Fetomaternale Transfusionen bei kompliziertem und unkompliziertem Schwangerschaftsverlauf* A. du Bois. R. Raseneck. G. Dztekan. J. W Siebers' vH. G. Ili1/emall1ls
Zu sammen fassun g
Fetomaternale Tra nsfusionen in der Schwa nge rschaft werd e n für den grö ßt en Teil der Hhesu ssensibilisierungen ve rantwortlich gemac ht. Die vornegend e Studie unte rsucht das Ausmaß fetomatern aler Transfusion en wäh rend komplikationsloser und komplizierte r Schwa nge rschaftsverlä ufe bei 1204 Patientinnen . Es werden klinis ch relevante Transfusionen (ltbf > 0 .01 'X.,) in 6 % der un kompli zierten Grav idität en beob acht et. Bei Gestose . vorzeitigen Weh en. Placenta pra evia. Trauma und Dia betes mellitus werd en keine vermehrten fetomatern alen Tran sfusionen beobachtet. Bei vor zeitlgern Bla sen spru ng und Abo rtus-imminens-B lutu ngen komm t es zu vermehrten Einschv..·em mungen feta ler Erythroxyten in den mütterlich en Kreisla uf. In eine m Vierte l der beob a cht eten Fälle mit Hydrop s fetalis wird eine klinisch releva nte fetomatern a le Tra ns fusion diagnostizier t.
Ein leitung Fetomatem ale Tran sfusionen - d. h. Obe rtritt von fetalem Blut in den mütterli ch en Kreislauf - we rden bei etwa 50 % aller Schwa nge rsc ha fte n (1 ) und bei 50 - 65 % aller Geburten (2. 3. 4) berichtet. Dies ersc he int unabhängig von der mütterli chen Blutgruppe. Eine klinische Bed eutung erre icht jed och nu r e in geringer Teil dieser fetomat ernalen Transfusionen . Bei Transfus ionen von mehr als 25 ml feta len Blutes - sog. Makrot ransfusionen - besteht eine Gefahrdung des Kindes du rch eine Volume nma nge lanämie. Diese kan n im Einze lfall zum intrauterin en Fruchttod (lUFT) führen (5). Bei eine r Unte rs uchung von 119 Pati enti nnen mit lUFT wurde bei 4 Pati ent in ne n (3,4 %) eine fetomaternale Tra nsfusion a ls Ursache a nge nommen (6). Im allgemeine n wird die Hä ufigkeit von fetomaternalen Ma krotr an sfusionen m it 0.0 1-0.04 % a ller Schwa nge rs cha ften a ngegeben (1,6) .
Fetnmut e rn a l Trans fus ion s in Ce m plica te d a nd Uneo mplicate d Pregn a ncies Fetomatemal bleed ing in pre gnancy is th e most com mon ca use ofrhesus immunizati on .ln th is study we evaluated th e a mount of fetomat ernal bleed ing during pregnan cies with a nd with uut com plications . Th e da ta from 1204 pati en ts a re ana lyzed. Petornat emal bleeding was of c1inical relevance (HbF > 0. 0 1 %o,l in 6 % of 01 11 uncompli cat ed pregn an cies . There wa s no increased fetomaternal bleed ing in pregn a ncies complica ted by ges tosls. preliminary labour, placenta praevia . traum a. a nd dia betes in pregn an cy. In cases with prematu re rupture of the a mnion or vaginal bleeding in pregna ncy wo observed a n incr ea sed percernage offe tomate rna l bleed ing into th e moth er's circu lation . Nea rly 25 % of all pa tients with hydr ops feta lts had c1i nica l relev a nt fetornatern a l bleed ing t1 lbF > 0. 0 1 'X.,).
spreche nde r Blutgruppen konstella tion zu r Sens ibilisierung der Mutter gegen kindli che Blutgruppenan tigen e komm en . Sensibilisierungen findet ma n hauptsächlich gege n das Antigen RO" a us der Gruppe der Rhesu sfaktoren . Prinzipiell ist a be r e ine Sens ibilisie ru ng a uch gege n a ndere Blutgruppenm erkm ale möglich (s. Tab . 1). Eine Sensibilisieru ng gegen Rhesu santigene ist nicht in jede m Fall einer fetomatern alen Tran sfusion zwische n Rhesus-pos itivem Kind und Hhesus-nega tiver Mutte r zu erwarten . so nde rn hän gt von de r Menge des tr ansfundierten Blutes ab. Je meh r kind liches Blut in de n mütte rliche n Kreislauf gela ngt. desto größe r ist das Senstbilisierungsrisiko (7. 8. 9 ). Unterhalb eine r Tra nsfus ions menge von 0.0 5 ml besteht kein Risiko. Auch die Frequenz der Einschwemmungen sc he int insofern wichtig zu se in. daß wiede rholte Tra ns fusione n geringen Aus maßes zu einem erhö hten Sensibilisierungs risi ko führen (10). Eine zwischen Mutte r und Kind best ehende ABO-In kom patibilität scheint eine n gewisse n protektive n ElTekt bezüglich eine r Sensibilisierung im Rhesussystem zu besitzen (1. 11).
Bei Transfu sion en kleinerer Blutmen gen sog. fetomat ernale Mikrotransfusion en - kann es bei entCeburtsh. u. Fraue nheilk. 51 09911 443-449 C Georg Thieme verl eg Stuttga n . New York
Prof. Dr. 11. Gt'!Jl'r zur Beendigung seiner langjährigt'n Tätigkeit als Leiter des klinischen I.a bors de r UFI\ Freiburg in Dankbarkeit für die gute zusamm enarbeu gewidmet.
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Uf K Freiburg . ' Si.-Josefs-Krankenh aus Ortenbu rg
Geburts h.
ll.
I\. du Hois, H. Roseno ck. G. öziekon. J. W S ie öers, 11. G. /Iillemanns
Frauenheilk. 5 1 ( 11)91)
Tab. 1 Antikörperbefunde bei 123 sensibilisiertenSchwangeren (UFK Freiburg 1975-8 7) Antigen
Pat.
D D+ C
104 8
C
Pa tienti nnen un d Metho de Es
1 2 2 1 5
E
c e Keil
rh-
jewe ils
1 ml
EDTA
Blut
von
Kra nkenhaus Offen bur g bet reu t wurden, auf fetomaternale Transfusionen unter s ucht. Die Blutentnahmen fan den im 1., 11. und 111.Trimenon bei un komp liziert en Schwa ngerscha ften statt. Außerdem wurde bei Schwangeren mit El' Ii-Gestose . mit vorz eitige n Wehen . eine m vorzeitige n Blasensprung. vag inalen Blutung en unkla rer Cenos o Iv. a . Abortus- Immtn ens- Btutungj. Diabetes mellitus ode r anderen Begfetterkran kun gen (Asthma bro nc hiale . Thrombose , Tumor) sowie mit sonog raphisch gesiche rte r Placenta pra evia. partieller vorzelugc r Plazental ös ung ode r einem Hydrop s feta lis in dem je we iligen Schwa ngerscha ftsalter Hlut zur Untersuchung a bgenommen.
o
AB
523
Rh-
wu rde
1204 Schwa nger en. die in der UFK Fre iburg ode r dem St-Josefs-
B
A
Gruppe n bezüglich des Risikos fü r eventuelle Sensibilisierun gen unterscheiden.
Rh-
rn-
Rh-
rh-
Abb. 1 Verteilung der mütterlichen Blutgruppen
HbF: 0 70 '1(,
Die Probe n wurd en von einer erfahre nen Untersucherirre ngefär bt und nach sta ndardisierte r Methode an a lysiert . Die verwe ndete Fär betechnik na ch Kleihauer und Betke und ihr e Modifizierun g nach Nierhaus und Betke sind hinreichend beschrieben (19, 20). Die ents preche nde n Lösungen stehe n als Ferti g-Kitt zu r Verfügung rlest-Combtnanon "feta les Hämoglobin", Bochrtn ger GmbH). Die Aus we rt ung or ientiert sich an der Original method e nach Lorbeer und Schneider (2 1). bei der ein Verhältnis zwischen HbF- und HbA-haltigen Eryt hrozyten erm ittelt wird . Die Anga be erfolgt als HbF in 'Xx, HbA· ha ltiger Zellen . Das eingeschwe mm te Blutvolumen [rnl] wurde durch Multiplikat ion des Hb l--wertes mit dem Faktor 5 geschä tzt. Dieses Vorgehe n hatt e sich bei frühe re n Unte rsuchunge n mit definierten Eins chwemmV01UmPil bei freiw illigen Testp er sonen als h inr eichend genau erwiese n (22). Die HbF-Befunde wurde n in 2 (4) Gruppen unterteilt: klinisch irrelevante Tra ns fusions mengen (0 un d 0-0.1 %0 HbF) und klinisch relevante Trans fus ions me nge n (O,OI-1 %0 HbF un d > 1 %0 HbF). Zur Datenver waltung und Sta tistik wurden die Compute rprogra mme "d BASE IV" und "SAS" und zur Textverwaltung und gra phische n Darstellung "Word Per feet 5.1" u nd "HAR· VARD GRAPIIICS" verwe ndet.
Ergebnisse HbF: ( 0,01 Abb.2 HbF (%0) bei 667 Patientinnen mit unkompliziertem Schwangerschaftsverlauf
Kli nisch relevant wird eine erfolgte SensibiIisierung meistens erst bei einer erneuten Schwa ngersc haft mit gleiche r Rhes uskonstellation. Es sind jedoch auch Fälle mit Antikörperbildung wä hrend der erste n Schwangerschaft beschri eben . Dies gilt sowohl filr Schwa ngerschaft mit kompli ziertem Verla uf (17. 18). als auch für unkomplizierte Schwangerschafte n (12. 13. 14. 15). Anhand von Antikörpe r-Befunde n schlossen die Autore n auf eine wa hrscheinliche fetomaternale Tran sfusion und ford erten auch bei unkompli zierten Schwangerschaften Rhes us-negativer Mütter eine generelle an tenatale Anti-D-Prophylaxe. Diesen Ergebnisse n wird in der Änderung der Muttersc hafts richtlinien vom 22. 6.90 Rechnung getragen (16). Wir untersuchte n in un serer prospekt iv an gelegten Stud ie das Ausmaß fetomaternaler Tran sfusionen bei Schwangersc ha ften mit unk ompliziertem und komplizierte m Verla uf un ter der Frages tellung. ob sich beide
a) Palientencharakteristika
Insgesa mt wur den Blutproben bei 1204 Schwa ngeren aus der UFK Fre ibu rg (55,6 %) und dem St.-J osefs-Kra nkenhaus OfTenb urg (44,4 %) unte rsucht. Das Durchschn ittsalter bei Prob enen tnah me lag bei 27.8 J ah ren (15-46 Jah re). Bei 548 Frau en (45.5 %) bestand die erste Schwa ngerschaft. 562 Frauen (46,7 %) wa ren Mehrpa ra und bei 94 Frauen (7,8 %) lag Multipar ität (> 4 Geburten) vor. 17.1 % de r unt ersuchten Frauen waren Rhesu s-negativ. Die Blutgrup penverteilun g im Untersuchungskollektiv gibt Abb. 1 wieder. Bei 14 Patientinne n war die Blutgruppe un bekan nt. Im Rahmen dieser Untersuchung kon nten HbF-Bestimmungen von 990 Schwa ngere n a usgewertet werden . Nicht berücksichtigt wurden 38 Mehrlingsgraviditä ten und 176 Patientin nen, bei denen eine Punktion der Fruchthö hle voraus gegangen wa r. Diese Patientinn en wur den gesondert untersucht.
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444
Fetomatema/e Transfusionen bei komp liziertem Schwangerschaftsver/auf
Bei 323 Schwangeren ware n zum Zeitpunk t der Probenen tn ahme Kompli kationen aufget rete n. 58 Patientinn en hatten eine EPH-Gestose. 73 Patient innen hatten vorzeitige Wehe n. bei 67 Patientinnen wu rde ein vorze itiger Blasens prung beobachtet. und bei 46 Patientin nen war es zu einer vaginalen Blutu ng unklarer Genese gekommen . Bei der letzten Gruppe war eine Placenta pr aevia oder eine vorzeitige Plaze ntalösu ng sonographisch und klinisch eine Vaginalwan dblu tung und ein Zervixka rzinom ausgeschlossen word en. Bei 20 Patientinnen wa r sonographisch eine Placen ta pr aevia (13x) oder eine vorzeitige partielle Plazentalösung (7x) diagnos tiziert worde n. Bei 15 Patientin nen lag ein Diabete s mellitus und bei 28 Patientin nen a ndere Begleiterkran kungen vor (20x Asthma bro nchiale . 6x Bein/Bec kenve nenthrombosen. Lx Non-Hodgkin-Lymphom und 'l x Zervixka rzinom). Bei 7 Patientinnen war ein stumpfes Bauchtra uma ode r eine äußere Wendung bei BEL-Gravidität erfolgt. Bei 9 Pati entin nen war ein Hydrops feta lis diagnostiziert wor de n .
b} Ergebnis se IIbP-Bestimmung bei Schwangerschaf ten mit unkomp liziertem Verlauf Bei den 667 komplikationslosen Schwangerschafte n fan den sich in 466 Fällen (70 %) keine fetalen Zellen im mütterlichen Blut. Bei 159 Patien tinn en fande n wir HbF-Werte < 0,0 1 %0. Sensfbillslerungsfähtge fetomaternale Transfusion en wu rden be i 42 Patien tinnen (6 % ) beobachtet. Bei 3 Frauen kam es zu Tra nsfus ionen mit HbF-Werten > 1 %0 (s. Abb. 2). Bezüglich des Schwa ngerschaftsa lters zeigten sich Untersch iede im Ausmaß der fetomate rnalen Tra nsfus ionen (s. Tab. 2). Im I. Trimenon wu rde n in diesem Kollektiv keine se nsibillsierungsfähige n Tran sfusionen beobachtet . Im IL und 11I .Trimeno n erga b sich mit 8 % respektive 6 % eine na hezu gleich große Hä ufigkeit fetaler Einschw emmu ngen. Aufgrun d der größe re n Probenanza hl in den beiden letzten Schwa ngerschaftsdritteln entspricht der Wert von 6 % sensibilisier ungsfähi ger Tra nsfusionen de m Wert im Gesamtkollektiv.
Tab.2 HbF·Befunde(%0) bei unkompliziertem Schwangerschaftsverlauf (n =667 Patientinnen] HbF
I. Trim.
11. Trim.
IlI. Trim.
Gesamt (%1
- 0.Ql
> 0,01
20 0
66 6
539 36
625 (94) 42 (6)
Gesamt
20
72
575
667(100)
Tab. 3 HbF
HbF·Befunde {%cl undABO·Kompatibilität (n = 185) ABO·inkompa·
ABO·kompatibel
Gesamt (%1
tibel
- 0.Ql
> 0,01
45 1(2 %)
132 7(5 %)
177 (96) 8 (4)
Gesamt
46
139
185 (1 00)
Tab.4
HbF·Befunde {%cl bei Gestose (n • 58)
HbF
1l.Trim.
III.Trim.
Gesamt (%)
- 0.Ql
11
45
56 (96.5) 2 (3.5)
> 0,01
o
Gesamt
11
Tab. 5
2 47
58 (100)
HbF-Befunde (%0) bei vorzeitigen Wehen (n = 73 Pat.)
HbF
11. Trim.
11I . Trim.
Gesamt (%)
- 0.Ql
> 0,01
18 0
54 1
72 (98.6) 1 11 .4)
Gesamt
18
55
73 (1 00)
Tab.6
HbF-Befunde {%cl bei vorzeitigem Blasensprung (n = 67 Pat.)
HbF
11 . Trim.
111 . Trim.
Gesamt (%)
- 0.Ql
11
51
62 (92.5) 5 (7.5)
> 0.01 Gesamt
o
11
5 56
67 (100)
c) Ergebniss e IIbP-Messu ng bei Schwangerschaften mit kompliziertem Verlauf l. EPll Gesto se
Die Parität der Schwangeren hatte keinen Einfluß auf das Auftrete n fetomaternaler Tran sfusionen. Es zeigte sich kein signifikanter Unte rsc hied zwisch en Erstpa ra und Mehrpara (p = 0 .79 1). Bei 185 Schwangerschaften wa r sowohl die Blutgru ppe de r Mutte r als a uch die des Kindes bekan nt. Bei 46 dieser Schwa nge rschafte n (24.9 % ) besta nd eine ABOInkompatibilität (Tab. 3). Die Häufigkeit fetomat ernaler Transfusionen ist für beide Gruppe n nicht signifikant unterschiedlich (p = 0.682).
Bei 58 Patien tinnen. die zum Zeitpunkt der Probenentn a hme eine EPH-Gestose entwickelt hatten. wurde das Aus maß der fetomaterna len Transfusionen bestimmt. Die Anzah l der senstbilisierungsfähige n Einschwe mmurigen unte rscheidet sich mit 3,5 % - respektive 4.5 % bei alleiniger Betracht ung des 1II . Trimenons - nicht signifikant von der bei unkompliziertem Schwa ngerschaftsverla uf {s. TabA) . In keinem Fall fand sich eine Makrotransfusion.
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Bei 667 Schw angeren (67 .4 %) lag eine kom plikationslose Einlingsgrav idität vor.
Geburtsh. u. Frauenhei/k. 51 (1991) 445
Geburtsh. u. Frauenheilk. 51 (11)91)
A. du Bois. R. Raseneck. G. Dziekan, J . W Siebers. 11. G.llillemanns
V. Placen ta praevia und partielle Plaz enta /äsung
Tab.7 HbF-Befunde (%o) beivaginalenBlutungen unklarer Genese (n = 46 Pat.) HbF
I.Trim.
11. Trim.
111 . Trim.
Gesamt (%)
- 0,01 > 0,01
19
6
42 (91,3)
2
17 1
Gesamt
21
18
7
Tab.8
1
4
(8,7)
46 (100)
Her-Befunde (%0) beiPlacenta oraeva undpartieller Plazentatösung
Bei 13 Patientinnen mit Placenta praevia und bei 7 Patientinnen mit vorzeitiger part ieller Plazentalösu ng wurde n IIbF-Werte im mütterlichen Blut bestimmt. Bei einer Patientirr fand sich eine sens ibilislerungsfählge Transfusion bereits im 11. Trimenon (s. Tab . 8). Eine Mak rotransfusion wurde nicht beobachtet. VI. 1raurna und äußere Wendung
(n = 20) HbF
11 . Trim.
111 .Trim.
Gesamt(%)
- 0,01
10
> 0,01
9
1
o
19 (95) 1 (51
Gesamt
11
9
20 (1001
Bei 4 Patient innen kam es im Schwangerschaftsverlauf zu einem stumpfen Bauchtra uma (Sturz. Verkehrsunfall) und bei 3 Patientin nen wurd e eine äuße re Wendung bei BEL-Gravidität durchgeführt. Bei keiner Patientin konn te nach dem Ereignis eine klinisch relevante fetomatern ale Tra nsfusion festgestellt werden . VII. Begleite rkrankungen
11. Vorz eitige Wehen
1. Diab etes mellitus Bei 73 Patientinn en bestanden vorzeitige Wehen zum Zeitpunkt der Probenentnahm e. Nur in einem Fall fand sich eine Einschwemmung in sensibilisierungsfähigem Ausmaß (Tab. 5). Dam it liegt das Erge bnis in dieser Gruppe mit 1.4 % klinisch relevanter fetomater naler Tran sfusionen unter dem Wert bei unkomplizierten Schwa ngerschaftsve rläufen. 111. Vorzeitiger Blasensprung
Bei 67 Patientinnen wurde zum Zeitpunkt dieser Untersuchung ein vorze itiger Blasensprung diagnostiziert. Bei 5 Patientinnen (7.5 %) - respektive 9 % bei ausschließlicher Betr achtu ng des 11I . Trimenons - wurden HbF-haltige Erythrozyten in se nsibilisierungsfahiger Menge beobachtet (s. Tab. 6). Dieser Wert liegt über dem bei unkomplizierten Schwa ngerschaften und erreicht bei ausschließlicher Betrachung des 1II .Trimenon s mit p < 0,05 statistisches Signifikanzniveau.
Bei 15 Patientinnen lag ein Diabetes mellitus in grav iditate zum Zeitpunkt der Blutentn ahm e vor. Nur bei einer Patlentln wurde eine klinisch relevante fetomate rnale Tra nsfusion im III. Trimenon beobachtet. Di ese lag mit 2 %... HbF-haltiger Zellen (entsprechend 10 ml feta len Blutes) an der Grenze zur Makrotran sfusion. 2. Asthma bronchiale. Thrombose. Tumor 20 Patientinnen litten wäh rend ihrer Schwangerschaft an Ast hma bronchiale. Bei 6 Pat ientinnen kam es im Schwa ngerscha ftsverlauf zu einer tiefen Bein- oder Beckenvenenthro mbose und bei 2 Pati ent innen wurde ein Tumor diagnostiziert (1 x Non-HodgkinLymph om und 1x Zervixkarzinom). Bei keiner dieser 28 Patientinnen wurde eine klinisch relevan te fetomaternale Transfusion beobachtet. VIlI./lydrops fel ali s
IV. Vagi na le Blut ungen u nklarer Genese
Bei 46 im Rahmen dieser Studie untersuchten Schwa ngeren traten vagina le Blutungen auf. Bei 39 Patientinnen ha ndelte es sich hierb ei um Abortus-lmmlnens-Hlutungen im L und 11. Trimerion der Gravidität. Bei 4 Patientinnen (8,7 %) zeigten sich Einschwemmungen fetaler Erythrozyten in sensi bilisierungsfähiger Menge Is. Tab . 7). Bemerk enswert ist die Tatsache, daß auch im I. Trimen on klinisch relevan te Tran sfusionen bei dieser Grupp e beobachtet wurden. Statistisch dr ückt sich dieser Trend nicht signifikant aus (p = 0,51). Dies liegt wohl in der Fallzah l beider Gruppen (20 Pat. im I. Trimenon einer unkomplizierten Schwa nge rscha ft vs 21 Pat. im I. Trimenon mit Abortu simminens-Blutung) begründet.
Bei 9 Patient innen wurde sonographisch die Di agnose eines Hydrops fetalis gestellt. In 2 von 9 Fällen (22.2 %) wurde eine fetomaternale Transfusion mit HbFWerten > 0.01 %0 gemesse n. Eine Makrotra nsfusion konnt e nicht beobac htet werd en. Diskus sion Vo n den 1204 untersuchten Patientinnen wurden 668 an der UFK Freiburg und 532 im St.c.IosefsKrankenhaus OfTenburg betr eut. Die Daten von 990 Patientinnen wurde n im Rahmen dieser Untersuchung ausgewertet. Einer eventuellen Vermischung der Daten durch alleinige Konzentrat ion auf Patientinn en eines per inatologisehen Zentrums (UFK) wurde einerseits du rch die bizentrlsehe Rekrutlerung. an dererseits du rch die getre nnte Auswertung nach komplikationslosem und kompliziertem Schwa ngerschaftsverlauf. vorgebeugt. Bezüglich der Verteilung der Blutgruppenmerkmale findet sich bei unseren Daten keine wesentliche
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Fetomaternale Transfu sionen bei kompliziertem Sctuo onc erechafts oertauf
Unse re Dat en betr effs des Ausmaßes der Ietoma tem alen Tra nsfusion e n wäh rend der Schwangerschart fallen mit 30 % (alle meßbaren HbF-Werte) deutli ch niedri ger a us. als sie von Sc hneider et al. 0) mit 50 % berichtet werd en . Betrachtet man nur die klinisch relevanten Einschwemmungen fetal er Eryth rozyten . finden wir in 6 % der unkompli zierten Gravidität en HbF-Wert e > 0.01 %0. Die meisten bishe r veröffentlichten Untersuchungen schätzen retrospektiv das Ausmaß der fetoma te rnal en Transfusionen an hand der gefund enen Sensibilisterurigen (M essun g irreguläre r Antikörper). In unserer Untersuchung wurd en alle Fälle mit sta ttgefundener fetomaternaler Transfusion anhand der HbF-Bestimmungen diagnostiziert. So wurden auch die Patie ntinn en . bei denen es trotz eines Blutkontaktes nicht zu einer Se nsibilisieru ng gekommen wa r. e rfaßt. Unsere Ergeb nisse geben dah er ein Maß fllr das potentielle Sensibilisierungs risiko und liegen erwartungsgemäß übe r den in der Litera tur mitgeteilten Werte n stattgefunden er Se nsibilislerungen . die S chneider mit 0.2-0.6 % (29) un d Bowman & Chown mit 2 % aller Rhesus-negativen Schwa ngeren angeben (13. 14). Eine mögliche Fehlerquelle unserer Unte rsuchungsmethode liegt in der Tatsache begründ et. daß flbF-haltige Eryt hrozyte n a uch von der Mutter selbst in geringem Umfang geb ildet werd en können . Krause we ist durch Immunnuoreszenzuntersuchungen bei 1.7 % der weißen Amerikaner HbF-ha ltige Zellen unab hängig von Geschlecht ode r etwa iger Schwa ngersc ha ft nach (27). Dieser meth odische Fehler ist a ngeslchts der Patientenza hlen unse rer Unte rs uchung je doch gering. Bisher ken nen wir keine Diskri minier ung zwischen Schwangeren. die aufgru nd von fetomaternalen Transfusionen sens ibilisiert werde n und solchen. bei denen es trotz des Nachweises HbF-ha ltiger Zellen nicht zur Sensibilisierung kommt. Dah er müssen wir das potentielle Sensi bilisieru ngsrisiko von 6 % aller unkompli zierten Schwangers chaften ern st nehm en . Bei 185 Schwa ngersc ha ften wa r die Blutgruppe der Mutter und des Kindes bekannt. In 24.9 % bestand eine ABO-Inkompatibilität. In der Literatu r wird in Fällen von ABO-Inkompatibilität ein vermindertes Sens ibilitätsri siko gegen Rhesu sfaktoren beschri eben O . 7. 11. 28). Als Schu tzmechanismu s wird eine schn ellere Elimination der kind lichen Erythrozyten au s dem mütterlichen Kreislauf diskutiert. Diese verhinde rt einen Kontakt mit immunkomp etenten Zellen. und eine Antikörp erbildung gegen Resu s-Antigene bleibt au s. Bei der Auswertung der 185 Patientinn en . bei denen mütterliche und kindliche Blutgruppe bekannt waren . zeigte sich kein signifikante r Unterschied zu den Schwa nge rsc haften mit ABO-kompatibler Blutgruppenkonstellatio n. Den noch wa r ein leichter Trend zu nied rigeren Hbp-werten in der ABO-i nkompatiblen Gruppe erke nnbar.
Bei un kompliziert em Schwa ngerschaftsve rlau f beobachteten wir keinen Fall mit klinisch relevan ter Transfusion im I. Trimenon. In keinem Fall beobachteten wir eine Makro transfusion von meh r als 25 ml fetalen Blutes . In unserer Studie untersuchten wir 32 3 Patientinnen . de ren Schwang erschaft durch Komplikationen oder Begleiterkrankungen belastet wurd e. Bei Betrachtun g des Gesamtkollektivs konnte kein statistisch signifikante r Untersc hied gegenüber dem Kollektiv mit unkompl iziertem SChwa ngerscha ftsverlauf bezüglich des Vork ommen s der Ietomat ernalen Tra nsfusionen festgestellt \..'erden. In der Literatur wird ein erhöhtes Risiko für fetale Bluteinschwemmungen in den mütterlichen Kreislauf bei EPH-Gestose. vorzeitigen Wehen und Placen ta pr aevia a ngegeben (17). Diese Angaben konnten in unserer Unte rsuchung nicht bestätigt werden .
Rose et al. (18) beschreiben ein erhöhtes Risiko Ietomaternaler Transfu sionen bei Tra umata. In uns erer Unters uchung konnte n wir bei 9 Patientinn en keine einzige klinisch relevante Einschwemmung beoba chten . Bei Diabetes mellitus in gra viditate beobac htete n wir bei 1 von 15 Patientinnen eine Transfusion von 10 ml fetalen Blutes im 111 .Trimenon. Da eine Standarddosis Anü-D (250-330 Ilg) bis zu 25 ml fetalen Blutes neutralisiert . würde ein verg leichbares Ere ignis mit einer genere llen Anti-D-Prophylaxe in der 28.129. SSW a usreichend behan delt sein. Insgesa mt fanden wir wede r bei Diabetes mellitus noch bei and eren Begleiterkrankunge n (Ast hma bronchiale. Thrombose. Tumor) eine vermehrt e Anza hl fetomaternaler Tra nsfusio nen. Ein erhöhtes Maß fetomatern aler Tra nsfusionen fand sich bei vorzeitigem Blase nspru ng und Blutungen in der Schwa ngerschaft. Bei Vo rliegen eines vorzeitigen Blasensprungs fa nd sich bei 7.5 % der Patientinnen eine releva nte fetomaternale Transfusion. Verg leicht ma n die im 111. Trimenon gefundenen We rte mit denen bei unkompliziertem Schwa ngerschaftsverlauf so erre icht der Unterschied Signifikan z (p < 0 .05). Bei Patientin nen mit vaginalen Blutungen. bei denen klinisch und sonographisch keine Ursa che eruierbar war. fand sich in 8.7 % eine klinisch relevant e fetoma tern ale Tra nsfusion. Im Vergleich zu der Gruppe mit unkompliziert em Schwa ngerschaftsverlauf zeigt dieses Ergebnis einen Trend a n. der jedoch keine statistische Signifikanz e rreic ht (p = 0 .5 1). Aufgrund der geri ngen Fallza hl im I. Trimenon (20 Patientinnen mit unkompliziertem versus 21 Patientinnen mit Abortus immin ens) darf dieses Ergebnis jedoch nicht überinterpretiert werd en und keine falsche Sicherheit vortä uschen. Bemerkenswert erscheint der Befund . daß in dieser Gruppe a uch im I. Trimenon in 2 Fällen ein IIbF-Wert > 0.01 % beobachtet wurd e. Wir behand elten diese Patientinnen mit der Sta nda rddosis Anti-I> tgartcbuune. fmmu no). Diese Patientinnen sind mit einer Anti-D-Gabe in der 28.129.S SW nicht ausreichend geschützt.
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Abweichung von den in der Literatu r mitgeteilten Za hlen; dies gilt sowohl für das ABO-System (23) als a uch für die Hhesusfaktoren (24. 25. 26).
Geburts h. u. Frauenheilk. 5 1 (199 1) 447
Geburtsh . u. Frauenheilk. 5 1 (1991)
Unseres Erac hte ns sollte bei jeder Rhes usnegativen Patientin mit einer vaginalen Blutung ode r einem Blasensprung auc h vor der 28 . SSW eine Anti-D-Pro phyla xe du rchgeführt we rden. In un serer Untersuchung fanden wir in diesen Gru ppen keine Makrotran sfusionen. so da ß die Standarddos is von 250-330 ....g Anti-D aus reichen d ersc he int. Beim Hydr ops fetalis fand en wir bei 2 von 9 Patientinnen (22,2 %) einen HbF-Wert > 0. 0 1 %0. Da bei kein er Patientin eine Makrotransfusion nachgewiese n werden konnt e. könnte eine suba kute ode r chronische fetoma ternale Tra nsfusion mit folgender fetaler Anämie für den Hydrops fetalis veran twortlich gewesen sei n. Bei 7 Patientin nen konn ten keine Hhli-haltigen Zellen im Mutterblut na chgewiese n werden. so daß eine nicht tra nsfusions bedingte Ursa che für den Hydr ops fetali s vera ntwortlich gewese n sein muß . Wenn keine einde utige Ursac he des Hydrops fetali s gefunde n werd en kann . sollte u. E. bei de n betroffenen Sch wan geren ein Kleihau er- Betke-Test zur Erke nnung eine r fetomaternalen Tran sfusion und ein COOMBS-Test zum Aussc hluß einer bereits erfolgte n Sensi bilisierung dur chgeführt we rden . Bei einer Makrotra nsfusion (HbF > 0.05 %0) ist die Anti-D-Dosis ents prechend dem Befund a nzupass en.
A. du Bois. R. Haseneck. G. Isziekan . J . H-: Siebers. 11. G. Ifi/lemanns Danksagung Wir dank en Fra u Lorbeer fiir die tech nische HiJihre Vor- und Mitarbeit .....äre diese Unte rsuc hung nich t du rchführb ar gewesen . Ebenso dank en wir den Heb amm en. Schwes tern und Kollegen der ge burts hilOiche n Abteilungen in der UFK Fre iburg un d im St-Josefs -Kra n kenhau s OfTenburg fü r die gute Koope rat ion.
fe. Ohne
Literatur I
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3
4
5 6
7
Zusammenfass end könn en wir unsere Befunde wie folgt da rstellen : Bei unkompli zierten Schwan gerschaften kommt es bei 6 % der Patie ntinnen zu einer klinisch releva nten feto maternalen Transfusion . Diese tritt in de r Regel im 11. ode r III. Trimen on a uf. Bei 24 % der Pa tien tinnen sind Spuren fetalen Häm oglobins nachweisba r (HbF < 0.0 1 %0).
K
q
10
11
Bei EPH-Gestose. vorzeitigen Wehen . Placenta praevla. vorzeitiger partieller Plaz entalösun g. Diab etes mellitus in graviditat e. stumpfem Baucht rauma ode r äuße rer Wendun g trat en bei unserer Unters uchung keine vermehrten fetomaternalen Tra nsfusionen a uf.
12 13
14
Bei vorzeitigem Blasensprung und vaginaler Blutung unkl a rer Genese (v. a. Abortus immi nens) besteh t ein erhöh tes Risiko für die Einschwe mmung fetaler Erythrozyten in den mütterlichen Kreislau f. Dies gilt besonders a uch filr das I. Trime non der Schwan gers chaft. In diesen Fällen sollte eine gene relle Anti-D-Prophylaxe bei Hhesus- neganven Frauen a uch vor der 28. SSW durchgeführt werd en . In nahezu einem Vierte l der beobachteten Pat ientinnen mit Hydr ops fetalis kam es zu klinisch relevanten fetomaternalen Tra nsfus ionen. Bei diese n Patientinn en sollte zum Aussch luß einer Makrotra nsfusion ein Kleihauer-Betke-Test dur chgeführt werd en und gegebenenfa lls eine dosisad apti erte Anti-DiGabe erfolgen . Weitere Unte rs uchungen müssen klären . inwieweit ein Sensibilisieru ngsrisiko vor der 28. SSW zuverlässig erfa Bt werde n ka nn .
15
16
17
111 19
20 21 22
23
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448
Petomatemate Transfusionen bei kompliziertem Schwangerschaf ts verlauf
44 9
Dr. med. A du Bois UFK Freib urg
Hugstotterstraß e 55 W-7800 Freiburg i. Brsg.
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Heinsleigh . P. A.: Prevention of rbesu s isoimmunizat ion. Antepartum Hh imm unoglobu lin prophylaxis vers us n sens itive tost für risk idennflcatlon . Am . J . Obstet. Gynccol. 146 (983). 749-759. 25 von Criegern. T. H.: Morb us haemolyticus neonat orum du rch Rhesu sink ompatibi lität. Med . Klin. 74 (979). 1013-10 22. 26 Schmld t. R. F. G. Thews : Lehrbuch der Physiologie. Springer. Heidelberg 1985. 2 7 Krau ss. J. S.: Dete ction of fetomat ern al hemorrhage. Letter Arch . Pathol. Lab . Med .. 106 (1982) 423. 211 Stern. K. et a l.: Experimenta l stu dies on Hh-immunizati nn. Am. J . CHn. Path ol. 26 (1956) 833 . 2~ Schneider. J .: Tagun gsbericht IV Arbeit sta gu ng zur Prophylaxe der Rhes us-Sensib ilisierun g mit lmm unglob ultn-anti- D. Gob urtsh . u. Frauen heilk. 31 (1Y71). -1-9 3-522.
24
Gebllrts h. u. Frauenheilk. 51 (19 91)
Zu sammen fassun g
Fetomaternale Tra nsfusionen in der Schwa nge rschaft werd e n für den grö ßt en Teil der Hhesu ssensibilisierungen ve rantwortlich gemac ht. Die vornegend e Studie unte rsucht das Ausmaß fetomatern aler Transfusion en wäh rend komplikationsloser und komplizierte r Schwa nge rschaftsverlä ufe bei 1204 Patientinnen . Es werden klinis ch relevante Transfusionen (ltbf > 0 .01 'X.,) in 6 % der un kompli zierten Grav idität en beob acht et. Bei Gestose . vorzeitigen Weh en. Placenta pra evia. Trauma und Dia betes mellitus werd en keine vermehrten fetomatern alen Tran sfusionen beobachtet. Bei vor zeitlgern Bla sen spru ng und Abo rtus-imminens-B lutu ngen komm t es zu vermehrten Einschv..·em mungen feta ler Erythroxyten in den mütterlich en Kreisla uf. In eine m Vierte l der beob a cht eten Fälle mit Hydrop s fetalis wird eine klinisch releva nte fetomatern a le Tra ns fusion diagnostizier t.
Ein leitung Fetomatem ale Tran sfusionen - d. h. Obe rtritt von fetalem Blut in den mütterli ch en Kreislauf - we rden bei etwa 50 % aller Schwa nge rsc ha fte n (1 ) und bei 50 - 65 % aller Geburten (2. 3. 4) berichtet. Dies ersc he int unabhängig von der mütterli chen Blutgruppe. Eine klinische Bed eutung erre icht jed och nu r e in geringer Teil dieser fetomat ernalen Transfusionen . Bei Transfus ionen von mehr als 25 ml feta len Blutes - sog. Makrot ransfusionen - besteht eine Gefahrdung des Kindes du rch eine Volume nma nge lanämie. Diese kan n im Einze lfall zum intrauterin en Fruchttod (lUFT) führen (5). Bei eine r Unte rs uchung von 119 Pati enti nnen mit lUFT wurde bei 4 Pati ent in ne n (3,4 %) eine fetomaternale Tra nsfusion a ls Ursache a nge nommen (6). Im allgemeine n wird die Hä ufigkeit von fetomaternalen Ma krotr an sfusionen m it 0.0 1-0.04 % a ller Schwa nge rs cha ften a ngegeben (1,6) .
Fetnmut e rn a l Trans fus ion s in Ce m plica te d a nd Uneo mplicate d Pregn a ncies Fetomatemal bleed ing in pre gnancy is th e most com mon ca use ofrhesus immunizati on .ln th is study we evaluated th e a mount of fetomat ernal bleed ing during pregnan cies with a nd with uut com plications . Th e da ta from 1204 pati en ts a re ana lyzed. Petornat emal bleeding was of c1inical relevance (HbF > 0. 0 1 %o,l in 6 % of 01 11 uncompli cat ed pregn an cies . There wa s no increased fetomaternal bleed ing in pregn a ncies complica ted by ges tosls. preliminary labour, placenta praevia . traum a. a nd dia betes in pregn an cy. In cases with prematu re rupture of the a mnion or vaginal bleeding in pregna ncy wo observed a n incr ea sed percernage offe tomate rna l bleed ing into th e moth er's circu lation . Nea rly 25 % of all pa tients with hydr ops feta lts had c1i nica l relev a nt fetornatern a l bleed ing t1 lbF > 0. 0 1 'X.,).
spreche nde r Blutgruppen konstella tion zu r Sens ibilisierung der Mutter gegen kindli che Blutgruppenan tigen e komm en . Sensibilisierungen findet ma n hauptsächlich gege n das Antigen RO" a us der Gruppe der Rhesu sfaktoren . Prinzipiell ist a be r e ine Sens ibilisie ru ng a uch gege n a ndere Blutgruppenm erkm ale möglich (s. Tab . 1). Eine Sensibilisieru ng gegen Rhesu santigene ist nicht in jede m Fall einer fetomatern alen Tran sfusion zwische n Rhesus-pos itivem Kind und Hhesus-nega tiver Mutte r zu erwarten . so nde rn hän gt von de r Menge des tr ansfundierten Blutes ab. Je meh r kind liches Blut in de n mütte rliche n Kreislauf gela ngt. desto größe r ist das Senstbilisierungsrisiko (7. 8. 9 ). Unterhalb eine r Tra nsfus ions menge von 0.0 5 ml besteht kein Risiko. Auch die Frequenz der Einschwemmungen sc he int insofern wichtig zu se in. daß wiede rholte Tra ns fusione n geringen Aus maßes zu einem erhö hten Sensibilisierungs risi ko führen (10). Eine zwischen Mutte r und Kind best ehende ABO-In kom patibilität scheint eine n gewisse n protektive n ElTekt bezüglich eine r Sensibilisierung im Rhesussystem zu besitzen (1. 11).
Bei Transfu sion en kleinerer Blutmen gen sog. fetomat ernale Mikrotransfusion en - kann es bei entCeburtsh. u. Fraue nheilk. 51 09911 443-449 C Georg Thieme verl eg Stuttga n . New York
Prof. Dr. 11. Gt'!Jl'r zur Beendigung seiner langjährigt'n Tätigkeit als Leiter des klinischen I.a bors de r UFI\ Freiburg in Dankbarkeit für die gute zusamm enarbeu gewidmet.
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Uf K Freiburg . ' Si.-Josefs-Krankenh aus Ortenbu rg
Geburts h.
ll.
I\. du Hois, H. Roseno ck. G. öziekon. J. W S ie öers, 11. G. /Iillemanns
Frauenheilk. 5 1 ( 11)91)
Tab. 1 Antikörperbefunde bei 123 sensibilisiertenSchwangeren (UFK Freiburg 1975-8 7) Antigen
Pat.
D D+ C
104 8
C
Pa tienti nnen un d Metho de Es
1 2 2 1 5
E
c e Keil
rh-
jewe ils
1 ml
EDTA
Blut
von
Kra nkenhaus Offen bur g bet reu t wurden, auf fetomaternale Transfusionen unter s ucht. Die Blutentnahmen fan den im 1., 11. und 111.Trimenon bei un komp liziert en Schwa ngerscha ften statt. Außerdem wurde bei Schwangeren mit El' Ii-Gestose . mit vorz eitige n Wehen . eine m vorzeitige n Blasensprung. vag inalen Blutung en unkla rer Cenos o Iv. a . Abortus- Immtn ens- Btutungj. Diabetes mellitus ode r anderen Begfetterkran kun gen (Asthma bro nc hiale . Thrombose , Tumor) sowie mit sonog raphisch gesiche rte r Placenta pra evia. partieller vorzelugc r Plazental ös ung ode r einem Hydrop s feta lis in dem je we iligen Schwa ngerscha ftsalter Hlut zur Untersuchung a bgenommen.
o
AB
523
Rh-
wu rde
1204 Schwa nger en. die in der UFK Fre iburg ode r dem St-Josefs-
B
A
Gruppe n bezüglich des Risikos fü r eventuelle Sensibilisierun gen unterscheiden.
Rh-
rn-
Rh-
rh-
Abb. 1 Verteilung der mütterlichen Blutgruppen
HbF: 0 70 '1(,
Die Probe n wurd en von einer erfahre nen Untersucherirre ngefär bt und nach sta ndardisierte r Methode an a lysiert . Die verwe ndete Fär betechnik na ch Kleihauer und Betke und ihr e Modifizierun g nach Nierhaus und Betke sind hinreichend beschrieben (19, 20). Die ents preche nde n Lösungen stehe n als Ferti g-Kitt zu r Verfügung rlest-Combtnanon "feta les Hämoglobin", Bochrtn ger GmbH). Die Aus we rt ung or ientiert sich an der Original method e nach Lorbeer und Schneider (2 1). bei der ein Verhältnis zwischen HbF- und HbA-haltigen Eryt hrozyten erm ittelt wird . Die Anga be erfolgt als HbF in 'Xx, HbA· ha ltiger Zellen . Das eingeschwe mm te Blutvolumen [rnl] wurde durch Multiplikat ion des Hb l--wertes mit dem Faktor 5 geschä tzt. Dieses Vorgehe n hatt e sich bei frühe re n Unte rsuchunge n mit definierten Eins chwemmV01UmPil bei freiw illigen Testp er sonen als h inr eichend genau erwiese n (22). Die HbF-Befunde wurde n in 2 (4) Gruppen unterteilt: klinisch irrelevante Tra ns fusions mengen (0 un d 0-0.1 %0 HbF) und klinisch relevante Trans fus ions me nge n (O,OI-1 %0 HbF un d > 1 %0 HbF). Zur Datenver waltung und Sta tistik wurden die Compute rprogra mme "d BASE IV" und "SAS" und zur Textverwaltung und gra phische n Darstellung "Word Per feet 5.1" u nd "HAR· VARD GRAPIIICS" verwe ndet.
Ergebnisse HbF: ( 0,01 Abb.2 HbF (%0) bei 667 Patientinnen mit unkompliziertem Schwangerschaftsverlauf
Kli nisch relevant wird eine erfolgte SensibiIisierung meistens erst bei einer erneuten Schwa ngersc haft mit gleiche r Rhes uskonstellation. Es sind jedoch auch Fälle mit Antikörperbildung wä hrend der erste n Schwangerschaft beschri eben . Dies gilt sowohl filr Schwa ngerschaft mit kompli ziertem Verla uf (17. 18). als auch für unkomplizierte Schwangerschafte n (12. 13. 14. 15). Anhand von Antikörpe r-Befunde n schlossen die Autore n auf eine wa hrscheinliche fetomaternale Tran sfusion und ford erten auch bei unkompli zierten Schwangerschaften Rhes us-negativer Mütter eine generelle an tenatale Anti-D-Prophylaxe. Diesen Ergebnisse n wird in der Änderung der Muttersc hafts richtlinien vom 22. 6.90 Rechnung getragen (16). Wir untersuchte n in un serer prospekt iv an gelegten Stud ie das Ausmaß fetomaternaler Tran sfusionen bei Schwangersc ha ften mit unk ompliziertem und komplizierte m Verla uf un ter der Frages tellung. ob sich beide
a) Palientencharakteristika
Insgesa mt wur den Blutproben bei 1204 Schwa ngeren aus der UFK Fre ibu rg (55,6 %) und dem St.-J osefs-Kra nkenhaus OfTenb urg (44,4 %) unte rsucht. Das Durchschn ittsalter bei Prob enen tnah me lag bei 27.8 J ah ren (15-46 Jah re). Bei 548 Frau en (45.5 %) bestand die erste Schwa ngerschaft. 562 Frauen (46,7 %) wa ren Mehrpa ra und bei 94 Frauen (7,8 %) lag Multipar ität (> 4 Geburten) vor. 17.1 % de r unt ersuchten Frauen waren Rhesu s-negativ. Die Blutgrup penverteilun g im Untersuchungskollektiv gibt Abb. 1 wieder. Bei 14 Patientinne n war die Blutgruppe un bekan nt. Im Rahmen dieser Untersuchung kon nten HbF-Bestimmungen von 990 Schwa ngere n a usgewertet werden . Nicht berücksichtigt wurden 38 Mehrlingsgraviditä ten und 176 Patientin nen, bei denen eine Punktion der Fruchthö hle voraus gegangen wa r. Diese Patientinn en wur den gesondert untersucht.
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444
Fetomatema/e Transfusionen bei komp liziertem Schwangerschaftsver/auf
Bei 323 Schwangeren ware n zum Zeitpunk t der Probenen tn ahme Kompli kationen aufget rete n. 58 Patientinn en hatten eine EPH-Gestose. 73 Patient innen hatten vorzeitige Wehe n. bei 67 Patientinnen wu rde ein vorze itiger Blasens prung beobachtet. und bei 46 Patientin nen war es zu einer vaginalen Blutu ng unklarer Genese gekommen . Bei der letzten Gruppe war eine Placenta pr aevia oder eine vorzeitige Plaze ntalösu ng sonographisch und klinisch eine Vaginalwan dblu tung und ein Zervixka rzinom ausgeschlossen word en. Bei 20 Patientinnen wa r sonographisch eine Placen ta pr aevia (13x) oder eine vorzeitige partielle Plazentalösung (7x) diagnos tiziert worde n. Bei 15 Patientin nen lag ein Diabete s mellitus und bei 28 Patientin nen a ndere Begleiterkran kungen vor (20x Asthma bro nchiale . 6x Bein/Bec kenve nenthrombosen. Lx Non-Hodgkin-Lymphom und 'l x Zervixka rzinom). Bei 7 Patientinnen war ein stumpfes Bauchtra uma ode r eine äußere Wendung bei BEL-Gravidität erfolgt. Bei 9 Pati entin nen war ein Hydrops feta lis diagnostiziert wor de n .
b} Ergebnis se IIbP-Bestimmung bei Schwangerschaf ten mit unkomp liziertem Verlauf Bei den 667 komplikationslosen Schwangerschafte n fan den sich in 466 Fällen (70 %) keine fetalen Zellen im mütterlichen Blut. Bei 159 Patien tinn en fande n wir HbF-Werte < 0,0 1 %0. Sensfbillslerungsfähtge fetomaternale Transfusion en wu rden be i 42 Patien tinnen (6 % ) beobachtet. Bei 3 Frauen kam es zu Tra nsfus ionen mit HbF-Werten > 1 %0 (s. Abb. 2). Bezüglich des Schwa ngerschaftsa lters zeigten sich Untersch iede im Ausmaß der fetomate rnalen Tra nsfus ionen (s. Tab. 2). Im I. Trimenon wu rde n in diesem Kollektiv keine se nsibillsierungsfähige n Tran sfusionen beobachtet . Im IL und 11I .Trimeno n erga b sich mit 8 % respektive 6 % eine na hezu gleich große Hä ufigkeit fetaler Einschw emmu ngen. Aufgrun d der größe re n Probenanza hl in den beiden letzten Schwa ngerschaftsdritteln entspricht der Wert von 6 % sensibilisier ungsfähi ger Tra nsfusionen de m Wert im Gesamtkollektiv.
Tab.2 HbF·Befunde(%0) bei unkompliziertem Schwangerschaftsverlauf (n =667 Patientinnen] HbF
I. Trim.
11. Trim.
IlI. Trim.
Gesamt (%1
- 0.Ql
> 0,01
20 0
66 6
539 36
625 (94) 42 (6)
Gesamt
20
72
575
667(100)
Tab. 3 HbF
HbF·Befunde {%cl undABO·Kompatibilität (n = 185) ABO·inkompa·
ABO·kompatibel
Gesamt (%1
tibel
- 0.Ql
> 0,01
45 1(2 %)
132 7(5 %)
177 (96) 8 (4)
Gesamt
46
139
185 (1 00)
Tab.4
HbF·Befunde {%cl bei Gestose (n • 58)
HbF
1l.Trim.
III.Trim.
Gesamt (%)
- 0.Ql
11
45
56 (96.5) 2 (3.5)
> 0,01
o
Gesamt
11
Tab. 5
2 47
58 (100)
HbF-Befunde (%0) bei vorzeitigen Wehen (n = 73 Pat.)
HbF
11. Trim.
11I . Trim.
Gesamt (%)
- 0.Ql
> 0,01
18 0
54 1
72 (98.6) 1 11 .4)
Gesamt
18
55
73 (1 00)
Tab.6
HbF-Befunde {%cl bei vorzeitigem Blasensprung (n = 67 Pat.)
HbF
11 . Trim.
111 . Trim.
Gesamt (%)
- 0.Ql
11
51
62 (92.5) 5 (7.5)
> 0.01 Gesamt
o
11
5 56
67 (100)
c) Ergebniss e IIbP-Messu ng bei Schwangerschaften mit kompliziertem Verlauf l. EPll Gesto se
Die Parität der Schwangeren hatte keinen Einfluß auf das Auftrete n fetomaternaler Tran sfusionen. Es zeigte sich kein signifikanter Unte rsc hied zwisch en Erstpa ra und Mehrpara (p = 0 .79 1). Bei 185 Schwangerschaften wa r sowohl die Blutgru ppe de r Mutte r als a uch die des Kindes bekan nt. Bei 46 dieser Schwa nge rschafte n (24.9 % ) besta nd eine ABOInkompatibilität (Tab. 3). Die Häufigkeit fetomat ernaler Transfusionen ist für beide Gruppe n nicht signifikant unterschiedlich (p = 0.682).
Bei 58 Patien tinnen. die zum Zeitpunkt der Probenentn a hme eine EPH-Gestose entwickelt hatten. wurde das Aus maß der fetomaterna len Transfusionen bestimmt. Die Anzah l der senstbilisierungsfähige n Einschwe mmurigen unte rscheidet sich mit 3,5 % - respektive 4.5 % bei alleiniger Betracht ung des 1II . Trimenons - nicht signifikant von der bei unkompliziertem Schwa ngerschaftsverla uf {s. TabA) . In keinem Fall fand sich eine Makrotransfusion.
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Bei 667 Schw angeren (67 .4 %) lag eine kom plikationslose Einlingsgrav idität vor.
Geburtsh. u. Frauenhei/k. 51 (1991) 445
Geburtsh. u. Frauenheilk. 51 (11)91)
A. du Bois. R. Raseneck. G. Dziekan, J . W Siebers. 11. G.llillemanns
V. Placen ta praevia und partielle Plaz enta /äsung
Tab.7 HbF-Befunde (%o) beivaginalenBlutungen unklarer Genese (n = 46 Pat.) HbF
I.Trim.
11. Trim.
111 . Trim.
Gesamt (%)
- 0,01 > 0,01
19
6
42 (91,3)
2
17 1
Gesamt
21
18
7
Tab.8
1
4
(8,7)
46 (100)
Her-Befunde (%0) beiPlacenta oraeva undpartieller Plazentatösung
Bei 13 Patientinnen mit Placenta praevia und bei 7 Patientinnen mit vorzeitiger part ieller Plazentalösu ng wurde n IIbF-Werte im mütterlichen Blut bestimmt. Bei einer Patientirr fand sich eine sens ibilislerungsfählge Transfusion bereits im 11. Trimenon (s. Tab . 8). Eine Mak rotransfusion wurde nicht beobachtet. VI. 1raurna und äußere Wendung
(n = 20) HbF
11 . Trim.
111 .Trim.
Gesamt(%)
- 0,01
10
> 0,01
9
1
o
19 (95) 1 (51
Gesamt
11
9
20 (1001
Bei 4 Patient innen kam es im Schwangerschaftsverlauf zu einem stumpfen Bauchtra uma (Sturz. Verkehrsunfall) und bei 3 Patientin nen wurd e eine äuße re Wendung bei BEL-Gravidität durchgeführt. Bei keiner Patientin konn te nach dem Ereignis eine klinisch relevante fetomatern ale Tra nsfusion festgestellt werden . VII. Begleite rkrankungen
11. Vorz eitige Wehen
1. Diab etes mellitus Bei 73 Patientinn en bestanden vorzeitige Wehen zum Zeitpunkt der Probenentnahm e. Nur in einem Fall fand sich eine Einschwemmung in sensibilisierungsfähigem Ausmaß (Tab. 5). Dam it liegt das Erge bnis in dieser Gruppe mit 1.4 % klinisch relevanter fetomater naler Tran sfusionen unter dem Wert bei unkomplizierten Schwa ngerschaftsve rläufen. 111. Vorzeitiger Blasensprung
Bei 67 Patientinnen wurde zum Zeitpunkt dieser Untersuchung ein vorze itiger Blasensprung diagnostiziert. Bei 5 Patientinnen (7.5 %) - respektive 9 % bei ausschließlicher Betr achtu ng des 11I . Trimenons - wurden HbF-haltige Erythrozyten in se nsibilisierungsfahiger Menge beobachtet (s. Tab. 6). Dieser Wert liegt über dem bei unkomplizierten Schwa ngerschaften und erreicht bei ausschließlicher Betrachung des 1II .Trimenon s mit p < 0,05 statistisches Signifikanzniveau.
Bei 15 Patientinnen lag ein Diabetes mellitus in grav iditate zum Zeitpunkt der Blutentn ahm e vor. Nur bei einer Patlentln wurde eine klinisch relevante fetomate rnale Tra nsfusion im III. Trimenon beobachtet. Di ese lag mit 2 %... HbF-haltiger Zellen (entsprechend 10 ml feta len Blutes) an der Grenze zur Makrotran sfusion. 2. Asthma bronchiale. Thrombose. Tumor 20 Patientinnen litten wäh rend ihrer Schwangerschaft an Ast hma bronchiale. Bei 6 Pat ientinnen kam es im Schwa ngerscha ftsverlauf zu einer tiefen Bein- oder Beckenvenenthro mbose und bei 2 Pati ent innen wurde ein Tumor diagnostiziert (1 x Non-HodgkinLymph om und 1x Zervixkarzinom). Bei keiner dieser 28 Patientinnen wurde eine klinisch relevan te fetomaternale Transfusion beobachtet. VIlI./lydrops fel ali s
IV. Vagi na le Blut ungen u nklarer Genese
Bei 46 im Rahmen dieser Studie untersuchten Schwa ngeren traten vagina le Blutungen auf. Bei 39 Patientinnen ha ndelte es sich hierb ei um Abortus-lmmlnens-Hlutungen im L und 11. Trimerion der Gravidität. Bei 4 Patientinnen (8,7 %) zeigten sich Einschwemmungen fetaler Erythrozyten in sensi bilisierungsfähiger Menge Is. Tab . 7). Bemerk enswert ist die Tatsache, daß auch im I. Trimen on klinisch relevan te Tran sfusionen bei dieser Grupp e beobachtet wurden. Statistisch dr ückt sich dieser Trend nicht signifikant aus (p = 0,51). Dies liegt wohl in der Fallzah l beider Gruppen (20 Pat. im I. Trimenon einer unkomplizierten Schwa nge rscha ft vs 21 Pat. im I. Trimenon mit Abortu simminens-Blutung) begründet.
Bei 9 Patient innen wurde sonographisch die Di agnose eines Hydrops fetalis gestellt. In 2 von 9 Fällen (22.2 %) wurde eine fetomaternale Transfusion mit HbFWerten > 0.01 %0 gemesse n. Eine Makrotra nsfusion konnt e nicht beobac htet werd en. Diskus sion Vo n den 1204 untersuchten Patientinnen wurden 668 an der UFK Freiburg und 532 im St.c.IosefsKrankenhaus OfTenburg betr eut. Die Daten von 990 Patientinnen wurde n im Rahmen dieser Untersuchung ausgewertet. Einer eventuellen Vermischung der Daten durch alleinige Konzentrat ion auf Patientinn en eines per inatologisehen Zentrums (UFK) wurde einerseits du rch die bizentrlsehe Rekrutlerung. an dererseits du rch die getre nnte Auswertung nach komplikationslosem und kompliziertem Schwa ngerschaftsverlauf. vorgebeugt. Bezüglich der Verteilung der Blutgruppenmerkmale findet sich bei unseren Daten keine wesentliche
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Fetomaternale Transfu sionen bei kompliziertem Sctuo onc erechafts oertauf
Unse re Dat en betr effs des Ausmaßes der Ietoma tem alen Tra nsfusion e n wäh rend der Schwangerschart fallen mit 30 % (alle meßbaren HbF-Werte) deutli ch niedri ger a us. als sie von Sc hneider et al. 0) mit 50 % berichtet werd en . Betrachtet man nur die klinisch relevanten Einschwemmungen fetal er Eryth rozyten . finden wir in 6 % der unkompli zierten Gravidität en HbF-Wert e > 0.01 %0. Die meisten bishe r veröffentlichten Untersuchungen schätzen retrospektiv das Ausmaß der fetoma te rnal en Transfusionen an hand der gefund enen Sensibilisterurigen (M essun g irreguläre r Antikörper). In unserer Untersuchung wurd en alle Fälle mit sta ttgefundener fetomaternaler Transfusion anhand der HbF-Bestimmungen diagnostiziert. So wurden auch die Patie ntinn en . bei denen es trotz eines Blutkontaktes nicht zu einer Se nsibilisieru ng gekommen wa r. e rfaßt. Unsere Ergeb nisse geben dah er ein Maß fllr das potentielle Sensibilisierungs risiko und liegen erwartungsgemäß übe r den in der Litera tur mitgeteilten Werte n stattgefunden er Se nsibilislerungen . die S chneider mit 0.2-0.6 % (29) un d Bowman & Chown mit 2 % aller Rhesus-negativen Schwa ngeren angeben (13. 14). Eine mögliche Fehlerquelle unserer Unte rsuchungsmethode liegt in der Tatsache begründ et. daß flbF-haltige Eryt hrozyte n a uch von der Mutter selbst in geringem Umfang geb ildet werd en können . Krause we ist durch Immunnuoreszenzuntersuchungen bei 1.7 % der weißen Amerikaner HbF-ha ltige Zellen unab hängig von Geschlecht ode r etwa iger Schwa ngersc ha ft nach (27). Dieser meth odische Fehler ist a ngeslchts der Patientenza hlen unse rer Unte rs uchung je doch gering. Bisher ken nen wir keine Diskri minier ung zwischen Schwangeren. die aufgru nd von fetomaternalen Transfusionen sens ibilisiert werde n und solchen. bei denen es trotz des Nachweises HbF-ha ltiger Zellen nicht zur Sensibilisierung kommt. Dah er müssen wir das potentielle Sensi bilisieru ngsrisiko von 6 % aller unkompli zierten Schwangers chaften ern st nehm en . Bei 185 Schwa ngersc ha ften wa r die Blutgruppe der Mutter und des Kindes bekannt. In 24.9 % bestand eine ABO-Inkompatibilität. In der Literatu r wird in Fällen von ABO-Inkompatibilität ein vermindertes Sens ibilitätsri siko gegen Rhesu sfaktoren beschri eben O . 7. 11. 28). Als Schu tzmechanismu s wird eine schn ellere Elimination der kind lichen Erythrozyten au s dem mütterlichen Kreislauf diskutiert. Diese verhinde rt einen Kontakt mit immunkomp etenten Zellen. und eine Antikörp erbildung gegen Resu s-Antigene bleibt au s. Bei der Auswertung der 185 Patientinn en . bei denen mütterliche und kindliche Blutgruppe bekannt waren . zeigte sich kein signifikante r Unterschied zu den Schwa nge rsc haften mit ABO-kompatibler Blutgruppenkonstellatio n. Den noch wa r ein leichter Trend zu nied rigeren Hbp-werten in der ABO-i nkompatiblen Gruppe erke nnbar.
Bei un kompliziert em Schwa ngerschaftsve rlau f beobachteten wir keinen Fall mit klinisch relevan ter Transfusion im I. Trimenon. In keinem Fall beobachteten wir eine Makro transfusion von meh r als 25 ml fetalen Blutes . In unserer Studie untersuchten wir 32 3 Patientinnen . de ren Schwang erschaft durch Komplikationen oder Begleiterkrankungen belastet wurd e. Bei Betrachtun g des Gesamtkollektivs konnte kein statistisch signifikante r Untersc hied gegenüber dem Kollektiv mit unkompl iziertem SChwa ngerscha ftsverlauf bezüglich des Vork ommen s der Ietomat ernalen Tra nsfusionen festgestellt \..'erden. In der Literatur wird ein erhöhtes Risiko für fetale Bluteinschwemmungen in den mütterlichen Kreislauf bei EPH-Gestose. vorzeitigen Wehen und Placen ta pr aevia a ngegeben (17). Diese Angaben konnten in unserer Unte rsuchung nicht bestätigt werden .
Rose et al. (18) beschreiben ein erhöhtes Risiko Ietomaternaler Transfu sionen bei Tra umata. In uns erer Unters uchung konnte n wir bei 9 Patientinn en keine einzige klinisch relevante Einschwemmung beoba chten . Bei Diabetes mellitus in gra viditate beobac htete n wir bei 1 von 15 Patientinnen eine Transfusion von 10 ml fetalen Blutes im 111 .Trimenon. Da eine Standarddosis Anü-D (250-330 Ilg) bis zu 25 ml fetalen Blutes neutralisiert . würde ein verg leichbares Ere ignis mit einer genere llen Anti-D-Prophylaxe in der 28.129. SSW a usreichend behan delt sein. Insgesa mt fanden wir wede r bei Diabetes mellitus noch bei and eren Begleiterkrankunge n (Ast hma bronchiale. Thrombose. Tumor) eine vermehrt e Anza hl fetomaternaler Tra nsfusio nen. Ein erhöhtes Maß fetomatern aler Tra nsfusionen fand sich bei vorzeitigem Blase nspru ng und Blutungen in der Schwa ngerschaft. Bei Vo rliegen eines vorzeitigen Blasensprungs fa nd sich bei 7.5 % der Patientinnen eine releva nte fetomaternale Transfusion. Verg leicht ma n die im 111. Trimenon gefundenen We rte mit denen bei unkompliziertem Schwa ngerschaftsverlauf so erre icht der Unterschied Signifikan z (p < 0 .05). Bei Patientin nen mit vaginalen Blutungen. bei denen klinisch und sonographisch keine Ursa che eruierbar war. fand sich in 8.7 % eine klinisch relevant e fetoma tern ale Tra nsfusion. Im Vergleich zu der Gruppe mit unkompliziert em Schwa ngerschaftsverlauf zeigt dieses Ergebnis einen Trend a n. der jedoch keine statistische Signifikanz e rreic ht (p = 0 .5 1). Aufgrund der geri ngen Fallza hl im I. Trimenon (20 Patientinnen mit unkompliziertem versus 21 Patientinnen mit Abortus immin ens) darf dieses Ergebnis jedoch nicht überinterpretiert werd en und keine falsche Sicherheit vortä uschen. Bemerkenswert erscheint der Befund . daß in dieser Gruppe a uch im I. Trimenon in 2 Fällen ein IIbF-Wert > 0.01 % beobachtet wurd e. Wir behand elten diese Patientinnen mit der Sta nda rddosis Anti-I> tgartcbuune. fmmu no). Diese Patientinnen sind mit einer Anti-D-Gabe in der 28.129.S SW nicht ausreichend geschützt.
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Abweichung von den in der Literatu r mitgeteilten Za hlen; dies gilt sowohl für das ABO-System (23) als a uch für die Hhesusfaktoren (24. 25. 26).
Geburts h. u. Frauenheilk. 5 1 (199 1) 447
Geburtsh . u. Frauenheilk. 5 1 (1991)
Unseres Erac hte ns sollte bei jeder Rhes usnegativen Patientin mit einer vaginalen Blutung ode r einem Blasensprung auc h vor der 28 . SSW eine Anti-D-Pro phyla xe du rchgeführt we rden. In un serer Untersuchung fanden wir in diesen Gru ppen keine Makrotran sfusionen. so da ß die Standarddos is von 250-330 ....g Anti-D aus reichen d ersc he int. Beim Hydr ops fetalis fand en wir bei 2 von 9 Patientinnen (22,2 %) einen HbF-Wert > 0. 0 1 %0. Da bei kein er Patientin eine Makrotransfusion nachgewiese n werden konnt e. könnte eine suba kute ode r chronische fetoma ternale Tra nsfusion mit folgender fetaler Anämie für den Hydrops fetalis veran twortlich gewesen sei n. Bei 7 Patientin nen konn ten keine Hhli-haltigen Zellen im Mutterblut na chgewiese n werden. so daß eine nicht tra nsfusions bedingte Ursa che für den Hydr ops fetali s vera ntwortlich gewese n sein muß . Wenn keine einde utige Ursac he des Hydrops fetali s gefunde n werd en kann . sollte u. E. bei de n betroffenen Sch wan geren ein Kleihau er- Betke-Test zur Erke nnung eine r fetomaternalen Tran sfusion und ein COOMBS-Test zum Aussc hluß einer bereits erfolgte n Sensi bilisierung dur chgeführt we rden . Bei einer Makrotra nsfusion (HbF > 0.05 %0) ist die Anti-D-Dosis ents prechend dem Befund a nzupass en.
A. du Bois. R. Haseneck. G. Isziekan . J . H-: Siebers. 11. G. Ifi/lemanns Danksagung Wir dank en Fra u Lorbeer fiir die tech nische HiJihre Vor- und Mitarbeit .....äre diese Unte rsuc hung nich t du rchführb ar gewesen . Ebenso dank en wir den Heb amm en. Schwes tern und Kollegen der ge burts hilOiche n Abteilungen in der UFK Fre iburg un d im St-Josefs -Kra n kenhau s OfTenburg fü r die gute Koope rat ion.
fe. Ohne
Literatur I
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Zusammenfass end könn en wir unsere Befunde wie folgt da rstellen : Bei unkompli zierten Schwan gerschaften kommt es bei 6 % der Patie ntinnen zu einer klinisch releva nten feto maternalen Transfusion . Diese tritt in de r Regel im 11. ode r III. Trimen on a uf. Bei 24 % der Pa tien tinnen sind Spuren fetalen Häm oglobins nachweisba r (HbF < 0.0 1 %0).
K
q
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11
Bei EPH-Gestose. vorzeitigen Wehen . Placenta praevla. vorzeitiger partieller Plaz entalösun g. Diab etes mellitus in graviditat e. stumpfem Baucht rauma ode r äuße rer Wendun g trat en bei unserer Unters uchung keine vermehrten fetomaternalen Tra nsfusionen a uf.
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Bei vorzeitigem Blasensprung und vaginaler Blutung unkl a rer Genese (v. a. Abortus immi nens) besteh t ein erhöh tes Risiko für die Einschwe mmung fetaler Erythrozyten in den mütterlichen Kreislau f. Dies gilt besonders a uch filr das I. Trime non der Schwan gers chaft. In diesen Fällen sollte eine gene relle Anti-D-Prophylaxe bei Hhesus- neganven Frauen a uch vor der 28. SSW durchgeführt werd en . In nahezu einem Vierte l der beobachteten Pat ientinnen mit Hydr ops fetalis kam es zu klinisch relevanten fetomaternalen Tra nsfus ionen. Bei diese n Patientinn en sollte zum Aussch luß einer Makrotra nsfusion ein Kleihauer-Betke-Test dur chgeführt werd en und gegebenenfa lls eine dosisad apti erte Anti-DiGabe erfolgen . Weitere Unte rs uchungen müssen klären . inwieweit ein Sensibilisieru ngsrisiko vor der 28. SSW zuverlässig erfa Bt werde n ka nn .
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Petomatemate Transfusionen bei kompliziertem Schwangerschaf ts verlauf
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Dr. med. A du Bois UFK Freib urg
Hugstotterstraß e 55 W-7800 Freiburg i. Brsg.
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Gebllrts h. u. Frauenheilk. 51 (19 91)
