Kommentare Helicobacter pylori: vom harmlosen Kommensalen zum klinisch bedeutsamen Krankheitsfaktor J. Labenz und C. Bör'sch
Wohl kaum eine andere medizinische Erkenntnis der achtziger Jahre hat innerhalb kurzer Zeit weltweit so viele Forscher in ihren Bann gezogen wie die Wiederentdeckung von Helicobacter (vormals Campylobacter) pylori (H. pylori) durch die australische Arbeitsgruppe um B. Marshall, deren Verdienst nicht in der Erstbeschreibung, sondern unter anderem in der ersten Kultivierung des Keims lag (15). Das Lager der Gastroenterologen wurde rasch in »believer« und »non-believera (der pathogenetischen Bedeutung von H. pylori) gespalten (2, 19). Die Frage »krummer Hund oder Unschuldswurm« geriet zu einem Schlagwort (8). Intensive Forschungsbemühungen haben inzwischen eine Reihe von Früchten getragen. So ist die pathogenetische Bedeutung der Keime in einzelnen Punkten mittlerweile geklärt (Ulcus duodeni), in anderen Bereichen zeichnet sie sich schemenhaft ab (Ulcus ventriculi, Magenkarzinom, funktionelle Dyspepsie). Therapeutische Konsequenzen wurden bereits gezogen, die Suche nach optimalen Therapiestrategien geht aber mit unveränderter Intensität weiter.
Pathogenetische und klinische Bedeutung von Helicobacter pylori H. pylori ruft bei der akuten Inokulation ein vorübergehendes dyspeptisches Beschwerdebild mit Hypochlorhydrie hervor (10, 13). H. pylori ist zudem der zugrundeliegende Erreger bei der chronisch-aktiven Typ-B-Gastritis. Diese Erkenntnis ist mittlerweile allgemein akzeptiert und stützt sich auf die Ergebnisse von Selbstversuchen, das Phänomen der H.-pylori-induzierten epidemischen Hypochlorhydrie in Assoziation mit akuter und chronischer Gastritis, die Effekte antimikrobieller Therapieschemata auf den Verlauf der Gastritis, das Studium der lokalen und systemischen Immunantwort des Wirts auf den Erreger und nicht zuletzt auf
Dtsch. med. Wschr. 117 (1992).997-999
63 Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
morphologische, mikrobiologische und biochemische Eigenschaften des Bakteriums, die als anerkannte, pathogenetisch bedeutsame Virulenz-Faktoren bakterieller Infektionen gelten (3). Von großem praktischem Interesse ist die Rolle von H. pylori bei funktioneller Dyspepsie (Reizmagen). Bisherige umfangreiche Untersuchungen auf diesem Gebiet lassen erwarten, daß ein kleiner Prozentsatz der Dyspepsiepatienten von einer gegen H. pylori gerichteten Therapie langfristig profitiert (7 : 3 : 1-Regel, das heißt, von sieben Patienten mit funktioneller Dyspepsie haben drei eine H.pylori-Kolonisation der Magenschleimhaut, aber nur in einem Fall sind die Beschwerden kausal mit H. pylori assoziiert). Da es bis heute nicht verläßlich möglich ist, die Erfolgsaussichten einer entsprechenden Behandlung im Einzelfall vorherzusagen, hat die H.-pylori-Therapie in diesem Feld weiterhin nur experimentellen Charakter und sollte so lange klinischen Studien vorbehalten bleiben, bis es gelingt, Untergruppen mit therapeutischem Nutzen vorab zu definieren. Von eminenter praktischer Bedeutung ist die Rolle von H. pylori im Ursachennetz der peptischen Ulcuskrankheit. Hier gibt es keineswegs eine direkte kausale Beziehung wie bei der chronischen Gastritis. Einerseits ist die Prävalenz des Keims weit höher einzuschätzen als die Lebenszeit-Inzidenz der peptischen Ulcuskrankheit. Andererseits gibt es eine Reihe von Ulcusformen (zum Beispiel Zollinger-Ellison-Syndrom und mit nicht-steroidalen Antirheumatika induzierte Läsionen), bei denen H. pylori allenfalls als Epiphänomen betrachtet werden kann. Dagegen ist die zahlenmäßig weit überwiegende Ulcusform - die idiopathische, rezidivierende, Gastritis-assoziierte Ulcuskrankheit des Magens und des Duodenums - altersunabhängig bei subtiler Diagnostik in mehr als 90% mit einer H.-pylori-Kolonisation der Magenschleimhaut verknüpft. H.-pyloriEradikationsstudien haben gezeigt. daß das Auftreten von Rezidivgeschwüren im Duodenum streng mit dem Vorhandensein von H. pylori assoziiert ist (kein
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Helicobacter pylori - kein Rezidivulcus [91). Erste Daten sprechen dafür, daß sich diese Erkenntnisse auch auf Untergruppen der Ulcuskrankheit des Magens übertragen lassen (1). In der Begriffswelt der konditionalen Logik kann die Rolle von H. pylori im Ursachennetz der Gastritis-assoziierten Ulcuskrankheit als notwendige, für sich allein aber nicht hinreichende Bedingung umschrieben werden. Das neue Wissen um H. pylori und seine Bedeutung als permissiver Faktor in der Pathogenese der Ulcuskrankheit bedeutet nach allem eine Renaissance der alten Infektionstheorie. Das bisherige Konzept der »Waage aus aggressiven und defensiven Faktoren« ist hierdurch nicht überholt, sondern auf der Seite der aggressiven (oder Resistenz-mindernden?) Faktoren um eine bedeutsame Variable ergänzt worden. Eine Reihe von Fragen zur Beziehung zwischen H. pylori und peptischer Ulcuskrankheit bleiben aber auch heute noch offen. So ist die Ulcuskrankheit ein lokales und periodisches Phänomen mit bestimmten Prädilektionsstellen, die H.-pylori-Kolonisation und die durch sie bedingte Gastritis aber eine diffuse und über die Zeit langfristig stabile Erscheinung. Noch wenig erforscht ist bisher die pathogenetische Rolle von H. pylori beim gastralen Adenokarzinom. Die chronische atrophische Gastritis, die ihrerseits ursächlich mit der H.-pylori-Kolonisation verknüpft ist, gilt als anerkannter Risikofaktor des Magenkarzinoms vom intestinalen Typ. Es verwundert daher auch nicht, daß in geographischen Regionen mit hoher Durchseuchung von H. pylori im Kindesalter die Inzidenz des Magenkarzinoms besonders hoch ist. Erste Fall-Kontroll-Studien und zwei umfangreiche retrospektive Kohortenstudien mit »matched-pair«-Analyse deuten an, daß die H.pylori-Infektion mit einem beträchtlich erhöhten Risiko für das gastrale Adenokarzinom verbunden ist, so daß der Keim ein Kofaktor in der Karzinogenese dieser speziellen Erkrankung zu sein scheint (16, 17). Die Vitamin-C-Verarmung in Helicobacterpylori-positiven Mägen könnte hierbei eine Rolle spielen.
Therapeutische Konsequenzen Stand 1992
DMW 1992, 117. Jg.,Nr. 25
bei Ulcus duodeni zeigen, daß die Rückfallquote bei stabil keimnegativen Patienten und Fehlen anderer ulcerogener Einflüsse (zum Beispiel nicht-steroidale Antirheumatika) gegen Null geht; dagegen beträgt die Rezidivrate beim Spontanverlauf 70-80% pro Jahr (6, 7, 12, 14, 18). Diese Ergebnisse müssen sich hinsichtlich Erfolg und Risiko a n bewährten Verfahren der Ulcusrezidivprophylaxe (zum Beispiel medikamentöse Dauertherapie zur Säuresuppression, selektiv-proximale Vagotomie, resezierende Magenoperationen) messen lassen. Kontrollierte Studien gibt es dazu bisher nicht. Aus diesem Grund sollte man sich die Entscheidung zur H.-pylori-Eradikationstherapie nicht leicht machen, zumal bis heute kein standardisiertes »optimales« Therapieverfahren zur Verfügung steht und die nachgewiesenermaßen wirksamen Helicobacter-Therapiestrategien Komplikationsmöglichkeiten in sich bergen. Aus unserer Sicht sind als geeignete Zielgruppe Patienten mit häufigen symptomatischen Ulcusrezidiven und besonders mit »Durchbruchrezidiven« unter konventioneller Hz-Rezeptorenblocker-Dauertherapie anzusehen, bei denen man bisher eine operative Intervention ins Auge gefaßt hätte. In dieser Gruppe erlaubt eine Risiko-Nutzen-Analyse schon jetzt, sich eindeutig für eine Helicobacter-Eradikation auszusprechen. Die Frage, ob eine solche H.-pylori-Therapie zur alleinigen Rezidivprophylaxe nach Ulcuskomplikation ausreicht, kann derzeit in Ermangelung entsprechender Studien nicht zuverlässig beantwortet werden. Analogieschlüsse zum Verlauf der bisher nicht-komplizierten Ulcuskrankheit nach Eradikationstherapie könnten im Einzelfall durchaus fatale Konsequenzen haben. Der Wert der H.-pylori-Eradikationstherapie bei schwerer funktioneller Dyspepsie und gastraler Ulcuskrankheit ist noch nicht genau geklärt, so daß solche Patienten derzeit nur in klinischen Studien behandelt werden sollten. Die chronische Typ-B-Gastritis ist momentan vor allem wissenschaftlich interessant, da sie kein obligates klinisches Korrelat besitzt. Wenn man einmal von zukünftigen Fragen der »Magenkarzinomprophylaxe« absieht, ist eine Helicobacter-Gastritis per se keine Behandlungsindikation.
Die größten therapeutischen ErfahrunDie Frage, wie bei geeigneter Indikagen bestehen derzeit auf dem Gebiet des Ulcus duo- tion behandelt werden soll, läßt sich nur nach dem deni. Vorrangiges praktisches Interesse hat hierbei aktuellen Stand des Wissens beantworten und besitzt nicht die Heilung des akuten Ulcusschubes, die keine Gültigkeit für die Zukunft. Sicher ist, daß das zuverlässig mit einer Reihe potenter und nebenwir- therapeutische Ziel in der vollständigen Ausrottung kungsarmer Pharmaka erreicht wird, sondern die von H. pylori (Eradikation) und nicht nur in der Verhütung von Rezidiven, also die Heilung der Ulcus- bloßen Suppression der Keimdichte unter die Nachkrankheit. Eine Ulcusrezidivprophylaxe ist gleichbe- weisbarkeitsgrenze (Elimination) liegt. Weltweit deutend mit einer Prävention von Ulcussymptomen, haben sich hierzu vierzehntägige Dreifach-Kombinaeiner Verbesserung der Lebensqualität, einer Reduk- tionen bewährt, die aus einem Wismutsalz, Metronition von Arbeitsunfahigkeitsperioden und nicht dazol und Amoxicillin oder Tetracyclin bestehen und zuletzt einer Verhinderung lebensbedrohlicher Eradikationsraten zwischen 80% und 94% zur Folge Ulcuskomplikationen wie Blutung und Perforation. haben (4, 5). Sie gelten heute als Standard-BehandMittelfristige Ergebnisse nach H.-pylori-Eradikation lung. Ein völlig neuer Therapieansatz ist die Kom-
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bination eines Antibiotikums (Amoxicillin) mit dem Protonenpumpenblocker Omeprazol. Erste Daten zeigen, daß durch eine derart einfache zehn- bis vierzehntägige Kombinationsbehandlung Keimeradikationsraten von 80% erzielt werden können (1 1, E. Bayerdörffer, persönliche Mitteilung), die mit Rückfallquoten unter 10% zumindest über ein Jahr stabil bleiben (Labenz et al., Publikation in Vorbereitung). Kontrollierte und randomisierte Studien zur wissenschaftlichen Absicherung dieses neuen, nebenwirkungsarmen Therapiekonzepts (Heilung des Ulcusschubes durch Omeprazol - substantielle Rezidivprophylaxe durch H.-pylori-Eradikation)sind derzeit im Gange und sollten vor einer allgemeinen Empfehlung abgewartet werden.
Resümee Die Frage »krummer Hund oder Unschuldswurm« kann heute eindeutig beantwortet werden. H. pylori ist ein Krankheitserreger und nicht nur ein belangloses Epiphänomen. Die Gruppe der »non-believera der H.-pylori-Pathogenitätwird demzufolge immer kleiner. Die therapeutischen KonsequenSen überschreiten bei der duodenalen Ulcuskrankheit (Rezidivprophylaxe durch H.-pylori-Eradikation) gegenwärtig die Grenze von der Forschung zur klinischen Praxis und können bereits bei ausgewählten Indikationen empfohlen werden, während die funktionelle Dyspepsie und die gastrale Ulcuskrankheit noch Gegenstand klinischer Studien bleiben sollten. Dreifach-Therapieschemata haben sich bewährt, könnten aber in Zukunft durch das Prinzip der nanaziditätsmodifizierten Antibiose« in die Rolle einer Reservetherapie bei Therapieversagern oder Penicillinallergikern gedrängt werden.
Literatur 1 Bayerdörffer. E.. G. A. Mannes. W. Höchter. J. Weingart. A.
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Sommer, W. Heldwein. H. Klann, S. Müller-Lissner, W. Bornschein. R. Hatz. P. Pfaller, G. Ruckdeschel, N. Lehn, M. Stolte: Effect of antibacterial treatment on the relapse rate of HP associated gastric ulcers. The German multicenter trial. Ital. J. Gastroenterol. 23. Suppl. 2 (1991). 97. Blum, A. L.: The role of Campylobacter pylori in gastroduodenal diseases.A »non-believer«'s point of view. Gastroenterol. Clin. Biol. 13 (1989). 122B. Börsch. G. M. A.. D. Y. Graham: Helicobacter pylori. In Benjamin. S. B., M. J. Collen (Ed.): Handbook of Experimental Pharmacology. Vol. 99 (Springer: Berlin-Heidelberg-New York-Tokyo 1991). 107. Börsch, G.. M. Wegener. U. Mai, W. Opferkuch: Efficiency of oral triple therapy to eradicate Campylobacter pylori. In Megraud. F.. H. Lamouliatte (Ed.): Gastroduodenal pathology and Campylobacter Pylori (Elsevier: Amsterdam 1989). 595. Borody,T.. P. Cole, S. Noonan. A. Morgan, G. Ossip. J. Maysay. S. Brandl: Long-term Campylobacter recurrence post-eradication. Gastroenterology 94 (1988). A43. Borody. T.. S. Noonan. P. Cole, L. Hyland. A. Morgan. J. Lenne, D. Moore-Jones. S. Brandl: Duodenal ulcer recurrence in patients remaining C. pylori (CP) negative long term posteradication. Gastroenterology 96 (1989). A52. Coghlan, J. G.. D. Gilligan, H. Humphreys, D. McKenna. C. Dooley, E. Sweeney, C. Keane. C. O'Morain: Campylobacter pylori and recurrence of duodenal ulcers - a 12-month followup study. Lancet 1987/1I, 1109.
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8 Demling, L.: Campylobacter. krummer Hund oder Unschulds-
wurm? Fortschr. Med. 105 (1987),8. 9 Graham, D. Y.: Campylobacter pylori and peptic ulcer disease.
Gastroenterology 96 (19891,615. 10 Graham. D. Y., L. C. Alpert. J. Lacey Smith. H. H. Yoshimura:
Iatrogenic Campylobacter pylori infection is a cause of epidemic hypochlorhydria. Amer. J. Gastroenterol. 83 (19881,974. 11 Labenz, J., E. Gyenes, G. H. Rühl. G. Börsch: Combined amoxicillin/omeprazole treatment (two weeks) for eradication of Helicobacter pylori. Ital. J. Gastroenterol. 23. Suppl. 2 (1991). 108. 12 Lambert, J. R.. M. Borromeo. M. G. Korman. J. Hansky. E. R. Eaves: Effect of colloidal bismuth (De-Nol) on healing and relapse of duodenal ulcers - role of Campylobacter pyloridis. Gastroenterology 92 (1987). 1489. 1 3 Marshall, B. J., J. A. Armstrong. D. B. McGechie. R. J. Glancy: Attempt to fulfil Koch's postulates for pyloric Campylobacter. Med. J. Aust. 142 (1985). 436. 14 Marshall. B. J., C. S. Goodwin. J. R. Warren. R. Murray, E. D. Blincow. S. J. Blackbourn, M. Phillips, T. E. Waters, C. R. Sanderson: Prospective double-blind trial of duodenal ulcer relapse after eradication of Campylobacter pylori. Lancet 1988/11, 1437. 15 Marshall. B. J.. H. Royce. D. J. Annear. C. S. Goodwin. J. W. Pearman, J. R. Warren, J. A. Armstrong: Original isolation of Campylobacter pyloridis from human gastric mucosa. Microbiol. Lett 25 (1984). 83. 16 Nomura, A., G. N. Stemmermann, P. H. Chyou, I. Kato. G. 1. Perez-Perez, M. J. Blaser: Helicobacter pylori infection and gastric carcinoma among Japanese and Americans in Hawaii. New Engl. J. Med. 325 (1991). 1132. 17 Parsonnet. J., G. D. Friedman. D. P. Vandersteen. Y. Chang. J. H. Vogelman, N. Orentreich. R. K. Sibley: Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. New Engl. J. Med. 325 (1991). 1127. 18 Rauws, E. A. J., G. N. J. Tytgat: Cure of duodenal ulcer associated with eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1990/11. 1233. 19 Tytgat. G. N. J., E. A. J. Rauws: The role of Campylobacter pylori in gastroduodenal diseases. A »believer«'s point of view. Gastroenterol. clin. biol. 13 (1989). 118B.
Dr. J. Labenz. Privatdozent Dr. G. Börsch Medizinische Klinik Elisabeth-Krankenhaus Moltkestr. 6 1 W-4300 Essen 1
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DMW 1992, 11 7. Jg., Nr. 25
Wohl kaum eine andere medizinische Erkenntnis der achtziger Jahre hat innerhalb kurzer Zeit weltweit so viele Forscher in ihren Bann gezogen wie die Wiederentdeckung von Helicobacter (vormals Campylobacter) pylori (H. pylori) durch die australische Arbeitsgruppe um B. Marshall, deren Verdienst nicht in der Erstbeschreibung, sondern unter anderem in der ersten Kultivierung des Keims lag (15). Das Lager der Gastroenterologen wurde rasch in »believer« und »non-believera (der pathogenetischen Bedeutung von H. pylori) gespalten (2, 19). Die Frage »krummer Hund oder Unschuldswurm« geriet zu einem Schlagwort (8). Intensive Forschungsbemühungen haben inzwischen eine Reihe von Früchten getragen. So ist die pathogenetische Bedeutung der Keime in einzelnen Punkten mittlerweile geklärt (Ulcus duodeni), in anderen Bereichen zeichnet sie sich schemenhaft ab (Ulcus ventriculi, Magenkarzinom, funktionelle Dyspepsie). Therapeutische Konsequenzen wurden bereits gezogen, die Suche nach optimalen Therapiestrategien geht aber mit unveränderter Intensität weiter.
Pathogenetische und klinische Bedeutung von Helicobacter pylori H. pylori ruft bei der akuten Inokulation ein vorübergehendes dyspeptisches Beschwerdebild mit Hypochlorhydrie hervor (10, 13). H. pylori ist zudem der zugrundeliegende Erreger bei der chronisch-aktiven Typ-B-Gastritis. Diese Erkenntnis ist mittlerweile allgemein akzeptiert und stützt sich auf die Ergebnisse von Selbstversuchen, das Phänomen der H.-pylori-induzierten epidemischen Hypochlorhydrie in Assoziation mit akuter und chronischer Gastritis, die Effekte antimikrobieller Therapieschemata auf den Verlauf der Gastritis, das Studium der lokalen und systemischen Immunantwort des Wirts auf den Erreger und nicht zuletzt auf
Dtsch. med. Wschr. 117 (1992).997-999
63 Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
morphologische, mikrobiologische und biochemische Eigenschaften des Bakteriums, die als anerkannte, pathogenetisch bedeutsame Virulenz-Faktoren bakterieller Infektionen gelten (3). Von großem praktischem Interesse ist die Rolle von H. pylori bei funktioneller Dyspepsie (Reizmagen). Bisherige umfangreiche Untersuchungen auf diesem Gebiet lassen erwarten, daß ein kleiner Prozentsatz der Dyspepsiepatienten von einer gegen H. pylori gerichteten Therapie langfristig profitiert (7 : 3 : 1-Regel, das heißt, von sieben Patienten mit funktioneller Dyspepsie haben drei eine H.pylori-Kolonisation der Magenschleimhaut, aber nur in einem Fall sind die Beschwerden kausal mit H. pylori assoziiert). Da es bis heute nicht verläßlich möglich ist, die Erfolgsaussichten einer entsprechenden Behandlung im Einzelfall vorherzusagen, hat die H.-pylori-Therapie in diesem Feld weiterhin nur experimentellen Charakter und sollte so lange klinischen Studien vorbehalten bleiben, bis es gelingt, Untergruppen mit therapeutischem Nutzen vorab zu definieren. Von eminenter praktischer Bedeutung ist die Rolle von H. pylori im Ursachennetz der peptischen Ulcuskrankheit. Hier gibt es keineswegs eine direkte kausale Beziehung wie bei der chronischen Gastritis. Einerseits ist die Prävalenz des Keims weit höher einzuschätzen als die Lebenszeit-Inzidenz der peptischen Ulcuskrankheit. Andererseits gibt es eine Reihe von Ulcusformen (zum Beispiel Zollinger-Ellison-Syndrom und mit nicht-steroidalen Antirheumatika induzierte Läsionen), bei denen H. pylori allenfalls als Epiphänomen betrachtet werden kann. Dagegen ist die zahlenmäßig weit überwiegende Ulcusform - die idiopathische, rezidivierende, Gastritis-assoziierte Ulcuskrankheit des Magens und des Duodenums - altersunabhängig bei subtiler Diagnostik in mehr als 90% mit einer H.-pylori-Kolonisation der Magenschleimhaut verknüpft. H.-pyloriEradikationsstudien haben gezeigt. daß das Auftreten von Rezidivgeschwüren im Duodenum streng mit dem Vorhandensein von H. pylori assoziiert ist (kein
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Helicobacter pylori - kein Rezidivulcus [91). Erste Daten sprechen dafür, daß sich diese Erkenntnisse auch auf Untergruppen der Ulcuskrankheit des Magens übertragen lassen (1). In der Begriffswelt der konditionalen Logik kann die Rolle von H. pylori im Ursachennetz der Gastritis-assoziierten Ulcuskrankheit als notwendige, für sich allein aber nicht hinreichende Bedingung umschrieben werden. Das neue Wissen um H. pylori und seine Bedeutung als permissiver Faktor in der Pathogenese der Ulcuskrankheit bedeutet nach allem eine Renaissance der alten Infektionstheorie. Das bisherige Konzept der »Waage aus aggressiven und defensiven Faktoren« ist hierdurch nicht überholt, sondern auf der Seite der aggressiven (oder Resistenz-mindernden?) Faktoren um eine bedeutsame Variable ergänzt worden. Eine Reihe von Fragen zur Beziehung zwischen H. pylori und peptischer Ulcuskrankheit bleiben aber auch heute noch offen. So ist die Ulcuskrankheit ein lokales und periodisches Phänomen mit bestimmten Prädilektionsstellen, die H.-pylori-Kolonisation und die durch sie bedingte Gastritis aber eine diffuse und über die Zeit langfristig stabile Erscheinung. Noch wenig erforscht ist bisher die pathogenetische Rolle von H. pylori beim gastralen Adenokarzinom. Die chronische atrophische Gastritis, die ihrerseits ursächlich mit der H.-pylori-Kolonisation verknüpft ist, gilt als anerkannter Risikofaktor des Magenkarzinoms vom intestinalen Typ. Es verwundert daher auch nicht, daß in geographischen Regionen mit hoher Durchseuchung von H. pylori im Kindesalter die Inzidenz des Magenkarzinoms besonders hoch ist. Erste Fall-Kontroll-Studien und zwei umfangreiche retrospektive Kohortenstudien mit »matched-pair«-Analyse deuten an, daß die H.pylori-Infektion mit einem beträchtlich erhöhten Risiko für das gastrale Adenokarzinom verbunden ist, so daß der Keim ein Kofaktor in der Karzinogenese dieser speziellen Erkrankung zu sein scheint (16, 17). Die Vitamin-C-Verarmung in Helicobacterpylori-positiven Mägen könnte hierbei eine Rolle spielen.
Therapeutische Konsequenzen Stand 1992
DMW 1992, 117. Jg.,Nr. 25
bei Ulcus duodeni zeigen, daß die Rückfallquote bei stabil keimnegativen Patienten und Fehlen anderer ulcerogener Einflüsse (zum Beispiel nicht-steroidale Antirheumatika) gegen Null geht; dagegen beträgt die Rezidivrate beim Spontanverlauf 70-80% pro Jahr (6, 7, 12, 14, 18). Diese Ergebnisse müssen sich hinsichtlich Erfolg und Risiko a n bewährten Verfahren der Ulcusrezidivprophylaxe (zum Beispiel medikamentöse Dauertherapie zur Säuresuppression, selektiv-proximale Vagotomie, resezierende Magenoperationen) messen lassen. Kontrollierte Studien gibt es dazu bisher nicht. Aus diesem Grund sollte man sich die Entscheidung zur H.-pylori-Eradikationstherapie nicht leicht machen, zumal bis heute kein standardisiertes »optimales« Therapieverfahren zur Verfügung steht und die nachgewiesenermaßen wirksamen Helicobacter-Therapiestrategien Komplikationsmöglichkeiten in sich bergen. Aus unserer Sicht sind als geeignete Zielgruppe Patienten mit häufigen symptomatischen Ulcusrezidiven und besonders mit »Durchbruchrezidiven« unter konventioneller Hz-Rezeptorenblocker-Dauertherapie anzusehen, bei denen man bisher eine operative Intervention ins Auge gefaßt hätte. In dieser Gruppe erlaubt eine Risiko-Nutzen-Analyse schon jetzt, sich eindeutig für eine Helicobacter-Eradikation auszusprechen. Die Frage, ob eine solche H.-pylori-Therapie zur alleinigen Rezidivprophylaxe nach Ulcuskomplikation ausreicht, kann derzeit in Ermangelung entsprechender Studien nicht zuverlässig beantwortet werden. Analogieschlüsse zum Verlauf der bisher nicht-komplizierten Ulcuskrankheit nach Eradikationstherapie könnten im Einzelfall durchaus fatale Konsequenzen haben. Der Wert der H.-pylori-Eradikationstherapie bei schwerer funktioneller Dyspepsie und gastraler Ulcuskrankheit ist noch nicht genau geklärt, so daß solche Patienten derzeit nur in klinischen Studien behandelt werden sollten. Die chronische Typ-B-Gastritis ist momentan vor allem wissenschaftlich interessant, da sie kein obligates klinisches Korrelat besitzt. Wenn man einmal von zukünftigen Fragen der »Magenkarzinomprophylaxe« absieht, ist eine Helicobacter-Gastritis per se keine Behandlungsindikation.
Die größten therapeutischen ErfahrunDie Frage, wie bei geeigneter Indikagen bestehen derzeit auf dem Gebiet des Ulcus duo- tion behandelt werden soll, läßt sich nur nach dem deni. Vorrangiges praktisches Interesse hat hierbei aktuellen Stand des Wissens beantworten und besitzt nicht die Heilung des akuten Ulcusschubes, die keine Gültigkeit für die Zukunft. Sicher ist, daß das zuverlässig mit einer Reihe potenter und nebenwir- therapeutische Ziel in der vollständigen Ausrottung kungsarmer Pharmaka erreicht wird, sondern die von H. pylori (Eradikation) und nicht nur in der Verhütung von Rezidiven, also die Heilung der Ulcus- bloßen Suppression der Keimdichte unter die Nachkrankheit. Eine Ulcusrezidivprophylaxe ist gleichbe- weisbarkeitsgrenze (Elimination) liegt. Weltweit deutend mit einer Prävention von Ulcussymptomen, haben sich hierzu vierzehntägige Dreifach-Kombinaeiner Verbesserung der Lebensqualität, einer Reduk- tionen bewährt, die aus einem Wismutsalz, Metronition von Arbeitsunfahigkeitsperioden und nicht dazol und Amoxicillin oder Tetracyclin bestehen und zuletzt einer Verhinderung lebensbedrohlicher Eradikationsraten zwischen 80% und 94% zur Folge Ulcuskomplikationen wie Blutung und Perforation. haben (4, 5). Sie gelten heute als Standard-BehandMittelfristige Ergebnisse nach H.-pylori-Eradikation lung. Ein völlig neuer Therapieansatz ist die Kom-
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998 Labenz, Börsch: Helicobacter pylori -
bination eines Antibiotikums (Amoxicillin) mit dem Protonenpumpenblocker Omeprazol. Erste Daten zeigen, daß durch eine derart einfache zehn- bis vierzehntägige Kombinationsbehandlung Keimeradikationsraten von 80% erzielt werden können (1 1, E. Bayerdörffer, persönliche Mitteilung), die mit Rückfallquoten unter 10% zumindest über ein Jahr stabil bleiben (Labenz et al., Publikation in Vorbereitung). Kontrollierte und randomisierte Studien zur wissenschaftlichen Absicherung dieses neuen, nebenwirkungsarmen Therapiekonzepts (Heilung des Ulcusschubes durch Omeprazol - substantielle Rezidivprophylaxe durch H.-pylori-Eradikation)sind derzeit im Gange und sollten vor einer allgemeinen Empfehlung abgewartet werden.
Resümee Die Frage »krummer Hund oder Unschuldswurm« kann heute eindeutig beantwortet werden. H. pylori ist ein Krankheitserreger und nicht nur ein belangloses Epiphänomen. Die Gruppe der »non-believera der H.-pylori-Pathogenitätwird demzufolge immer kleiner. Die therapeutischen KonsequenSen überschreiten bei der duodenalen Ulcuskrankheit (Rezidivprophylaxe durch H.-pylori-Eradikation) gegenwärtig die Grenze von der Forschung zur klinischen Praxis und können bereits bei ausgewählten Indikationen empfohlen werden, während die funktionelle Dyspepsie und die gastrale Ulcuskrankheit noch Gegenstand klinischer Studien bleiben sollten. Dreifach-Therapieschemata haben sich bewährt, könnten aber in Zukunft durch das Prinzip der nanaziditätsmodifizierten Antibiose« in die Rolle einer Reservetherapie bei Therapieversagern oder Penicillinallergikern gedrängt werden.
Literatur 1 Bayerdörffer. E.. G. A. Mannes. W. Höchter. J. Weingart. A.
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Sommer, W. Heldwein. H. Klann, S. Müller-Lissner, W. Bornschein. R. Hatz. P. Pfaller, G. Ruckdeschel, N. Lehn, M. Stolte: Effect of antibacterial treatment on the relapse rate of HP associated gastric ulcers. The German multicenter trial. Ital. J. Gastroenterol. 23. Suppl. 2 (1991). 97. Blum, A. L.: The role of Campylobacter pylori in gastroduodenal diseases.A »non-believer«'s point of view. Gastroenterol. Clin. Biol. 13 (1989). 122B. Börsch. G. M. A.. D. Y. Graham: Helicobacter pylori. In Benjamin. S. B., M. J. Collen (Ed.): Handbook of Experimental Pharmacology. Vol. 99 (Springer: Berlin-Heidelberg-New York-Tokyo 1991). 107. Börsch, G.. M. Wegener. U. Mai, W. Opferkuch: Efficiency of oral triple therapy to eradicate Campylobacter pylori. In Megraud. F.. H. Lamouliatte (Ed.): Gastroduodenal pathology and Campylobacter Pylori (Elsevier: Amsterdam 1989). 595. Borody,T.. P. Cole, S. Noonan. A. Morgan, G. Ossip. J. Maysay. S. Brandl: Long-term Campylobacter recurrence post-eradication. Gastroenterology 94 (1988). A43. Borody. T.. S. Noonan. P. Cole, L. Hyland. A. Morgan. J. Lenne, D. Moore-Jones. S. Brandl: Duodenal ulcer recurrence in patients remaining C. pylori (CP) negative long term posteradication. Gastroenterology 96 (1989). A52. Coghlan, J. G.. D. Gilligan, H. Humphreys, D. McKenna. C. Dooley, E. Sweeney, C. Keane. C. O'Morain: Campylobacter pylori and recurrence of duodenal ulcers - a 12-month followup study. Lancet 1987/1I, 1109.
Labenz, Börsch: Helicobacter pylori
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8 Demling, L.: Campylobacter. krummer Hund oder Unschulds-
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Dr. J. Labenz. Privatdozent Dr. G. Börsch Medizinische Klinik Elisabeth-Krankenhaus Moltkestr. 6 1 W-4300 Essen 1
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DMW 1992, 11 7. Jg., Nr. 25
