Leitthema Urologe 2014 · 53:41–47 DOI 10.1007/s00120-013-3364-5 Online publiziert: 9. Januar 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

A. Wenke1 · N. Roeder1 · G. Pühse2 1 Geschäftsbereich Medizinisches Management – DRG-Research-Group, Universitätsklinikum Münster 2 Klinik für Urologie, Universitätsklinikum Münster

Geocoding von Routinedaten Wo sind meine Zuweiser und was machen   meine Mitbewerber?

Die Einführung eines fallpauschalierenden Abrechnungssystems für stationäre Krankenhausleistungen in Deutschland hat auch zu tief greifenden Auswirkungen auf Umfang und Form der Kooperation von Geschäftsführungen, Controllingabteilungen und Fachabteilungen der Kliniken geführt. Die Einführung standardisierter Falldaten und die zunehmende Transparenz klinischer Leistungen über die Kodierung im mittlerweile sehr differenzierten ICD- und OPSSystem lassen sowohl Quer- als auch Längsschnittuntersuchungen zu. Eine große Herausforderung des hieraus entstehenden Berichtswesens liegt neben der Beschränkung auf die deskriptiven Eckdaten auch in der Aufbereitung von komplexen Informationen, die Grund­ lage einer strategischen Entscheidungs­ findung sein können. Die Adressaten von Leistungsberichten müssen in die Lage versetzt werden, Kernaussagen schnell erfassen und die wesentlichen Informa­ tionsinhalte möglichst unmittelbar er­ schließen zu können. Während das „Was“ im Leistungsgeschehen vor diesem Hin­ tergrund schon eine erhebliche Heraus­ forderung in der Kommunikation von Inhalten darstellt, gewinnt zunehmend die Komponente des „Wo“ Bedeutung für die operativ-strategische Planung. Es er­ geben sich Fragen nach der Herkunft von

Patienten bis hin zur differenzierten Ana­ lyse der Einzugsgebiete nach Diagnosen und/oder Prozeduren. Wo immer Informationen mit Fallbe­ zug in der EDV einer Klinik vorhanden sind, können diese in der Regel bis hin zum Wohnort des jeweiligen Patienten geografisch nachverfolgt werden. Zusätz­ lich können alle verfügbaren Falldaten in Bezug auf den Einweiser oder die verle­ gende Klinik analysiert werden. Die übli­ che Darstellung der gewonnenen Daten in komplexen Tabellenwerken erschwert die Interpretation von Ergebnissen und die Ableitung von strategischen Handlungs­ optionen. In diesem Zusammenhang ge­ winnen geographische Informationssyste­ me (GIS) an Bedeutung, mit deren Hilfe alle Informationen mit Fall- bzw. Patien­ tenbezug kartografisch dargestellt werden können. Hieraus ergeben sich viele inte­ ressante Möglichkeiten. Diagnosen und Prozeduren werden geografischen Clus­ tern zugeordnet, wodurch u. a. Einzugs­ gebiete visualisiert werden können. In dieser Übersicht werden einige neue Einsatzgebiete, aber auch die Gren­ zen des Einsatzes solcher Systeme für das Berichtswesen und die strategische Unter­ nehmensplanung dargestellt. Insbesonde­ re auf die unterschiedlichen Möglichkei­ ten der Einzugsgebiets- und Zuweisungs­ analysen wird detailliert eingegangen, da diese im Klinikalltag die weitaus größte Relevanz entfalten.

Um geokartografische Visualisierun­ gen leistungsbezogener Sachverhalte er­ folgreich darzustellen, muss bereits ini­ tial die Zielsetzung klar umrissen sein, da hiervon die einzusetzende Datentech­ nik abhängt. Zur Darstellung von Zuwei­ sungs- oder Patientenherkunftskarten reicht in der Regel ein einfaches DesktopMappingsystem aus, wie man es z. B. in dem Programm Microsoft MapPoint® fin­ det. Hiermit lassen sich Patientenzuwei­ sungen bis auf die geografische Ebene von Straßen und Hausnummern auf Landkar­ ten darstellen. Der einfache Export der Grafiken in andere Microsoft-Produkte bietet darüber hinaus die Möglichkeit zur komfortablen Weiterverarbeitung der ge­ wonnenen Daten. Komplexere Fragestel­ lungen erfordern u. U. den Einsatz auf­ wändigerer Geoinformationssysteme, wo­ bei auch hier verschiedene zur Auswahl stehen. Solche Systeme binden allerdings in der Anschaffung und der Anwendung erhebliche finanzielle und personelle Res­ sourcen und dürften nur für Forschungs­ fragen erforderlich sein.

Methodik Als Datengrundlage der in dieser Arbeit beschriebenen Analysen diente zum einen der DRG-Datensatz nach § 21

N. Roeder ist Klinikumsvorstand. Der Urologe 1 · 2014 

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Fall Fallzahl pro geografischem Cluster

Diagnosen Leistungen (OPS/Leistungsgruppen) DRGs

Patientenzahl pro geografischem Cluster Casemix pro geografischem Cluster

Darstellungsmöglichkeiten

Inhaltliche Selektionskriterien

Leitthema

Postleitzahlenbereich

Gemeinde

Landkreis

Postleitbereich

Bundesland

Postleitregion

Postleitzone

Land

Geografische Abbildungscluster

Abb. 1 8 Möglichkeiten des Geocoding

Abb. 2 7 Vollständiges­ Einzugsgebiet (Fälle pro 5-stelligem Postleitzahlengebiet in 1 Jahr). (Mit freundl. Genehmigung des Autors)

KHEntgG und zum anderen der erwei­ terte Patientenstammdatensatz eines Krankenhauses bzw. einer Fachabteilung (. Abb. 1). Die hier dargestellten Daten sind aufgrund der erheblichen Sensibi­ lität selbstverständlich fiktiv und spie­ geln daher nicht die reale Situation eines bestimmten Krankenhauses bzw. einer Fachabteilung wider. Als geografisches Darstellungssystem wurde die Software MapPoint® der Fa. Microsoft verwendet. Die für die hier demonstrierten Anwen­ dungen herangezogene Software stellt nur eine Auswahl aus einer Vielzahl sinnvoll einsetzbarer Instrumente dar und dient lediglich als Beispiel.

Ergebnisse und Anwendungsbeispiele Einzugsgebiet

Abb. 3 8 Eingrenzung der Darstellung des Einzugsgebiets auf einen Bereich von 100 km um das ­Klinikum. (Mit freundl. Genehmigung des Autors)

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Eine zentrale Frage bei der geokodier­ ten Informationsgewinnung ist immer die nach der Herkunft von Patienten bzw. Behandlungsfällen. Hier kann sowohl der Gesamtüberblick über eine Fachabteilung, als auch die differenzierte Sicht auf ein­ zelne Leistungsbereiche sinnvoll sein. Die Analyse des Einzugsgebiets ist sicher die einfachste Form der geokartografischen

Zusammenfassung · Abstract Urologe 2014 · 53:41–47 DOI 10.1007/s00120-013-3364-5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 A. Wenke · N. Roeder · G. Pühse

Geocoding von Routinedaten. Wo sind meine Zuweiser und was machen meine Mitbewerber?

Abb. 4 9 Einzugsgebietsdarstellung bei Ausschluss aller Postleitzahlengebiete mit weniger als fünf Fällen. (Mit freundl. Genehmigung des Autors)

Darstellung. Hierbei werden Behand­ lungsfälle pro geografischem Cluster (in der Regel die 5-stellige Postleitzahl) ge­ zählt und farblich kodiert kartografisch dargestellt (. Abb. 2). Durch die Farben wird die Patienten­ anzahl pro PLZ-Bereich symbolisiert. In . Abb. 2 symbolisiert eine dunkelrote Farbe eine hohe Patientenanzahl (s. Le­ gende) und eine dunkelblaue Zahl eine niedrige Patientenzahl. Die Farbübergän­ ge korrelieren jeweils mit entsprechenden Patientenzahlen pro PLZ-Gebiet. Analy­ siert werden hierbei Fallzahldifferenzen im Vergleich zu Vorjahreszeiträumen (Zubzw. Abnahme von Patienten aus dem je­ weiligen PLZ-Gebiet). Es ist zu beachten, dass das tatsächli­ che Einzugsgebiet häufig von der virtuel­ len Realität der Darstellung abweicht, da Bereiche mit nur wenigen Fällen pro Post­ leitzahlengebiet und Zeiteinheit ebenfalls zur Abbildung kommen. Hier wird Ab­ hilfe geschaffen, indem entweder der zur Darstellung kommende Bereich primär eingegrenzt wird (. Abb. 3) oder ledig­ lich Gebiete mit einer Mindestfallzahl pro Cluster berücksichtigt werden (. Abb. 4). Dieses kann entweder in den Einstellun­

gen der Kartensoftware oder bereits im Vorfeld durch Filterung der Rohdaten er­ reicht werden. Insbesondere im Falle wiederkehren­ der Klinikaufenthalte kann die Analyse­ des Einzugsgebiets nach Fallzahl pro Postleitzahlengebiet falsche Interpretatio­ nen begünstigen. So kommt es nicht sel­ ten vor, dass Patienten aus weiter entfernt gelegenen geografischen Regionen auf­ grund wiederholt erforderlicher Behand­ lungen (z. B. Chemotherapie) eine über­ durchschnittliche Bedeutung des Her­ kunftsgebiets für die Klinik suggerieren. Bei nicht plausiblen Darstellungen mit deutlicher Überrepräsentanz „unerwar­ teter“ Einzugsgebiete kann die Analyse der Patientenhäufigkeit nach Personen­ stammnummer anstelle der reinen Zäh­ lung stationärer Fallnummern hilfreich sein. Bei dieser Art der Darstellung wird jeder Patient unabhängig von der Häufig­ keit seiner stationären Aufenthalte im zu untersuchenden Zeitabschnitt nur einmal gezählt (. Abb. 5). Diese Art der Darstel­ lung sollte in allen Leistungsbereichen mit hoher Wiederaufnahmerate erfolgen. Beim Vergleich der Darstellungen nach Fall- bzw. Patientenzahlen pro geo­

Zusammenfassung Moderne Methoden des Berichtswesens beinhalten zunehmend auch die Visualisierung von Patienten- und Zuweiserdaten mit geografischem Bezug. Auf diese Art und Weise können statische und dynamische Informationen über Einzugsgebiete und deren Veränderungen ebenso visualisiert werden, wie Informationen hinsichtlich des quantitativen oder qualitativen Zuweisungsverhaltens niedergelassener Ärzte. Neben der rein operativen Bedeutung für die Klinik lassen sich durch Koppelung zusätzlicher Daten aber auch strategische Aspekte darstellen, welche Fragen der Klinikausrichtung, Perspektiven der Leistungsanpassung oder Kooperationen beinhalten. Insgesamt stellt das Verfahren eine sinnvolle Ergänzung des konservativen Einweiser- und Einzugsgebietreporting dar. Schlüsselwörter Zuweiser · Leistungsbericht · Mitbewerber · Zuweisungsverhalten

Geocoding of routine data. Where are my referring physicians and what are my competitors doing? Abstract Modern methods of reporting include the visualization of data concerning patients and referring doctor’s residence and other clinical data with geographical reference. Thus, static and dynamic information about catchment areas and their changes can be visualized as well as answers to the important question for your main referring practicing physicians and possible changes in their behavior. Apart from the purely operational significance for the hospital, we also find important strategic aspects that include issues concerning hospital perspectives and possibilities, e.g., for the planning of collaborations. Overall, the method represents a useful addition to conservative forms of controlling reports in the hospital. Keywords Referring physicians · Performance report · Competitors · Hospitals referral

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Abb. 5 9 Vergleich fallbezogene und patientenbezogene Auswertung des Einzugsgebiets. (Mit freundl. Genehmigung des Autors)

Abb. 6 9 Vergleich fallbezogene und Patienten bezogene Auswertung des Einzugsgebiets mit angepasster Skalierung der Darstellungsfarben. (Mit freundl. Genehmigung des Autors)

grafischem Cluster muss die von den Dar­ stellungsprogrammen häufig automatisch angepasste farbliche Skalierung beachtet werden. . Abb. 4 zeigt in der Darstel­ lung der Fallzahlen eine Spannweite von 1 (blaue Flächen) bis maximal 100 (rote Flächen) pro Postleitzahlengebiet, wäh­ rend die Darstellung nach Patientenher­ kunft im Bereich von 1 (blaue Flächen) bis maximal 80 (rote Flächen) liegt. Der rei­ ne Vergleich der farblichen Kodierungen kann hier zu falschen Schlüssen verleiten. Für eine einfache Interpretation der Er­ gebnisse sollte daher darauf geachtet wer­ den, dass die Skalierung manuell ange­ passt wird, so dass gleiche farbliche Dar­ stellungen auch immer identische Zahlen bedeuten (. Abb. 6).

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Fallzahldynamik Auch bei Veränderungen von Gesamtfall­ zahlen pro Zeitabschnitt (z. B. Fälle pro Jahr) kann eine entsprechende Analyse Aufschluss darüber geben, ob sich ein Fall­ zahlrückgang auf das gesamte Einzugsge­ biet projiziert oder dieser auf einen Rück­ gang in bestimmten geografischen Berei­ chen zurückzuführen ist (. Abb. 7). Ent­ sprechende Datenaufbereitungen können die Veränderung nach gewähltem geo­ grafischem Cluster visualisieren. So ist es nicht selten, dass Veränderungen in der Zuweiser- oder der Mitbewerberstruktur zu regionalen Zu- bzw. Abnahmen von Fallzahlen führen. Neben den statischen und dynami­ schen Auswertungen von Patientenein­ zugsgebieten können natürlich auch an­

dere Zusammenhänge in der gezeigten Form aufgearbeitet und präsentiert wer­ den.

Zuweiseranalysen Bei der Analyse des Zuweiserverhaltens gibt es eine Vielzahl von Auswertungs­ möglichkeiten. Eine erste Übersicht ver­ schafft in der Regel die rein topografische Darstellung der Zuweiser (qualitative­ ­Zuweiserauswertung). Hierbei werden die im Krankenhausinformationssystem vorliegenden exakten Anschriften der zu­ weisenden Ärzte kartografisch abgebildet. Es ist insbesondere zu prüfen, ob die An­ schriften der Ärzte regelmäßig gepflegt werden, um mögliche Doppelerfassun­ gen zu vermeiden. Augenmerk ist hier­ bei auf Gemeinschaftspraxen und Praxis­

den. Es können Änderungen in der Zu­ weisungspraxis je Arzt und ggf. auch je Indikationsgebiet farblich kodiert darge­ stellt werden (. Abb. 8). Insbesondere die Abnahme von Zuweisungen kann so rasch erkannt werden. Derartige Betrach­ tungen setzen eine gewisse Mindestanzahl von Zuweisungen pro Arzt voraus, so dass der Methodik zumindest bei seltenen In­ dikationsgebiete Grenzen gesetzt sind. Eine interessante Fragestellung ist die nach potenziellen Einweisern, welche aber aufgrund fehlender bisheriger Kontak­ te in der eigenen Datenbank noch nicht geführt werden. Es besteht die Möglich­ keit, z. B. über die kassenärztlichen Ver­ einigungen oder die Krankenhausgesell­ schaften, Daten zu niedergelassenen Kol­ legen im entsprechenden Fachgebiet zu erhalten. Diese können ebenfalls karto­ grafisch präsentiert werden, um insbeson­ dere Kollegen im engeren Umfeld erken­ nen zu können, welche keine Patienten in die eigene Klinik schicken (. Abb. 9). Abb. 7 8 Darstellung von Fallzahlveränderungen nach Postleitzahlengebiet zwischen zwei zu ­vergleichenden Bezugszeiträumen. (Mit freundl. Genehmigung des Autors)

gemeinschaften zu legen, da hier oftmals unterschiedliche Schreibweisen und Zu­ sammenstellungen der Praxiskollegen existieren. Diese Form der Darstellung verschafft lediglich einen Zuweisungs­ überblick, ohne ein exakte quantitative Analyse­durchführen zu können. Quantitative Fragestellungen können durch eine farbliche Kodierung der An­ zahl von Zuweisungen (ggf. auch nach In­ dikationsgebiet) in einem Zeitraum pro Zuweiser beantwortet werden. Hierbei lassen sich regelmäßige Zuweiser von Ge­ legenheitszuweisern differenzieren. Auch

bei dieser Vorgehensweise ist jedoch Vor­ sicht geboten. Neben den oben bereits er­ läuterten Herausforderungen bei der Be­ urteilung der Datenqualität ist hier auch zu beachten, dass insbesondere bei Vor­ haltung einer Ambulanz stationäre Be­ handlungsfälle nach Vorstellung der Pa­ tienten durch niedergelassene Kollegen in der Ambulanz generiert werden kön­ nen. Auch für diese Fälle sind die primä­ ren Zuweiser zu identifizieren und in der Darstellung zu berücksichtigen. Auch für einzelne Zuweiser können dynamische Analysen durchgeführt wer­

Mitbewerber im Umfeld Insbesondere bei Veränderungen des eigenen Einzugsgebiets und im Zusam­ menhang mit planerischen und strategi­ schen Fragestellungen können auch Mit­ bewerberprofile – in Abhängigkeit von der räumlichen Distanz zur eigenen Kli­ nik – visualisiert werden. Hierbei schafft insbesondere die Verknüpfung mit den regelmäßig erscheinenden Qualitätsbe­ richtsdaten die Möglichkeit, auch quan­ titative Erwägungen mit einzubeziehen. So ist es möglich, nicht nur weitere uro­ logische Kliniken im Umfeld darzustel­ len, sondern hierbei auch die Kliniken zu markieren, welche bestimmte Leistungen

Leitthema

Abb. 8 8 Zuweisungsveränderungen pro Zuweiser im Zeitraumsvergleich. ­­ (Mit freundl. Genehmigung des Autors)

ggf. in bestimmter Mindestfallzahl erbrin­ gen. Limitierungen der Aussagefähigkeit entstehen durch die nicht immer beurteil­ bare Qualität der Daten und den zeitli­ chen Verzug zwischen Leistungserbrin­ gung und Erstellung der Qualitätsberichte.­ . Abb. 10 zeigt ein Beispiel für diese Form der Darstellung. Es wurden alle Kli­ niken um das eigene Krankenhaus darge­ stellt, welche eine bestimmte Leistung laut Qualitätsbericht erbringen (Kreuz). Be­ sonders markiert sind die Kliniken, die laut Qualitätsbericht mindestens eine jährliche Fallzahl von 100 Fällen für diese Leistung erbringen. Für diese Kliniken ist die Luftliniendistanz ausgewiesen. Neben der reinen Beurteilung der Mitbewerbersituation kann dieses Inst­ rument auch bei der Planung von mögli­ chen Kooperationen Hilfestellung bieten. Es können sinnvolle Kooperationspartner identifiziert und durch Auswertung und Visualisierung der Daten potentielle Syn­ ergien leichter erkannt werden.

Diskussion

Abb. 9 8 KV-Urologen ohne bisherige Einweisungen in die eigene Klinik. (Mit freundl. Genehmigung des Autors)

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Die kartografische Darstellung von geo­ kodierten Informationen der Kranken­ hausinformationssysteme ist in einigen Kliniken bereits Bestandteil des Routine­ berichtswesens geworden. Sowohl stati­ sche Informationen (Einzugsgebiete, Zu-/ Einweiserstrukturen etc.) als auch dyna­ mische Aussagen (Veränderungen des Einzugsgebiets und des Zuweisungsver­ haltens) sind schnell erfassbar und gut interpretierbar. Neben der Beantwor­ tung quantitativer Fragestellungen kön­ nen auch strategische Überlegungen vi­ suell dargestellt werden. Insbesondere die Stellung der eigenen Abteilung im Umfeld der Mitbewerber und das Zuweisungsver­ halten im gesamten Einzugsgebiet kann so anschaulich analysiert werden. Aus­ reichend differenzierte Fragestellungen ­vorausgesetzt, ist die Geokartierung eine sinnvolle Ergänzung zur reinen Daten­ analyse. Letztlich darf aber nicht verges­ sen werden, dass auch diese Form der Darstellung eine Vereinfachung komple­ xer Sachverhalte notwendig macht. Die differenzierte Analyse von Zu­ sammenhängen und Ursachen erfordert oftmals weitere Detailanalysen. Für eine

2. Trefftz R, Polag S, Strasheim R et al (2006) Wo sitzen die Einweiser? Standortbestimmung im Einweisermanagement mit Hilfe von Geocoding. ku 75(5):417–419

Abb. 10 8 Mitbewerber für eine Leistung gemäß Qualitätsbericht mit Differenzierung nach ­Mindestfallzahl. (Mit freundl. Genehmigung des Autors)

erste Übersicht und die Entscheidung im Hinblick auf einen weiteren Handlungs­ bedarf sind diese Formen der Datenprä­ sentation jedoch exzellent geeignet. Die Visualisierung von Einzugsgebieten stellt eine wertvolle Hilfe für die Leitungen von medizinischen Fachabteilungen sowie das Klinikmanagement dar. Durch die Iden­ tifikation weißer Flecken (unterreprä­ sentierte Zuweisungen) erschließen sich Handlungspotentiale. Hier sollte der per­ sönliche Kontakt gesucht werden, um die potentiell zuweisenden Kolleginnen und Kollegen über das eigene Leistungsspekt­ rum zu informieren und auch persönlich abzufragen, warum bisher keine Einwei­ sungen erfolgt sind.

aussagekräftigen Mitbewerberprofilen im Krankenhausbereich.

Korrespondenzadresse A. Wenke Geschäftsbereich Medizinisches   Management – DRG-Research-Group,   Universitätsklinikum Münster, Domagkstraße 20, 48149 Münster [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  Andreas Wenke, Norbert Roeder und Gerald Pühse geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Fazit für die Praxis F  Die Analyse von Routinedaten mit Hilfe des Geocodings ermöglicht die exakte, qualitative und räumlich-quantitative Bestimmung und Darstellung der Zuweiserstrukturen einer Fachabteilung ebenso wie die Erstellung von

Literatur 1. Wenke A, Franz D, Roeder N (2006) Maßnahmen und Entscheidungen unterstützen durch Geokodierung von Routinedaten. Krankenhaus 8:657– 662

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