Originalien Z Gerontol Geriat DOI 10.1007/s00391-015-0907-y Eingegangen: 11. Januar 2015 Überarbeitet: 5. April 2015 Angenommen: 23. April 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
S. Kuske1,2 · M. Roes1,2 · S. Bartholomeyczik2 1 Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen, Standort Witten, Witten, Deutschland 2 Department für Pflegewissenschaft, Fakultät für Gesundheit der
Universität Witten/Herdecke, Witten, Deutschland
Überleitung zwischen Häuslichkeit und Kurzeitpflege Delphi-Befragung im Rahmen der Versorgungskontinuität von Menschen mit Demenz
Mit dem Beschluss des Pflegestärkungsgesetzes rückt die Bedeutung der Kurzzeitpflege zunehmend in den Fokus der öffentlichen Aufmerksamkeit. Dies schließt u. a. eine Erweiterung der Kurzzeitpflegeleistungen ein, die auch mehr Menschen mit Demenz (MmD) zugutekommen wird. Bereits jetzt zeichnet sich eine Zunahme der Übergänge zwischen den Settings ab. Dennoch ist wenig darüber bekannt, welche Kriterien beim Informationsaustausch zwischen den Settings Häuslichkeit und Kurzzeitpflege zur Gewährleistung einer guten Versorgungskontinuität von MmD relevant sind und welche für den Qualitätsdiskurs unter Berücksichtigung sicherheitsrelevanter Aspekte Bedeutung haben.
Hintergrund und Fragestellung Mit steigendem Alter eines Menschen wird es für diesen immer wahrscheinlicher, an Demenz zu erkranken und pflegebedürftig zu werden. Die Zahl der Menschen mit Demenz (MmD) in Deutschland wird sich voraussichtlich in 2030 auf 1,8 Mio. erhöhen. Von Angehörigen werden ungefähr 30–60 % der MmD teilweise mit oder ohne professionelle Unterstützung in der Häuslichkeit versorgt [1]. Gemäß den Daten des Statistischen Bundesamts stieg die Zahl der flexiblen Kurzzeitpflegeplätze von 12.445 im Jahr 1999 auf insgesamt 33.381 im Jahr 2013. In den
Jahren vor 2009 war die Zahl der festen Kurzzeitpflegeplätze fluktuierend, dennoch haben sich diese in den Folgejahren von 9880 auf insgesamt 11.051 Plätze in 2013 erhöht [2, 3]. Nicht beantwortet ist die Frage, ob der zukünftige Bedarf gedeckt ist [1]. Als Möglichkeit zur Entlastung versorgender Angehöriger wird die Kurzzeitpflege an Bedeutung gewinnen. Mit dem Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung wurden 2012 die ambulanten Versorgungsmöglichkeiten von MmD erweitert. Beispielsweise kann Kurzzeitpflege auch in Einrichtungen mit dem Angebot medizinischer und rehabilitativer Maßnahmen in Anspruch genommen werden [4]. Mit Einführung des Pflegestärkungsgesetzes 2015 wird verstärkt die Möglichkeit gegeben, die Versorgung in der Häuslichkeit bedarfsgerecht zu organisieren. Daher rückt die Kurzzeitpflege für MmD zunehmend in den Fokus der Öffentlichkeit: Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz aufgrund kognitiver Beeinträchtigungen im Sinne von § 45a des Elften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB XI), z. B. MmD, können sie mit der „Pflegestufe 0“ erstmals in Anspruch nehmen [5]. Umso bedeutender wird deren Qualitätssicherung, insbesondere an den Schnittstellen zwischen den Settings Häuslichkeit und Kurzzeitpflege. Bereits in den Jahren 2011 und 2012 wurden in vorherigen Phasen dieser Studie systematische Übersichtsarbeiten und Experteninterviews mit Vertretern von
Einrichtungen der Kurzzeitpflege zu dieser Thematik durchgeführt. Übergreifende Ziele waren zunächst die Erschließung von Handlungsfeldern sowie die Identifizierung, Entwicklung und Auswahl von Kriterien für den Informationsaustausch zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege [6–8]. Wie auch in dieser Studie stand die Sicherheit in Übergabeprozessen im Vordergrund. Sicherheit wird nach der European Organization for Quality definiert als die „Freiheit von nicht annehmbaren Risiken eines persönlichen Schadens …“ [9]. Somit ist der Begriff der Sicherheit eng mit dem Begriff des Risikos verbundenen, der als „die kalkulierte Prognose eines möglichen Schadens bzw. Verlustes im negativen Fall (Gefahr) oder eines möglichen Nutzens bzw. Gewinns im positiven Fall (Chance)“ definiert wird [10]. Das Risikomaß variiert zwischen dem Risikobereich (Sicherheit), verbunden mit einem Restrisiko, und dem Risikobereich (Gefahr), verbunden mit der erhöhten Chance auf einen Schaden (das Schadensrisiko; [9]). Sicherheit ist als Qualitätsanforderung zu verstehen. Der Grad der Erfüllung dieser Sicherheit wird durch ein kontinuierliches Zusammenwirken von „intra- und extraorganisatorischen Faktoren“ beeinflusst. Nicht nur das einzelne Ergebnis steht im Vordergrund, sondern auch der ablaufende Prozess [11]. Insbesondere die Versorgungskontinuität als mehrdimensionales Konstrukt kann zusammenfassend als koordinierter und unZeitschrift für Gerontologie und Geriatrie
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Originalien unterbrochener Versorgungsprozess definiert werden, in dem die Versorgungsbedürfnisse des Betroffenen berücksichtigt werden [12]. Anhand systematischer Literaturrecherchen zeigte sich, dass bisher wenig über diesen sicherheitsrelevanten Informationsaustausch im Hinblick auf die Versorgung von MmD bekannt ist. Verschiedene Studien fanden positive Effekte auf den Informationsaustausch zwischen Settings z. B. durch ein gezieltes Entlassungsmanagement. Wenige Studien berücksichtigten dabei jedoch MmD [6, 7]. Anhand der Experteninterviews war es erstmals möglich, den Aufnahme- und Entlassungsprozess im Rahmen der Kurzzeitpflege von MmD strukturiert darzustellen. Es konnten erste Hinweise darüber gesammelt werden, dass die Koordination aller an diesen Prozessen Beteiligten, eine verbindliche Regelung der Informationswege und die Art der Entlastung der versorgenden Angehörigen bedeutende Komponenten des Informationsaustauschs sind [8]. Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) hatte eine in 2013 veröffentlichte Studie zu Qualitätskriterien für eine fachgerechte Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) in Auftrag gegebenen. Ziel war es, sich kritisch auf nationaler und internationaler Ebene mit den qualitativen Vorgaben für die Kurzzeitpflege auseinanderzusetzen und einen Katalog von Qualitätskriterien zu erstellen. Grundlage der Studie des BMG war eine Literaturarbeit. Hierzu wurde eine Länderauswahl getroffen; die Autoren recherchierten die Themen länderspezifisch und analysierten Praxismodelle sowie Leistungen von Einzeleinrichtungen. Es wurden 148 Qualitätskriterien identifiziert, überwiegend Prozesskriterien, die themenspezifisch zusammengefasst wurden: „Gesundheitszustand …“, „Alltagskompetenz/funktioneller Status …“, „Lebenssituation und Umfeld“, „sonstige Versorgungsthemen“, „strukturelle Anforderungen“, „Anforderungen an den Pflegeprozess und seine Organisation“, „Anforderungen an Dokumentation, Qualitätssicherung und Evaluation“, „Weiterversorgung bzw. Entlassungsart nach Kurzzeitpflege“ sowie „Kosten, Aufwände und Ressourcen“ [13]. Davon wurden 8 Kriterien der Pflegeüberleitung bei
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Aufnahme zugeordnet, 14 den Beratungs-, Organisations- und Koordinationsleistungen, 13 zielten auf die Anforderungen an Dokumentation, Qualitätssicherung und Evaluation sowie 2 auf die Weiterversorgung im Rahmen der häuslichen Versorgung. Menschen mit Demenz wurden nicht in den Fokus genommen [13]. Ziel der vorliegenden Studie war, aus der Vielzahl der aus Literatur und Empirie stammenden Ausgangskriterien jene expertenbasiert auszuwählen und zu ergänzen, die für eine gute Versorgungsqualität von MmD bei der Überleitung zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege wesentlich und insbesondere für die Sicherheit von Bedeutung sind.
Studiendesign und Untersuchungsmethoden Studiendesign Eine Delphi-Befragung wird als stark strukturierter Gruppenkommunikationsprozess beschrieben, der dazu dient, Sachverhalte mit lückenhafter Empirie durch Experten beurteilen zu lassen [14]. Grundlage war ein modifiziertes 2-stufiges klassisches Delphi-Design [15], das folgende Elemente beinhaltet [14]: Befragung von Experten unter Anwendung eines strukturierten Fragebogens, Anonymität der Einzelantworten, Ermittlung einer statistischen Gruppenantwort, Information der Teilnehmer über die Gruppenantwort und (evtl. mehrfache) Wiederholung der Befragung. Das klassische Verfahren wurde, aufgrund der Anonymitätsvorgabe, die keinen fachlichen Austausch der Experten untereinander erlaubt, mit einem Gruppen-Delphi-Design kombiniert. Bei dem Gruppen-Delphi-Verfahren wird durch die Zusammenkunft der Experten, in diesem Fall in der zweiten Runde, die Anonymität temporär aufgehoben, um durch die Gruppendiskussion zusätzliche verbale Begründungen und Einschätzungen zu erhalten. Im Gegensatz zur reinen Gruppendiskussion werden keine Gruppenprozesse offengelegt, sondern eine bessere Fundierung der Expertenurteile durch den Diskurs angestrebt [14]. Dieses kombinierte Design ermöglicht mehr Klarheit und Transparenz [15]. In beiden Delphi-
Runden wurden bestehende Kriterien, auf Basis von Literatur und Empirie, durch die Experten bewertet und selektiert.
Untersuchungsmethoden und Datenerhebung Bei Delphi-Befragungen handelt es sich sowohl um ein qualitatives als auch quantitatives Verfahren. Expertenmeinungen werden zu einem definierten Sachverhalt deskriptiv erfasst und die Gruppenantwort statistisch ermittelt. Die Auswahl der Experten ist von zentraler Bedeutung. Hierzu wurden 2 Kernmerkmale erfragt, die ebenfalls Grundlage der kriterienbasierten Auswahl waren [14]: berufliches oder forschungsrelevantes Fachgebiet sowie die Berufs- und Forschungserfahrung in Jahren. Die Zahl der Teilnehmenden sollte zwischen 7 und 15 Personen betragen [16]. Die Experten wurden überwiegend anhand von für diese Studie relevanten Veröffentlichungen identifiziert. Experten mit besonderer Expertise im Bereich der Praxis wurden aufgrund ihrer Teilnahme an (Forschungs-) Projekten im Bereich der Demenz und Patientensicherheit identifiziert. Eine informierte Zustimmung („informed consent“) wurde eingeholt. Ein ethisch, datenschutzrechtliches „clearing“ ist erfolgt.
Erste Delphi-Phase
Vor der ersten Delphi-Phase wurden die Experten, nach einem vorangegangenen einführenden Telefonat, postalisch und per E-Mail über die Studie informiert und zur Teilnahme eingeladen. Ein teilstrukturierter Fragebogen wurde mit 263 Ausgangskriterien für die Aufnahme und die Entlassung zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege (Mehrfachantworten) sowie Freitextfeldern entwickelt. Diese stammten aus bisherigen systematischen Reviews und Expertenbefragungen und wurden nach dem adaptierten basalen systemtheoretischen, nachrichtentechnischen Kommunikationsmodell nach Lasswell strukturiert: „SenderEmpfänger“, „Kommunikationsinhalte“, „Medium- und Kommunikationsform“ sowie den übergreifenden Dimensionen „kritische Erfolgsfaktoren“ und „Koordination“ [6, 7].
Zusammenfassung · Abstract Z Gerontol Geriat DOI 10.1007/s00391-015-0907-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 S. Kuske · M. Roes · S. Bartholomeyczik
Überleitung zwischen Häuslichkeit und Kurzeitpflege. Delphi-Befragung im Rahmen der Versorgungskontinuität von Menschen mit Demenz Zusammenfassung Hintergrund. In den vergangenen Jahren wurden literatur- und empiriebasiert Kriterien für die Qualitätssicherung der Überleitung zwischen Versorgungssettings identifiziert. Ziel der Arbeit. Aus der Vielzahl dieser Kriterien wurden jene expertenbasiert ausgewählt und ergänzt, die für eine gute Versorgungsqualität von Menschen mit Demenz (MmD) bei der Überleitung zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege wesentlich und insbesondere für die Patientensicherheit von Bedeutung sind. Material und Methoden. Verwendung eines modifizierten 2-stufigen klassischen DelphiVerfahrens, kombiniert mit einem GruppenDelphi-Design. Ergebnisse. Es wurden 28 Kernkriterien mit einer Konsensstärke > 60 % dargestellt. Ne-
ben der Bedeutung sicherheitsrelevanter Informationen bei MmD und der zentralen Rolle versorgender Angehöriger in der Überleitung ließen sich aus den Kriterien Grundprinzipien ableiten, die für die Qualität hinsichtlich der Kontinuität der Versorgung von MmD wesentlich sind: Vollständigkeit, Verifizierung, Mehrwegekommunikation, Rechtzeitigkeit und Aktualität, Zugänglichkeit, definierte Verantwortlichkeiten und Rollen sowie Standardisierung. Schlussfolgerung. Für die Überleitung der Versorgung von MmD ist die vollständige Erfassung relevanter Informationen, unter Berücksichtigung von Gewohnheiten, vor dem Tag der Aufnahme in die Kurzzeitpflege besonders wichtig. Ebenso wichtig sind frühzeitige Vorbereitungen für die Rückkehr in die
Häuslichkeit unter Berücksichtigung des individuellen Unterstützungsbedarfs versorgender Angehöriger. Versorgende Angehörige können aufgrund ihrer Einzelfallkompetenz einen wesentlichen Beitrag zur Informationsbeschaffung leisten, wenn im Gegenzug dazu das Personal der Kurzzeitpflegeeinrichtung über die Kommunikationskompetenz verfügt, um die für die Versorgung relevanten Informationen zu erfragen und in den Versorgungsprozess zu integrieren. Schlüsselwörter Information · Qualität · Demenz · Kommunikation · Patientensicherheit
Handover between home and respite care facilities. Delphi survey within the context of continuity of care for people with dementia Abstract Background. Criteria for the handover between healthcare settings were identified based on a review and on results of empirical data. Aim. This study was carried out to select the most relevant criteria for defining the quality of continuity of care of people with dementia (PwD) in the context of the handover between care at home and respite care facilities. Material and methods. A modified classical two-step Delphi design was used in combination with a group Delphi design. Results. A total of 28 core criteria with a consensus strength of > 60 % are presented.
Dieser Fragebogen wurde als aktives PDF (Software: Fa. Adobe Life Cycle, California, United States) mit einem Leitfaden per E-Mail anonym an die Teilnehmer gesendet. Ein Prätest zur Frage der Machbarkeit und Verständlichkeit war zuvor durchgeführt worden. Die Kriterien sollten nach folgenden 3 Aspekten, unter Berücksichtigung des Nutzens und der Relevanz für MmD, beurteilt werden: 55Sicherheitsrelevanz: Inwieweit kann das Kriterium einen positiven Beitrag zur Erhöhung der Sicherheit der
Safety-relevant information, especially the personal habits of PwD and the role of informal caregivers in the handover between care settings are important. Furthermore, the following general principles to ensure the quality of continuity of the care of PwD were deduced: completeness, verification, multipath communication, timeliness and topicality, accessibility and defined responsibilities, roles and standardization. Discussion. A successful transition of PwD to respite care facilities relies on the provision of relevant information, considering personal habits, before the day of transition. Fur-
MmD und somit zur Versorgungsqualität leisten? 55Setting-bezogene Relevanz: Inwieweit richtet das Kriterium sich auf den Austausch versorgungsrelevanter Informationen zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege? 55Machbarkeit: Inwieweit ist das Kriterium unter Berücksichtigung z. B. organisatorischer, wirtschaftlicher und gesetzlicher Rahmenbedingungen umsetzbar?
thermore, a timely preparation for discharge is important. The individual needs of the informal caregivers with regard to their support should be considered. Professionals who are responsible in handover processes should have solid communication competence in order to collect relevant information from informal caregivers, who have a strong individual care experience with the PwD. Keywords Information · Quality · Dementia · Communication · Patient safety
Die Auswahl sollte anhand von 6 Begründungskriterien fundiert werden [17, 18]: 55Problem mit weitreichenden Konsequenzen („Problemausmaß“); 55Problem, das viele Personen betrifft („Problemhäufigkeit“); 55besonderes Interesse der Öffentlichkeit („Öffentlichkeit“); 55besonderes Interesse der Politik („Politik“); 55Vorliegen wissenschaftlicher Studien, mindestens einer deskriptiven Studie („Evidenzbasiertheit“);
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Ergebnisse
Tab. 1 Charakteristika der Teilnehmer Geschlecht [Anzahl, n (Anteil, %)] Frauen Männer Alter [Jahre, Mittelwert ( ± SD)] Berufs- und Forschungserfahrung [Jahre, Mittelwert ( ± SD)] Allgemein Bereich Überleitungs-/Schnittstellenmanagement und/oder Demenzforschung bzw. -arbeit und/oder Kurzzeitpflege Fachgebiete (Mehrfachnennungen) Versorgungsforschung (Pflegewissenschaft, Gesundheitswissenschaft) Demenz(-Forschung) Überleitungs-/Schnittstellenmanagement Kurzzeitpflege (geriatrische Kurzzeitpflege) Patientensicherheit(-Forschung) Pharmazie, Arzneimittel Kommunikation Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement Ernährung, Medizin/Palliativmedizin/Medizinprodukte und Ökonomie
55ethische Aspekte, z. B. die Selbstbestimmung des MmD („ethische Aspekte“).
Zweite Delphi-Phase
Zur Vorbereitung auf das Gruppen-Delphi-Treffen erhielten die Experten die anonymisierten Ergebnisse der ersten Delphi-Runde per E-Mail. Am Tag des Gruppen-Delphi-Treffens wurde in einer Präsentation jedes Kriterium, das mit > 50 %iger Zustimmung die zweite Runde erreicht hatte, vorgestellt und nicht mehr bewertet. Ergänzungen der Experten wurden als Zitat zur Diskussion gestellt. Um die Meinung der Experten unbeeinflusst von einer Meinungsführerschaft zu erfassen [14], wurden die Kriterien der zweiten Runde schriftlich am Ende des Treffens zur abschließenden Auswahl zur Verfügung gestellt. Die Aussagen der Experten wurden protokolliert und die Sitzung durch einen geschulten Kommunikationswissenschaftler moderiert [16]. Experten, die am Tag der zweiten Delphi-Runde nicht anwesend sein konnten, erhielten die Möglichkeit, schriftlich ihr Votum zu den finalen Kriterien abzugeben. Alle Beteiligten erhielten einen Abschlussbericht und die Möglichkeit des Feedbacks.
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8 (73) 3 (27) 48 ( ± 10) 24 ( ± 9) 13 ( ± 7) (N = 11) 8 7 6 5 3 3 2 2 3
Datenanalyse Ziele der Datenanalyse waren die Abbildung der quantitativ ausgedrückten Gruppenantwort unter Berücksichtigung von individueller Expertise, die qualitative Abbildung der Expertenaussagen und die Ableitung von Grundprinzipien. Je nach Zielsetzung und Konsequenz einer Delphi-Befragung werden Übereinstimmungswerte zwischen 51 und 100 % empfohlen [19]. Unter Abwägung der Machbarkeit und der zukünftigen Einsatzmöglichkeiten der Kriterien, die Anwendung zur Abbildung der Versorgungsqualität, wurde schließlich im Rahmen dieser Studie ein „Cut-off“Wert > 50 % für beide Runden festgelegt. Die Kriterien wurden deduktiv in Anlehnung an das Lasswell-Modell zugeordnet, im Abstraktionsgrad angeglichen und anhand von Beispielen verdeutlicht. Induktiv wurden die Grundprinzipien herausgefiltert [20]. Für die finale Auswahl der Kernkriterien wurde eine Konsensstärke > 60 % festgelegt. Die Aussagen der Experten wurden ebenfalls Oberkategorien zugeordnet [20]. Alle Fragebogen wurden auf doppelte Antworten geprüft, um Verzerrungen zu vermeiden.
An der ersten Delphi-Runde im Mai 2013 nahmen 11 Experten, an der zweiten Runde im Juni 2013 10 Experten teil (. Tab. 1). Von insgesamt 263 Ausgangskriterien und 36 Ergänzungen der Experten wurden nach beiden Delphi-Runden 50 Kriterien (Cut-off-Wert > 50 %) ausgewählt. Letztlich wurden 28 Kernkriterien (Konsensstärke > 60 %) dargestellt, die bei der Überleitung von MmD zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege sowie zur Beschreibung von Qualität und insbesondere Sicherheit von Bedeutung sind (. Tab. 2). Von den Kernkriterien gingen 18 aus der ersten Delphi-Runde hervor und 10 aus der zweiten, von denen 4 durch die Experten ergänzt wurden. Die Kriterienauswahl wurde durchschnittlich am häufigsten mit den Argumenten „Problemausmaß“, „Problemhäufigkeit“ und „ethische Aspekte“ und weniger durch das Argument der „Evidenz“, „Politik“ und dem „Interesse der Öffentlichkeit“ begründet (. Abb. 1). Folgende übergeordneten Grundprinzipien ließen sich für eine gute Versorgungsqualität ableiten: Vollständigkeit und Verifizierung von Informationen, Mehrwegekommunikation, z. B. persönlich und telefonisch, Rechtzeitigkeit und Aktualität der benötigten Information sowie ihre Zugänglichkeit sowie definierte Verantwortlichkeiten und Rollen. Ebenso ergab sich das Prinzip der Standardisierung, das beispielsweise definierte Prozesse im Informationsaustausch umfasst.
Kommunikationsinhalte Kommunikationsinhalte wurden seitens der Experten unter dem Aspekt der Sicherheit als sehr kritisch betrachtet. Auf der einen Seite wurde darauf hingewiesen, dass alle Informationen, die üblicherweise bei Aufnahme und Entlassung für alle Kurzzeitpflegegäste von Bedeutung sind, in gleichem Maß auch für MmD gelten und umgekehrt. Auf der anderen Seite wurde verdeutlicht, dass in besonderem Maß Informationen, die alltägliche Abläufe und Gewohnheiten der MmD betreffen, zu berücksichtigen sind. Es sollte verstärkt beachtet werden, dass MmD
Tab. 2 Kriterien für eine gute Versorgungskontinuität Kriterien mit einer Konsensstärke > 60 %
Zustimmungen [Anzahl, n (Anteil, %)] 1. Runde (N = 11) 2. Runde (N = 10)
Kritische Erfolgsfaktoren 1. Kooperationsstandard (z. B. Regelung von Verantwortlichkeiten, Aufgaben, Rollen, Timing) 2. Standardisierung (z. B. von Formularen, Checklisten, Instrumenten und Prozessen) 3. Demenzspezifisches Bezugspflegesystem 4. Überleitungsbezogene Teambesprechungen (z. B. im Rahmen von „case management“) Koordination 5. Personal der Kurzzeitpflegeeinrichtung (PDK): frühzeitige Vorbereitung der Entlassung 6. PDK: vor dem Tag der Aufnahme, Erstgespräch und Vollständigkeitsprüfung von Daten, Informationen 7. PDK: Klärung der Kontaktaufnahme mit versorgenden Angehörigen während des Aufenthalts (z. B. bei Unwohlsein des MmD, Einleitung von Schutzmaßnahmen) 8. PDK: Hauptverantwortung bezüglich des Informationsaustauschs mit Angehörigen und externen Professionen (bei Aufnahme und Entlassung) 9. Zuständiger Arzt: Verantwortung des Medikationsplans bei Aufnahme Sender-Empfänger 10. Sowohl Sender und Empfänger sind für eine sichere Überleitung verantwortlich Kommunikationsinhalte 11. Rechtliche Vereinbarungen 12. Kontaktdaten im Notfall 13. Medikationsmanagement (z. B. Polypharmazie) 14. Ernährung (z. B. Mangelernährung, Flüssigkeitszufuhr, Mundstatus) 15. Erstickungsgefährdung (Verschlucken, Schluckbeschwerden) 16. Schmerz 17. Bedarfe bezüglich der Weiterversorgung nach der Kurzzeitpflege 18. Medizinische (Neu-)Verordnungen 19. Herausforderndes Verhalten und mögliche Lösungsansätze 20. Wünsche, Abneigungen, Bedürfnisse 21. Gewohnheiten (insbesondere Versorgungsabläufe, -rituale) 22. (Kurz-)Biografie 23. Psychokognitive Veränderungen, z. B. Desorientierung, (z. B. zielloses Umherirren) 24. Medizinische Diagnosen 25. Sturzgefährdung Medium und Kommunikationsform 26. Bewohnermappen/Formulare zur Informationsweitergabe an externe Professionen und persönlicher Austausch (z. B. Möglichkeit zum Feedback) 27. Mehrwegekommunikation mit Angehörigen (z. B. telefonisch und persönlich) 28. Mehrwegekommunikation mit Professionellen (z. B. telefonisch und/oder Fax, E-Mail)
im Rahmen der Kurzzeitpflege mit ungewohnten Strukturen, Prozessen und Personen konfrontiert sind. Die Experten empfahlen in Form von „W“-Fragen, Tagesabläufe mit beispielhaften Konkretisierungen zu ermitteln. Beispielsweise sollte nicht nur nach dem „Was“ und „Wie viel“, sondern auch nach dem „Wie“, „Wann“ und „Wo“ (z. B. Nahrungsaufnahme) gefragt werden. Hierbei sollten „harte Fakten“ (z. B. medizinische Daten) nicht von „weichen Fakten“ (z. B. Informationen zu Vorlieben) getrennt werden. Insbesondere das Wohlbefinden und die Frage nach den individuellen sicherheits-
relevanten Themen wären von hoher Relevanz. Bei der Aufnahme von MmD in die Kurzzeitpflege, aufgrund des Urlaubs oder in einer Krisensituation des versorgenden Angehörigen, ist grundsätzlich wichtig, dass möglichst alle Informationen bei der Aufnahme vollständig vorliegen, da Verfügbarkeit und Erreichbarkeit der Angehörigen während des Aufenthalts eingeschränkt sein könnten.
Zentrale Rolle der Angehörigen Von den Experten wurde hervorgehoben, dass versorgende Angehörige von MmD
9 (82) – 8 (73) 8 (73)
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11 (100) 7 (64) 7 (64)
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10 (100) 9 (90) 9 (90) 9 (90) – –
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9 (90)
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8 (80) 8 (80) 8 (80) – 7 (70) – – –
eine zentrale Rolle im Überleitungsprozess spielen. So verfügen sie über eine hohe Einzelfallkompetenz, können als Experte im Umgang mit diesem MmD betrachtet und sollten aktiv eingebunden werden. Fachkräfte hingegen sollten über eine professionelle Gesamtkompetenz verfügen, mit der sie in der Lage sind, die richtigen Fragen zur Ermittlung relevanter Informationen zu stellen. Versorgende Angehörige werden als unerlässliche Ressource für die Erfragung relevanter Kommunikationsinhalte gesehen, auch wenn ihnen oft nicht klar ist, welche Informationen genau benötigt Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie
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Originalien Durchschnittliche Anzahl (n) gewählter Begründungen über alle 28 Kriterien (Mehrfachnennungen) 6 5 4 3 2 1 0
Problemausmaß
Problemhäufigkeit
Ethische Aspekte
Evidenz
Politik
Interesse der Öffentlichkeit
Abb. 1 8 Durchschnittliche Anzahl (n) gewählter Begründungen über alle 28 Kriterien
werden und sie daher unterstützt werden müssen. Generell ist zu beachten, dass Regelungsbedarf für ungeplante Überleitungssituationen besteht, z. B. bei einem Akutausfall des versorgenden Angehörigen.
Diskussion Interpretation der Ergebnisse Im Rahmen dieser Studie wurden 50 Kriterien ausgewählt, von denen 28 als Kernkriterien dargestellt wurden. Neben der Bedeutung sicherheitsrelevanter Informationen für MmD und der zentralen Rolle versorgender Angehöriger in der Überleitung ließen sich Grundprinzipien ableiten, die für die Kontinuität einer guten Versorgung von MmD wesentlich sind. Andere Autoren [13, 21] konnten darlegen, dass ein rechtzeitiger und vollständiger Informationsaustausch notwendig ist, damit Pflegebedürftige die Möglichkeit haben, sich in einer neuen Umgebung zurechtzufinden. Neben der Netzwerkarbeit (pflegerischer und medizinischer Versorgungstrukturen) spielen das Medikamentenmanagement und die Verwendung von Überleitungsdokumenten seitens der übergebenden Beteiligten wichtige Rollen [13, 21]. Genauso werden frühzeitige Entlassungsvorbereitungen empfohlen, auch wenn dies nicht direkt aus den Qualitäts-
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kriterien erkennbar wird [13]. Im Rahmen der Delphi-Befragung wurde konkretisiert, dass insbesondere das Personal der Kurzzeitpflegeeinrichtung die Hauptverantwortung für den Informationsaustausch und die Überprüfung der Informationen trägt. Dennoch sollten darüber hinaus geteilte Verantwortlichkeiten für die gegenseitige Informationsweitergabe aller an dem Prozess Beteiligten, sowohl aufseiten der zu Pflegenden und ihres Umfelds als auch aufseiten der Kurzzeitpflegeeinrichtung, definiert werden. In der Studie von Deckenbach et al. [13] wurden zwar relevante Versorgungsinformationen benannt, jedoch die Bedeutung der Erfassung von Gewohnheiten sowie der Versorgungsabläufe und -rituale für MmD nicht beschrieben. Auch wenn bisher unklar ist, inwieweit die Berücksichtigung von Gewohnheiten eine Rolle für die Versorgungssicherheit spielt [8], zeigen Studien, dass insbesondere die Berücksichtigung der Lebenswelt von hoher Relevanz für das Wohlbefinden von MmD ist [22, 23]. In verschiedenen Veröffentlichungen wird eine Überleitungskompetenz im Rahmen der Kurzzeitpflege beschrieben, jedoch die notwendige Kommunikationskompetenz nicht explizit thematisiert [13, 21, 24]. In der vorliegenden Studie wurden dagegen einrichtungsübergreifende Kooperationsstandards gefordert, mit konkreten Regelungen von Verantwortlich-
keiten, Aufgaben, Rollen und zeitlichen Absprachen als kritische Erfolgsfaktoren. Ebenso wurden Kriterien im Hinblick auf die Standardisierung z. B. von Formularen, Instrumenten und Prozessen sowie überleitungsbezogene Teambesprechungen und ein demenzspezifisches Bezugspflegesystem als qualitäts- bzw. sicherheitsrelevant ausgewählt. Auch die Mehrwegekommunikation und die Möglichkeit zum Feedback können als ergänzende Kriterien benannt werden. Die Grundprinzipien zum Informationsaustausch aus der vorliegenden Studie finden sich in Grundzügen auch in anderen Studien wieder [7]. Gennrich et al. [21] stellen in dem Zusammenhang allgemein Fragen nach einer geregelten Kommunikationsstruktur, festgelegten Verantwortlichkeiten sowie Kompetenzbereichen und machen die Notwendigkeit von Verfahrensstandards deutlich [21].
Limitationen Im Vordergrund der Auswahl der Experten stand der Wunsch danach, ein breites Expertisespektrum (z. B. medizinisch, pflegerisch etc. im Rahmen der Demenzversorgung) abzubilden. Dies sollte v. a. den Bereich der Überleitung zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege abdecken. Dennoch kann nicht ausgeschlossen werden, dass eine andere Zusammensetzung der Expertenrunde andere Gewichtungen erbracht hätte. Der Literaturvergleich zeigt allerdings, dass sich die Kriterien auch in anderen Studien wiederfinden.
Schlussfolgerung Die Förderung der Kurzzeitpflege durch das Pflegestärkungsgesetz und eine erhöhte Inanspruchnahme erfordern den stärkeren Fokus auf die Qualitätssicherung von Überleitungen zwischen Settings. Mithilfe der Delphi-Methodik konnten wesentliche Kriterien im Rahmen der Überleitung von MmD zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege sowie mit Relevanz für den Qualitätsdiskurs unter Berücksichtigung sicherheitsrelevanter Aspekte identifiziert werden. Eine vollständige Erfassung relevanter Daten und Informationen vor dem Tag der Aufnah-
me ist für die Überleitung unter Berücksichtigung der Gewohnheiten von MmD wichtig. Ebenso wichtig sind frühzeitige Entlassungsvorbereitungen. Die Berücksichtigung eines individuellen Unterstützungsbedarfs der versorgenden Angehörigen ist bedeutend. Ergänzend hierzu wurde deutlich, dass pflegende Angehörige mit ihrer Einzelfallkompetenz einen wesentlichen Beitrag zur Informationsbeschaffung leisten können, wenn gleichzeitig dazu das Personal der Kurzzeitpflegeeinrichtung über die notwendige Kompetenz verfügt, um die relevanten Informationen zu erfragen und in den Versorgungsprozess zu integrieren. Die Ergebnisse bestärken die Notwendigkeit von Verfahrensregelungen für den Informationsaustausch zwischen den Settings. Grundsätzlich wird ein Qualitäts- und Risikomanagement empfohlen [13], zu dem die identifizierten Kriterien einen wesentlichen Beitrag leisten können.
Fazit für die Praxis Insgesamt können die Kriterien und die abgeleiteten Grundprinzipien anregen, Überleitungsprozesse im Hinblick auf die Versorgung von MmD zu evaluieren. Die Förderung von Feedback-Möglichkeiten für alle Beteiligten könnte einen ersten Schritt darstellen. Auch die Förderung der Kommunikationskompetenz verantwortlicher Personen ist von hoher Relevanz für eine nachhaltig qualitativ hochwertige Überleitung zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege und damit für eine gelingende Versorgungskontinuität.
Korrespondenzadresse S. Kuske M.A. Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen, Standort Witten Stockumer Str. 12, 58452 Witten [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. S. Kuske, M. Roes und S. Bartholomeyczik geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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S. Kuske1,2 · M. Roes1,2 · S. Bartholomeyczik2 1 Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen, Standort Witten, Witten, Deutschland 2 Department für Pflegewissenschaft, Fakultät für Gesundheit der
Universität Witten/Herdecke, Witten, Deutschland
Überleitung zwischen Häuslichkeit und Kurzeitpflege Delphi-Befragung im Rahmen der Versorgungskontinuität von Menschen mit Demenz
Mit dem Beschluss des Pflegestärkungsgesetzes rückt die Bedeutung der Kurzzeitpflege zunehmend in den Fokus der öffentlichen Aufmerksamkeit. Dies schließt u. a. eine Erweiterung der Kurzzeitpflegeleistungen ein, die auch mehr Menschen mit Demenz (MmD) zugutekommen wird. Bereits jetzt zeichnet sich eine Zunahme der Übergänge zwischen den Settings ab. Dennoch ist wenig darüber bekannt, welche Kriterien beim Informationsaustausch zwischen den Settings Häuslichkeit und Kurzzeitpflege zur Gewährleistung einer guten Versorgungskontinuität von MmD relevant sind und welche für den Qualitätsdiskurs unter Berücksichtigung sicherheitsrelevanter Aspekte Bedeutung haben.
Hintergrund und Fragestellung Mit steigendem Alter eines Menschen wird es für diesen immer wahrscheinlicher, an Demenz zu erkranken und pflegebedürftig zu werden. Die Zahl der Menschen mit Demenz (MmD) in Deutschland wird sich voraussichtlich in 2030 auf 1,8 Mio. erhöhen. Von Angehörigen werden ungefähr 30–60 % der MmD teilweise mit oder ohne professionelle Unterstützung in der Häuslichkeit versorgt [1]. Gemäß den Daten des Statistischen Bundesamts stieg die Zahl der flexiblen Kurzzeitpflegeplätze von 12.445 im Jahr 1999 auf insgesamt 33.381 im Jahr 2013. In den
Jahren vor 2009 war die Zahl der festen Kurzzeitpflegeplätze fluktuierend, dennoch haben sich diese in den Folgejahren von 9880 auf insgesamt 11.051 Plätze in 2013 erhöht [2, 3]. Nicht beantwortet ist die Frage, ob der zukünftige Bedarf gedeckt ist [1]. Als Möglichkeit zur Entlastung versorgender Angehöriger wird die Kurzzeitpflege an Bedeutung gewinnen. Mit dem Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung wurden 2012 die ambulanten Versorgungsmöglichkeiten von MmD erweitert. Beispielsweise kann Kurzzeitpflege auch in Einrichtungen mit dem Angebot medizinischer und rehabilitativer Maßnahmen in Anspruch genommen werden [4]. Mit Einführung des Pflegestärkungsgesetzes 2015 wird verstärkt die Möglichkeit gegeben, die Versorgung in der Häuslichkeit bedarfsgerecht zu organisieren. Daher rückt die Kurzzeitpflege für MmD zunehmend in den Fokus der Öffentlichkeit: Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz aufgrund kognitiver Beeinträchtigungen im Sinne von § 45a des Elften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB XI), z. B. MmD, können sie mit der „Pflegestufe 0“ erstmals in Anspruch nehmen [5]. Umso bedeutender wird deren Qualitätssicherung, insbesondere an den Schnittstellen zwischen den Settings Häuslichkeit und Kurzzeitpflege. Bereits in den Jahren 2011 und 2012 wurden in vorherigen Phasen dieser Studie systematische Übersichtsarbeiten und Experteninterviews mit Vertretern von
Einrichtungen der Kurzzeitpflege zu dieser Thematik durchgeführt. Übergreifende Ziele waren zunächst die Erschließung von Handlungsfeldern sowie die Identifizierung, Entwicklung und Auswahl von Kriterien für den Informationsaustausch zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege [6–8]. Wie auch in dieser Studie stand die Sicherheit in Übergabeprozessen im Vordergrund. Sicherheit wird nach der European Organization for Quality definiert als die „Freiheit von nicht annehmbaren Risiken eines persönlichen Schadens …“ [9]. Somit ist der Begriff der Sicherheit eng mit dem Begriff des Risikos verbundenen, der als „die kalkulierte Prognose eines möglichen Schadens bzw. Verlustes im negativen Fall (Gefahr) oder eines möglichen Nutzens bzw. Gewinns im positiven Fall (Chance)“ definiert wird [10]. Das Risikomaß variiert zwischen dem Risikobereich (Sicherheit), verbunden mit einem Restrisiko, und dem Risikobereich (Gefahr), verbunden mit der erhöhten Chance auf einen Schaden (das Schadensrisiko; [9]). Sicherheit ist als Qualitätsanforderung zu verstehen. Der Grad der Erfüllung dieser Sicherheit wird durch ein kontinuierliches Zusammenwirken von „intra- und extraorganisatorischen Faktoren“ beeinflusst. Nicht nur das einzelne Ergebnis steht im Vordergrund, sondern auch der ablaufende Prozess [11]. Insbesondere die Versorgungskontinuität als mehrdimensionales Konstrukt kann zusammenfassend als koordinierter und unZeitschrift für Gerontologie und Geriatrie
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Originalien unterbrochener Versorgungsprozess definiert werden, in dem die Versorgungsbedürfnisse des Betroffenen berücksichtigt werden [12]. Anhand systematischer Literaturrecherchen zeigte sich, dass bisher wenig über diesen sicherheitsrelevanten Informationsaustausch im Hinblick auf die Versorgung von MmD bekannt ist. Verschiedene Studien fanden positive Effekte auf den Informationsaustausch zwischen Settings z. B. durch ein gezieltes Entlassungsmanagement. Wenige Studien berücksichtigten dabei jedoch MmD [6, 7]. Anhand der Experteninterviews war es erstmals möglich, den Aufnahme- und Entlassungsprozess im Rahmen der Kurzzeitpflege von MmD strukturiert darzustellen. Es konnten erste Hinweise darüber gesammelt werden, dass die Koordination aller an diesen Prozessen Beteiligten, eine verbindliche Regelung der Informationswege und die Art der Entlastung der versorgenden Angehörigen bedeutende Komponenten des Informationsaustauschs sind [8]. Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) hatte eine in 2013 veröffentlichte Studie zu Qualitätskriterien für eine fachgerechte Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) in Auftrag gegebenen. Ziel war es, sich kritisch auf nationaler und internationaler Ebene mit den qualitativen Vorgaben für die Kurzzeitpflege auseinanderzusetzen und einen Katalog von Qualitätskriterien zu erstellen. Grundlage der Studie des BMG war eine Literaturarbeit. Hierzu wurde eine Länderauswahl getroffen; die Autoren recherchierten die Themen länderspezifisch und analysierten Praxismodelle sowie Leistungen von Einzeleinrichtungen. Es wurden 148 Qualitätskriterien identifiziert, überwiegend Prozesskriterien, die themenspezifisch zusammengefasst wurden: „Gesundheitszustand …“, „Alltagskompetenz/funktioneller Status …“, „Lebenssituation und Umfeld“, „sonstige Versorgungsthemen“, „strukturelle Anforderungen“, „Anforderungen an den Pflegeprozess und seine Organisation“, „Anforderungen an Dokumentation, Qualitätssicherung und Evaluation“, „Weiterversorgung bzw. Entlassungsart nach Kurzzeitpflege“ sowie „Kosten, Aufwände und Ressourcen“ [13]. Davon wurden 8 Kriterien der Pflegeüberleitung bei
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Aufnahme zugeordnet, 14 den Beratungs-, Organisations- und Koordinationsleistungen, 13 zielten auf die Anforderungen an Dokumentation, Qualitätssicherung und Evaluation sowie 2 auf die Weiterversorgung im Rahmen der häuslichen Versorgung. Menschen mit Demenz wurden nicht in den Fokus genommen [13]. Ziel der vorliegenden Studie war, aus der Vielzahl der aus Literatur und Empirie stammenden Ausgangskriterien jene expertenbasiert auszuwählen und zu ergänzen, die für eine gute Versorgungsqualität von MmD bei der Überleitung zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege wesentlich und insbesondere für die Sicherheit von Bedeutung sind.
Studiendesign und Untersuchungsmethoden Studiendesign Eine Delphi-Befragung wird als stark strukturierter Gruppenkommunikationsprozess beschrieben, der dazu dient, Sachverhalte mit lückenhafter Empirie durch Experten beurteilen zu lassen [14]. Grundlage war ein modifiziertes 2-stufiges klassisches Delphi-Design [15], das folgende Elemente beinhaltet [14]: Befragung von Experten unter Anwendung eines strukturierten Fragebogens, Anonymität der Einzelantworten, Ermittlung einer statistischen Gruppenantwort, Information der Teilnehmer über die Gruppenantwort und (evtl. mehrfache) Wiederholung der Befragung. Das klassische Verfahren wurde, aufgrund der Anonymitätsvorgabe, die keinen fachlichen Austausch der Experten untereinander erlaubt, mit einem Gruppen-Delphi-Design kombiniert. Bei dem Gruppen-Delphi-Verfahren wird durch die Zusammenkunft der Experten, in diesem Fall in der zweiten Runde, die Anonymität temporär aufgehoben, um durch die Gruppendiskussion zusätzliche verbale Begründungen und Einschätzungen zu erhalten. Im Gegensatz zur reinen Gruppendiskussion werden keine Gruppenprozesse offengelegt, sondern eine bessere Fundierung der Expertenurteile durch den Diskurs angestrebt [14]. Dieses kombinierte Design ermöglicht mehr Klarheit und Transparenz [15]. In beiden Delphi-
Runden wurden bestehende Kriterien, auf Basis von Literatur und Empirie, durch die Experten bewertet und selektiert.
Untersuchungsmethoden und Datenerhebung Bei Delphi-Befragungen handelt es sich sowohl um ein qualitatives als auch quantitatives Verfahren. Expertenmeinungen werden zu einem definierten Sachverhalt deskriptiv erfasst und die Gruppenantwort statistisch ermittelt. Die Auswahl der Experten ist von zentraler Bedeutung. Hierzu wurden 2 Kernmerkmale erfragt, die ebenfalls Grundlage der kriterienbasierten Auswahl waren [14]: berufliches oder forschungsrelevantes Fachgebiet sowie die Berufs- und Forschungserfahrung in Jahren. Die Zahl der Teilnehmenden sollte zwischen 7 und 15 Personen betragen [16]. Die Experten wurden überwiegend anhand von für diese Studie relevanten Veröffentlichungen identifiziert. Experten mit besonderer Expertise im Bereich der Praxis wurden aufgrund ihrer Teilnahme an (Forschungs-) Projekten im Bereich der Demenz und Patientensicherheit identifiziert. Eine informierte Zustimmung („informed consent“) wurde eingeholt. Ein ethisch, datenschutzrechtliches „clearing“ ist erfolgt.
Erste Delphi-Phase
Vor der ersten Delphi-Phase wurden die Experten, nach einem vorangegangenen einführenden Telefonat, postalisch und per E-Mail über die Studie informiert und zur Teilnahme eingeladen. Ein teilstrukturierter Fragebogen wurde mit 263 Ausgangskriterien für die Aufnahme und die Entlassung zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege (Mehrfachantworten) sowie Freitextfeldern entwickelt. Diese stammten aus bisherigen systematischen Reviews und Expertenbefragungen und wurden nach dem adaptierten basalen systemtheoretischen, nachrichtentechnischen Kommunikationsmodell nach Lasswell strukturiert: „SenderEmpfänger“, „Kommunikationsinhalte“, „Medium- und Kommunikationsform“ sowie den übergreifenden Dimensionen „kritische Erfolgsfaktoren“ und „Koordination“ [6, 7].
Zusammenfassung · Abstract Z Gerontol Geriat DOI 10.1007/s00391-015-0907-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 S. Kuske · M. Roes · S. Bartholomeyczik
Überleitung zwischen Häuslichkeit und Kurzeitpflege. Delphi-Befragung im Rahmen der Versorgungskontinuität von Menschen mit Demenz Zusammenfassung Hintergrund. In den vergangenen Jahren wurden literatur- und empiriebasiert Kriterien für die Qualitätssicherung der Überleitung zwischen Versorgungssettings identifiziert. Ziel der Arbeit. Aus der Vielzahl dieser Kriterien wurden jene expertenbasiert ausgewählt und ergänzt, die für eine gute Versorgungsqualität von Menschen mit Demenz (MmD) bei der Überleitung zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege wesentlich und insbesondere für die Patientensicherheit von Bedeutung sind. Material und Methoden. Verwendung eines modifizierten 2-stufigen klassischen DelphiVerfahrens, kombiniert mit einem GruppenDelphi-Design. Ergebnisse. Es wurden 28 Kernkriterien mit einer Konsensstärke > 60 % dargestellt. Ne-
ben der Bedeutung sicherheitsrelevanter Informationen bei MmD und der zentralen Rolle versorgender Angehöriger in der Überleitung ließen sich aus den Kriterien Grundprinzipien ableiten, die für die Qualität hinsichtlich der Kontinuität der Versorgung von MmD wesentlich sind: Vollständigkeit, Verifizierung, Mehrwegekommunikation, Rechtzeitigkeit und Aktualität, Zugänglichkeit, definierte Verantwortlichkeiten und Rollen sowie Standardisierung. Schlussfolgerung. Für die Überleitung der Versorgung von MmD ist die vollständige Erfassung relevanter Informationen, unter Berücksichtigung von Gewohnheiten, vor dem Tag der Aufnahme in die Kurzzeitpflege besonders wichtig. Ebenso wichtig sind frühzeitige Vorbereitungen für die Rückkehr in die
Häuslichkeit unter Berücksichtigung des individuellen Unterstützungsbedarfs versorgender Angehöriger. Versorgende Angehörige können aufgrund ihrer Einzelfallkompetenz einen wesentlichen Beitrag zur Informationsbeschaffung leisten, wenn im Gegenzug dazu das Personal der Kurzzeitpflegeeinrichtung über die Kommunikationskompetenz verfügt, um die für die Versorgung relevanten Informationen zu erfragen und in den Versorgungsprozess zu integrieren. Schlüsselwörter Information · Qualität · Demenz · Kommunikation · Patientensicherheit
Handover between home and respite care facilities. Delphi survey within the context of continuity of care for people with dementia Abstract Background. Criteria for the handover between healthcare settings were identified based on a review and on results of empirical data. Aim. This study was carried out to select the most relevant criteria for defining the quality of continuity of care of people with dementia (PwD) in the context of the handover between care at home and respite care facilities. Material and methods. A modified classical two-step Delphi design was used in combination with a group Delphi design. Results. A total of 28 core criteria with a consensus strength of > 60 % are presented.
Dieser Fragebogen wurde als aktives PDF (Software: Fa. Adobe Life Cycle, California, United States) mit einem Leitfaden per E-Mail anonym an die Teilnehmer gesendet. Ein Prätest zur Frage der Machbarkeit und Verständlichkeit war zuvor durchgeführt worden. Die Kriterien sollten nach folgenden 3 Aspekten, unter Berücksichtigung des Nutzens und der Relevanz für MmD, beurteilt werden: 55Sicherheitsrelevanz: Inwieweit kann das Kriterium einen positiven Beitrag zur Erhöhung der Sicherheit der
Safety-relevant information, especially the personal habits of PwD and the role of informal caregivers in the handover between care settings are important. Furthermore, the following general principles to ensure the quality of continuity of the care of PwD were deduced: completeness, verification, multipath communication, timeliness and topicality, accessibility and defined responsibilities, roles and standardization. Discussion. A successful transition of PwD to respite care facilities relies on the provision of relevant information, considering personal habits, before the day of transition. Fur-
MmD und somit zur Versorgungsqualität leisten? 55Setting-bezogene Relevanz: Inwieweit richtet das Kriterium sich auf den Austausch versorgungsrelevanter Informationen zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege? 55Machbarkeit: Inwieweit ist das Kriterium unter Berücksichtigung z. B. organisatorischer, wirtschaftlicher und gesetzlicher Rahmenbedingungen umsetzbar?
thermore, a timely preparation for discharge is important. The individual needs of the informal caregivers with regard to their support should be considered. Professionals who are responsible in handover processes should have solid communication competence in order to collect relevant information from informal caregivers, who have a strong individual care experience with the PwD. Keywords Information · Quality · Dementia · Communication · Patient safety
Die Auswahl sollte anhand von 6 Begründungskriterien fundiert werden [17, 18]: 55Problem mit weitreichenden Konsequenzen („Problemausmaß“); 55Problem, das viele Personen betrifft („Problemhäufigkeit“); 55besonderes Interesse der Öffentlichkeit („Öffentlichkeit“); 55besonderes Interesse der Politik („Politik“); 55Vorliegen wissenschaftlicher Studien, mindestens einer deskriptiven Studie („Evidenzbasiertheit“);
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Originalien
Ergebnisse
Tab. 1 Charakteristika der Teilnehmer Geschlecht [Anzahl, n (Anteil, %)] Frauen Männer Alter [Jahre, Mittelwert ( ± SD)] Berufs- und Forschungserfahrung [Jahre, Mittelwert ( ± SD)] Allgemein Bereich Überleitungs-/Schnittstellenmanagement und/oder Demenzforschung bzw. -arbeit und/oder Kurzzeitpflege Fachgebiete (Mehrfachnennungen) Versorgungsforschung (Pflegewissenschaft, Gesundheitswissenschaft) Demenz(-Forschung) Überleitungs-/Schnittstellenmanagement Kurzzeitpflege (geriatrische Kurzzeitpflege) Patientensicherheit(-Forschung) Pharmazie, Arzneimittel Kommunikation Qualitätssicherung/Qualitätsmanagement Ernährung, Medizin/Palliativmedizin/Medizinprodukte und Ökonomie
55ethische Aspekte, z. B. die Selbstbestimmung des MmD („ethische Aspekte“).
Zweite Delphi-Phase
Zur Vorbereitung auf das Gruppen-Delphi-Treffen erhielten die Experten die anonymisierten Ergebnisse der ersten Delphi-Runde per E-Mail. Am Tag des Gruppen-Delphi-Treffens wurde in einer Präsentation jedes Kriterium, das mit > 50 %iger Zustimmung die zweite Runde erreicht hatte, vorgestellt und nicht mehr bewertet. Ergänzungen der Experten wurden als Zitat zur Diskussion gestellt. Um die Meinung der Experten unbeeinflusst von einer Meinungsführerschaft zu erfassen [14], wurden die Kriterien der zweiten Runde schriftlich am Ende des Treffens zur abschließenden Auswahl zur Verfügung gestellt. Die Aussagen der Experten wurden protokolliert und die Sitzung durch einen geschulten Kommunikationswissenschaftler moderiert [16]. Experten, die am Tag der zweiten Delphi-Runde nicht anwesend sein konnten, erhielten die Möglichkeit, schriftlich ihr Votum zu den finalen Kriterien abzugeben. Alle Beteiligten erhielten einen Abschlussbericht und die Möglichkeit des Feedbacks.
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8 (73) 3 (27) 48 ( ± 10) 24 ( ± 9) 13 ( ± 7) (N = 11) 8 7 6 5 3 3 2 2 3
Datenanalyse Ziele der Datenanalyse waren die Abbildung der quantitativ ausgedrückten Gruppenantwort unter Berücksichtigung von individueller Expertise, die qualitative Abbildung der Expertenaussagen und die Ableitung von Grundprinzipien. Je nach Zielsetzung und Konsequenz einer Delphi-Befragung werden Übereinstimmungswerte zwischen 51 und 100 % empfohlen [19]. Unter Abwägung der Machbarkeit und der zukünftigen Einsatzmöglichkeiten der Kriterien, die Anwendung zur Abbildung der Versorgungsqualität, wurde schließlich im Rahmen dieser Studie ein „Cut-off“Wert > 50 % für beide Runden festgelegt. Die Kriterien wurden deduktiv in Anlehnung an das Lasswell-Modell zugeordnet, im Abstraktionsgrad angeglichen und anhand von Beispielen verdeutlicht. Induktiv wurden die Grundprinzipien herausgefiltert [20]. Für die finale Auswahl der Kernkriterien wurde eine Konsensstärke > 60 % festgelegt. Die Aussagen der Experten wurden ebenfalls Oberkategorien zugeordnet [20]. Alle Fragebogen wurden auf doppelte Antworten geprüft, um Verzerrungen zu vermeiden.
An der ersten Delphi-Runde im Mai 2013 nahmen 11 Experten, an der zweiten Runde im Juni 2013 10 Experten teil (. Tab. 1). Von insgesamt 263 Ausgangskriterien und 36 Ergänzungen der Experten wurden nach beiden Delphi-Runden 50 Kriterien (Cut-off-Wert > 50 %) ausgewählt. Letztlich wurden 28 Kernkriterien (Konsensstärke > 60 %) dargestellt, die bei der Überleitung von MmD zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege sowie zur Beschreibung von Qualität und insbesondere Sicherheit von Bedeutung sind (. Tab. 2). Von den Kernkriterien gingen 18 aus der ersten Delphi-Runde hervor und 10 aus der zweiten, von denen 4 durch die Experten ergänzt wurden. Die Kriterienauswahl wurde durchschnittlich am häufigsten mit den Argumenten „Problemausmaß“, „Problemhäufigkeit“ und „ethische Aspekte“ und weniger durch das Argument der „Evidenz“, „Politik“ und dem „Interesse der Öffentlichkeit“ begründet (. Abb. 1). Folgende übergeordneten Grundprinzipien ließen sich für eine gute Versorgungsqualität ableiten: Vollständigkeit und Verifizierung von Informationen, Mehrwegekommunikation, z. B. persönlich und telefonisch, Rechtzeitigkeit und Aktualität der benötigten Information sowie ihre Zugänglichkeit sowie definierte Verantwortlichkeiten und Rollen. Ebenso ergab sich das Prinzip der Standardisierung, das beispielsweise definierte Prozesse im Informationsaustausch umfasst.
Kommunikationsinhalte Kommunikationsinhalte wurden seitens der Experten unter dem Aspekt der Sicherheit als sehr kritisch betrachtet. Auf der einen Seite wurde darauf hingewiesen, dass alle Informationen, die üblicherweise bei Aufnahme und Entlassung für alle Kurzzeitpflegegäste von Bedeutung sind, in gleichem Maß auch für MmD gelten und umgekehrt. Auf der anderen Seite wurde verdeutlicht, dass in besonderem Maß Informationen, die alltägliche Abläufe und Gewohnheiten der MmD betreffen, zu berücksichtigen sind. Es sollte verstärkt beachtet werden, dass MmD
Tab. 2 Kriterien für eine gute Versorgungskontinuität Kriterien mit einer Konsensstärke > 60 %
Zustimmungen [Anzahl, n (Anteil, %)] 1. Runde (N = 11) 2. Runde (N = 10)
Kritische Erfolgsfaktoren 1. Kooperationsstandard (z. B. Regelung von Verantwortlichkeiten, Aufgaben, Rollen, Timing) 2. Standardisierung (z. B. von Formularen, Checklisten, Instrumenten und Prozessen) 3. Demenzspezifisches Bezugspflegesystem 4. Überleitungsbezogene Teambesprechungen (z. B. im Rahmen von „case management“) Koordination 5. Personal der Kurzzeitpflegeeinrichtung (PDK): frühzeitige Vorbereitung der Entlassung 6. PDK: vor dem Tag der Aufnahme, Erstgespräch und Vollständigkeitsprüfung von Daten, Informationen 7. PDK: Klärung der Kontaktaufnahme mit versorgenden Angehörigen während des Aufenthalts (z. B. bei Unwohlsein des MmD, Einleitung von Schutzmaßnahmen) 8. PDK: Hauptverantwortung bezüglich des Informationsaustauschs mit Angehörigen und externen Professionen (bei Aufnahme und Entlassung) 9. Zuständiger Arzt: Verantwortung des Medikationsplans bei Aufnahme Sender-Empfänger 10. Sowohl Sender und Empfänger sind für eine sichere Überleitung verantwortlich Kommunikationsinhalte 11. Rechtliche Vereinbarungen 12. Kontaktdaten im Notfall 13. Medikationsmanagement (z. B. Polypharmazie) 14. Ernährung (z. B. Mangelernährung, Flüssigkeitszufuhr, Mundstatus) 15. Erstickungsgefährdung (Verschlucken, Schluckbeschwerden) 16. Schmerz 17. Bedarfe bezüglich der Weiterversorgung nach der Kurzzeitpflege 18. Medizinische (Neu-)Verordnungen 19. Herausforderndes Verhalten und mögliche Lösungsansätze 20. Wünsche, Abneigungen, Bedürfnisse 21. Gewohnheiten (insbesondere Versorgungsabläufe, -rituale) 22. (Kurz-)Biografie 23. Psychokognitive Veränderungen, z. B. Desorientierung, (z. B. zielloses Umherirren) 24. Medizinische Diagnosen 25. Sturzgefährdung Medium und Kommunikationsform 26. Bewohnermappen/Formulare zur Informationsweitergabe an externe Professionen und persönlicher Austausch (z. B. Möglichkeit zum Feedback) 27. Mehrwegekommunikation mit Angehörigen (z. B. telefonisch und persönlich) 28. Mehrwegekommunikation mit Professionellen (z. B. telefonisch und/oder Fax, E-Mail)
im Rahmen der Kurzzeitpflege mit ungewohnten Strukturen, Prozessen und Personen konfrontiert sind. Die Experten empfahlen in Form von „W“-Fragen, Tagesabläufe mit beispielhaften Konkretisierungen zu ermitteln. Beispielsweise sollte nicht nur nach dem „Was“ und „Wie viel“, sondern auch nach dem „Wie“, „Wann“ und „Wo“ (z. B. Nahrungsaufnahme) gefragt werden. Hierbei sollten „harte Fakten“ (z. B. medizinische Daten) nicht von „weichen Fakten“ (z. B. Informationen zu Vorlieben) getrennt werden. Insbesondere das Wohlbefinden und die Frage nach den individuellen sicherheits-
relevanten Themen wären von hoher Relevanz. Bei der Aufnahme von MmD in die Kurzzeitpflege, aufgrund des Urlaubs oder in einer Krisensituation des versorgenden Angehörigen, ist grundsätzlich wichtig, dass möglichst alle Informationen bei der Aufnahme vollständig vorliegen, da Verfügbarkeit und Erreichbarkeit der Angehörigen während des Aufenthalts eingeschränkt sein könnten.
Zentrale Rolle der Angehörigen Von den Experten wurde hervorgehoben, dass versorgende Angehörige von MmD
9 (82) – 8 (73) 8 (73)
– 8 (80) – –
11 (100) 7 (64) 7 (64)
– – –
7 (64)
–
7 (64)
–
7 (64)
–
– – – – 9 (82) 9 (82) 9 (82) – – – 8 (73) – 7 (64) 7 (64) 7 (64)
10 (100) 9 (90) 9 (90) 9 (90) – –
–
9 (90)
9 (82) 7 (64)
– –
8 (80) 8 (80) 8 (80) – 7 (70) – – –
eine zentrale Rolle im Überleitungsprozess spielen. So verfügen sie über eine hohe Einzelfallkompetenz, können als Experte im Umgang mit diesem MmD betrachtet und sollten aktiv eingebunden werden. Fachkräfte hingegen sollten über eine professionelle Gesamtkompetenz verfügen, mit der sie in der Lage sind, die richtigen Fragen zur Ermittlung relevanter Informationen zu stellen. Versorgende Angehörige werden als unerlässliche Ressource für die Erfragung relevanter Kommunikationsinhalte gesehen, auch wenn ihnen oft nicht klar ist, welche Informationen genau benötigt Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie
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Originalien Durchschnittliche Anzahl (n) gewählter Begründungen über alle 28 Kriterien (Mehrfachnennungen) 6 5 4 3 2 1 0
Problemausmaß
Problemhäufigkeit
Ethische Aspekte
Evidenz
Politik
Interesse der Öffentlichkeit
Abb. 1 8 Durchschnittliche Anzahl (n) gewählter Begründungen über alle 28 Kriterien
werden und sie daher unterstützt werden müssen. Generell ist zu beachten, dass Regelungsbedarf für ungeplante Überleitungssituationen besteht, z. B. bei einem Akutausfall des versorgenden Angehörigen.
Diskussion Interpretation der Ergebnisse Im Rahmen dieser Studie wurden 50 Kriterien ausgewählt, von denen 28 als Kernkriterien dargestellt wurden. Neben der Bedeutung sicherheitsrelevanter Informationen für MmD und der zentralen Rolle versorgender Angehöriger in der Überleitung ließen sich Grundprinzipien ableiten, die für die Kontinuität einer guten Versorgung von MmD wesentlich sind. Andere Autoren [13, 21] konnten darlegen, dass ein rechtzeitiger und vollständiger Informationsaustausch notwendig ist, damit Pflegebedürftige die Möglichkeit haben, sich in einer neuen Umgebung zurechtzufinden. Neben der Netzwerkarbeit (pflegerischer und medizinischer Versorgungstrukturen) spielen das Medikamentenmanagement und die Verwendung von Überleitungsdokumenten seitens der übergebenden Beteiligten wichtige Rollen [13, 21]. Genauso werden frühzeitige Entlassungsvorbereitungen empfohlen, auch wenn dies nicht direkt aus den Qualitäts-
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Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie
kriterien erkennbar wird [13]. Im Rahmen der Delphi-Befragung wurde konkretisiert, dass insbesondere das Personal der Kurzzeitpflegeeinrichtung die Hauptverantwortung für den Informationsaustausch und die Überprüfung der Informationen trägt. Dennoch sollten darüber hinaus geteilte Verantwortlichkeiten für die gegenseitige Informationsweitergabe aller an dem Prozess Beteiligten, sowohl aufseiten der zu Pflegenden und ihres Umfelds als auch aufseiten der Kurzzeitpflegeeinrichtung, definiert werden. In der Studie von Deckenbach et al. [13] wurden zwar relevante Versorgungsinformationen benannt, jedoch die Bedeutung der Erfassung von Gewohnheiten sowie der Versorgungsabläufe und -rituale für MmD nicht beschrieben. Auch wenn bisher unklar ist, inwieweit die Berücksichtigung von Gewohnheiten eine Rolle für die Versorgungssicherheit spielt [8], zeigen Studien, dass insbesondere die Berücksichtigung der Lebenswelt von hoher Relevanz für das Wohlbefinden von MmD ist [22, 23]. In verschiedenen Veröffentlichungen wird eine Überleitungskompetenz im Rahmen der Kurzzeitpflege beschrieben, jedoch die notwendige Kommunikationskompetenz nicht explizit thematisiert [13, 21, 24]. In der vorliegenden Studie wurden dagegen einrichtungsübergreifende Kooperationsstandards gefordert, mit konkreten Regelungen von Verantwortlich-
keiten, Aufgaben, Rollen und zeitlichen Absprachen als kritische Erfolgsfaktoren. Ebenso wurden Kriterien im Hinblick auf die Standardisierung z. B. von Formularen, Instrumenten und Prozessen sowie überleitungsbezogene Teambesprechungen und ein demenzspezifisches Bezugspflegesystem als qualitäts- bzw. sicherheitsrelevant ausgewählt. Auch die Mehrwegekommunikation und die Möglichkeit zum Feedback können als ergänzende Kriterien benannt werden. Die Grundprinzipien zum Informationsaustausch aus der vorliegenden Studie finden sich in Grundzügen auch in anderen Studien wieder [7]. Gennrich et al. [21] stellen in dem Zusammenhang allgemein Fragen nach einer geregelten Kommunikationsstruktur, festgelegten Verantwortlichkeiten sowie Kompetenzbereichen und machen die Notwendigkeit von Verfahrensstandards deutlich [21].
Limitationen Im Vordergrund der Auswahl der Experten stand der Wunsch danach, ein breites Expertisespektrum (z. B. medizinisch, pflegerisch etc. im Rahmen der Demenzversorgung) abzubilden. Dies sollte v. a. den Bereich der Überleitung zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege abdecken. Dennoch kann nicht ausgeschlossen werden, dass eine andere Zusammensetzung der Expertenrunde andere Gewichtungen erbracht hätte. Der Literaturvergleich zeigt allerdings, dass sich die Kriterien auch in anderen Studien wiederfinden.
Schlussfolgerung Die Förderung der Kurzzeitpflege durch das Pflegestärkungsgesetz und eine erhöhte Inanspruchnahme erfordern den stärkeren Fokus auf die Qualitätssicherung von Überleitungen zwischen Settings. Mithilfe der Delphi-Methodik konnten wesentliche Kriterien im Rahmen der Überleitung von MmD zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege sowie mit Relevanz für den Qualitätsdiskurs unter Berücksichtigung sicherheitsrelevanter Aspekte identifiziert werden. Eine vollständige Erfassung relevanter Daten und Informationen vor dem Tag der Aufnah-
me ist für die Überleitung unter Berücksichtigung der Gewohnheiten von MmD wichtig. Ebenso wichtig sind frühzeitige Entlassungsvorbereitungen. Die Berücksichtigung eines individuellen Unterstützungsbedarfs der versorgenden Angehörigen ist bedeutend. Ergänzend hierzu wurde deutlich, dass pflegende Angehörige mit ihrer Einzelfallkompetenz einen wesentlichen Beitrag zur Informationsbeschaffung leisten können, wenn gleichzeitig dazu das Personal der Kurzzeitpflegeeinrichtung über die notwendige Kompetenz verfügt, um die relevanten Informationen zu erfragen und in den Versorgungsprozess zu integrieren. Die Ergebnisse bestärken die Notwendigkeit von Verfahrensregelungen für den Informationsaustausch zwischen den Settings. Grundsätzlich wird ein Qualitäts- und Risikomanagement empfohlen [13], zu dem die identifizierten Kriterien einen wesentlichen Beitrag leisten können.
Fazit für die Praxis Insgesamt können die Kriterien und die abgeleiteten Grundprinzipien anregen, Überleitungsprozesse im Hinblick auf die Versorgung von MmD zu evaluieren. Die Förderung von Feedback-Möglichkeiten für alle Beteiligten könnte einen ersten Schritt darstellen. Auch die Förderung der Kommunikationskompetenz verantwortlicher Personen ist von hoher Relevanz für eine nachhaltig qualitativ hochwertige Überleitung zwischen Häuslichkeit und Kurzzeitpflege und damit für eine gelingende Versorgungskontinuität.
Korrespondenzadresse S. Kuske M.A. Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen, Standort Witten Stockumer Str. 12, 58452 Witten [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. S. Kuske, M. Roes und S. Bartholomeyczik geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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