Übersicht

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Fußballsport als Risikofaktor für nicht unfallbedingte Gonarthrose – Ergebnisse eines systematischen Review mit Metaanalyse Football as Risk Factor for a Non-Injury-Related Knee Osteoarthritis – Results from a Systematic Review and Metaanalysis Autoren

G. Spahn1, V. Grosser2, M. Schiltenwolf3, F. Schröter4, J. Grifka5

Institute

1

3 4 5

Praxisklinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Eisenach Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg Interdisziplinäre Med. Begutachtung, Kassel Asklepios Klinikum Bad Abbach GmbH, Bad Abbach

Schlüsselwörter

Zusammenfassung

Abstract

"

!

!

Zielstellung und Hypothese: Anliegen dieses systematischen Review mit anschließender Metaanalyse war es, den Einfluss des aktiven Fußballsports auf das Kniearthroserisiko (Relevanz als Berufserkrankung) zu untersuchen. Als Hypothese wurde formuliert: Fußballer leiden auch dann unter einem erhöhten Risiko für eine Gonarthrose, wenn sie keine dokumentierten Makroverletzungen des Kniegelenks erlitten haben. Methode: Für das systematische Literaturreview und die anschließende Metaanalyse wurden die PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) Checklisten eingehalten. Zum Stichtag 1.2.2014 wurde eine systematische Recherche in den Datenbanken PubMed, Medline, Cochrane, EMBASE und Web-ofScience durchgeführt. Insgesamt 4649 Publikationen einem „Title-Abstract-Review“ unterworfen und schließlich 6 Publikationen in die Metaanalyse eingeschlossen. Ergebnisse: Eine Längsschnittuntersuchung an einer Gesamtbevölkerung, die den Einfluss des Fußballsports auf das Gonarthroserisiko untersuchte, wurde nicht gefunden. Ein systematisches Cochrane-Review existierte ebenso nicht. In den Studien, in denen nur diejenigen Fälle berücksichtigt wurden, bei denen keine Makroverletzung stattgefunden hatte, bestand im Vergleich zu den jeweiligen Kontrollgruppen ein signifikant erhöhtes Risiko, eine Gonarthrose zu erleiden: 1,3 (95 % CI 1,0 – 1,7); I2 = 37,4 %; p = 0,002. Ohne Adjustierung auf dokumentierte Makroverletzungen oder einen Meniskusschaden haben Fußballer ein signifikant erhöhtes Gonarthroserisiko: (Relatives Risiko = 2,9 [95 % CI 2,0 – 4,1]; I2 = 56,3 %; p < 0,001). Schlussfolgerungen: Im Hinblick auf die große Heterogenität der Belastung des Fußballerknies, aufgrund des Fehlens der Kenntnis über ein belastungskonformes Schadensbild und im Hinblick auf das Fehlen einer „Verdopplung des relativen

Aim and Hyopthesis: This systematic review and the metanalysis were performed to investigate the relation between football activity and the potential risk of knee osteoarthritis (possible occupational disease). It was hypothesised that soccer players suffer more than controls from knee osteoarthritis also in cases with an absence of documented major injuries. Methods: The review and the metaanalysis were performed accordingly to the PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses) guidelines. On 2014.02.01 a search was conducted within the medical databases PubMed, Medline, Cochrane, EMBASE und Web-of-Science. A total of 4,649 papers underwent a "Title-Abstract-Review". Finally 6 publications were included in the metaanaylsis. Results: There were no longitudinal communitybased studies as well as no Cochrane Reviews regarding the risk of knee osteoarthritis in soccer players. After adjustment of major injuries of the knee, soccer players have a slightly increased risk for knee osteoarthritis: relative risk 1.3 (95 % CI 1.0 – 1.7); I2 = 37.4 %; p = 0.002. In contrast, in studies without differentiation of injured and non-injured knees, the relative risk was significantly increased: 2.9 (95 % CI 2.0 – 4.1); I2 = 56.3 %; p < 0.001. Conclusions: Soccer players are a very heterogeneous group. The soccer player’s knee undergoes different loadings including minor and major injuries. But the individual load also strongly depends on the player's status, his position within the football field and many other factors. In the absence of a major trauma the soccer player has only a slightly increased risk for the development of osteoarthritis. Thus we conclude that an injury in professional football does not fulfil the characteristics of an occupational disease.

● Knie ● Fußball ● Arthrose ● Risiko ● Berufskrankheit " " " "

Key words

● knee ● football ● soccer ● osteoarthritis ● risk ● occupational disease " " " " " "

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1385731 Sportverl Sportschad 2015; 29: 27–39 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0932-0555 Korrespondenzadresse PD Dr. med. Gunter Spahn Praxisklinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Eisenach Sophienstraße 16 99817 Eisenach Tel.: ++ 49/36 91/7 35 00 Fax: ++ 49/36 91/73 50 11 [email protected]

Spahn G et al. Fußballsport als Risikofaktor … Sportverl Sportschad 2015; 29: 27–39

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2

Übersicht Risiko in der exponierten Gruppe“ wird derzeit keine „BK-Reife“ und auch kein Tatbestand „wie-BK“ bezüglich der Gonarthrose beim Profifußballer gesehen.

Einleitung

Zielstellung

!

Anliegen dieses systematischen Review mit anschließender Metaanalyse war es, den Einfluss des aktiven Fußballsports auf das Kniearthroserisiko zu untersuchen. Als Hypothese wurde formuliert: Fußballer leiden auch dann unter einem erhöhten Risiko für eine Gonarthrose, wenn sie keine dokumentierten Makroverletzungen des Kniegelenks erlitten haben.

Mit einer Inzidenz von etwa 160/100 000 Personenjahren ist die Gonarthrose eine der häufigsten muskuloskelettalen Erkrankung weltweit. Die Prävalenz steigt dabei mit zunehmendem Lebensalter signifikant an. Während bei den vierzigjährigen Männern 5,6 % und bei den vierzigjährigen Frauen nur 2,8 % betroffen sind, steigt die Prävalenz bis zum 70. Lebensjahr bei Männern auf 24,7 % und bei den Frauen auf 40,2 % an [70]. Neben dem weiblichen Geschlecht gelten Übergewicht und Adipositas als gesicherte Risikofaktoren [49, 70]. Weiterhin erhöhen Gelenkverletzungen das Arthroserisiko [23, 83]. Nach vorderer Kreuzbandverletzung ist das Risiko 2,5fach, nach hinterer Kreuzbandverletzung 1,3fach und nach Tibiakopffraktur 1,5fach erhöht. Auch wenn die Verletzung zu einem Meniskusverlust führt, ist das Risiko 1,8fach erhöht [73]. Der Einfluss der physischen Belastung der Kniegelenke in Beruf und Sport auf das Arthroserisiko ist bisher nicht eindeutig geklärt. Menschen mit kniender Tätigkeit (zum Beispiel Fliesenleger) haben signifikant häufiger Arthrosen des Kniegelenks. (Bundesministerium für Arbeit und Soziales, 2005). Daher wurde diese Tätigkeit inzwischen als Berufskrankheit (BK 2112) anerkannt, wenn nach einer kumulativen Belastungsdosis von 13 000 Stunden mit mindestens einer Stunde pro Schicht im Knien oder in vergleichbarer Tätigkeit eine beidseitige Gonarthrose von zumindest Grad II nach Kellgren und Lawrence [40] besteht. Der zugrunde liegende pathophysiologische Mechanismus ist bisher unbekannt und ein belastungskonformes Schadensbild konnte bislang nicht beschrieben werden. Unklar ist auch ein Zusammenhang zwischen sportlicher Betätigung und erhöhtem Risiko einer Kniegelenksarthrose. In einem jüngst veröffentlichten systematischen Review konnten Gantz et al. [22] zeigen, dass Laufsport nicht mit einem erhöhten Arthroserisiko assoziiert ist. Anderen Sportarten hingegen wird durch kniebelastende Mechanismen eine erhöhte Arthroseinduktion zugeschrieben: ▶ vermehrte Scherbelastung im Kniegelenk bei sogenannten „Stop-and-go“ Sportarten, zum Beispiel bei Fußball und anderen Körperkontaktsportarten, Kampfsportarten, Querfeldeinlauf. Derartige Überbelastungen als wiederholte (repetitive) Mikrotraumatisierung durch okkulte oder leichtere Verletzungen (Kontusion, Distorsion) können allerdings auch bei allen Sportarten auftreten. ▶ Überlastung des Gelenkknorpels. Diese Belastungen können entweder dynamisch (bei Sprungsportarten, alpinem Skisport) oder statisch (Gewichtheben) auftreten. Gesichert ist, dass Fußballer bei Ihrer Sportausübung signifikant häufiger Verletzungen der Kniegelenke erleiden. An erster Stelle stehen dabei die Kreuzbandverletzungen mit oder ohne Meniskusbeteiligung. Insbesondere die Sportler, die nach dieser Verletzung ihre Sportaktivität wieder aufnehmen, haben sie ein erhöhtes Arthroserisiko [5, 7, 19, 44]. Bislang unbekannt ist jedoch, ob Fußballer auch ohne dokumentierte Makroverletzungen unter einem erhöhten Kniearthroserisiko leiden und damit möglicherweise Voraussetzungen für die Anerkennung als Berufserkrankung gegeben sind.

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Material und Methode !

Für das systematische Literaturreview und die anschließende Metaanalyse wurden die PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Metaanalyses) Checklisten [85] eingehalten. Zum Stichtag 1.2.2014 wurde eine systematische Recherche in den Datenbanken PubMed, Medline, Cochrane, EMBASE und Web-of-Science durchgeführt. Außerdem wurden die Referenzen aus bisher publizierten Reviews nach relevanten Arbeiten durchgesehen. Ebenso wurden die Ergebnisse aus einer Reihe einschlägiger Monografien bzw. Übersichtsarbeiten in die Untersuchung einbezogen [9, 26, 70, 83]. Dabei wurde die Suchstrategie sehr weit gefasst („all fields“) und " Tab. 1 aufgeführten Stichworten gesucht. Das nach den in ● " Abb. 1 gezeigt. Flow-Chart des systematischen Review ist in ● Nach Abzug der Duplikate und Einbeziehung ausschließlich von englisch- und deutschsprachigen Arbeiten wurden insgesamt 4649 Publikationen einem „Title-Abstract-Review“ unterworfen, danach bei 189 Arbeiten die Volltexte gelesen und schließlich 6 Publikationen in die Metaanalyse eingeschlossen. Die statistische Auswertung erfolgte mit einer speziellen Metaanalysesoftware (Stats Direct, Cheshire UK). Effektstärken für die Risikofaktoren bzw. assoziierte Faktoren wurden entweder aus den Originalpublikationen übernommen oder berechnet. Alle Berechnungen erfolgten im Random-effects-Model [66]. Für alle berechneten Risiken ist das 95 %-Konfidenzintervall (95 % KI) ermittelt worden. Alle wesentlichen Ergebnisse wurden grafisch in Forest-plots dargestellt. Der mögliche Publikationsbias wurde in

Tab. 1

Nr.

Ergebnisse der Stichwortsuche.

Stichworte

n

01

[knee] AND [cartilage] AND [sports]

2811

02

[knee] AND [osteoarthritis] AND [sports]

2158

03

[knee] AND [cartilage] AND [football]

64

04

[knee] AND [osteoarthritis] AND [football]

19

05

[knee] AND [cartilage] AND [soccer]

95

06

[knee] AND [osteoarthritis] AND [soccer]

57

07

[knee] AND [cartilage] AND [micro injury]

170

08

[knee] AND [osteoarthritis] AND [micro injury]

128

09

[knee] AND [cartilage] AND [overload]

35

10

[knee] AND [osteoarthritis] AND [overload]

47

11

[knee] AND [cartilage] AND [stop and go]

13

12

[knee] AND [osteoarthritis] AND [stop and go]

32

13

[knee] AND [cartilage] AND [repetitive]

64

14

[knee] AND [osteoarthritis] AND [repetitive]

58

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28

Übersicht

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Potenziell relevante Studien n = 5.751 Duplikate aufgrund der Suchstrategie n = 971 Sprache n=131 “Title/Abstract-Review” n = 4649

n = 4.460

Volltextlesung n=189

Exklusion nach Volltextlesung (n= 183) Duplikate (n=6) Fehlende Kontrollgruppe (n = 7) Studie zur Bestimmung der Verletzungsinzidenz oder zur allgemeinen Beschwerden, kein Bezug zur OA (n = 8) Studie zur Prävalenz oder Inzidenz der OA ohne Bezug zu Sport bzw. zu speziellen Sportarten (n = 30) Studie zur Prävalenz/ Inzidenz der OA bei Sport, keine Differenzierung zwischen verletzungsbedingten OA (n = 18) Letter to the Editor (n=2) „No topic of lnvestigation“, zum Beispiel experimentelle Untersuchungen, laborchemische Untersuchungen, therapeutische Studien (n =76)

Einschluss in die Metaanalyse n=6

Review. Diese wurden zwar der Volltextlesung unterzogen und sofern ersichtlich auch sekundäre Literaturfunde einbezogen. (n = 28) Studien zum OA-Risiko beim Fußball aber ohne Differenzierung von traumatischer und nicht-traumatisch bedingter OA (n= 5), Tabelle 3. Studien zum OA-Risiko beim Fußball aber ohne geeignete Kontrollgruppe (n=3), Tabelle 3

Abb. 1

Flow-Chart der Metaanalyse.

Funnel-plots aufgezeigt. Die Heterogenität der Studien wurde durch den I2-Wert nach Higgins [28] ermittelt.

Ergebnisse !

Ergebnisse des systematischen Reviews Eine Längsschnittuntersuchung an einer Gesamtbevölkerung, die den Einfluss des Fußballsports auf das Gonarthroserisiko unter-

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Exklusion nach “Title/Abstract-Review”

Übersicht

Tab. 2

Eingeschlossene Publikationen.

Beschreibung

Referenz

Dahaghin et al., 2009

Bevölkerungsbasierte Fall-Kontroll-Studie als Teil der COPCORD Studie (Community-Oriented Programm for Control of Rheumatic Diseases) in einer ländlichen Gegend der Region Teheran (Iran). In dieser Studie eingeschlossen wurden 480 OA-Fälle (Alter 57 Jahre) und eine Kontrollgruppe mit insgesamt 490 Probanden (Alter 46,8 Jahre). Adjustiert auf Körpergewicht, männliches Geschlecht und beruflicher Belastung wird kein höheres OA-Risiko bei Ausübung von Fußball/Volleyball gefunden. OR = 1,09 (0,58 – 2,04); p < 0,05. Zum Status (Sporthäufigkeit, Dauer der Sportausübung, Amateur oder Profi) werden keine Angaben gemacht.

[11]

Kettunen et al., 2001

Retrospektive Kohortenstudie. Untersuchung an ehemaligen finnischen Leistungssportlern (Olympiateilnehmer, Weltcups usw.) aus der aktiven Zeit zwischen den Jahren 1920 – 1965. Als Kontrollgruppe diente eine Gruppe von finnischen Rekruten der gleichen Jahrgänge. Adjustiert auf Alter, Berufstätigkeit nach dem aktiven Sport, BMI und Trauma erfolgte die Bestimmung der OARate (Befragung). Angegeben werden die Arthroseraten in Abhängigkeit von verschiedenen Sportarten. Fußballer hatten ein nicht signifikantes geringfügig erhöhtes OA-Risiko. RR = 1,4 (95 % CI 0,7 – 2,5); p = 0,330.

[41]

Lau et al., 2000

Bevölkerungsbasierte Fall-Kontroll-Studie. Kriterien für die OA entweder KL 2 + oder erforderliche Endoprothese. Im Jahr 1998 wurden alle nach den oben genannten Kriterien festgestellten Fälle in Hongkong registriert. Als Kontrollgruppe diente ein vergleichbares Kollektiv von nicht OA-Patienten die in regionalen Hausarztpraxen rekrutiert wurden. Für konkurrierende Risikofaktoren (Übergewicht, berufliche Belastung insbesondere Knien und das Trauma) wurden Differenzierungen zur sportlichen Belastung vorgenommen. Fußball (ohne Trauma) bedingte bei Männern kein erhöhtes OA-Risiko: OR = 1,3 (95 % CI 0,6 – 2,8); p = 0,425. Bei Frauen wurde nur eine Fußballerin registriert, eine Berechnung von Effektstärken war nicht möglich.

[48]

Sandmark and Vingard, 1999

Fall-Kontroll-Studie. Diese Studie vergleicht die sportliche Aktivität von Patienten mit der Notwendigkeit einer endoprothesenpflichtigen OA (schwedisches Endoprothesenregister), n = 325 Männer mit einer basierend auf dem Bevölkerungsregister erstellten Kontrollgruppe (n = 264). Patienten die ein Trauma des Kniegelenks (keine genaue Angaben welches) erlitten hatten, wurden aus der Untersuchung ausgeschlossen. Bezogen auf die Ausübung von Fußball bestand bei Männern ein signifikantes Risiko für eine Knie-OA: OR = 2,0 (95 % CI 1,4 – 2,8).

[67]

Thelin et al., 2006

Radiologische Querschnittsstudie. Bevölkerungsquerschnitt (alle in einem lokalen Distrikt von Schweden angefertigten Röntgenaufnahmen mit positiven OA-Zeichen) wurden in die Untersuchung einbezogen. Dabei wurden die Patienten bezüglich der anthropometrischen Daten aber auch zur Sportaktivitäten befragt. Nach Adjustierung auf Alter, Geschlecht und durchgemachte Knieverletzungen ergab sich kein signifikant erhöhtes Risiko für den Fußballsport: OR = 1,0 (95 % CI 0,61 – 1,44).

[79]

Tveit et al., 2012

Retrospektive Kohortenstudie. Risiko der OA bei schwedischen Profisportlern (Olympia Team, Weilcupteilnahme) versus einer aus dem Bevölkerungsregister rekrutierten Kontrollgruppe. Adjustiert auf Alter, Körpergewicht, berufliche Belastung und durchgemachte Knieverletzung betrugen die Risiken für eine OA bei Fußballern (Befragung zur Häufigkeit der Endoprothesenimplantation): RR = 1,13 (95 % CI 0,75 – 1,72).

[81]

suchte, wurde nicht gefunden. Ein systematisches Cochrane-Review existierte ebenso nicht. " Abb. 1) befasste sich mit Eine Vielzahl von Untersuchungen (● allgemeinen Risikofaktoren, Sport bzw. physische Aktivität wurden als allgemeine Parameter beschrieben. Es wurden nur insgesamt 14 epidemiologische Studien, die auf konkrete fußballbedingte OA-Risiko abgestellt waren, gefunden. Bei nur 8 dieser " Tab. 2) wurde bezüglich der Arthroseraten zwischen Studien (● Gelenken mit dokumentiertem Makro- und Mikrotrauma differenziert. Zwei dieser Studien mussten jedoch wegen erheblicher Mängel in Bezug auf die Wahl einer Kontrollgruppe aus der Metaanalyse herausgenommen werden [53, 65]. In weiteren 6 Studien " Tab. 3) wurden die Arthroseraten bezogen auf den Fußball (● ermittelt, eine derartige Differenzierung zum dokumentierten " Tab. 3). Trauma jedoch nicht vorgenommen (●

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In den Studien, in denen nur diejenigen Fälle berücksichtigt wurden, bei denen keine Makroverletzung stattgefunden hatte, bestand im Vergleich zu den jeweiligen Kontrollgruppen ein signifikant erhöhtes Risiko, eine Gonarthrose zu erleiden: 1,3 (95 % CI " Abb. 2). 1,0 – 1,7); I2 = 37,4 %; p = 0,002 (● Ohne Adjustierung auf dokumentierte Makroverletzungen oder einen Meniskusschaden haben Fußballer ein signifikant erhöhtes Gonarthroserisiko: (Relatives Risiko = 2,9 (95 % CI 2,0 – 4,1); I2 = 56,3 %; p < 0,001). Weitere Faktoren, die das erhöhte Arthroserisiko bedingen können (Jahre des aktiven Fußballsports oder Zahl der Spiele oder Trainingseinheiten als kumulative Belastungsdosis, Spielerposition im Feld), wurden in keiner Studie untersucht. Ebenso wurden in keiner Untersuchung Hinweise auf die Lokalisation der Arthrose (patellofemoral, medial oder lateral), gefunden. Weiterhin

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Übersicht

31

Beschreibung

Referenz

Elleuch et al., 2008

Retrospektive Kohortenstudie. Insgesamt 50 ehemalige tunesische Profifußballer (Durchschnittsalter 49,2 Jahre) wurden mit einer bevölkerungbasierten Kontrollgruppe (Durchschnittsalter 47,8 Jahre) verglichen. Insgesamt 74 % aller Männer zeigten im Röntgenbild Zeichen einer OA. Gesamt OA: Fußballer: 80 % (40 – 50) Kontrollgruppe: 68 % (34/50) RR = 1, 8 (95 % CI 0,8 – 4,7); p = 0,174 Bezogen auf die Kellgren-Lawrence-Klassifikation (>Grad II): Fußballer: 57,5 % (29/50) Kontrolle: 29,4 % (15/50) RR = 3,2 (95 % CI 1,4 – 7,3); p = 0,005. Keine Differenzierung von Trauma und Nichttrauma.

[19]

Deacon et al., 1997

Retrospektive Kohortenstudie. Insgesamt 51 Profi Fußballer der australischen Nationalmannschaft (AFL) wurden mit insgesamt 50 Sportlehrern (kein Fußball, keine Kontaktsportarten) verglichen. Die Fußballer hatten durchschnittlich 360,1 (95 % 361 – 361) Spiele bestritten, die Dauer ihrer durchschnittlichen Karriere als Fußballer betrug 19,4 (95 % CI 18,0 – 20,8) Jahre. Adjustiert auf Verletzungen, Körpergewicht und Alter zeigte sich ein signifikant erhöhtes Risiko für eine OA (radiologischer Befund) bei den Fußballern: RR = 4,0 (95 % CI 1,9 – 8,2). Im Hinblick auf die Bias, dass die Kontrollgruppe aus Sportlern (Sportlehrer) rekrutiert wurde, der nicht-Fußball Sport unkalkulierbar für eine Risikoabschätzung ist, wurde die Studie nicht in die Metaanalyse aufgenommen.

[12]

Klunder et al., 1980

Retrospektive Kohortenstudie. Radiologische Studie (positiven OA-Zeichen in der Standard-Röntgenaufnahme: Gelenkspaltverschmälerung, Sklerose, subchondrale Zysten). Retrospektive Studie bei 57 ehemaligen dänischen Fußballern (durchschnittliches Alter 46,4 (40 – 79) Jahre). Diese Fußballer hatten durchschnittlich 22,8 Jahre (11 – 41 gespielt, die durchschnittliche Sportdauer pro Woche betrug bei Ihnen 6,7 (3 – 10) Stunden). Als Kontrollgruppe dienten 57 konsekutiver Patienten (männliche Nichtfußballer), die zum Zeitpunkt der Untersuchung wegen neurologischer Erkrankungen in ein lokales Krankenhaus aufgenommen wurden und ein vergleichbares Alter zum Zeitpunkt der Untersuchung hatten: 56,6 (42 – 80) Jahre. Traumaanamnese: 15,7 % der Fußballer und 5,2 % in der Kontrollgruppe hatten eine Knieverletzung erlitten. Dieser Unterschied war nicht signifikant: RR = 3,3 (95 % CI 0,9 – 13,1); p = 0,080. Die Arthroserate betrug bei den Fußballern 52,6 %, in der Kontrollgruppe 33,3 %; p = 0,039. RR = 2, 2 (95 % CI 1,0 – 4,7), p < 0,001. Da keine Differenzierung zwischen Traum und Nichttrauma bezüglich der OA-Rate gemacht wurde, erfolgte der Ausschluss.

[44]

Klussmann et al., 2010

Fall-Kontroll-Studie. Querschnittsuntersuchung aus Deutschland. Aus einer Reihe von orthopädischen Kliniken wurden OA-Patienten (n = 2251) mit einer Kontrollgruppe aus dem Bevölkerungsregister (n = 2780) bezüglich der Gonarthrose befragt. Bezüglich der Sportaktivität wurde nicht auf konkrete Sportarten adjustiert, es wurde jedoch Sport mit dem Risiko von okkulten Verletzungen befragt. Dabei konnte gezeigt werden, dass die kumulative Sportausübung (Stunden/Leben) signifikanten Einfluss auf das OA-Risiko hat: kein Sport: OR = 1,0 Verletzungsträchtiger Sport < 1440 h/Leben: OR = 0,92 (95 % CI 0,48 – 1,75) Verletzungsträchtiger Sport > 1044 h/Leben: OR = 2,47 (95 % CI 1,31 – 4,60)

[45]

Kujala et al., 1995

Retrospektive Kohortenstudie. Radiologische Untersuchung (KL 2 +) an insgesamt 117 männlichen ehemaligen finnischen Leistungssportlern (Olympiateilnehmer, Weltcupteilnehmer). – Sportschützen: 3, 4 %(1/29). RR = 1,0 – Langstreckenläufer: 14,3 %(4/28). RR = 4,7 (95 % CI 0,5 – 44,4); p = 0,181 – Fußballer: 29,0 % (9/31). RR = 11,4 (95 % CI 1,3 – 97,2); p = 0,026 – Gewichtheber: 31,0 %(9/29). RR = 12,6 (95 % CI 1,4 – 107,0); p = 0,021 Fußballer hatten signifikant häufiger Arthrosen im Hauptgelenk, bei den anderen Sportarten ergaben sich hier keine Auffälligkeiten bezüglich der Arthroselokalisation. Dabei hatten Fußballer die höchste Inzidenz an Verletzungen. Es erfolgt keine getrennte Beurteilung bezüglich erlittener Verletzungen! Außerdem ist keine bevölkerungsbasierte Kontrollgruppe, sondern eine Gruppe aus Leistungssportlern zur Adjustierung ausgewählt worden.

[47]

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Tab. 3 Aus der Metanalyse ausgeschlossene Studien. Diese Studien wurden nicht in die Metaanalyse aufgenommen. Bei diesen Studien wurde im Vergleich zu den Kontrollgruppen eine OR = 2,5 (95 % CI 1,8 – 3,4); I 2 = 39,4 %; p < 0,001 ermittelt.

Übersicht

Tab. 3

(Fortsetzung) Beschreibung

Referenz

Moretz, III et al., 1984

Retrospektive Kohortenstudie. Insgesamt 31 amerikanische Highschool-Fußballer wurden 20 Jahre nach Beendigung ihrer aktiven Laufbahn radiologisch untersucht. Keine Angaben zur Belastungsdosis. Als manifeste OA galt ein KL 2 +. Als Kontrollgruppe wurden insgesamt 11 Patienten rekrutiert die keinerlei kniebelastenden Sport getrieben hatten. Nur 14 der 23 Fußballer hatten im Verlauf ihrer Karriere kein massives Knietrauma erlitten. Diese Patienten hatten tendenziell ein erhöhtes OA Risiko im Vergleich zur Kontrollgruppe. Bezüglich des Alters der Exponierten bzw. der Kontrollgruppe werden in der Untersuchung widersprüchliche Angaben gemacht. Untersucht wurden die Geburtsjahrgänge1958 – 1962, die Publikation stammt aus dem Jahre 1984. Zu diesem Zeitpunkt wären die Probanden im Durchschnitt 24 Jahre alt gewesen. Wie weit diese dann 20 Jahre Fußball gespielt haben sollen, ist unklar. Daher wurde diese Untersuchung aus der Metaanalyse herausgenommen. Es ließen sich weder das relative Risiko noch eine kumulative Belastungsdosis errechnen.

[53]

Ostenberg A, 2001

Bei dieser Arbeit (Dissertation) konnte trotz intensiver Bemühungen nicht der Originaltext beschafft werden. Richmond et al. zitieren diese Arbeit und geben an, dass hier ein signifikant erhöhtes OA-Risiko für den Frauenfußball mit OR = 5,4 (95 % CI 1,4 – 20,3) angegeben wurde. Eine eigene Untersuchung nach Originalpublikationen dieser Autoren im gleichen Zeitraum erbrachte 3 Zitate, dabei zeigte sich jedoch, dass die Autoren vorwiegend Verletzungsfolgen (Kreuzbandverletzung und Meniskusschaden) untersuchten. Angaben zur OA ohne Makroverletzung wurden nicht gefunden.

Ostenberg A. 2001; Thesis University of Lund, Sveden [57]

Roos, 1994

Retrospektive Kohortenstudie. Radiologische (Ahlbäck-Klassifikation) bei ehemaligen schwedischen Profifußballern (n = 32), Freizeitfußballern (n = 113). Als Kontrollgruppe wurden Röntgeufnahmen von Nichtfußballern aus einer repräsentativen radiologischen Praxis verwandt (n = 138). Die Rate der radiologischen OA wurde getrennt für diejenigen Patienten die ein Trauma erlitten hatten (dazu wurden auch Kreuzbandriss und Meniskusschaden gezählt) und für Patienten ohne Unfallanamnese bestimmt. Für die Patienten aus der „Nicht-Traumagruppe“ ergab sich folgende Effektstärken: – Kontrollgruppe: RR = 1,0 – Freizeitfußballer: RR = 2,3 (95 % CI 2,3 – 43,4) – Profifußballer RR: = 8,3 (95 % CI 2,9 – 108,2) Das für die Untersuchung nicht akzeptable Bias besteht bei dieser Studie in der Wahl der Kontrollgruppe. Die Autoren vergleichen eine definierte Kohorte von Freizeit- bzw. Profifußballern mit einer nicht bevölkerungsbasierten Kontrollgruppe nicht exponierter Kniepatienten aus einer radiologischen Praxis. Bei diesen Patienten der Kontrollgruppe wurden keinerlei Angaben dazu gemacht, aus welchem Grunde die radiologische Untersuchung erfolgte (OA, Trauma, sonstige Ursachen). Daher wurde diese Studie aus der finalen Auswertung ausgeschlossen.

[65]

gibt es keine Kenntnisse darüber, ob das Spielbein oder das Standbein eher von Arthrose betroffen war.

Diskussion !

Ergebnis und mögliche Publikationsverzerrung (Bias) Dieses systematische Literaturreview und die Metaanalyse wurden mit dem Ziel durchgeführt, zu ermitteln, ob Profifußball unabhängig von Makroverletzungen mit einer erhöhten Rate an Kniearthrosen einhergeht. Die Hypothese, dass Fußballer, auch dann unter einem erhöhten (doppelten) Risiko für eine Gonarthrose leiden, auch dann, wenn Sie keine Makroverletzungen des Kniegelenks erlitten hatten, konnte nicht bestätigt werden. Das Gonarthrose Risiko des Fußballers beträgt OR = 1,3 (95 % CI 1,0 – 1,7); I2 = 37,4 %; p = 0,002. Unbestritten ist hingegen, Fußballer erleiden häufiger Verletzungen und dies bedingt die, bezogen auf die Bevölkerung, erhöhte Rate von Gonarthrose bei Fußballern um mehr als das 2,5fache " Abb. 3). Dieser Umstand ist bekannt, jedoch nicht Inhalt der (● hier vorgelegten Untersuchung. Das leicht erhöhte Risiko auch bei Abwesenheit von dokumentierten Verletzungen muss jedoch im Hinblick auf die heterogene Studienlage weiterhin kritisch hinterfragt und diskutiert werden. Bislang wurde keine prospektive Kohortenstudie, die den Zusammenhang zwischen Fußballsport (insbesondere Profisport) und

Spahn G et al. Fußballsport als Risikofaktor … Sportverl Sportschad 2015; 29: 27–39

der Entstehung der Gonarthrose untersucht, publiziert. In den retrospektiven Kohortenstudien waren die Nachuntersuchungsraten oft recht gering (kleiner als 80 %). Es kann dabei unterstellt werden, betroffene OA-Probanden beteiligen sich eher an solchen Nachuntersuchungen als Nichtbetroffene. Außerdem wurden mögliche Störgrößen (confounder) nur unzureichend adjustiert. Das betrifft auch die anzunehmenden häufigen, nicht dokumentierten Verletzungen. Nach Untersuchungen der FIFA betreiben ca. 20 % der Profifußballer bei einer Weltmeisterschaft den Sport, auch wenn behandlungsbedürftige Knieprobleme oder gar Instabilitäten vorliegen [16, 36]. Weitere Verzerrungen dürften daraus resultieren, dass weder die Spieldauer, noch weitere Belastungsfaktoren wie Trainingshäufigkeit oder Spielerposition im Zusammenhang mit den Effektstärken untersucht wurden. Weiterhin wurden die Effektstärken aus Studien unterschiedlicher Designs (Kohortenstudie, Fall-Kontrolle-Studie und Querschnittsuntersuchung) miteinander verglichen [43]. Dies ist jedoch im Hinblick auf die Power dieser Effektstärken und deren Vergleichbarkeit bei solchen Untersuchungen zulässig [66, 85]. Allerdings dürfte auch daraus ein Bias resultieren [58].

Potenzielle kumulative, lebenslange Belastungsdosis beim Fußballprofi In der Regel werden spätere Fußballprofis bereits als Kinder und Jugendliche Leistungssport betreiben. Oftmals besuchen diese

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Übersicht

33

Summary meta-analysis plot [random effects] Dahaghin et al., 2009

1,09 (0,58, 2,04)

Kettunen et al., 2001

1,40 (0,70, 2,50)

Lau et al., 2000

1,30 (0,60, 2,80)

Thelin et al., 2006

1,00 (0,61, 1,44)

Tveit et al., 2012

1,13 (0,75, 1,72)

combined

1,32 (1,02, 1,71) 0,5

1

2

5

relative risk (95% confidence interval)

Bias assessment plot Standard error 0,1

0,2

0,3

0,4 -0,5

-0,1

0,3

0,7

1,1 Log(relative risk)

Abb. 2 Effektstärken zum Risikofaktor Fußball bei Probanden ohne dokumentiertes Knietrauma. Fußballer haben auch dann ein leicht erhöhtes Gonarthroserisiko, wenn sie keine dokumentierten Makroverletzungen des

bereits Sportschulen mit fußballspezifischer Ausbildung. Bereits hier wäre zu prüfen, ob diese Zeit der Ausbildung noch vor Übernahme in das Profiverhältnis als Berufstätigkeit zu werten ist (zuständig wären dann sicherlich zunächst einmal die Unfallkas-

Kniegelenks erlitten haben: (Relatives Risiko = 1,3 (95 % CI 1,0 – 1,7); I2 = 37,4 %; p = 0,002). a Forest-Plot und b Funnel-Plot.

sen der Länder). Die Berufstätigkeit beginnt dann als Fußballprofi spätestens mit der Aufnahme in Juniorenmannschaften höherer Spielklassen (U 21), entweder als Vollprofi oder Profi-Amateur. Nach dieser Zeit beenden einige Fußballer z. T. vollständig ihre

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2,00 (1,40, 2,80)

Sandmark and Vingard, 1999

Übersicht

Summary meta-analysis plot [random effects]

4,7

1,80 (0,38, 8,63)

8,2

4,00 (0,10, 165,71)

4,7

2,20 (0,31, 15,62)

4,6

2,47 (0,19, 32,19)

97,2

11,40 (0,89, 145,70)

20,3

5,40 (0,35, 83,96)

43,4

2,30 (0,03, 208,69)

108,2

8,30 (0,03, 2440,97) 3,01 (1,23, 7,35)

combined 0,01

0,1 0,2 0,5 1 2

5 10

100

1000

1,00E+05

relative risk (95% confidence interval)

Bias assessment plot Standard error 0,00

0,75

1,50

2,25

3,00 -5,0

-2,5

0,0

2,5

5,0

7,5 Log(relative risk)

Abb. 3 Effektstärken zum Risikofaktor einer Gonarthrose ohne Adjustierung auf dokumentierte Knietraumen. Ohne Adjustierung auf dokumentierte Makroverletzungen oder einen Meniskusschaden haben Fußballer

Karriere und wenden sich anderen Berufen zu. Gleichzeitig dürfte eine große Zahl der ehemaligen Profisportler auch weiterhin in anderen Sportarten aktiv sein. Hier ist vor allem zu prüfen, ob Fußballer auch nach Karriereende kniebelastende und verlet-

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ein signifikant erhöhtes Gonarthroserisiko: (Relatives Risiko = 2,9 (95 % CI 2,0 – 4,1); I2 = 56,3 %; p < 0,001). a Forest-Plot und b Funnel-Plot.

zungsträchtige Sportarten ausübten. Ebenso ist bei solchen Patienten zu differenzieren, die zwar nicht mehr aktive Spieler, wohl aber Fußballer im erweiterten Sinne als Trainer oder Sportlehrer sind. Eine allgemeine kumulative Belastungsdosis für den

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Übersicht

Physische Aktivität im Verlauf eines Fußballmatches Durchschnittlich legen die Spieler 10 000 Meter während eines Matches zurück. Während Mittelfeldspieler und Stürmer sich bezüglich der zurückgelegten Distanz nicht signifikant unterscheiden, liegen Abwehrspieler um ca. 800 – 1000 Metern Laufstrecke signifikant darunter [1, 13, 25, 82]. Nur etwa 5 % der Spielzeit verbringt der Spieler im Stand. Mehr als die Hälfte der Spielzeit hingegen geht er über das Spielfeld (Walking). Weitere ca. 30 % der Zeit werden im Ausdauerlauf (Jogging) bewältigt. Dagegen sind schnellerer Lauf (Rennen 7 % der Spielzeit, „Highspeed-Rennen“ welches nicht näher definiert wurde [ca. 1,6 %] und Sprint [0,3 %]) über den Spielverlauf vergleichsweise selten. Die in der zweiten Halbzeit gelaufene Strecke ist signifikant kürzer, die Standphasen " Tab. 3). Während des 90-minütigen Spiels signifikant länger (● führen die Fußballer in Abhängigkeit von der Spielerposition durchschnittlich 100 mittlere und ca. 6 rasante Beschleunigungen aus. Mittlere Abbremsungen werden durchschnittlich 120-mal durchgeführt, am häufigsten bei den Mittelfeldspielern. Durchschnittlich 20-mal müssen massive Abbremsungen ausgeführt " Tab. 3). werden (● Die höchsten durchschnittlichen Laufgeschwindigkeiten während eines Spiels erreichen Mittelfeldspieler mit 116,1 m/Minuten. Diese sind signifikant höher als die der Stürmer mit 111,9 und der Abwehrspieler mit 104,6 m/Minuten [82]. Die jeweilige Spielsituation (Unentschieden, Führung, Rückstand) beeinflusst ebenso das Laufverhalten und die Geschwindigkeiten. Unentschieden oder Rückstand führt zu höheren Laufgeschwindigkeiten im Vergleich zu der Situation, wenn die Mannschaft in Führung steht.

Somit kann davon ausgegangen werden, dass Fußballer in Abhängigkeit von ihrer jeweiligen Spielposition unterschiedlicher Belastung (damit wohl auch der Kniegelenke) während eines Spiels ausgesetzt sind. Allerdings unterscheidet sich diese Belastung kaum von einer Reihe anderer Sportarten (zum Beispiel Querfeldeinlauf, Hindernislauf). Bezüglich der Arthroserate in Abhängigkeit von der Spielerposition konnten in diesem Review keine adäquaten Untersuchungen gefunden werden. Keine sicheren Angaben finden sich beim Literaturstudium auch für die Belastung der Torleute und Schiedsrichter.

Fußballspezifische Belastungen des Kniegelenks Nur etwa 3 % der Spielzeit befindet sich ein Spieler auch im Ballbesitz [13, 15]. Gerade in diesen Spielsituationen dürften sich auch die meisten abrupten Beschleunigungs- bzw. Abbremsbewegungen abspielen. Dies dürfte die „fußballspezifischen“ Belastungen der Gelenke, sofern es diese überhaupt gibt, charakterisieren. In der Regel führt der Fußballer beim Ballbesitz sogenannte „Dribblings“ aus, d. h. er bewegt sich mit dem Ball fort und versetzt den Ball dabei immer wieder in kleine Beschleunigungen und Stopps. Je nach Spielsituation kann er dabei größere Strecken zurücklegen, muss jedoch auch Hindernisse (Gegenspieler) umspielen, wobei dabei vor allem das Standbein und weniger das Spielbein belastet werden dürfte. In der Phase des Ballbesitzes wird der Spieler von Gegnern attackiert, was gerade diese Spielphasen verletzungsträchtig macht. Eine weitere Besonderheit des Fußballsports ist der Abschuss des Balls. Auch hier sind verschiedene Mechanismen zu unterscheiden: Liegt der Ball am Boden (zum Beispiel Freistoß oder Elfmeter), wird der Ball vom Boden bzw. aus der Flugphase heraus angenommen und gleich wieder abgestoßen oder der Fußballer schießt nach einem Dribbling den bereits bewegten Ball ab. Weiterhin ist zu unterscheiden, welche Distanzen der Ball absolvieren soll und mit welcher Wucht abgeschossen wird. Sicherlich dürfte es Unterschiede in der Intensität zwischen einem Abspiel in Richtung eines Mitspielers oder beim direkten Schuss auf das gegnerische Tor geben. Untersuchungen hierzu gibt es jedoch bislang nicht. Weiterhin dürfte das Kniegelenk auch in Abhängigkeit von der unterschiedlichen Position des Fußes beim Abschuss (Fußspitze, Innenrist, Außenrist, Hackenschuss) verschieden belastet werden. Auch hierzu gibt es keine gesicherten biomechanischen Erkenntnisse. Weiterhin dürften die Bodenreaktionskräfte und damit die Kniegelenksbelastung erheblich von der Qualität des Spielfeldes (Naturrasen versus Kunstrasen, Bodenfeuchtigkeit, Temperatur) abhängen. Zudem spielt die Beschaffenheit der Fußballschuhe (Konfiguration der Nocken) eine nicht zu unterschätzende Rolle. Gerade hier wurde in den letzten Jahren erheblich geforscht, um die Verletzungshäufigkeit zu senken. An dieser Stelle muss auch die Wirkung des Hallenfußballs auf die Kniegelenke diskutiert werden, wenngleich es hierzu keine gesicherten Erkenntnisse gibt. Beim Hallenfußball sind die Laufdistanzen deutlich kürzer, Akzelerations- und Dezelerationsmechanismen deutlich häufiger. Zudem werden in der Regel normale Laufschuhe auf Parkett oder sonstigem glatten Boden getragen. Gerade dadurch dürfte hier das Standbein erheblich mehr belastet werden. Biomechanische Untersuchungen gibt es jedoch auch hierzu nicht. Bei einer Recherche zur Thematik der biomechanischen Belastung des Kniegelenks in Medline wurden unter den Stichworten ([knee] AND [biomechanics] AND [football] OR [soccer]) insgesamt 37 Publikationen gefunden. Diese beschäftigten sich aber ausschließlich mit allgemeinen Belastungsmustern bzw. Verlet-

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Fußballprofi lässt sich, selbst wenn man ein erhöhtes OA-Risiko unterstellen würde, nicht ermitteln. Allerdings sind dies Spekulationen, exakte Angaben finden sich hierzu in der Literatur nicht. In den meisten Studien werden keine Angaben zur Karrieredauer bzw. zur Anzahl der von den Spielern absolvierten Matches gemacht. Deacon et al. [12] untersuchten eine Gruppe (n = 50) ehemaliger australischer Elitefußballer, allerdings Fußballer mit einer breiten Altersspanne (34 – 85 Jahre). Diese Sportler hatten durchschnittlich 19,4 Jahre Fußball gespielt und dabei durchschnittlich 360,1 Spiele absolviert. Ähnliche Angaben machen Turner et al. [80]. Sie geben die Dauer der Kariere bei englischen Nationalspielern mit durchschnittlich 13,5 (SD 4,7) Jahren an, durchschnittlich wird die aktive Laufbahn mit 32,3 (SD 4,7) Jahren beendet. Von den Spielern bestritten dabei mehr als 60 % über 450 Spiele. Über die wöchentlichen Trainingszeiten gibt es nur wenige Daten. In einer retrospektiven Studie englischer Nationalspieler wurde eine wöchentliche Gesamttrainingszeit für Profifußballer von 12,9 Stunden pro Woche im Vergleich zu fußballspielenden Schülern mit 6,7 Stunden pro Woche und Freizeitfußballern mit 5,4 Stunden pro Woche angegeben. Die jeweilige Spielklasse und der damit verbundene unterschiedliche Belastungsgrad dürften sich von Land zu Land unterscheiden. Ebenso gilt das für die Definition des Status eines „Profifußballers“. Die Gesamttrainingszeit verteilt sich zu 62,7 % auf fußballspezifisches Training/Wettkampfspiele, zu 25,6 % auf das Ausdauertraining ohne Angabe der jeweiligen Art und zu 11,6 % auf das Krafttraining [14]. Nur eine Studie aus Deutschland gibt Trainingszeiten an, allerdings bei Frauen der Fußballbundesliga in der Spielzeit 2000/2001. Diese Spielerinnen absolvierten insgesamt 37 Trainingswochen mit einer durchschnittlichen Wochenspielzeit von 9,3 Stunden [5]. Für den deutschen Profifußball gibt es diesbezüglich keine publizierten Daten.

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Übersicht

zungsmechanismen, keine der hier gefundenen Arbeiten befasste sich jedoch mit der Belastung der Gelenkflächen oder des Gelenkknorpels. Die Ergebnisse aus in vitro durchgeführten biomechanischen Untersuchungen am Gelenkknorpel bzw. an Gelenkflächen sind oft nur schwer auf die In-vivo-Verhältnisse übertragbar. Grundsätzlich werden die Gelenkflächen auf Druck, Scherung und Reibung beansprucht. In einem bandstabilen Gelenk hingegen sind nur die auftretenden Drücke von wirklicher Bedeutung. Mit einem Reibungskoeffizienten von 0,0062 – 0,0112 kann dieser mechanische Faktor vernachlässigt werden [61]. Die Reibung, die bei intakter Knorpelfläche und stabilem Gelenk auftritt, ist geringer als diejenige einer Schlittenkufe auf Eis. Ebenso die Scherung, da in einem bandstabilen Gelenk kaum Scherkräfte auftreten [63]. Radin et al. [60] untersuchten in einer In-vivo-Studie an Neuseelandkaninchen den Einfluss von zyklischer Be- und Entlastung auf den Knorpel und die subchondrale Knochenlamelle. Dazu wurden die Tiere über einen Zeitraum von 6 – 30 Tagen täglich eine Stunde in einer speziellen experimentellen Apparatur gelagert, den rechten Hinterlauf zyklisch (6/min) mit Belastungsimpulsen (in Höhe des Körpergewichts) belastet. Als Vergleich diente der nicht belastete linke Hinterlauf. Nach ca. 20 Tagen kam es zu katabolen Veränderungen der Knorpelmatrix und nach 30 Tagen zu ersten Knorpelschäden. Interessant dabei ist, bereits nach 6 Tagen traten Veränderungen bezüglich der Steifigkeit innerhalb des subchondralen Knochens auf. Aus diesen Ergebnissen postulieren die Autoren ein Pathway für die Entstehung der belastungbedingten Arthrose. Entstehung: Impulsbelastung (retrospektive Belastung) → trabekuläre Mikrofraktur des subchondralen Knochens → Bone-Remodeling → Erhöhung der Steifigkeit des Knochens → steigender mechanischer Stress am Knorpel → Knorpelschaden → Arthrose [62]. Unbestritten ist, die subchondrale Knochenlamelle hat Einfluss auf Metabolismus der Knorpelmatrix. Dies betrifft sowohl die Steuerung der anabolen und katabolen Prozesse über einen Interleukinaustausch (IL-1, IL-6, PGE2, RANKL) als auch die Versorgung der Knorpelmatrix mit Sauerstoff und Metaboliten [27, 84]. Diese Erkenntnis könnten eine Erklärung für die beim Stop-andgo-Sportler häufiger gefundenen Knochenmarködeme sein [8, 20, 39, 51]. Allerdings ist auch hier einzuschränken, dass bislang der Zusammenhang zwischen dem primären idiopathischen Knochenmarködem und der Arthroseentstehung- bzw. Arthroseprogredienz nicht sicher geklärt ist [10, 24, 64]. Inwieweit diese Erkenntnisse jedoch für eine Überbelastung der Gelenke erklärend sind, kann daher bislang nicht mit hinreichender Sicherheit ausgeführt werden. Das Kniegelenk wird in Abhängigkeit von der Spielsituation unterschiedlich belastet [18, 52, 59, 72]. Dies hängt ab von der Spielerposition, dem Geschlecht, dem Alter des Spielers, seinem Trainingszustand, aber auch von anatomischen Gegebenheiten (Varus- oder Valgus Typ) [21, 50]. Vergleicht man diese Spitzenbelastungen jedoch mit anderen körperlichen Aktivitäten (forcierter Gang, schnelles Treppablaufen, andere Sportarten, körperlich schwere Berufe), so unterscheiden sich diese nicht [42, 50, 54, 55, 68]. In einem bandstabilen Kniegelenk werden auch während der Spitzenbelastung beim Fußballsport keine Druckund Scherspannungen erreicht, die zu einer mechanischen Schädigung des hyalinen Gelenkknorpels führen [76, 78]. Derzeit sind keine Angaben zur Frequenz von Zwei- oder Mehrkämpfen zwischen den Spielern während eines Matches publiziert worden. Allerdings ist davon auszugehen, dass ein Spieler in der Zeit seines Ballbesitzes auch von Spielern der gegnerischen

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Mannschaft attackiert wird und in dieser Zeit zumindest teilweise in Zweikämpfe (mit oder ohne Körperkontakt) verwickelt ist. Ebenso konnten aus der Literatur keine Angaben dazu gewonnen werden, wie oft und mit welcher Intensität der jeweilige Fußballer während eines Spiels einen Ball abspielt. Möglicherweise wird das dominante Bein (Spielbein) anders belastet als das nicht dominante Bein (Standbein). Krajnc et al. (2010) [46] fanden in einer retrospektiven Studie bei ehemaligen Profifußballern des slowenischen Champions League Club Maribor signifikante Unterschiede bezüglich der Beindominanz. Sowohl die Verletzungshäufigkeit als auch die nicht auf das Trauma adjustierte Arthrosehäufigkeit waren beim nicht dominanten Bein signifikant höher. Angaben bezüglich des Unterschiedes von Wettkampfspielen und Trainings im Hinblick auf die physische Belastung der Spieler gibt es nicht. Es ist davon auszugehen, dass die Intensität bei Wettkampfspielen höher liegt, Trainingsspiele im Wesentlichen zwar gleiche Laufstrecken beinhalten, aber nicht mit derselben Härte wie unter Wettkampfbedingungen geführt werden. Indiz dafür könnte aber sein, dass die Verletzungshäufigkeit bei Spielen signifikant höher als im Training ist [17]. Auch hierzu gibt es in der Literatur keine verlässlichen Angaben. Jede Mannschaft dürfte dabei in Abhängigkeit von der Person des Trainers unterschiedliche Strategien und Programme haben. Diese werden aber in der Regel nicht im Detail veröffentlicht.

Makro- und Mikrotraumatisierung des Kniegelenks im Fußball Unbestritten ist, Fußballer, egal in welcher Liga sie spielen, haben ein erhöhtes Verletzungsrisiko für ihre Kniegelenke. Die Inzidenz der Verletzungen bei Fußballgroßereignissen (FIFA, UEFA und Olympische Spiele) wird seit einigen Jahren systematisch registriert [31, 35, 37, 38]. Dvorak et al. [17] registrierten bei der Fußballweltmeisterschaft 2010 insgesamt 125 Verletzungen bei 64 Spielen (2,0 Verletzungen/Spiel oder 61,1/1000 Spielstunden). Dagegen war die Verletzungsinzidenz beim Training mit insgesamt 104 registrierten Verletzungen (7,9/1000 Trainingsstunden) signifikant niedriger. Insgesamt 9 behandlungsbedürftige Knieverletzungen wurden bei den Spielen (4,3/1000 Spielstunden) und 16 behandlungsbedürftige Knieverletzungen bei den Trainingsspielen (1,4/1000 Stunden) registriert. Die Verletzungsinzidenz stieg bei den Spielern signifikant mit zunehmender Spielzeit an. Bei den Knieverletzungen handelt es sich in erster Linie um Distorsionen („Sprain“) oder Prellungen („contusion“). Weichteilverletzungen hingegen waren selten. Insgesamt 6-mal mussten Spieler aufgrund von Arthritis oder Tendinitis das Trainingsspiel abbrechen. Die meisten Verletzungen (mehr als 60 %) ereigneten sich in Zweikampfsituationen. Dabei ist zwischen sogenannten Makroverletzungen (vor allem Kreuzbandruptur, Meniskusruptur, gelenknahe Fraktur) und Mikroverletzungen (Folgen von „Distorsion“ und „Kontusion“) zu unterscheiden. Makroverletzungen, insbesondere Verletzungen der Kreuzbänder und der Meniskusverlust, bedingen das erhöhte Risiko für eine Arthrose [74]. Insbesondere dann, wenn diese Sportler nach durchgemachter Verletzung wieder ihre Sportaktivität im Fußball aufnehmen, haben sie ein gesichertes erhöhtes Arthroserisiko [5, 7, 19, 44]. Diese scheiden für diese Betrachtungen völlig aus. Eine sogenannte „sekundäre“, traumatisch bedingte Arthrose ist Unfallfolge und damit zweifelsohne durch die Berufsgenossenschaft entschädigungspflichtig [23, 73].

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Übersicht

Bewertung der Gonarthrose beim Fußballer als Berufskrankheit („wie BK“ oder „BK-Reife“) Nach den hier vorgelegten Untersuchungen ergibt sich die Frage: Ist die Gonarthrose bei Profifußballern eine Berufskrankheit („wie-BK“, „Berufskrankheitenreife“)? Auf formaler Ebene (definierte Ursache-Wirkung-Beziehung zwischen schädigender Einwirkung und Krankheit) ist sie dies nicht. Bezüglich der materiellen (inhaltlichen) Voraussetzungen müssen nachfolgende Kriterien [69] geprüft werden: 1. Handelt es sich um eine Krankheit, 2. die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft, 3. durch besondere Einwirkungen, 4. verursacht ist, 5. denen bestimmte Personengruppen (hier der Profifußballer), 6. durch ihre versicherte Tätigkeit,

7. in erheblich höherem Grad als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind? Diese Kriterien müssen in Bezug auf die Frage „Gonarthrose – eine Berufskrankheit beim Profifußballer“ im Einzelnen diskutiert werden:

Zu 1 Die Gonarthrose ist unbestritten eine Krankheit. Dieser Krankheitsprozess beginnt mit Knorpelschäden und kann schlussendlich in einem kompletten Gelenkversagen (Kollaps) enden. Hierzu gibt es zahlreiche Definitionskriterien. In der Epidemiologie üblich sind anamnestisch-klinische Kriterien (AAOS), die Einteilung nach Schweregrade der radiologischen Zeichen oder letztlich die Notwendigkeit einer Endoprothesenversorgung. Für die Beurteilung der BK 2112 wurde in den Begutachtungskriterien der radiologischen Schweregrad der Erkrankung entsprechend den Kriterien einer modifizierten Kellgren-LawrenceKlassifikation (>/ = KL 2) festgelegt. Analog dazu wurden durch eine interdisziplinäre Expertengruppe schwere Knorpelschäden (Knorpelglatze Grad IV gemäß der ICRS- Klassifikation in der Arthroskopie oder der Valloton-Klassifikation in der MRT) als Kriterium für die Diagnose „Arthrose“ festgelegt. Dies könnte auch für Profifußballer gelten.

Zu 2 Die Ergebnisse der hier vorgelegten Metaanalyse zeigen, Profifußballer haben auch ohne Makroverletzungen ein etwas höheres Arthroserisiko als Nichtfußballer oder Nichtsportler. Bezogen auf den Fußballsport besteht ein 1,3fach höheres Risiko bezüglich der Entwicklung einer Gonarthrose. Dies gilt auch dann, wenn der Fußballer im Verlauf seiner Karriere keine dokumentierten Makroverletzungen des Kniegelenks erlitten hat.

Zu 3 Makroverletzungen des Kniegelenks, vor allem Kreuzband- und Meniskusverletzungen sind unbestritten Folgen besonderer Einwirkungen auf das Kniegelenk beim Fußballsport. Treten diese ein, so sind sie entweder als Unfallfolge oder aber als Meniskusschaden gemäß BK 2102 (Meniskusschäden nach mehrjährigen andauernden oder häufig wiederkehrenden, die Kniegelenke überdurchschnittlich belastenden Tätigkeiten) zu würdigen. Diese Erkrankungen sind aber nicht Gegenstand der Diskussion. Weitere besondere Einwirkungen, die auch bei Abwesenheit einer Kreuzband- oder Meniskusverletzung zu einer Arthrose führen, konnten nicht gefunden werden. Damit scheidet auch das vierte Kriterium aus.

Zu 5 Fußballer stellen eine relativ heterogene Personengruppe dar. Dies wird durch die unterschiedlichen Belastungen deutlich, wie die Dauer der ausgeübten Sportart, die Position des jeweiligen Spielers im Spielfeld oder die Zahl der absolvierten Spiele. Aber auch die Exposition des Fußballers während eines Spiels ist unterschiedlich. Während des 90-minütigen Spiels hat der Spieler durchaus Ruhepausen (warten auf ein Anspiel, usw.), Laufzeiten, die sich wiederum in Sprint, einem Mittelstreckenlauf vergleichbarer Lauftätigkeit und Ausdauerlauf, Phasen des Ballbesitzes ohne gegnerischen Kontakt (Dribbling), Phasen des Abschlusses, Zwei- oder Mehrkampfsituationen unterteilen. Nicht zuletzt sind auch Belastungen durch sogenannte Jubelsituationen (auf den Boden werfen nach einem gelungenen Tor) zu nennen. Weiterhin ist wenig über die unterschiedlichen Belastungen von Spiel- und

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Unabhängig davon, ob es sich um eine genuine (degenerativ bedingte) oder um eine posttraumatische OA handelt, sind Schäden am hyalinen Knorpel das entscheidende pathophysiologische Moment innerhalb des Krankheitsprozesses. Degenerativ bedingte Knorpelschäden sind das Resultat der kataboliebedingten Matrixveränderung (vor allem Kollagen-II-Verlust). Diese führt über den Verlust an Elastizität und Steifigkeit zunächst zur Erweichung des Knorpels (Chondromalacia). Der erweichte Knorpel verliert seine Stressresistenz, ist brüchiger, weswegen er auch unter normaler Belastung Risse und Aufbrüche, meist innerhalb der Hauptbelastungszonen des Gelenkes, aufweisen kann [75, 76, 78]. Diese Knorpelschäden sind in aller Regel irreversibel und progredient. In der Arthroskopie werden hier unterschiedliche Schweregrade der Knorpelschädigung vorgefunden. Diese lassen sich zum Beispiel nach der ICRS-Klassifikation (International Cartilage Repair Society) differenzieren: Grad I = Erweichung oder oberflächliche Fissur, Grad II = Riss bis zur Hälfte der Knorpelschicht, Grad III Riss bis zum subchondralen Knochen und Grad IV = kompletter Defekt, Knorpelglatze [6]. Im Gegensatz zur degenerativ bedingten Knorpelschädigung setzen traumatischer Knorpelverletzungen in aller Regel sehr hohe Gewalteinwirkungen voraus. Diese können durch direkte Stauchung als chondrale Fraktur, häufiger jedoch als Abscherung, zum Beispiel als Begleitverletzung z. B. beim Riss des vorderen Kreuzbandes, entstehen. Werden solche Gelenke frühzeitig nach erlittenem Trauma arthroskopiert, so lassen sich diese Defekte morphologisch von degenerativ bedingten Schäden unterscheiden. Jackson und Bauer [4] beschreiben diese Läsionen als: crack-type, stellate-type, flap-type, crater-type. Charakteristisch für solche frischen traumatischen Läsionen sind die eher scharfen Defektränder zum gesunden Gewebe hin. Liegt die Verletzung jedoch etwas länger zurück, so ist eine Differenzierung von traumatischen und degenerativ bedingten Knorpelschaden makroskopisch kaum noch möglich [2, 3, 29, 56]. Hier ist lediglich durch Spektroskopie (Nah-Infrarotspektroskopie, NIRS) auch zum späteren Zeitpunkt eine Differenzialdiagnose objektiv zu bewerkstelligen [30, 77]. Häufig haben traumatisch bedingte Knorpelschäden im Vergleich zu degenerativ bedingten eine gewisse Potenz zur Ausheilung [71]. Bei den Mikroverletzungen könnte es sich dabei um nicht desintegrative Schäden an den Gelenkstrukturen (Partialrisse, Hämatome, Muskelfaserrisse und Prellungen des subchondralen Knochens als in der MRT nachweisbare Bone-bruises) handeln. Diese heilen jedoch unter konservativer Behandlung in der Regel folgenlos aus und bedingen kein erhöhtes Arthroserisiko [74].

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Übersicht

Standbein bekannt. Derzeit gibt es keine sicheren Angaben zur Häufigkeit von Mikroverletzungen (Kontusion des Kniegelenks durch Sturz oder Gegnerkontakt, Distorsion mit Verdrehung des Gelenkes bei Stürzen). Dies dürfte in erster Linie auch von der Spielerposition und bezüglich der Kumulation der Ereignisse von der jeweiligen Frequenz der Einsätze in Spielen des jeweiligen Sportlers abhängen.

Zu 6 Durchschnittlich beläuft sich die versicherte Tätigkeit des Profifußballers auf 6 Jahre. Dem voraus geht eine Phase als (nicht versicherter) Amateur. Die meisten Spieler fangen bereits in der Kindheit und Jugend an, diese Sportart intensiv auszuüben. In den seltensten Fällen wird sich eine unterstellte Berufskrankheit Gonarthrose bereits während der aktiven Laufbahn einstellen. Hier ist mit einer Latenzzeit von 5 – 10 Jahren zu rechnen. Entscheidend dabei ist auch die Tätigkeit, die der Profifußballer nach aktiver Zeit im Fußballsport (Trainer, Schiedsrichter, Freizeitsportler), im Sport allgemein (Ausübung von „Stop-and-go“Sportarten wie Tennis, Skialpin) oder in anderen Berufstätigkeiten (kniende Berufe) ausgeübt hat.

Zu 7 Wie die Ergebnisse unseres systematischen Review ergeben, hat der Profifußballer ein etwas erhöhtes Risiko im Verlauf seines Lebens an einer Gonarthrose zu erkranken. Bezüglich der Bewertung als Berufskrankheit dürfte jedoch die Definition des ärztlichen Sachverständigenbeirats gelten, die auf eine „Verdopplung des relativen Risikos in der exponierten Gruppe“ abstellt. Dies ist mit einem relativen Risiko von 1,3 nicht erfüllt.

Fazit !

Im Hinblick auf die große Heterogenität der Belastung des Fußballerknies, aufgrund des Fehlens der Kenntnis über ein belastungskonformes Schadensbild und im Hinblick auf das Fehlen einer „Verdopplung des relativen Risikos in der exponierten Gruppe“ wird derzeit keine „BK-Reife“ und auch kein Tatbestand „wie-BK“ bezüglich der Gonarthrose beim Profifußballer gesehen. Interessenkonflikt: Nein

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