78-102
1975
GLOTTIC
RECONSTRUCTION
FOLLOWING
MINORU
Department
of Otolaryngology,
VERTICAL
HIRANO,
Kurume
University,
function
LARYNGECTOMY
M.D.
(Director : M. Hirano, In order to obtain a good phonatory
PARTIAL
School of Medicine,
Kurume
M.D.)
after glottic
reconstruction
following vertical
partial laryngectomy, the following basic principles should be taken into consideration. 1. An adequate glottic closure should occur during phonation. 2. The top of the bulge constructed on the affected side should be located at the level of the vocal cord during phonation in order to prevent false cord vibration . 3.
The surface of the bulge should be smooth . A New surgical technique has been developed so as to meet the conditions described
above .
The present paper describes the details of the technique . The stemohyoid muscle on the affected side is dissected 5 cm below the middle level
of the
thyroid cartilage.
The upper part of the muscle is elevated
together
with the
overlying
fascia
carefully so that the vessels and the nerve branches are preserved
as much as possible . Thus a single pedicle muscle flap is constructed . The thyrohyoid muscle is detached at its origin on the thyroid cartilage and is elevated. After removal of the cancerous lesion (usually by the extended frontolateral
laryngectomy
or its modifications) , the muscle flap is bent 90 degrees at the level of the superior margin of the cricoid cartilage and placed on the wound . The tip of the muscle flap is sutured to the posterior wall of the larynx, and the bend is sutured to the sternothyroid and the cricothyroid muscles to assure the appropriate
location .
The top of the muscular bulge should be located at a level slightly lower than the vocal cord on the non-affected side , because the level of the vocal cord during phonation is slightly lower than that during respiration . The wound in the larynx is then covered with a pedicle mucosal flap taken from the hypopharynx or a free mucosal graft from the lower lip. The voice after the surgery usually sounds excellent . In some cases it sounds almost normal. The details of the phonatory function will be reported elsewhere .
A78-0102.60394
喉頭垂直部分切除術後 の声 門再建法 久留米大学耳鼻咽喉科学教室(主 任:平 野実教授) 実 I.緒言
gectomyの
こ こ に 述 べ る 垂 直 部 分 切 除 術(以 と はextended
frontolateral
す る も の で あ る.単
下 垂 直 部 切 と 略 記)
laryngectomyを
基本術式 と
な る 声 帯 切 除 術cordectomyの
対象
と な る よ うな 癌 は 放 射 線 治 療 の 対 象 で あ る の で 含 ま な い
ま た,Gluck-SoerensenやHautantのhemilaryn-
平野 よ うに手 術 侵 襲 の 大 きい場 合に は 本 再 建 法 が
応 用 で き るか 否 か,未
だ経 験 が な い .
さて,垂 直 部 切 後 の声 門再 建 を行 な うに 当 り,良 い 音 声 を得 るた め に原 則 的 に留 意 す べ き事 項 に 関 して 次 の よ うな 見解 が 述 べ られ てい る. 北 村,金 子 ら11)は(1)患
側 喉 頭 面 は平 滑 にす べ き で あ
2-10
日耳鼻 る,(2)発
平 野=喉 頭垂直部切後の声門再建 声 時 声 門 は1mm前
後 に相 接 近 す る,(3)声
上下 に急 拡 大,急 縮 小 の形 を と らな い,(4)仮 を伴 わ な い よ うにす る,こ
門
声帯振動
とが重 要 と して い る.広 戸7)
78-103
や す い と考 え られ た の で実 際 に は行 なつ て いな い h.Ogura 部(厚
and Biller(1969)13)は 患 側胸 骨 舌 骨 筋 の一
さ3∼4mm,長
さ15∼20mm)を
下方有茎筋弁 とし
は(1)切 除側 の 表 面 が 円滑 で あ る こ と,(2)発 声 時 に 間 隙
これ を声 帯 の レベ ル で 折 り曲 げ て欠 損 部 を充 填 し,そ の
を生 じ ない こ と,が 必 要 で あ る とし,ま
た術 後 の音 声 は
表面 を披 裂 喉 頭 蓋 ひ だの 有 茎粘 膜 で被 覆 して い る.こ の
ど極 く小 範 囲 の 切 除 を除 け ば手 術 侵 襲 の 程
方 法 で は筋 弁 が小 さ く,更 に術 後 変 性 萎 縮 が起 り得 るの
cordectomyな
度 とは無 関係 で あ る と述 べ て い る.私 は 先 に 動 物 実 験 お よび 臨床 例 の 検 討 に基 づ い て,声 門再 建 に際 し ては(1)
で,適 度 の声 門閉 鎖 を得 難 い と私 考 す る. c
広 戸(1971)6)は 患 側 前 筋 を孝神 経血 管 を着 け た ま ま
の際 隆 起
充填 しそ の表 面 を有 茎 下 咽 頭 粘膜 で被 覆 してい る.筋 の
を健 側 声 帯 の レベ ル に創 る(仮 声 帯 音 声 と な ら な い た
変性 萎縮 は起 らな い として も前 筋 の み で は適 度 の声 門 閉
め),(3)筋
鎖 を 得 るに は 小 さ過 ぎ る と私考 す る.
欠 損部 を 充分 な大 き さの 筋 で 充填 す る,(2)こ
の上 を粘 膜 で 覆 う,の が具 体 的 方 法 の原 則 で
d.Quinn(1969)15)は
あろ う と結 論 して い る5) これ らを 要約 す る と,良 い音 声 を 得 る た め に は表面 が
弁(3cm×2ccm×1cm)を
胸 骨 甲状 筋 よ り採 取 した 遊 離 筋 声 帯 の レベ ル で これ と平 行 に
円滑 で 適度 の 声 門 閉 鎖 が 得 られ るよ うな 対 壁 あ るい は 隆
置 き,そ の 表 函 を 下 咽頭 粘 膜 で覆 つ てい る.こ の方 法 も
起 を術 側 に 創 る こ とが必 要 で,更 に 仮 声 帯 が 振 動 し ない
Ogura
and Billerと 同様 の欠 点 が あ る と考 え られ る.
よ う声 帯 の レベ ル が 最 も膨 隆 し なけ れ ば な らない とい う
3.皮
膚 棒 に よ る方 法
Conley(1961)2)は
こ とに な る.
そ の一 部 に小 さ い皮 膚 棒 を作 つ て声 帯 の 代 用 と し て い
II.文 献 的考 察 従 来報 告 され て い る方 法 を通 覧 し私 見 を述 べ る. .創 a
前頸 部 の皮 膚 を折 り込 ん で創 を覆 い
を被 覆 す るの み の 方 法. Figi(1950)8)は
1
4.広
遊 離 皮 弁 を移 植.
b.Goodyear(1949)4),Som(1951)16),岩
る.毛 の 発 生,痂 皮 形 成 が起 り得 る し,ま た 小 さな棒 状 の 皮 膚 が適 度 の声 門 閉鎖 に有 用 か 否 か 問 題 と考 え る.
井 ら(1969)8)
頸筋 々 膜 で対 壁 を作 る方 法
広 戸(1971)7)は 有 茎広 頸 筋 々膜 を皮膚 と と も に正 中 面 に移 動 固 定 し,健 側 声帯 が 発声 時 に接 す る対 壁 を形 成 し
は 有茎 下 咽 頭 粘 膜 で被 覆.
て い る.こ の方 法 は切 除 が 輪状 軟 骨 を含 め て広 範 囲 にわ
北 村(1964)10)は c 遊 離 鼻 中 隔粘 膜 を移 植. これ らの方 法 で は正 常 な 声 門 閉 鎖 が 充 分 に得 られ ない ので は ない か と私 考 す る.代 償 機 転 が 働 い て何 とか声 門 が閉 じて も,い わ ゆ るhypertense phonationす
た つ て も行 な え る利 点 が あ る.永 続 的 に 正 中面 で平 面 が 固 定 され れ ば 良 い方 法 と私考 す る. .私 が行 な つ て い る再 建 法 III
なわち
カ ん だ発 声 とな り勝 ちで あ ろ う.な お皮 膚 移 植 で は毛 の
私 自身 が 垂 直部 切 お よ び そ の後 の 声 門 再 建 を行 な い 始
発 生,痂 皮 形成 な どが 起 り得 る.
め たの は1971年 で ある.広 戸 教 授 が久 留 米 大 学 で 手術 さ
2.筋
を 充 填 し そ の上 を被 機 す る方 法
れ た 症 例 の検 討,前 述 の 諸家 の方 法 に対 す る考 察,そ れ
Bailey(1966)1)は
上 下 有 茎 の 患 側胸 骨 舌 骨 筋 を 充
に私自身 の研 究 と経 験 に 基 づ い て,緒 言 に述 べ た原則を
填 しその 表 面 を 同側 の外 甲状 軟 骨膜 で覆 つ てい る.こ れ
最 も満足 させ る手 術 法 と して 考 按 した 方 法 を 以下 記 述 す
はPressman14)の
る.
a
Maranら(1468)12)も
両 側 切 除 後 の 再 建 法 の 変 法 で あ る. 同様 の 方 法 を 行 ない,更 に犬 を用 い
て の実 験 で2月 後 に は 筋 に 変 性 が 起 つ て い な い こ とを確 認 して い る.金 子(1972)9)は 上 下 有 茎 の胸 骨 舌 骨 筋 全幅 を充 填 し そ の表 面 を 健 側 の 外 甲状 軟 骨 膜 で覆つ て い る. これ らの 方 法 ではOgura
and Biller18)も指摘 してい る
如 く,披 裂 軟 骨 を切 除 した場 合 に声 門 後 部 の 閉 鎖 が 不 完 金 とな る.金 子 の方 法 で は この 点 が 改 善 され て い る よ う
1.皮
切,気 管 切 開 お よ び麻 酔
皮 切 はU型 皮 切(図1-1)を
用 い て い る.た だ し頸 部 廓
清 術 を併 施 す る とき に は 補助 皮 切 を追 加 す るか,double Y皮 切 とす る.最 初 局 麻 下 に この皮 切 の下 部 のみ を加 え て 中気 管 切 開 を行 ない,気 管 孔 よ り挿管 して全 麻 を施 す な お本 法 で は術 後 気 管 孔 を閉 じ る まで の 期 間 が 長い の で,術 終 了 時 に は気 管 孔 は気 管 開 窓 の形 とす る.す な わ
で あ る.私 自身 試 み に胸 骨 青 骨 筋 を この よ うに 置 いて み
ち 皮膚 と気 管 粘膜 とを縫合 した唇瘻 とす る.従つ
た と ころ,声 門 後 部 の 閉鎖 不 全 の ほ か に,隆 起 が 声 帯 よ
管 切 開 に際 して は この 点 を考 慮 し,気 管 輪1∼2ケ(通
り高 い レベ ル で 最 も膨 隆 し勝 ち で,仮 声 帯 の振 動 を起 し 9 -11
て,気
常 第 三,四 気 管 輪)を 含 め て気 管 前壁 に四 角形 の 窓 を 開
78-104
1975
平野=喉 頭垂直部切 後の声門再建
け る.ま た,こ の 部 の 気 管 粘 膜 は切 除 せ ず に,軟 骨 の み
ま周 囲 よ り注 意 深 く剥 離 し,甲 状 軟 骨 中央 の 高 さ よ り約
を鉗 除 した 後,下 方 を茎 と し て扉 状 に開 き,翻 転 して皮
5cm下 方 で 切 断 す る(図1-2).切
断 部 よ り上 方 を筋 弁 と
切 下 方 の皮 膚 に 縫 合 して お く.全 麻 後 皮 切 を延 長 してU
して用 い る訳 で,こ れ を神 経 ・血 管 を な るべ く損傷 し な
型 とす る.こ の 際 広 頸 筋 まで 含 め て 切 開 す る.
い よ うに周 囲 よ り剥 離 し て上 方 に 翻 転 す る(図1-3).次
2.声
に 甲状 舌 骨 筋 を 甲状 軟 骨 起 始 部 で切 断 して(図1-3)上
門再 建 の 準 備 処 置
皮 膚 を広頸 筋 の 直 下 で 剥 離 し上 方 に翻 転 した 後,声 門 再 建 の 準備 を行 な う.患 側胸 骨 舌 骨 筋 を筋 膜 を附 けた ま
Fig.
1
Schematical following
presentation vertical
partial
方 に翻 転 す る.こ れ らの 筋 弁 は温 か い 生 理 食 塩 水 を浸 し た ガー ゼ で包 ん で お く.
of a new
technique
laryngectomy
for glottic
reconstruction
.
2-12
日耳鼻
平 野=喉 頭垂直部切 後の声門再建
次 に 甲状 軟 骨 前 面 を露 出 し外 軟 骨膜 に切 開 を加 え る. まず 正 中 よ り約5mm患
側 寄 りに 縦 切 開 を加 え,そ の上
78-105
術創 を完 全 に止 血 した 後,胸 骨 舌 骨 筋 を輪 状 軟 骨 上 縁 の 高 さで 直 角 に折 り曲 げ欠 損 部 を充 填 す る.こ の 際,ま
下 端 で 甲状 軟 骨 上 縁 お よび 下 縁 に沿 つ て側 方 に 延 長 す
ず 筋 弁 の 先 端 を後壁 に縫 着 固定 す る.縫
る.軟 骨 膜 の処 理 は健 側 が 重 要 で,縦 切 開 よ り健 側 に 向
ナ イ ロ ン糸 を用 い て い た が,最 近 はFCS(長
つ て丁 寧 に剥 離 し外 側 方 に翻 転 して お く.患 側 で は軟 骨
合 成 糸 一 高 研)5-0を
膜 を保 存 す る必 要 は な い.
よ く,ま た 後 に 吸 収 され て残 らな い.catgutよ
3.病
靱 で あ る.次 に折 り曲 げ た 部 分 を前筋 の 断端 部 お よび 胸
巣 の切 除
切 除範 囲 は癌 の 進 展 度 に よつ て若 干 異 な る が,基 本 は extendfrontolaterallaryngectomyの
用 い て い る.こ
骨 甲状 筋 に縫 着 固 定 す る(図1-7,図2一
合 には 当 初4-0 時 間 吸 収性
の方 が 締 り具 合 が
右).こ
りも強
の処 置
範 囲 とす るの で 詳
が重 要 で,こ れ を怠 た る と筋 弁 に よ る隆 起 が術 後 に上 方
細 は省 く.た だ し,甲 状 軟 骨 の 甲状 咽 頭 筋 起 始部 よ り外
へ移 動 して仮 声 帯 の振 動 を起 す こ とに なる.充 填 す る筋
側 方 は 特 に必 要 の な い限 り残 す(図1-5).
弁 は 余裕 を持 た せ,思 い切 り大 き な隆 起 が 形 成 され るよ 以上認 め ら
うに す る.有 茎 筋 弁 とは い え後 に多 少 の 変 性 萎 縮 が起 り
れ れ ば正 中 で 甲状 軟 骨 を切 離 す るが これ は 例 外 的 で あ る
また,癌
と前 連 合 との 間 に健
声 帯 が3㎜
得 るか らで あ る.た だ し,隆 起 の 内側 面 は前 後 に 直 線 的
(図1-5,点
が声 帯 下 面 に広 く進 展 し てい る場 合
に 走 る よ うに す る.ま た重 要 な の は隆 起 の 最 も膨 隆 した
に は輪 状 軟 骨 弓上 部 も含 め て 切 除 す る.披 裂 軟 骨 は原 則
部 位 は健 側 声 帯 縁 よ り僅 か に下 方 とな る よ うにす る こ と
と して切 除 す る.切 除 は 輪 状 甲状 膜 の切 開 か ら始 め,こ
で あ る.発 声 時 に は声 帯 は 呼 吸 時 よ りや や 低 い位 置 を取
線).癌
の切 開部 よ り癌 の 進 展 範 囲 を確 認 し な が ら 行 な う
図
るか ら,こ の よ うに して お く と発声 中 は健 側 声 帯 が 丁 度
1-6は 病巣 切 除 後 の 状態 を示 す,
隆 起 に接 す る.な お,図1-7お
4声
弁 は手 術 の 理解 の 便 宜 上 実物 よ り小 さ く描 い て あ る.実
門再 建 a .筋 弁 の 充 填
よび図2-右 の胸 骨 舌 骨 筋
際 に は こ の図 よ り大 き い,甲 状 舌骨 筋 弁 は胸 骨 舌 骨 筋 弁
Fig.2Left:Schemaofhorizontalsectionaftercompletionofglotticreconstruction. Right:Schematicalpresentationoftheplacingsinglepedicledmuscleflap. 9-13
78-106 平
表1口
野=喉 頭 垂 直 部切 後 の 声 門 再 建
唇粘膜 と下咽頭粘膜 との比較
後週1間
1975
は 経 鼻 管 より 栄 養 す る.
ドレ ンは3∼4日
に抜 去,抜
糸 は1週 後 に 行 な う.
気 管 孔 は 呼 吸 困 難 が 起 らな い こ と を確 か め て 閉 じ る. 充填 筋 弁 が 大 き く,術 後 浮 腫 も起 る の で,通 常1 3月 後 に 閉 じ る こ と と な る. V結
語
喉 頭 垂 直 部切 後 の 声 門 再 建 に は(1)芦
門 の適 度 の 閉 鎖
が得 られ る よ う充 分 大 きい 筋 弁 を 充 填 す る,(2)仮
声帯
音 声 が発 せ られ な い た め に隆 起 の 最 膨 隆 部 を発 声 中 の 健 側 声 帯 の レベ ル に置 く,(3)円
滑 な 面 が 得 られ る よ う創
を粘 膜 で被 覆 す る,と い う原 剣 に 基 づ い て新 しい 再 建 法 を考 案 した.そ の 要 点 は上 方 有 茎 の胸 骨 舌 骨 筋 を輪 状 軟 骨 上 縁 の 高 さで 直 角 に折 り曲 げ て 欠 損 部 を充填 し,そ の な お音 声 に つ い て は検 討 中 で あ る が 現 在 ま で の 症 例 で 最 も良 い音 声 は 口唇 粘 膜 を 用 い た例 で あ る.し か し,口
上 を 遊離 下口 唇 粘 膜 ま た は有 茎 下 咽 頭 粘 膜 で覆 うの で あ る. 臨床 的 に は 良 い 音 声 が 得 られ て い るが,術 後 の 機 能 に
唇 粘 膜 が壊 死 に 陥 る と音 声 は 悪 い
つ い て は 多 面 的 に検 討 中 で あ り,稿 を改 め て報 告 す る.
文
の 内側 に あ て が つ て お く. b.粘
献
1) Bailey, Byron J.: Partial
膜 に よ る被覆
laryngectomy
and Lar-
ら
yngoplasty: A technique and review. Trans. Amer. Acad. Ophth. & Otol. 70 ; 559-574, 1966.
の 有 茎粘 膜 弁 を用 い る.剥 離 を充 分 に 行 な えば 輪 状 軟 骨
2) Conley, John J.: Glottic reconstruction and wound
筋 の充填 固定 が 終 つ た ら創 を粘膜 で 被覆 す る.粘 膜 は 下 口唇 か らの遊 離粘 膜 弁 か 下 咽 頭(主 に梨 状 陥 凹)か
rehabilitation.
下 縁 ま で 届 く粘 膜 弁 を得 る こ とが 可 能 で あ る.図1-8に は 後 者 の 場 合 を示 す.粘
膜 弁 は 創 の 下 部,後 部,(遊
離
3) Figi,
Arch. Otolaryng. 74 ; 239-242, 1961.
Frederick
A.: Removal
of carcinoma
皮 弁 の場 合 に は 上 部 も)で は 健 常 残 存 粘 膜 の 断 端 と 縫
larynx with immediate skin graft for repair.
合,前 部 で は胸 骨 舌 骨 筋 に 縫 合 し,喉 頭 内腔 に創 が 裸 出
Otol. 59 ; 474-486, 1950.
しな い よ うに す る. 二 種 の粘 膜 弁 の優 劣 に つ い て は 検 討 中 で あ るが,現 在
健 側の処置
健 側 は 仮 声帯 か ら声 帯 下 面 に か け て 粘膜 の 断 端 を先 に 剥 離 して お い た 外 甲 状軟 骨 膜 と縫 合 し,甲 状 軟 骨 の 断 面 を被 覆 す る(図1-7,8).こ
の 処 置 は 術 後 のweb形
成を
創の閉鎖
筋 と患側 胸 骨 甲 状 筋 と を正 中 に引 き寄 せ て 縫 合 し,喉 頭
はない
類 を挿 入 す る必 要
創 を生 理 食 塩 水 で 洗滌 し,抗 生 物 質 の液 を入 れ
て,術 創 を一 次 的 に 閉 鎖 す る.ド レ ン を左 右 に1個 ずつ 入 れ て お く.気 管 孔 は前 述 の如 く皮 膚 と粘 膜 とを縫 合 し 痩 の 形 とす る. 6.術
後処置術
野 実:喉
6)広
戸 幾 一 郎,三
唇
頭 再 建 後 の 音 声,日 橋 重 信,市
癌 の 機 能 保 存 手術ー 121-124,
8)岩
頭 部 分 切 除 術 一,癌
:耳二 鼻18;293-299,
井 一,田
頭
の 臨 床17;
1972.
村 益 己,斉
子 敏 郎:喉
63-71, 10)北
川 博 愛:喉
頭 半 側 切 除 術ー 声 門 再 建 の 新 し い 術
頭 拡 大 部 分 別 出 術,手 9)金
気 食23;87-93,1912.
川 昭 則,黒
1971.
戸 幾 一 部:喉
式 一,
上 部 で は 左 右 の 胸 骨 舌 骨 筋 を,下 部 で は 健 側 胸 骨 看 骨
を閉 じ る(図1-9,図2左).scentの
5)平
7)広
防 止 す る上 に 必 要 で あ る. 5.術
4) Goodyear, Henry M. : Method of maintaining a satisfactory airway and voice. Ann. Otol. 58 ; 581585, 1949.
ま で の経 験 で 比 較 す る と表1の 如 くで あ る. c
of
Ann.
藤 春 雄,北
野 悟,本
村 照:喉
術23;448-460,1969.
頭 部 分 切 除 術 後 の 再 建 法,日
気 食23;
1972.
村 武:喉
頭 癌 の 部 分 切 除,日
気15;217-222
,
1964. 11)北 村 武,金 Vertical
子 敏 郎,浅
partial
野 尚,三
laryngectomq後
浦 徹 蔵,今
野 昭 義:
の 喉 頭 形 態 と 音 声に
2-14
日耳鼻
平野=喉 頭垂 直部切後 の声 門再建
つ い て,耳
15)Quinn,HaroldJ.:A
鼻 脇 床64(増);1236-1240,1971.
12)Maran,ArnoldG.D,,Hast.,Malcolm
glottic
closure
tomy.An
and
surgery voice
experimental
following
forn improved
partial
laryngec-
H.
reconstruction
following
14)Preesman,J.J.:Cancer
9-15
modified tech-
Biller,.HrrghF.:Glottic extended
frontolateral
ilaryngectomy.Laryngoscope.79;2181-2184,1969.
412,1954.
eleven cases.Laryngoscope.79;1980-2009,1969. 16),Som,M.L.:Hemilaryngectomy.A Arch.Otolaryng.54;524-533,1951.
13)Ogura,,Joseph
to avoid
technique for glottic
nique forcordalcarcinoma with extension posteriorly.
study.Laryngoscope.78;
1916-1936,1968.
sty
new
reconstructionafter partiallaryngectomy.Review of
H.Leo-
ard,JamesR.:Reconstructive
78-107
of
the
hem-
本 論 交 の 要 旨 は 第354回 会(1974,4.20),第75回
larynx.Laryngopla-
5.17-19)に
旧 本耳鼻
咽 喉科 学 会 九 州地 方
日 本 耳 鼻 咽 喉 科 学 会 総 会(1974.
お い て 口 演 し た.
laryngectomy.Arch.Otolaryng.59;395-
(原 稿 受 付
昭 和49,7,10日)
1975
GLOTTIC
RECONSTRUCTION
FOLLOWING
MINORU
Department
of Otolaryngology,
VERTICAL
HIRANO,
Kurume
University,
function
LARYNGECTOMY
M.D.
(Director : M. Hirano, In order to obtain a good phonatory
PARTIAL
School of Medicine,
Kurume
M.D.)
after glottic
reconstruction
following vertical
partial laryngectomy, the following basic principles should be taken into consideration. 1. An adequate glottic closure should occur during phonation. 2. The top of the bulge constructed on the affected side should be located at the level of the vocal cord during phonation in order to prevent false cord vibration . 3.
The surface of the bulge should be smooth . A New surgical technique has been developed so as to meet the conditions described
above .
The present paper describes the details of the technique . The stemohyoid muscle on the affected side is dissected 5 cm below the middle level
of the
thyroid cartilage.
The upper part of the muscle is elevated
together
with the
overlying
fascia
carefully so that the vessels and the nerve branches are preserved
as much as possible . Thus a single pedicle muscle flap is constructed . The thyrohyoid muscle is detached at its origin on the thyroid cartilage and is elevated. After removal of the cancerous lesion (usually by the extended frontolateral
laryngectomy
or its modifications) , the muscle flap is bent 90 degrees at the level of the superior margin of the cricoid cartilage and placed on the wound . The tip of the muscle flap is sutured to the posterior wall of the larynx, and the bend is sutured to the sternothyroid and the cricothyroid muscles to assure the appropriate
location .
The top of the muscular bulge should be located at a level slightly lower than the vocal cord on the non-affected side , because the level of the vocal cord during phonation is slightly lower than that during respiration . The wound in the larynx is then covered with a pedicle mucosal flap taken from the hypopharynx or a free mucosal graft from the lower lip. The voice after the surgery usually sounds excellent . In some cases it sounds almost normal. The details of the phonatory function will be reported elsewhere .
A78-0102.60394
喉頭垂直部分切除術後 の声 門再建法 久留米大学耳鼻咽喉科学教室(主 任:平 野実教授) 実 I.緒言
gectomyの
こ こ に 述 べ る 垂 直 部 分 切 除 術(以 と はextended
frontolateral
す る も の で あ る.単
下 垂 直 部 切 と 略 記)
laryngectomyを
基本術式 と
な る 声 帯 切 除 術cordectomyの
対象
と な る よ うな 癌 は 放 射 線 治 療 の 対 象 で あ る の で 含 ま な い
ま た,Gluck-SoerensenやHautantのhemilaryn-
平野 よ うに手 術 侵 襲 の 大 きい場 合に は 本 再 建 法 が
応 用 で き るか 否 か,未
だ経 験 が な い .
さて,垂 直 部 切 後 の声 門再 建 を行 な うに 当 り,良 い 音 声 を得 るた め に原 則 的 に留 意 す べ き事 項 に 関 して 次 の よ うな 見解 が 述 べ られ てい る. 北 村,金 子 ら11)は(1)患
側 喉 頭 面 は平 滑 にす べ き で あ
2-10
日耳鼻 る,(2)発
平 野=喉 頭垂直部切後の声門再建 声 時 声 門 は1mm前
後 に相 接 近 す る,(3)声
上下 に急 拡 大,急 縮 小 の形 を と らな い,(4)仮 を伴 わ な い よ うにす る,こ
門
声帯振動
とが重 要 と して い る.広 戸7)
78-103
や す い と考 え られ た の で実 際 に は行 なつ て いな い h.Ogura 部(厚
and Biller(1969)13)は 患 側胸 骨 舌 骨 筋 の一
さ3∼4mm,長
さ15∼20mm)を
下方有茎筋弁 とし
は(1)切 除側 の 表 面 が 円滑 で あ る こ と,(2)発 声 時 に 間 隙
これ を声 帯 の レベ ル で 折 り曲 げ て欠 損 部 を充 填 し,そ の
を生 じ ない こ と,が 必 要 で あ る とし,ま
た術 後 の音 声 は
表面 を披 裂 喉 頭 蓋 ひ だの 有 茎粘 膜 で被 覆 して い る.こ の
ど極 く小 範 囲 の 切 除 を除 け ば手 術 侵 襲 の 程
方 法 で は筋 弁 が小 さ く,更 に術 後 変 性 萎 縮 が起 り得 るの
cordectomyな
度 とは無 関係 で あ る と述 べ て い る.私 は 先 に 動 物 実 験 お よび 臨床 例 の 検 討 に基 づ い て,声 門再 建 に際 し ては(1)
で,適 度 の声 門閉 鎖 を得 難 い と私 考 す る. c
広 戸(1971)6)は 患 側 前 筋 を孝神 経血 管 を着 け た ま ま
の際 隆 起
充填 しそ の表 面 を有 茎 下 咽 頭 粘膜 で被 覆 してい る.筋 の
を健 側 声 帯 の レベ ル に創 る(仮 声 帯 音 声 と な ら な い た
変性 萎縮 は起 らな い として も前 筋 の み で は適 度 の声 門 閉
め),(3)筋
鎖 を 得 るに は 小 さ過 ぎ る と私考 す る.
欠 損部 を 充分 な大 き さの 筋 で 充填 す る,(2)こ
の上 を粘 膜 で 覆 う,の が具 体 的 方 法 の原 則 で
d.Quinn(1969)15)は
あろ う と結 論 して い る5) これ らを 要約 す る と,良 い音 声 を 得 る た め に は表面 が
弁(3cm×2ccm×1cm)を
胸 骨 甲状 筋 よ り採 取 した 遊 離 筋 声 帯 の レベ ル で これ と平 行 に
円滑 で 適度 の 声 門 閉 鎖 が 得 られ るよ うな 対 壁 あ るい は 隆
置 き,そ の 表 函 を 下 咽頭 粘 膜 で覆 つ てい る.こ の方 法 も
起 を術 側 に 創 る こ とが必 要 で,更 に 仮 声 帯 が 振 動 し ない
Ogura
and Billerと 同様 の欠 点 が あ る と考 え られ る.
よ う声 帯 の レベ ル が 最 も膨 隆 し なけ れ ば な らない とい う
3.皮
膚 棒 に よ る方 法
Conley(1961)2)は
こ とに な る.
そ の一 部 に小 さ い皮 膚 棒 を作 つ て声 帯 の 代 用 と し て い
II.文 献 的考 察 従 来報 告 され て い る方 法 を通 覧 し私 見 を述 べ る. .創 a
前頸 部 の皮 膚 を折 り込 ん で創 を覆 い
を被 覆 す るの み の 方 法. Figi(1950)8)は
1
4.広
遊 離 皮 弁 を移 植.
b.Goodyear(1949)4),Som(1951)16),岩
る.毛 の 発 生,痂 皮 形 成 が起 り得 る し,ま た 小 さな棒 状 の 皮 膚 が適 度 の声 門 閉鎖 に有 用 か 否 か 問 題 と考 え る.
井 ら(1969)8)
頸筋 々 膜 で対 壁 を作 る方 法
広 戸(1971)7)は 有 茎広 頸 筋 々膜 を皮膚 と と も に正 中 面 に移 動 固 定 し,健 側 声帯 が 発声 時 に接 す る対 壁 を形 成 し
は 有茎 下 咽 頭 粘 膜 で被 覆.
て い る.こ の方 法 は切 除 が 輪状 軟 骨 を含 め て広 範 囲 にわ
北 村(1964)10)は c 遊 離 鼻 中 隔粘 膜 を移 植. これ らの方 法 で は正 常 な 声 門 閉 鎖 が 充 分 に得 られ ない ので は ない か と私 考 す る.代 償 機 転 が 働 い て何 とか声 門 が閉 じて も,い わ ゆ るhypertense phonationす
た つ て も行 な え る利 点 が あ る.永 続 的 に 正 中面 で平 面 が 固 定 され れ ば 良 い方 法 と私考 す る. .私 が行 な つ て い る再 建 法 III
なわち
カ ん だ発 声 とな り勝 ちで あ ろ う.な お皮 膚 移 植 で は毛 の
私 自身 が 垂 直部 切 お よ び そ の後 の 声 門 再 建 を行 な い 始
発 生,痂 皮 形成 な どが 起 り得 る.
め たの は1971年 で ある.広 戸 教 授 が久 留 米 大 学 で 手術 さ
2.筋
を 充 填 し そ の上 を被 機 す る方 法
れ た 症 例 の検 討,前 述 の 諸家 の方 法 に対 す る考 察,そ れ
Bailey(1966)1)は
上 下 有 茎 の 患 側胸 骨 舌 骨 筋 を 充
に私自身 の研 究 と経 験 に 基 づ い て,緒 言 に述 べ た原則を
填 しその 表 面 を 同側 の外 甲状 軟 骨膜 で覆 つ てい る.こ れ
最 も満足 させ る手 術 法 と して 考 按 した 方 法 を 以下 記 述 す
はPressman14)の
る.
a
Maranら(1468)12)も
両 側 切 除 後 の 再 建 法 の 変 法 で あ る. 同様 の 方 法 を 行 ない,更 に犬 を用 い
て の実 験 で2月 後 に は 筋 に 変 性 が 起 つ て い な い こ とを確 認 して い る.金 子(1972)9)は 上 下 有 茎 の胸 骨 舌 骨 筋 全幅 を充 填 し そ の表 面 を 健 側 の 外 甲状 軟 骨 膜 で覆つ て い る. これ らの 方 法 ではOgura
and Biller18)も指摘 してい る
如 く,披 裂 軟 骨 を切 除 した場 合 に声 門 後 部 の 閉 鎖 が 不 完 金 とな る.金 子 の方 法 で は この 点 が 改 善 され て い る よ う
1.皮
切,気 管 切 開 お よ び麻 酔
皮 切 はU型 皮 切(図1-1)を
用 い て い る.た だ し頸 部 廓
清 術 を併 施 す る とき に は 補助 皮 切 を追 加 す るか,double Y皮 切 とす る.最 初 局 麻 下 に この皮 切 の下 部 のみ を加 え て 中気 管 切 開 を行 ない,気 管 孔 よ り挿管 して全 麻 を施 す な お本 法 で は術 後 気 管 孔 を閉 じ る まで の 期 間 が 長い の で,術 終 了 時 に は気 管 孔 は気 管 開 窓 の形 とす る.す な わ
で あ る.私 自身 試 み に胸 骨 青 骨 筋 を この よ うに 置 いて み
ち 皮膚 と気 管 粘膜 とを縫合 した唇瘻 とす る.従つ
た と ころ,声 門 後 部 の 閉鎖 不 全 の ほ か に,隆 起 が 声 帯 よ
管 切 開 に際 して は この 点 を考 慮 し,気 管 輪1∼2ケ(通
り高 い レベ ル で 最 も膨 隆 し勝 ち で,仮 声 帯 の振 動 を起 し 9 -11
て,気
常 第 三,四 気 管 輪)を 含 め て気 管 前壁 に四 角形 の 窓 を 開
78-104
1975
平野=喉 頭垂直部切 後の声門再建
け る.ま た,こ の 部 の 気 管 粘 膜 は切 除 せ ず に,軟 骨 の み
ま周 囲 よ り注 意 深 く剥 離 し,甲 状 軟 骨 中央 の 高 さ よ り約
を鉗 除 した 後,下 方 を茎 と し て扉 状 に開 き,翻 転 して皮
5cm下 方 で 切 断 す る(図1-2).切
断 部 よ り上 方 を筋 弁 と
切 下 方 の皮 膚 に 縫 合 して お く.全 麻 後 皮 切 を延 長 してU
して用 い る訳 で,こ れ を神 経 ・血 管 を な るべ く損傷 し な
型 とす る.こ の 際 広 頸 筋 まで 含 め て 切 開 す る.
い よ うに周 囲 よ り剥 離 し て上 方 に 翻 転 す る(図1-3).次
2.声
に 甲状 舌 骨 筋 を 甲状 軟 骨 起 始 部 で切 断 して(図1-3)上
門再 建 の 準 備 処 置
皮 膚 を広頸 筋 の 直 下 で 剥 離 し上 方 に翻 転 した 後,声 門 再 建 の 準備 を行 な う.患 側胸 骨 舌 骨 筋 を筋 膜 を附 けた ま
Fig.
1
Schematical following
presentation vertical
partial
方 に翻 転 す る.こ れ らの 筋 弁 は温 か い 生 理 食 塩 水 を浸 し た ガー ゼ で包 ん で お く.
of a new
technique
laryngectomy
for glottic
reconstruction
.
2-12
日耳鼻
平 野=喉 頭垂直部切 後の声門再建
次 に 甲状 軟 骨 前 面 を露 出 し外 軟 骨膜 に切 開 を加 え る. まず 正 中 よ り約5mm患
側 寄 りに 縦 切 開 を加 え,そ の上
78-105
術創 を完 全 に止 血 した 後,胸 骨 舌 骨 筋 を輪 状 軟 骨 上 縁 の 高 さで 直 角 に折 り曲 げ欠 損 部 を充 填 す る.こ の 際,ま
下 端 で 甲状 軟 骨 上 縁 お よび 下 縁 に沿 つ て側 方 に 延 長 す
ず 筋 弁 の 先 端 を後壁 に縫 着 固定 す る.縫
る.軟 骨 膜 の処 理 は健 側 が 重 要 で,縦 切 開 よ り健 側 に 向
ナ イ ロ ン糸 を用 い て い た が,最 近 はFCS(長
つ て丁 寧 に剥 離 し外 側 方 に翻 転 して お く.患 側 で は軟 骨
合 成 糸 一 高 研)5-0を
膜 を保 存 す る必 要 は な い.
よ く,ま た 後 に 吸 収 され て残 らな い.catgutよ
3.病
靱 で あ る.次 に折 り曲 げ た 部 分 を前筋 の 断端 部 お よび 胸
巣 の切 除
切 除範 囲 は癌 の 進 展 度 に よつ て若 干 異 な る が,基 本 は extendfrontolaterallaryngectomyの
用 い て い る.こ
骨 甲状 筋 に縫 着 固 定 す る(図1-7,図2一
合 には 当 初4-0 時 間 吸 収性
の方 が 締 り具 合 が
右).こ
りも強
の処 置
範 囲 とす るの で 詳
が重 要 で,こ れ を怠 た る と筋 弁 に よ る隆 起 が術 後 に上 方
細 は省 く.た だ し,甲 状 軟 骨 の 甲状 咽 頭 筋 起 始部 よ り外
へ移 動 して仮 声 帯 の振 動 を起 す こ とに なる.充 填 す る筋
側 方 は 特 に必 要 の な い限 り残 す(図1-5).
弁 は 余裕 を持 た せ,思 い切 り大 き な隆 起 が 形 成 され るよ 以上認 め ら
うに す る.有 茎 筋 弁 とは い え後 に多 少 の 変 性 萎 縮 が起 り
れ れ ば正 中 で 甲状 軟 骨 を切 離 す るが これ は 例 外 的 で あ る
また,癌
と前 連 合 との 間 に健
声 帯 が3㎜
得 るか らで あ る.た だ し,隆 起 の 内側 面 は前 後 に 直 線 的
(図1-5,点
が声 帯 下 面 に広 く進 展 し てい る場 合
に 走 る よ うに す る.ま た重 要 な の は隆 起 の 最 も膨 隆 した
に は輪 状 軟 骨 弓上 部 も含 め て 切 除 す る.披 裂 軟 骨 は原 則
部 位 は健 側 声 帯 縁 よ り僅 か に下 方 とな る よ うにす る こ と
と して切 除 す る.切 除 は 輪 状 甲状 膜 の切 開 か ら始 め,こ
で あ る.発 声 時 に は声 帯 は 呼 吸 時 よ りや や 低 い位 置 を取
線).癌
の切 開部 よ り癌 の 進 展 範 囲 を確 認 し な が ら 行 な う
図
るか ら,こ の よ うに して お く と発声 中 は健 側 声 帯 が 丁 度
1-6は 病巣 切 除 後 の 状態 を示 す,
隆 起 に接 す る.な お,図1-7お
4声
弁 は手 術 の 理解 の 便 宜 上 実物 よ り小 さ く描 い て あ る.実
門再 建 a .筋 弁 の 充 填
よび図2-右 の胸 骨 舌 骨 筋
際 に は こ の図 よ り大 き い,甲 状 舌骨 筋 弁 は胸 骨 舌 骨 筋 弁
Fig.2Left:Schemaofhorizontalsectionaftercompletionofglotticreconstruction. Right:Schematicalpresentationoftheplacingsinglepedicledmuscleflap. 9-13
78-106 平
表1口
野=喉 頭 垂 直 部切 後 の 声 門 再 建
唇粘膜 と下咽頭粘膜 との比較
後週1間
1975
は 経 鼻 管 より 栄 養 す る.
ドレ ンは3∼4日
に抜 去,抜
糸 は1週 後 に 行 な う.
気 管 孔 は 呼 吸 困 難 が 起 らな い こ と を確 か め て 閉 じ る. 充填 筋 弁 が 大 き く,術 後 浮 腫 も起 る の で,通 常1 3月 後 に 閉 じ る こ と と な る. V結
語
喉 頭 垂 直 部切 後 の 声 門 再 建 に は(1)芦
門 の適 度 の 閉 鎖
が得 られ る よ う充 分 大 きい 筋 弁 を 充 填 す る,(2)仮
声帯
音 声 が発 せ られ な い た め に隆 起 の 最 膨 隆 部 を発 声 中 の 健 側 声 帯 の レベ ル に置 く,(3)円
滑 な 面 が 得 られ る よ う創
を粘 膜 で被 覆 す る,と い う原 剣 に 基 づ い て新 しい 再 建 法 を考 案 した.そ の 要 点 は上 方 有 茎 の胸 骨 舌 骨 筋 を輪 状 軟 骨 上 縁 の 高 さで 直 角 に折 り曲 げ て 欠 損 部 を充填 し,そ の な お音 声 に つ い て は検 討 中 で あ る が 現 在 ま で の 症 例 で 最 も良 い音 声 は 口唇 粘 膜 を 用 い た例 で あ る.し か し,口
上 を 遊離 下口 唇 粘 膜 ま た は有 茎 下 咽 頭 粘 膜 で覆 うの で あ る. 臨床 的 に は 良 い 音 声 が 得 られ て い るが,術 後 の 機 能 に
唇 粘 膜 が壊 死 に 陥 る と音 声 は 悪 い
つ い て は 多 面 的 に検 討 中 で あ り,稿 を改 め て報 告 す る.
文
の 内側 に あ て が つ て お く. b.粘
献
1) Bailey, Byron J.: Partial
膜 に よ る被覆
laryngectomy
and Lar-
ら
yngoplasty: A technique and review. Trans. Amer. Acad. Ophth. & Otol. 70 ; 559-574, 1966.
の 有 茎粘 膜 弁 を用 い る.剥 離 を充 分 に 行 な えば 輪 状 軟 骨
2) Conley, John J.: Glottic reconstruction and wound
筋 の充填 固定 が 終 つ た ら創 を粘膜 で 被覆 す る.粘 膜 は 下 口唇 か らの遊 離粘 膜 弁 か 下 咽 頭(主 に梨 状 陥 凹)か
rehabilitation.
下 縁 ま で 届 く粘 膜 弁 を得 る こ とが 可 能 で あ る.図1-8に は 後 者 の 場 合 を示 す.粘
膜 弁 は 創 の 下 部,後 部,(遊
離
3) Figi,
Arch. Otolaryng. 74 ; 239-242, 1961.
Frederick
A.: Removal
of carcinoma
皮 弁 の場 合 に は 上 部 も)で は 健 常 残 存 粘 膜 の 断 端 と 縫
larynx with immediate skin graft for repair.
合,前 部 で は胸 骨 舌 骨 筋 に 縫 合 し,喉 頭 内腔 に創 が 裸 出
Otol. 59 ; 474-486, 1950.
しな い よ うに す る. 二 種 の粘 膜 弁 の優 劣 に つ い て は 検 討 中 で あ るが,現 在
健 側の処置
健 側 は 仮 声帯 か ら声 帯 下 面 に か け て 粘膜 の 断 端 を先 に 剥 離 して お い た 外 甲 状軟 骨 膜 と縫 合 し,甲 状 軟 骨 の 断 面 を被 覆 す る(図1-7,8).こ
の 処 置 は 術 後 のweb形
成を
創の閉鎖
筋 と患側 胸 骨 甲 状 筋 と を正 中 に引 き寄 せ て 縫 合 し,喉 頭
はない
類 を挿 入 す る必 要
創 を生 理 食 塩 水 で 洗滌 し,抗 生 物 質 の液 を入 れ
て,術 創 を一 次 的 に 閉 鎖 す る.ド レ ン を左 右 に1個 ずつ 入 れ て お く.気 管 孔 は前 述 の如 く皮 膚 と粘 膜 とを縫 合 し 痩 の 形 とす る. 6.術
後処置術
野 実:喉
6)広
戸 幾 一 郎,三
唇
頭 再 建 後 の 音 声,日 橋 重 信,市
癌 の 機 能 保 存 手術ー 121-124,
8)岩
頭 部 分 切 除 術 一,癌
:耳二 鼻18;293-299,
井 一,田
頭
の 臨 床17;
1972.
村 益 己,斉
子 敏 郎:喉
63-71, 10)北
川 博 愛:喉
頭 半 側 切 除 術ー 声 門 再 建 の 新 し い 術
頭 拡 大 部 分 別 出 術,手 9)金
気 食23;87-93,1912.
川 昭 則,黒
1971.
戸 幾 一 部:喉
式 一,
上 部 で は 左 右 の 胸 骨 舌 骨 筋 を,下 部 で は 健 側 胸 骨 看 骨
を閉 じ る(図1-9,図2左).scentの
5)平
7)広
防 止 す る上 に 必 要 で あ る. 5.術
4) Goodyear, Henry M. : Method of maintaining a satisfactory airway and voice. Ann. Otol. 58 ; 581585, 1949.
ま で の経 験 で 比 較 す る と表1の 如 くで あ る. c
of
Ann.
藤 春 雄,北
野 悟,本
村 照:喉
術23;448-460,1969.
頭 部 分 切 除 術 後 の 再 建 法,日
気 食23;
1972.
村 武:喉
頭 癌 の 部 分 切 除,日
気15;217-222
,
1964. 11)北 村 武,金 Vertical
子 敏 郎,浅
partial
野 尚,三
laryngectomq後
浦 徹 蔵,今
野 昭 義:
の 喉 頭 形 態 と 音 声に
2-14
日耳鼻
平野=喉 頭垂 直部切後 の声 門再建
つ い て,耳
15)Quinn,HaroldJ.:A
鼻 脇 床64(増);1236-1240,1971.
12)Maran,ArnoldG.D,,Hast.,Malcolm
glottic
closure
tomy.An
and
surgery voice
experimental
following
forn improved
partial
laryngec-
H.
reconstruction
following
14)Preesman,J.J.:Cancer
9-15
modified tech-
Biller,.HrrghF.:Glottic extended
frontolateral
ilaryngectomy.Laryngoscope.79;2181-2184,1969.
412,1954.
eleven cases.Laryngoscope.79;1980-2009,1969. 16),Som,M.L.:Hemilaryngectomy.A Arch.Otolaryng.54;524-533,1951.
13)Ogura,,Joseph
to avoid
technique for glottic
nique forcordalcarcinoma with extension posteriorly.
study.Laryngoscope.78;
1916-1936,1968.
sty
new
reconstructionafter partiallaryngectomy.Review of
H.Leo-
ard,JamesR.:Reconstructive
78-107
of
the
hem-
本 論 交 の 要 旨 は 第354回 会(1974,4.20),第75回
larynx.Laryngopla-
5.17-19)に
旧 本耳鼻
咽 喉科 学 会 九 州地 方
日 本 耳 鼻 咽 喉 科 学 会 総 会(1974.
お い て 口 演 し た.
laryngectomy.Arch.Otolaryng.59;395-
(原 稿 受 付
昭 和49,7,10日)
