Fragen für die Facharztprüfung Nase und Parotis Nasennebenhöhle Innenohr, GleichgeMittelohr Pharynx, OesoGesicht und Rhinobasis wichtssinn und Otobasis phagus und Hals Frage: Beschreiben Sie Symptome, Diagnostik und Behandlung iatrogener Hypopharynxperforationen. Antwort: Iatrogene Perforationen im Rahmen starrer oder flexibler Ösophagogastroskopien sind selten und werden mit einer Häufigkeit von etwa 0,1– 1 Promille angegeben. Häufig treten sie nach erschwerter Einführbarkeit der Instrumente auf, warum bei erhöhtem Widerstand auf eine Fortsetzung der Endoskopie verzichtet werden sollte. Liegen transmurale Tumoren oder Spondylosis uncovertebralis vor, ist das Perforationsrisiko erhöht. Auch bei Verfahren ohne direkten Sichtkontakt, z. B. bei der transösophagealen Endosonographie, wird ein höheres Risiko für Perforationen angegeben. Typische Symptome sind unmittelbar nach dem Eingriff oder protrahiert auftretender Halsschmerz, Odyno- und Dysphagie mit Speichelsee im Hypopharynx, rasche Fieberentwicklung, Schwellung und Rötung des Halses und Leukozytose. Auffälligstes Symptom ist das cervicale Emphysem, das sich weit nach cranial und caudal ausbreiten kann. Es imponiert palpatorisch als ein „Knistern“ unter der Haut. Bei Ausbreitung in das Mediastinum können sich schwerwiegende Herzrhythmusstörungen und das Vollbild einer Mediastinitis entwickeln. Bei Verdacht auf eine perforierende Verletzung im Hypopharynx ist eine Röntgenbreischluckuntersuchung mit wasserlöslichen, nicht ionischen Kontrastmitteln (kein Barium!) zu veranlassen. Das Paravasat beweist die Perforation, und der Betroffene ist zu hospitalisieren. Es folgt strikte Nahrungskarenz, klinische und laborchemische Kontrolle der Entzündungszeichen und intravenöse Gabe eines Antibiotikums mit breitem therapeutischen Spektrum. Emphysemausdehnung und Halsumfang werden markiert und engma-
schig bestimmt. Das frühestmögliche Legen einer nasogastralen Ernährungssonde, ggf. unter endoskopischer Kontrolle, ist anzustreben. In Abhängigkeit vom Zeitpunkt der perforierenden Läsion, dem klinischen Verlauf und dem Allgemeinzustand des Betroffenen ist die Behandlung individuell zu bestimmen. Das „klassische“ therapeutische Vorgehen bei hypopharyngealen Perforationen umfasst die endokopische Sicherung der exakten Lokalisation der Perforation, die transcervicale Freilegung, Darstellen und Naht der Läsion, Wundbett- und Mediastinaldrainage mit offener Wundbehandlung. In jüngerer Zeit wurden auch die endoskopische Klebung, Klippung oder Vacuum-Sponge-Systeme beschrieben, die jedoch mehrheitlich bei umschriebenen thorakalen oder abdominalen Perforationen angewandt wurden. Bei klinischen Zeichen einer beginnenden Mediastinitis ist jedoch die transzervikale Mediastinaldrainage das sicherste Verfahren, die lebensbedrohliche Fortentwicklung des schweren Krankheitheitsbildes zu stoppen.
Nase und Parotis Nasennebenhöhle Innenohr, GleichgeMittelohr Pharynx, OesoGesicht und Rhinobasis wichtssinn und Otobasis phagus und Hals Frage: Welche Regelungen kennen Sie bezüglich der Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit? Gesetzlich geregelt ist die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Arbeitsunfähigkeit (AU) liegt vor, wenn Versicherte auf Grund von Krankheit ihre zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen können. Arbeitsunfähigkeit besteht auch während einer stufenweisen Wiedereingliederung der Arbeit fort. Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit setzt die Befragung des Versicherten durch den Arzt zur aktuell ausgeübten Tätigkeit und den damit verbundenen Anforderungen und Belastungen voraus. Zwischen der Krankheit und der dadurch bedingten Arbeitsunfähigkeit muss ein kausaler Zusammenhang erkennbar sein. Arbeitsunfähigkeit liegt u. a. nicht vor: ▶▶ bei Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines erkrankten Kindes (dafür Vordruck Nr. 21), ▶▶ für Zeiten, in denen ärztliche Behandlungen zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken stattfinden, ohne dass diese Maßnahmen selbst zu einer Arbeitsunfähigkeit führen, ▶▶ bei Inanspruchnahme von Heilmitteln (z. B. physikalisch-medizinische Therapie), ▶▶ bei kosmetischen und anderen Operationen ohne krankheitsbedingten Hintergrund. AU-Bescheinigungen auf dem dafür vorgesehenen Vordruck (Nr. 1, neu seit 1.1.2016, mit Integration des Auszahlscheines für Krankengeld in das bekannte „gelbe“ Formular) dürfen nur von Vertragsärzten ausgestellt werden. Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als in der Erstbescheinigung angegeben, ist eine Folgebescheinigung auszustellen. Symptome (z. B. Fieber, Übel-
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keit) sind nach spätestens sieben Tagen durch eine Diagnose oder Verdachtsdiagnose auszutauschen. Folgen zwei getrennte Arbeitsunfähigkeitszeiten mit unterschiedlichen Diagnosen unmittelbar aufeinander, dann ist für die zweite Arbeitsunfähigkeit eine Erstbescheinigung auszustellen. Eine Rückdatierung des Beginns der Arbeitsunfähigkeit auf einen vor dem Behandlungsbeginn liegenden Tag ist ebenso wie eine rückwirkende Bescheinigung über das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit nur ausnahmsweise und in der Regel bis zu zwei Tagen zulässig. Besteht an arbeitsfreien Tagen Arbeitsunfähigkeit ist sie auch für diese Tage zu bescheinigen. Mit dem neuen Formular ab 1.1.2016 erhält der Versicherte einen Durchschlag der Bescheinigung. Dieser enthält einen Hinweis, dass für den Bezug von Krankengeld ein lückenloser Nachweis der Arbeitsunfähigkeit erforderlich ist. Hintergrund für den Hinweis ist, dass Versicherte in der Vergangenheit den Anspruch auf Krankengeld verloren haben, wenn sie gegenüber ihrer Krankenkasse ihre Arbeitsunfähigkeit nicht lückenlos nachweisen konnten. Den Vertragsarzt sichert der Hinweis zudem vor möglichen Schadensersatzansprüchen ab. Für mehr Klarheit sorgt seit Juli 2015 zudem die neue Regelung zum Bezug von Krankengeld. Danach reicht es aus, wenn sich der Versicherte bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit spätestens an dem Werktag bei seinem Arzt vorstellt, der auf den letzten Tag der AU-Bescheinigung folgt. Wenn das Beschäftigungsverhältnis endet, muss sich der Versicherte aber nach wie vor spätestens am letzten Beschäftigungstag krankschreiben lassen. Wenn das Ende des Beschäftigungsverhältnisses auf einen Wochenendoder Feiertag fällt, muss die AU-Bescheinigung bereits am davorliegenden Tag ausgestellt werden, sonst erlischt der Anspruch auf Krankengeld.
Verantwortlich für diese Rubrik: Prof. Dr. med. Randolf Riemann, Stade; Dr. med. Gerlind Schneider, Jena Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94
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schig bestimmt. Das frühestmögliche Legen einer nasogastralen Ernährungssonde, ggf. unter endoskopischer Kontrolle, ist anzustreben. In Abhängigkeit vom Zeitpunkt der perforierenden Läsion, dem klinischen Verlauf und dem Allgemeinzustand des Betroffenen ist die Behandlung individuell zu bestimmen. Das „klassische“ therapeutische Vorgehen bei hypopharyngealen Perforationen umfasst die endokopische Sicherung der exakten Lokalisation der Perforation, die transcervicale Freilegung, Darstellen und Naht der Läsion, Wundbett- und Mediastinaldrainage mit offener Wundbehandlung. In jüngerer Zeit wurden auch die endoskopische Klebung, Klippung oder Vacuum-Sponge-Systeme beschrieben, die jedoch mehrheitlich bei umschriebenen thorakalen oder abdominalen Perforationen angewandt wurden. Bei klinischen Zeichen einer beginnenden Mediastinitis ist jedoch die transzervikale Mediastinaldrainage das sicherste Verfahren, die lebensbedrohliche Fortentwicklung des schweren Krankheitheitsbildes zu stoppen.
Nase und Parotis Nasennebenhöhle Innenohr, GleichgeMittelohr Pharynx, OesoGesicht und Rhinobasis wichtssinn und Otobasis phagus und Hals Frage: Welche Regelungen kennen Sie bezüglich der Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit? Gesetzlich geregelt ist die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Arbeitsunfähigkeit (AU) liegt vor, wenn Versicherte auf Grund von Krankheit ihre zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen können. Arbeitsunfähigkeit besteht auch während einer stufenweisen Wiedereingliederung der Arbeit fort. Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit setzt die Befragung des Versicherten durch den Arzt zur aktuell ausgeübten Tätigkeit und den damit verbundenen Anforderungen und Belastungen voraus. Zwischen der Krankheit und der dadurch bedingten Arbeitsunfähigkeit muss ein kausaler Zusammenhang erkennbar sein. Arbeitsunfähigkeit liegt u. a. nicht vor: ▶▶ bei Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines erkrankten Kindes (dafür Vordruck Nr. 21), ▶▶ für Zeiten, in denen ärztliche Behandlungen zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken stattfinden, ohne dass diese Maßnahmen selbst zu einer Arbeitsunfähigkeit führen, ▶▶ bei Inanspruchnahme von Heilmitteln (z. B. physikalisch-medizinische Therapie), ▶▶ bei kosmetischen und anderen Operationen ohne krankheitsbedingten Hintergrund. AU-Bescheinigungen auf dem dafür vorgesehenen Vordruck (Nr. 1, neu seit 1.1.2016, mit Integration des Auszahlscheines für Krankengeld in das bekannte „gelbe“ Formular) dürfen nur von Vertragsärzten ausgestellt werden. Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als in der Erstbescheinigung angegeben, ist eine Folgebescheinigung auszustellen. Symptome (z. B. Fieber, Übel-
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keit) sind nach spätestens sieben Tagen durch eine Diagnose oder Verdachtsdiagnose auszutauschen. Folgen zwei getrennte Arbeitsunfähigkeitszeiten mit unterschiedlichen Diagnosen unmittelbar aufeinander, dann ist für die zweite Arbeitsunfähigkeit eine Erstbescheinigung auszustellen. Eine Rückdatierung des Beginns der Arbeitsunfähigkeit auf einen vor dem Behandlungsbeginn liegenden Tag ist ebenso wie eine rückwirkende Bescheinigung über das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit nur ausnahmsweise und in der Regel bis zu zwei Tagen zulässig. Besteht an arbeitsfreien Tagen Arbeitsunfähigkeit ist sie auch für diese Tage zu bescheinigen. Mit dem neuen Formular ab 1.1.2016 erhält der Versicherte einen Durchschlag der Bescheinigung. Dieser enthält einen Hinweis, dass für den Bezug von Krankengeld ein lückenloser Nachweis der Arbeitsunfähigkeit erforderlich ist. Hintergrund für den Hinweis ist, dass Versicherte in der Vergangenheit den Anspruch auf Krankengeld verloren haben, wenn sie gegenüber ihrer Krankenkasse ihre Arbeitsunfähigkeit nicht lückenlos nachweisen konnten. Den Vertragsarzt sichert der Hinweis zudem vor möglichen Schadensersatzansprüchen ab. Für mehr Klarheit sorgt seit Juli 2015 zudem die neue Regelung zum Bezug von Krankengeld. Danach reicht es aus, wenn sich der Versicherte bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit spätestens an dem Werktag bei seinem Arzt vorstellt, der auf den letzten Tag der AU-Bescheinigung folgt. Wenn das Beschäftigungsverhältnis endet, muss sich der Versicherte aber nach wie vor spätestens am letzten Beschäftigungstag krankschreiben lassen. Wenn das Ende des Beschäftigungsverhältnisses auf einen Wochenendoder Feiertag fällt, muss die AU-Bescheinigung bereits am davorliegenden Tag ausgestellt werden, sonst erlischt der Anspruch auf Krankengeld.
Verantwortlich für diese Rubrik: Prof. Dr. med. Randolf Riemann, Stade; Dr. med. Gerlind Schneider, Jena Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94
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