ARTICLE
© Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reanim, 10: 108-112. 1991
ORIGINAL
Effets hdmodynamiques de I'amrinone dans le bas ddbit cardiaque apr s remplacement valvulaire mitral Haemodynamic effects of amrinone during low cardiac output states following mitral valve replacement J.J. LEHOT, P. DEMORTIERE, M. GEORGE, S. ESTANOVE Departement d'Anesth6sie-Reanimation, Hfpital Cardiovasculaire Louis-Pradel, 28, rue du Doyen-Lepine, 69500 Lyon Cedex
RI~SUMI~: Les effets de l'amrinone sont 6valu6s en pr6sence d'un bas d6bit cardiaque apr6s remplacement valvulaire mitral dans une 6tude prospective ouverte incluant 12 adultes. En moyenne, les patients reqoivent 1,5 m g - k g 1 d'amrinone durant la premi6re heure, suivi d'une perfusion continue de 9 + 3 pog - kg -1 • rain -1 (moyenne + SD) pendant au moins 24 heures. A la premi6re heure, la pression art6rieUe systolique, l'index cardiaque, l'index systolique et le travail systolique ventriculaire gauche s'accroissent respectivement de 22, 42, 23 et 47 % et la pression capillaire pulmonaire baisse de 27 %. La fr6quence cardiaque augmente et les r6sistances vasculaires syst6miques diminuent de mani6re non significative. La pression auriculaire droite, le travail systolique ventriculaire droit, les pressions et r6sistances art6rielles pulmonaires ne sont pas modifi6es. Ces effets se maintiennent ~ la 48¢ heure de traitement. L'amrinone est remplac6e trois lois par un sympathomim6tique. Elle apparalt comme un agent inotrope capable d'augmenter le plus souvent la performance ventriculaire gauche avec peu d'effets sur le ventricule droit pour ce-type de patient. Mots-d6s : C H I R U R G 1 E : cardiaque ; T O N I C A R D I A Q U E S : inhibiteur des phosphodiest~rases, amrinone.
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
L ' a m r i n o n e est le, p r e m i e r i n h i b i t e u r d e la p h o s phodiest6rase III utilisable par voie veineuse comm e r c i a l i s 6 e n F r a n c e . S o n effet i n o t r o p e p o s i t i f p a s s e e n p a r t i e p a r u n e d i m i n u t i o n d e la d 6 g r a d a t i o n d e I ' A M P c y c l i q u e [1], alors q u e les a g o n i s t e s des r 6 c e p t e u r s b6ta augmentent la s y n t h 6 s e d'AMP cyclique par stimulation de l'ad6nylcyclase. L e s p a r t i c u l a r i t 6 s d e ce m 6 d i c a m e n t s o n t e s s e n t i e l l e m e n t sa l o n g u e d u r 6 e d ' a c t i o n et s o n effet v a s o d i l a t a t e u r [3, 8]. U t i l i s 6 e n cas d ' i n s u f f i s a n c e c a r d i a q u e a i g u 6 [11, 13, 14], il a 6t6 p e u 6 t u d i 6 d a n s le t r a i t e m e n t d u b a s d 6 b i t c a r d i a q u e ( B D C ) apr~s c h i r u r g i e c a r d i a q u e [4, 7]. N o u s r a p p o r t o n s s o n u t i l i s a t i o n clans u n e 6 t u d e o u v e r t e et p r o s p e c t i v e c h e z 12 p a t i e n t s a y a n t s u b i u n r e m p l a cement valvulaire mitral par proth6se m6canique d a n s le m 6 m e c e n t r e .
Patients Une s6ric continue de 12 patients ayant subi un remplacement valvulaire mitral dans les 24 heures pr6c6dentes et pr6sentant un BDC est 6tudi6e. I1 s'agit de sept femmes et cinq hommes fig6s de 38 h 69 ans (moyenne + ET = 58 + 10 ans). Quatre d'entre eux b6n6ficient 6galement d'un remplacement valvulaire aortique lors de la m6me intervention. Avant l'intervention chirurgicale, six patients appartenaient a la classe II de la New York Heart Association et six ~ la classe III. Sont exclus de cette 6tude les patients sous assistance circulatoire m6canique, recevant un autre traitement inotrope en dehors des digitaliques, requ6rant une r6intervention pour h6mostase, ou pr6sentant une myocardiopathie obstructive, une insuffisance r6nale (cr6atinin6mie sup6rieure ~ 150 ixmol. 1-1), une hypovol6mie non compens6e, un an6vrysme ventriculaire, une st6nose coronaire, des signes 61ectriques ou biologiques d'infarctus myocardique p6riop6ratoire ou une thrombocytop6hie majeure (inf6rieure ~ 50 G . 1-1). Cette 6tude a 6t6 approuv6e par le Comit6 d'Ethique de l'6tablissement.
Requ le 5 mars 1990, accept6 apr~s r6vision le 6 novembre 1990.
Tir6s a part : J.J. Lehot.
AMRINONE ET BAS DI~BIT CARDIAQUE
109
M6thodes Le protocole anesthEsique est identique chez t o u s l e s patients. L'induction comporte du fentanyl (30 I~g" kg -~) et du diazEpam (0,3 m g . kg-a). La relaxation musculaire est obtenue par du pancuronium (0,1 mg-kg~a). L'entretien est rEalisE par du protoxyde d'azote (50 %) et des rEinjections ~t la demande. Un catheter de Swan-Ganz 7,5 F (Laboratoires Baxter, Maurepas) est mis en place par voie jugulaire interne droite, ainsi qu'un catheter radial avant l'induction de FanesthEsie. La circulation extracorporelle non pulsatile est rEalisEe en hypothermie modErEe (28 °C) et hEmodilution totale ; la cardioplEgie cristalloide hyperkaliEmique froide est injectEe toutes les 20 min durant le clampage aortique. Dans le service de reanimation, le debit cardiaque mesurE par thermodilution (m0yenne de trois mesures diffErant de moins de 10 %) est rEguliErement surveillE. Lorsque l'index cardiaque est infErieur ~t 2,2 1 • min -1 - m -2 et que les temperatures artErielle pulmonaire et rectale sont supErieures h 36 °C, une expansion volEmique est rEalisEe par dErivEs sanguins ou solutes colloides jusqu'h atteindre une pression capillaire pulmonaire bloquEe au moins Egale ~ 15 mmHg [5]. Si l'index cardiaque reste infErieur 2,2 1. min -1- m -z, le patient est inclus dans l'Etude. Un bolus i.v. d'amrinone de 0,5 m g • kg ~ est administrE a raison d ' l mg par seconde. Des contrfles hEmodynamiques sont effectuEs dans l'heure suivante. D'autres injections d'amrinone de 0,5 h 1,5 m g . kg -1 sont renouvelEes si besoin pour obtenir une ElEvation de l'index cardiaque de 30 % et une diminution de la pression eapillaire pulmonaire bloquEe de 30 %. AprEs le premier bolus, une perfusion continue d'amrinone est administrEe la vitesse de 5 ~l 15 Ixg • kg ~ • min -~, modulEe en fonction de cet objectif hEmodynamique jusqu'~t la 6 ° h de traitement. Par la suite, l'administration continue est poursuivie ~ la mEme posologie au moins jusqu'~ la 24~ h de traitement. Les param~tres hEmodynamiques habituels sont mesurEs deux fois h 5 min d'intervalle avant administration du premier bolus (To : moyenne des deux mesures), une heure plus tard (TO, trois heures (T3), six heures (T6), 24 h (T24) et 48 h (T48). Le triple produit (Pasy~ × f c x Ppw), estimation de la consommation d'oxygEne myocardique [10], et la pression de perfusion coronaire (Pad~ -- Ppw) sont calculEs [10]. L'Equilibre gazomEtrique et acidobasique sanguin est vErifiE toutes les quatre heures. Un bilan sanguin est effectuE ~ To, T24 et T48 (transaminases, phosphatases alcalines, bilirubine, crEatininEmie, ionogramme, numeration plaquettaire). Un Electrocardiogramme est pratique To, Tz4 et T48. Une surveillance Electrocardioscopique et
Tableau
I. - -
Bilan
RESULTATS
Posologies utilis6es D a n s t o u s l e s c a s , les b o l u s d e 0 , 5 m g . k g -1 se r6vElent inefficaces; d a n s 11 c a s , u n 2 e b o l u s d ' l m g • k g -1 s u f f i t p o u r 6 1 e v e r l ' i n d e x c a r d i a q u e d e 30 % e t a b a i s s e r la p r e s s i o n c a p i l l a i r e p u l m o n a i r e d e 3 0 % . U n 3 * b o l u s d ' l , 5 m g • k g -~ n ' e s t n 6 c e s s a i r e q u e d a n s u n cas. A p r E s l a 6 e h , l a v i t e s s e d e p e r f u s i o n e s t d e 9 + 3 Ixg • k g -1 • r n i n -1.
R6sultats cliniques T o u s les p a t i e n t s 6 v o l u e n t f a v o r a b l e m e n t e n rEan i r n a t i o n . L a d u r 6 e d u t r a i t e m e n t e s t d e 53 + 5 h . D a n s t r o i s c a s , le t r a i t e m e n t e s t i n t e r r o m p u e n t r e 2 4 e t 48 h e t r e m p l a c 6 p a r d e s s y m p a t h o m i m E t i ques : -- une lois h la 27 e h, ~ cause d'une tachycardie supraventriculaire rEsistante anx digitaliques ; -- deux lois ~ cause d'une persistance du BDC mais, dans l'un de ces cas, la posologie n'est que d e 6 Ixg," k g - 1 " m i n -1 e t n ' e s t p a s a u g m e n t E e e n raison dune thrombopEnie ~ 50 G. 1-'-. D a n s les a u t r e s c a s , le s e v r a g e d e l ' a m r i n o n e peut 6tre effectu6 en diminuant la vitesse de perfusion d'l,4 _+ 0 , 4 ~ g . k g -1 t o u t e s les trois heures. Dans quatre cas, l'administration de symp a t h o m i m E t i q u e s e s t n E c e s s a i r e d a n s les 6 5 12 h qui suivent l'arrEt de l'amrinone, en raison d'une b a i s s e d e la p r e s s i o n a r t E r i e l l e o u d u d e b i t c a r d i a que. Aucun autre traitement n'est nEcessaire au
hemodynamique des 48 heures. To
fc (b.min -1) C1 (1.min - I . r n -2) Sl(ml.rnin 1 . m 2 ) f'a (mmHg) Ppa (mmHg) Pra (mmHg) Ppw (mmHg) IRsa ( d y n - s . c m 5) IRpa (dyn • s • crn-5) LVWSI (g • m • m-2) RVWSI (g. m . m 2)
hEmodynamique continue est assurEe par un mEdecin et/ou un infirmier spEcialisEs. La sedation postopEratoire est assurEe par de la morphine administrEe par voie sous-cutanEe. La durEe moyenne de ventilation artificielle est de 24 ~+ 6 h. L'analyse statistique comporte une analyse de variance et un test de Newman-Keuls. Le seuil de significativitE est fixE ~t p < 0,01. Les rEsultats sont exprimEs en moyenne + SD.
77 1,68 23 75 33 13 18 2900 292 17,7 3,8
+ + + + + + + + + + +
T1
T3
T6
15 89 _+ 20 91 + 22 86 + 13 0,20 2,4 + 0,45' 2,42 + 0,57" 2,35 + 0,5' 6 28 + 8 " 27 _+ 7 " 28 + 8 ~ 12 83 + 20 78 + 13 78 + 12 23 33 + 20 30 + 19 30 + 25 4 11 _+ 3,5 10 + 3 9 + 3 4 13,5 + 4 " 14_+ 5 " 12 + 4 " 860 2500 + 880 2440 + 1100 2500 + 920 140 380 + 136 286 + 150 270 + 170 5,1 26 + 6,5 * 24 + 6,8 25 + 6,9 1,9 4,6 + 3,3 4,6 + 3,3 4 + 3,3
* DiffErent du temps contr61e (p < 0,01)
TI=
"I~24
T36
T48
89 + 18 101 +_ 20" 98 +_ 12' 98 + 14" 2,6 + 0,6" 2,75_+0,5" 2,4 + 0,5" 2,47+ 0,25" 31 + 10" 28 + 9 " 25 + 6 ' 26 +- 3 ' 82 + 14 88 _+ 11 81 +_ 12 87 -+ 12 32 _+ 25 38 + 28 33 + 20 34 + 20 11 + 4 10 _+ 3 10 + 4 10 + 3,5 13 _+ 4 " 13 + 3,6" 13 + 4,4' 11 + 3,6" 2300 + 820 2350 _+ 570 2460 + 600 2570 + 460 270 _+ 140 280 4-- 146 360 +_ 190 309 -+ 160 28,8 + 9,8 * 29 _+ 10 * 23 + 7,3 26,6 + 5,6" 5 + 3,8 6,1 + 5,8 5,3 + 3,2 4 + 1,3
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J.J. LEHOT ET COLL.
cours de la premi6re heure. Les traitements associ6s pendant le reste de l'6tude comportent du furos6mide (10 cas), du lanatoside C (7 cas), du nitroprussiate de sodium (1 cas), du captopril (1 cas), de la lidocaine (2 cas) et de l'amiodarone (2 cas). En service de chirurgie, trois patients pr6sentent une surinfection bronchopulmonaire et un patient d6c6de d'un choc septique apr~s reprise chirurgicale pour tamponnade tardive. Aucun autre d6c6s n'est h d6plorer au 12e mois.
~'pw (mmHg)
30 20 10 0 Pra (mm~) f
20
Resultats hemodynamiques La fr6quence cardiaque augmente d6s la premi6re heure (tableau I) mais l'accroissement n'est significatif qu'h partir de la 24 e heure. Si la pression art6rielle systolique augmente de 16 % d6s la premiere heure (p < 0,01), les pressions art6rielles moyennes et diastoliques restent inchang6es, de m6me que la pression art6rielle pulmonaire, la pression auriculaire droite, les indices de r6sistances vasculaires pulmonaires et de travail systolique du ventricule droit. En revanche, l'index cardiaque (fig. 1) s'accroit de 42 % ~ la premi6re heure sous l'effet des diff6rents bolus (p < 0,01).
|u
u
i
01 3 6
n
!
I
12
24
36
n
48
Fig. 2. - - Evolution des pressions de remplissage cardiaque (pression capillaire pulmonaire bloqu6e et pression auriculaire droite). M6me 16gende que la figure 1.
pression de perfusion coronaire augmente de 29,8 _+ 4,4 ~ 38,7 + 6,9 mmHg (+ 30 %) d~s la premiere heure de traitement. Troubles rythmiques
CI (1.rain"l.m"2) 395
o Temps (h)
=
3
I.
2,5
Six cas de tachycardie supraventriculaire sont d6nombr6s, dont trois lors d'injections trop rapides de bolus. Deux cas de big6minisme sont observ6s, ainsi que deux cas de sous-d6calage du segment ST spontan6ment r6solutifs.
2
R6sultats biologiques 1,5 1 0,5
Temps (h) 0
oi
n
i
i
l
I
Aucune perturbation n'est not6e ; en particulier la num6ration plaquettaire ne varie pas significativement. Cependant, cette derni~re passe en moyenne de 128 G • 1-1 ~ To, ~ 115 G • 1-1 h T 4 8 , puis ~ 140 G . 1 - 1 ~ la 72e h.
i
01 3 6 12 24 36 48 Fig. 1. - - Evolution de l'index cardiaque (CI) pendant 48 h apr~s injection du premier bolus d'amrinone, suivi d'une perfusion continue : n = 12 jusqu'~t T~2 ; * statistiquement diff6rent de To (p < 0,01). M + SD.
A T48 , cet index se maintient a la valeur de T 1. De m6me, l'index systolique et l'index de travail systolique ventriculaire gauche augmentent de 23 et 47 % respectivement ~ T1 (p < 0,01), pour se maintenir ensuite. La pression capillaire pulmonaire (fig. 2) baisse de 2 7 % h T1 et de 4 0 % T48 (p < 0,01). L'index de r6sistances vasculaires syst6miques s'abaisse de 14 % ~ la premi6re heure et de 2 1 % h la 12e heure, mais ces variations ne sont pas significatives. Le triple produit ne varie pas non plus de mani6re significative, alors que la
DISCUSSION
La pr6sente 6tude rapporte les effets h6modynamiques de l'amrinone dans le contexte particulier du BDC suivant la chirurgie valvulaire mitrale. Le BDC provient g6n6ralement de l'isch6mie myocardique perop6ratoire et de la correction de l'insuffisance mitrale qui oblige le ventricule gauche 6jecter la t0talit6 du volume systolique vers la circulation syst6mique dont la compliance est plus basse que celle de la circulation pulmonaire et de l'oreillette gauche. L'amrinone am61iore la performance ventriculaire gauche comme en t6moigne l'616vation de l'index cardiaque, de l'index systolique et du travail systolique ventriculaire gauche. La pr6charge ventriculaire gauche est nettement abaiss6e,
AMRINONE ET BAS DEBIT CARDIAQUE
comme le sugg6re la diminution de la pression capillaire pulmonaire. Les r6sistances vasculaires syst6miques ne diminuent pas significativement, probablement h cause d'une variabilit6 individuelle importante et du hombre limit6 de patients. Deux autres 6tudes apr6s chirurgie cardiaque rapportent une baisse des r6sistances syst6miques, allant de 16 38 % [4, 7]. Dans une 6tude exp6rimentale, FUJIGAKI et coll. [6] ont rapport6 une baisse plus marqu6e de la pr6charge et de la postcharge sous amrinone que sous dobutamine, mais les posologies d'amrinone d6passaient celles habituellement pr6conis6es. Les effets sur le ventricule droit et la circulation pulmonaire apparaissent modestes. Le travail systolique ventriculaire droit n'est pas significativement augment6. La pression auriculaire droite ne diminue pas significativement mais cette derni6re peut 6tre augment6e par la ventilation artificielle. Dans l'6tude de GOENEN et coll. [7], la pression art6rielle pulmonaire moyenne diminue de 2 1 % alors qu'elle reste stable dans la pr6sente 6tude. Le caract~re fix6 de l'hypertension art6rielle pulmonaire chez les mitraux en est probablement responsable ; ceci expliquerait aussi l'absence de variation des r6sistances vasculaires pulmonaires dans la pr6sente 6tude. La fr6quence cardiaque marque une tendance l'acc616ration qu'on retrouve dans d'autres 6tudes [4, 7] seulement lorsque la fr6quence initiale est basse. N6anmoins, le triple produit n'est pas significativement affect6 ; si on l'associe '~ une 616vation de la pression de perfusi0n coronaire, on peut sugg6rer une am61ioration de la balance 6nerg6tique du myocarde. Ceci a 6t6 confirm6 exp6rimentalement [6]. La place des diff6rents agents inotropes dans le traitement du bas d6bit cardiaque apr6s chirurgie cardiaque reste actuellement h pr6ciser. Les sympathomim6tiques restent les plus utilis6s en raison de leur d61ai et de leur dur6e d'action brefs. Cette caract6ristique est appr6ci6e chez ces patients souvent h6modynamiquement instables. Cependant, les sympathomim6tiques sont potentiellement tachycardisants, arythmog6nes et g6n6rateurs de tachyphylaxie, du fait de la stimulation des r6cepteurs b6ta-adr6nergiques qu'ils engendrent. Les inhibiteurs de la phosphodiest6rase III poss6dent une longue dur6e d'action [1], des effets vasodilatateurs [1, 3] et un prix de revient 61ev6 ; aussi peuvent-il 6tre propos6s en cas d'6chec des sympathomim6tiques ou en relais de l'association d'un agent sympathomim6tique et d'un vasodilatateur. La pr6sente 6tude montre la stabilit6 des param~tres h6modynamiques apr~s la premiere heure de traitement, sugg6rant une absence de tachyphylaxie. Cependant, cette 6volution serait compatible avec une r6cup6ration myocardique progressive concomitante d'un 6puisement des effets de l'amri-
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none. Chez des patients en insuffisance cardiaque non op6r6s, MAmEL et coll. [11] ont montr6 l'6puisement des effets h6modynamiques de l'amrinone en 72 heures, parall~lement h une 616vation des cat6cholamines s6riques et h une diminution de 3 1 % de la densit6 des r6cepteurs b6ta-adr6nergiques sur ies lymphocytes de ces patients, sugg6rant une ~ down-regulation >> semblable h celle induite par les sympathomim6tiques. Par ailleurs, d'autres agents pouvant am61iorer la performance cardiaque ont 6t6 utilis6s chez certains patients (digitaliques et vasodilatateurs). Lors de l'administration orale prolong6e d'amrinone, des thrombop6nies r6gressives ~ l'arr~t du traitement ont 6t6 d6crites [2, 12]. Lors d'administrations i.v. pendant de courtes pdriodes, cet effet adverse n'a pas 6t6 not6 [9, 12, 14], mais ceci est difficile a 6tablir apr6s chirurgie cardiaque en raison de l'abaissement habituel de la num6ration plaquettaire. Actuellement, la surveillance quotidienne de cette num6ration apparait recommandable pendant ce traitement. Les troubles du rythme observ6s ne sont pas rares dans ce contexte et n6cessitent des 6tudes ult6rieures. CONCLUSION
L'amrinone permet de traiter le BDC survenant imm6diatement apr~s un remplacement valvulaire mitral. Une am61ioration de la performance ventriculaire gauche est mise en 6vidence, alors que peu d'effets sur le ventricule droit sont observ6s. L'amrinone peut donc 6tre propos6e dans cette indication, notamment lorsque les sympathomim6tiques apparaissent responsables d'effets ind6sirables.
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ABSTRACT : The efficacy of amrinone was assessed in the treatment of low cardiac output states occuring
within 24 h after mitral valve replacement in an open prospective trial. It included 7 women and 5 men, aged 58 + 10 years. Four patients had also had simultaneous aortic valve replacement. Patients entered in the study if their cardiac index (CI) remained < 2.2 1. min - l - m -2 after pulmonary wedged pressure (Ppw) had been increased to at least 15 mmHg, the patient having a temperature > 36 °C. Amrinone was given so as to increase CI by at least 30 % and to decrease Ppw by at least 30 %. Patients were given a mean of 1.5 m g . kg -1 amrinone during the first hour, followed by a constant rate infusion of 9 ___3 Ixg" kg -~" min -~ over at least 24 h. The usual haemodynamic parameters were measured and calculated before giving amrinone, and after 1, 3, 6, 24, and 48 h. After 1 h of treatment, systolic arterial pressure, cardiac index, systolic index and left ventricular stroke work increased by 22, 42, 23 and 47 % respectively, whilst Ppw decreased by 27 % (p < 0.01). Heart rate rose and systemic vascular resistance decreased but not significantly. Right atrial pressure, right ventricular stroke work, pulmonary artery pressure and pulmonary vascular resistance did not change. These effects were all maintained throughout the 48 h infusion. Amrinone had to be replaced by another agent (a B-agonist) in 3 cases because of arrhythmia, lack of efficacy or thrombocytopaenia. In this setting, amrinone increased left ventricular performance with little effect on the right ventricule.
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ORIGINAL
Effets hdmodynamiques de I'amrinone dans le bas ddbit cardiaque apr s remplacement valvulaire mitral Haemodynamic effects of amrinone during low cardiac output states following mitral valve replacement J.J. LEHOT, P. DEMORTIERE, M. GEORGE, S. ESTANOVE Departement d'Anesth6sie-Reanimation, Hfpital Cardiovasculaire Louis-Pradel, 28, rue du Doyen-Lepine, 69500 Lyon Cedex
RI~SUMI~: Les effets de l'amrinone sont 6valu6s en pr6sence d'un bas d6bit cardiaque apr6s remplacement valvulaire mitral dans une 6tude prospective ouverte incluant 12 adultes. En moyenne, les patients reqoivent 1,5 m g - k g 1 d'amrinone durant la premi6re heure, suivi d'une perfusion continue de 9 + 3 pog - kg -1 • rain -1 (moyenne + SD) pendant au moins 24 heures. A la premi6re heure, la pression art6rieUe systolique, l'index cardiaque, l'index systolique et le travail systolique ventriculaire gauche s'accroissent respectivement de 22, 42, 23 et 47 % et la pression capillaire pulmonaire baisse de 27 %. La fr6quence cardiaque augmente et les r6sistances vasculaires syst6miques diminuent de mani6re non significative. La pression auriculaire droite, le travail systolique ventriculaire droit, les pressions et r6sistances art6rielles pulmonaires ne sont pas modifi6es. Ces effets se maintiennent ~ la 48¢ heure de traitement. L'amrinone est remplac6e trois lois par un sympathomim6tique. Elle apparalt comme un agent inotrope capable d'augmenter le plus souvent la performance ventriculaire gauche avec peu d'effets sur le ventricule droit pour ce-type de patient. Mots-d6s : C H I R U R G 1 E : cardiaque ; T O N I C A R D I A Q U E S : inhibiteur des phosphodiest~rases, amrinone.
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
L ' a m r i n o n e est le, p r e m i e r i n h i b i t e u r d e la p h o s phodiest6rase III utilisable par voie veineuse comm e r c i a l i s 6 e n F r a n c e . S o n effet i n o t r o p e p o s i t i f p a s s e e n p a r t i e p a r u n e d i m i n u t i o n d e la d 6 g r a d a t i o n d e I ' A M P c y c l i q u e [1], alors q u e les a g o n i s t e s des r 6 c e p t e u r s b6ta augmentent la s y n t h 6 s e d'AMP cyclique par stimulation de l'ad6nylcyclase. L e s p a r t i c u l a r i t 6 s d e ce m 6 d i c a m e n t s o n t e s s e n t i e l l e m e n t sa l o n g u e d u r 6 e d ' a c t i o n et s o n effet v a s o d i l a t a t e u r [3, 8]. U t i l i s 6 e n cas d ' i n s u f f i s a n c e c a r d i a q u e a i g u 6 [11, 13, 14], il a 6t6 p e u 6 t u d i 6 d a n s le t r a i t e m e n t d u b a s d 6 b i t c a r d i a q u e ( B D C ) apr~s c h i r u r g i e c a r d i a q u e [4, 7]. N o u s r a p p o r t o n s s o n u t i l i s a t i o n clans u n e 6 t u d e o u v e r t e et p r o s p e c t i v e c h e z 12 p a t i e n t s a y a n t s u b i u n r e m p l a cement valvulaire mitral par proth6se m6canique d a n s le m 6 m e c e n t r e .
Patients Une s6ric continue de 12 patients ayant subi un remplacement valvulaire mitral dans les 24 heures pr6c6dentes et pr6sentant un BDC est 6tudi6e. I1 s'agit de sept femmes et cinq hommes fig6s de 38 h 69 ans (moyenne + ET = 58 + 10 ans). Quatre d'entre eux b6n6ficient 6galement d'un remplacement valvulaire aortique lors de la m6me intervention. Avant l'intervention chirurgicale, six patients appartenaient a la classe II de la New York Heart Association et six ~ la classe III. Sont exclus de cette 6tude les patients sous assistance circulatoire m6canique, recevant un autre traitement inotrope en dehors des digitaliques, requ6rant une r6intervention pour h6mostase, ou pr6sentant une myocardiopathie obstructive, une insuffisance r6nale (cr6atinin6mie sup6rieure ~ 150 ixmol. 1-1), une hypovol6mie non compens6e, un an6vrysme ventriculaire, une st6nose coronaire, des signes 61ectriques ou biologiques d'infarctus myocardique p6riop6ratoire ou une thrombocytop6hie majeure (inf6rieure ~ 50 G . 1-1). Cette 6tude a 6t6 approuv6e par le Comit6 d'Ethique de l'6tablissement.
Requ le 5 mars 1990, accept6 apr~s r6vision le 6 novembre 1990.
Tir6s a part : J.J. Lehot.
AMRINONE ET BAS DI~BIT CARDIAQUE
109
M6thodes Le protocole anesthEsique est identique chez t o u s l e s patients. L'induction comporte du fentanyl (30 I~g" kg -~) et du diazEpam (0,3 m g . kg-a). La relaxation musculaire est obtenue par du pancuronium (0,1 mg-kg~a). L'entretien est rEalisE par du protoxyde d'azote (50 %) et des rEinjections ~t la demande. Un catheter de Swan-Ganz 7,5 F (Laboratoires Baxter, Maurepas) est mis en place par voie jugulaire interne droite, ainsi qu'un catheter radial avant l'induction de FanesthEsie. La circulation extracorporelle non pulsatile est rEalisEe en hypothermie modErEe (28 °C) et hEmodilution totale ; la cardioplEgie cristalloide hyperkaliEmique froide est injectEe toutes les 20 min durant le clampage aortique. Dans le service de reanimation, le debit cardiaque mesurE par thermodilution (m0yenne de trois mesures diffErant de moins de 10 %) est rEguliErement surveillE. Lorsque l'index cardiaque est infErieur ~t 2,2 1 • min -1 - m -2 et que les temperatures artErielle pulmonaire et rectale sont supErieures h 36 °C, une expansion volEmique est rEalisEe par dErivEs sanguins ou solutes colloides jusqu'h atteindre une pression capillaire pulmonaire bloquEe au moins Egale ~ 15 mmHg [5]. Si l'index cardiaque reste infErieur 2,2 1. min -1- m -z, le patient est inclus dans l'Etude. Un bolus i.v. d'amrinone de 0,5 m g • kg ~ est administrE a raison d ' l mg par seconde. Des contrfles hEmodynamiques sont effectuEs dans l'heure suivante. D'autres injections d'amrinone de 0,5 h 1,5 m g . kg -1 sont renouvelEes si besoin pour obtenir une ElEvation de l'index cardiaque de 30 % et une diminution de la pression eapillaire pulmonaire bloquEe de 30 %. AprEs le premier bolus, une perfusion continue d'amrinone est administrEe la vitesse de 5 ~l 15 Ixg • kg ~ • min -~, modulEe en fonction de cet objectif hEmodynamique jusqu'~t la 6 ° h de traitement. Par la suite, l'administration continue est poursuivie ~ la mEme posologie au moins jusqu'~ la 24~ h de traitement. Les param~tres hEmodynamiques habituels sont mesurEs deux fois h 5 min d'intervalle avant administration du premier bolus (To : moyenne des deux mesures), une heure plus tard (TO, trois heures (T3), six heures (T6), 24 h (T24) et 48 h (T48). Le triple produit (Pasy~ × f c x Ppw), estimation de la consommation d'oxygEne myocardique [10], et la pression de perfusion coronaire (Pad~ -- Ppw) sont calculEs [10]. L'Equilibre gazomEtrique et acidobasique sanguin est vErifiE toutes les quatre heures. Un bilan sanguin est effectuE ~ To, T24 et T48 (transaminases, phosphatases alcalines, bilirubine, crEatininEmie, ionogramme, numeration plaquettaire). Un Electrocardiogramme est pratique To, Tz4 et T48. Une surveillance Electrocardioscopique et
Tableau
I. - -
Bilan
RESULTATS
Posologies utilis6es D a n s t o u s l e s c a s , les b o l u s d e 0 , 5 m g . k g -1 se r6vElent inefficaces; d a n s 11 c a s , u n 2 e b o l u s d ' l m g • k g -1 s u f f i t p o u r 6 1 e v e r l ' i n d e x c a r d i a q u e d e 30 % e t a b a i s s e r la p r e s s i o n c a p i l l a i r e p u l m o n a i r e d e 3 0 % . U n 3 * b o l u s d ' l , 5 m g • k g -~ n ' e s t n 6 c e s s a i r e q u e d a n s u n cas. A p r E s l a 6 e h , l a v i t e s s e d e p e r f u s i o n e s t d e 9 + 3 Ixg • k g -1 • r n i n -1.
R6sultats cliniques T o u s les p a t i e n t s 6 v o l u e n t f a v o r a b l e m e n t e n rEan i r n a t i o n . L a d u r 6 e d u t r a i t e m e n t e s t d e 53 + 5 h . D a n s t r o i s c a s , le t r a i t e m e n t e s t i n t e r r o m p u e n t r e 2 4 e t 48 h e t r e m p l a c 6 p a r d e s s y m p a t h o m i m E t i ques : -- une lois h la 27 e h, ~ cause d'une tachycardie supraventriculaire rEsistante anx digitaliques ; -- deux lois ~ cause d'une persistance du BDC mais, dans l'un de ces cas, la posologie n'est que d e 6 Ixg," k g - 1 " m i n -1 e t n ' e s t p a s a u g m e n t E e e n raison dune thrombopEnie ~ 50 G. 1-'-. D a n s les a u t r e s c a s , le s e v r a g e d e l ' a m r i n o n e peut 6tre effectu6 en diminuant la vitesse de perfusion d'l,4 _+ 0 , 4 ~ g . k g -1 t o u t e s les trois heures. Dans quatre cas, l'administration de symp a t h o m i m E t i q u e s e s t n E c e s s a i r e d a n s les 6 5 12 h qui suivent l'arrEt de l'amrinone, en raison d'une b a i s s e d e la p r e s s i o n a r t E r i e l l e o u d u d e b i t c a r d i a que. Aucun autre traitement n'est nEcessaire au
hemodynamique des 48 heures. To
fc (b.min -1) C1 (1.min - I . r n -2) Sl(ml.rnin 1 . m 2 ) f'a (mmHg) Ppa (mmHg) Pra (mmHg) Ppw (mmHg) IRsa ( d y n - s . c m 5) IRpa (dyn • s • crn-5) LVWSI (g • m • m-2) RVWSI (g. m . m 2)
hEmodynamique continue est assurEe par un mEdecin et/ou un infirmier spEcialisEs. La sedation postopEratoire est assurEe par de la morphine administrEe par voie sous-cutanEe. La durEe moyenne de ventilation artificielle est de 24 ~+ 6 h. L'analyse statistique comporte une analyse de variance et un test de Newman-Keuls. Le seuil de significativitE est fixE ~t p < 0,01. Les rEsultats sont exprimEs en moyenne + SD.
77 1,68 23 75 33 13 18 2900 292 17,7 3,8
+ + + + + + + + + + +
T1
T3
T6
15 89 _+ 20 91 + 22 86 + 13 0,20 2,4 + 0,45' 2,42 + 0,57" 2,35 + 0,5' 6 28 + 8 " 27 _+ 7 " 28 + 8 ~ 12 83 + 20 78 + 13 78 + 12 23 33 + 20 30 + 19 30 + 25 4 11 _+ 3,5 10 + 3 9 + 3 4 13,5 + 4 " 14_+ 5 " 12 + 4 " 860 2500 + 880 2440 + 1100 2500 + 920 140 380 + 136 286 + 150 270 + 170 5,1 26 + 6,5 * 24 + 6,8 25 + 6,9 1,9 4,6 + 3,3 4,6 + 3,3 4 + 3,3
* DiffErent du temps contr61e (p < 0,01)
TI=
"I~24
T36
T48
89 + 18 101 +_ 20" 98 +_ 12' 98 + 14" 2,6 + 0,6" 2,75_+0,5" 2,4 + 0,5" 2,47+ 0,25" 31 + 10" 28 + 9 " 25 + 6 ' 26 +- 3 ' 82 + 14 88 _+ 11 81 +_ 12 87 -+ 12 32 _+ 25 38 + 28 33 + 20 34 + 20 11 + 4 10 _+ 3 10 + 4 10 + 3,5 13 _+ 4 " 13 + 3,6" 13 + 4,4' 11 + 3,6" 2300 + 820 2350 _+ 570 2460 + 600 2570 + 460 270 _+ 140 280 4-- 146 360 +_ 190 309 -+ 160 28,8 + 9,8 * 29 _+ 10 * 23 + 7,3 26,6 + 5,6" 5 + 3,8 6,1 + 5,8 5,3 + 3,2 4 + 1,3
110
J.J. LEHOT ET COLL.
cours de la premi6re heure. Les traitements associ6s pendant le reste de l'6tude comportent du furos6mide (10 cas), du lanatoside C (7 cas), du nitroprussiate de sodium (1 cas), du captopril (1 cas), de la lidocaine (2 cas) et de l'amiodarone (2 cas). En service de chirurgie, trois patients pr6sentent une surinfection bronchopulmonaire et un patient d6c6de d'un choc septique apr~s reprise chirurgicale pour tamponnade tardive. Aucun autre d6c6s n'est h d6plorer au 12e mois.
~'pw (mmHg)
30 20 10 0 Pra (mm~) f
20
Resultats hemodynamiques La fr6quence cardiaque augmente d6s la premi6re heure (tableau I) mais l'accroissement n'est significatif qu'h partir de la 24 e heure. Si la pression art6rielle systolique augmente de 16 % d6s la premiere heure (p < 0,01), les pressions art6rielles moyennes et diastoliques restent inchang6es, de m6me que la pression art6rielle pulmonaire, la pression auriculaire droite, les indices de r6sistances vasculaires pulmonaires et de travail systolique du ventricule droit. En revanche, l'index cardiaque (fig. 1) s'accroit de 42 % ~ la premi6re heure sous l'effet des diff6rents bolus (p < 0,01).
|u
u
i
01 3 6
n
!
I
12
24
36
n
48
Fig. 2. - - Evolution des pressions de remplissage cardiaque (pression capillaire pulmonaire bloqu6e et pression auriculaire droite). M6me 16gende que la figure 1.
pression de perfusion coronaire augmente de 29,8 _+ 4,4 ~ 38,7 + 6,9 mmHg (+ 30 %) d~s la premiere heure de traitement. Troubles rythmiques
CI (1.rain"l.m"2) 395
o Temps (h)
=
3
I.
2,5
Six cas de tachycardie supraventriculaire sont d6nombr6s, dont trois lors d'injections trop rapides de bolus. Deux cas de big6minisme sont observ6s, ainsi que deux cas de sous-d6calage du segment ST spontan6ment r6solutifs.
2
R6sultats biologiques 1,5 1 0,5
Temps (h) 0
oi
n
i
i
l
I
Aucune perturbation n'est not6e ; en particulier la num6ration plaquettaire ne varie pas significativement. Cependant, cette derni~re passe en moyenne de 128 G • 1-1 ~ To, ~ 115 G • 1-1 h T 4 8 , puis ~ 140 G . 1 - 1 ~ la 72e h.
i
01 3 6 12 24 36 48 Fig. 1. - - Evolution de l'index cardiaque (CI) pendant 48 h apr~s injection du premier bolus d'amrinone, suivi d'une perfusion continue : n = 12 jusqu'~t T~2 ; * statistiquement diff6rent de To (p < 0,01). M + SD.
A T48 , cet index se maintient a la valeur de T 1. De m6me, l'index systolique et l'index de travail systolique ventriculaire gauche augmentent de 23 et 47 % respectivement ~ T1 (p < 0,01), pour se maintenir ensuite. La pression capillaire pulmonaire (fig. 2) baisse de 2 7 % h T1 et de 4 0 % T48 (p < 0,01). L'index de r6sistances vasculaires syst6miques s'abaisse de 14 % ~ la premi6re heure et de 2 1 % h la 12e heure, mais ces variations ne sont pas significatives. Le triple produit ne varie pas non plus de mani6re significative, alors que la
DISCUSSION
La pr6sente 6tude rapporte les effets h6modynamiques de l'amrinone dans le contexte particulier du BDC suivant la chirurgie valvulaire mitrale. Le BDC provient g6n6ralement de l'isch6mie myocardique perop6ratoire et de la correction de l'insuffisance mitrale qui oblige le ventricule gauche 6jecter la t0talit6 du volume systolique vers la circulation syst6mique dont la compliance est plus basse que celle de la circulation pulmonaire et de l'oreillette gauche. L'amrinone am61iore la performance ventriculaire gauche comme en t6moigne l'616vation de l'index cardiaque, de l'index systolique et du travail systolique ventriculaire gauche. La pr6charge ventriculaire gauche est nettement abaiss6e,
AMRINONE ET BAS DEBIT CARDIAQUE
comme le sugg6re la diminution de la pression capillaire pulmonaire. Les r6sistances vasculaires syst6miques ne diminuent pas significativement, probablement h cause d'une variabilit6 individuelle importante et du hombre limit6 de patients. Deux autres 6tudes apr6s chirurgie cardiaque rapportent une baisse des r6sistances syst6miques, allant de 16 38 % [4, 7]. Dans une 6tude exp6rimentale, FUJIGAKI et coll. [6] ont rapport6 une baisse plus marqu6e de la pr6charge et de la postcharge sous amrinone que sous dobutamine, mais les posologies d'amrinone d6passaient celles habituellement pr6conis6es. Les effets sur le ventricule droit et la circulation pulmonaire apparaissent modestes. Le travail systolique ventriculaire droit n'est pas significativement augment6. La pression auriculaire droite ne diminue pas significativement mais cette derni6re peut 6tre augment6e par la ventilation artificielle. Dans l'6tude de GOENEN et coll. [7], la pression art6rielle pulmonaire moyenne diminue de 2 1 % alors qu'elle reste stable dans la pr6sente 6tude. Le caract~re fix6 de l'hypertension art6rielle pulmonaire chez les mitraux en est probablement responsable ; ceci expliquerait aussi l'absence de variation des r6sistances vasculaires pulmonaires dans la pr6sente 6tude. La fr6quence cardiaque marque une tendance l'acc616ration qu'on retrouve dans d'autres 6tudes [4, 7] seulement lorsque la fr6quence initiale est basse. N6anmoins, le triple produit n'est pas significativement affect6 ; si on l'associe '~ une 616vation de la pression de perfusi0n coronaire, on peut sugg6rer une am61ioration de la balance 6nerg6tique du myocarde. Ceci a 6t6 confirm6 exp6rimentalement [6]. La place des diff6rents agents inotropes dans le traitement du bas d6bit cardiaque apr6s chirurgie cardiaque reste actuellement h pr6ciser. Les sympathomim6tiques restent les plus utilis6s en raison de leur d61ai et de leur dur6e d'action brefs. Cette caract6ristique est appr6ci6e chez ces patients souvent h6modynamiquement instables. Cependant, les sympathomim6tiques sont potentiellement tachycardisants, arythmog6nes et g6n6rateurs de tachyphylaxie, du fait de la stimulation des r6cepteurs b6ta-adr6nergiques qu'ils engendrent. Les inhibiteurs de la phosphodiest6rase III poss6dent une longue dur6e d'action [1], des effets vasodilatateurs [1, 3] et un prix de revient 61ev6 ; aussi peuvent-il 6tre propos6s en cas d'6chec des sympathomim6tiques ou en relais de l'association d'un agent sympathomim6tique et d'un vasodilatateur. La pr6sente 6tude montre la stabilit6 des param~tres h6modynamiques apr~s la premiere heure de traitement, sugg6rant une absence de tachyphylaxie. Cependant, cette 6volution serait compatible avec une r6cup6ration myocardique progressive concomitante d'un 6puisement des effets de l'amri-
111
none. Chez des patients en insuffisance cardiaque non op6r6s, MAmEL et coll. [11] ont montr6 l'6puisement des effets h6modynamiques de l'amrinone en 72 heures, parall~lement h une 616vation des cat6cholamines s6riques et h une diminution de 3 1 % de la densit6 des r6cepteurs b6ta-adr6nergiques sur ies lymphocytes de ces patients, sugg6rant une ~ down-regulation >> semblable h celle induite par les sympathomim6tiques. Par ailleurs, d'autres agents pouvant am61iorer la performance cardiaque ont 6t6 utilis6s chez certains patients (digitaliques et vasodilatateurs). Lors de l'administration orale prolong6e d'amrinone, des thrombop6nies r6gressives ~ l'arr~t du traitement ont 6t6 d6crites [2, 12]. Lors d'administrations i.v. pendant de courtes pdriodes, cet effet adverse n'a pas 6t6 not6 [9, 12, 14], mais ceci est difficile a 6tablir apr6s chirurgie cardiaque en raison de l'abaissement habituel de la num6ration plaquettaire. Actuellement, la surveillance quotidienne de cette num6ration apparait recommandable pendant ce traitement. Les troubles du rythme observ6s ne sont pas rares dans ce contexte et n6cessitent des 6tudes ult6rieures. CONCLUSION
L'amrinone permet de traiter le BDC survenant imm6diatement apr~s un remplacement valvulaire mitral. Une am61ioration de la performance ventriculaire gauche est mise en 6vidence, alors que peu d'effets sur le ventricule droit sont observ6s. L'amrinone peut donc 6tre propos6e dans cette indication, notamment lorsque les sympathomim6tiques apparaissent responsables d'effets ind6sirables.
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ABSTRACT : The efficacy of amrinone was assessed in the treatment of low cardiac output states occuring
within 24 h after mitral valve replacement in an open prospective trial. It included 7 women and 5 men, aged 58 + 10 years. Four patients had also had simultaneous aortic valve replacement. Patients entered in the study if their cardiac index (CI) remained < 2.2 1. min - l - m -2 after pulmonary wedged pressure (Ppw) had been increased to at least 15 mmHg, the patient having a temperature > 36 °C. Amrinone was given so as to increase CI by at least 30 % and to decrease Ppw by at least 30 %. Patients were given a mean of 1.5 m g . kg -1 amrinone during the first hour, followed by a constant rate infusion of 9 ___3 Ixg" kg -~" min -~ over at least 24 h. The usual haemodynamic parameters were measured and calculated before giving amrinone, and after 1, 3, 6, 24, and 48 h. After 1 h of treatment, systolic arterial pressure, cardiac index, systolic index and left ventricular stroke work increased by 22, 42, 23 and 47 % respectively, whilst Ppw decreased by 27 % (p < 0.01). Heart rate rose and systemic vascular resistance decreased but not significantly. Right atrial pressure, right ventricular stroke work, pulmonary artery pressure and pulmonary vascular resistance did not change. These effects were all maintained throughout the 48 h infusion. Amrinone had to be replaced by another agent (a B-agonist) in 3 cases because of arrhythmia, lack of efficacy or thrombocytopaenia. In this setting, amrinone increased left ventricular performance with little effect on the right ventricule.
