downloaded by [Australian Catholic University] at 10:25 16 August 2017
18. KOSTER, F., LEVIN, J ., WALKER, L., TUNG, K .S .K., GILMAN, R.H ., RAHAMAN , M.M., MAJID, M.A., ISLAM , S ., WILLIAMS , R.C. ( 1978) : Shi ge llo is, endotoxe mi a a nd the he mol y ti c ure mi c yndrom e. N . Engl . 1. M ed ., 298, 927. 19 . . WAAN, H .C., ANDE RSON, M.C .• GRAMALTEA, L. ( 197 1) : A s tudy of pa ncrea ti c en zy mes a a fac tor in th e pa thoge nesis oa gul a tion of di s eminated intrava cular durin g a ute pa ncreatiti s. Surge ry, 69, 663. 20. LARCAN, A., RAUBER, G., LAPREVOTE , M.C., LAMBERT, H., ANDRE, J .L. ( 1974) : Le sy ndrome uremo-hemol ytiqu e du pos tpa rtum . N ouv. Pre e M ed., 3, 1529. 21. LASKI , B ., HUBER, J., MUNK, P. ( 1978) : ynChronic fa mil ia l he mol ti c uremi c d rome. Abst ra ct, p . 794, XVIIth Congress of the Intern a tion a l Socie t o f H emat ology, Paris. 22. LIEBERMAN, E . (1972) : Hemol yti syndrome . J. Pediatr., 80, I.
u re mi c
23. LUKE, R .G. (1976) : Trea tm ent of a dult h emo lyti c uremi c sy ndrom e. N . E ngl. J . M ed., 294, 296. COY, R.C., ABRAMOWSKY, C.R ., 24. Mc KRUEGER, R . ( 1974) : The he mol yti c ure mi c ynd rome with po iti ve immunofluoresce nce studies . J. Pediatr. 85, 173.
Acta Clinica Be/gica, 34, 6 ( 1979)
25. Mc CREDIE, D.A., DIXON , S .R. ( 1972) : The hem olyti c ure mi c sy ndrom e. In Kin ca id-Smith P., Mattew T .H ., Bec ker E.L. : Glom crulon e phritis, mo rph o logy, natural hi s to ry a nd trea tm ent. J. Wil ey & Sons, N ew York. 26. Mc KAY , D.G., MARGARETTEN, W. ( 1967) : Dissemin a ted intra va sc ul a r coagul a tion in viru s di seases. Arch. I nt. M ed., 120, 129. 27. PROESMANS, W.• EECKEL , R. ( 1974 ) : H a hepar in chan ged the prog nos is of the hemol ytic uremic syndrom e? Cli11 . N ephrol ., 2, 169. 28. QAZl , Q.M., SCHUTTA , E .J . ( 1977 ) : H ae moly ti c uraemi c syndrom e in s ib . Arch. Dis. Child., 52, 337. 29. RAY, C.G .. TUCKER, V.L. , HARRIS, D.J ., HIN, T.D.Y. ( 1970) : CUPPAGE, F.E ., Ent erovi ru e as ocia ted with th e hemol yti c u re mic syndrome. Pediatrics, 46, 378. 30. RTELLA , M.C.. GEDAGE , C.R .P., HICKMAN, R.O., STRIKER, G.E., SLICHTER , S.J ., HARKER, L., QUADRACCJ, J .L. ( 1976) : Renal mi croa ngiopathy of th e hemol yti c u remi c yndrom e in childhood . N ephron, 17, 188. 31. SHASHATI , C.G., ATAMER, M.A . ( 1974 ) : H emolyti c u remic sy ndrom e associa ted w ith infe tiou s mononucl eosis. Am . J. Dis. Child., 127, 720. 32 . SHIGEMATSU, H., DIKMAN , S.H ., CHURG , J. , CRISMAN, E ., DUFFY, J.L. ( 1976) : Mesan gia l invol ve m ent in hemol y ti c u re mi c yndrom e.Am. J. Pathol ., 85, 354.
