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Gastrointestinale Infektionen Gastrointestinal infections

Autoren

M. Weber1 S. Hagel1,2,3 A. Stallmach1

Institut

1 Klinik für Innere Medizin IV (Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie),

Universitätsklinikum Jena der Friedrich-Schiller-Universität Jena

2 Zentrum für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene, Universitätsklinikum Jena

der Friedrich-Schiller-Universität Jena

Der konkrete Fall Gastroenterologie, Infektiologie CME | Review article

Anamnese ▼ Eine 33-jährige Patienten mit seit 5 Jahren bekannter (Pan-)Colitis ulcerosa (CU) stellte sich 6 Wochen nach Geburt eines Kindes wegen initial wässriger, dann blutiger Diarrhoen (bis zu 15 ×/Tag) vor. Im 1. und 2.  Trimenon der Schwangerschaft war bei einem akuten Schub der CU eine Steroidstoßtherape mit verzögertem Ansprechen durchgeführt worden. Diese wurde in der 26.  SSW beendet; der weitere Verlauf war im Wesentlichen unkompliziert. Die Patientin brachte termingerecht die gesunde Tochter ohne Akutkomplikationen zur Welt.

Schlüsselwörter gastrointestinale Infektionen akute Diarrhoe infektiöse Diarrhoe akute Gastroenteritis

q q q q

Keywords

q gastrointestinal infections q acute diarrhea q infectious diarrhea q gastroenteritis

Befunde ▼ Die Patientin wies keine Exsikkosezeichen, aber subfebrile Temperaturen bis 38°C und einen leichten Druckschmerz im linken Unterbauch auf. Die initiale Stuhluntersuchung (Noro-, Rota-, Adenoviren, Clostridium-difficile-Toxine, pathogene Darmerreger) ergab keinen richtungsweisenden Befund, die Rektoskopie zeigte Erosionen, Spontanblutungen und kleine fibrinbedeckte Ulzerationen (MAYO II-III) ohne Pseudomembranen (q Abb. 1).

eingereicht 02.12.2013 akzeptiert 31.01.2014 VNR 2760512014144212577

Therapie und Verlauf ▼ Eine Prednisontherapie (50 mg/Tag) führt nicht zu einem raschen Ansprechen innerhalb von 5 Tagen, die blutigen Diarrhoen persistieren. Eine zweite Stuhluntersuchung 5 Tage nach der 1. Untersuchung ergab einen positiven Befund für C.-difficile-Toxine. Unter Vancomycintherapie (4 × 250  mg/Tag) wurde unter wöchentlicher Reduktion der Steroiddosis eine verzögerte Besserung beobachtet. Nach 8 Wochen war die Patienten wieder beschwerdefrei.

Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1369993 Dtsch Med Wochenschr 02014; 1390 : 1357–1372 · © Georg Thieme 0 Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz Prof. Dr. Andreas Stallmach Klinik für Innere Medizin IV (Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie), Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena Erlanger Allee 101 07747 Jena Tel. 03641/9324221 Fax 03641/9324222 eMail andreas.stallmach@ med.uni-jena.de

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3 Center for Sepsis Control and Care (CSCC), Universitätsklinikum Jena der Friedrich-Schiller-Universität Jena

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Abb. 1 Rektoskopie bei ClostridienInfektion. A) Endoskopisches Bild aus dem Rektum der Patientin. Deutlich sind Spontaneinblutungen, kleine Erosionen und fibrinbedeckte Ulzerationen zu erkennen. Der typische Aspekt von Pseudomembranen fehlt komplett. B) Typisches Bild einer Pseudomembranösen Colitis. Die Abbildung zeigt multiple, gelbliche Pseudomembranen anhand derer endoskopisch die Diagnose einer schweren Clostridium-difficile-Colitis gestellt werden kann. Fehlt dieses Bild kann dennoch eine ClostridienColitis vorliegen.

Klinik, Diagnostik und Therapie

Infektiöse Gastroenteritiden sind weltweit die vierthäufigste Todesursache. Klinisch imponieren diese Krankheitsbilder meist als akute Ereignisse. Bei Patienten mit hämatologischen oder onkologischen Erkrankungen und bei älteren Menschen werden aber auch chronische Verläufe beobachtet. Akute gastrointestinale Infektionen sind häufig, mit ca. 1,3 Episoden/Einwohner/Jahr werden in Deutschland ca. 100 Mio. Krankheitsfälle beobachtet. In Deutschland sind infektiöse Gastroenteritiden Folge von Infektionen durch Bakterien und Viren, seltener durch Parasiten (q Abb. 2). Von 2001 bis 2011 hat sich in Deutschland die Zahl der stationären Aufnahmen aufgrund infektiöser Diarrhoe von 127 867 auf 282 199 Fällen pro Jahr mehr als verdoppelt [24]. Bei hospitalisierten Patienten mit einer ambulant erworbenen gastrointestinalen Infektion sind die häufigsten Erreger Campylobacter spp.  (35 %), Noroviren (23 %), Salmonellen (20 %) und Rotaviren (15 %) [17]. Komplizierte bis auf die Intensivstation oder in den Operationssaal führende infektiöse Gastroenteritiden werden hauptsächlich durch Clostridium difficile verursacht, welcher der häufigste im Krankenhaus erworbene Enteritiserreger ist. Darüberhinaus sollten bei nosokomialen Diarrhoen immer auch medikamentös-bedingte oder Chemotherapie-assoziierte Durchfälle bedacht werden. Selten können auch C. perfringens oder Klebsiella oxytoca zu einer schweren Colitis führen [14].

Symptomatik und klinisches Bild ▼ Grundsätzlich wird das klinische Bild der infektiösen Gastroenteritis durch die Virulenz des jeweiligen Erregers, die Wirtsantwort, den Ernährungs- und den Immunstatus des Wirtes sowie durch mögliche Begleiterkrankungen beeinflusst. Meist ist die Erkrankung selbstlimitierend und eine symptomatische Behandlung ist ausreichend. Eine zuverlässige ätiologische Differenzierung ist anhand des klinischen Bildes nicht möglich, wenn auch bei viralen Infektionen Übelkeit, Erbrechen und wässrige Diarrhoen im Vordergrund stehen können. Bakterielle Infektionen sind in der Regel durch

Abb. 2 Zahl der 2012 gemeldeten infektiösen Gastroenteritiden nach RKI-Daten. Die Daten sind logarithmisch dargestellt, so dass die tatsächliche Zahl der Norovirusinfektion im Vergleich zu den anderen Infektionen subjektiv zu niedrig erscheint.

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3Meist sind gastrointestinale Infektionen selbstlimitierend, wichtig ist die Identifikation von Risikopatienten 3Bei der Mehrzahl der Fälle ist eine Erregerdiagnostik entbehrlich

eine Enteroinvasion gekennzeichnet. So schädigen Campylobacter, Salmonellen und enteroinvasive oder enterohämorrhagische E. coli das Darmepithel mit schleimigen und blutigen Diarrhoen als Folge. Zusätzlich sind septische Verläufe und extraintestinale Manifestationen möglich. Allgemein gültige Empfehlungen im Sinne von Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der infektiösen Gastroenteritis fehlten bisher für den deutschen Sprachraum. Diesen Umstand hat die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) adressiert und in einer S2kLeitlinienkonferenz zum Thema „Infektiöse Gastroenteritis“ im November 2013 die damit verbundenen Fragestellungen bearbeiten lassen. Basierend auf den Ergebnissen der Leitlinienkonferenz ergibt sich die klare Empfehlung, dass nur bei den im Folgenden aufgeführten Patienten bzw. Situationen eine mikrobiologische Erreger-orientierte Diagnostik durchgeführt werden sollte: 3 Relevante Komorbiditäten (z. B. fortgeschrittene Niereninsuffizienz, Leberzirrhose (Child-Pugh B/C), onkologische Erkrankungen) 3 Patienten mit Immunsuppression (angeboren, erworben, medikamentös-bedingt) 3 schweres Krankheitsbild (z. B. Fieber, Dehydrierung, SIRS/Sepsis) 3 Blutige Diarrhoe 3 Diarrhoe-bedingte Hospitalisierung 3 Nosokomiale Diarrhoe 3 Patienten, die in Gemeinschaftseinrichtungen oder Lebensmittel-verarbeitenden Institutionen arbeiten 3 Personen mit stattgehabter Antibiotikaeinnahme innerhalb der letzten 3 Monate 3 bei Verdacht auf Häufung, bei der ein epidemiologischer Zusammenhang vermutet werden kann. Diese Fokussierung der Diagnostik auf bestimmte Risikogruppen ist bereits gelebte Praxis; so suchten laut einer Studie aus den Niederlanden lediglich 22 % der Patienten mit einer Gastroenteritis überhaupt ihren Arzt auf und in nur 5 % der Fälle wurden im ambulanten Sektor Stuhlproben zur Diagnostik versandt [5]. Insgesamt scheinen dabei bei blutigen Diarrhoen häufiger Stuhlproben zur Diagnostik zu kommen als bei wässriger Diarrhoe. Auch führen länger als 3 Tage anhaltende Diarrhoen oder eine Fernreiseanamnese zu einer regelhafteren Diagnostik (zur Übersicht siehe [12]). Insgesamt erschien vielen Arbeitsgruppen diese Differenzierung zu willkürlich; deshalb wurden Algorithmen entwickelt, die die Frage beantworten, wann eine mikrobiologische Untersuchung des Stuhls notwendig ist und wann auf sie verzichtet werden kann. Interessanterweise sind aber diese (und auch durch Laborparameter-gestützte) Algorithmen in der Differenzierung nicht hilfreicher als die subjektive Entscheidung des behandelnden Arztes [20]. In der Differenzialdiagnose zu infektiösen Gastroenteritiden sind je nach Patientenpopulation zu bedenken: 3 Medikamenten-bedingte Diarrhoen 3 die mit (blutiger) Diarrhoe einhergehende Divertikulitis 3 akute Schübe einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (auch als Erstmanifestation) 3 die akute Strahlenenteritis (die bis zu 4 Wochen nach der Therapie auftreten kann) 3 Vaskulitiden mit intestinaler Beteiligung 3 ischämische Colitiden Insbesondere bei Patienten mit schwerer Hypotension oder Schock sind ischämische Erkrankungen, die mit blutigen Diarrhoen als Ausdruck einer Colitis oder profusen Diarrhoen als Folge einer Ischämie im Dünndarm auftreten, rasch auszuschließen. Gefährdet sind v. a. ältere Patienten mit Hyperkoagulopathie, Arteriosklerose oder Herzrhythmusstörungen. Goldstandard in der Diagnostik ist das Angio CT-Abdomen, wobei je nach Akuität in ausgewählten Fällen auch eine explorative Laparotomie nötig wird.

Diagnostik ▼ Bei Patienten mit Verdacht auf eine infektiöse Gastroenteritis hat die Anamnese und die körperliche Untersuchung eine zentrale Bedeutung. Wichtige Hinweise liefern Symptomdauer und -schwere, Medikamenten- und insbesondere Antibiotikaeinnahme, zurückliegende Auslandsaufenthalte, Kontakt zu erkrankten Personen und zugrunde liegende Systemerkrankungen. Aufgrund des selbstlimitierenden Charakters der Erkrankung, der niedrigen Sensitivität der Erregerdiagnostik und der fehlenden therapeutischen Konsequenzen brauchen in der Regel keine mikrobiologischen Untersuchungen durchgeführt werden. Insgesamt lassen sich in nur 2–40 % überhaupt Pathogene aus Stuhl-

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kurzgefasst

3In der Regel reicht ein sehr schmales Panel von 1–2 Stuhlproben, die auf Campylobacter, Salmonellen, Shigellen und Noro-Viren untersucht werden, aus. 3Nach vorausgegangener Antibiotikaeinnahme, Chemotherapie oder bei Krankenhausaufenthalten sollte stets zusätzlich eine Untersuchung auf Clostridiumdifficile-Toxine erfolgen.

proben identifizieren. Die mikrobiologische Stuhldiagnostik mit Nachweis eines Erregers ist nicht aufgrund der untersuchungsbedingten Kosten für eine positive Stuhlkultur teuer; die niedrige Effizienz ist der entscheidende Faktor (zur Übersicht siehe [12]). Dabei ist bei Patienten mit Reiseanamnese, Fieber und mehr als 10 Stuhlentleerungen in den letzten 24 Stunden die Wahrscheinlichkeit zur Detektion von Erregern größer. Die Sinnhaftigkeit einer ätiologischen Klärung ergibt sich neben den individualmedizinischen Aspekten bei Risikopopulationen auch aus dem Schutze Dritter, z. B. bei Diarrhoe-betroffenen Personen, die in Gemeinschaftseinrichtungen wohnen oder arbeiten. Systematische Studien, die die Relevanz in der Überprüfung einzelner Erreger in die Diagnostik erfassen, fehlen. Somit basieren alle Empfehlungen auf der Zusammenführung von Wahrscheinlichkeiten (Häufigkeit der Erreger), dem potenziellen Schaden für die betroffene Person und den möglichen therapeutischen Konsequenzen. So hat die DGVS-Leitlinienkonferenz im November 2013 „infektiöse Gastroenteritis“ für die Basisdiagnostik nur ein sehr schmales Panel von 1–2 Stuhlproben, die auf Campylobacter, Salmonellen, Shigellen und Noroviren untersucht werden sollen, empfohlen. Nach vorausgegangener Antibiotikaeinnahme, Chemotherapie oder Krankenhausaufenthalten sollte stets zusätzlich eine Untersuchung auf Clostridium-difficile-Toxine erfolgen. Wichtig ist, dass bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen die einmalige Untersuchung von Stuhlproben auf Clostridium-difficile-Toxine nicht ausreicht; hier sind zum endgültigen Ausschluss drei Stuhlproben zu fordern [7]. Wahrscheinlich reichen bei Patienten mit strukturellen Darmerkrankungen niedrige Toxinmengen aus, um eine Clostridium-difficile-Infektion zu verursachen. Diese – dann in geringen Konzentrationen vorliegenden Toxine können – wie bei der im konkreten Fall dargestellten Patientin – der Initialdiagnostik entgehen. Auch ist die vielgeübte Praxis der endoskopischen Untersuchungen bei CED-Patienten nicht zielführend, da laut einer Untersuchung bei CED-Patienten mit gesicherter Clostridium-difficile-Infektion in nur 13 % die typischen Pseudomembranen nachzuweisen sind [4]. Bei länger andauernden Symptomen (mehr als 7 Tage) und/oder Immunsuppression sollten zusätzliche Untersuchungen auf Parasiten und Cytomegalie (CMV-Colitis) erfolgen. Aus epidemiologischen und Isolationsgründen kann weiterhin eine Untersuchung von Stuhlproben auf Rota- oder Adenoviren erfolgen. Therapeutisch ergeben sich aus positiven Befunden jedoch keine Konsequenzen; auch sind bisher für Deutschland im Krankenhaus keine Ausbruchssituationen durch Adenooder Rotaviren beschrieben worden, die eine allgemeine (anders als bei Noroviren!) Diagnostikpflicht implizieren.

Therapie ▼ Therapeutisch steht bei allen Patienten mit einer infektiösen Gastroenteritis die Rehydrierung mit ausreichender Flüssigkeitssubstitution im Vordergrund. Insbesondere Säuglinge, Kleinkinder und ältere Patienten sind gefährdet; bei diesen kann die Exsikkose zu multiplen Komplikationen bis hin zu vital bedrohlichen Risiken führen. Exsikkose-Zeichen bei älteren Patienten sind: 3 stehende Hautfalten 3 Obstipation 3 orthostatische Dysregulation und Stürze 3 Bewusstseinsstörungen, Delir 3 Nierenfunktionsstörungen bis hin zum akuten Nierenversagen 3 Rhabdomyolyse 3 Verschlechterung der Rheologie bei Exsikkose → akuter Myokardinfarkt oder apoplektischer Insult 3 erhöhtes Dekubitusrisiko Hier ist eine orale Rehydrierung mit glukose- und stärkehaltigen Lösungen (ORL) in Anlehnung an die WHO-Lösung gegenüber einer intravenösen Therapie zu bevorzugen [2]. Die physiologische Grundlage für dieses Therapieprinzip ist mit dem in den Enterozyten vorhandenen, gekoppelten Ko-Transport von Natrium und Glukose verbunden. Natrium wird über den sGLT1-Transporter effektiver aus dem Darmlumen aufgenommen, wenn es mit Glukose oder Galaktose angeboten wird. Wasser folgt dem gerichteten Natriumstrom passiv nach. In der ORL ist das Verhältnis von Natrium zu Glukose so optimiert, dass eine maximale Natriumresorption und damit Wasseraufnahme

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erreicht wird. Daher sollte eine aus der Apotheke bezogene ORL in der vorgeschriebenen Verdünnung in Wasser und nicht zusammen mit anderen Getränken (Milch, Säfte, Limonade) verabreicht werden. Eine ballaststoffarme, kalorienreiche Vollkost ist indiziert, die Nahrungspause sollte nicht über 48 Stunden betragen. Längere Nahrungspausen oder eine stark kalorienreduzierte „Schonoder Aufbaukost-Diät“ über mehrere Tage sind obsolet (siehe auch [22]). Eine antibiotische, kalkulierte Therapie sollte nur bei Patienten mit ausgeprägten blutigen Diarrhoen, hohem Fieber oder immunsupprimierenden Erkrankungen erwogen werden. Zur empirischen Therapie kann vor Erhalt der Ergebnisse der Erregerdiagnostik – dieses impliziert auch, dass vor antimikrobieller Therapie eine Diagnostik durchgeführt werden muss – eine Therapie mit z. B. Azithromycin (500 mg tgl p. o. für 3 Tage), Ciprofloxacin (500 mg 2-mal tgl p. o. oder 400 mg 2-mal tgl i. v. für 3–5 Tage) oder einem Cephalosporin der dritten Generation (Ceftriaxon i. v. 2 g/Tag für 3–5 Tage) durchgeführt werden.

kurzgefasst

3Primär steht bei Patienten mit infektiöser Gastroenteritis die Flüssigkeitssubstitution im Vordergrund 3Eine empirische antibiotische Therapie sollte primär nicht erfolgen. Diese kann bei Zeichen der systemischen Infektion (anhaltendes Fieber > 38,5° C, Immunsuppression oder blutigen Diarrhoen) mit Azithromycin, Ciprofloxacin oder Ceftriaxon durchgeführt werden.

Insgesamt ist in der Betreuung von Patienten mit einer infektiösen Gastroenteritis auch das soziale Umfeld entscheidend. Bei im eigenen Haushalt lebenden Personen empfiehlt sich – wenn möglich – die Benutzung einer eigenen Toilette und eine sorgfältige Händereinigung nach dem Toilettengang. Bei Erbrechen mit V. a. eine Noroinfektion sind die Patienten auf die Bildung infektiöser Aerosole und die hohe Infektiösität des Erbrochenen hinzuweisen. Bei im Pflegeheim lebenden Personen ist genauso wie bei hospitalisierten Patienten eine Isolierung, optimalerweise im Einzelzimmer, notwendig. Fehlen Isolierungsmöglichkeiten kann auf eine Bettisolierung mit strenger Kittelpflege zurückgegriffen werden. Gelebte Praxis ist, dass 48 Stunden nach Sistieren der Diarrhoen keine grundsätzliche Isolierung mehr notwendig ist. Wichtig ist aber darauf hinzuweisen, dass z. B. bei Patienten mit Clostridium-difficile-Infektion auch nach Sistieren der Diarrhoe infektiöse Sporen in bis zu 60 % auf der Haut und bis zu 37 % im Stuhl nachzuweisen sind [33]. Aus epidemiologischen Gründen kann dieses genauso wie die (chronische) Darmkolonisation mit Enteritiserregern oder multiresistenten Erregern, z. B. Vancomycinresistente Enterokokken, insbesondere in Alten- und Pflegeheimen zum Problem werden. Die Mitbewohner des Indexpatienten sind aufgrund des Alters, der vorhandenen Komorbiditäten und der daraus resultierenden Medikation stärker gefährdet, durch eine Transmission an einer Infektion zu erkranken. So ist auch mittlerweile bei Patienten, die wegen einer Clostridium-difficile-Infektion hospitalisiert sind, der Anteil der Patienten, die aus Pflegeheimen aufgenommen werden, größer als der Anteil der Patienten, die die Infektion als eine nosokomiale Infektion aquiriert haben [9]. In einem hohen Prozentsatz stammen die auf der Haut von Pflegekräften und in Umgebungsproben nachgewiesenen Clostridium-difficile-Stämme von diesen „kolonisierten Patienten“. Eine Isolierung dieser Patienten ist weder aus medizinischen, humanitären oder ökonomischen Gründen sinnvoll. Mathematische Modelle belegen, dass eine intensivierte Hygiene und Verbesserung sanitärer Einrichtungen (z. B. Reduktion der Zahl von Gemeinschaftstoiletten) zu einer Reduktion dieser so in Einrichtungen des Gesundheitssystems erworbenen Infektionen führen kann [38].

Ausgewählte Erreger und Krankheitsbilder einschließlich Therapie

Eine detaillierte Darstellung der verschiedenen Krankheitserreger und der durch sie bedingten Krankheitsbilder ist an dieser Stelle leider nicht möglich; hier sei auf die q Tab. 1 verwiesen. Aufgrund der Häufigkeit, aber auch der potenziellen Komplikationen mit letalem Verlauf soll im Folgenden auf die Infektionen mit Clostridum difficile und E. coli O104:H4 eingegangen werden.

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Kritisch sei an dieser Stelle aber auch auf die Nebenwirkungen einer empirischen Antibiotikatherapie, z. B. Medikamenteninteraktionen von Azithromycin mit Immunsuppressiva, hingewiesen. Auch sollten bei der Auswahl der Medikamente lokale Resistenzen oder bei Patienten mit Reisediarrhoe, die z. B. aus Südostasien zurückkehren, die Campylobacter-Resistenz gegen Chinolone bedacht werden.

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Tab. 1

Wichtigste Erreger gastrointestinaler Infektionen.

Wichtige Erreger

Umweltpersistenz, Übertragung

Kontagiosität

Antibiotische Therapie

Lebensmittel, Trinkwasser

(In-) Direkte Übertragung von Mensch

nein

Bakterien 3 E. coli (enterotoxisch)

zu Mensch möglich 3 C. perfringens

Unzureichend gekochte

keine

nein

Lebensmittel,Trinkwasser,

Bis zu 14 Tage nach der Erkrankung,

Bei schweren Verläufen z. B. Ciprofloxacin

fäkal-oral

Dauerausscheider möglich

Lebensmittel,Trinkwasser, fäkal-oral

Patienten potenziell infektiös, solange

bei symptomatischen Verläufen

Erreger im Stuhl ausgeschieden werden

z. B. Metronidazol

Fleischprodukte 3 Vibrio cholerae Protozoen 3 Giardia lamblia 3 Cryptosporidum parvum

Oozysten bis 2 Jahre lebensfähig,

Patienten potenziell infektiös, (insbesonde- Therapie der zu Grunde liegenden

Kontakt Mensch-Mensch,

re für Patienten mit Immundefekt) solange

Trinkwasser, Lebensmittel

Erreger im Stuhl ausgeschieden werden

Bis zu 10 Tagen auf Oberflächen,

Im Stuhl bis zu 3 Wochen nachweisbar

nein

Erkrankung

Viren 3 Rotaviren

fäkal-oral 3 Adenoviren

Sehr umweltresistent, fäkal-oral

2–3 Wochen nach der Erkrankung

nein

3 Noroviren

Sehr umweltresistent,

48–72 h nach Sistieren der Symptomatik

nein

Überleben 21–28 Tage, fäkal-oral, aerogen (deshalb Mundschutz!) Bakterien 3 Shigella spp.

Lebensmittel, Mensch-Mensch

Im Stuhl 1–4 Wochen

Ciprofloxacin, Azithromycin oder Ceftriaxon

3 Enteritische Salmonellen

Mehrere Monate überlebensfähig

Im Stuhl 3–6 Wochen, Ausscheidung

bei komplizierten Verläufen,

(Lebensmittel), Kontakt fäkal-oral

selten > 6 Mon (Dauerausscheider)

Immunsuppression z. B. Ciprofloxacin

Ausschließlich Menschen-pathogen

Erregernachweis meist erst in der zweiten

z. B. Ciprofloxacin, Ceftriaxon

Schmierinfektion/Lebensmittel

Erkrankungswoche möglich

Bei 4 °C wochenlanges Überleben

Asymptomatische Träger scheinen Erreger

bei komplizierten Verläufen

in der Umwelt (Lebensmittel/Trink-

nicht auf andere Personen zu übertragen

z. B. Erythromycin, Azithromycin

Patienten potenziell infektiös, solange

bei komplizierten Verläufen z. B.

Erreger im Stuhl ausgeschieden werden

Ciprofloxacin oder 3.  Cephalosporine

Lebensmittel, fäkal-oral, Kontakt

fäkal-oral, auch von Mensch-zu-Mensch,

eine gesicherte Therapie, bei EHEC ggf.

Mensch-Mensch, Mensch-Tier

begünstigt durch die sehr niedrige Infekti-

Carabapeneme bei Sekundärinfektionen

3 Typhöse Salmonellen (S.typhi, S.paratyphi A–C) 3 Campylobacter jejuni/coli

wasser), fäkal-oral 3 Yersinia enterocolitica 3 E. coli (enteroinvasiv/ enterohämorrhagisch)

Lebensmittel

onsdosis ( 15 × 109/l oder Linksverschiebung 3 Alter (höher als 65 Jahre) 3 Serumalbuminerniedrigung ( 90 % der Patienten zu einem Sistieren der Beschwerden [13, 25]. In einer kontrollierten randomisierten Studie, die im New England Journal of Medicine 2013 publiziert wurde, konnten van Nood et al. die Überlegenheit der Stuhltransplantation durch die Sonden-gestützte Applikation ins Duodenum gegenüber Vancomycin nachweisen [37]. Um das Verfahren endgültig bewerten zu können, müssen jedoch prospektive, randomisiert-kontrollierte Studien durchgeführt werden. Eine weitere Option in der Behandlung der CDAD könnte in Zukunft Fidaxomicin darstellen. Fidaxomicin war in direkten Vergleichsstudien bei der Behandlung der leichten/moderaten Clostridium-difficile-Infektion dem Standardmedikament Vancomycin gleichwertig. Es zeigte sich jedoch, dass es in der Gruppe der mit Fidaxomicin behandelten Patienten zu signifikant weniger Rezidiven kam. Vergleichende Studien von Fidaxomicin mit Metronidazol oder Vancomycin bei schwerer Clostridium-difficile-Infektion stehen jedoch noch aus, so dass eine endgültige Beurteilung noch nicht möglich ist [23].

Ausblick ▼ Das klinische Spektrum einschließlich potenzieller Komplikationen der infektiösen Gastroenteritis ist groß. Dieses reicht von selbstlimitierenden kurzen Durchfallsepisoden bis hin zu letalen Verläufen, z. B. bei Patienten mit enterohämorhhagischer Colitis bei E. coli O104:H4-Infektion oder komplizierter Clostridium-difficile-Infektion. Eine verbesserte Behandlung von Patienten mit komplizierter Gastroenteritis kann sich aus einer verbesserten Prädiktion bei Erstdiagnose bzw. innerhalb der ersten 24–48 Stunden des Krankheitsbildes ergeben. In der klinischen Routine einfach zu erhebende, aber prospektiv evaluierte Parameter sind notwendig, um dieses Problem zu minimieren und bei „Patienten mit Risiko“ frühzeitig zu erkennen und eine wirksame Therapie einzuleiten. Insbesondere vor dem Hintergrund der stetig steigenden Zahl von Patienten mit Clostridium-difficile-Infektionen bei gleichzeitiger Zunahme der Komorbiditäten einer immer älter werdenden Bevölkerung besteht insbesondere für dieses Krankheitsbild eine dringende Notwendigkeit der Prädikation und erfolgreichen Therapie mit Reduktion der Rezidive. Problematisch wird sich in der Zukunft auch die deutliche finanzielle Unterdeckung bei hospitalisierten Patienten mit infektiösen Gastroenteritiden erweisen, die sich aus den Behandlungskosten und den gegengerechneten DRG-bedingten Erlösen ergibt. So weist eine Hochrechnung unter Zugrundelegung der Fallzahl des statistischen Bundesamtes aus 2011 und mittleren Mehrkosten von 4651 € für stationär betreute Patienten mit Clostridium-difficile-Infektion die beeindruckende Summe von 464 Mio. € Mehrkosten für das Gesundheitswesen aus (Grube, R. F. persönliche Mitteilung). Die Unterdeckung der Kosten würde für alle Clostridium-difficile-Infektionsfälle in Deutschland somit 197 Mio. € betragen. Hier ist eine aufwandsgerechte Anpassung im DRG-System zu fordern. Konsequenzen für Klinik und Praxis

3In der Betreuung von Patienten mit infektiöser Gastroenteritis ist primär aufgrund klinischer Parameter und weniger Laborwerte (Blutbild, Na, K, Kreatinin) eine Stratifizierung in leichte/unkomplizierte und schwere/komplizierte Formen notwendig. 3In den meisten Fällen ist einer Erreger-orientierte Diagnostik und eine empirische antibiotische Therapie nicht notwendig. 3Bei älteren Patienten, bei Patienten mit Komorbiditäten bzw. imunsuppressiver Therapie kann Clostridium difficile als häufigster Erreger der nosokomialen Diarrhoe letale Verläufe verursachen. Hier ist eine frühzeitige – dem Patienten und dem Schweregrad der Erkrankung angepasste – antibiotische Therapie notwendig.

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Autorenerklärung: MW erklärt, dass er keine finanzielle Verbindung mit einer Firma hat, deren Produkt in diesem Beitrag eine Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). SH erklärt, dass er Honorare für die Teilnahme an klinischen Studien und Vorträge erhalten hat von: Pfizer, MSD, Astra Zeneca. AS erklärt, dass er Honorare für Teilnahme an klinischen Studien, Mitarbeit in Advisory Boards und Vorträge erhalten hat von: Abbott, Abbvie, Astellas, Falk Foundation, MSD, Pfizer, Recordati Pharma, Roche, Schering Plough, Shield Holding, Shire, UCB, Vifor, 4SC. Forschungsprojekte der Klinik für Innere Medizin IV des Universitätsklinikums Jena (UKJ) wurden unterstützt von: Abbvie, Pentax, Olympus. Die Klinik für Innere Medizin IV des UKJ hat Forschungsmittel der folgenden Institutionen erhalten: DFG, BMBF, EU.

1 Abou Chakra CN, Pepin J, Valiquette L. Prediction tools for unfavourable outcomes in Clostridium difficile infection: a systematic review. PloS one 2012; 7: e30258 2 Avery ME, Snyder JD. Oral therapy for acute diarrhea. The underused simple solution. The New England journal of medicine 1990; 323: 891–894 3 Bauer MP, Hensgens MP, Miller MA et al. Renal failure and leukocytosis are predictors of a complicated course of Clostridium difficile infection if measured on day of diagnosis. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2012; 55 (Suppl. 02): S149–153 4 Ben-Horin S, Margalit M, Bossuyt P et al. Prevalence and clinical impact of endoscopic pseudomembranes in patients with inflammatory bowel disease and Clostridium difficile infection. Journal of Crohn's & colitis 2010; 4: 194–198 5 de Wit MA, Hoogenboom-Verdegaal AM, Goosen ES et al. A population-based longitudinal study on the incidence and disease burden of gastroenteritis and Campylobacter and Salmonella infection in four regions of The Netherlands. European journal of epidemiology 2000; 16: 713–718 6 Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clinical microbiology and infection: the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2013;10.1111/1469-0691.12418 7 Deshpande A, Pasupuleti V, Patel P et al. Repeat stool testing for Clostridium difficile using enzyme immunoassay in patients with inflammatory bowel disease increases diagnostic yield. Current medical research and opinion 2012; 28: 1553–1560 8 Frank C, Werber D, Cramer JP et al. Epidemic profile of Shiga-toxin-producing Escherichia coli O104:H4 outbreak in Germany. The New England journal of medicine 2011; 365: 1771–1780 9 Garg S, Mirza YR, Girotra M et al. Epidemiology of Clostridium difficile-associated disease (CDAD): a shift from hospital-acquired infection to long-term care facility-based infection. Digestive diseases and sciences 2013; 58: 3407–3412 10 Geerdes-Fenge HF, Lobermann M, Nurnberg M et al. Ciprofloxacin reduces the risk of hemolytic uremic syndrome in patients with Escherichia coli O104:H4-associated diarrhea. Infection 2013; 41: 669–673 11 Gerding DN, Muto CA, Owens RC Jr. Measures to control and prevent Clostridium difficile infection. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2008; 46 (Suppl. 01): S43–49 12 Gore JI, Surawicz C. Severe acute diarrhea. Gastroenterology clinics of North America 2003; 32: 1249–1267 13 Gough E, Shaikh H, Manges AR. Systematic review of intestinal microbiota transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2011; 53: 994–1002 14 Hogenauer C, Langner C, Beubler E et al. Klebsiella oxytoca as a causative organism of antibiotic-associated hemorrhagic colitis. The New England journal of medicine 2006; 355: 2418–2426 15 Holtz LR, Neill MA, Tarr PI. Acute bloody diarrhea: a medical emergency for patients of all ages. Gastroenterology 2009; 136: 1887–1898 16 Ikeda K, Ida O, Kimoto K et al. Effect of early fosfomycin treatment on prevention of hemolytic uremic syndrome accompanying Escherichia coli O157:H7 infection. Clinical nephrology 1999; 52: 357–362 17 Jansen A, Stark K, Kunkel J et al. Aetiology of community-acquired, acute gastroenteritis in hospitalised adults: a prospective cohort study. BMC infectious diseases 2008; 8: 143 18 Kern WV. [Management of patients with EHEC/HUS. Lessons and perspectives from clinical infectious disease specialists]. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz 2013; 56: 87–94 19 Khanna S, Pardi DS. IBD: Poor outcomes after Clostridium difficile infection in IBD. Nature reviews Gastroenterology & hepatology 2012; 9: 307–308 20 Klein EJ, Boster DR, Stapp JR et al. Diarrhea etiology in a Children's Hospital Emergency Department: a prospective cohort study. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2006; 43: 807–813 21 Kola A. [Clostridium difficile-associated infections. How dangerous are the new strains?]. Der Internist 2010; 51: 154–160 22 Koletzko S, Osterrieder S. Acute infectious diarrhea in children. Deutsches Arzteblatt international 2009; 106: 539–547; quiz 548 23 Lancaster JW, Matthews SJ. Fidaxomicin: the newest addition to the armamentarium against Clostridium difficile infections. Clinical therapeutics 2012; 34: 1–13 24 Lynen Jansen P, Stallmach A, Lohse AW et al. Entwicklung infektiöser Durchfallserkrankungen zwischen den Jahren 2000 und 2012. Zeitschrift fur Gastroenterologie 2014; in press

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Literatur

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Quiz-Fragen

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Gastrointestinale Infektionen Gastrointestinal infections

1 Welches sind bei den gemeldeten Fällen die häufigsten Erreger einer akuten Gastroenteritis?

a b c d e

Adenoviren Campylobacter Noroviren Rotaviren Salmonellen

a

Bei blutiger Diarrhoe muss auch an lebensbedrohliche Zustände wie eine ischämische Colitis gedacht werden. Das klinische Bild lässt eine zuverlässige Unterscheidung zwischen viraler oder bakterieller Genese zu. Bakterielle Infektionen gehen immer mit Übelkeit und Erbrechen einher. Eine Enteroinvasion ist für virale Infektionen charakteristisch. Infektiöse Gastroenteritiden müssen Erreger-spezifisch behandelt werden, da sie sonst chronisch werden können.

b c d e

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2 Welche Aussage zum klinischen Bild einer infektiösen Enteritis trifft zu?

3 Welche Aussage zur mikrobiologischen Erregerdiagnostik trifft nicht zu? In folgenden Konstellationen soll eine Stuhldiagnostik durchgeführt werden:

a b c d e

Patient mit Leberzirrhose (Child-Pugh B) Patienten mit Medikamentös-bedingter Immunsuppression Patient mit septischen Temperaturen über 39,7° C Junge Patientin mit 7–8 wässrig-breiigen Stuhlentleerungen und Tenesmen. Blutige Diarrhoe

a b c d e

Klebsiellen Yersinien EHEC Rotaviren Campylobacter

a b c d e

stehende Hautfalten. Obstipation. Delir oder andere Bewusstseinsstörungen. fehlendes Durstgefühl. orthostatische Dysregulation.

a

Noroviren sind sehr umweltresistent und können z.B. im Teppichboden für Wochen überleben. Die Kontagiösität von EHEC O157 ist sehr gering, Übertragungen von Mensch-zu-Mensch sind selten. Campylobacter jejuni sind bei Kühlschranktemperaturen nicht überlebensfähig. Clostridium difficile überleben nicht lange. Eine Händedesinfektion ist nicht notwendig. Der Erregernachweis bei typhösen Salmonellen ist im Stuhl am ersten Tag der Infektion möglich.

4 Zur Basisdiagnostik bei Verdacht auf infektiöse Diarrhoe gehört unter anderem die Untersuchung auf:

5 Welche Aussage trifft nicht zu? Zeichen der Exsikkose beim älteren Patienten ist/sind . . .

6 Welche Aussage zu den Erregern einer infektiösen Enteritis trifft zu?

b c d e

CME

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Quiz-Fragen 7 Welches der genannten Antibiotika sollte zur empirischen Therapie bei V. a. eine bakterielle Gastroenteritis eingesetzt werden?

a b c d e

Azithromycin Amoxicillin Clindamycin Tetracyclin Sulfasalazin

a b

Bei infektiösen Sekundärkomplikationen ist eine antibiotische Therapie kontraindiziert. Ein HUS entwickelt sich bei etwa 30 % der Patienten mit symptomatischer EHEC-Infektion. Bei einer EHEC-Infektion können Leukozyten im Stuhl gar nicht oder nur wenig bzw. moderat vermehrt auftreten. Bei dem Ausbruch der EHEC-Infektion 2011 waren zum allergrößten Teil Männer betroffen, was auf eine starke genetische Disposition hinweist. Sichtbares Blut im Stuhl ist keine Indikation für eine mikrobiologische Untersuchung einer Stuhlprobe auf EHEC.

8 Welche Aussage zur enterohämorrhagischen Colitis durch Infektion mit E. coli O104:H4 trifft zu?

c d e

9 Welche Aussage zu Clostridiumdifficile-Infektion trifft zu?

a b c d e

Die Therapie bei leichtem Verlauf erfolgt mit der intravenösen Gabe von Vancomycin. Patienten mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung haben ein erhöhtes Risiko, an einer Clostridium-difficile-Infektion zu erkranken. Eine Infektion mit Clostridium difficile wird innerhalb von 24 Stunden symptomatisch. Zur Erfolgskontrolle einer antibiotischen Therapie ist eine erneute mikrobiologische Stuhldiagnostik hilfreich. Für die Diagnose einer Clostridium-difficile-Infektion sind Entzündungen der Mukosa obligat.

10 Welche Aussage zur rezidivierenden Clostridium-difficile-Infektion trifft nicht zu? Risikofaktor für ein Rezidiv ist . . .

Teilnahmebedingungen Für diese Fortbildungseinheit erhalten Sie drei Fortbildungspunkte. Hierfür 3 müssen 7 der 10 Quiz-Fragen richtig beantwortet sein. 3 müssen Seite 1 und Seite 2 des Evaluationsbogens vollständig ausgefüllt sein. Unvollständig ausgefüllte Bögen können nicht berücksichtigt werden! 3 muss die DMW-Abonnement-Nummer im Feld D eingetragen bzw. über das Internet eingegeben sein.

a b c d e

CME

wiederholte Antibiotikatherapie kontinuierliche Einnahme von Protonenpumpenhemmern Alter über 65 Jahren Behandlung der Erstinfektion mit Metronidazol Hypoalbuminämie

Einsendeschluss ist der 30.04.2015 (Datum des Poststempels bzw. Datum der OnlineTeilnahme). Die Teilnahme-Bescheinigungen für auf dem Postweg eingesandte Antwortbogen werden innerhalb von 3 Wochen nach Eingang im Verlag versandt. Online-Teilnehmer unter CME.thieme.de erhalten eine direkte Rückmeldung mit der Möglichkeit, ein Teilnahme-Zertifikat auszudrucken. Von telefonischen Anfragen bitten wir abzusehen.

Wichtige Hinweise Die CME-Beiträge der DMW wurden durch die Nordrheinische Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannt. Die DMW ist zur Vergabe der Fortbildungspunkte für diese Fortbildungseinheit berechtigt. Diese Fortbildungspunkte der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung werden von anderen zertifizierenden Ärztekammern sowie, gemäß der Novellierung der DFP-Richtlinien vom vom 30.06.2010 (§ 14 Ziff. 3), auch von den österreichischen Ärztekammern anerkannt. Die Vergabe der Fortbildungspunkte ist nicht an ein Abonnement gekoppelt!

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Evaluationsbogen A

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Gastrointestinale Infektionen

Angaben zur Person Name, Vorname, Titel: Straße, Hausnr.:

PLZ | Ort:

Anschrift:

privat

dienstlich

Ich bin Mitglied der Ärztekammer (bitte Namen der Kammer eintragen): Jahr meiner Approbation: Ich befinde mich in der Weiterbildung zum: Ich habe eine abgeschlossene Weiterbildung in (bitte Fach eintragen): Assistenzarzt

Ich bin DMW-Abonnent:

Oberarzt

ja

Chefarzt

niedergelassener Arzt

Sonstiges:

nein

Falls nein: ich habe den Fragebogen aus/von:

Thieme-connect

Kollegen

der Klinik

einer Bibliothek

Sonstiges

B

Lernerfolgskontrolle Eine Antwort pro Frage ankreuzen

C

1

A

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C

D

E

6

A

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C

D

E

2

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C

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E

7

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C

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E

3

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8

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E

4

A

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D

E

9

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5

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E

10

A

B

C

D

E

Erklärung Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbst und ohne fremde Hilfe durchgeführt habe Ort | Datum:

D

Unterschrift:

E

Feld für Abonnement-Nummer Bitte in dieses Feld Ihre DMW Abonnement-Nummer eintragen:

Zertifizierungsfeld (wird durch die DMW ausgefüllt) Ihr Ergebnis

(siehe Adressaufkleber Ihrer DMW) Sie haben

von 10 Fragen richtig beantwortet.

Sie haben bestanden und 3 Punkte erworben

nicht bestanden

ungültig weil: Stuttgart, den

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Bitte unbedingt Rückseite ausfüllen

Datum

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Stempel/Unterschrift

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Ich bin tätig als:

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Evaluationsbogen

F

Gastrointestinale Infektionen

Fragen zur Zertifizierung Eine Antwort pro Frage bitte unbedingt ausfüllen bzw. ankreuzen, da die Evaluation sonst unvollständig ist!

Didaktisch-methodische Evaluation 1 Das Thema des Beitrages kommt in meiner ärztlichen Tätigkeit

2

häufig vor

selten vor

regelmäßig vor

gar nicht vor

Bei diesem Thema habe ich eine feste Gesamtstrategie noch offene Einzelprobleme: keine Strategie

3

In Bezug auf das Thema des Beitrages fühle ich mich nach dem Studium des Beitrags in meiner Strategie bestätigt habe ich meine Strategie verändert: habe ich erstmals eine einheitliche Strategie erarbeitet habe ich keine einheitliche Strategie ableiten können

4

5

Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige Aspekte des Themas nicht erwähnt?

ja, welche

nein

zu knapp abgehandelt?

ja, welche

nein

überbewertet?

ja, welche

nein

Verständlichkeit des Beitrages Der Beitrag ist nur für Spezialisten verständlich Der Beitrag ist auch für Nicht-Spezialisten verständlich

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Beantwortung der Fragen Die Fragen lassen sich aus dem Studium des Beitrags allein beantworten

Für die Teilnahme auf dem Postweg

Die Fragen lassen sich nur unter Zuhilfenahme zusätzlicher Literatur beantworten

senden Sie den vollständig ausgefüllten Evaluationsbogen mit dem Eintrag Ihrer Abonnement-Nummer im Feld D und einen ausreichend

7

frankierten und an Sie selbst

Die Aussagen des Beitrags benötigen eine ausführlichere Darstellung zusätzlicher Daten

adressierten Rückumschlag an:

von Befunden bildgebender Verfahren

Georg Thieme Verlag, DMW

die Darstellung ist ausreichend

Stichwort „CME“ Postfach 301120 70451 Stuttgart Einsendeschluss: 30.4.2015

8

Wieviel Zeit haben Sie für das Lesen des Beitrags und die Bearbeitung des Quiz benötigt?

VNR 2760512014144212577

CME

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