Gutachten + Recht 197

Aus der Gutachtenpraxis: Hörverluste im Tief- und Mitteltonbereich bei Lärmschwerhörigkeit? From the Expert’s Office: Hearing Loss of Middle and High Frequencies in Noise Induced Hearing Loss? T. Brusis



In berufsgenossenschaftlichen oder sozialrechtlichen Verfahren ist es häufig umstritten, ob Hörverluste im Tieftonbereich Folge beruflicher Lärmeinwirkung sind oder nicht. Es gibt Gutachter, die grundsätzlich die Auffassung vertreten, dass es sich bei einer Lärmschwerhörigkeit ausschließlich um eine Hochtonschwerhörigkeit handelt und dass Hörverluste unterhalb 1 000 Hz immer auf „außerberufliche“ Ursachen zurückzuführen sind. Andere Gutachter sind dagegen der Ansicht, dass jegliche Hörverluste im Tieftonbereich, wenn eine längere oder höhere Lärmexposition nachgewiesen ist, Folge beruflicher Lärmeinwirkung sind. Daneben besteht aber die Möglichkeit, dass ein Lärmarbeiter an einer bifaktoriellen Schwerhörigkeit leidet – einerseits an einer Lärmschwerhörigkeit im Hochtonbereich und andererseits an einer außerberuflichen Schwerhörigkeit im Tief-

tonbereich. In derartigen Fällen ist zu prüfen, ob eine Abgrenzung im unfallversicherungsrechtlichen Sinne zwischen beruflicher und außerberuflicher Schwerhörigkeit möglich ist [1] (Fallbeispiele 1 und 2).

Fallbeispiel 1



Diagnose Geringgradige Lärmschwerhörigkeit mit Beteiligung der tiefen und mittleren Frequenzen. H. T., 49 Jahre, Schreiner.

Befund Der Versicherte war 31 Jahre lang als Bauschreiner bzw. Industrieschreiner gehörschädigendem Lärm ausgesetzt. Seit 2–3 Jahren hatte er eine sich langsam entwickelnde zunehmende Schwerhörigkeit

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Diagnose

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Fallbeispiel 2

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Im Tonaudiogramm zeigte sich eine symmetrische Innenohrschwerhörigkeit mit einer lärmtypischen Hochtonsenke und zusätzlichen leichten Hörverlusten im Bereich der tiefen und mittleren Frequenzen. Hier fand sich ein gleichmäßiger Schrägabfall, sodass das tonaudiometrische Bild wie aus „einem Guss“ erscheint. Eine lärmunabhängige Schwerhörigkeitskomponente ist daher im Bereich der tiefen und mittleren Frequenzen in diesem Fall nicht abgrenzbar, wie dies vom Vorgutachter vorgeschlagen worden war. Bei relativ gutem Sprachgehör wurde die MdE auf 15 % geschätzt.

Frequenz in kHz 1,5 2

normal

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Hörpegel in dB

normal Hörpegel in dB

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Beurteilung

Bifaktorielle Schwerhörigkeit.

Frequenz in kHz 0,125 –10

beider Ohren ohne Tinnitus bemerkt ▶ Abb. 1). (●

90 100 110 120

KL = LL linkes Ohr

Abb. 1 Fallbeispiel 1.

Verantwortlich für diese Rubrik: Prof. Dr. T. Brusis und Dr. A. Wienke

Brusis T. Aus der Gutachtenpraxis: Hörverluste … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 197–200 ∙ DOI 10.1055/s-0033-1364032

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Einleitung

198 Gutachten + Recht

Frequenz in kHz

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KL = LL

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KL = LL

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rechtes Ohr

linkes Ohr

Abb. 2 Fallbeispiel 2.

F. S., 68 Jahre, Schmiedearbeiter in einer Achsenfabrik.

Befund 39-jährige Tätigkeit als Schmiedearbeiter, vorzeitiger Ruhestand wegen Herzproblemen. Persönlicher Gehörschutz sei angeblich immer benutzt worden, erst Watte, dann Stöpsel. Kapseln habe man wegen der Hitze in der Schmiede nicht tragen können. Bei regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen sei eine zunehmende Schwerhörigkeit seit etwa 10 Jahren festgestellt worden. Seit den 1980er Jahren bemerkte der Kläger einen überwiegend linksseitigen Tinnitus wie einen stoßweisen Schmiedelufthammer und rechts wie ein Pfeifen. Von der Präventionsabteilung wurde für den Zeitraum von 1969–2006 ein Beurteilungspegel von 91 dB (A) für die Tätigkeiten als Verputzer, Schmiedehelfer und ▶ Abb. 2) Monteur festgestellt. (●

Beurteilung Bei der tonaudiometrischen Untersuchung fand sich eine beiderseitige Senkenbildung oberhalb 1 000 Hz bis auf 55 bzw. 65 dB. Zusätzlich zeigte sich eine wannenförmige Absenkung im Tieftonbereich, die nicht lärmtypisch war. Die Unbehaglichkeitsschwelle lag beiderseits im Normbereich bei 100–110 dB. Der Tinnitus wurde zwar im mittleren Frequenzbereich bei 1 500 Hz angegeben. Da sich in diesem Frequenzbereich eine lärmbedingte Schädigung fand, wurde diese als lärmbedingt interpretiert. Die MdE für die Hörstörung einschließlich des Tinni-

tus wurde auf insgesamt 20 % geschätzt. Die wannenförmige Absenkung im Tieftonbereich wurde als außerberuflicher Schwerhörigkeitsanteil abgegrenzt. Eine derartige Abgrenzung ist wichtig, da die Berufsgenossenschaften im Bescheid auch die außerberuflichen Schwerhörigkeitsanteile angeben müssen. (Die Fallbeispiele 1 und 2 entstammen dem Feldmann-Buch).

Diskussion



Der Gutachter hat zunächst zu prüfen, ob das tonaudiometrische Bild für eine alleinige Lärmschwerhörigkeit, gegen eine Lärmschwerhörigkeit oder für eine bifaktorielle Schwerhörigkeit spricht. Viele Lärmarbeiter erkranken bzw. leiden auch unter einer lärmunabhängigen degenerativen Schwerhörigkeit. Eine degenerative Schwerhörigkeit ist in der Bevölkerung sehr viel häufiger als eine Lärmschwerhörigkeit. Nicht jede Schwerhörigkeit bei einem Lärmarbeiter ist eine Lärmschwerhörigkeit [2]. Die österreichischen Autoren Schwetz und Raber [3] haben das Vorliegen lärmbedingter Hörverluste in Tief- und Mitteltonbereich grundsätzlich abgelehnt. Sie waren der Auffassung, dass derartige Hörverluste immer andere Schädigungsursachen haben (z. B. ein Schädel-HirnTrauma). Dazu haben sie die Ansicht vertreten, dass eine Hörverschlechterung durch ein Schädel-Hirn-Trauma nicht sofort auftreten müsse, sondern sich auch

erst nach Jahren entwickeln könne. Eine solche Auffassung erscheint aus heutiger Sicht reichlich spekulativ. Chüden [4] behauptete dagegen, dass Hörverluste im Tief- und Mitteltonbereich durchaus möglich sind. Er hat 1 032 eigene Lärmgutachten nachträglich noch einmal ausgewertet und dabei auch Hörverluste – unter bestimmten Bedingungen – im Tief- und Mittelfrequenzbereich festgestellt. Hierzu wäre jedoch kritisch anzumerken, dass der Autor seine eigenen gutachtlichen Bewertungen nachträglich nur bestätigt hat. Daher handelt es sich bei dieser Arbeit, so umfangreich und gründlich sie auch war, lediglich um eine subjektive retrospektive Auswertung. Hinweise für das Risiko einer Beteiligung der tiefen und mittleren Frequenzen und damit einer weiter fortgeschrittenen Schwerhörigkeit ergeben sich aus dem Hörverlustverteilungsmodell (ISO 1999) [5]. Die ISO 1999 enthält ein mathematisches Modell zur Berechnung der zu erwartenden Hörverluste für Gruppen ohne Lärmbelastung und für einheitlich lärmbelastete Gruppen. Dieses Modell stellt die mathematische Formulierung der erhaltenen, quantitativ belastbaren Dosis-Wirkungs-Beziehungen dar. Dabei werden die permanenten Hörschwellenverschiebungen (PTS – permanent threshold shift) aufgrund altersbegleitender Effekte einerseits und durch lärmbedingte Effekte andererseits nicht einfach addiert. In der ISO 1999 wurden umfangreiche si-

Brusis T. Aus der Gutachtenpraxis: Hörverluste … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 197–200 ∙ DOI 10.1055/s-0033-1364032

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Hörpegel in dB

Hörpegel in dB

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Frequenz in kHz

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rechtes Ohr

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Abb. 3 Fallbeispiel 3.

cherheitstechnisch belastbare, objektive Messdatenkollektive (Lärmmessungen am Arbeitsplatz und Audiogramme) aus der Zeit 1950–1984 verwendet. Das in der ISO 1999 beschriebene Modell ist das einzige als internationale Norm veröffentlichte Lärmdosis-Wirkungsmodell. Liedtke [6] konnte für 15 der 18 in der ISO 1999 aufgeführten Literaturstellen ermitteln, dass insgesamt in 44 Studien fast 45 000 Individuen im Zeitraum von 1950 bis 1984 untersucht worden waren. Von Bedeutung ist, dass das Tragen von Gehörschutz für die Einbeziehung in der Berechnung des Hörverlustverteilungsmodells zum Ausschluss geführt hatte. Dies bedeutet, dass das Hörverlustverteilungsmodell, so wie wir es kennen und verwenden [7, 8], nur für Lärmexponierte gilt, die ungeschützt am Arbeitsplatz über viele Jahre/Jahrzehnte tätig waren. Bei den Lärmarbeitern, die pflichtgemäß persönlichen Gehörschutz getragen haben, ist daher grundsätzlich von keinen bzw. geringeren Hörverlusten auszugehen! Wenn man – unter Berücksichtigung des Hörverlustverteilungsmodells 1999 – davon ausgeht, dass bei Einzelfällen Hörverluste im Bereich der tiefen und mittleren Frequenzen von 20 bis 30 dB nach jahrzehntelanger Lärmexposition möglich sind (Fallbeispiele 3 und 4), dann bedeutet dies noch keinen „Freibrief“ dafür, jegliches tonaudiometrische Bild mit Hörverlusten im Tief- und Mitteltonbereich

als lärmbedingt zu interpretieren. Vielmehr muss grundsätzlich ein typisches tonaudiometrisches Bild nachgewiesen werden.

Fallbeispiel 3



Bei 5 % der männlichen (m) Lärmarbeiter, die im Alter von 55 Jahren (55) 35 Jahre (35) einem Tageslärmexpositionspegel von 85 dB (A) ausgesetzt waren, ist mit tonaudiometrischen Hörverlusten zu rechnen, welche die durchgezogene Linie wiedergibt. Im mittleren Frequenzbereich zwischen 500 und 1 000 Hz ist mit einem Hörverlust von 20 dB zu rechnen, bei 4 000 Hz beträgt der maximale Hörverlust 60 dB. Nach der 3-Frequenz-Tabelle von Röser beträgt der prozentuale Hörverlust bei einem derartigen Befund 15 % entsprechend einer beginnenden Schwerhörigkeit, MdE unter 10 %. Bemerkenswert ist, dass selbst bei einem grenzwertigen Lärmpegel von 85 dB (A) Hörverluste von 20 dB im mittleren und tiefen Frequenzbereich möglich sind. Diese Betrachtung trifft jedoch nur für die Lärmarbeiter zu, bei denen ein besonders lärmempfindliches Gehör vorliegt. Bei den meisten der so Lärmexponierten sind die Hörverluste geringer bzw. deutlich ▶ Abb. 3). geringer (●

Fallbeispiel 4



Männliche (m) Lärmarbeiter, die 55 Jahre (55) alt sind und 35 Jahre (35) einer Tageslärmexposition von 100 dB (A) ausgesetzt waren, weisen nach dem Hörverlustverteilungsmodell zwischen 500 und 1 000 Hz Hörverluste von 30 bis 35 dB auf. Bei 4 000 Hz beträgt der Hörverlust bei den Lärmarbeitern, die über ein besonders lärmempfindliches Gehör verfügen (5 % Perzentile), 85 dB. Bei einem Hörverlust von 35 dB bei 1 000 Hz und einer Hörverlustsumme von 60 und 80 dB bei 2 000 und 3 000 Hz errechnet sich ein prozentualer Hörverlust von 50 %. Eine solche Konstellation entspricht nach der MdE-Tabelle von Feldmann einer MdE von 30 %. Aber auch hier ist zu berücksichtigen, dass die Hörverluste bei den meisten der so Exponierten geringer bzw. deutlich ge▶ Abb. 4). ringer ausfallen (●

Eine MdE von 30 % nach dieser Berechnungsgrundlage entspricht dem Maximum einer Gehörschädigung durch berufliche Lärmeinwirkung! Dieses Risiko betrifft lediglich Lärmarbeiter, die – aus welchen Gründen auch immer – keinen persönlichen Gehörschutz getragen haben.

Brusis T. Aus der Gutachtenpraxis: Hörverluste … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 197–200 ∙ DOI 10.1055/s-0033-1364032

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Abb. 4 Fallbeispiel 4.

▶ Aus dem Hörverlustverteilungsmo●

dell ISO 1999 sind folgende Erfahrungswerte abzuleiten: ▶ Hörverluste von 20 dB im Bereich der ● tiefen und mittleren Frequenzen sind bei gehörempfindlichen Lärmarbeitern nach jahrzehntelanger Lärmbelastung möglich, wenn der Grenzwert von 85 dB (A) immer überschritten wurde. ▶ Hörverluste von 30 dB im Bereich ● der tiefen und mittleren Frequenzen sind bei gehörempfindlichen Lärmarbeitern möglich, die nicht nur einer jahrzehntelangen, sondern auch einer sehr hohen Lärmexposition ausgesetzt waren. ▶ Voraussetzung für die Diagnose einer ● Lärmschwerhörigkeit ist grundsätzlich aber auch, dass das tonaudiometrische Bild dem einer Lärmschwerhörigkeit entspricht. Bekanntlich kann eine intensive Lärmexposition zu dem typischen tonaudiometrischen Bild, der sog. c5-Senke, führen. Eine Hochtonsenke oder c5-Senke bedeutet, dass ein „Knick“ zwischen den mittleren und hohen Frequenzen erkennbar ist und dass die Kurve im Bereich der ganz hohen Frequenzen wieder ansteigt. Selbst nach jahrzehntelanger Lärmbelastung ist diese immer noch andeutungsweise erkennbar. Typische tonaudiometrische Bilder, die für das Vorliegen einer Lärmschwerhörigkeit sprechen, und tonaudiometrische Bilder, die lärmuntypisch sind, finden

sich u. a. im Lehrbuch: „Das Gutachten des Hals-Nasen-Ohren-Arztes“ [8] und in dem Beitrag „Lärmschwerhörigkeit“ im Handbuch der Arbeitsmedizin [9]. Nicht lärmbedingt sind [10]: ▶ Ein gleichmäßiger pantonaler Hörverlust mit einem horizontalen Kurvenverlauf ▶ Ein Schrägabfall von den tiefen über die mittleren zu den hohen Frequenzen ▶ Ein ansteigender Kurvenverlauf zu den hohen Frequenzen hin ▶ Ein wannenförmiger Hörverlust im Tieftonbereich ▶ Ein zeltförmiger Kurvenverlauf.

Fazit



Hörverluste im Tieftonbereich können durchaus lärmbedingt sein. Hörverluste von bis zu 20 dB sind bei jahrzehntelanger „mäßiger“ Lärmexposition und Hörverluste von bis zu 30 dB bei jahrzehntelanger, sehr hoher Lärmexposition möglich. Diese Konstellation trifft jedoch nur für Lärmarbeiter mit einem besonders empfindlichen Gehör zu. Eine höhere MdE als 30 % ist daher selbst nach jahrzehntelanger sehr hoher Lärmexposition (z. B. bei einem Gesenkschmied) nicht zu erwarten. Bei konsequenter Benutzung von geeignetem Gehörschutz über das gesamte Arbeitsleben ist eine berufliche Lärmschwerhörigkeit nahezu ausgeschlossen.

Literatur 1 Brusis T. Aus der Gutachtenpraxis: Kausalitätsprobleme bei der Abgrenzung zwischen beruflicher und außerberuflicher Schwerhörigkeit. Laryngo-Rhino-Otol 2009; 88: 45–47 2 Brusis T. Schwerhörigkeit beim Lärmarbeiter = Lärmschwerhörigkeit? HNO-Nachrichten 2007; 5: 2–5 3 Schwetz F., Raber A. Das Tieftongehör des Lärmarbeiters. Laryng Rhinol Otol 1982; 61: 452–461 4 Chüden H. Gibt es eine Lärmschwerhörigkeit im Tief- und Mitteltonbereich? Laryng Rhinol Otol 1983; 62: 481–484 5 Liedtke M. Effektive Lärmdosis basierend auf Hörminderungsäquivalenzen nach ISO 1999. Arbeitsmed. Sozialmed. Umweltmed. 45, 11, 2010 (Bl. 1–12) 6 Liedtke M. Die effektive Lärmdosis (ELD) – Grundlagen und Verwendung. Zbl Arbeitsmed 2013; 60: 66–79 7 Pfeiffer W, Martin u R, Niemeyer W. Neufassung der ISO 1999 (1984). Zur Anwendung im System der Prävention und Begutachtung der Lärmschwerhörigkeiten der Bundesrepublik Deutschland. Z Lärmbekämpfung 1985; 32: 31 8 Feldmann H., Brusis T. Das Gutachten des Hals-Nasen-Ohren-Arztes. 7. Aufl. Thieme Verlag, 2012 9 Brusis T. Lärmschwerhörigkeit. Handbuch der Arbeitsmedizin. Ecomed-Verlag, 2013; 1–12 10 Brusis T. Ist das eine Lärmschwerhörigkeit? HNO-Informationen 2014; 1: 26–29

Prof. Dr. T. Brusis Institut für Begutachtung Dürener Straße 199-203 50931 Köln [email protected]

Brusis T. Aus der Gutachtenpraxis: Hörverluste … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: 197–200 ∙ DOI 10.1055/s-0033-1364032

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