Z. Orthap. /30 (/992)
Verlaufsanalyse von Hüfttotalendoprothesen bei Zustand nach Schenkelhalsfraktur mit und ohne Voroperation St. Ne hrer, F. M enschik , G. Schuh, K. Knahr O rt hop ädisches Spital wien-Speising, 11. Allgemeine orthopädische Abteilung (V orstand: Prim . Univ. Prof. Dr. K . Knahr)
Zus amm enfassu ng
Nach gelenkerhaltend voro perierten Schenkelha lsfraktu ren wird bei Auftreten von Folgeschä den - meist Hüftkopfnekrose od er Pseudoa rthrose ein alloplastischer Gelenk ersatz notwend ig . Bei schlechter Knochenqualität und ungünstigen Frakturformen . so wie nach frustraner kons ervati ver Th erapie erfo lgt primä r die Implantation einer Hüft-To talendo pro these . Im
Zeitraum von 1971-1989 wurd e bei 120 Patienten in der Fo lge einer Schenkelha lsf raktur eine Hüft-Totalendoproth ese imp lant iert: 61 Pati enten kamen ohne Vor operation , bei 59 Pat ienten war eine gelenkerhaltende Ope-
ration durchgeführt worden. Die statistische Analyse der Ergebnisse zeigte, daß die primär stabilisierende gelenk-
Fo llowup of To ta l Hip Replacemen t afte r Frae rnres of t he Nec k o f the Femur with and without Prevlou s
Surgery Darnage oc curring after joint-preserving surgical treatment o f femoral neck - mostly femoral head necro sis o r pseudoarthro sis - necessitates endopro stetic joint replacement. In the case of inferior bon e quality and unfavorab le fracture form s as weil as after fail ed conserva tive th erap y, surgical treatment co nsists o f imp lanting a total hip endoprosthesis. Between 1971 and 1989, 120 patiens received tot a l hip rep lacement after suffering fracture s of th e femor al neck : 6 1 pat ient s did not have previou s surgery , 59 patients had had joint-
erha ltende Op eration die Überlebenswa hrscheinlichkeit der Hüft-To talendo prothese im Vergleich zur Prim ärirnplantation nicht negat iv beeinflußte. Im Falle des Feh lschlag es des gelenkerhaltenden Primär eingr iffes stellt die
preserving surgery. Stati stica l anal ysis of the result s showed that the primary stabilizing op erati on to preserve the j oint did not have a negati ve influence on the survi-
Totalendoprothese eine gute Zweito peratio n dar. Bei Auftreten vo n Komplik ation en. wie Kopfnekro se oder
so n with primary implantation . Ir the joint-pre serving primary intervention fails, tota l hip replacement is a good choice fo r seco ndary surgery, In the case o f com plication s suc h as femoral head necro sis or pseudoarthro sis the indi cation for tota l hip replacement sho uld therefo re be made earl y o n.
Pseudoart hr ose empfiehlt sich daher die früh e Indi kations stellung zur H üft-Totalendop rothese.
Einleitung Die Verso rgun g der hüftnah en Femurfrak-
val probability o f the tot a l hip replacement in compar i-
Obw oh l die Therapie der Schenkelhalsfraktur als Domäne der Unfa llchirurgie anzusehen ist , wird auch eine o rthopäd ische Abteilung mit diesem
turen bietet besonders bei ungün stigen Frakturfo rmen
Krankheitsbild konfront iert.
und schlecht er Knochenqua lität oftma ls Schwierigkeiten in de r Wa hl des beste n therapeut ischen Vorgehens (Schauwecker u. Tittel, 1985). Die prim är sta bilisierenden, ge-
Einerseit s wird bei Auftreten vo n Fo lgeschäden nach gelenkerhaltenden Voroperationen die To-
lenkerhaltenden Operationen und die Hem iproth ese ber-
gen da s Risiko von Fo lgeschäden in sich (A lbright u. Weinstein 1975, Häggl u. Mitarb. 1984), die Imp lant ation einer Hüft-Tot alendoprothese ist durch die Grö ße des Ein griffes bei oft hoh em Patient enalter limitiert (An sorge u. Hack, 1983).
Z . Ort hop. 130 (1992) 142-14 5 © 1992 F. Enke Verlag Stutt gar t
ta lendoprothese als Sekundäreingriff indi ziert (Ni/san u. Mitarb . 1989), anderer seits bei ungünstigen Fraktu rfotrnen, schlechter Knochenqualität und ho hem Patientena lter als P rimä rversorgung (Harkenbach u. Meißner 1978). Au s orthopädischer Sicht erschien es uns interessant, die Ursac hen der notwendi g gewo rdenen Hüft-Tot alendoprothese zu anal ysieren und Aussagen über Verlauf und Pro gnos e von endoprothetisch er Versorgung bei Zustand nach Schenkelhalsfraktur - mit und ohne Voroperation zu gewinnen .
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
142
Verlauf sanatyse von H üftt otalendoprothesen bei Zustand nach Schenkelhalsfrak tur Hütt-Totalenoocrothesen na ch Schenkel ha lsfraktur
1197 1 - 19891In ~
120 1
I SHF m it
I SHF
vo r-Oo.
' 59
am bulante Na chuntersuchung
28
21
verstor ben
22
31
9
N.R.P .
55 weibl. 6 män nl.
70 .9 ± 10,7 a
73 .0 ± 8 ,7 a
SHF-TEP
041 Mon.
< 1 Mon. 121 Pa U
Genese der SHF
58 traumat isch 1 spontan
31 traumat isch
Alter bei HüftTotalendoprothese
Fehlschlag
3- L-Nage l I n~ 4 51
Kopfnek rose Pseud oarthrose Im plantatb ruch Sonstige sek. Art hrose
18 8 3 9 7
I DHS
I n~ 51
' 4
Endern . I n~ 41
' 1 2
I
So nstige I n ~ 51
' 3 2
9
4 3 weibl . 13 männ l.
Gesc hlech t
T ab .2 Indika tion für Hüft-TEP na ch operat iv versorg ter Sch enkel halsfraktur In = 59 1
vo r-Oo.
' 61
Patient enanz ahl
ohne
143
Intervall
0 26 Mon. 140 Pat.!
30 spontan
Pati en ten -Kul lek tiv
Im Zeit raum von 1971-1 989 wurd e im Orthop ädi sch en Spit al Wien-Speising bei 120 Pa tien ten in der Fo lge einer Schenk elha lsfraktu r eine Hüft-Totalendoproth ese im plant iert (Tab. 1).6 1 Patienten ka men ohne Voroperation zur Prothesenimplantation, bei 59 Patienten war eine primär stabilisierende, gelenkerhaltende Operation durch geführt wor den. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung konnt e bei 41"10 ein aktu eller Status erho ben werden, 44 070 waren zu diesem Zeitpunkt verstorben, bei 15070 konnten keine a ktuellen Daten üb er den Verbl eib der Patienten erhoben werden. Das Alt er zum Zeitpunkt der Hüft-Totalendo prot hesen lag in beiden Gruppen bei rund 70 J ahren , in beiden Gruppen überw og das weib liche Geschlecht. In der Gruppe o hne Voroperation wurden 21 Patienten innerhalb des ersten Monats operiert, bei den üb rigen 40 Patient en lag das Inter vall zwischen Schenke lhalsfrak tur und Hüft-Totalend op roth esen bei annähernd 2 Jahren. Die primär operativ versorgen Schenkelhalsfrakturen wiesen ein durchschnittliches Intervall von 4
Jahren zwischen Erstversorgung und Hüft-Totalendoprothesen auf. In dieser Gruppe standen 58 traumatische einer spontanen Fraktur gegenüber; im Gegensatz dazu fanden sich in der Gru ppe ohne Voroperat ion 30 Spo nta nbrüche auf Grund osteoporotischer Knochenstruktur. Die hüftendoprothetische Versorgung erfolgte bei 98 Pat ient en (82'70) mit einem zementiert en Implantat. In den letzten Jahren kamen zunehmend zementfreie Systeme zum Einsatz (21 Patienten, 17%), in einem Fall wurde eine gemischte zement freie - zementierte Operationstechnik verwendet.
mit einem 3-Lamellennagel, die übrigen Patienten wurden mit DH S. Endern ägeln, Winkelplan en ode r Schra uben versorg t (Tab. 2). In der Gruppe der nicht voroperierten Patienten wurde 21mal die Totalendoprothese im Sinne einer Primärversorgung innerhalb des ersten Monats durchgeführ t. 18mal war die Schenkelha lsfrakt ur überse hen wor den, 16mal ein frustraner konservativer Therapieversuch vorangegangen, und 6mal wurde wegen Auftretens einer Sekundärarthrose nach konservativ verheilter SHF operiert. Methode der Nac huntersuchung
Die Patienten wurden mittels Einberufungsschreiben zur ambulanten Kontro lle aufgefordert, die Untersuchung nach dem von Harris (1969) an gegebenen Schema in unserer Ambulanz durchgeführt. Bei verstorbenen Patienten und Patienten, von denen wir keinerlei aktuelle Daten erheben konnten, beschränkten wir uns auf den in der Ambulanzkrankengeschichte dokumentierten Verlauf; der Nachuntersuchungszeitraum endete in jedem Fall mit der letzten am bul ant en Kontrolle. Dur ch die Erh ebung der Sterbedaten a m Meldeamt konnten wir die Überlebenszeit der Patienten erheben. Um Patienten mit unterschiedlichen Operationszeitpunkten und Nachuntersuchungszeiträumen statistisch erfassen zu können, bedienten wir uns der von A rmitage (1971) angegebenen Meth od e der Berechn un g einer Überlebenswahrsc heinlichkeit des Implantates. Dazu ist es notwendig, einen Fehlschlag zu defi nieren (Dobbs 1980). Im eigenen Kollektiv war der Fehlschlag mit de r durc hgeführte n Wechseloperation gegeben. Eine klinische Definition des Mißerfolges erschien uns in diesem überwiegend multimorbiden Krankengut nicht sinnvoll.
Für jeden Patienten wurde nun die Überlebenszeit des Implantats festgelegt und J ahrestab ellen erstellt. Der Beobachtungszeitraum endete entweder mit der durchgeführten Wechseloperation ode r de r letzten dok umentierten ambulanten Kontrolle, gleich ob der Patient noch lebte, verstorben oder keine Daten erhebbar waren. Ergebnisse
In unserem voroperierten Patientengut fanden wir die Kopfnekrose und Pseudoa rth rose als häu figste Ursache der no twend ig gewordenen Hüft-Totalendoprothese. Die Primäroperation erfolgte bei 45 Patienten
Die perlope rati ven Komplikationen nach Implantation der Totalendoprothese waren in der voroperierten Gruppe gering höher, je ein Patient in beiden
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Tab . 1
Z. Orthop . 130 (/992)
Z. Orthop, 130 (1992)
SI. N ehrer und Mitarb.
Tab . 3
Fehlschläge von Hüft-Totalendoprothesen nach Schenkelhalsfraktur
Alter
I Gesch l.
SHF
TEP
I Wechsel-Op .
' 00
.+
+
80
letzte Kontr. 60
Ohne Voroperation
86 83 69 80 93
w w m w w
w w w w w
+
9
'0
+
+
40
3/7 1 1/72 1/78 3/76 2/70
2172 3172 6/79 3/76 2/72
9 /74 6173 3183 10183 2/76
8 179 verst. 5182 vers t.
5157 4171 1/64 2158 2177
3175 9171 11173 1 1/72 5178
3185 2/73 5180 11177 1018 2
5190 4 /8 0 ve rst. 5190 -
20
2/87 verst .
5190 3183 ve rst .
0
0
2
3
-
10/87 verst .
4
1
6
5
8
10 -15 15 - 20
Jahr e
M it Vor operation
84 91 85 86 77
+
ohne Vor-OP
-+- mit Vor-QP
Abb. 1
Übertebensw ahrsc hemhc hkett des Implantates bei Hüft- Totalendoprothese nach Schenkelhalstraktur mit und ohne
v oroperanon In = '201
5190 -
Gruppen verstarb in der ersten post oper ativen Wo ch e an
einer Pulmonalembolie.
pr othese und We ch seloper ation 65 M on at e (17-120), in d er Gruppe o h ne Voropera tion 43 Moante (15-79); d er Nachuntersuchun gszeitraum nach \Vechseloperation betr ug 93 Monate (62-120) bzw . 75 Monat e (47-107), wobei
in keinem Fall ein weiterer Eingriff notwendig war. Zum Der durch schnittlich e Nachunt ersu chungszeitraum betrug in der voroperierten Gruppe 48 Monat e (2-22 1). Bei den bereit s versto rbenen 22 Patienten (37"10)
Untersuchungszeitpunkt waren 6 der insgesamt 10 wechseiope riert en Patienten bereits verstorben.
fanden wir einen Nachuntersuchungszeitraum von durch-
Die Jahrest abellen d er Überlebenswa h rschei nlichke it der Hüftimplantate bei Zustand nach Schen kelhalsfraktur mi t und ohne Voroperation zeigen im statistisch aussagek räftigen Bereich keinen signifikanten Un te rsc hied . Die Überlebenswa hrscheinli chkeit beträgt in beiden Kollektiven na ch 8 Jah ren 72, 8"10 bzw . 73"10 (Abb . I) .
schni tt lich 23 Monaten (1-124) in der Ambul an zk art e do kument iert , während die effektive Überleb en szeit 62 Monate (1- 161) betrug .
Über 5 Patienten erhielten wir nur telefonische Au skunft , eine ambu lante Kontroll e konnte ihn en
aus Immobilitätsgründen nicht zugemutet werden. Keiner d er Pat ienten klagte über Hü ftbeschwerd en . 23 Patienten konnt en ambulant untersucht werden , wob ei der nach Harris ermittelt e Sco re bei durchsch nitt lich 8 1 ( ±15) Punkten ( =gut es Ergebnis) lag, d er Nach un tersuch ungszeit ra um be trug 73 Monat e (14-22 1). Der mit 0-44 Pun kt en ermittelte Sc hmerza nteil des H ip-Scores betrug durch schnittli ch 36 ( ± 8) P un kt e ( = ge ringe bis fa llweise Schmerzen ). In der Gruppe ohne Voroperation betrug der Nac huntersuchungszeitraum insgesamt durchschnittlich 38 Monat e ( 1- 192) . 31 Pat ienten (57 "10) wa ren zu m Untersuchungszeitpunkt bereits verstorbe n. der Nac huntersuchungszeitraum betrug 19 Monate (1- 105), di e a m M eldeam t erho bene Über lebe nszeit 43 Mon at e (1-1 09) .
Von 9 Patienten konnten wir keine aktuellen Daten erheben.
Diskussion Trot z der zahlreichen Verbesserungen bei d en primä r sta bilisierend en, ge len ke rha ltende n Oper ationen bei Sc hen ke lhalsfra ktu r ist mit dem Auftret en von Fol gesch äd en in 20-50"10 (Til/berg 1977, Dee u . Mitarb. 1989) zu rechnen, und d amit o ft di e Implantat ion ein es kü nst lichen H ü ftgelen kes ver bun de n . Die in unserer Studie do kumentierten Nac huntersuchungsräume und beso nders die Erfassung d er Überleb en szeit d er Pa tient en o hne ambu lante Kontrolle zeigt, daß auch bei einem Operatio nsalter von 70 Jahren und d arüber mit Üb erlebe nsze iträu men vo n 5-10 Jah ren gerec hnet wer den mu ß. Kur zfr ist ige Übe r legungen sind daher nicht sinnvo ll, da der Operateur immer öfter m it d em Problem vo n Zweit- u nd Dritteingri ffen bei a lten, aber noch mobilen und motivierten Patienten konfrontiert ist; die do kumentierten Überlebenszeiten nach Wech seloperation von du rch schnittli ch 84,5 M on at en (47120) unter st reich en diese Festst ell un g.
Bei de n 21 am bulant ko ntro llierten Pa tien ten lag d er Harris Hip Sco re bei 72 (± 18) Punkte ( = mäßiges Ergeb nis), di e Schmerzb ewertung betrug du rchschni tt lich 35 ( ± 7) Punkte ( = ge ringe bis fa llweise Sch me rzen ).
untersuchten Patienten zeigen gering bessere Resultate in der vo roperiert en Gruppe, wobei aber die Schmerzbewer-
In beiden Kollektiven mußte bei 5 zemen-
tung in beid en Gruppen gleich ist. Der Untersc hied liegt in de r Mobilitätsbewertung, di e aber bei älteren Patienten
tierten Implantaten eine Wechseloperation wegen asepti-
Die klinischen Ergebn isse der nach Harris
oft aus Gründen anderer Erkrankungen vermindert ist.
scher Lockerung durchgeführt werden, wa s einem prozentuellen Ant eil vo n 8"10 ent sp richt (Tab. 3). In der vorope-
Die eige ne Unters uchu ng hat gezeigt , daß
rierten Gruppe betrug das Intervall zwischen Totalendo-
der Primärversuch einer stabilisierenden, gelenkerhalten-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
144
Verlauf sanalyse von H ufuo talendoprothesen bei Zustand nach Schenk ethotsfraktur
Bei Auftreten von Folgeschäden nach Schenke lhalsfraktur - besonders bei oft sehr schmerzhaften Hüftkopfnekrosen - sollte die Indikation zur HüftTotalendoprot hese groß zügig und früh gestellt werden . Ebenso wie bei Fronzen u. Mitarb . (1990) bestätigte sich auch in unserem Patientengut , daß die Hüft-Totalendoprot hese einen suffizienten Sekundäreingriff nach fehlgeschlagener Stab ilisierun g darstellt . Andererseits zeigen die guten Ergebni sse der Primärversorg ung mit einer Totalendoprothese. daß besond ers bei un gün stigen Fraktur for men und schlechte r Knoch enqualitä t es dur chaus gerechtfertigt ist, auf einen gelenkerhaltenden Prim är versuch zu verzichten und so fort eine Hüft-Totalendoprothese zu implantieren.
Literatur A nsorge, D., U. H ack: Die Beha ndlung der Schenkelhalsfrakt ure n mit der totalen H üftendo prothese. Zbl. Chi rurgie 108 (1983) 1584-1 596 Z
Albright, J. P., L. S. Weinstein: Tr eatm en t fo r fixation complicatio nsfemo ra l neck fract ures. Arch . Surg, 110 (1975) 30-36
3
130 (1992)
145
A rmitage, P.: Statistica l methods in medica l resear ch . Oxfor d : Black-
weil (197 1) 408-41 4 Dobbs, H . S.: Sur vivorship of total hip replacements. J . Ba ne Jt . Surg . 62-8 (1980) 168-1 73 5 Dee, R., E. Mango, L. C. H urst: Pr inclples in orth opaed ic practicc, MCGra w-Hill Book Compan y, Vol. 2 (1989) 1223-12 24 h Fronzen. H ., T. Nilson, 8 . Strömquist, R. Jotmson. K. Herrlin: Seco ndary total hip replacement after fra crures of the femo ral nec k. J . Ban e J1. Sur g. 72- B (1990) 784- 787 7 Httggl, G., B. Nor dstr öm. L. Lidgren: Total hip replacement after naiIing fa ilure in femo ral neck fra cm res. Arch . Ort hop . Tr aum a Surg. 103 (1984) 125-1 27 ~ Harns. W. H .: Tra umaue arthrhis of the hip after disloca tio n and acetabular fra crures: Tr eat ment by mol d arthroplasty . J . Ba ne J t. Surg, 51-A (1969) 737-755 'I Horken bach, G., H. J . Meißner: Die Totalendeprothese in der Behand lung der med ialen Sc hen kelhalsfrak tur . Chi r. P ra xis 23 (1977178) 101-106 in Nifson, L. T., B. Strömquist , U. G. Tnorgren: Secondary arthroplasty for femora l neck fracture complicat io n. J . Ban e J t. Surg. 71-B (1989) 777-78 1 1 1 Schau wecker, F., K. Tittel: Operat ion stechni k an der Hü fte: Osteosvnthese oder Prothese. Chirurg 56 (1985) 1- 8 12 Tillberg, B.: Endo proth esis treat rnent for necrosis an d pseudoarthrosi s alter tra nscervica l femora l Iractu res. Acta o rtho p. sca nd. 48 (1977) 296- 300 4
Dr. St. Nehrer Ortbop. Spita l 11. Allgemeine orthop . Abtei lung Speisingerstr . 109 A-1134 Wien
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
den Operation den Verlauf der später notw endig gewordenen Hü ft-Totalendoprothese nicht negativ beeinflußte. Es fand sich lediglich eine gering höh ere Inzidenz an perioperativen Komplikation en in der voroperierten Gruppe, jedo ch kein signifika nter Einfluß auf die Über lebenswahrscheinlichkeit des Imp lant ats.
z. Orrhop .
Verlaufsanalyse von Hüfttotalendoprothesen bei Zustand nach Schenkelhalsfraktur mit und ohne Voroperation St. Ne hrer, F. M enschik , G. Schuh, K. Knahr O rt hop ädisches Spital wien-Speising, 11. Allgemeine orthopädische Abteilung (V orstand: Prim . Univ. Prof. Dr. K . Knahr)
Zus amm enfassu ng
Nach gelenkerhaltend voro perierten Schenkelha lsfraktu ren wird bei Auftreten von Folgeschä den - meist Hüftkopfnekrose od er Pseudoa rthrose ein alloplastischer Gelenk ersatz notwend ig . Bei schlechter Knochenqualität und ungünstigen Frakturformen . so wie nach frustraner kons ervati ver Th erapie erfo lgt primä r die Implantation einer Hüft-To talendo pro these . Im
Zeitraum von 1971-1989 wurd e bei 120 Patienten in der Fo lge einer Schenkelha lsf raktur eine Hüft-Totalendoproth ese imp lant iert: 61 Pati enten kamen ohne Vor operation , bei 59 Pat ienten war eine gelenkerhaltende Ope-
ration durchgeführt worden. Die statistische Analyse der Ergebnisse zeigte, daß die primär stabilisierende gelenk-
Fo llowup of To ta l Hip Replacemen t afte r Frae rnres of t he Nec k o f the Femur with and without Prevlou s
Surgery Darnage oc curring after joint-preserving surgical treatment o f femoral neck - mostly femoral head necro sis o r pseudoarthro sis - necessitates endopro stetic joint replacement. In the case of inferior bon e quality and unfavorab le fracture form s as weil as after fail ed conserva tive th erap y, surgical treatment co nsists o f imp lanting a total hip endoprosthesis. Between 1971 and 1989, 120 patiens received tot a l hip rep lacement after suffering fracture s of th e femor al neck : 6 1 pat ient s did not have previou s surgery , 59 patients had had joint-
erha ltende Op eration die Überlebenswa hrscheinlichkeit der Hüft-To talendo prothese im Vergleich zur Prim ärirnplantation nicht negat iv beeinflußte. Im Falle des Feh lschlag es des gelenkerhaltenden Primär eingr iffes stellt die
preserving surgery. Stati stica l anal ysis of the result s showed that the primary stabilizing op erati on to preserve the j oint did not have a negati ve influence on the survi-
Totalendoprothese eine gute Zweito peratio n dar. Bei Auftreten vo n Komplik ation en. wie Kopfnekro se oder
so n with primary implantation . Ir the joint-pre serving primary intervention fails, tota l hip replacement is a good choice fo r seco ndary surgery, In the case o f com plication s suc h as femoral head necro sis or pseudoarthro sis the indi cation for tota l hip replacement sho uld therefo re be made earl y o n.
Pseudoart hr ose empfiehlt sich daher die früh e Indi kations stellung zur H üft-Totalendop rothese.
Einleitung Die Verso rgun g der hüftnah en Femurfrak-
val probability o f the tot a l hip replacement in compar i-
Obw oh l die Therapie der Schenkelhalsfraktur als Domäne der Unfa llchirurgie anzusehen ist , wird auch eine o rthopäd ische Abteilung mit diesem
turen bietet besonders bei ungün stigen Frakturfo rmen
Krankheitsbild konfront iert.
und schlecht er Knochenqua lität oftma ls Schwierigkeiten in de r Wa hl des beste n therapeut ischen Vorgehens (Schauwecker u. Tittel, 1985). Die prim är sta bilisierenden, ge-
Einerseit s wird bei Auftreten vo n Fo lgeschäden nach gelenkerhaltenden Voroperationen die To-
lenkerhaltenden Operationen und die Hem iproth ese ber-
gen da s Risiko von Fo lgeschäden in sich (A lbright u. Weinstein 1975, Häggl u. Mitarb. 1984), die Imp lant ation einer Hüft-Tot alendoprothese ist durch die Grö ße des Ein griffes bei oft hoh em Patient enalter limitiert (An sorge u. Hack, 1983).
Z . Ort hop. 130 (1992) 142-14 5 © 1992 F. Enke Verlag Stutt gar t
ta lendoprothese als Sekundäreingriff indi ziert (Ni/san u. Mitarb . 1989), anderer seits bei ungünstigen Fraktu rfotrnen, schlechter Knochenqualität und ho hem Patientena lter als P rimä rversorgung (Harkenbach u. Meißner 1978). Au s orthopädischer Sicht erschien es uns interessant, die Ursac hen der notwendi g gewo rdenen Hüft-Tot alendoprothese zu anal ysieren und Aussagen über Verlauf und Pro gnos e von endoprothetisch er Versorgung bei Zustand nach Schenkelhalsfraktur - mit und ohne Voroperation zu gewinnen .
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
142
Verlauf sanatyse von H üftt otalendoprothesen bei Zustand nach Schenkelhalsfrak tur Hütt-Totalenoocrothesen na ch Schenkel ha lsfraktur
1197 1 - 19891In ~
120 1
I SHF m it
I SHF
vo r-Oo.
' 59
am bulante Na chuntersuchung
28
21
verstor ben
22
31
9
N.R.P .
55 weibl. 6 män nl.
70 .9 ± 10,7 a
73 .0 ± 8 ,7 a
SHF-TEP
041 Mon.
< 1 Mon. 121 Pa U
Genese der SHF
58 traumat isch 1 spontan
31 traumat isch
Alter bei HüftTotalendoprothese
Fehlschlag
3- L-Nage l I n~ 4 51
Kopfnek rose Pseud oarthrose Im plantatb ruch Sonstige sek. Art hrose
18 8 3 9 7
I DHS
I n~ 51
' 4
Endern . I n~ 41
' 1 2
I
So nstige I n ~ 51
' 3 2
9
4 3 weibl . 13 männ l.
Gesc hlech t
T ab .2 Indika tion für Hüft-TEP na ch operat iv versorg ter Sch enkel halsfraktur In = 59 1
vo r-Oo.
' 61
Patient enanz ahl
ohne
143
Intervall
0 26 Mon. 140 Pat.!
30 spontan
Pati en ten -Kul lek tiv
Im Zeit raum von 1971-1 989 wurd e im Orthop ädi sch en Spit al Wien-Speising bei 120 Pa tien ten in der Fo lge einer Schenk elha lsfraktu r eine Hüft-Totalendoproth ese im plant iert (Tab. 1).6 1 Patienten ka men ohne Voroperation zur Prothesenimplantation, bei 59 Patienten war eine primär stabilisierende, gelenkerhaltende Operation durch geführt wor den. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung konnt e bei 41"10 ein aktu eller Status erho ben werden, 44 070 waren zu diesem Zeitpunkt verstorben, bei 15070 konnten keine a ktuellen Daten üb er den Verbl eib der Patienten erhoben werden. Das Alt er zum Zeitpunkt der Hüft-Totalendo prot hesen lag in beiden Gruppen bei rund 70 J ahren , in beiden Gruppen überw og das weib liche Geschlecht. In der Gruppe o hne Voroperation wurden 21 Patienten innerhalb des ersten Monats operiert, bei den üb rigen 40 Patient en lag das Inter vall zwischen Schenke lhalsfrak tur und Hüft-Totalend op roth esen bei annähernd 2 Jahren. Die primär operativ versorgen Schenkelhalsfrakturen wiesen ein durchschnittliches Intervall von 4
Jahren zwischen Erstversorgung und Hüft-Totalendoprothesen auf. In dieser Gruppe standen 58 traumatische einer spontanen Fraktur gegenüber; im Gegensatz dazu fanden sich in der Gru ppe ohne Voroperat ion 30 Spo nta nbrüche auf Grund osteoporotischer Knochenstruktur. Die hüftendoprothetische Versorgung erfolgte bei 98 Pat ient en (82'70) mit einem zementiert en Implantat. In den letzten Jahren kamen zunehmend zementfreie Systeme zum Einsatz (21 Patienten, 17%), in einem Fall wurde eine gemischte zement freie - zementierte Operationstechnik verwendet.
mit einem 3-Lamellennagel, die übrigen Patienten wurden mit DH S. Endern ägeln, Winkelplan en ode r Schra uben versorg t (Tab. 2). In der Gruppe der nicht voroperierten Patienten wurde 21mal die Totalendoprothese im Sinne einer Primärversorgung innerhalb des ersten Monats durchgeführ t. 18mal war die Schenkelha lsfrakt ur überse hen wor den, 16mal ein frustraner konservativer Therapieversuch vorangegangen, und 6mal wurde wegen Auftretens einer Sekundärarthrose nach konservativ verheilter SHF operiert. Methode der Nac huntersuchung
Die Patienten wurden mittels Einberufungsschreiben zur ambulanten Kontro lle aufgefordert, die Untersuchung nach dem von Harris (1969) an gegebenen Schema in unserer Ambulanz durchgeführt. Bei verstorbenen Patienten und Patienten, von denen wir keinerlei aktuelle Daten erheben konnten, beschränkten wir uns auf den in der Ambulanzkrankengeschichte dokumentierten Verlauf; der Nachuntersuchungszeitraum endete in jedem Fall mit der letzten am bul ant en Kontrolle. Dur ch die Erh ebung der Sterbedaten a m Meldeamt konnten wir die Überlebenszeit der Patienten erheben. Um Patienten mit unterschiedlichen Operationszeitpunkten und Nachuntersuchungszeiträumen statistisch erfassen zu können, bedienten wir uns der von A rmitage (1971) angegebenen Meth od e der Berechn un g einer Überlebenswahrsc heinlichkeit des Implantates. Dazu ist es notwendig, einen Fehlschlag zu defi nieren (Dobbs 1980). Im eigenen Kollektiv war der Fehlschlag mit de r durc hgeführte n Wechseloperation gegeben. Eine klinische Definition des Mißerfolges erschien uns in diesem überwiegend multimorbiden Krankengut nicht sinnvoll.
Für jeden Patienten wurde nun die Überlebenszeit des Implantats festgelegt und J ahrestab ellen erstellt. Der Beobachtungszeitraum endete entweder mit der durchgeführten Wechseloperation ode r de r letzten dok umentierten ambulanten Kontrolle, gleich ob der Patient noch lebte, verstorben oder keine Daten erhebbar waren. Ergebnisse
In unserem voroperierten Patientengut fanden wir die Kopfnekrose und Pseudoa rth rose als häu figste Ursache der no twend ig gewordenen Hüft-Totalendoprothese. Die Primäroperation erfolgte bei 45 Patienten
Die perlope rati ven Komplikationen nach Implantation der Totalendoprothese waren in der voroperierten Gruppe gering höher, je ein Patient in beiden
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Tab . 1
Z. Orthop . 130 (/992)
Z. Orthop, 130 (1992)
SI. N ehrer und Mitarb.
Tab . 3
Fehlschläge von Hüft-Totalendoprothesen nach Schenkelhalsfraktur
Alter
I Gesch l.
SHF
TEP
I Wechsel-Op .
' 00
.+
+
80
letzte Kontr. 60
Ohne Voroperation
86 83 69 80 93
w w m w w
w w w w w
+
9
'0
+
+
40
3/7 1 1/72 1/78 3/76 2/70
2172 3172 6/79 3/76 2/72
9 /74 6173 3183 10183 2/76
8 179 verst. 5182 vers t.
5157 4171 1/64 2158 2177
3175 9171 11173 1 1/72 5178
3185 2/73 5180 11177 1018 2
5190 4 /8 0 ve rst. 5190 -
20
2/87 verst .
5190 3183 ve rst .
0
0
2
3
-
10/87 verst .
4
1
6
5
8
10 -15 15 - 20
Jahr e
M it Vor operation
84 91 85 86 77
+
ohne Vor-OP
-+- mit Vor-QP
Abb. 1
Übertebensw ahrsc hemhc hkett des Implantates bei Hüft- Totalendoprothese nach Schenkelhalstraktur mit und ohne
v oroperanon In = '201
5190 -
Gruppen verstarb in der ersten post oper ativen Wo ch e an
einer Pulmonalembolie.
pr othese und We ch seloper ation 65 M on at e (17-120), in d er Gruppe o h ne Voropera tion 43 Moante (15-79); d er Nachuntersuchun gszeitraum nach \Vechseloperation betr ug 93 Monate (62-120) bzw . 75 Monat e (47-107), wobei
in keinem Fall ein weiterer Eingriff notwendig war. Zum Der durch schnittlich e Nachunt ersu chungszeitraum betrug in der voroperierten Gruppe 48 Monat e (2-22 1). Bei den bereit s versto rbenen 22 Patienten (37"10)
Untersuchungszeitpunkt waren 6 der insgesamt 10 wechseiope riert en Patienten bereits verstorben.
fanden wir einen Nachuntersuchungszeitraum von durch-
Die Jahrest abellen d er Überlebenswa h rschei nlichke it der Hüftimplantate bei Zustand nach Schen kelhalsfraktur mi t und ohne Voroperation zeigen im statistisch aussagek räftigen Bereich keinen signifikanten Un te rsc hied . Die Überlebenswa hrscheinli chkeit beträgt in beiden Kollektiven na ch 8 Jah ren 72, 8"10 bzw . 73"10 (Abb . I) .
schni tt lich 23 Monaten (1-124) in der Ambul an zk art e do kument iert , während die effektive Überleb en szeit 62 Monate (1- 161) betrug .
Über 5 Patienten erhielten wir nur telefonische Au skunft , eine ambu lante Kontroll e konnte ihn en
aus Immobilitätsgründen nicht zugemutet werden. Keiner d er Pat ienten klagte über Hü ftbeschwerd en . 23 Patienten konnt en ambulant untersucht werden , wob ei der nach Harris ermittelt e Sco re bei durchsch nitt lich 8 1 ( ±15) Punkten ( =gut es Ergebnis) lag, d er Nach un tersuch ungszeit ra um be trug 73 Monat e (14-22 1). Der mit 0-44 Pun kt en ermittelte Sc hmerza nteil des H ip-Scores betrug durch schnittli ch 36 ( ± 8) P un kt e ( = ge ringe bis fa llweise Schmerzen ). In der Gruppe ohne Voroperation betrug der Nac huntersuchungszeitraum insgesamt durchschnittlich 38 Monat e ( 1- 192) . 31 Pat ienten (57 "10) wa ren zu m Untersuchungszeitpunkt bereits verstorbe n. der Nac huntersuchungszeitraum betrug 19 Monate (1- 105), di e a m M eldeam t erho bene Über lebe nszeit 43 Mon at e (1-1 09) .
Von 9 Patienten konnten wir keine aktuellen Daten erheben.
Diskussion Trot z der zahlreichen Verbesserungen bei d en primä r sta bilisierend en, ge len ke rha ltende n Oper ationen bei Sc hen ke lhalsfra ktu r ist mit dem Auftret en von Fol gesch äd en in 20-50"10 (Til/berg 1977, Dee u . Mitarb. 1989) zu rechnen, und d amit o ft di e Implantat ion ein es kü nst lichen H ü ftgelen kes ver bun de n . Die in unserer Studie do kumentierten Nac huntersuchungsräume und beso nders die Erfassung d er Überleb en szeit d er Pa tient en o hne ambu lante Kontrolle zeigt, daß auch bei einem Operatio nsalter von 70 Jahren und d arüber mit Üb erlebe nsze iträu men vo n 5-10 Jah ren gerec hnet wer den mu ß. Kur zfr ist ige Übe r legungen sind daher nicht sinnvo ll, da der Operateur immer öfter m it d em Problem vo n Zweit- u nd Dritteingri ffen bei a lten, aber noch mobilen und motivierten Patienten konfrontiert ist; die do kumentierten Überlebenszeiten nach Wech seloperation von du rch schnittli ch 84,5 M on at en (47120) unter st reich en diese Festst ell un g.
Bei de n 21 am bulant ko ntro llierten Pa tien ten lag d er Harris Hip Sco re bei 72 (± 18) Punkte ( = mäßiges Ergeb nis), di e Schmerzb ewertung betrug du rchschni tt lich 35 ( ± 7) Punkte ( = ge ringe bis fa llweise Sch me rzen ).
untersuchten Patienten zeigen gering bessere Resultate in der vo roperiert en Gruppe, wobei aber die Schmerzbewer-
In beiden Kollektiven mußte bei 5 zemen-
tung in beid en Gruppen gleich ist. Der Untersc hied liegt in de r Mobilitätsbewertung, di e aber bei älteren Patienten
tierten Implantaten eine Wechseloperation wegen asepti-
Die klinischen Ergebn isse der nach Harris
oft aus Gründen anderer Erkrankungen vermindert ist.
scher Lockerung durchgeführt werden, wa s einem prozentuellen Ant eil vo n 8"10 ent sp richt (Tab. 3). In der vorope-
Die eige ne Unters uchu ng hat gezeigt , daß
rierten Gruppe betrug das Intervall zwischen Totalendo-
der Primärversuch einer stabilisierenden, gelenkerhalten-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
144
Verlauf sanalyse von H ufuo talendoprothesen bei Zustand nach Schenk ethotsfraktur
Bei Auftreten von Folgeschäden nach Schenke lhalsfraktur - besonders bei oft sehr schmerzhaften Hüftkopfnekrosen - sollte die Indikation zur HüftTotalendoprot hese groß zügig und früh gestellt werden . Ebenso wie bei Fronzen u. Mitarb . (1990) bestätigte sich auch in unserem Patientengut , daß die Hüft-Totalendoprot hese einen suffizienten Sekundäreingriff nach fehlgeschlagener Stab ilisierun g darstellt . Andererseits zeigen die guten Ergebni sse der Primärversorg ung mit einer Totalendoprothese. daß besond ers bei un gün stigen Fraktur for men und schlechte r Knoch enqualitä t es dur chaus gerechtfertigt ist, auf einen gelenkerhaltenden Prim är versuch zu verzichten und so fort eine Hüft-Totalendoprothese zu implantieren.
Literatur A nsorge, D., U. H ack: Die Beha ndlung der Schenkelhalsfrakt ure n mit der totalen H üftendo prothese. Zbl. Chi rurgie 108 (1983) 1584-1 596 Z
Albright, J. P., L. S. Weinstein: Tr eatm en t fo r fixation complicatio nsfemo ra l neck fract ures. Arch . Surg, 110 (1975) 30-36
3
130 (1992)
145
A rmitage, P.: Statistica l methods in medica l resear ch . Oxfor d : Black-
weil (197 1) 408-41 4 Dobbs, H . S.: Sur vivorship of total hip replacements. J . Ba ne Jt . Surg . 62-8 (1980) 168-1 73 5 Dee, R., E. Mango, L. C. H urst: Pr inclples in orth opaed ic practicc, MCGra w-Hill Book Compan y, Vol. 2 (1989) 1223-12 24 h Fronzen. H ., T. Nilson, 8 . Strömquist, R. Jotmson. K. Herrlin: Seco ndary total hip replacement after fra crures of the femo ral nec k. J . Ban e J1. Sur g. 72- B (1990) 784- 787 7 Httggl, G., B. Nor dstr öm. L. Lidgren: Total hip replacement after naiIing fa ilure in femo ral neck fra cm res. Arch . Ort hop . Tr aum a Surg. 103 (1984) 125-1 27 ~ Harns. W. H .: Tra umaue arthrhis of the hip after disloca tio n and acetabular fra crures: Tr eat ment by mol d arthroplasty . J . Ba ne J t. Surg, 51-A (1969) 737-755 'I Horken bach, G., H. J . Meißner: Die Totalendeprothese in der Behand lung der med ialen Sc hen kelhalsfrak tur . Chi r. P ra xis 23 (1977178) 101-106 in Nifson, L. T., B. Strömquist , U. G. Tnorgren: Secondary arthroplasty for femora l neck fracture complicat io n. J . Ban e J t. Surg. 71-B (1989) 777-78 1 1 1 Schau wecker, F., K. Tittel: Operat ion stechni k an der Hü fte: Osteosvnthese oder Prothese. Chirurg 56 (1985) 1- 8 12 Tillberg, B.: Endo proth esis treat rnent for necrosis an d pseudoarthrosi s alter tra nscervica l femora l Iractu res. Acta o rtho p. sca nd. 48 (1977) 296- 300 4
Dr. St. Nehrer Ortbop. Spita l 11. Allgemeine orthop . Abtei lung Speisingerstr . 109 A-1134 Wien
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
den Operation den Verlauf der später notw endig gewordenen Hü ft-Totalendoprothese nicht negativ beeinflußte. Es fand sich lediglich eine gering höh ere Inzidenz an perioperativen Komplikation en in der voroperierten Gruppe, jedo ch kein signifika nter Einfluß auf die Über lebenswahrscheinlichkeit des Imp lant ats.
z. Orrhop .
