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ANNPLA-1100; No. of Pages 6 Annales de chirurgie plastique esthétique (2014) xxx, xxx—xxx
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Brûlures des mains de l’enfant et gants Aquacel Burn, une alternative aux hospitalisations prolongées. À propos de 20 cas W
Hand burns in children and AquacelW Burn gloves, an alternative to prolonged hospital stays P. Ridel, P. Perrot, M.V. Truffandier, F. Bellier-Waast, F. Duteille * ´ s, ho ˆ pital Jean-Monnet, CHU de Nantes, ˆ le Service de chirurgie plastique et reconstructrice, centre des bru 44093 Nantes cedex 01, France
Rec¸u le 25 juillet 2014 ; accepte´ le 3 novembre 2014
MOTS CLÉS Enfant ; Main ; Brûlure ; Pansement
Résumé But de l’e´tude. — Les pansements occlusifs des brûlures des mains de 2e degré chez l’enfant doivent prévenir l’infection et favoriser les phénomènes de cicatrisation. Pour être réalisés correctement avec une bonne prise en charge de l’antalgie, ces soins nécessitent souvent que l’enfant soit hospitalisé. Notre objectif était de trouver une alternative au protocole de soin classique qui permettrait de diminuer le nombre de réfection de pansement et donc la durée d’hospitalisation. Nous rapportons notre expérience de l’utilisation des pansements Aquacel1 Burn à cette fin. Patients et me´thode. — L’étude prospective monocentrique non randomisée a été menée de 2012 à 2014. Le gant était posé au bloc opératoire dans les 72 heures suivant l’accident chez des enfants âgés de moins de 15 ans présentant des brûlures isolées des mains de 2e degré superficiel à profond. Une fois que le gant avait parfaitement adhéré à la brûlure, les enfants quittaient le service. Ils étaient revus 10 à 12 jours après l’accident pour s’assurer de l’absence d’indication de greffe de peau.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Duteille). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.001 0294-1260/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures des mains de l’enfant et gants Aquacel1 Burn, une alternative aux hospitalisations prolongées. À propos de 20 cas. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.001
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P. Ridel et al. Re ´sultats. — Vingt gants ont été posés chez 16 enfants âgés de 16 mois à 13 ans. La durée moyenne de séjour (DMS) a été de 5 jours pour la pose du gant et 1 jour pour la dépose. 4 mains ont été greffées. Conclusion. — Après une période de familiarisation avec le produit, les gants Aquacel1 Burn ont permis de diminuer la DMS avant une éventuelle greffe de peau dans les cas des brûlures isolées des mains de l’enfant. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Children; Hand; Burn injury; Dressing
Summary Aim of the study. — Occlusive dressings for second-degree hand burns in children must prevent infection and promote healing. For good management of analgesia, these treatments often require children to be hospitalized. Our goal was to find an alternative to conventional care protocol that would reduce the number of dressings and therefore the length of hospitalization. We report our experience with the use of Aquacel1 Burn. Patients and method. — Non-randomized monocentric prospective study was conducted from 2012 to 2014. The glove was used in the operating room within 72 hours after the burn in children younger than 15 years old with isolated superficial to deep 2nd degree hand burns. Once the glove was perfectly stuck to the burn, the children could go back home. We saw them 10 to 12 days after the accident to be sure there was no indication of skin graft. Results. — Twenty gloves were used in 16 children aged from 16 months to 13 years. The average length of stay (ALOS) was five days to put the glove on and one day to remove it. Four hands were grafted. Conclusion. — Once we get used to the product, Aquacel1 Burn gloves have reduced the ALOS before skin graft in cases of isolated hand burns in children. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les brûlures des mains sont des accidents fréquents de la petite enfance. Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’accidents domestiques responsables de brûlures thermiques de deuxième degré superficiel à profond. La topographie des zones brûlées va différer en fonction de l’âge. La face dorsale de la main est plus souvent touchée chez le nourrisson (ébouillanté par maladresse) ou chez le grand enfant (réflexe de protection devant un retour de flammes). Les brûlures de la face palmaire concernent plutôt l’enfant entre un et quatre ans qui explore son environnement par le toucher. Ces brûlures sont souvent secondaires à un contact prolongé avec un objet brûlant (porte du four, plaque de cuisson, insert de cheminée) et sont les plus fréquentes [1]. L’objectif du traitement initial est la réalisation de pansements occlusifs pour prévenir l’infection et favoriser les phénomènes de cicatrisation avec une bonne analgésie en évitant une anesthésie générale [2]. Cette spécificité explique les difficultés rencontrées par certaines équipes qui demandent une prise en charge de ces enfants dans des structures de soin spécialisées. Les pansements sont refaits tous les deux jours, ce qui impose de garder hospitalisés les enfants résidants loin du centre hospitalier. Mais en dehors des soins, l’enfant est peu douloureux et facilement soulagé par les antalgiques de palier 1. Pour cette raison, les familles résidant près de notre centre demandent souvent si les soins ne pourraient pas être réalisés au cours d’hospitalisation de jour, permettant un retour rapide au domicile. Nous n’avons pas la possibilité de proposer la réfection des pansements en ambulatoire tous les deux jours et sommes donc contraints
de garder les enfants hospitalisés jusqu’à cicatrisation complète. L’objectif était de trouver une alternative à notre protocole de soin classique qui permettrait de diminuer le nombre de réfection de pansement et donc la durée d’hospitalisation. Nous rapportons notre expérience de l’utilisation des pansements gants Aquacel1 Burn chez l’enfant de moins de 15 ans.
Patients et méthode Cette étude prospective monocentrique non randomisée a été menée entre décembre 2012 et février 2014. Les critères d’inclusion étaient des brûlures isolées des mains de l’enfant âgé de moins de 15 ans, de deuxième degré superficiel à profond, vu dans notre centre de traitement des brûlés (CTB) dans les 48 premières heures suivant l’accident. Le pansement gant Aquacel1 Burn est un pansement stérile composé de carboxyméthylcellulose de sodium et de fils de nylon permettant l’absorption de l’exsudat et des bactéries. Un gel va se créer au contact de la brûlure et adhérer à toute la zone brûlée. Ce gel maintient le milieu humide et aide à la détersion autolytique [3]. Cinq tailles de gant différentes sont proposées pour permettre une bonne ergonomie. À l’issue de la consultation spécialisée avec un chirurgien du service des brûlés, l’enfant était gardé hospitalisé dans le service des brûlés et les parents rencontraient l’anesthésiste le soir même. Le lendemain, le pansement était réalisé en balnéothérapie sous prémédication adaptée après une période de jeûne minimale de six heures. Le soin consistait en une détersion mécanique des zones brûlées avec complément d’excision des phlyctènes et nettoyage de la
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures des mains de l’enfant et gants Aquacel1 Burn, une alternative aux hospitalisations prolongées. À propos de 20 cas. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.001
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Brûlures des mains de l’enfant et gants Aquacel1 Burn plaie au sérum physiologique. Le choix de taille du gant se faisait à partir de la mesure de la taille de la paume de l’enfant. Du fait de l’œdème, le gant choisi était d’une taille supérieure à celle proposée par le fournisseur. Le gant était bien descendu dans les espaces interdigitaux à l’aide de compresses. Il était maintenu par des bandes de gaze, en insistant sur les commissures et en individualisant chaque doigt (Fig. 1). Lorsque les brûlures se situaient sur la face palmaire, une attelle thermoformée en hyper-extension palmaire était confectionnée par le kinésithérapeute et portée 24 h/24. Pendant la période de familiarisation avec le produit, nous gardions l’enfant hospitalisé pour vérifier la bonne adhérence du produit aux zones brûlées. À la sortie, des soins infirmiers étaient prescrits pour changer la bande de maintien du gant tous les trois jours et débuter le découpage des zones non adhérentes du gant. Dix jours après l’accident environ, une hospitalisation de jour était programmée. Lors de cette hospitalisation, un deuxième pansement en balnéothérapie sous prémédication était à nouveau réalisé. Si le gant était toujours adhérent, il était ôté en présence d’un chirurgien après avoir été largement humidifié (Fig. 2). Si la main n’était pas complètement
3 cicatrisée, l’enfant restait hospitalisé pour réaliser une greffe de peau dans les 48 heures qui suivaient soit environ 10 à 12 jours après l’accident. Les données recueillies ont été le mécanisme de la brûlure, la localisation et le degré des brûlures à l’admission, la nécessité d’une greffe de peau, les protocoles antalgiques à la mise en place et à la dépose du gant, le temps de pansement, la durée moyenne de séjour, la facilité d’utilisation évaluée par l’équipe infirmière notée sur une échelle de 1 à 4 (1 : très difficile, 2 : assez difficile, 3 : assez facile, 4 : très facile), l’adhésion de l’équipe soignante et des parents au produit sur une échelle de 1 à 4 (1 : très mécontent, 2 : assez mécontent, 3 : assez content, 4 : très content), les effets secondaires (irritation, prurit, macération, douleur, glissement).
Résultats Entre décembre 2012 et février 2014, 20 gants Aquacel1 Burn ont été posés chez 16 enfants âgés de 16 mois à 13 ans, 15 garçons et 1 fille.
Figure 1 a : enfant de 5 ans présentant une brûlure de deuxième degré intermédiaire de la face dorsale de la main gauche par retour de flammes en voulant se protéger le visage ; b : mise en place du gant Aquacel1 Burn taille 3 à j + 2 de l’accident. Le gant est bien maintenu dans les espaces interdigitaux par une première bande de gaze. Les doigts seront ensuite recouverts par une deuxième bande de gaze ; c : à j + 6 nous commençons le découpage du gant. On peut observer la modification de l’aspect du gant en regard des zones brûlées non cicatrisées sur lesquelles il adhère parfaitement ; d : à j + 12 les parties du gant toujours adhérentes ont été mouillées en balnéothérapie pour être retirées sans traumatiser l’épiderme cicatrisé sous-jacent. Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures des mains de l’enfant et gants Aquacel1 Burn, une alternative aux hospitalisations prolongées. À propos de 20 cas. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.001
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P. Ridel et al.
Figure 2 a : brûlure de deuxième degré superficiel par liquide chaud chez un nourrisson de neuf mois. Nous avons posé un gant Aquacel1 Burn à j + 1 de l’accident et immobilisé la main dans une attelle en hyperextension palmaire ; b : à j + 7, la paume de la main est cicatrisée et peut être laissée à l’air. Par contre, le gant reste bien adhérent aux doigts qui ne sont pas encore cicatrisés ; c : à j + 13, toute la main cicatrisée est libérée du gant qui se décollait.
Mécanisme des brûlures
Localisation des brûlures et leur degré
Il s’agissait de brûlure thermique par contact avec des inserts de poêle à bois ou de cheminée pour 12 mains, par contact avec une plaque de cuisson dans 1 cas, par retour de flamme pour 2 mains et par liquide chaud pour 5 mains.
La face palmaire seule a été concernée dans 11 cas, la face dorsale dans 7 cas, et les deux dans 2 cas. Nous avions 6 mains brûlées dans le groupe de deuxième degré superficiel, et 14 dans le groupe deuxième degré intermédiaire à profond. Une seule main était brûlée dans 12 cas sur 16.
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures des mains de l’enfant et gants Aquacel1 Burn, une alternative aux hospitalisations prolongées. À propos de 20 cas. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.001
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Indication de greffe Aucune main du groupe deuxième degré superficiel n’a été greffée. Quatre mains du groupe intermédiaire à profond ont été greffées. Pour les six cas de mains partiellement cicatrisées, des pansements à la sulfadiazine argentique ont été réalisés et laissés en place pendant 48 heures puis les mains ont pu être laissées à l’air.
Protocole antalgique Tous les enfants ont reçus lors de la pose des gants une prémédication par hypnovel 0,3 mg/kg et kétamine 10 mg/ kg intrarectale dix minutes avant de débuter les soins. Par la suite, seul du paracétamol a été donné en prémédication lors des consolidations de pansement (changement des bandes de gaze et découpage du gant). Pour l’ablation du gant en balnéothérapie, une prémédication par hypnovel était systématique, complétée par de la kétamine intrarectale si besoin.
Temps de pansement Le temps de pansement se divisait en moyenne ainsi : 10 minutes pour laisser agir la prémédication, trois à cinq minutes pour ôter le pansement précédent et réaliser le complément de détersion, dix minutes pour poser le gant et le maintenir avec des bandes de gaze.
Durée moyenne de séjour La durée moyenne totale de séjour a été de six jours (cinq jours pour la pose du gant puis une journée pour la dépose).
Effets indésirables L’équipe médicale n’a pas pu évaluer la mobilité possible avec le gant car les mains étaient dans plus de 75 % des cas immobilisées en continu dans des attelles d’extension palmaire. L’équipe infirmière a noté 3/4 la facilité d’application du produit. Aucune irritation n’a été observée. Aucun prurit n’a été rapporté mais il est difficilement objectivé chez le jeune enfant dont la main est immobilisée dans une attelle. Les douleurs étaient soulagées par la prise ponctuelle de paracétamol. Dans deux cas les gants ont glissé (Fig. 3). Dans un cas le gant a été mouillé lors d’un bain.
Discussion Les brûlures sont la deuxième cause de traumatisme des mains chez l’enfant [1]. Pendant les 10 premiers jours suivant l’accident, des pansements sont habituellement réalisés avec pour objectifs d’aider à la cicatrisation et d’éviter la surinfection. Ces soins sont classiquement réalisés quotidiennement ou tous les deux jours sous prémédication adaptée dans un centre spécialisé. Nous devons prendre en charge des enfants habitant à plus de 150 kilomètres, ce qui pose des problèmes d’organisation pour les familles. Nous avons également des demandes spontanées de prise en charge en ambulatoire émanant
Figure 3 Lors des premières poses, le gant n’était pas suffisamment bien maintenu dans les commissures. À j + 2, le gant a complètement glissé et ne peut pas être laissé en place : l’enfant est gardé hospitalisé pour reprendre le protocole classique de pansements à la sulfadiazine argentique réalisés tous les deux jours à jeûn en balnéothérapie.
des parents habitant près de notre hôpital. Seules des permissions peuvent être accordées pour les week-end qui ne perturbent ni les soins ni l’enfant. Pour ces raisons, nous avons proposé une alternative au traitement classique à 16 familles, avec pour objectif un retour au domicile précoce. Les brûlures des mains sont fréquentes à l’âge où l’enfant découvre son environnement et débute la marche, c’est pourquoi 13 enfants sur les 16 de la série avaient un âge compris entre un et trois ans. La répartition des mécanismes n’est pas comparable aux études épidémiologiques publiées [1,4]. Nous n’avons qu’un tiers de brûlures causées par de l’eau bouillante car ce type d’accident est rarement responsable de brûlure isolée des mains. Après des difficultés rencontrées avec les premiers patients, la pose du pansement gant a finalement été jugée comme assez facile (3/4) par l’équipe infirmière. Rapidement, nous nous sommes aperçus que la taille de gant recommandée par le fournisseur était trop petite pour qu’il soit posé sans être déchiré. Dans notre expérience, l’œdème réactionnel doit faire choisir un gant d’une taille supérieure à celle proposée après mesure de la paume. Ensuite, nous avons eu deux échecs complets car les gants avaient glissé. Il nous semble judicieux de ne pas laisser de compresses dans les commissures comme il était suggéré mais de plutôt maintenir le gant à l’aide d’une bande de gaze. L’équipe paramédicale a apprécié la diminution globale du temps de soin. Le temps moyen des pansements classiques est de l’ordre de 30 minutes. Il comprend pour chaque réfection de pansement, soit tous les deux jours, une prémédication de dix minutes permettant à la kétamine d’agir, un pansement de main d’environ 15 minutes. Avec le pansement-gant, ce temps était incompressible à la pose mais considérablement diminué lors des réfections suivantes. On diminue le temps de pansement à un simple changement de bande ou découpage du gant soit environ trois à cinq minutes, mais on gagne du temps aussi grâce à l’absence de prémédication. Habituellement, six à sept pansements sont nécessaires pour obtenir une cicatrisation dirigée ou préparer la zone brûlée à une greffe de peau mince. Avec ce nouveau
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures des mains de l’enfant et gants Aquacel1 Burn, une alternative aux hospitalisations prolongées. À propos de 20 cas. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.001
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P. Ridel et al.
protocole, le nombre de pansement en centre spécialisé est diminué à deux. En diminuant les réfections de pansement, nous améliorons évidemment le confort des enfants. Implicitement, nous diminuons également le nombre de prémédication donc les temps de jeûne particulièrement délétères chez les patients brûlés où les phénomènes de cicatrisation requièrent d’importants apports protidiques. La durée moyenne de séjour avant greffe de peau de six jours s’explique par une phase initiale de familiarisation avec le produit. Au début de l’étude, nous gardions l’enfant hospitalisé quatre à cinq jours pour s’assurer de la bonne adhérence du produit aux zones brûlées et effectuer les premières découpes des zones brûlées cicatrisées. La série compte également trois échecs complets de gant pour lesquels il a fallu reprendre le protocole de soin classique à la sulfadiazine argentique. Ces trois enfants sont restés hospitalisés une dizaine de jours. Après cette période de test et d’adaptation, la durée d’hospitalisation était de trois jours (deux jours lors de la pose et une journée pour la dépose) et les consignes de consolidation du pansement clairement données par écrit aux infirmières à domicile. Notre objectif a été atteint avec une diminution de la durée moyenne de séjour par quatre après familiarisation de toute l’équipe avec le produit. Pour autant, nous restons très prudents sur les indications. Le gant Aquacel1 Burn est une alternative possible à une prise en charge ambulatoire mais elle ne doit pas se substituer au protocole de soin classique. Un avis spécialisé avant la pose reste indispensable. Les critères d’hospitalisation restent les mêmes : une surface brûlée supérieure à 5 % de la surface corporelle totale, une anamnèse trouble, des conditions sociales précaires, d’autres brûlures associées, des douleurs non soulagées par des antalgiques de palier 1.
Conclusion L’objectif initial était de trouver une alternative aux hospitalisations conventionnelles prolongées pour les enfants
présentant des brûlures isolées des mains de deuxième degré. Les gants Aquacel1 Burn ont permis de diminuer le nombre de réfection de pansement et donc la durée moyenne de séjour. Il a fallu modifier nos pratiques car nous avions pour habitude de revoir régulièrement les zones brûlées pour en suivre l’évolution. Les décisions de greffe restent finalement prises avec les deux protocoles autour du dixième jour après l’accident. Les équipes médicales et paramédicales ont été enthousiastes et ont montré une adhésion totale au produit. Pour autant, nous restons prudents avec les prises en charge en ambulatoire qui ne doivent pas se substituer au protocole classique réalisé en hospitalisation conventionnelle. Au moindre doute sur le mécanisme de la brûlure ou l’aptitude à observer les consignes, l’enfant doit rester hospitalisé.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Conti E. [Burns of the hand in children]. Chir Main 2013;32(Suppl. 1):S63—71. [2] Selig HF, Lumenta DB, Giretzlehner M, Jeschke MG, Upton D, Kamolz LP. The properties of an ‘‘ideal’’ burn wound dressing — what do we need in daily clinical practice? Results of a worldwide online survey among burn care specialists. Burns 2012;38(7): 960—6. [3] Duteille F, Jeffery SL. A phase II prospective, non-comparative assessment of a new silver sodium carboxymethylcellulose (AQUACEL(1) Ag BURN) glove in the management of partial thickness hand burns. Burns 2012;38(7):1041—50. [4] Bach CA, Richard P, Constant I, Vazquez MP, Conti E. [The exposure method of treatment of burns in children]. Ann Chir Plast Esthet 2013;58(4):373—8.
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures des mains de l’enfant et gants Aquacel1 Burn, une alternative aux hospitalisations prolongées. À propos de 20 cas. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.001
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MOTS CLÉS Enfant ; Main ; Brûlure ; Pansement
Résumé But de l’e´tude. — Les pansements occlusifs des brûlures des mains de 2e degré chez l’enfant doivent prévenir l’infection et favoriser les phénomènes de cicatrisation. Pour être réalisés correctement avec une bonne prise en charge de l’antalgie, ces soins nécessitent souvent que l’enfant soit hospitalisé. Notre objectif était de trouver une alternative au protocole de soin classique qui permettrait de diminuer le nombre de réfection de pansement et donc la durée d’hospitalisation. Nous rapportons notre expérience de l’utilisation des pansements Aquacel1 Burn à cette fin. Patients et me´thode. — L’étude prospective monocentrique non randomisée a été menée de 2012 à 2014. Le gant était posé au bloc opératoire dans les 72 heures suivant l’accident chez des enfants âgés de moins de 15 ans présentant des brûlures isolées des mains de 2e degré superficiel à profond. Une fois que le gant avait parfaitement adhéré à la brûlure, les enfants quittaient le service. Ils étaient revus 10 à 12 jours après l’accident pour s’assurer de l’absence d’indication de greffe de peau.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Duteille). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.001 0294-1260/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures des mains de l’enfant et gants Aquacel1 Burn, une alternative aux hospitalisations prolongées. À propos de 20 cas. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.001
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P. Ridel et al. Re ´sultats. — Vingt gants ont été posés chez 16 enfants âgés de 16 mois à 13 ans. La durée moyenne de séjour (DMS) a été de 5 jours pour la pose du gant et 1 jour pour la dépose. 4 mains ont été greffées. Conclusion. — Après une période de familiarisation avec le produit, les gants Aquacel1 Burn ont permis de diminuer la DMS avant une éventuelle greffe de peau dans les cas des brûlures isolées des mains de l’enfant. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Children; Hand; Burn injury; Dressing
Summary Aim of the study. — Occlusive dressings for second-degree hand burns in children must prevent infection and promote healing. For good management of analgesia, these treatments often require children to be hospitalized. Our goal was to find an alternative to conventional care protocol that would reduce the number of dressings and therefore the length of hospitalization. We report our experience with the use of Aquacel1 Burn. Patients and method. — Non-randomized monocentric prospective study was conducted from 2012 to 2014. The glove was used in the operating room within 72 hours after the burn in children younger than 15 years old with isolated superficial to deep 2nd degree hand burns. Once the glove was perfectly stuck to the burn, the children could go back home. We saw them 10 to 12 days after the accident to be sure there was no indication of skin graft. Results. — Twenty gloves were used in 16 children aged from 16 months to 13 years. The average length of stay (ALOS) was five days to put the glove on and one day to remove it. Four hands were grafted. Conclusion. — Once we get used to the product, Aquacel1 Burn gloves have reduced the ALOS before skin graft in cases of isolated hand burns in children. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les brûlures des mains sont des accidents fréquents de la petite enfance. Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’accidents domestiques responsables de brûlures thermiques de deuxième degré superficiel à profond. La topographie des zones brûlées va différer en fonction de l’âge. La face dorsale de la main est plus souvent touchée chez le nourrisson (ébouillanté par maladresse) ou chez le grand enfant (réflexe de protection devant un retour de flammes). Les brûlures de la face palmaire concernent plutôt l’enfant entre un et quatre ans qui explore son environnement par le toucher. Ces brûlures sont souvent secondaires à un contact prolongé avec un objet brûlant (porte du four, plaque de cuisson, insert de cheminée) et sont les plus fréquentes [1]. L’objectif du traitement initial est la réalisation de pansements occlusifs pour prévenir l’infection et favoriser les phénomènes de cicatrisation avec une bonne analgésie en évitant une anesthésie générale [2]. Cette spécificité explique les difficultés rencontrées par certaines équipes qui demandent une prise en charge de ces enfants dans des structures de soin spécialisées. Les pansements sont refaits tous les deux jours, ce qui impose de garder hospitalisés les enfants résidants loin du centre hospitalier. Mais en dehors des soins, l’enfant est peu douloureux et facilement soulagé par les antalgiques de palier 1. Pour cette raison, les familles résidant près de notre centre demandent souvent si les soins ne pourraient pas être réalisés au cours d’hospitalisation de jour, permettant un retour rapide au domicile. Nous n’avons pas la possibilité de proposer la réfection des pansements en ambulatoire tous les deux jours et sommes donc contraints
de garder les enfants hospitalisés jusqu’à cicatrisation complète. L’objectif était de trouver une alternative à notre protocole de soin classique qui permettrait de diminuer le nombre de réfection de pansement et donc la durée d’hospitalisation. Nous rapportons notre expérience de l’utilisation des pansements gants Aquacel1 Burn chez l’enfant de moins de 15 ans.
Patients et méthode Cette étude prospective monocentrique non randomisée a été menée entre décembre 2012 et février 2014. Les critères d’inclusion étaient des brûlures isolées des mains de l’enfant âgé de moins de 15 ans, de deuxième degré superficiel à profond, vu dans notre centre de traitement des brûlés (CTB) dans les 48 premières heures suivant l’accident. Le pansement gant Aquacel1 Burn est un pansement stérile composé de carboxyméthylcellulose de sodium et de fils de nylon permettant l’absorption de l’exsudat et des bactéries. Un gel va se créer au contact de la brûlure et adhérer à toute la zone brûlée. Ce gel maintient le milieu humide et aide à la détersion autolytique [3]. Cinq tailles de gant différentes sont proposées pour permettre une bonne ergonomie. À l’issue de la consultation spécialisée avec un chirurgien du service des brûlés, l’enfant était gardé hospitalisé dans le service des brûlés et les parents rencontraient l’anesthésiste le soir même. Le lendemain, le pansement était réalisé en balnéothérapie sous prémédication adaptée après une période de jeûne minimale de six heures. Le soin consistait en une détersion mécanique des zones brûlées avec complément d’excision des phlyctènes et nettoyage de la
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures des mains de l’enfant et gants Aquacel1 Burn, une alternative aux hospitalisations prolongées. À propos de 20 cas. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.001
+ Models
ANNPLA-1100; No. of Pages 6
Brûlures des mains de l’enfant et gants Aquacel1 Burn plaie au sérum physiologique. Le choix de taille du gant se faisait à partir de la mesure de la taille de la paume de l’enfant. Du fait de l’œdème, le gant choisi était d’une taille supérieure à celle proposée par le fournisseur. Le gant était bien descendu dans les espaces interdigitaux à l’aide de compresses. Il était maintenu par des bandes de gaze, en insistant sur les commissures et en individualisant chaque doigt (Fig. 1). Lorsque les brûlures se situaient sur la face palmaire, une attelle thermoformée en hyper-extension palmaire était confectionnée par le kinésithérapeute et portée 24 h/24. Pendant la période de familiarisation avec le produit, nous gardions l’enfant hospitalisé pour vérifier la bonne adhérence du produit aux zones brûlées. À la sortie, des soins infirmiers étaient prescrits pour changer la bande de maintien du gant tous les trois jours et débuter le découpage des zones non adhérentes du gant. Dix jours après l’accident environ, une hospitalisation de jour était programmée. Lors de cette hospitalisation, un deuxième pansement en balnéothérapie sous prémédication était à nouveau réalisé. Si le gant était toujours adhérent, il était ôté en présence d’un chirurgien après avoir été largement humidifié (Fig. 2). Si la main n’était pas complètement
3 cicatrisée, l’enfant restait hospitalisé pour réaliser une greffe de peau dans les 48 heures qui suivaient soit environ 10 à 12 jours après l’accident. Les données recueillies ont été le mécanisme de la brûlure, la localisation et le degré des brûlures à l’admission, la nécessité d’une greffe de peau, les protocoles antalgiques à la mise en place et à la dépose du gant, le temps de pansement, la durée moyenne de séjour, la facilité d’utilisation évaluée par l’équipe infirmière notée sur une échelle de 1 à 4 (1 : très difficile, 2 : assez difficile, 3 : assez facile, 4 : très facile), l’adhésion de l’équipe soignante et des parents au produit sur une échelle de 1 à 4 (1 : très mécontent, 2 : assez mécontent, 3 : assez content, 4 : très content), les effets secondaires (irritation, prurit, macération, douleur, glissement).
Résultats Entre décembre 2012 et février 2014, 20 gants Aquacel1 Burn ont été posés chez 16 enfants âgés de 16 mois à 13 ans, 15 garçons et 1 fille.
Figure 1 a : enfant de 5 ans présentant une brûlure de deuxième degré intermédiaire de la face dorsale de la main gauche par retour de flammes en voulant se protéger le visage ; b : mise en place du gant Aquacel1 Burn taille 3 à j + 2 de l’accident. Le gant est bien maintenu dans les espaces interdigitaux par une première bande de gaze. Les doigts seront ensuite recouverts par une deuxième bande de gaze ; c : à j + 6 nous commençons le découpage du gant. On peut observer la modification de l’aspect du gant en regard des zones brûlées non cicatrisées sur lesquelles il adhère parfaitement ; d : à j + 12 les parties du gant toujours adhérentes ont été mouillées en balnéothérapie pour être retirées sans traumatiser l’épiderme cicatrisé sous-jacent. Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures des mains de l’enfant et gants Aquacel1 Burn, une alternative aux hospitalisations prolongées. À propos de 20 cas. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.001
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P. Ridel et al.
Figure 2 a : brûlure de deuxième degré superficiel par liquide chaud chez un nourrisson de neuf mois. Nous avons posé un gant Aquacel1 Burn à j + 1 de l’accident et immobilisé la main dans une attelle en hyperextension palmaire ; b : à j + 7, la paume de la main est cicatrisée et peut être laissée à l’air. Par contre, le gant reste bien adhérent aux doigts qui ne sont pas encore cicatrisés ; c : à j + 13, toute la main cicatrisée est libérée du gant qui se décollait.
Mécanisme des brûlures
Localisation des brûlures et leur degré
Il s’agissait de brûlure thermique par contact avec des inserts de poêle à bois ou de cheminée pour 12 mains, par contact avec une plaque de cuisson dans 1 cas, par retour de flamme pour 2 mains et par liquide chaud pour 5 mains.
La face palmaire seule a été concernée dans 11 cas, la face dorsale dans 7 cas, et les deux dans 2 cas. Nous avions 6 mains brûlées dans le groupe de deuxième degré superficiel, et 14 dans le groupe deuxième degré intermédiaire à profond. Une seule main était brûlée dans 12 cas sur 16.
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures des mains de l’enfant et gants Aquacel1 Burn, une alternative aux hospitalisations prolongées. À propos de 20 cas. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.001
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Indication de greffe Aucune main du groupe deuxième degré superficiel n’a été greffée. Quatre mains du groupe intermédiaire à profond ont été greffées. Pour les six cas de mains partiellement cicatrisées, des pansements à la sulfadiazine argentique ont été réalisés et laissés en place pendant 48 heures puis les mains ont pu être laissées à l’air.
Protocole antalgique Tous les enfants ont reçus lors de la pose des gants une prémédication par hypnovel 0,3 mg/kg et kétamine 10 mg/ kg intrarectale dix minutes avant de débuter les soins. Par la suite, seul du paracétamol a été donné en prémédication lors des consolidations de pansement (changement des bandes de gaze et découpage du gant). Pour l’ablation du gant en balnéothérapie, une prémédication par hypnovel était systématique, complétée par de la kétamine intrarectale si besoin.
Temps de pansement Le temps de pansement se divisait en moyenne ainsi : 10 minutes pour laisser agir la prémédication, trois à cinq minutes pour ôter le pansement précédent et réaliser le complément de détersion, dix minutes pour poser le gant et le maintenir avec des bandes de gaze.
Durée moyenne de séjour La durée moyenne totale de séjour a été de six jours (cinq jours pour la pose du gant puis une journée pour la dépose).
Effets indésirables L’équipe médicale n’a pas pu évaluer la mobilité possible avec le gant car les mains étaient dans plus de 75 % des cas immobilisées en continu dans des attelles d’extension palmaire. L’équipe infirmière a noté 3/4 la facilité d’application du produit. Aucune irritation n’a été observée. Aucun prurit n’a été rapporté mais il est difficilement objectivé chez le jeune enfant dont la main est immobilisée dans une attelle. Les douleurs étaient soulagées par la prise ponctuelle de paracétamol. Dans deux cas les gants ont glissé (Fig. 3). Dans un cas le gant a été mouillé lors d’un bain.
Discussion Les brûlures sont la deuxième cause de traumatisme des mains chez l’enfant [1]. Pendant les 10 premiers jours suivant l’accident, des pansements sont habituellement réalisés avec pour objectifs d’aider à la cicatrisation et d’éviter la surinfection. Ces soins sont classiquement réalisés quotidiennement ou tous les deux jours sous prémédication adaptée dans un centre spécialisé. Nous devons prendre en charge des enfants habitant à plus de 150 kilomètres, ce qui pose des problèmes d’organisation pour les familles. Nous avons également des demandes spontanées de prise en charge en ambulatoire émanant
Figure 3 Lors des premières poses, le gant n’était pas suffisamment bien maintenu dans les commissures. À j + 2, le gant a complètement glissé et ne peut pas être laissé en place : l’enfant est gardé hospitalisé pour reprendre le protocole classique de pansements à la sulfadiazine argentique réalisés tous les deux jours à jeûn en balnéothérapie.
des parents habitant près de notre hôpital. Seules des permissions peuvent être accordées pour les week-end qui ne perturbent ni les soins ni l’enfant. Pour ces raisons, nous avons proposé une alternative au traitement classique à 16 familles, avec pour objectif un retour au domicile précoce. Les brûlures des mains sont fréquentes à l’âge où l’enfant découvre son environnement et débute la marche, c’est pourquoi 13 enfants sur les 16 de la série avaient un âge compris entre un et trois ans. La répartition des mécanismes n’est pas comparable aux études épidémiologiques publiées [1,4]. Nous n’avons qu’un tiers de brûlures causées par de l’eau bouillante car ce type d’accident est rarement responsable de brûlure isolée des mains. Après des difficultés rencontrées avec les premiers patients, la pose du pansement gant a finalement été jugée comme assez facile (3/4) par l’équipe infirmière. Rapidement, nous nous sommes aperçus que la taille de gant recommandée par le fournisseur était trop petite pour qu’il soit posé sans être déchiré. Dans notre expérience, l’œdème réactionnel doit faire choisir un gant d’une taille supérieure à celle proposée après mesure de la paume. Ensuite, nous avons eu deux échecs complets car les gants avaient glissé. Il nous semble judicieux de ne pas laisser de compresses dans les commissures comme il était suggéré mais de plutôt maintenir le gant à l’aide d’une bande de gaze. L’équipe paramédicale a apprécié la diminution globale du temps de soin. Le temps moyen des pansements classiques est de l’ordre de 30 minutes. Il comprend pour chaque réfection de pansement, soit tous les deux jours, une prémédication de dix minutes permettant à la kétamine d’agir, un pansement de main d’environ 15 minutes. Avec le pansement-gant, ce temps était incompressible à la pose mais considérablement diminué lors des réfections suivantes. On diminue le temps de pansement à un simple changement de bande ou découpage du gant soit environ trois à cinq minutes, mais on gagne du temps aussi grâce à l’absence de prémédication. Habituellement, six à sept pansements sont nécessaires pour obtenir une cicatrisation dirigée ou préparer la zone brûlée à une greffe de peau mince. Avec ce nouveau
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures des mains de l’enfant et gants Aquacel1 Burn, une alternative aux hospitalisations prolongées. À propos de 20 cas. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.001
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P. Ridel et al.
protocole, le nombre de pansement en centre spécialisé est diminué à deux. En diminuant les réfections de pansement, nous améliorons évidemment le confort des enfants. Implicitement, nous diminuons également le nombre de prémédication donc les temps de jeûne particulièrement délétères chez les patients brûlés où les phénomènes de cicatrisation requièrent d’importants apports protidiques. La durée moyenne de séjour avant greffe de peau de six jours s’explique par une phase initiale de familiarisation avec le produit. Au début de l’étude, nous gardions l’enfant hospitalisé quatre à cinq jours pour s’assurer de la bonne adhérence du produit aux zones brûlées et effectuer les premières découpes des zones brûlées cicatrisées. La série compte également trois échecs complets de gant pour lesquels il a fallu reprendre le protocole de soin classique à la sulfadiazine argentique. Ces trois enfants sont restés hospitalisés une dizaine de jours. Après cette période de test et d’adaptation, la durée d’hospitalisation était de trois jours (deux jours lors de la pose et une journée pour la dépose) et les consignes de consolidation du pansement clairement données par écrit aux infirmières à domicile. Notre objectif a été atteint avec une diminution de la durée moyenne de séjour par quatre après familiarisation de toute l’équipe avec le produit. Pour autant, nous restons très prudents sur les indications. Le gant Aquacel1 Burn est une alternative possible à une prise en charge ambulatoire mais elle ne doit pas se substituer au protocole de soin classique. Un avis spécialisé avant la pose reste indispensable. Les critères d’hospitalisation restent les mêmes : une surface brûlée supérieure à 5 % de la surface corporelle totale, une anamnèse trouble, des conditions sociales précaires, d’autres brûlures associées, des douleurs non soulagées par des antalgiques de palier 1.
Conclusion L’objectif initial était de trouver une alternative aux hospitalisations conventionnelles prolongées pour les enfants
présentant des brûlures isolées des mains de deuxième degré. Les gants Aquacel1 Burn ont permis de diminuer le nombre de réfection de pansement et donc la durée moyenne de séjour. Il a fallu modifier nos pratiques car nous avions pour habitude de revoir régulièrement les zones brûlées pour en suivre l’évolution. Les décisions de greffe restent finalement prises avec les deux protocoles autour du dixième jour après l’accident. Les équipes médicales et paramédicales ont été enthousiastes et ont montré une adhésion totale au produit. Pour autant, nous restons prudents avec les prises en charge en ambulatoire qui ne doivent pas se substituer au protocole classique réalisé en hospitalisation conventionnelle. Au moindre doute sur le mécanisme de la brûlure ou l’aptitude à observer les consignes, l’enfant doit rester hospitalisé.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Conti E. [Burns of the hand in children]. Chir Main 2013;32(Suppl. 1):S63—71. [2] Selig HF, Lumenta DB, Giretzlehner M, Jeschke MG, Upton D, Kamolz LP. The properties of an ‘‘ideal’’ burn wound dressing — what do we need in daily clinical practice? Results of a worldwide online survey among burn care specialists. Burns 2012;38(7): 960—6. [3] Duteille F, Jeffery SL. A phase II prospective, non-comparative assessment of a new silver sodium carboxymethylcellulose (AQUACEL(1) Ag BURN) glove in the management of partial thickness hand burns. Burns 2012;38(7):1041—50. [4] Bach CA, Richard P, Constant I, Vazquez MP, Conti E. [The exposure method of treatment of burns in children]. Ann Chir Plast Esthet 2013;58(4):373—8.
Pour citer cet article : Ridel P, et al. Brûlures des mains de l’enfant et gants Aquacel1 Burn, une alternative aux hospitalisations prolongées. À propos de 20 cas. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.11.001
