Übersichten Z Gerontol Geriat 2014 DOI 10.1007/s00391-014-0808-5 Eingegangen: 14. März 2014 Überarbeitet: 18. Juli 2014 Angenommen: 5. August 2014
I. Kilimann1,2 · A. Óvari3 · A. Hermann3 · G. Witt3 · H.W. Pau3 · S. Teipel1,2
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
3 Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie „Otto Körner“,
1 Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) e. V., Standort Rostock/Greifswald,
Rostock, Deutschland 2 Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin, Universitätsmedizin Rostock,
Rostock, Deutschland Universitätsmedizin Rostock, Rostock, Deutschland
Hörstörung und Demenz Hörstörungen und Demenzen sind typische Beispiele für Erkrankungen des Alters, die nicht nur eine häufige Komorbidität aufzeigen, sondern auch durch z.T. ähnliche oder sich beeinflussende Symptome die Diagnostik erschweren. Darüber hinaus kann möglicherweise die frühzeitige Behandlung einer Hörstörung den Verlauf einer demenziellen Erkrankung positiv beeinflussen. Ein gutes interdiszipliäres Verständnis ist deshalb von essenzieller Bedeutung bei Diagnostik und Therapie beider Behandlungen.
Hintergrund Mit der zunehmenden Alterung der Gesellschaft nimmt auch die Inzidenz von altersassoziierten Erkrankungen zu. Die häufigste neurodegenerative Erkrankung, die zu einer Demenz führt, ist die Alzheimer-Krankheit. Die funktionellen und kognitiven Einschränkungen durch die Degeneration von Gehirnzellen werden durch die alterstypischen Veränderungen der sensorischen Organe noch verstärkt. Bei Patienten über 65 Jahre sind neben Sehstörungen v. a. Höreinschränkungen besonders häufig. Hörstörung und Demenz zählen entsprechend der „Burdenof-disease“-Studie der World Health Organization (WHO) zu den 6 wichtigsten Krankheiten, die in den Industrieländern die höchsten Einbußen an Lebensqualität bewirken [33].
Epidemiologie In Deutschland leben im Moment ca. 1,4 Mio. Menschen mit einer Demenz [6].
Mit ca. 60 % aller Fälle ist Alzheimer-Erkrankung die häufigste Ursache für einer Demenz [28]. Bei 15 % der Betroffenen ist eine vaskuläre Demenz und bei weiteren 15 % eine Mischform aus AlzheimerKrankheit und vaskulärer Schädigung Ursache der Gedächtnisstörung. Weitere 5 % der Demenzen beruhen auf anderen neurodegenerativen Erkrankungen wie LewyKörperchen-Erkrankung, frontotemporale Lobärdegeneration (FTLD) oder Parkinson-Erkrankung. Unter den verbleibenden 5 % subsumieren sich die sekundären Demenzursachen wie z. B. Normaldruckhydrozephalus, chronisches Subduralhämatom oder auch zerebrale Neoplasien. Bis zum Jahr 2050 wird die Zahl der erkrankten Patienten je nach angewendetem Berechnungsmodell auf bis zu 2,7 Mio. Betroffene in Deutschland ansteigen [10]. Die Prävalenz der Hörstörung wird bei Personen zwischen 60 und 70 Jahren auf ca. 35 %, bei über 70-Jährigen auf über 60 % geschätzt und ist damit die häufigste sensorische Einschränkung im Alter. In Deutschland haben ca. 19 % aller Einwohner eine behandlungsbedürftige Schwerhörigkeit mit einer Minderung der Hörfähigkeit von mindestens 40 dB (Testfrequenzen zwischen 0,5 und 4 kHz). Neben exogenen Ursachen wie Lärm, Chemikalienexposition oder ototoxischen Medikamenten spielen degenerative Prozesse sowohl des Hörorgans als auch der zerebralen auditiven Verarbeitung eine Rolle bei der Entwicklung einer Hörstörung, die bei Vorliegen der genannten degenerativen Ursachen auch Presbyakusis genannt wird [5, 37].
Symptomatik und Ätiologie Eine Demenz ist gemäß den S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e. V. (DGN) sowie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) definiert als der Nachweis eines progressiven Verlusts von kognitiven Fähigkeiten ohne Störung des Bewusstseins, der zur Einschränkung von vorher beherrschten Alltagsfertigkeiten führt [30]. Der Schwerpunkt der Störung ist je nach Ätiologie der Demenz verschieden; es finden sich aber deutliche Variationen auch innerhalb einer Ätiologie und im individuellen Krankheitsverlauf. Objektiv nachgewiesene kognitive Störungen, die keine Einschränkungen in den Alltagsfertigkeiten zeigen, werden als leichte kognitive Störung bezeichnet. Patienten mit einer leichten kognitiven Störung haben ein hohes Risiko, im Verlauf eine Demenz zu entwickeln. Die häufigste Ursache einer Demenz ist die Alzheimer-Krankheit, bei der Patienten typischerweise zunächst eine Einschränkung des episodischen Gedächtnisses bemerken. Depressive Symptome können z. T. schon in einer sehr frühen Phase der Erkrankung auftreten; dies kann die Differenzialdiagnose zu einer affektiven Störung erschweren. Weitere typische Symptome sind Störung der Wortfindung und Orientierung, im späteren Verlauf auch Wesensveränderung und Aggressivität. Bei einer Demenz im Rahmen der Lewy-Körperchen-Krankheit ist das visuelle System frühzeitig betroffen; deshalb können neben den für das Krankheitsbild typischen extrapyramidal-motorischen Störungen auch optische Hallu-
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie X · 2014
| 1
Übersichten Spezifische Ursachen
Sensorische Beeinträchtigung
Kognitive Beeinträchtigung
Spezifische Ursachen Gemeinsame Ursachen
Spezifische Ursachen
Sensomotorische Beeinträchtigung
Abb. 1 8 Integriertes Modell des zerebralen Alterns. Beeinträchtigungen der Kognition und der Sensomotorik können spezifischen und gemeinsame Ursachen haben (links). Sensorische und sensomotorische Beeinträchtigungen verstärken eine bereits bestehende kognitive Beeinträchtigung (rechts)
zinationen auftreten. Die FTLD ist in der Verhaltensvariante symptomatisch durch Störung der Exekutivfunktionen, Enthemmung, Aggression oder Apathie geprägt. Eine vaskuläre Demenz geht neben der Gedächtnisstörung in der Regel noch mit weiteren motorischen oder sensorischen Einschränkungen und einer korrespondierenden postischämischen Läsion in bildgebenden Untersuchungen einher. Die Presbyakusis ist gekennzeichnet durch einen seitengleichen Hörverlust, der im Alltag in Einschränkungen bei der Teilhabe an Konversationen (v. a. in lauter Umgebung), verminderter Richtungsortung von Geräuschen und verlangsamter Verarbeitung von akustischen Signalen resultiert. Ätiologisch kommen striale, sensorische, peripher-neuronale und zentrale Ursachen sowie deren Kombinationen infrage. Anatomische Untersuchungen belegten, dass Veränderungen in der Stria vascularis der Cochlea charakteristisch für die Altersdegeneration des Hörapparats sind [18]. Bei der meist durch chronische Lärmexposition ausgelösten sensorischen Presbyakusis ist der Verlust der äußeren Haarzellen das anatomische Korrelat für die symmetrische Schallempfindungsschwerhörigkeit im Hochtonbereich. Typisch für ein neuronales Schädigungsmuster ist weniger das Tonaudiogramm, sondern die Schwierigkeiten beim Verständnis bzw. beim Folgen einer Konversation. So zeigen die otoakustischen Emissionen bei einer auditiven Neuropathie eine intakte Haarzellfunktion, während die Hirnstammaudiometrie pathologische Befunde ergibt.
Eine andere Krankheitsgruppe stellen die zentralen Hörstörungen dar. Sie werden auch als auditive Verarbeitungsund Wahrnehmungsstörung (AVWS) bezeichnet. Hinweise für das Vorliegen einer AVWS sind ein schlechtes Sprachverständnis ohne tonaudiometrisches Korrelat [12], eine erhöhte Störgeräuschempfindlichkeit und Schwierigkeiten im Orten von Geräuschen. Da die für die Alzheimer-Krankheit typischen Amyloidplaques bereits frühzeitig in den Assoziationskortizes von Erkrankten nachweisbar sind, ist insbesondere bei den AVWS eine gemeinsame Ätiologie von Hörstörung und Demenz denkbar. Ein konzeptueller Rahmen dazu, wie gemeinsame und getrennte Ätiologien zum Auftreten von Hörstörungen und Demenz beitragen, ist in . Abb. 1 dargestellt.
Komorbidität von Hör- und Gedächtnisstörungen Eine „cross“-sektionale Studie an 347 Heimbewohnern zeigte, dass es einen signifikanten Zusammenhang zwischen erhöhter Hörschwelle und kognitiver Einschränkung gibt. Dieser Zusammenhang blieb auch nach Korrektur für Alter, Ethnizität und Ausbildungsjahren sowie für Risikofaktoren (Rauchen, Diabetes mellitus, arterieller Hypertonus) signifikant. Rechnet man den Hörverlust von 25 dB auf die allein durch den Alterungsprozess eintretenden kognitiven Einschränkungen um, entspräche diese Höreinschränkung einer kognitiven Alterung von 6,5 Jahren [20]. Zentrale audi-
2 | Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie X · 2014
tive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen können bei Patienten in demenziellen und prädemenziellen Stadien nachgewiesen werden. In einer Arbeit von Strouse et al. [31] hatten Patienten mit einer leicht- bis mittelgradigen AlzheimerDemenz im Vergleich zu kognitiv gesunden Gleichaltrigen zwar vergleichbare Audiometrieergebnisse, die Alzheimer-Patienten wiesen jedoch deutliche Defizite in der Testung auf AVWS auf. Gates et al. [13] konnten diesen Unterschied auch bei Patienten mit leichter kognitiver Störung nachweisen. In der Baltimore Longitudinal Stu dy of Aging konnten Lin et al. [21] zeigen, dass kognitiv gesunde Probanden mit einer in der Audiometrie nachgewiesenen Hörstörung ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer demenziellen Erkrankung aufweisen. Das Risiko ist abhängig von der Schwere der Hörstörung und steigt proportional zur Hörschwelle, gemessen in dB. In einer Untersuchung von Uhlmann et al. [35] an 100 demenziell erkrankten Heimbewohnern war das Risiko zur Entwicklung einer Demenzer krankung bei einer schweren Hörstörung im Vergleich zur für Alter, Ausbildungsjahre und Geschlecht „gematchten„ Kontrollgruppe vervierfacht. Gates et al. ermittelten in einer longitudinalen Studie, dass bei Nachweis einer AVWS das Risiko zur Entwicklung einer Alzheimer-Erkrankung fast verzehnfacht ist [14]. Zum Teil ist eine Differenzierung zwischen Demenz und Hörstörung durch Symptomüberschneidungen erschwert (. Tab. 1). Eine unbehandelte Hörstörung und auch eine Demenz können bei dem Betroffenen zum sozialen Rückzug führen [17, 36]. Weitere mögliche Symptome beider Erkrankungen sind verminderte Auffassungsgabe, wiederholtes Fragen und Schwierigkeiten beim Mitverfolgen und Teilnehmen von Gesprächen sowie auch Wortfindungsstörungen bzw. Wortstereotypien [9, 11, 17, 22, 24, 26, 29, 32, 36].
Diagnostik von Gedächtnisstörungen bei Hörstörungen Durch die Abhängigkeit der Gedächtnisleistung in neuropsychologischen Testun
Zusammenfassung · Abstract gen von einer Mindesthörleistung ist eine Überprüfung des Hörvermögens vor einer solchen Testung essenziell. Bei der Diagnostik sowie auch bei der Therapie von Hör- bzw. Gedächtnisstörungen sollten mögliche Zusammenhänge immer bedacht werden. Dies bedeutet, dass beim Vorliegen einer kognitiven Störung ein zusätzliches Hörscreening erfolgen [1] und bei bestehender Hörstörung und dem klinischen Verdacht auf eine zusätzliche kognitive Störung ein Demenzscreening durchgeführt werden sollte. Ein generelles Demenzscreening in der primärärztlichen Versorgung ohne klinischen Ausgangsverdacht wird demgegenüber gegenwärtig kritisch diskutiert [19]. Fragebogen wie z. B. der „Hearing Health Quick Test“, der von der American Academy of Audiology erarbeitet wurde, können helfen, Patienten mit einer möglichen Hörminderung zu identifizieren [16]. Der Hearing Health Quick Test eignet sich aufgrund seiner leichten Anwendbarkeit (z. B. während der Wartezeit vor einer geplanten Untersuchung) auch für mögliche Screeninguntersuchungen. Bei Patienten mit gleichzeitiger Gedächtnisstörung ist allerdings die Hilfe eines Angehörigen notwendig [1]. Der „Anamnesebogen zur Erfassung Auditiver Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen (AVWS)“ gibt die Möglichkeit, Schweregrad und Qualität der Hörminderung des Patienten mithilfe der Angehörigen beurteilen zu können [27]. Dieser Fragebogen, ursprünglich für die Erhebung der Heteroanamnese bei Verdacht auf AVWS bei Kindern zusammengestellt, ist mit minimaler Modifizierung auch für ein Hörscreening bei demenzkranken Patienten verwendbar. Physikalische Untersuchungen (Stimmgabel sowie Hörweitenprüfung für Flüster- und Umgangssprache) können ebenfalls für das Hörscreening eingesetzt werden und zeigen eine hohe Validität und Verlässlichkeit bei demenzkranken Patienten sowie bei nichtdementen Patienten [8]. Bei bekannten Hörstörungen oder klinischem Verdacht auf eine Hörstörung sollte – nach HNO-ärztlicher Vorstellung zum Ausschluss heilbarer Ursachen für den Hörverlust wie z. B. Mittelohrentzündung oder Verlegung des Gehörgangs durch Zerumen – eine apparative audiometrische Testung vor der
Z Gerontol Geriat 2014 DOI 10.1007/s00391-014-0808-5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 I. Kilimann · A. Óvari · A. Hermann · G. Witt · H.W. Pau · S. Teipel
Hörstörung und Demenz Zusammenfassung Laut einer Studie der World Health Organization (WHO) zählen Hörstörungen und Demenz zu den wichtigsten Ursachen für den Verlust von Lebensqualität in den industrialisierten Ländern. Hör- und Gedächtnisstörungen treten mit zunehmendem Alter nicht nur vermehrt auf, sondern zeigen häufig ähnliche oder interagierende Symptome. Beide Störungen kommen zwar oft gemeinsam vor, werden aber selten gemeinsam diagnostiziert. Um Diagnostik und Therapie dieser beiden Erkrankungen besser aufeinander abzustimmen, ist ein gutes Verständnis beider Erkrankungen und ihrer Interaktion notwen-
dig. Die frühzeitige Behandlung einer Hörstörung kann darüber hinaus zum Erhalt der sozialen Teilhabe beitragen und somit das Risiko einer Demenzerkrankung mindern. Die Besonderheiten der Diagnostik und Therapie bei Vorliegen einer kombinierten Hör- und Gedächtnisstörung werden in diesem Beitrag beleuchtet. Schlüsselwörter Leichte kognitive Störung · Cochleaimplantate · Presbyakusis · Hörgeräte · Soziale Teilhabe
Hearing impairment and dementia Abstract The World Health Organization (WHO) burden of disease study identified dementia and hearing problems as leading causes of loss of quality of life in the industrial world. The prevalence of dementia and hearing problems increases in aging societies. Comorbidity of these two diseases causes increasing demands on healthcare systems. The similarity and possible interaction of symptoms renders diagnosis and therapy of dementia and hearing loss a challenge for neurologists, psychiatrists, ear, nose and throat (ENT) and
kognitiven Testung angestrebt werden [15]. Audiometrische Tests sind in unterschiedlichem Maß von der Aufmerksamkeit und Mitarbeit des Patienten abhängig. Jedoch sind auch die komplexen zentralauditiven Test zumindest teilweise bei Demenz durchführbar. Uhlmann et al. konnten zeigen, dass die Ergebnisse von audiometrischen Screeninguntersuchungen bei Patienten mit Alzheimer-im Stadium der leicht- bis mittelgradigen Demenz reproduzierbar sind [34].
Behandlungsmöglichkeiten Demenzen Für demenzielle Erkrankungen gilt generell, dass die Verhinderung des sozialen Rückzugs, der Erhalt des kommunikativen Umgangs und leichte körperli-
hearing specialists. Knowledge of both diseases enables an early intervention and helps preserve participation in society and thereby reducing the risk of developing dementia. This paper focuses on the characteristics of the diagnosis and therapy of hearing problems and dementia. Keywords Mild cognitive impairment · Cochlear implants · Presbycusis · Hearing aids · Social participation
che Betätigung das Fortschreiten der Gedächtnisstörung verlangsamen können [10]. Auch eine kognitive Rehabilitation wirkt sich positiv auf den Erhalt der Gedächtnisleistung aus [7]. Durch Schulung und Begleitung der Angehörigen kann eine deutliche Entlastung der häuslichen Situation erreicht werden; dies kommt auch dem Patienten zugute. Für die Alzheimer-Krankheit sind aktuell folgende 2 Substanzklassen zur Behandlung zugelassen, die einen symptomatischen Wirkansatz haben: 55Acetylcholinesterasehemmer (Rivastigmin, Galantamin, Donepezil), die das bei der Alzheimer-Erkrankung bestehende zentrale cholinerge Defizit durch eine Hemmung der Abbauprozesse vermindern und 55Memantin, das über das glutaminerge System wirkt.
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie X · 2014
| 3
Übersichten Tab. 1 Symptomüberschneidung bei Hör- oder Gedächtnisstörung Demenz Sozialer Rückzug [17] Verminderte Auffassungsgabe [22] Wiederholtes Fragen [24] Vermindertes Kurzzeitgedächtnis [23] Wortfindungsstörungen/Stereotypien [24] Schwierigkeiten, Gesprächen zu folgen [29]
Hörstörung (unbehandelt) Sozialer Rückzug [36] Verminderte Auffassungsgabe [11] Wiederholtes Fragen Gestörtes Arbeitsgedächtnis [26] Subjektive Kommunikationsstörung [32] Schwierigkeiten, Gesprächen zu folgen [9]
Tab. 2 Mögliche Zusammenhänge zwischen Hörstörung und Demenza Spezifische Krankheit führt zu Hör- und kognitiver Störung – Seltene hereditäre Erkrankungen wie z. B. HSAN I Komorbidität von Hörstörung und kognitiver Störung –Beide im höheren Alter sehr häufig (60 % Hörstörungen bei 85+, [26]) Pathophysiologische Interaktion zwischen Hörstörung und Neurodegeneration –Sensorische Deprivation führt bei gleichzeitiger APP-Überproduktion zur dendritischen Degeneration [3] Hörstörung verschlechtert bestehende kognitive Störung –Verstärkung sozialer Isolation –Konfundierung des Testbefunds Neurodegeneration verschlechtert Hörstörung –Spezifische Neurodegeneration der Assoziationskortizes –Beeinträchtigung des Verstehens Hörstörungen und Gedächtnisdefizite können einer Ätiologie entstammen wie bei der hereditären sensorischen und autonomen Neuropathie Typ I(HSAN I). Zumeist handelt es sich jedoch um Komorbiditäten bzw. gegenseitige Symptomverstärkungen APP Amyloid-Precursor-Protein
Rivastigmin ist ebenfalls für die Demenz in Assoziation mit der Parkinson-Erkrankung zugelassen. Für alle anderen neurodegenerativen Demenzen gibt es keine zugelassene Pharmakotherapie. Bei einer vaskulären Demenz steht die Behandlung der vaskulären Risikofaktoren wie Diabetes mellitus oder arterieller Hypertonus im Vordergrund.
Hörstörung Ab einem definierten Hörverlust, der nicht akut aufgetreten und dementsprechend einer medikamentösen Therapie nicht mehr zugänglich ist, kann eine Versorgung mit einem Hörgerät indiziert sein. Dabei ist zu beachten, dass eine Hörminderung mit einem Schallleitungsanteil, der operativ therapierbar ist, möglichst vor einer Hörgeräteversorgung behandelt werden sollte. Dies macht jedoch nur einen kleinen Teil der Hörstörungen im Alter aus. Es werden Luftleitungshörgeräte, Knochenleitungshörgeräte und implantierbare Hörgeräte unterschieden. Luft-
leitungshörgeräte leiten den Schall über das Trommelfell zum Innenohr weiter. Knochenleitungshörgeräte/knochenverankerte Hörgeräte übertragen das Nutzsignal direkt auf den Knochen. Via Knochenleitung wird das Schallsignal an das Innenohr weitergeleitet [z. B. Knochenleitungsbügel, knochenverankerte Hörgeräte („bone anchored hearing aid“, BAHA)]. Während Knochenleitungshörgeräte/knochenverankerte Hörgeräte bei Schallleitungsschwerhörigkeit oder kombinierter Schwerhörigkeit mit definierter Innenohrkomponente indiziert sind, können Luftleitungshörgeräte für gering- bis hochgradige Schallempfindungsschwerhörigkeiten eingesetzt werden. Bei einer praktischen Taubheit ist seit vielen Jahren auch eine Versorgung mit einem ins Innenohr implantierbaren Hörgerät, dem Cochleaimplantat, möglich. Dies setzt neben einem funktionsfähigen Hörnerv auch eine gewisse kognitive Leistungsfähigkeit zum Erlernen der neuen Hörwahrnehmung voraus. Bei einem nichtintakten Hörnerv als isolierter neurogener Störung besteht die Mög-
4 | Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie X · 2014
lichkeit der Versorgung mit einem Hirnstammimplantat. Außerdem existieren implantierbare Hörgeräte, deren Indikation in der Versorgung von Schalleitungsschwerhörigkeiten (z. B. „floating mass transducer“, FMT) gegeben ist.
Hörstörungen bei demenziell Erkrankten Die Bedeutung sozialer Teilhabe für das Wohlergehen und eine Verlangsamung des Krankheitsverlaufs bei Demenz legen nahe, dass alle behandelbaren Einschränkungen, die zusätzlich die Möglichkeit zur sozialen Teilhabe beeinträchtigen, aktiv angegangen werden sollten. Dazu zählen ganz zentral die Hörstörungen. Da es sich in aller Regel bei der bereits beschriebenen Presbyakusis um eine Innenohrschwerhörigkeit handelt, kommt für die Mehrzahl der betroffenen älteren Patienten mit einer Demenz und gleichzeitigen Hörminderung eine Versorgung mit einem Luftleitungshörgerät infrage. Damit der Patient die Hörhilfe regelmäßig und richtig anwendet, muss das Hörgerät den manuellen, visuellen und kognitiven Fähigkeiten des Patienten entsprechen. Bekanntermaßen nehmen diese Fähigkeiten bei fortgeschrittener Demenzerkrankung ab. Damit sind sowohl die Handhabung eines Luftleitungshörgeräts als auch die Geräteanpassung sowie das sich anschließende Hör- und Sprachtraining bei Versorgung mit einem Cochleaimplantat im Krankheitsverlauf zunehmend eingeschränkt bis nicht mehr möglich. Um einen Gewinn aus der Hörgeräteversorgung zu erzielen –unabhängig vom Gerät – ist die möglichst frühzeitige Versorgung wünschenswert und notwendig. Wird eine Hörhilfe als störend empfunden, liegt dies häufig an der unzureichenden Betreuung, sodass Hörhilfen falsch oder gar nicht verwendet werden. Um eine adäquate Hörgeräteversorgung von Patienten mit demenziellem Syndrom, aber auch bei einigen kognitiv gesunden Patienten zu gewährleisten, wären die kontinuierliche Kontrolle und Hilfestellung durch Angehörige oder Pflegepersonal notwendig. Unter dem Begriff der „cognitive hearing science“ wird in den letzten Jahren versucht, eine bessere Verzahnung von
Kognitions- und Hörforschung zu erreichen [4]. Trotzdem finden sich in der Literatur bisher fast nur anekdotische Berichte über den Einsatz von Hörhilfen bei demenziell erkrankten Menschen. Allen et al. [2] zeigten in einer Studie mit 35 Teilnehmern, dass durch akustische Verstärkung wirkende Hörhilfen gut von demenziell-erkrankten Menschen und deren Angehörigen akzeptiert wurden. Eine Verbesserung oder ein Erhalt von Alltagsfertigkeiten konnte im Verlauf der Studie nicht belegt werden. In den psychometrischen Testungen fand sich ein weiterer Abbau der kognitiven Fähigkeiten. Die Angehörigenbelastung hatte sich während des Untersuchungszeitraums von 6 Monaten jedoch trotz dieser Zunahme der Gedächtnisstörungen nicht weiterverschlechtert. Ein interessanter Nebenbefund dieser Studie war, dass bei 9 Probanden allein durch das Entfernen von Zerumen die Hörstörung beseitigt werden konnte. Palmer [25] untersuchte die Effekte einer Hörhilfe an 8 Probanden mit Alzheimer-Krankheit. Die Teilnehmer hatten eine Score im Mini-Mental-Status-Test (MMST) zwischen 12 und 24 (entsprechend einem leicht- bis mittelgradigen demenziellen Syndroms) und einen mittleren Hörverlust („pure tone average“) zwischen 8 und 38 dB. Die Auswertung nach 5 Monaten ergab, dass die Probanden die Hörhilfen zwischen 4 und 13 h/Tag trugen. Die Häufigkeit von für die Angehörigen zu Beginn der Studie als problematisch benannten Verhaltensweisen des demenziell Erkrankten wie wiederholtes Nachfragen, Aggressivität, Herumsuchen, Vergesslichkeit konnten z. T. deutlich gesenkt werden. Bis auf einen Probanden erreichten die Teilnehmer am Ende der Studie unveränderte Werte im MMST. Die Zusammenhänge zwischen einer Hörstörung und einer Demenz sind aufgrund der geringen Anzahl an Studien nicht sicher einzuordnen. Die wenigen vorhandenen Daten sprechen dafür, dass beide Erkrankungen hohe Komorbiditätsraten aufweisen [8]. Zusätzlich sprechen longitudinale Kohortenstudien dafür, dass eine Hörstörung möglichweise auch als Risikofaktor für das Fortschreiten einer bestehenden Gedächtnisstörung zu werten ist [20]. Darüber hinaus zeig-
ten Gates et al. [14] an einer Kohorte von 274 Personen, dass eine AVWS zur Baseline mit einem deutlich erhöhten Risiko, im Zeitverlauf von 4 Jahren eine Alzheimer-Demenz zu entwickeln, assoziiert war, sodass eine AVWS bereits ein Frühstadium und nicht den bloßen Risikofaktor einer beginnenden Alzheimer-Krankheit darstellen könnte. Bei einer primär innenohr- oder mittelohrbezogenen Hörstörung ist demgegenüber eher von einer Komorbidität oder von der Rolle der Hörstörung als Risikofaktor für eine Demenz auszugehen. Letztlich ist die Datenlage aber nicht ausreichend, um diese Frage abschließend zu klären. Mögliche Zusammenhänge zwischen Hörstörung und Demenz sind in . Tab. 2 aufgelistet.
Fazit Aufgrund der Zusammenhänge zwischen Hörstörung und Demenz ist die Erfassung des Hörvermögens bei Verdacht auf Vorliegen einer Gedächtnisstörung oder nachgewiesener Demenzkrankheit unerlässlich. Bei an Demenz erkrankten Patienten ist eine möglichst frühzeitige Hörgeräteversorgung anzustreben, um einen weitgehend großen Nutzen (verringerte Isolation, kognitive Stimulation etc.) erreichen zu können; hierbei muss die Akzeptanz stets berücksichtigt werden. Auch wenn die wenigen vorhandenen Studien keine sichere Effektivität auf die Gedächtnisleistung nachweisen, sollte zum Erhalt und zur Verbesserung der sozialen Teilhabe bei zu erwartender guter Akzeptanz eine Versorgung angestrebt werden. Aufgrund der hohen Komorbidität und Symptominteraktionen ist eine bessere Verzahnung der Diagnostik und Therapie von Hör- und Gedächtnisstörungen notwendig. Beim klinischen Verdacht liegen für beide Erkrankungsgruppen geeignete Screeningverfahren wie z. B. der MMSE oder der Hearing Health Quick Test vor. Sie können auch in hausärztlichen Praxen angewendet werden, um bei positivem Ergebnis weiterführende Untersuchungen einzuleiten. Insbesondere sollte aber bei Vorliegen einer kognitiven Störung zusätzlich ein Hörscreening erfolgen [1]. Umgekehrt sollte bei Vor-
liegen einer Hörstörung und klinischem Verdacht auf eine zusätzliche kognitive Störung ein Demenzscreening durchgeführt werden. Ein generelles Demenzscreening in der primärärztlichen Versorgung ohne klinischen Ausgangsverdacht wird demgegenüber gegenwärtig kritisch diskutiert. Die Demenz stellt derzeitig eine relative Kontraindikation für die Cochleaimplantation dar. Randomisierte, doppeltverblindete Studien zur Wirksamkeit von amplifizierenden Hörhilfen fehlen ganz. Dies gilt auch für Untersuchungen zur Wirksamkeit von Cochleaimplantation bei Patienten mit Demenz. Dies unterstreicht die dringende Notwendigkeit von Studien im Bereich Hörstörungen und Demenz.
Korrespondenzadresse Dr. I. Kilimann MD Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) e. V. Standort Rostock/Greifswald Gehlsheimer Str. 20, 18147 Rostock [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. I. Kilimann, A. Óvari, A. Hermann, G. Witt, H.W. Pau und S. Teipel geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Albers K (2012) Hearing loss and dementia: new insights. Minn Med 95:52–54 2. Allen NH, Burns A, Newton V, Hickson F, Ramsden R, Rogers J, Butler S, Thistlewaite G, Morris J (2003) The effects of improving hearing in dementia. Age Ageing 32(2):189–193 3. Alpar A, Naumann N, Ueberham U et al (2009) Deprivation-induced dendritic shrinkage might be oppositely affected by the expression of wild-type and mutated human amyloid precursor protein. J Neurosci Res 87:1813–1822 4. Arlinger S, Lunner T, Lyxell B et al (2009) The emergence of cognitive hearing science. Scand J Psychol 50:371–384 5. Baur M, Fransen E, Tropitzsch A et al (2009) Influence of exogenic factors on age-related hearing impairment. HNO 57:1023–1028 6. Bickel H (2012) Epidemiologie und Gesundheitsökonomie. In: Wallesch CW, Förstl H (Hrsg) Demenzen, 2. Aufl. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, S 18– 35
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie X · 2014
| 5
Übersichten 7. Buschert VC, Friese U, Teipel SJ et al (2011) Effects of a newly developed cognitive intervention in amnestic mild cognitive impairment and mild Alzheimer’s disease: a pilot study. J Alzheimers Dis 25:679–694 8. Collerton J, Davies K, Jagger C et al (2009) Health and disease in 85 year olds: baseline findings from the Newcastle 85+ cohort study. BMJ 339:b4904 9. Dalton DS, Cruickshanks KJ, Klein BE et al (2003) The impact of hearing loss on quality of life in older adults. Gerontologist 43:661–668 10. Doblhammer G, Schulz A, Steinberg J, Ziegler U (2012) Demografie der Demenz. Hans Huber, Bern 11. Dubno JR, Dirks DD, Morgan DE (1984) Effects of age and mild hearing loss on speech recognition in noise. J Acoust Soc Am 76:87–96 12. Gates GA, Mills JH (2005) Presbycusis. Lancet 366:1111–1120 13. Gates GA, Anderson ML, Feeney MP et al (2008) Central auditory dysfunction in older persons with memory impairment or Alzheimer dementia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 134:771–777 14. Gates GA, Anderson ML, McCurry SM et al (2011) Central auditory dysfunction as a harbinger of Alzheimer dementia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 137:390–395 15. Gold M, Lightfoot LA, Hnath-Chisolm T (1996) Hearing loss in a memory disorders clinic. A specially vulnerable population. Arch Neurol 53:922–928 16. Hearing Health Quick Test. American Academy of Audiology. http://www.audiology.org/resources/ consumer/Documents/Fact%20Sheets%20-%20 Quick%20Test.pdf. Zugegriffen: 4. Feb. 2014 17. Holmen K, Ericsson K, Winblad B (2000) Social and emotional loneliness among non-demented and demented elderly people. Arch Gerontol Geriatr 31:177–192 18. Johnsson LG (1971) Degenerative changes and anomalies of the vestibular system in man. Laryngoscope 81:1682–1694 19. Le Couteur DG, Doust J, Creasey H et al (2013) Political drive to screen for pre-dementia: not evidence based and ignores the harms of diagnosis. BMJ 347:f5125 20. Lin FR, Ferrucci L, Metter EJ et al (2011) Hearing loss and cognition in the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Neuropsychology 25:763–770 21. Lin FR, Metter EJ, O’Brien RJ et al (2011) Hearing loss and incident dementia. Arch Neurol 68:214– 220 22. Martin A, Fedio P (1983) Word production and comprehension in Alzheimer’s disease: the breakdown of semantic knowledge. Brain Lang 19:124– 141 23. Morris RG, Baddeley AD (1988) Primary and working memory functioning in Alzheimer-type dementia. J Clin Exp Neuropsychol 10:279–296 24. Nyatsanza S, Shetty T, Gregory C et al (2003) A study of stereotypic behaviours in Alzheimer’s disease and frontal and temporal variant frontotemporal dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 74:1398– 1402 25. Palmer CV, Adams SW, Bourgeois M, Durrant J, Rossi M (1999) Reduction in caregiver-identified problem behaviors in patients with Alzheimer disease post-hearing-aid fitting. J Speech Lang Hear Res 42:312–328 26. Pichora-Fuller K (2007) Audition and cognition: what audiologists need to know about listening. In: Seewald CPR (Hrsg) Hearing care for adults. Stäfa S 71–85
27. Ptok M, am Zehnhoff-Dinnesen A, Nickisch A (2010) S1 Leitlinie Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. Arbeitsgemeinschaft wissenschaftliche Leitlinien. http:// www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/049012l_S1_Auditive_Verarbeitungs_Wahrnehmungsst%C3%B6rungen_AVWS_2010-05_01.pdf. Zugegriffen: 4. Feb. 2014 28. Qiu C, De Ronchi D, Fratiglioni L (2007) The epidemiology of the dementias: an update. Curr Opin Psychiatry 20:380–385 29. Rousseaux M, Seve A, Vallet M et al (2010) An analysis of communication in conversation in patients with dementia. Neuropsychologia 48:3884–3890 30. S3-Leitlinie Demenzen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DNG) und Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN). http://www.dgppn.de/fileadmin/ user_upload/_medien/download/pdf/kurzversion-leitlinien/s3-leitlinie-demenzkf.pdf. Zugegriffen: 4. Feb. 2014 31. Strouse AL, Hall JW 3rd, Burger MC (1995) Central auditory processing in Alzheimer’s disease. Ear Hear 16:230–238 32. Tesch-Romer C (1997) Psychological effects of hearing aid use in older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 52:P127–P138 33. The global burden of disease: 2004 update. Geneva, World Health Organization, 2008. http://www. who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_ report_2004update_part4.pdf?ua=1. Zugegriffen: 10. Jan. 2014 34. Uhlmann RF, Rees TS, Psaty BM et al (1989) Validity and reliability of auditory screening tests in demented and non-demented older adults. J Gen Intern Med 4:90–96 35. Uhlmann RF, Teri L, Rees TS et al (1989) Impact of mild to moderate hearing loss on mental status testing. Comparability of standard and written Mini-Mental State Examinations. J Am Geriatr Soc 37:223–228 36. Weinstein BE, Ventry IM (1982) Hearing impairment and social isolation in the elderly. J Speech Hear Res 25:593–599 37. Zahnert T (2011) The differential diagnosis of hearing loss. Dtsch Arztebl Int 108:433–443
6 | Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie X · 2014
Kommentieren Sie diesen Beitrag auf springermedizin.de 7 Geben Sie hierzu den Beitragsti-
tel in die Suche ein und nutzen Sie anschließend die Kommentarfunktion am Beitragsende.
I. Kilimann1,2 · A. Óvari3 · A. Hermann3 · G. Witt3 · H.W. Pau3 · S. Teipel1,2
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
3 Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie „Otto Körner“,
1 Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) e. V., Standort Rostock/Greifswald,
Rostock, Deutschland 2 Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin, Universitätsmedizin Rostock,
Rostock, Deutschland Universitätsmedizin Rostock, Rostock, Deutschland
Hörstörung und Demenz Hörstörungen und Demenzen sind typische Beispiele für Erkrankungen des Alters, die nicht nur eine häufige Komorbidität aufzeigen, sondern auch durch z.T. ähnliche oder sich beeinflussende Symptome die Diagnostik erschweren. Darüber hinaus kann möglicherweise die frühzeitige Behandlung einer Hörstörung den Verlauf einer demenziellen Erkrankung positiv beeinflussen. Ein gutes interdiszipliäres Verständnis ist deshalb von essenzieller Bedeutung bei Diagnostik und Therapie beider Behandlungen.
Hintergrund Mit der zunehmenden Alterung der Gesellschaft nimmt auch die Inzidenz von altersassoziierten Erkrankungen zu. Die häufigste neurodegenerative Erkrankung, die zu einer Demenz führt, ist die Alzheimer-Krankheit. Die funktionellen und kognitiven Einschränkungen durch die Degeneration von Gehirnzellen werden durch die alterstypischen Veränderungen der sensorischen Organe noch verstärkt. Bei Patienten über 65 Jahre sind neben Sehstörungen v. a. Höreinschränkungen besonders häufig. Hörstörung und Demenz zählen entsprechend der „Burdenof-disease“-Studie der World Health Organization (WHO) zu den 6 wichtigsten Krankheiten, die in den Industrieländern die höchsten Einbußen an Lebensqualität bewirken [33].
Epidemiologie In Deutschland leben im Moment ca. 1,4 Mio. Menschen mit einer Demenz [6].
Mit ca. 60 % aller Fälle ist Alzheimer-Erkrankung die häufigste Ursache für einer Demenz [28]. Bei 15 % der Betroffenen ist eine vaskuläre Demenz und bei weiteren 15 % eine Mischform aus AlzheimerKrankheit und vaskulärer Schädigung Ursache der Gedächtnisstörung. Weitere 5 % der Demenzen beruhen auf anderen neurodegenerativen Erkrankungen wie LewyKörperchen-Erkrankung, frontotemporale Lobärdegeneration (FTLD) oder Parkinson-Erkrankung. Unter den verbleibenden 5 % subsumieren sich die sekundären Demenzursachen wie z. B. Normaldruckhydrozephalus, chronisches Subduralhämatom oder auch zerebrale Neoplasien. Bis zum Jahr 2050 wird die Zahl der erkrankten Patienten je nach angewendetem Berechnungsmodell auf bis zu 2,7 Mio. Betroffene in Deutschland ansteigen [10]. Die Prävalenz der Hörstörung wird bei Personen zwischen 60 und 70 Jahren auf ca. 35 %, bei über 70-Jährigen auf über 60 % geschätzt und ist damit die häufigste sensorische Einschränkung im Alter. In Deutschland haben ca. 19 % aller Einwohner eine behandlungsbedürftige Schwerhörigkeit mit einer Minderung der Hörfähigkeit von mindestens 40 dB (Testfrequenzen zwischen 0,5 und 4 kHz). Neben exogenen Ursachen wie Lärm, Chemikalienexposition oder ototoxischen Medikamenten spielen degenerative Prozesse sowohl des Hörorgans als auch der zerebralen auditiven Verarbeitung eine Rolle bei der Entwicklung einer Hörstörung, die bei Vorliegen der genannten degenerativen Ursachen auch Presbyakusis genannt wird [5, 37].
Symptomatik und Ätiologie Eine Demenz ist gemäß den S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e. V. (DGN) sowie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) definiert als der Nachweis eines progressiven Verlusts von kognitiven Fähigkeiten ohne Störung des Bewusstseins, der zur Einschränkung von vorher beherrschten Alltagsfertigkeiten führt [30]. Der Schwerpunkt der Störung ist je nach Ätiologie der Demenz verschieden; es finden sich aber deutliche Variationen auch innerhalb einer Ätiologie und im individuellen Krankheitsverlauf. Objektiv nachgewiesene kognitive Störungen, die keine Einschränkungen in den Alltagsfertigkeiten zeigen, werden als leichte kognitive Störung bezeichnet. Patienten mit einer leichten kognitiven Störung haben ein hohes Risiko, im Verlauf eine Demenz zu entwickeln. Die häufigste Ursache einer Demenz ist die Alzheimer-Krankheit, bei der Patienten typischerweise zunächst eine Einschränkung des episodischen Gedächtnisses bemerken. Depressive Symptome können z. T. schon in einer sehr frühen Phase der Erkrankung auftreten; dies kann die Differenzialdiagnose zu einer affektiven Störung erschweren. Weitere typische Symptome sind Störung der Wortfindung und Orientierung, im späteren Verlauf auch Wesensveränderung und Aggressivität. Bei einer Demenz im Rahmen der Lewy-Körperchen-Krankheit ist das visuelle System frühzeitig betroffen; deshalb können neben den für das Krankheitsbild typischen extrapyramidal-motorischen Störungen auch optische Hallu-
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie X · 2014
| 1
Übersichten Spezifische Ursachen
Sensorische Beeinträchtigung
Kognitive Beeinträchtigung
Spezifische Ursachen Gemeinsame Ursachen
Spezifische Ursachen
Sensomotorische Beeinträchtigung
Abb. 1 8 Integriertes Modell des zerebralen Alterns. Beeinträchtigungen der Kognition und der Sensomotorik können spezifischen und gemeinsame Ursachen haben (links). Sensorische und sensomotorische Beeinträchtigungen verstärken eine bereits bestehende kognitive Beeinträchtigung (rechts)
zinationen auftreten. Die FTLD ist in der Verhaltensvariante symptomatisch durch Störung der Exekutivfunktionen, Enthemmung, Aggression oder Apathie geprägt. Eine vaskuläre Demenz geht neben der Gedächtnisstörung in der Regel noch mit weiteren motorischen oder sensorischen Einschränkungen und einer korrespondierenden postischämischen Läsion in bildgebenden Untersuchungen einher. Die Presbyakusis ist gekennzeichnet durch einen seitengleichen Hörverlust, der im Alltag in Einschränkungen bei der Teilhabe an Konversationen (v. a. in lauter Umgebung), verminderter Richtungsortung von Geräuschen und verlangsamter Verarbeitung von akustischen Signalen resultiert. Ätiologisch kommen striale, sensorische, peripher-neuronale und zentrale Ursachen sowie deren Kombinationen infrage. Anatomische Untersuchungen belegten, dass Veränderungen in der Stria vascularis der Cochlea charakteristisch für die Altersdegeneration des Hörapparats sind [18]. Bei der meist durch chronische Lärmexposition ausgelösten sensorischen Presbyakusis ist der Verlust der äußeren Haarzellen das anatomische Korrelat für die symmetrische Schallempfindungsschwerhörigkeit im Hochtonbereich. Typisch für ein neuronales Schädigungsmuster ist weniger das Tonaudiogramm, sondern die Schwierigkeiten beim Verständnis bzw. beim Folgen einer Konversation. So zeigen die otoakustischen Emissionen bei einer auditiven Neuropathie eine intakte Haarzellfunktion, während die Hirnstammaudiometrie pathologische Befunde ergibt.
Eine andere Krankheitsgruppe stellen die zentralen Hörstörungen dar. Sie werden auch als auditive Verarbeitungsund Wahrnehmungsstörung (AVWS) bezeichnet. Hinweise für das Vorliegen einer AVWS sind ein schlechtes Sprachverständnis ohne tonaudiometrisches Korrelat [12], eine erhöhte Störgeräuschempfindlichkeit und Schwierigkeiten im Orten von Geräuschen. Da die für die Alzheimer-Krankheit typischen Amyloidplaques bereits frühzeitig in den Assoziationskortizes von Erkrankten nachweisbar sind, ist insbesondere bei den AVWS eine gemeinsame Ätiologie von Hörstörung und Demenz denkbar. Ein konzeptueller Rahmen dazu, wie gemeinsame und getrennte Ätiologien zum Auftreten von Hörstörungen und Demenz beitragen, ist in . Abb. 1 dargestellt.
Komorbidität von Hör- und Gedächtnisstörungen Eine „cross“-sektionale Studie an 347 Heimbewohnern zeigte, dass es einen signifikanten Zusammenhang zwischen erhöhter Hörschwelle und kognitiver Einschränkung gibt. Dieser Zusammenhang blieb auch nach Korrektur für Alter, Ethnizität und Ausbildungsjahren sowie für Risikofaktoren (Rauchen, Diabetes mellitus, arterieller Hypertonus) signifikant. Rechnet man den Hörverlust von 25 dB auf die allein durch den Alterungsprozess eintretenden kognitiven Einschränkungen um, entspräche diese Höreinschränkung einer kognitiven Alterung von 6,5 Jahren [20]. Zentrale audi-
2 | Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie X · 2014
tive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen können bei Patienten in demenziellen und prädemenziellen Stadien nachgewiesen werden. In einer Arbeit von Strouse et al. [31] hatten Patienten mit einer leicht- bis mittelgradigen AlzheimerDemenz im Vergleich zu kognitiv gesunden Gleichaltrigen zwar vergleichbare Audiometrieergebnisse, die Alzheimer-Patienten wiesen jedoch deutliche Defizite in der Testung auf AVWS auf. Gates et al. [13] konnten diesen Unterschied auch bei Patienten mit leichter kognitiver Störung nachweisen. In der Baltimore Longitudinal Stu dy of Aging konnten Lin et al. [21] zeigen, dass kognitiv gesunde Probanden mit einer in der Audiometrie nachgewiesenen Hörstörung ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer demenziellen Erkrankung aufweisen. Das Risiko ist abhängig von der Schwere der Hörstörung und steigt proportional zur Hörschwelle, gemessen in dB. In einer Untersuchung von Uhlmann et al. [35] an 100 demenziell erkrankten Heimbewohnern war das Risiko zur Entwicklung einer Demenzer krankung bei einer schweren Hörstörung im Vergleich zur für Alter, Ausbildungsjahre und Geschlecht „gematchten„ Kontrollgruppe vervierfacht. Gates et al. ermittelten in einer longitudinalen Studie, dass bei Nachweis einer AVWS das Risiko zur Entwicklung einer Alzheimer-Erkrankung fast verzehnfacht ist [14]. Zum Teil ist eine Differenzierung zwischen Demenz und Hörstörung durch Symptomüberschneidungen erschwert (. Tab. 1). Eine unbehandelte Hörstörung und auch eine Demenz können bei dem Betroffenen zum sozialen Rückzug führen [17, 36]. Weitere mögliche Symptome beider Erkrankungen sind verminderte Auffassungsgabe, wiederholtes Fragen und Schwierigkeiten beim Mitverfolgen und Teilnehmen von Gesprächen sowie auch Wortfindungsstörungen bzw. Wortstereotypien [9, 11, 17, 22, 24, 26, 29, 32, 36].
Diagnostik von Gedächtnisstörungen bei Hörstörungen Durch die Abhängigkeit der Gedächtnisleistung in neuropsychologischen Testun
Zusammenfassung · Abstract gen von einer Mindesthörleistung ist eine Überprüfung des Hörvermögens vor einer solchen Testung essenziell. Bei der Diagnostik sowie auch bei der Therapie von Hör- bzw. Gedächtnisstörungen sollten mögliche Zusammenhänge immer bedacht werden. Dies bedeutet, dass beim Vorliegen einer kognitiven Störung ein zusätzliches Hörscreening erfolgen [1] und bei bestehender Hörstörung und dem klinischen Verdacht auf eine zusätzliche kognitive Störung ein Demenzscreening durchgeführt werden sollte. Ein generelles Demenzscreening in der primärärztlichen Versorgung ohne klinischen Ausgangsverdacht wird demgegenüber gegenwärtig kritisch diskutiert [19]. Fragebogen wie z. B. der „Hearing Health Quick Test“, der von der American Academy of Audiology erarbeitet wurde, können helfen, Patienten mit einer möglichen Hörminderung zu identifizieren [16]. Der Hearing Health Quick Test eignet sich aufgrund seiner leichten Anwendbarkeit (z. B. während der Wartezeit vor einer geplanten Untersuchung) auch für mögliche Screeninguntersuchungen. Bei Patienten mit gleichzeitiger Gedächtnisstörung ist allerdings die Hilfe eines Angehörigen notwendig [1]. Der „Anamnesebogen zur Erfassung Auditiver Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen (AVWS)“ gibt die Möglichkeit, Schweregrad und Qualität der Hörminderung des Patienten mithilfe der Angehörigen beurteilen zu können [27]. Dieser Fragebogen, ursprünglich für die Erhebung der Heteroanamnese bei Verdacht auf AVWS bei Kindern zusammengestellt, ist mit minimaler Modifizierung auch für ein Hörscreening bei demenzkranken Patienten verwendbar. Physikalische Untersuchungen (Stimmgabel sowie Hörweitenprüfung für Flüster- und Umgangssprache) können ebenfalls für das Hörscreening eingesetzt werden und zeigen eine hohe Validität und Verlässlichkeit bei demenzkranken Patienten sowie bei nichtdementen Patienten [8]. Bei bekannten Hörstörungen oder klinischem Verdacht auf eine Hörstörung sollte – nach HNO-ärztlicher Vorstellung zum Ausschluss heilbarer Ursachen für den Hörverlust wie z. B. Mittelohrentzündung oder Verlegung des Gehörgangs durch Zerumen – eine apparative audiometrische Testung vor der
Z Gerontol Geriat 2014 DOI 10.1007/s00391-014-0808-5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 I. Kilimann · A. Óvari · A. Hermann · G. Witt · H.W. Pau · S. Teipel
Hörstörung und Demenz Zusammenfassung Laut einer Studie der World Health Organization (WHO) zählen Hörstörungen und Demenz zu den wichtigsten Ursachen für den Verlust von Lebensqualität in den industrialisierten Ländern. Hör- und Gedächtnisstörungen treten mit zunehmendem Alter nicht nur vermehrt auf, sondern zeigen häufig ähnliche oder interagierende Symptome. Beide Störungen kommen zwar oft gemeinsam vor, werden aber selten gemeinsam diagnostiziert. Um Diagnostik und Therapie dieser beiden Erkrankungen besser aufeinander abzustimmen, ist ein gutes Verständnis beider Erkrankungen und ihrer Interaktion notwen-
dig. Die frühzeitige Behandlung einer Hörstörung kann darüber hinaus zum Erhalt der sozialen Teilhabe beitragen und somit das Risiko einer Demenzerkrankung mindern. Die Besonderheiten der Diagnostik und Therapie bei Vorliegen einer kombinierten Hör- und Gedächtnisstörung werden in diesem Beitrag beleuchtet. Schlüsselwörter Leichte kognitive Störung · Cochleaimplantate · Presbyakusis · Hörgeräte · Soziale Teilhabe
Hearing impairment and dementia Abstract The World Health Organization (WHO) burden of disease study identified dementia and hearing problems as leading causes of loss of quality of life in the industrial world. The prevalence of dementia and hearing problems increases in aging societies. Comorbidity of these two diseases causes increasing demands on healthcare systems. The similarity and possible interaction of symptoms renders diagnosis and therapy of dementia and hearing loss a challenge for neurologists, psychiatrists, ear, nose and throat (ENT) and
kognitiven Testung angestrebt werden [15]. Audiometrische Tests sind in unterschiedlichem Maß von der Aufmerksamkeit und Mitarbeit des Patienten abhängig. Jedoch sind auch die komplexen zentralauditiven Test zumindest teilweise bei Demenz durchführbar. Uhlmann et al. konnten zeigen, dass die Ergebnisse von audiometrischen Screeninguntersuchungen bei Patienten mit Alzheimer-im Stadium der leicht- bis mittelgradigen Demenz reproduzierbar sind [34].
Behandlungsmöglichkeiten Demenzen Für demenzielle Erkrankungen gilt generell, dass die Verhinderung des sozialen Rückzugs, der Erhalt des kommunikativen Umgangs und leichte körperli-
hearing specialists. Knowledge of both diseases enables an early intervention and helps preserve participation in society and thereby reducing the risk of developing dementia. This paper focuses on the characteristics of the diagnosis and therapy of hearing problems and dementia. Keywords Mild cognitive impairment · Cochlear implants · Presbycusis · Hearing aids · Social participation
che Betätigung das Fortschreiten der Gedächtnisstörung verlangsamen können [10]. Auch eine kognitive Rehabilitation wirkt sich positiv auf den Erhalt der Gedächtnisleistung aus [7]. Durch Schulung und Begleitung der Angehörigen kann eine deutliche Entlastung der häuslichen Situation erreicht werden; dies kommt auch dem Patienten zugute. Für die Alzheimer-Krankheit sind aktuell folgende 2 Substanzklassen zur Behandlung zugelassen, die einen symptomatischen Wirkansatz haben: 55Acetylcholinesterasehemmer (Rivastigmin, Galantamin, Donepezil), die das bei der Alzheimer-Erkrankung bestehende zentrale cholinerge Defizit durch eine Hemmung der Abbauprozesse vermindern und 55Memantin, das über das glutaminerge System wirkt.
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie X · 2014
| 3
Übersichten Tab. 1 Symptomüberschneidung bei Hör- oder Gedächtnisstörung Demenz Sozialer Rückzug [17] Verminderte Auffassungsgabe [22] Wiederholtes Fragen [24] Vermindertes Kurzzeitgedächtnis [23] Wortfindungsstörungen/Stereotypien [24] Schwierigkeiten, Gesprächen zu folgen [29]
Hörstörung (unbehandelt) Sozialer Rückzug [36] Verminderte Auffassungsgabe [11] Wiederholtes Fragen Gestörtes Arbeitsgedächtnis [26] Subjektive Kommunikationsstörung [32] Schwierigkeiten, Gesprächen zu folgen [9]
Tab. 2 Mögliche Zusammenhänge zwischen Hörstörung und Demenza Spezifische Krankheit führt zu Hör- und kognitiver Störung – Seltene hereditäre Erkrankungen wie z. B. HSAN I Komorbidität von Hörstörung und kognitiver Störung –Beide im höheren Alter sehr häufig (60 % Hörstörungen bei 85+, [26]) Pathophysiologische Interaktion zwischen Hörstörung und Neurodegeneration –Sensorische Deprivation führt bei gleichzeitiger APP-Überproduktion zur dendritischen Degeneration [3] Hörstörung verschlechtert bestehende kognitive Störung –Verstärkung sozialer Isolation –Konfundierung des Testbefunds Neurodegeneration verschlechtert Hörstörung –Spezifische Neurodegeneration der Assoziationskortizes –Beeinträchtigung des Verstehens Hörstörungen und Gedächtnisdefizite können einer Ätiologie entstammen wie bei der hereditären sensorischen und autonomen Neuropathie Typ I(HSAN I). Zumeist handelt es sich jedoch um Komorbiditäten bzw. gegenseitige Symptomverstärkungen APP Amyloid-Precursor-Protein
Rivastigmin ist ebenfalls für die Demenz in Assoziation mit der Parkinson-Erkrankung zugelassen. Für alle anderen neurodegenerativen Demenzen gibt es keine zugelassene Pharmakotherapie. Bei einer vaskulären Demenz steht die Behandlung der vaskulären Risikofaktoren wie Diabetes mellitus oder arterieller Hypertonus im Vordergrund.
Hörstörung Ab einem definierten Hörverlust, der nicht akut aufgetreten und dementsprechend einer medikamentösen Therapie nicht mehr zugänglich ist, kann eine Versorgung mit einem Hörgerät indiziert sein. Dabei ist zu beachten, dass eine Hörminderung mit einem Schallleitungsanteil, der operativ therapierbar ist, möglichst vor einer Hörgeräteversorgung behandelt werden sollte. Dies macht jedoch nur einen kleinen Teil der Hörstörungen im Alter aus. Es werden Luftleitungshörgeräte, Knochenleitungshörgeräte und implantierbare Hörgeräte unterschieden. Luft-
leitungshörgeräte leiten den Schall über das Trommelfell zum Innenohr weiter. Knochenleitungshörgeräte/knochenverankerte Hörgeräte übertragen das Nutzsignal direkt auf den Knochen. Via Knochenleitung wird das Schallsignal an das Innenohr weitergeleitet [z. B. Knochenleitungsbügel, knochenverankerte Hörgeräte („bone anchored hearing aid“, BAHA)]. Während Knochenleitungshörgeräte/knochenverankerte Hörgeräte bei Schallleitungsschwerhörigkeit oder kombinierter Schwerhörigkeit mit definierter Innenohrkomponente indiziert sind, können Luftleitungshörgeräte für gering- bis hochgradige Schallempfindungsschwerhörigkeiten eingesetzt werden. Bei einer praktischen Taubheit ist seit vielen Jahren auch eine Versorgung mit einem ins Innenohr implantierbaren Hörgerät, dem Cochleaimplantat, möglich. Dies setzt neben einem funktionsfähigen Hörnerv auch eine gewisse kognitive Leistungsfähigkeit zum Erlernen der neuen Hörwahrnehmung voraus. Bei einem nichtintakten Hörnerv als isolierter neurogener Störung besteht die Mög-
4 | Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie X · 2014
lichkeit der Versorgung mit einem Hirnstammimplantat. Außerdem existieren implantierbare Hörgeräte, deren Indikation in der Versorgung von Schalleitungsschwerhörigkeiten (z. B. „floating mass transducer“, FMT) gegeben ist.
Hörstörungen bei demenziell Erkrankten Die Bedeutung sozialer Teilhabe für das Wohlergehen und eine Verlangsamung des Krankheitsverlaufs bei Demenz legen nahe, dass alle behandelbaren Einschränkungen, die zusätzlich die Möglichkeit zur sozialen Teilhabe beeinträchtigen, aktiv angegangen werden sollten. Dazu zählen ganz zentral die Hörstörungen. Da es sich in aller Regel bei der bereits beschriebenen Presbyakusis um eine Innenohrschwerhörigkeit handelt, kommt für die Mehrzahl der betroffenen älteren Patienten mit einer Demenz und gleichzeitigen Hörminderung eine Versorgung mit einem Luftleitungshörgerät infrage. Damit der Patient die Hörhilfe regelmäßig und richtig anwendet, muss das Hörgerät den manuellen, visuellen und kognitiven Fähigkeiten des Patienten entsprechen. Bekanntermaßen nehmen diese Fähigkeiten bei fortgeschrittener Demenzerkrankung ab. Damit sind sowohl die Handhabung eines Luftleitungshörgeräts als auch die Geräteanpassung sowie das sich anschließende Hör- und Sprachtraining bei Versorgung mit einem Cochleaimplantat im Krankheitsverlauf zunehmend eingeschränkt bis nicht mehr möglich. Um einen Gewinn aus der Hörgeräteversorgung zu erzielen –unabhängig vom Gerät – ist die möglichst frühzeitige Versorgung wünschenswert und notwendig. Wird eine Hörhilfe als störend empfunden, liegt dies häufig an der unzureichenden Betreuung, sodass Hörhilfen falsch oder gar nicht verwendet werden. Um eine adäquate Hörgeräteversorgung von Patienten mit demenziellem Syndrom, aber auch bei einigen kognitiv gesunden Patienten zu gewährleisten, wären die kontinuierliche Kontrolle und Hilfestellung durch Angehörige oder Pflegepersonal notwendig. Unter dem Begriff der „cognitive hearing science“ wird in den letzten Jahren versucht, eine bessere Verzahnung von
Kognitions- und Hörforschung zu erreichen [4]. Trotzdem finden sich in der Literatur bisher fast nur anekdotische Berichte über den Einsatz von Hörhilfen bei demenziell erkrankten Menschen. Allen et al. [2] zeigten in einer Studie mit 35 Teilnehmern, dass durch akustische Verstärkung wirkende Hörhilfen gut von demenziell-erkrankten Menschen und deren Angehörigen akzeptiert wurden. Eine Verbesserung oder ein Erhalt von Alltagsfertigkeiten konnte im Verlauf der Studie nicht belegt werden. In den psychometrischen Testungen fand sich ein weiterer Abbau der kognitiven Fähigkeiten. Die Angehörigenbelastung hatte sich während des Untersuchungszeitraums von 6 Monaten jedoch trotz dieser Zunahme der Gedächtnisstörungen nicht weiterverschlechtert. Ein interessanter Nebenbefund dieser Studie war, dass bei 9 Probanden allein durch das Entfernen von Zerumen die Hörstörung beseitigt werden konnte. Palmer [25] untersuchte die Effekte einer Hörhilfe an 8 Probanden mit Alzheimer-Krankheit. Die Teilnehmer hatten eine Score im Mini-Mental-Status-Test (MMST) zwischen 12 und 24 (entsprechend einem leicht- bis mittelgradigen demenziellen Syndroms) und einen mittleren Hörverlust („pure tone average“) zwischen 8 und 38 dB. Die Auswertung nach 5 Monaten ergab, dass die Probanden die Hörhilfen zwischen 4 und 13 h/Tag trugen. Die Häufigkeit von für die Angehörigen zu Beginn der Studie als problematisch benannten Verhaltensweisen des demenziell Erkrankten wie wiederholtes Nachfragen, Aggressivität, Herumsuchen, Vergesslichkeit konnten z. T. deutlich gesenkt werden. Bis auf einen Probanden erreichten die Teilnehmer am Ende der Studie unveränderte Werte im MMST. Die Zusammenhänge zwischen einer Hörstörung und einer Demenz sind aufgrund der geringen Anzahl an Studien nicht sicher einzuordnen. Die wenigen vorhandenen Daten sprechen dafür, dass beide Erkrankungen hohe Komorbiditätsraten aufweisen [8]. Zusätzlich sprechen longitudinale Kohortenstudien dafür, dass eine Hörstörung möglichweise auch als Risikofaktor für das Fortschreiten einer bestehenden Gedächtnisstörung zu werten ist [20]. Darüber hinaus zeig-
ten Gates et al. [14] an einer Kohorte von 274 Personen, dass eine AVWS zur Baseline mit einem deutlich erhöhten Risiko, im Zeitverlauf von 4 Jahren eine Alzheimer-Demenz zu entwickeln, assoziiert war, sodass eine AVWS bereits ein Frühstadium und nicht den bloßen Risikofaktor einer beginnenden Alzheimer-Krankheit darstellen könnte. Bei einer primär innenohr- oder mittelohrbezogenen Hörstörung ist demgegenüber eher von einer Komorbidität oder von der Rolle der Hörstörung als Risikofaktor für eine Demenz auszugehen. Letztlich ist die Datenlage aber nicht ausreichend, um diese Frage abschließend zu klären. Mögliche Zusammenhänge zwischen Hörstörung und Demenz sind in . Tab. 2 aufgelistet.
Fazit Aufgrund der Zusammenhänge zwischen Hörstörung und Demenz ist die Erfassung des Hörvermögens bei Verdacht auf Vorliegen einer Gedächtnisstörung oder nachgewiesener Demenzkrankheit unerlässlich. Bei an Demenz erkrankten Patienten ist eine möglichst frühzeitige Hörgeräteversorgung anzustreben, um einen weitgehend großen Nutzen (verringerte Isolation, kognitive Stimulation etc.) erreichen zu können; hierbei muss die Akzeptanz stets berücksichtigt werden. Auch wenn die wenigen vorhandenen Studien keine sichere Effektivität auf die Gedächtnisleistung nachweisen, sollte zum Erhalt und zur Verbesserung der sozialen Teilhabe bei zu erwartender guter Akzeptanz eine Versorgung angestrebt werden. Aufgrund der hohen Komorbidität und Symptominteraktionen ist eine bessere Verzahnung der Diagnostik und Therapie von Hör- und Gedächtnisstörungen notwendig. Beim klinischen Verdacht liegen für beide Erkrankungsgruppen geeignete Screeningverfahren wie z. B. der MMSE oder der Hearing Health Quick Test vor. Sie können auch in hausärztlichen Praxen angewendet werden, um bei positivem Ergebnis weiterführende Untersuchungen einzuleiten. Insbesondere sollte aber bei Vorliegen einer kognitiven Störung zusätzlich ein Hörscreening erfolgen [1]. Umgekehrt sollte bei Vor-
liegen einer Hörstörung und klinischem Verdacht auf eine zusätzliche kognitive Störung ein Demenzscreening durchgeführt werden. Ein generelles Demenzscreening in der primärärztlichen Versorgung ohne klinischen Ausgangsverdacht wird demgegenüber gegenwärtig kritisch diskutiert. Die Demenz stellt derzeitig eine relative Kontraindikation für die Cochleaimplantation dar. Randomisierte, doppeltverblindete Studien zur Wirksamkeit von amplifizierenden Hörhilfen fehlen ganz. Dies gilt auch für Untersuchungen zur Wirksamkeit von Cochleaimplantation bei Patienten mit Demenz. Dies unterstreicht die dringende Notwendigkeit von Studien im Bereich Hörstörungen und Demenz.
Korrespondenzadresse Dr. I. Kilimann MD Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) e. V. Standort Rostock/Greifswald Gehlsheimer Str. 20, 18147 Rostock [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. I. Kilimann, A. Óvari, A. Hermann, G. Witt, H.W. Pau und S. Teipel geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Albers K (2012) Hearing loss and dementia: new insights. Minn Med 95:52–54 2. Allen NH, Burns A, Newton V, Hickson F, Ramsden R, Rogers J, Butler S, Thistlewaite G, Morris J (2003) The effects of improving hearing in dementia. Age Ageing 32(2):189–193 3. Alpar A, Naumann N, Ueberham U et al (2009) Deprivation-induced dendritic shrinkage might be oppositely affected by the expression of wild-type and mutated human amyloid precursor protein. J Neurosci Res 87:1813–1822 4. Arlinger S, Lunner T, Lyxell B et al (2009) The emergence of cognitive hearing science. Scand J Psychol 50:371–384 5. Baur M, Fransen E, Tropitzsch A et al (2009) Influence of exogenic factors on age-related hearing impairment. HNO 57:1023–1028 6. Bickel H (2012) Epidemiologie und Gesundheitsökonomie. In: Wallesch CW, Förstl H (Hrsg) Demenzen, 2. Aufl. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, S 18– 35
Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie X · 2014
| 5
Übersichten 7. Buschert VC, Friese U, Teipel SJ et al (2011) Effects of a newly developed cognitive intervention in amnestic mild cognitive impairment and mild Alzheimer’s disease: a pilot study. J Alzheimers Dis 25:679–694 8. Collerton J, Davies K, Jagger C et al (2009) Health and disease in 85 year olds: baseline findings from the Newcastle 85+ cohort study. BMJ 339:b4904 9. Dalton DS, Cruickshanks KJ, Klein BE et al (2003) The impact of hearing loss on quality of life in older adults. Gerontologist 43:661–668 10. Doblhammer G, Schulz A, Steinberg J, Ziegler U (2012) Demografie der Demenz. Hans Huber, Bern 11. Dubno JR, Dirks DD, Morgan DE (1984) Effects of age and mild hearing loss on speech recognition in noise. J Acoust Soc Am 76:87–96 12. Gates GA, Mills JH (2005) Presbycusis. Lancet 366:1111–1120 13. Gates GA, Anderson ML, Feeney MP et al (2008) Central auditory dysfunction in older persons with memory impairment or Alzheimer dementia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 134:771–777 14. Gates GA, Anderson ML, McCurry SM et al (2011) Central auditory dysfunction as a harbinger of Alzheimer dementia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 137:390–395 15. Gold M, Lightfoot LA, Hnath-Chisolm T (1996) Hearing loss in a memory disorders clinic. A specially vulnerable population. Arch Neurol 53:922–928 16. Hearing Health Quick Test. American Academy of Audiology. http://www.audiology.org/resources/ consumer/Documents/Fact%20Sheets%20-%20 Quick%20Test.pdf. Zugegriffen: 4. Feb. 2014 17. Holmen K, Ericsson K, Winblad B (2000) Social and emotional loneliness among non-demented and demented elderly people. Arch Gerontol Geriatr 31:177–192 18. Johnsson LG (1971) Degenerative changes and anomalies of the vestibular system in man. Laryngoscope 81:1682–1694 19. Le Couteur DG, Doust J, Creasey H et al (2013) Political drive to screen for pre-dementia: not evidence based and ignores the harms of diagnosis. BMJ 347:f5125 20. Lin FR, Ferrucci L, Metter EJ et al (2011) Hearing loss and cognition in the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Neuropsychology 25:763–770 21. Lin FR, Metter EJ, O’Brien RJ et al (2011) Hearing loss and incident dementia. Arch Neurol 68:214– 220 22. Martin A, Fedio P (1983) Word production and comprehension in Alzheimer’s disease: the breakdown of semantic knowledge. Brain Lang 19:124– 141 23. Morris RG, Baddeley AD (1988) Primary and working memory functioning in Alzheimer-type dementia. J Clin Exp Neuropsychol 10:279–296 24. Nyatsanza S, Shetty T, Gregory C et al (2003) A study of stereotypic behaviours in Alzheimer’s disease and frontal and temporal variant frontotemporal dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 74:1398– 1402 25. Palmer CV, Adams SW, Bourgeois M, Durrant J, Rossi M (1999) Reduction in caregiver-identified problem behaviors in patients with Alzheimer disease post-hearing-aid fitting. J Speech Lang Hear Res 42:312–328 26. Pichora-Fuller K (2007) Audition and cognition: what audiologists need to know about listening. In: Seewald CPR (Hrsg) Hearing care for adults. Stäfa S 71–85
27. Ptok M, am Zehnhoff-Dinnesen A, Nickisch A (2010) S1 Leitlinie Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. Arbeitsgemeinschaft wissenschaftliche Leitlinien. http:// www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/049012l_S1_Auditive_Verarbeitungs_Wahrnehmungsst%C3%B6rungen_AVWS_2010-05_01.pdf. Zugegriffen: 4. Feb. 2014 28. Qiu C, De Ronchi D, Fratiglioni L (2007) The epidemiology of the dementias: an update. Curr Opin Psychiatry 20:380–385 29. Rousseaux M, Seve A, Vallet M et al (2010) An analysis of communication in conversation in patients with dementia. Neuropsychologia 48:3884–3890 30. S3-Leitlinie Demenzen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DNG) und Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN). http://www.dgppn.de/fileadmin/ user_upload/_medien/download/pdf/kurzversion-leitlinien/s3-leitlinie-demenzkf.pdf. Zugegriffen: 4. Feb. 2014 31. Strouse AL, Hall JW 3rd, Burger MC (1995) Central auditory processing in Alzheimer’s disease. Ear Hear 16:230–238 32. Tesch-Romer C (1997) Psychological effects of hearing aid use in older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 52:P127–P138 33. The global burden of disease: 2004 update. Geneva, World Health Organization, 2008. http://www. who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_ report_2004update_part4.pdf?ua=1. Zugegriffen: 10. Jan. 2014 34. Uhlmann RF, Rees TS, Psaty BM et al (1989) Validity and reliability of auditory screening tests in demented and non-demented older adults. J Gen Intern Med 4:90–96 35. Uhlmann RF, Teri L, Rees TS et al (1989) Impact of mild to moderate hearing loss on mental status testing. Comparability of standard and written Mini-Mental State Examinations. J Am Geriatr Soc 37:223–228 36. Weinstein BE, Ventry IM (1982) Hearing impairment and social isolation in the elderly. J Speech Hear Res 25:593–599 37. Zahnert T (2011) The differential diagnosis of hearing loss. Dtsch Arztebl Int 108:433–443
6 | Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie X · 2014
Kommentieren Sie diesen Beitrag auf springermedizin.de 7 Geben Sie hierzu den Beitragsti-
tel in die Suche ein und nutzen Sie anschließend die Kommentarfunktion am Beitragsende.
