n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 4;2 5(2):56–61
NEUROCIRUGÍA www.elsevier.es/neurocirugia
Investigación clínica
Biopsia cerebral estereotáctica sin marco: capacidad diagnóstica y complicaciones Maria Castle ∗ , Edinson Nájera, Nicolas Samprón, Alicia Bollar, Iratxe Urreta y Enrique Urculo ˜ Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa, Espana
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar las variables que condicionan el rendimiento
Recibido el 1 de febrero de 2013
diagnóstico de la BSTsm y las complicaciones de esta técnica.
Aceptado el 24 de noviembre
Material y método: Estudio retrospectivo de las BSTsm realizadas entre julio del 2008 y diciem-
de 2013
˜ bre de 2011 en el Hospital Universitario Donostia. En el que estudiamos las variables tamano,
On-line el 19 de marzo de 2014
distancia al córtex, captación de contraste y localización.
Palabras clave:
˜ edad entre 39 y 83 anos.
Resultados: Incluimos 70 pacientes (75 biopsias), 39 varones y 31 mujeres con un rango de Biopsia estereotáctica sin marco Rendimiento diagnóstico Complicaciones
El rendimiento diagnóstico total de nuestra serie fue del 97,1%. El punto de corte de la ˜ a partir del cual encontramos el rendimiento más alto fue de 19 mm; así variable tamano, para las lesiones > 19 mm se obtuvo una sensibilidad del 95,2% (IC 95%: 86,9-98,4) y una especificidad del 57,1% (IC 95%: 25,0-84,2). Las lesiones localizadas a menos de 17 mm del córtex mostraron un rendimiento menor, con una sensibilidad del 74,6% (IC 95%: 62,1-84,7) y una especificidad del 71,4% (IC 95%: 29,0-96,3). Siete (10%) pacientes desarrollaron complicaciones después de la primera biopsia y ninguno tras la segunda. Conclusiones: El rendimiento diagnóstico fue menor en las lesiones menores de 2 cm de diámetro y superficiales (< 17 mm del córtex). En esta serie no observamos un aumento de las complicaciones después de realizar una segunda biopsia. ˜ © 2013 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Frameless stereotactic biopsy: Diagnostic yield and complications a b s t r a c t Keywords:
Objective: The aim of this study was to evaluate the variables that could modify the diag-
Frameless stereotactic biopsy
nostic yield of frameless stereotactic biopsy, as well as its complications.
Diagnostic yield
Materials and method: This was a retrospective study of frameless stereotactic biopsies
Complications
carried out between July 2008 and December 2011 at Donostia University Hospital. The variables studied were size, distance to the cortex, contrast uptake and location.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Castle). ˜ 1130-1473/$ – see front matter © 2013 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2013.11.003
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Results: A total of 70 patients were included (75 biopsies); 39 males and 31 females with an age range between 39 and 83 years. The total diagnostic yield in our series was 97.1%. For lesions >19 mm, the technique offered a sensitivity of 95.2% (95% CI: 86.9-98.4) and specificity of 57.1% (95% CI: 25.0-84.2). The yield was lower for lesions within 17 mm of the cortex: sensitivity of 74.6% (95% CI: 62.1-84.7) and specificity of 71.4% (95% CI: 29.0-96.3). Seven (10%) patients developed complications after the first biopsy and none after the second. Conclusions: The diagnostic yield was lower for lesions less than 2 cm in size and located superficially. In this series we did not observe an increased rate of complications after a second biopsy. ˜ © 2013 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Descripción de la técnica
Introducción La biopsia estereotáctica sin marco (BSTsm) se emplea en la actualidad como una técnica alternativa a la biopsia estereotáctica con marco (BSTcm) para el diagnóstico histopatológico de las lesiones intracraneales por ventajas como: permitir el uso de imágenes por resonancia magnética (RM), la fusión de varias pruebas de imagen (tomografía computarizada [TC], tomografía por emisión de positrones [PET], etc.), la verificación a tiempo real de la diana cuando el uso de la RM intraoperatoria es posible, la disminución del tiempo quirúrgico por no ser necesario el desplazamiento del paciente al scanner, la posibilidad de modificar la trayectoria quirúrgica durante el procedimiento1 , y por ser al menos equivalente en eficacia diagnóstica y en complicaciones a la técnica con marco2 . El objetivo de este estudio fue analizar el rendimiento diagnóstico y las complicaciones de la BSTsm en nuestro centro comparado con las series publicadas.
Material y método Se trata de un estudio retrospectivo de las BSTsm realizadas en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Donostia entre julio del 2008 y diciembre de 2011. Se revisaron las historias clínicas, los estudios de RM prequirúrgico y el diagnóstico anatomopatológico de los pacientes intervenidos. ˜ definido Se clasificaron las lesiones según: 1) su tamano, como el diámetro mayor (mm) y volumen (A×B×C/2) (cm3 ); 2) la distancia desde el córtex hasta su localización (mm); 3) el patrón de captación de contraste, y 4) la localización, clasificando las lesiones talámicas y de los ganglios de la base como profundas. Se analizaron el número de procedimientos por paciente que fueron necesarios para obtener el diagnóstico anatomopatológico definitivo y las complicaciones asociadas a la técnica. Se consideraron como diagnósticas las biopsias con tejido patológico y no diagnósticas en las que no se obtuvo material patológico o la muestra fue insuficiente.
La técnica empleada fue la BSTsm guiada con neuronavegación (StealthStation® S7 de Medtronic, con la aplicación Synergy® Cranial 2.0), mediante el sistema de localización electromagnética (AXIEM® ), con marco de referencia dinámica (DRF) atornillado al cráneo. Para la planificación empleamos el estudio volumétrico de RM con gadolinio con cortes de 1 mm, la elección de la diana dependió del área más representativa de la lesión y la de menor riesgo quirúrgico. La trayectoria fue revisada con el objetivo de evitar estructuras vasculares. Todos los procedimientos fueron realizados bajo anestesia local y sedación. Se realizó un trepano estándar de 14 mm y durotomía en el sitio de entrada previamente planificado, sobre el trepano se colocó el kit de trayectoria atornillado al cráneo y sobre un vástago guía se introdujo el puntero tracer y se actualizó la diana de entrada utilizando la trayectoria de orientación. El tubo reductor se introdujo en el vástago guía. El estilete (1,2 mm × 23 cm) se introdujo a través de la aguja de biopsia y se tomaron muestras mediante aspiración, la diana seleccionada fue la zona de mayor captación de contraste y menor morbilidad. Las muestras se tomaron en sentido de las agujas de reloj: a las 12, 3, 6 y 9. El material obtenido fue enviado para el estudio por congelación. Los pacientes permanecieron ingresados un mínimo de 24 h tras el procedimiento y una TC craneal fue indicada ante la presencia de un nuevo déficit neurológico o empeoramiento de lo previos.
Análisis estadístico El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico IBM SPSS® v.21.0, Chicago, EE. UU. Las variables estudiadas se describieron mediante el estadístico más apropiado a su naturaleza y escala de medida, media, desviación estándar o rango de valores para las variables continuas, frecuencias absolutas o frecuencias relativas en porcentaje para las variables categóricas. Para la comparación de las variables cualitativas entre las biopsias diagnósticas y las no diagnósticas utilizamos el
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paquete estadístico Chi-cuadrado y el test exacto de Fisher. En el caso de la comparación de las variables continuas utilizamos la U de Mann-Whitney de muestras independientes. El informe anatomopatológico (biopsia diagnóstica y no diagnóstica) se consideró el patrón de referencia para calcular las ˜ de la características nosológicas de las 3 variables: tamano lesión, volumen y distancia al córtex. El valor con mayor discriminación de las variables recogidas se obtuvo mediante la construcción de 3 curvas ROC. Para obtener las características nosológicas de cada punto de corte calculamos los valores de sensibilidad y especificidad con sus IC al 95%. ˜ muestral no realizamos análisis multivaDado el tamano riante.
Tabla 3 – Sensibilidad y especificidad del punto de ˜ mayor rendimiento diagnóstico de la variable tamano (diámetro mayor) Diámetro mayor
Diagnóstica
> 19 mm < 19 mm
No diagnóstica
60 3
3 4
Sensibilidad: 95,2% con IC 95%: 86,9-98,4; Especificidad: 57,1% con IC 95%: 25-84,2.
100
80
Durante el periodo de estudio se realizaron 75 biopsias en un total de 70 pacientes, 39 varones y 31 mujeres, con un rango ˜ de edad entre 39 y 83 anos.
Sensibilidad
Resultados
Descripción de las lesiones
Evaluación del rendimiento diagnóstico El rendimiento diagnóstico de la primera biopsia fue del 90% (63 de 70 pacientes) y del total de nuestra serie del 97,1% (68 de 70 pacientes) incluyendo el total de procedimientos. ˜ el volumen y la distancia al córtex de las El tamano, lesiones biopsiadas fueron variables, entre 12-73 mm, 0,625 cm3 y 4-34 mm, respectivamente. Para cada una de estas se
Tabla 1 – Variable cualitativa: distribución de las lesiones según su localización anatómica
Frontal Temporal Parietal Profunda Insular Occipital Intraventricular
N.◦ de lesiones diagnósticas (%)
N.◦ de lesiones no Valor diagnósticas (%) de p
29 (41) 11 (15) 9 (12) 7 (10) 4 (5,7) 2 (2,8) 1 (1,4)
3 (4,2) 2 (2,8) 1 (1,4) 1 (1,4)
1
Tabla 2 – Distribución del realce de contraste de las lesiones Realce de contraste
Heterogéneo Homogéneo No realce
N.◦ de lesiones N.◦ de lesiones diagnósticas (%) no diagnósticas (%) 50 (71) 12 (17) 1 (1,4)
40
20
Las localizaciones más frecuentes correspondieron al lóbulo frontal en 32 casos (45,7%), seguido del temporal en 13 casos (18,6%). Las lesiones profundas correspondieron al 11,4%; el 78,6% de las lesiones mostraron realce heterogéneo tras la administración de contraste (tablas 1 y 2).
Localización
60
5 (7,1) 1 (1,4) 1 (1,4)
Valor de p
0 0
20
40
60
80
100
100-especificidad
Figura 1 – Área bajo la curva (ABC = 0,72) para la estimación del mayor rendimiento diagnóstico empleando la variable diámetro mayor.
construyó una curva ROC con la que se estableció el punto de mayor rendimiento diagnóstico. Así, el punto de corte de la ˜ a partir del cual encontramos el rendimiento variable tamano más alto fue de 19 mm. Para las lesiones > 19 mm la sensibilidad es del 95,2% (IC 95%: 86,9-98,4) y la especificidad del 57,1% (IC 95%: 25,0-84,2) (tabla 3, fig. 1). El área bajo la curva (ABC) para la variable volumen fue 0,73 y observamos que el 93,6% de las lesiones con diagnóstico positivo eran mayores de 2,7 cm3 (tabla 4). Al construir la curva ROC para la variable distancia al córtex observamos que las lesiones a menos de 17 mm del córtex mostraron un rendimiento menor con una sensibilidad del 74,6 (IC 95%: 62,1-84,7) y una especificidad del 71,4% (IC 95%: 29-96,3) (tabla 5). Ni la localización ni el realce de contraste parecen modificar el rendimiento diagnóstico de la prueba (tablas 1 y 2).
Tabla 4 – Sensibilidad y especificidad del punto de mayor rendimiento diagnóstico de la variable volumen Volumen > 2,7 cm3 < 2,7 cm3
Diagnóstica 59 4
No diagnóstica 3 4
0,1 Sensibilidad: 93,6% con IC 95%: 84,5-98,2; Especificidad: 57,1% con IC 95%: 18,4-90,1.
59
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70 pacientes
Tabla 5 – Sensibilidad y especificidad del punto de mayor rendimiento diagnóstico de la variable distancia al córtex Distancia al córtex
Diagnóstica
> 17 mm < 17 mm
47 16
No diagnóstica n = 7 (10%)
Diagnóstica n = 63 (90%)
No diagnóstica 2 5
Perdidos n=2
Diagnóstica n = 5 (100%)
Sensibilidad: 74,6% con IC 95%: 62,1-84,7; Especificidad: 71,4% con IC 95%: 29-96,3.
Tabla 6 – Resultado del análisis univariante de las variables cuantitativas Variable Volumen de la lesión No diagnóstica Diagnóstica
Media
3
Mediana
Glioma alto grado Glioma bajo grado Metástasis Linfoma EM
41 (58,6%) 5 (7,1%) 8 (11,4%) 8 (11,4%) 1 (1,4%)
2 (40%) 2 (40%) 1 (20%)
Glioma alto grado Metástasis Aspergillus
Valor de p
8,5 cm 21 cm3
3
2,7 cm 14 cm3
0,04
Diámetro mayor No diagnóstica Diagnóstica
26,6 mm 36,4 mm
19 mm 34 mm
0,06
Distancia del córtex No diagnóstica Diagnóstica
17 mm 26,3 mm
15 mm 26 mm
0,05
Edad No diagnóstica Diagnóstica
66 ± 12 66 ± 9
0,91
El análisis univariante mostró diferencias estadística˜ de la lesión, mente significativas en la variable tamano mientras que el volumen y la distancia al córtex presenta˜ ron tendencia a la significación estadística debido al tamano muestral. La disparidad entre el número de biopsias negativas y positivas no nos permitió realizar un análisis multivariante (tabla 6). Sesenta y tres (63/70) pacientes se diagnosticaron tras la primera biopsia, a 5 pacientes con diagnóstico negativo se le realizó una segunda biopsia que fue positiva en todos los casos; 2 pacientes con biopsia inicial negativa y diagnósticos radiológicos de enfermedad desmielinizante y glioma de alto grado respectivamente no fueron biopsiados por negativa familiar en un caso y exitus en el otro. El glioma de alto grado fue el diagnóstico más frecuente, seguido de metástasis en la primera biopsia, mientras que en la segunda se igualó el número de gliomas de alto grado y metástasis (fig. 2). No pudimos saber si la naturaleza de la lesión ha influido en nuestra serie que por la disparidad entre las muestras positivas y negativas limitó este análisis. El rendimiento diagnóstico total de nuestra serie fue del 97,1%.
Figura 2 – Diagnóstico histopatológico tras la primera y segunda biopsia.
Complicaciones Siete pacientes (10%) desarrollaron complicaciones después de la primera biopsia y ninguno tras la segunda. Tres pacientes presentaron déficit neurológico persistente secundario a un hematoma yuxtalesional, pero ninguno de estos pacientes se ˜ trató quirúrgicamente debido a su edad (80, 72 y 76 anos) ya su bajo Karnofsky (el primero 70 y los 2 últimos < 70). Dos pacientes fallecieron (2,8%) por un edema reactivo tras el procedimiento a pesar del tratamiento con corticoides a altas dosis y uno por fallo multiorgánico 3 semanas después del procedimiento (tabla 7, figs. 3A-B y 4A-B).
Discusión El rendimiento diagnóstico de la BSTsm según lo publicado en la literatura oscila entre el 893 y el 99,7%4 , en nuestra serie fue del 97,1% (tabla 8). Las series con menor rendimiento incluyeron lesiones menores de 2 cm y de localización profunda3,5 , según Woodworth et al., la BSTsm podría ser más eficiente que la BSTcm en las lesiones de localización cortical-subcortical, mientras que la BSTcm se considera más segura para las lesiones profundas. Nosotros, sin embargo, hemos observado una tendencia a obtener resultados negativos con las lesiones más superficiales que pudo deberse a la localización del trépano, a la trayectoria de la aguja y a que el vástago del sistema utilizado solo permite una angulación limitada. ˜ continúan siendo un reto para la Las lesiones pequenas BSTsm, por lo que una meticulosa planificación, una mayor precisión del registro con el uso de fiduciales y la imagen
Tabla 7 – Complicaciones asociadas al procedimiento Morbimortalidad Déficit neurológico secundario a hematoma yuxtalesional Crisis intraoperatoria Exitus Total
N.◦ (%) 3 (4,2) 2 (2,8) 2 (2,8) 7(10)
Diagnósticas 3 1 2 6
No diagnósticas
1 1
60
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Figura 3 – A, B) TC craneal pre y postoperatoria de BSTsm: hematoma intraparenquimatoso en lecho quirúrgico.
Figura 4 – A) TC craneal preoperatorio con contraste, que muestra lesión frontoinsular derecha. B) TC craneal sin contraste, que evidencia edema reactivo tras BSTsm.
a tiempo real aportada por la RM6,7 o la TC intraoperatoria, podrían disminuir el número de resultados negativos en lesio˜ nes pequenas (< 2 cm). La localización de las lesiones en los diferentes lóbulos cerebrales no parece afectar al rendimiento diagnóstico de la BSTsm al igual que en otras series1 .
Otra variable asociada a la capacidad diagnóstica de la BST es la captación de contraste de la lesión aunque los estudios que comparan las biopsias con y sin marco no encuentran diferencias en su rendimiento diagnóstico al estudiar esta variable3,8 . La elección de la diana con la ayuda de la PET y la RM con espectroscopia permiten identificar
Tabla 8 – Comparación de rendimiento diagnóstico, morbimortalidad del presente estudio con series históricas ˜ Autores/ano Presente serie, 2012 Frati et al., 2010 Shooman et al., 2010 Dammers et al., 2008 Woodworth et al., 2006 Ferreira et al., 2006 Aker et al., 2005 Paleologos et al., 2001 NR: no registrado.
N.◦ de casos 70 296 134 160 110 170 130 125
Diagnóstico 1.a biopsia (%) 90 99,7 99,3 88,9 89 92 94 97,6
Necesidad de 2.a biopsia (%) 7,1 NR 0,7 NR NR NR NR NR
Morbilidad (%) 7 1 0,7 11,6 15 2,9 0,8 2,4
Mortalidad (%) 2,8 NR 1.5 3,7 1 1,2 0,8 0,8
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las áreas metabólicamente más activas del tumor pudiendo disminuir la tasa de resultados negativos9,10 . Esta última ha sido empleada por Frati et al.4 en la BSTsm obteniendo un rendimiento diagnóstico del 99,7%, uno de los más altos publicados hasta el momento. La representación de los gliomas de bajo grado y de las lesiones que no captan contraste es muy baja en nuestra serie, por lo que no es posible extraer conclusiones de utilidad con respecto a la naturaleza de la lesión. Las biopsias no diagnósticas podrían corresponder a falsos negativos atribuidos a diagnósticos anatomopatológicos poco frecuentes o a lesiones no neoplásicas, Zoeller et al.11 recomiendan revisar las muestras por un segundo patólogo antes de realizar una segunda biopsia ya que el rendimiento en su serie aumentó tras este procedimiento. La menor incidencia de complicaciones con la BSTsm1,12 ha sido descrita como una ventaja frente a las biopsias con marco, sin embargo el hematoma intraparenquimatoso sigue siendo la complicación más frecuente (tabla 8), los gliomas de alto grado se han asociado a mayor riesgo de hematoma, hecho no observado en esta serie. Se ha sugerido que el número de muestras tomadas por procedimiento incrementa el riesgo de complicaciones13,14 , pero una segunda biopsia no parece asociarse al aumento en las complicaciones, tal y como observamos en nuestra serie. El estudio prospectivo realizado por Kreth et al.15 resalta que una adecuada planificación prequirúrgica y el estudio intraoperatorio de la muestra reducen la morbimortalidad de la BST debido a la localización, la histología y el efecto de masa de la lesión a biopsiar. En resumen, el rendimiento diagnóstico y las complicaciones de la BSTcm y BSTsm son parecidas según los datos publicados1,2,12,14 ; la elección de la BSTsm se debe a ventajas como mayor bienestar para los pacientes, menor curva de aprendizaje y disminución del tiempo quirúrgico1,12 , ventajas que no evaluamos en este estudio.
Conclusiones El rendimiento diagnóstico fue menor en las lesiones menores de 2 cm de diámetro y superficiales (< 17 mm del córtex), por lo que recomendamos realizar biopsias abiertas en las lesiones corticales y un registro más minucioso en las lesiones ˜ pequenas. En esta serie no observamos un aumento de las complicaciones después de realizar una segunda biopsia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
61
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Biopsia cerebral estereotáctica sin marco: capacidad diagnóstica y complicaciones Maria Castle ∗ , Edinson Nájera, Nicolas Samprón, Alicia Bollar, Iratxe Urreta y Enrique Urculo ˜ Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa, Espana
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Historia del artículo:
Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar las variables que condicionan el rendimiento
Recibido el 1 de febrero de 2013
diagnóstico de la BSTsm y las complicaciones de esta técnica.
Aceptado el 24 de noviembre
Material y método: Estudio retrospectivo de las BSTsm realizadas entre julio del 2008 y diciem-
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˜ bre de 2011 en el Hospital Universitario Donostia. En el que estudiamos las variables tamano,
On-line el 19 de marzo de 2014
distancia al córtex, captación de contraste y localización.
Palabras clave:
˜ edad entre 39 y 83 anos.
Resultados: Incluimos 70 pacientes (75 biopsias), 39 varones y 31 mujeres con un rango de Biopsia estereotáctica sin marco Rendimiento diagnóstico Complicaciones
El rendimiento diagnóstico total de nuestra serie fue del 97,1%. El punto de corte de la ˜ a partir del cual encontramos el rendimiento más alto fue de 19 mm; así variable tamano, para las lesiones > 19 mm se obtuvo una sensibilidad del 95,2% (IC 95%: 86,9-98,4) y una especificidad del 57,1% (IC 95%: 25,0-84,2). Las lesiones localizadas a menos de 17 mm del córtex mostraron un rendimiento menor, con una sensibilidad del 74,6% (IC 95%: 62,1-84,7) y una especificidad del 71,4% (IC 95%: 29,0-96,3). Siete (10%) pacientes desarrollaron complicaciones después de la primera biopsia y ninguno tras la segunda. Conclusiones: El rendimiento diagnóstico fue menor en las lesiones menores de 2 cm de diámetro y superficiales (< 17 mm del córtex). En esta serie no observamos un aumento de las complicaciones después de realizar una segunda biopsia. ˜ © 2013 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Frameless stereotactic biopsy: Diagnostic yield and complications a b s t r a c t Keywords:
Objective: The aim of this study was to evaluate the variables that could modify the diag-
Frameless stereotactic biopsy
nostic yield of frameless stereotactic biopsy, as well as its complications.
Diagnostic yield
Materials and method: This was a retrospective study of frameless stereotactic biopsies
Complications
carried out between July 2008 and December 2011 at Donostia University Hospital. The variables studied were size, distance to the cortex, contrast uptake and location.
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Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Castle). ˜ 1130-1473/$ – see front matter © 2013 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2013.11.003
n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 4;2 5(2):56–61
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Results: A total of 70 patients were included (75 biopsies); 39 males and 31 females with an age range between 39 and 83 years. The total diagnostic yield in our series was 97.1%. For lesions >19 mm, the technique offered a sensitivity of 95.2% (95% CI: 86.9-98.4) and specificity of 57.1% (95% CI: 25.0-84.2). The yield was lower for lesions within 17 mm of the cortex: sensitivity of 74.6% (95% CI: 62.1-84.7) and specificity of 71.4% (95% CI: 29.0-96.3). Seven (10%) patients developed complications after the first biopsy and none after the second. Conclusions: The diagnostic yield was lower for lesions less than 2 cm in size and located superficially. In this series we did not observe an increased rate of complications after a second biopsy. ˜ © 2013 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Descripción de la técnica
Introducción La biopsia estereotáctica sin marco (BSTsm) se emplea en la actualidad como una técnica alternativa a la biopsia estereotáctica con marco (BSTcm) para el diagnóstico histopatológico de las lesiones intracraneales por ventajas como: permitir el uso de imágenes por resonancia magnética (RM), la fusión de varias pruebas de imagen (tomografía computarizada [TC], tomografía por emisión de positrones [PET], etc.), la verificación a tiempo real de la diana cuando el uso de la RM intraoperatoria es posible, la disminución del tiempo quirúrgico por no ser necesario el desplazamiento del paciente al scanner, la posibilidad de modificar la trayectoria quirúrgica durante el procedimiento1 , y por ser al menos equivalente en eficacia diagnóstica y en complicaciones a la técnica con marco2 . El objetivo de este estudio fue analizar el rendimiento diagnóstico y las complicaciones de la BSTsm en nuestro centro comparado con las series publicadas.
Material y método Se trata de un estudio retrospectivo de las BSTsm realizadas en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Donostia entre julio del 2008 y diciembre de 2011. Se revisaron las historias clínicas, los estudios de RM prequirúrgico y el diagnóstico anatomopatológico de los pacientes intervenidos. ˜ definido Se clasificaron las lesiones según: 1) su tamano, como el diámetro mayor (mm) y volumen (A×B×C/2) (cm3 ); 2) la distancia desde el córtex hasta su localización (mm); 3) el patrón de captación de contraste, y 4) la localización, clasificando las lesiones talámicas y de los ganglios de la base como profundas. Se analizaron el número de procedimientos por paciente que fueron necesarios para obtener el diagnóstico anatomopatológico definitivo y las complicaciones asociadas a la técnica. Se consideraron como diagnósticas las biopsias con tejido patológico y no diagnósticas en las que no se obtuvo material patológico o la muestra fue insuficiente.
La técnica empleada fue la BSTsm guiada con neuronavegación (StealthStation® S7 de Medtronic, con la aplicación Synergy® Cranial 2.0), mediante el sistema de localización electromagnética (AXIEM® ), con marco de referencia dinámica (DRF) atornillado al cráneo. Para la planificación empleamos el estudio volumétrico de RM con gadolinio con cortes de 1 mm, la elección de la diana dependió del área más representativa de la lesión y la de menor riesgo quirúrgico. La trayectoria fue revisada con el objetivo de evitar estructuras vasculares. Todos los procedimientos fueron realizados bajo anestesia local y sedación. Se realizó un trepano estándar de 14 mm y durotomía en el sitio de entrada previamente planificado, sobre el trepano se colocó el kit de trayectoria atornillado al cráneo y sobre un vástago guía se introdujo el puntero tracer y se actualizó la diana de entrada utilizando la trayectoria de orientación. El tubo reductor se introdujo en el vástago guía. El estilete (1,2 mm × 23 cm) se introdujo a través de la aguja de biopsia y se tomaron muestras mediante aspiración, la diana seleccionada fue la zona de mayor captación de contraste y menor morbilidad. Las muestras se tomaron en sentido de las agujas de reloj: a las 12, 3, 6 y 9. El material obtenido fue enviado para el estudio por congelación. Los pacientes permanecieron ingresados un mínimo de 24 h tras el procedimiento y una TC craneal fue indicada ante la presencia de un nuevo déficit neurológico o empeoramiento de lo previos.
Análisis estadístico El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico IBM SPSS® v.21.0, Chicago, EE. UU. Las variables estudiadas se describieron mediante el estadístico más apropiado a su naturaleza y escala de medida, media, desviación estándar o rango de valores para las variables continuas, frecuencias absolutas o frecuencias relativas en porcentaje para las variables categóricas. Para la comparación de las variables cualitativas entre las biopsias diagnósticas y las no diagnósticas utilizamos el
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paquete estadístico Chi-cuadrado y el test exacto de Fisher. En el caso de la comparación de las variables continuas utilizamos la U de Mann-Whitney de muestras independientes. El informe anatomopatológico (biopsia diagnóstica y no diagnóstica) se consideró el patrón de referencia para calcular las ˜ de la características nosológicas de las 3 variables: tamano lesión, volumen y distancia al córtex. El valor con mayor discriminación de las variables recogidas se obtuvo mediante la construcción de 3 curvas ROC. Para obtener las características nosológicas de cada punto de corte calculamos los valores de sensibilidad y especificidad con sus IC al 95%. ˜ muestral no realizamos análisis multivaDado el tamano riante.
Tabla 3 – Sensibilidad y especificidad del punto de ˜ mayor rendimiento diagnóstico de la variable tamano (diámetro mayor) Diámetro mayor
Diagnóstica
> 19 mm < 19 mm
No diagnóstica
60 3
3 4
Sensibilidad: 95,2% con IC 95%: 86,9-98,4; Especificidad: 57,1% con IC 95%: 25-84,2.
100
80
Durante el periodo de estudio se realizaron 75 biopsias en un total de 70 pacientes, 39 varones y 31 mujeres, con un rango ˜ de edad entre 39 y 83 anos.
Sensibilidad
Resultados
Descripción de las lesiones
Evaluación del rendimiento diagnóstico El rendimiento diagnóstico de la primera biopsia fue del 90% (63 de 70 pacientes) y del total de nuestra serie del 97,1% (68 de 70 pacientes) incluyendo el total de procedimientos. ˜ el volumen y la distancia al córtex de las El tamano, lesiones biopsiadas fueron variables, entre 12-73 mm, 0,625 cm3 y 4-34 mm, respectivamente. Para cada una de estas se
Tabla 1 – Variable cualitativa: distribución de las lesiones según su localización anatómica
Frontal Temporal Parietal Profunda Insular Occipital Intraventricular
N.◦ de lesiones diagnósticas (%)
N.◦ de lesiones no Valor diagnósticas (%) de p
29 (41) 11 (15) 9 (12) 7 (10) 4 (5,7) 2 (2,8) 1 (1,4)
3 (4,2) 2 (2,8) 1 (1,4) 1 (1,4)
1
Tabla 2 – Distribución del realce de contraste de las lesiones Realce de contraste
Heterogéneo Homogéneo No realce
N.◦ de lesiones N.◦ de lesiones diagnósticas (%) no diagnósticas (%) 50 (71) 12 (17) 1 (1,4)
40
20
Las localizaciones más frecuentes correspondieron al lóbulo frontal en 32 casos (45,7%), seguido del temporal en 13 casos (18,6%). Las lesiones profundas correspondieron al 11,4%; el 78,6% de las lesiones mostraron realce heterogéneo tras la administración de contraste (tablas 1 y 2).
Localización
60
5 (7,1) 1 (1,4) 1 (1,4)
Valor de p
0 0
20
40
60
80
100
100-especificidad
Figura 1 – Área bajo la curva (ABC = 0,72) para la estimación del mayor rendimiento diagnóstico empleando la variable diámetro mayor.
construyó una curva ROC con la que se estableció el punto de mayor rendimiento diagnóstico. Así, el punto de corte de la ˜ a partir del cual encontramos el rendimiento variable tamano más alto fue de 19 mm. Para las lesiones > 19 mm la sensibilidad es del 95,2% (IC 95%: 86,9-98,4) y la especificidad del 57,1% (IC 95%: 25,0-84,2) (tabla 3, fig. 1). El área bajo la curva (ABC) para la variable volumen fue 0,73 y observamos que el 93,6% de las lesiones con diagnóstico positivo eran mayores de 2,7 cm3 (tabla 4). Al construir la curva ROC para la variable distancia al córtex observamos que las lesiones a menos de 17 mm del córtex mostraron un rendimiento menor con una sensibilidad del 74,6 (IC 95%: 62,1-84,7) y una especificidad del 71,4% (IC 95%: 29-96,3) (tabla 5). Ni la localización ni el realce de contraste parecen modificar el rendimiento diagnóstico de la prueba (tablas 1 y 2).
Tabla 4 – Sensibilidad y especificidad del punto de mayor rendimiento diagnóstico de la variable volumen Volumen > 2,7 cm3 < 2,7 cm3
Diagnóstica 59 4
No diagnóstica 3 4
0,1 Sensibilidad: 93,6% con IC 95%: 84,5-98,2; Especificidad: 57,1% con IC 95%: 18,4-90,1.
59
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70 pacientes
Tabla 5 – Sensibilidad y especificidad del punto de mayor rendimiento diagnóstico de la variable distancia al córtex Distancia al córtex
Diagnóstica
> 17 mm < 17 mm
47 16
No diagnóstica n = 7 (10%)
Diagnóstica n = 63 (90%)
No diagnóstica 2 5
Perdidos n=2
Diagnóstica n = 5 (100%)
Sensibilidad: 74,6% con IC 95%: 62,1-84,7; Especificidad: 71,4% con IC 95%: 29-96,3.
Tabla 6 – Resultado del análisis univariante de las variables cuantitativas Variable Volumen de la lesión No diagnóstica Diagnóstica
Media
3
Mediana
Glioma alto grado Glioma bajo grado Metástasis Linfoma EM
41 (58,6%) 5 (7,1%) 8 (11,4%) 8 (11,4%) 1 (1,4%)
2 (40%) 2 (40%) 1 (20%)
Glioma alto grado Metástasis Aspergillus
Valor de p
8,5 cm 21 cm3
3
2,7 cm 14 cm3
0,04
Diámetro mayor No diagnóstica Diagnóstica
26,6 mm 36,4 mm
19 mm 34 mm
0,06
Distancia del córtex No diagnóstica Diagnóstica
17 mm 26,3 mm
15 mm 26 mm
0,05
Edad No diagnóstica Diagnóstica
66 ± 12 66 ± 9
0,91
El análisis univariante mostró diferencias estadística˜ de la lesión, mente significativas en la variable tamano mientras que el volumen y la distancia al córtex presenta˜ ron tendencia a la significación estadística debido al tamano muestral. La disparidad entre el número de biopsias negativas y positivas no nos permitió realizar un análisis multivariante (tabla 6). Sesenta y tres (63/70) pacientes se diagnosticaron tras la primera biopsia, a 5 pacientes con diagnóstico negativo se le realizó una segunda biopsia que fue positiva en todos los casos; 2 pacientes con biopsia inicial negativa y diagnósticos radiológicos de enfermedad desmielinizante y glioma de alto grado respectivamente no fueron biopsiados por negativa familiar en un caso y exitus en el otro. El glioma de alto grado fue el diagnóstico más frecuente, seguido de metástasis en la primera biopsia, mientras que en la segunda se igualó el número de gliomas de alto grado y metástasis (fig. 2). No pudimos saber si la naturaleza de la lesión ha influido en nuestra serie que por la disparidad entre las muestras positivas y negativas limitó este análisis. El rendimiento diagnóstico total de nuestra serie fue del 97,1%.
Figura 2 – Diagnóstico histopatológico tras la primera y segunda biopsia.
Complicaciones Siete pacientes (10%) desarrollaron complicaciones después de la primera biopsia y ninguno tras la segunda. Tres pacientes presentaron déficit neurológico persistente secundario a un hematoma yuxtalesional, pero ninguno de estos pacientes se ˜ trató quirúrgicamente debido a su edad (80, 72 y 76 anos) ya su bajo Karnofsky (el primero 70 y los 2 últimos < 70). Dos pacientes fallecieron (2,8%) por un edema reactivo tras el procedimiento a pesar del tratamiento con corticoides a altas dosis y uno por fallo multiorgánico 3 semanas después del procedimiento (tabla 7, figs. 3A-B y 4A-B).
Discusión El rendimiento diagnóstico de la BSTsm según lo publicado en la literatura oscila entre el 893 y el 99,7%4 , en nuestra serie fue del 97,1% (tabla 8). Las series con menor rendimiento incluyeron lesiones menores de 2 cm y de localización profunda3,5 , según Woodworth et al., la BSTsm podría ser más eficiente que la BSTcm en las lesiones de localización cortical-subcortical, mientras que la BSTcm se considera más segura para las lesiones profundas. Nosotros, sin embargo, hemos observado una tendencia a obtener resultados negativos con las lesiones más superficiales que pudo deberse a la localización del trépano, a la trayectoria de la aguja y a que el vástago del sistema utilizado solo permite una angulación limitada. ˜ continúan siendo un reto para la Las lesiones pequenas BSTsm, por lo que una meticulosa planificación, una mayor precisión del registro con el uso de fiduciales y la imagen
Tabla 7 – Complicaciones asociadas al procedimiento Morbimortalidad Déficit neurológico secundario a hematoma yuxtalesional Crisis intraoperatoria Exitus Total
N.◦ (%) 3 (4,2) 2 (2,8) 2 (2,8) 7(10)
Diagnósticas 3 1 2 6
No diagnósticas
1 1
60
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Figura 3 – A, B) TC craneal pre y postoperatoria de BSTsm: hematoma intraparenquimatoso en lecho quirúrgico.
Figura 4 – A) TC craneal preoperatorio con contraste, que muestra lesión frontoinsular derecha. B) TC craneal sin contraste, que evidencia edema reactivo tras BSTsm.
a tiempo real aportada por la RM6,7 o la TC intraoperatoria, podrían disminuir el número de resultados negativos en lesio˜ nes pequenas (< 2 cm). La localización de las lesiones en los diferentes lóbulos cerebrales no parece afectar al rendimiento diagnóstico de la BSTsm al igual que en otras series1 .
Otra variable asociada a la capacidad diagnóstica de la BST es la captación de contraste de la lesión aunque los estudios que comparan las biopsias con y sin marco no encuentran diferencias en su rendimiento diagnóstico al estudiar esta variable3,8 . La elección de la diana con la ayuda de la PET y la RM con espectroscopia permiten identificar
Tabla 8 – Comparación de rendimiento diagnóstico, morbimortalidad del presente estudio con series históricas ˜ Autores/ano Presente serie, 2012 Frati et al., 2010 Shooman et al., 2010 Dammers et al., 2008 Woodworth et al., 2006 Ferreira et al., 2006 Aker et al., 2005 Paleologos et al., 2001 NR: no registrado.
N.◦ de casos 70 296 134 160 110 170 130 125
Diagnóstico 1.a biopsia (%) 90 99,7 99,3 88,9 89 92 94 97,6
Necesidad de 2.a biopsia (%) 7,1 NR 0,7 NR NR NR NR NR
Morbilidad (%) 7 1 0,7 11,6 15 2,9 0,8 2,4
Mortalidad (%) 2,8 NR 1.5 3,7 1 1,2 0,8 0,8
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las áreas metabólicamente más activas del tumor pudiendo disminuir la tasa de resultados negativos9,10 . Esta última ha sido empleada por Frati et al.4 en la BSTsm obteniendo un rendimiento diagnóstico del 99,7%, uno de los más altos publicados hasta el momento. La representación de los gliomas de bajo grado y de las lesiones que no captan contraste es muy baja en nuestra serie, por lo que no es posible extraer conclusiones de utilidad con respecto a la naturaleza de la lesión. Las biopsias no diagnósticas podrían corresponder a falsos negativos atribuidos a diagnósticos anatomopatológicos poco frecuentes o a lesiones no neoplásicas, Zoeller et al.11 recomiendan revisar las muestras por un segundo patólogo antes de realizar una segunda biopsia ya que el rendimiento en su serie aumentó tras este procedimiento. La menor incidencia de complicaciones con la BSTsm1,12 ha sido descrita como una ventaja frente a las biopsias con marco, sin embargo el hematoma intraparenquimatoso sigue siendo la complicación más frecuente (tabla 8), los gliomas de alto grado se han asociado a mayor riesgo de hematoma, hecho no observado en esta serie. Se ha sugerido que el número de muestras tomadas por procedimiento incrementa el riesgo de complicaciones13,14 , pero una segunda biopsia no parece asociarse al aumento en las complicaciones, tal y como observamos en nuestra serie. El estudio prospectivo realizado por Kreth et al.15 resalta que una adecuada planificación prequirúrgica y el estudio intraoperatorio de la muestra reducen la morbimortalidad de la BST debido a la localización, la histología y el efecto de masa de la lesión a biopsiar. En resumen, el rendimiento diagnóstico y las complicaciones de la BSTcm y BSTsm son parecidas según los datos publicados1,2,12,14 ; la elección de la BSTsm se debe a ventajas como mayor bienestar para los pacientes, menor curva de aprendizaje y disminución del tiempo quirúrgico1,12 , ventajas que no evaluamos en este estudio.
Conclusiones El rendimiento diagnóstico fue menor en las lesiones menores de 2 cm de diámetro y superficiales (< 17 mm del córtex), por lo que recomendamos realizar biopsias abiertas en las lesiones corticales y un registro más minucioso en las lesiones ˜ pequenas. En esta serie no observamos un aumento de las complicaciones después de realizar una segunda biopsia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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