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© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin

Hautarzt 2014 · 65:353–370 DOI 10.1007/s00105-014-2786-3 Online publiziert: 11. April 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Meurer, Dresden S. Ständer, Münster R.-M. Szeimies, Recklinghausen

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Basiswissen  Hautadnextumoren Zusammenfassung

Hautadnextumoren sind epitheliale Hauttumoren, die in ihrer Differenzierung die Epithelien von Hautadnexstrukturen, d. h. dem Haarfollikel, der Talgdrüse, der apokrinen Drüse oder der ekkrinen Drüse imitieren. Unter den Hautadnextumoren finden sich Hamartome, benigne und maligne Neoplasien sowie auch Hyperplasien. Eine präzise diagnostische Einordnung von Adnextumoren ist wichtig, da einige der Läsionen, wie z. B. Talgdrüsentumoren, Zylindrome oder auch Fibrofollikulome, als Indikatorläsionen auf Syndrome mit Beteiligung anderer Organe hinweisen können (z. B. Muir-Torre-Syndrom, familiäre Zylindromatose, BirtHogg-Dubé-Syndrom). Dieser Beitrag erklärt die Klassifikation der Hautadnextumoren basierend auf Embryologie und Histologie und fasst die wesentlichen Merkmale tumorassoziierter Syndrome zusammen. Darüber hinaus werden konzeptionelle Kontroversen und differenzialdiagnostische Schwierigkeiten in der Beurteilung von Hautadnextumoren diskutiert.

Schlüsselwörter

Hautadnexe · Hauttumoren · Haarfollikel · Talgdrüsen · Schweißdrüsen

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CME

Lernziele Nach Lektüre dieses Beitrags

F  wissen Sie, dass Hautadnextumoren epitheliale Hauttumoren mit Differenzierungen

sind, die Epithelien von Hautadnexstrukturen (Haarfollikel, Talgdrüse, apokrine Drüse, ekkrine Drüse) imitieren, F  kennen Sie die Klassifikation und Subklassifikation klinisch wichtiger Adnextumoren, F  kennen Sie die diagnostischen Kriterien von häufigen Adnextumoren, wie z. B. Pilomatrixom, Syringom, apokriner Mischtumor, Porom, F  wissen Sie, dass Adnextumoren Indikatorläsionen für Syndrome mit Beteiligung anderer Organe sein können, wie z. B. Talgdrüsentumoren (Muir-Torre-Syndrom), Zylindrome (familiäre Zylindromatose), Fibrofollikulome (Birt-Hogg-Dubé-Syndrom), F  kennen Sie oftmals schwierige histologische Differenzialdiagnosen, z. B. sklerodermiformes Basalzellkarzinom vs. desmoplastisches Trichoepitheliom; mikrozystisches Adnexkarzinom vs. Syringom.

Einleitung

Eine spezifische Diagnose erfordert meist eine mikroskopische Untersuchung

Unter dem Begriff der Hautadnextumoren wird eine heterogene Gruppe von Hamartomen, Malformationen, Hyperplasien sowie benignen und malignen Neoplasien zusammengefasst [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Eine spezifische Diagnose erfordert meist eine mikroskopische Untersuchung, sodass Adnextumoren oft als histologisches Spezialwissen betrachtet werden. Zudem sorgen mehr als 100 verschiedene Entitäten und eine teilweise unglückliche Terminologie für Verwirrung (. Tab. 1). Dennoch sind auch für klinisch tätige Dermatologen Kenntnisse zu den Hautadnextumoren wichtig, insbesondere da einige Läsionen auf ein assoziiertes Syndrom hinweisen können. Im Folgenden wird die Klassifikation der Hautadnextumoren ausgehend von Embryologie und Histologie erklärt. Häufige Adnextumoren und solche, die auf assoziierte Syndrome hinweisen, werden dargestellt. Darüber werden konzeptionelle Kontroversen und differenzialdiagnostische Schwierigkeiten erläutert.

Histologische Diagnostik und Klassifikation Adnextumoren können durch den Nachweis von Interzellularbrücken von nichtepithelialen Tumoren abgegrenzt werden

Adnextumoren gehören zu den epithelialen Hauttumoren, die durch den Nachweis von Interzellularbrücken von nichtepithelialen Tumoren abgegrenzt werden können. Es ist eine Fehlannahme, dass Adnextumoren von Hautanhangsgebilden (Haarfollikel, Talgdrüse, apokrine Drüse, ekkrine Drüse) ihren Ausgang nehmen. Vielmehr unterscheidet man anhand spezifischer Patterns zwischen follikulären, sebazeösen, apokrinen und ekkrinen Tumoren. Die Patterns sind durch ihre Ähnlichkeit zu Gewebsdifferenzierungen in der normalen embryonalen oder ausgereiften Haut definiert [1]. In

Fundamentals of cutaneous adnexal tumors Abstract

Adnexal tumors of the skin are epithelial skin tumors with differentiation towards the adnexal epithelial structures of the skin, namely, hair follicle, sebaceous gland, apocrine gland, and eccrine gland. Adnexal tumors include hamartomas, benign and malignant neoplasms, and hyperplasias. The specific diagnosis of adnexal tumors is important because some lesions such as sebaceous neoplasms, cylindromas, or fibrofolliculomas are herald lesions of hereditary tumor syndromes (e.g., Muir-Torre syndrome, familial cylindromatosis, Birt-Hogg-Dubé syndrome). In this article, the classification of adnexal tumors of the skin is explained on the basis of embryology and histology and the main features of tumor-associated syndromes are summarized. Moreover, some conceptual controversies and problems in differential diagnosis of cutaneous adnexal tumors are discussed.

Keywords

Skin adnexa · Skin tumors · Hair follicle · Sebaceous glands · Apocrine glands

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CME Tab. 1  Beispiele für historisch bedingte Fehlbenennungen Geläufige Terminologie Trichoadenom Tumor des follikulären Infundibulums Fibröse Nasenpapel/ Angiofibrom Adenoma sebaceum Fibrofollikulom Trichodiskom Basalzellkarzinom

Charakter der Läsion Follikulärer Tumor, kein Adenom (Adenom = benigner Tumor eines Drüsengewebes) Isthmisch, nicht infundibulär, differenzierter Tumor Follikuläres Hamartom mit ausgeprägter Stromakomponente, kein Bindegewebstumor im engeren Sinne Follikuläre Hamartome, keine wesentliche Talgdrüsendifferenzierung Proliferation unreifer Talgdrüsen (Manteldifferenzierung) mit ausgeprägter Stromakomponente Proliferation reifer Talgdrüsen mit ausgeprägter Stromakomponente Trichoblastär (nicht basal-epidermal) differenziertes Karzinom

Tab. 2  Allgemeine Kriterien zur Differenzierung zwischen benignen und malignen Adnextumoren   Silhouette

Aufbau

Stroma

Zytologie

Benigne Symmetrisch Gut abgrenzbar Oft vertikal orientiert Nicht ulzeriert Relativ gleichförmige Aggregationen Aggregationen haben konvexe Formen Aggregationen sind gut abgrenzbar Normale Adnexstrukturen in der Umgebung Keine ausgedehnten Nekrosen Keine einzelnen Zellstränge zwischen Kollagenfasern Keine perineuralen Zellproliferate Kompaktes komprimiertes Bindegewebe in der Umgebung Spalten zwischen Stroma und umgebender Dermis Reichlich Stroma zwischen den Aggregationen Zellkerne sind monomorph Keine dicht gedrängt stehenden Kerne Kaum Einzelzellnekrosen Kaum Mitosen Oft mehrere Differenzierungen vorhanden

Maligne Asymmetrisch Schlecht abgrenzbar Meist nicht vertikal orientiert Oft ulzeriert Aggregationen variieren in Form und Größe Aggregationen haben konkave Formen Aggregationen konfluieren zu „sheets“ Normale Adnexstrukturen oft verdrängt Ausgedehnte Nekrosen Oft einzelne Zellstränge zwischen Kollagenfasern Manchmal perineurale Zellproliferate Kein kompaktes komprimiertes Bindegewebe in der Umgebung Spalten zwischen Zellproliferaten und Stroma Dicht gedrängte Aggregationen, oft wenig Stroma Zellkerne sind pleomorph Dicht gedrängt stehende Kerne (Crowding) Einzelzellnekrosen Mitosen, auch atypische Mitosen (X-, Y-förmig oder ringförmig) Oft gering differenzierte oder undifferenzierte Areale vorhanden

. Abb. 1 wird verdeutlicht, wie Gewebsdifferenzierungen in Tumoren, ausgehend von der norma-

len Embryologie und Histologie, abgeleitet werden können. Eine Verbindung zu einer präexistenten Adnexstruktur muss nicht vorliegen. Zum Verständnis der Adnextumoren ist es hilfreich, die Embryologie der Haut zu rekapitulieren: Haarfollikel, Talgdrüse und apokrine Drüse entstehen aus einer gemeinsamen Anlage, während die ekkrinen Drüsen aus einer separaten Anlage entstehen [1]. Daher können follikuläre Tumoren fokale Anzeichen sebazeöser oder apokriner Differenzierung aufweisen und umgekehrt. In einem duktal differenzierten Tumor gilt der Nachweis follikulärer oder sebazeöser Anteile als Hinweis für eine apokrine Differenzierung des Tumors. Trotz der embryologisch unterschiedlichen Anlage von apokrinen und ekkrinen Drüsen zeigen beide Drüsen einen identischen Aufbau der Ausführungsgänge. Lediglich durch Mündung in Infundibula bzw. in die Epidermis lassen sich die Gänge unterscheiden. Zeigt ein duktal differenzierter Tumor Verbindung zu einem Infundibulum, so spricht dies für eine apokrine Differenzierung. Zur Unterscheidung zwischen benignen und malignen Hautadnextumoren werden Silhouette, Symmetrie und die Abgrenzbarkeit der Läsion sowie zytologische Kriterien und Merkmale des

Zeigt ein duktal differenzierter   Tumor Verbindung zu einem Infundibulum, so spricht dies für eine apokrine Differenzierung

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Abb. 1 8 Embryologie und Histologie des Haarfollikels mit Anlage der Haarfollikel-Talgdrüsen-apokrine-DrüsenEinheit sowie Terminalhaar mit Ausbildung von Infundibulum, Isthmus, äußerer Haarwurzelscheide (Trichilemm) und Bulbus mit Haarmatrix. Davon abgeleitete Differenzierungen zeigen eine jeweils identische epitheliale Morphologie, wie sie beispielsweise in den hierzu angeführten Tumoren gesehen werden kann

Über die Feststellung der führenden Gewebsdifferenzierung sowie die Einschätzung der Dignität können Adnextumoren gut klassifiziert werden

umgebenden Bindegewebes (Stroma) herangezogen. Eine Auflistung der wichtigsten Kriterien findet sich in . Tab. 2. Über die Feststellung der führenden Gewebsdifferenzierung in einem Adnextumor sowie die Einschätzung der Dignität können Adnextumoren recht gut klassifiziert werden. In . Tab. 3 sind klinisch wichtige Adnextumoren nach ihrer vorherrschenden Differenzierung und Dignität aufgelistet.

Follikuläre Tumoren Unter den follikulären Tumoren sind insbesondere das Pilomatrixom, das Trichilemmom, die fibröse Nasenpapel (Angiofibrom) und die Gruppe der Trichoblastome (mit Trichoepitheliom und desmoplastischem Trichoepitheliom) klinisch relevant. Als wichtigster maligner Tumor ist das Basalzellkarzinom zu nennen, das ebenfalls follikulär germinativ differenziert ist, nicht epidermal (wie früher angenommen; [1, 3, 8]).

Piloxmatrixom Das Pilomatrixom ist ein häufiger benigner Adnextumor, der auch im Kindesalter auftreten kann

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Das Pilomatrixom ist ein häufiger benigner Adnextumor, der auch im Kindesalter auftreten kann. Klinisch findet sich ein solider oder solid-zystischer, rasch wachsender Knoten, oft im Kopf-HalsBereich. Histologisch besteht eine zystische Neoplasie mit basophilen Epithelproliferaten aus monomorphen Zellen mit großen Kernen und wenig Zytoplasma (. Abb. 2a). Aufgrund der matrikalen Differenzierung sind Mitosen keine Seltenheit. Das Epithel verhornt unter Ausbildung kompakter, oranger Keratinmassen mit schattenhaft erkennbaren Zellkernresten. Oft kommt es zur Ruptur des Epithels mit nachfolgender Entzündungsreaktion. Der Endzustand mit Verkalkung führte zum Na-

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Abb. 2 8 Beispiele follikulärer Adnextumoren. a Pilomatrixom. Gut umschriebene, zystische Proliferation mit basophilen matrikalen Zellen und eosinophilen Keratinmassen mit Schattenzelldifferenzierung. b Trichilemmom. Silhouette einer exoendophytischen Verruca vulgaris mit basaler trichilemmaler Differenzierung mit aufgehellten Zellen und randlicher Palisadenstellung. c Trichoblastom. Gut umschriebene Proliferation follikulär-germinativer (trichoblastärer Zellen) mit palisadenartiger Ausrichtung im Randbereich; keine Verbindung zur Epidermis; zellreiches, eosinophiles Stroma mit Ausbildung follikulärer Papillen (fokal aggregierte Fibroblasten) Der Hautarzt 4 · 2014 

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CME Tab. 3  Adnextumoren, kategorisiert nach Art der vorherrschenden Differenzierung und der Dignität (Auswahl)   Benigne

Maligne

Infundibuläre und follikuläre Differenzierung Germinativ/trichoblastär Trichoblastome – Großknotig – Kleinknotig – Trichoepitheliom – Desmoplastisches Trichoepitheliom Infundibulär Trichoadenom Isthmisch Haarscheidenakanthom Trichilemmal Trichilemmom (oft HPV-induziert) Matrix Pilomatrixom Kompletter Haarfollikel Trichofollikulom Fibröse Nasenpapel Germinativ/trichoblastär Basalzellkarzinom/trichoblastisches Karzinom Isthmisch Proliferierendes trichilemmales zystisches Karzinom

Talgdrüsendifferenzierung

Apokrine Differenzierung

Ekkrine Differenzierung

Multiple Differenzierungen Naevus sebaceus Talgdrüsenausführungsgang Steatozystom Mantel Fibrofollikulom/Trichodiskom Reif sebozytär Trichodiskom Talgdrüsenhyperplasie Unreif und reif sebozytär Sebazeom (Talgdrüsenadenom)a

Apokrin glandulär und duktal Apokrines papilläres Zystadenom Syringocystadenoma papilliferum Hidradenoma papilliferum Apokrines Hidradenom Apokriner Mischtumor Zylindrom Spiradenom Duktalb Syringom Apokrines Porom (inklusive Hidroacanthoma simplex, dermaler Gangtumor, poroides Hidradenom)

Ekkrin glandulär und duktal Ekkriner Mischtumor Ekkrines Syringofibroadenom Duktalb Syringom Ekkrines Porom

Reif sebozytär Talgdrüsenadenoma Unreif und reif sebozytär Talgdrüsenkarzinom

Reife Anteile der benignen Analoga Apokrines Hidradenokarzinom, Zylindro-, Spiradenokarzinom Apokrines Porokarzinom Überwiegend duktal Mikrozystisches Adnexkarzinom Unreif und reif apokrin glandulär und/oder duktal Extramammärer Morbus Paget Digitales papilläres Adenokarzinom

Reife Anteile der benignen Analoga Ekkrines Porokarzinom

aNach A.B. Ackerman ist das Talgdrüsenadenom als initiales superfizielles, gut differenziertes Talgdrüsenkarzinom zu betrachten. Dies wird derzeit noch kontrovers diskutiert. bDuktal

differenzierte Tumoren können oft nicht sicher der apokrinen oder ekkrinen Differenzierung zugeordnet werden, da apokrine und ekkrine Ausführungsgänge gleichartig aufgebaut sind.

Multiple Pilomatrixome können auf die myotone Dystrophie hinweisen

men  Epithelioma calcificans Malherbe. Multiple Pilomatrixome können auf die myotone Dystrophie (Curschmann-Steinert-Syndrom) hinweisen [7].

Trichilemmom Das Trichilemmom ist eine oft HPVinduzierte oberflächlich verruköse Läsion

Das Trichilemmom ist eine oft HPV-induzierte oberflächlich verruköse Läsion mit basal bulböser Konfiguration und palisadenartig angeordneten aufgehellten Keratinozyten (. Abb. 2b). Multiple Trichilemmome sind ein Indikator des  Cowden-Syndroms („multiple hamartoma syndrome“), bei dem sich Hamartome und Karzinome in verschiedenen Organen entwickeln können [1, 3].

Fibröse Nasenpapel Die fibröse Nasenpapel (Angiofibrom) ist eine kleine hautfarbene oder erythematöse Papel, die meist am Nasenwinkel lokalisiert ist, aber auch in anderen Bereichen des Gesichts vorkommen kann. Histologisch zeigen sich in Shave-Biopsien angiofibromatöse Veränderungen mit vermehrten Gefäßen, plumpen Fibroblasten und dicke Kollagenfasern in der papillären Dermis. Erhält man jedoch eine vollständige Exzision, so finden sich zusätzlich hochgelegene, fehlorientierte terminale Follikel [1, 3]. Daher ist die fibröse Nasenpapel ein follikuläres Hamartom, und kein Bindegewebstumor im engeren Sinne. Multiple zentrofaziale fibröse Nasenpapeln werden klinisch unter dem Begriff des Adenoma sebaceum geführt und sind ein Indikator der tuberösen Sklerose.

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CME Tab. 4  Adnextumoren als Indikatorläsionen für Syndrome Läsion Multiple Tricho­ epitheliome

Syndrom Familiäre Tricho­ epitheliome

Erbgang Autosomaldominant

Multiple Basalzell­ karzinome

Nävoides Basalzell­ karzinomsyndrom

Autosomaldominant, ZDenovoMutationen

Bazex-Dupre-ChristolSyndrom

X-chromosomal-dominant

Nicht bekannt, Xq24-q27

Cowden-Syndrom („multiple hamartoma syndrome“) Zugehörig: LhermitteDuclos-Syndrom (Kleinhirnhamartome) Curschmann-SteinertSyndrom (myotone Dystrophie)

Autosomaldominant

PTEN („phosphatase and tensin homolog gene“), 10q23.31 (80%)

Autosomaldominant

Dystrophia-myotonica-protein-kinase-Gen (DMPK), 19q13.32; Trinukleotid-Repeat-Erkrankung

Multiple fibröse Nasenpapeln (Angiofibrome) = Adenoma sebaceum

Tuberöse Sklerose

TSC1, Chromosom 9q34 Produkt: Hamartin TSC2, Chromosom 16p13 (häufiger, schwerere Verläufe)

Naevus sebaceus, linear am Kopf

SchimmelpenningFeuerstein-MimsSyndrom

Autosomal-dominant/gonadaler Mosaizismus/ De-novo-Mutationen HRAS (11p15.5) KRAS (12p12.1)

Multiple Steatozystome

Pachyonychia congenita Typ 2

Autosomaldominant

Keratin-17-Gen, 17q12-q21

Multiple Talgdrüsenadenome/multiple Talgdrüsenkarzinome

Muir-Torre-Syndrom, Variante des LynchSyndroms (HNPCC)

Autosomaldominant

DNA-Mismatch-repair-Gene MSH2, 2p21 MLH1, 3p22.2

Trichodiskome, Fibrofollikulome

Birt-Hogg-Dubé-Syndrom

Autosomal-dominant

Heterozygote Mutation FolliculinGen (FLCN), 17p11.2, Tumorsuppressorgen

Multiple Zylindrome

Familiäre Zylindromatose, Brooke-SpieglerSyndrom, vermutlich identisch zum Syndrom familiärer Tichoepitheliome, Typ 1 Schöpf-Schulz-Passarge-Syndrom

Autosomaldominant

CYLD1-Gen, 16q12-q13

Autosomal-rezessiv

WNT10A-Gen, 2q35, NonsenseMutation

Multiple Trichilemmome

Multiple Piloma­ trixome

Ekkrines Syringo­ fibroadenom

Gen Typ 1: heterozygote Mutation im CYLD-Gen 16q12.1 (allelisch: familiäre Zylindromatose, BrookeSpiegler-Syndrom) Typ 2: 9p21 PTCH1 (9q22)/PTCH2 (1p32); Tumorsuppressorgen

Gen bisher nicht bekannt

Assoziierte Merkmale Selten Karzinomentwicklung

Odontogene Keratozysten Palmoplantare Pits Kalzifizierung der Falx cerebri Medulloblastom Skelettanomalien Ovarialfibrome/-sarkome Follikuläre Atrophodermie (Gesicht, Hand-/ Fußrücken) Milien Hypotrichiose, Haarschaftanomalien Papillomatosis oris, akrale Keratosen Hamartome/Karzinome (Mamma, Schilddrüse, Kolon, Niere, Endometrium) ZNS-Entwicklungsanomalien, Kraniomegalie, psychomotorische Retardierung Myotone Dystrophie Katarakt Hypogonadismus Androgenetische Alopezie Bindegewebsnävi, Eschenblatt, Koenen-Tumoren ZNS: Ependymome, Astrozytome, Epilepsie Herz: Rhabdomyome Niere: Angiomyolipome, Zysten, Karzinome Lunge: Lymphangioleiomyomatose ZNS: Epilepsie, Retardierung Augen: Kolobom Skelett: Finger-/Zehenfehlbildungen, Vitamin-Dresistente Rachitis Neonatale Zähne Subunguale Keratosen Heisere Stimme Haarbesatzminderung Keratoakanthome Gastrointestinale, insbesondere kolorektale Karzinome Frauen: Endometriumkarzinome Niere: Onkozytome, Karzinome (ungewöhnliche Subtypen: chromophob, onkozytisch), auch bilateral Schilddrüse: medulläre Karzinome Lunge: Zysten, Spontanpneumothorax Zylindrome, Spiradenome, Trichoepitheliome, Milien, Zylindrokarzinome, Spiradenokarzinome, trichoblastische Karzinome, Parotisadenome/adenokarzinome

Hidrozystome der Lidkanten Andere Adnexneoplasien, z. B. Porome Hypodontie Palmoplantare Hyperkeratosen, dystrophe Nägel

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Trichoblastom

Trichoblastome sind die häufigste  Neoplasie in einem Naevus sebaceus

Trichoblastome sind gut umschriebene benigne, trichoblastär differenzierte Tumoren, die sich klinisch meist im Kopf-Hals-Bereich als halbkugelige Tumoren oder flach erhabene Plaques ohne epidermale Beteiligung mit bis zu 1 cm Durchmesser präsentieren. Trichoblastome sind außerdem die häufigste Neoplasie in einem Naevus sebaceus. Desmoplastische Trichoepitheliome stellen sich als indurierte, oft zentral eingesunkene Plaque dar und sind histologisch durch sehr feine Epithelstränge und infundibuläre Zysten charakterisiert. Trichoepitheliome sind meist kleine Papeln bis zu 5 mm Durchmesser mit histologisch kribriformem Aufbau. Sie treten auch multipel auf und können dann auf das familiäre Trichoepitheliomsyndrom hinweisen [1, 3, 7].

Basalzellkarzinom

Histologische Kriterien erlauben die Differenzierung zwischen Trichoblastom und Basalzellkarzinom

Die ebenfalls trichoblastär differenzierten Basalzellkarzinome gehören zu den häufigsten epithelialen Tumoren der dermatologischen Praxis. Ihr klinisches und histologisches Spektrum kann hier nicht vollständig dargestellt werden. Multiple Basalzellkarzinome können jedoch auf assoziierte Syndrome hinweisen: das nävoide Basalzellkarzinomsyndrom und das Bazex-Dupre-Christol-Syndrom (. Tab. 4). Eine Reihe von histologischen Kriterien erlaubt die Differenzierung zwischen Trichoblastom und Basalzellkarzinom. Trichoblastome haben meist einen insgesamt regelmäßigen Aufbau, keine Verbindung zur Epidermis, keine Ulzeration. Das Stroma ist kollagenreich und fibroblastenreich (. Abb. 2c), und es finden sich umschriebene follikuläre Papillen. Beim Basalzellkarzinom bestehen irreguläre Proliferate mit Verbindung zur Epidermis, die oft ulzeriert. Es finden sich Spaltartefakte zum umgebenden muzinreichen, zellarmen Stroma sowie deutliche zelluläre Atypien und Zellnekrosen. Die gemeinsame trichoblastäre Differenzierung erklärt jedoch, dass die histologische Abgrenzung beider Tumoren auch Schwierigkeiten bereiten kann, insbesondere die Unterscheidung zwischen desmoplastischem Trichoepitheliom und sklerodermiformem Basalzellkarzinom in Teilbiopsien ist eine histologische Herausforderung (. Abb. 3a,b, [9]). Zusätzliche immunhistochemische Marker können hilfreich sein. Während BerEP4 im Wesentlichen die Abgrenzung follikulärer Tumoren von basaloiden Varianten des Plattenepithelkarzinoms ermöglicht, kann der Nachweis von eingestreuten Merkel-Zellen mittels Zytokeratin-20-Antikörpern sowie eine niedrige Proliferationsrate in der Ki67-Färbung für die Benignität der Läsion sprechen. Bisher gibt es jedoch keinen Marker, der mit letzter Sicherheit zwischen benignen und malignen trichoblastären Tumoren unterscheiden kann [11, 12, 13, 14].

Talgdrüsentumoren Unter den Talgdrüsentumoren sind der Naevus sebaceus und das Steatozystom zu nennen. Darüber hinaus werden das Talgdrüsenadenom und das Talgdrüsenkarzinom mit der Differenzialdiagnose des Sebazeoms dargestellt. Als weiterer Tumor mit Indikatorfunktion für ein assoziiertes Syndrom wird das Trichodiskom angeführt.

Naevus sebaceus Der Naevus sebaceus ist ein   komplexes Hamartom

Am Kopf lokalisierte Naevi sebacei können auf das SchimmelpenningFeuerstein-Mims-Syndrom hinweisen

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Der Naevus sebaceus ist ein komplexes Hamartom, das in Abhängigkeit von der Androgenstimulation der Talgdrüsen ein unterschiedliches klinisches und histopathologisches Bild zeigt. Im Kindesalter besteht eine flach erhabene, lineäre, gelbliche oder hautfarbene alopezische Läsion. Histologisch finden sich regelrechte Talgdrüsen mit Mündung in die Epidermis (. Abb. 4a). Terminale Haarfollikel fehlen. Unterlagernd bestehen häufig apokrine Zysten. Mit zunehmendem Alter werden die Talgdrüsen ausgeprägter, was klinisch zu einer papillomatösen Oberfläche führt. Superinfektionen der Läsion mit HPV-Viren sind nicht selten. Außerdem können in einem Naevus sebaceus im Erwachsenenalter meist benigne Adnexneoplasien, wie z. B. das Trichoblastom und Syringocystadenoma papilliferum, entstehen. Am Kopf lokalisierte Naevi sebacei können auf das Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndrom hinweisen, das mit Epilepsie, Kolobom und Skelettfehlbildungen assoziiert ist [1, 4].

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Abb. 3 8 Klinischer und histologischer Vergleich von a sklerodermiformem Basalzellkarzinom, b desmoplastischem Trichoepitheliom, c mikrozystischem Adnexkarzinom und d Syringom. Hat man nur ein kleines Gewebefragment zur Beurteilung zur Verfügung, dann kann die histologische Differenzierung der Tumoren äußerst schwierig sein, da alle Tumoren schmale, basophile Epithelproliferate und zystische Strukturen ausbilden können. Eine Korrelation mit dem klinischen Befund, ggf. Rebiopsie oder vollständige Exzision sind dann für die sichere Diagnose erforderlich

Steatozytom Steatozytome sind zystische Hamartome, die die Differenzierung des Talgdrüsenausführungsganges imitieren. Talgdrüsenläppchen können in die zystische Läsion einmünden. Sekundäre Kalzifikation/Ossifikation ist möglich. Klinisch präsentieren sich Steatozystome als hautfarbene oder gelbliche prallelastische oder indurierte Knoten. Bei multiplem Auftreten in den seborrhoischen Arealen können sie auf die Pachyonychia congenita Typ 2 hinweisen.

Talgdrüsenneoplasien Unter den Talgdrüsenneoplasien mit reifen Talgdrüsenlobuli wird üblicherweise das Talgdrüsenadenom geführt [7]. Es imponiert als kleine, krustös bedeckte Papel im Kopf-Hals-Bereich. Histologisch zeigen sich teilweise irregulär konfigurierte Lobuli mit direkter Mündung in die oft erodierte Epidermis (. Abb. 4b). An der Peripherie der Proliferate finden sich Sebozyten mit vergrößerten ovalen Kernen, prominenten Nukleolen und eosinophilerem Zytoplasma, Crowding und suprabasale Mitosen. Eine sehr ähnliche Zytologie findet sich auch bei gut differenzierten Talgdrüsenkarzinomen, daher hat A.B. Ackerman vorgeschlagen, das Talgdrüsenadenom als initiales superfizielles Talgdrüsenkarzinom einzuordnen (in der biologischen Bedeutung etwa entsprechend dem Morbus Bowen beim spinozellulären Karzinom; [1, 4]). Eine vollständige Entfernung solcher Läsionen ist daher anzuraten. Talgdrüsenkarzinome zeigen insgesamt ein sehr breites Spektrum von Veränderungen, das von einem recht gut differenzierten lobulären Aufbau (. Abb. 4c) bis zu weitgehend undifferenzierten, hochproliferativen Tumoren reicht. Talgdrüsenadenome und Talgdrüsenkarzinome sind hinweisend auf das Muir-Torre-Syndrom. Die ursächliche Mutation in DNA-Mismatch-repair-Genen kann immunhistochemisch in den Tumoren visualisiert werden. Eine Sonderform des Talgdrüsenkarzinoms ist das  okuläre Talgdrüsenkarzinom, das meist keine Assoziation mit dem Muir-Torre-Syndrom aufweist. Es neigt jedoch zu lokalen Rezidiven und kann auch metastasieren, daher ist eine adäquate operative Sanierung von essenzieller Bedeutung [4]. Ebenfalls keine Assoziation zum Muir-Torre-Syndrom findet sich beim  Sebazeom, einer relativ seltenen benignen Läsion [1, 4]. Bei dem gut abgrenzbaren, lobulär aufgebauten Tumor zeigen sich überwiegend unreife Sebozyten mit einzelnen eingestreuten reifen Sebozyten. Ulzeration der Epidermis, Crowding von Zellkernen oder Mitosen finden sich nicht. Als weitere syndromassoziierte Adnextumoren in der Gruppe der Talgdrüsentumoren sind Trichodiskom und Fibrofollikulom zu nennen. Beide Tumoren haben ein ausgeprägtes kollagenreiches Stroma, das von Epithelproliferaten eingefasst wird. Beim Trichodiskom sind die Epithelprolifera-

Talgdrüsenadenome und Talg-  drüsenkarzinome sind hinweisend auf das Muir-Torre-Syndrom

Weitere syndromassoziierte Adnextumoren in der Gruppe der Talgdrüsentumoren sind Trichodiskom und Fibrofollikulom Der Hautarzt 4 · 2014 

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Abb. 4 8 Beispiele von Talgdrüsentumoren. a Naevus sebaceus. Umschriebene Strukturveränderung mit Fehlen der Terminalbehaarung und zahlreichen Talgdrüsenlobuli mit direkter Mündung in die Epidermis; unterlagernd zystische Strukturen. b Sogenanntes Talgdrüsenadenom. Talgdrüsenlobuli mit direkter Mündung in die Epidermis; irreguläre Konfiguration der Lobuli und vermehrt eosinophile Sebozyten mit großen ovalen Kernen und prominenten Nukleoli; Crowding von Zellkernen an der Peripherie der Lobuli. Die Zytologie entspricht der eines gut differenzierten Talgdrüsenkarzinoms. c Gut differenziertes Talgdrüsenkarzinom. Asymmetrische Proliferation irregulärer Talgdrüsenlobuli mit direkter Mündung in die Epidermis; oberflächliche Ulzeration; pleomorphe Sebozyten mit vergrößerten Kernen, Crowding von Zellkernen an der Peripherie der Lobuli; vermehrte suprabasale Mitosen (auch atypische Mitosen)

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CME te ausdifferenzierte Talgdrüsenlobuli, beim Fibrofollikulom dominieren feine Epithelstränge wie bei unreifen Talgdrüsen des Kindesalters/des Seniums (sog. Manteldifferenzierung). Beide Läsionen werden heute als Spektrum eines Tumors betrachtet und gelten beim multiplen Auftreten als Indikator des Birt-Hogg-Dubé-Syndroms [1, 4].

Apokrine Tumoren Ein apokriner Adnextumor zeigt tubuläre, papilläre oder zystische Differenzierung und meist Dekapitationssekretion. Fokale follikuläre, sebazeöse Differenzierung und Verbindung zu Infundibula können vorliegen. Viele der früher als ekkrin betrachteten Tumoren sind als apokrin reklassifiziert (z. B. Spiradenom; [1, 2]). Von anderen Tumoren gibt es apokrine und ekkrine Varianten (z. B. Mischtumoren). Es werden sehr viele verschiedene Entitäten voneinander abgegrenzt. Hier sollen lediglich Syringom, apokriner Mischtumor, Porom, apokrines Hidradenom, Spiradenom, Zylindrom sowie Porokarzinom, mikrozystisches Adnexkarzinom, digitales papilläres Adenokarzinom und der extramammäre Morbus Paget erörtert werden.

Ein apokriner Adnextumor zeigt tubuläre, papilläre oder zystische Differenzierung und meist Dekapitationssekretion

Syringom Syringome treten meistens als multiple periokuläre, selten generalisierte, hautfarbene Papeln von bis zu 5 mm Durchmesser auf. Histologisch zeigen sich gut umschriebene duktale, „komma-“ und „kaulquappenförmige“ Proliferate in einem sklerotischen Stroma. Eine Assoziation klarzelliger Syringome mit Diabetes mellitus ist heute umstritten. In einer oberflächlichen Biopsie kann das Syringom mit dem mikrozystischen Adnexkarzinom verwechselt werden (. Abb. 3c,d). Die klinisch-pathologische Korrelation ermöglicht in der Regel eine eindeutige Diagnose.

Syringome treten meistens als   multiple periokuläre, selten generalisierte, hautfarbene Papeln von bis zu 5 mm Durchmesser auf

Apokriner Mischtumor Der apokrine Mischtumor tritt als Papel oder Knoten meist im Kopf-Hals-Bereich in Erscheinung. Mikroskopisch findet sich ein gut umschriebener Knoten in Dermis/Subkutis, bestehend aus elongierten, verzweigten Tubuli, manchmal mit Dekapitationssekretion (. Abb. 5a). Die Proliferate sind eingebettet in ein myxoides, chondroides oder fibrotisches Stroma. Die Bezeichnung Mischtumor leitet sich von Läsionen in der Speicheldrüse ab, die ebenfalls eine epitheliale und eine bindegewebige Komponente aufweisen. Mischtumoren der Haut werden auch unter dem Namen  „chondroides Syringom“ geführt, der apokrine und ekkrine Varianten zusammenfasst. Tatsächlich sind ekkrine Mischtumoren aber anders aufgebaut, mit sehr kurzen, unverzweigten Tubuli ohne Dekapitationssekretion; follikuläre oder sebazeöse Differenzierung fehlen [1, 4].

Der apokrine Mischtumor tritt als Papel oder Knoten meist im KopfHals-Bereich in Erscheinung

Porom Porome präsentieren sich als hautfarbene, erythematöse, gelegentlich erosive Knoten oft in akraler Lokalisation oder am Kopf. Histologisch finden sich gut umschriebene Aggregationen von „kutikulären“ hellen Zellen (luminalen Zellen der Drüsenausführungsgänge entsprechend) und dunkleren, zytoplasmaärmeren „poroiden“ Zellen (peripheren Zellen der Drüsenausführungsgänge entsprechend). Es besteht ein monomorphes Zellbild, wobei einzelne Mitosen und gruppierte Nekrosen vorkommen können. Der Begriff Porom fasst als Überbegriff 4 Läsionen zusammen: F  das intraepidermale Hidroacanthoma simplex, F  das mit der Epidermis breit verbundene Porom im engeren Sinne, F  den multinodulären dermalen Gangtumor und F  das großknotige dermal/subkutan gelegene poroide Hidradenom.

Porome präsentieren sich als hautfarbene, erythematöse, gelegentlich erosive Knoten

In lange bestehenden Poromen können sich in höherem Lebensalter Porokarzinome entwickeln (s. unten).

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Abb. 5 8 Beispiele von apokrinen Adnextumoren. a Apokriner Mischtumor. Umschriebene Proliferation elongierter, verzweigter Tubuli mit Dekapitationssekretion in muzinösem Stroma. b Spiradenom. Umschriebener, basophiler epithelialer Knoten mit fokaler duktaler Differenzierung, Hyalinglobuli und durchsetzenden Lymphozyten. c Extramammärer Morbus Paget. Intraepidermale Proliferation basophiler, PAS-positiver, pleomorpher Zellen; fokale Gangdifferenzierung; Mitosen; in der Zytokeratin-7-Färbung deutliche Durchsetzung höherer Epidermislagen

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Apokrines Hidradenom Das apokrine Hidradenom (Klarzellhidradenom) ist klinisch ebenfalls eine Papel oder ein Knoten. Histologisch zeigt sich ein gut umschriebener, solider oder solid-zystischer Tumor mit duktalen Strukturen und fokaler Dekapitationssekretion. Klarzellige und muzinöse Differenzierung der Zellverbände ist nicht selten. Histologisch kann die Abgrenzung von anderen hellzelligen Tumoren (z. B. Trichilemmom, klarzelliges spinozelluläres Karzinom, Nierenzellkarzinommetastase) gelegentlich schwierig sein.

Das apokrine Hidradenom ist klinisch eine Papel oder ein Knoten

Spiradenom Das Spiradenom tritt klinisch als bläulicher, oft schmerzhafter Knoten in Erscheinung. Mikroskopisch zeigt sich ein gut umschriebener Knoten aus basophilen monomorphen Zellen mit durchsetzenden Lymphozyten und zahlreichen „Hyalinglobuli“, die Basalmembranmaterial entsprechen (. Abb. 4b). Oft finden sich tubuläre Strukturen, gelegentlich auch Dekapitationssekretion. Das begleitende Stroma ist gefäßreich, wobei Gefäße oft thrombosiert sind.

Das Spiradenom tritt klinisch als bläulicher, oft schmerzhafter Knoten in Erscheinung

Zylindrom Das Zylindrom ist klinisch ein erythematöser bis bläulicher Knoten, oft am Capillitium lokalisiert. Histologisch zeigt sich eine gut abgrenzbare Proliferation monomorpher basophiler Zellen mit puzzleartigem Aufbau und zwischengelagerten verdickten Basalmembranen. Vereinzelt finden sich tubuläre Strukturen und Dekapitationssekretion. Spiradenome und Zylindrome haben einige gemeinsame Merkmale (Zelltyp, Basalmembranmaterial) und treten gelegentlich in Assoziation miteinander auf. Manchmal sind sie auch mit Trichoblastomen assoziiert. Multiple Zylindrome (Turbantumor) sind das Kennzeichen des Brooke-Spiegler-Syndroms [10]. Auf dem Boden lange bestehender Zylindrome können sich bei den Patienten Zylindrokarzinome entwickeln.

Das Zylindrom ist klinisch ein ery­ thematöser bis bläulicher Knoten

Porokarzinom Das Porokarzinom tritt bei Patienten höheren Lebensalters meist in akraler Lokalisation oder im Kopf-Hals-Bereich als polypoider Knoten oder irreguläre Plaque auf [7]. Porokarzinome können in präexistenten Poromen entstehen und dann durch eine plötzliche Veränderung der zuvor unauffälligen Läsion in Erscheinung treten. Histologisch zeigt sich ein irregulärer, oft ulzerierter Tumor mit poroider, kutikulärer und tubulärer Differenzierung sowie deutlichen zellulären Atypien, Crowding, Mitosen und Massennekrosen. Es treten Lokalrezidive und lokoregionäre Metastasen auf, sodass primär eine adäquate operative Sanierung anzustreben ist.

Mikrozystisches Adnexkarzinom Das mikrozystische Adnexkarzinom präsentiert sich als schlecht abgrenzbare derbe Infiltration, häufig in perioraler oder periokulärer Lokalisation. Mikroskopisch zeigt sich, eingebettet in ein prominentes sklerotisches Stroma, ein infiltrierend wachsender Tumor mit infundibulären Zysten, soliden Epithelproliferaten und tubulären Strukturen. In oberflächlichen Biopsien kann die histologische Abgrenzung des mikrozystischen Adnexkarzinoms von Syringomen, von syringoiden Proliferaten bei Alopezien, aber auch vom desmoplastischen Trichoepitheliom und gelegentlich vom sklerodermiformen Basalzellkarzinom schwierig sein, sodass eine Korrelation mit dem klinischen Befund erforderlich ist (. Abb. 3a–d, [1, 9]). Das mikrozystische Adnexkarzinom zeigt typischerweise ein perineurales Wachstum, das zu Sensibilitätsstörungen an der Haut führen kann. Aufgrund des infiltrierenden Wachstums neigt der Tumor zu Rezidiven. Eine schnittrandkontrollierte vollständige Exzision ist daher die Therapie der Wahl.

Digitales papilläres Adenokarzinom Das digitale papilläre Adenokarzinom ist als prallelastischer Knoten typischerweise an Fingern oder Zehen lokalisiert. Männer sind häufiger betroffen als Frauen mit einem Erkrankungsgipfel in der

Das mikrozystische Adnexkarzinom präsentiert sich als schlecht abgrenzbare derbe Infiltration

Das digitale papilläre Adenokarzinom ist als prallelastischer Knoten typischerweise an Fingern oder Zehen lokalisiert Der Hautarzt 4 · 2014 

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CME 5. Lebensdekade, in seltenen Fällen erkranken jedoch auch jugendliche Patienten. Histologisch besteht ein oft noch recht gut abgegrenzter, solid-zystischer Tumor mit mäßig pleomorphen basophilen Zellproliferaten, tubulären Strukturen und Dekapitationssekretion. Der zystische Anteil zeigt luminale papilläre Protrusionen und peripher oft eine noch erhaltene myoepitheliale Schicht. Der Tumor neigt zu Lokalrezidiven, sodass eine sorgfältige operative Sanierung die wichtigste therapeutische Maßnahme darstellt.

Extramammärer Morbus Paget Der extramammäre Morbus Paget tritt klinisch als Ekzem-ähnliche   erythematöse Plaque in   Erscheinung

Der extramammäre Morbus Paget tritt klinisch als Ekzem-ähnliche erythematöse Plaque in Erscheinung. Läsionen sind meist genital oder perianal lokalisiert. Mikroskopisch liegt das Bild eines In-situ-Karzinoms vor mit intraepidermalen Proliferaten basophiler, zytoplasmareicher Zellen, teilweise nestartig angeordnet, mit Durchsetzung höherer Epidermislagen unter Aussparung der Basalzellreihe (. Abb. 4c). Proliferate beziehen oberflächliche Adnexepithelien mit ein und bilden gelegentlich duktale Strukturen aus. Die immunhistochemische Färbung mit Antikörpern gegen Zytokeratin 7 ermöglicht die Abgrenzung vom pagetoiden Morbus Bowen. Im Verlauf können Zellproliferate in die Dermis/Lamina propria vordringen, sodass ein invasives Karzinom zu diagnostizieren ist (ca. 25% der Fälle). Differenzialdiagnostisch muss an eine kutane Manifestation eines Adenokarzinoms gedacht werden (Kolorektalkarzinom, Harnblasenkarzinom), das im Rahmen einer Durchuntersuchung bei ca. 15% der Patienten gefunden wird.

Ekkrine Tumoren

Das ekkrine Syringofibroadenom   erscheint als Papel oder Plaque

Da eine Reihe von Tumoren, die früher als ekkrin galten, nun zu den apokrinen Tumoren gezählt wird, ist die Liste der ekkrinen Tumoren recht übersichtlich [1]. Ekkrine Syringome, Porome und Porokarzinome zeigen im Wesentlichen die gleichen klinischen und histologischen Merkmale wie ihre apokrinen Analoga und sollen hier nicht erneut ausgeführt werden (vgl. oben). Auch der ekkrine Mischtumor wurde bereits als Differenzialdiagnose des apokrinen Mischtumors diskutiert. So bleibt hier lediglich das ekkrine Syringofibroadenom zu erwähnen. Es erscheint als Papel oder Plaque, aufgebaut aus retikulär verbundenen, elongierten Tubuli, und kann beim Auftreten mit multiplen Läsionen auf das Schöpf-Schulz-Passarge-Syndrom hinweisen. Ebenfalls unter dem Begriff des ekkrinen Syringofibroadenoms geführt werden histologisch sehr ähnliche Proliferate, die am Unterschenkel bei lange bestehender chronisch venöser Insuffizienz auftreten können. Diese reaktiven Proliferate haben keine Verbindung zum Schöpf-Schulz-Passarge-Syndrom.

Therapie Auch benigne Tumoren sollten nach Möglichkeit vollständig entfernt werden Maligne Adnextumoren sind grundsätzlich vollständig zu entfernen

Hinsichtlich der Therapie der Adnextumoren gilt grundsätzlich, dass auch benigne Tumoren, zumindest bei solitärem Auftreten, nach Möglichkeit vollständig entfernt werden sollten, zum einen, weil sie eine Wachstumstendenz haben, zum anderen, weil für einige Tumoren bei langer Bestandsdauer eine Karzinomentwicklung beschrieben wurde. Maligne Adnextumoren sind grundsätzlich vollständig zu entfernen, bei infiltrativem Wachstum mit histographisch kontrollierter Chirurgie. Die Rezidiv- und Metastasierungsneigung maligner Adnextumoren ist tumorspezifisch unterschiedlich und im Einzelfall schwer vorherzusagen. Die meisten malignen Adnextumoren metastasieren jedoch äußerst selten und meist nur in die regionären Lymphknoten.

Fazit für die Praxis F  Es ist wichtig, dass klinisch tätige Dermatologen grundsätzliche Fallstricke der histologischen Diagnostik von Adnextumoren kennen. So können durch adäquate klinische Information und ausreichend tiefes Biopsiematerial Fehler bei schwierigen Differenzialdiagnosen (z. B. sklerodermiformes Basalzellkarzinom vs. desmoplastisches Trichoepitheliom; mikrozystisches Adnexkarzinom vs. Syringom) vermieden werden. F  Die korrekte Diagnose der Läsionen kann erhebliche klinische Relevanz haben. Bei der Differenzialdiagnostik multipler Papeln im Kopf-Hals-Bereich sind sehr unterschiedliche Syndrome möglich (. Abb. 6, . Tab. 4), sodass immer eine Biopsie erfolgen sollte.

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Abb. 6 8 Beispiele von Adnextumoren als Indikatoren von Syndromen. a Trichoepitheliome beim Syndrom familiärer Trichoepitheliome. b Talgdrüsenkarzinome bei Muir-Torre-Syndrom. c Fibrofollikulom/Trichodiskom bei BirtHogg-Dubé-Syndrom. d Zylindrom bei familiärer Zylindromatose/Brooke-Spiegler-Syndrom

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CME F  Die korrekte Diagnose ermöglicht nicht nur eine frühzeitige Untersuchung auf assoziierte Erkrankungen, sondern auch eine humangenetische Beratung des Patienten und der betroffenen Familie.

Korrespondenzadresse PD Dr. A. Böer-Auer Dermatologikum Hamburg Stephansplatz 5, 20354 Hamburg [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  A. Böer-Auer gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur   1. Ackerman AB, Böer A (2008) Histopathologic diagnosis of adnexal epithelial neoplasms. Atlas and text. Ardor Scribendi, Ltd., New York   2. Requena L, Kiryu H, Ackerman AB (1998) Neoplasms with apocrine differentiation. Lippincott-Raven, Philadelphia   3. Ackerman AB, Reddy VB, Soyer P (2001) Neoplasms with follicular differentiation, 2. Aufl. Ardor Scribendi, Ltd., New York   4. Ackerman AB, Nussen-Lee S, Tan MAL (2009) Histopathologic diagnosis of neoplasms with sebaceous differentiation. Atlas & text. Ardor Scribendi, Ltd., New York   5. Kerl H, Garbe C, Cerroni L, Wolff HH (Hrsg) (2003) Histopathologie der Haut. Springer, Berlin   6. Weedon D (2009) Skin pathology, 3. Aufl. Churchill Livingstone, Sydney   7. Kazakov DV, Michal M, Kacerovska D, McKee PH (2012) Cutaneous adnexal tumors. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore

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  8. Krahl D, Sellheyer K (2010) Basal cell carcinoma and pilomatrixoma mirror human follicular embryogenesis as reflected by their differential expression patterns of SOX9 and β-catenin. Br J Dermatol 162:1294–1301   9. Merritt BG, Snow SN, Longley BJ (2010) Desmoplastic trichoepithelioma, infiltrative/morpheaform BCC, and microcystic adnexal carcinoma: differentiation by immunohistochemistry and determining the need for Mohs micrographic surgery. Cutis 85:254–258 10. Grossmann P, Vanecek T, Steiner P et al (2013) Novel and recurrent germline and somatic mutations in a cohort of 67 patients from 48 families with Brooke-Spiegler syndrome. Am J Dermatopathol 35:34–44 11. Abesamis-Cubillan E, El-Shabrawi-Caelen L, LeBoit PE (2000) Merked cells and sclerosing epithelial neoplasms. Am J Dermatopathol 22:311–315

12. Katona TM, Perkins SM, Billings SD (2008) Does the panel of cytokeratin 20 and androgen receptor antibodies differentiate desmoplastic trichoepithelioma from morpheaform/ infiltrative basal cell carcinoma? J Cutan Pathol 35:174–179 13. Costache M, Bresch M, Böer A (2008) Desmoplastic trichoepithelioma versus morphoeic basal cell carcinoma: a critical reappraisal of histomorphological and immunohistochemical criteria for differentiation. Histopathology 52:865–876 14. Sellheyer K, Nelson P, Kutzner H et al (2013) The immunohistochemical differential diagnosis of microcystic adnexal carcinoma, desmoplastic trichoepithelioma and morpheaform basal cell carcinoma using BerEP4 and stem cell markers. J Cutan Pathol 40:363–370

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CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: •  Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie •  Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. •  Es ist immer nur eine Antwort möglich.

??Welche Aussage zur Klassifikation und





Diagnostik von Hautadnextumoren trifft zu? Bisher sind etwa 30 verschiedene Adnextumoren bekannt. Die histologische Diagnose benigner Adnextumoren hat klinisch keine Bedeutung. Adnextumoren können anhand der vorherrschenden Gewebsdifferenzierung in follikuläre, sebazeöse, apokrine und ekkrine Tumoren kategorisiert werden. Zytologische Kriterien spielen bei der histologischen Diagnose von Adnextumoren keine wesentliche Rolle. Adnextumoren nehmen immer von vorbestehenden Hautadnexstrukturen ihren Ausgang.

??Welche Aussage zu follikulär differen





zierten Adnextumoren trifft zu? Das Pilomatrixom zeigt überwiegend follikulär germinative Differenzierung. Das desmoplastische Trichoepitheliom kann histologisch sehr gut von einem sklerodermiformen Basalzellkarzinom abgegrenzt werden. Trichilemmome zeigen Haarmatrixdifferenzierung. Basalzellkarzinome sind follikulär germinativ (trichoblastär) differenzierte Tumoren. Die fibröse Nasenpapel ist ein Bindegewebstumor ohne follikulär differenzierte Epithelproliferate.

??Bei einem 38-jährigen Patienten, der



sich zur Kontrolle der Pigmentmale vorstellt, fallen zusätzlich multiple kleine Papeln im Mittelgesicht auf. Welche Adnextumoren mit welchem assoziierten Syndrom kommen differenzialdiagnostisch nicht in Betracht? Multiple Trichilemmome: Cowden-Syndrom („multiple hamartoma syndrome“) Multiple Talgdrüsentumoren: Muir-TorreSyndrom Multiple Pilomatrixome: CurschmannSteinert-Syndrom (myotone Dystrophie) Multiple Fibrofollikulome/Trichodiskome: Birt-Hogg-Dubé-Syndrom Multiple fibröse Nasenpapeln: tuberöse Sklerose

??Welche Aussage zu Talgdrüsentumoren





ist richtig? Der Naevus sebaceus ist eine HPV-induzierte Hyperplasie. Steatozystome sind Indikatoren des Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndroms. Multiple Trichodiskome und Fibrofollikulome können mit Nierenzellkarzinomen assoziiert sein. Okuläre Talgdrüsenkarzinome sind meist mit dem Muir-Torre-Syndrom assoziiert. Fibrofollikulome sind durch ausgeprägte Talgdrüsenlobuli charakterisiert.

??Zu den apokrinen Adnextumoren zählt

in neueren Klassifikationen … das Trichoadenom. das Spiradenom. das Adenoma sebaceum. der ekkrine Mischtumor. das Haarscheidenakanthom.

??Benigne und maligne Adnextumoren







können anhand folgender histologischer Merkmale voneinander abgegrenzt werden: Zell- und Kernpleomorphie findet sich häufiger bei malignen Tumoren als bei benignen Tumoren. Verbindung zu Infundibula findet sich nur bei malignen Tumoren. Durch Nachweis von Interzellularbrücken können benigne von malignen Tumoren abgegrenzt werden. Die sichere Abgrenzung erfordert immunhistochemische Zusatzdiagnostik. Mitosen sind nur bei malignen Tumoren vermehrt.

??Welche Aussage zu Adnextumor-asso



ziierten Syndromen trifft zu?  as Schöpf-Schulz-Passarge-Syndrom ist D mit Trichoepitheliomen assoziiert. Multiple Pilomatrixome können auf eine Dermatomyositis hinweisen. Das Adenoma sebaceum ist mit Talgdrüsenadenomen assoziiert. Ein lineärer Naevus sebaceus am Kopf kann mit neonatalen Zähnen assoziiert sein. Familiäre Zylindromatose, Brooke-Spiegler-Syndrom und das Syndrom familiärer Trichoepitheliome, Typ 1 haben Mutationen im CYLD1-Gen, 16q12-q13.

??Welche Aussage zur histologischen Diagnostik von Adnextumoren trifft zu? E kkrine Tumoren zeigen Dekapitationssekretion. Immunhistochemische Färbungen mit Zytokeratin 20 erleichtern die Diagnose des extramammären Morbus Paget.

D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Der Hautarzt 4 · 2014 

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CME-Fragebogen



 as mikrozystische Adnexkarzinom ist in D superfiziellen Biopsien oft kaum abgrenzbar vom Syringom oder auch vom desmoplastischen Trichoepitheliom. Eine Korrelation mit dem klinischen Befund ist nicht erforderlich. Talgdrüsenadenom und gut differenziertes Talgdrüsenkarzinom können anhand zytologischer Kriterien sicher voneinander abgegrenzt werden.

??Ein 50-jähriger Patient präsentiert sich



??Welche Zuordnung von klinischen Be

funden zu Adnextumoren trifft zu?  ruckschmerzhafter Knoten: apokrines HiD dradenom Multiple Papeln am Nasenwinkel: Steatozystome Schnell wachsender Knoten beim Kind: Talgdrüsenkarzinom Multiple Knoten am Kopf: Naevus sebaceus Ekzem-ähnliche Plaque genital/perianal: extramammärer Morbus Paget



mit einem halbkugeligen Tumor von 7 mm Durchmesser an der Stirn. Nach Angabe des Patienten besteht der Tumor schon seit Jahren und hat sich nicht wesentlich verändert. Welche Aussage trifft zu? Angesichts des Alters ist ein Adnextumor unwahrscheinlich. Am ehesten liegt ein Syringom vor. In lange bestehenden benignen Adnextumoren ist keine Karzinomentwicklung zu erwarten. Vermutlich handelt es sich um ein Pilomatrixom. Eine Biopsie zur sicheren Diagnose ist zu empfehlen.

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