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Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2014) xxx, xxx—xxx
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TRAVAIL ORIGINAL
L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III Fetal heart rate patterns of breech presentations during expulsion. A comparative study with cephalic presentations A. Bourtembourg , R. Ramanah , A. Martin , A. Pugin-Vivot , R. Maillet , D. Riethmuller ∗ Pôle Mère-Femme, CHU Jean-Minjoz, 25000 Besanc¸on, France Rec ¸u le 19 f´ evrier 2014 ; avis du comité de lecture le 31 juillet 2014 ; définitivement accepté le 28 aoˆ ut 2014
MOTS CLÉS Rythme cardiaque fœtal ; Siège ; Expulsion ; Étude comparative ; Classification de Melchior
Résumé But. — L’expulsion est une période à haut risque pour le fœtus, d’autant plus qu’il se présente par le siège. En effet, la surveillance du bien-être fœtal est complexe à cette phase. L’interprétation du rythme cardiaque fœtal (RCF) au cours de l’expulsion, à l’aide de la classification de Melchior, est importante, puisqu’elle devrait permettre de dépister l’acidose fœtale. L’objectif de notre étude était de connaître la répartition des tracés d’expulsion pour les sièges et de savoir s’il était possible de tolérer un RCF non normal au cours de l’expulsion d’un siège. Matériel et méthodes. — Nous avons réalisé une étude rétrospective sur l’analyse du RCF au cours de l’expulsion en comparant les résultats néonataux des présentations podaliques aux présentations céphaliques dans notre maternité de niveau III. Résultats. — Nous avons recueillis les données de 118 présentations podaliques et 236 présentations céphaliques. La répartition des types de Melchior est significativement différente pour les sièges par rapport aux présentations céphaliques avec une majorité de type 1. Les résultats néonataux sont significativement moins favorables pour les présentations podaliques mais sans augmentation de la morbidité sévère et de la mortalité. Conclusion. — La classification de Melchior semble applicable pour les présentations podaliques avec une répartition différente des types de RCF d’expulsion par rapport aux
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Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (D. Riethmuller). http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011 0368-2315/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Bourtembourg A, et al. L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011
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A. Bourtembourg et al. présentations céphaliques. De plus, il paraît possible de tolérer un rythme cardiaque fœtal non normal au cours de l’expulsion d’un siège, dans des limites acceptables. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Fetal heart rate; Breech; Expulsion; Comparative study; Melchior’s expulsion FHR classification
Summary Introduction. — Expulsion upon vaginal delivery is a period at risk for the foetus, especially in case of breech presentation. In fact, monitoring the fetal well-being is complex in this phase. The correct interpretation of fetal heart rate (FHR) during expulsion, using Melchior’s classification, is important because it helps screen for fetal acidosis. The aim of this study was to determine if it was possible to tolerate an abnormal FHR during expulsion of breech presentations. Material and methods. — A retrospective study was conducted to compare FHR during expulsion and neonatal results between breech and cephalic presentations at Besanc ¸on’s university hospital. Results. — We collected data from 118 breech presentations and 236 cephalic presentations. Melchior’s FHR classification types were significantly different between breech and cephalic presentations with a majority of type 1. Neonatal results were significantly less favorable for breech presentations, but without any increase in mortality and in severe morbidity. Discussion and conclusion. — Melchior’s expulsion FHR classification seems to be applicable for breech presentations with a different distribution of FHR types compared to cephalic presentations. Following the results of this study, it seems to be possible to tolerate an abnormal FHR during expulsion of breech presentation, so far as is reasonable. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’expulsion est une période à risque réel pour le fœtus. En effet, il est soumis aux forces mécaniques automatiques (contractions utérines) et volontaires (efforts expulsifs), qui augmentent la pression intra-amniotique et diminuent la perfusion placentaire et funiculaire. L’incidence de la morbi-mortalité périnatale semble plus élevée pour les présentations podaliques (PP) que pour les présentations céphaliques (PC) ; ce qui a conduit à de nombreuses controverses entre l’accouchement vaginal du siège et la césarienne programmée. Une étude franc ¸aise récente portant sur l’accouchement de 418 présentations du siège à terme n’a retrouvé aucune différence significative en termes de morbi-mortalité néonatale entre les accouchements par césarienne et ceux par voie basse, après la sélection prudente des candidates au sein d’une équipe obstétricale expérimentée [1]. En accord avec les données de la littérature, ce travail a permis de ne pas recommander de césarienne systématique, permettant ainsi de poursuivre la formation à l’accouchement vaginal de ces PP qui représentent environ 3 à 4 % des naissances [2,3]. L’interprétation du rythme cardiaque fœtal (RCF) au cours de l’expulsion est différente de celle faite au cours de la première phase du travail. Cette analyse est importante pour dépister l’acidose fœtale et ainsi adapter la durée d’expulsion pour obtenir un état néonatal correct. Il existe une classification spécifique pour la phase d’expulsion, dite de Melchior [4] (Fig. 1). Les différents types du RCF au cours de l’expulsion sont : • type 0 (fréquence évaluée à 2 %) : absence de modification du RCF par rapport au tracé observé avant l’expulsion : le
Figure 1 Classification de Melchior, du type 0 au type 4 [4]. Melchior’s expulsion FHR classification, type 0 to type 4 [4].
rythme est stable, la fréquence de base est normale et des ralentissements variables peuvent se voir. La baisse du pH lors de chaque effort expulsif est de 0,004 unité et les efforts expulsifs ne doivent pas dépasser 20 à 30 min selon Meyer et al. [5] ; • type 1 (43 %) : ralentissement se produisant à chaque effort expulsif, souvent de plus en plus marqué, le rythme retrouve sa fréquence antérieure entre deux ralentissements. La baisse du pH est de 0,01 unité par effort expulsif
Pour citer cet article : Bourtembourg A, et al. L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011
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Accouchement par présentation podalique : analyse du rythme cardiaque fœtal et la durée d’expulsion maximale doit être de 20 min selon Meyer et al. [5] ; • type 2 (43 %) : bradycardie progressive avec diminution fréquente des oscillations ; • type 3 (4 %) : bradycardie avec accélérations lors des efforts expulsifs ; • type 4 (8 %) : bradycardie progressive suivant un RCF stable, donnant un aspect diphasique. Pour les types 2, 3 et 4, la baisse du pH est de 0,02 unité par effort expulsif, ce qui doit amener à réduire la durée des efforts expulsifs à 15 min selon Meyer et al. et à 10 min selon Dupuis et Simon [6]. L’objectif de l’étude était d’évaluer la tolérance d’un fœtus en siège à un RCF non normal au cours de l’expulsion.
Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective comparative réalisée dans notre maternité de niveau III. La période étudiée était de cinq années, du 01/01/2007 au 31/12/2011. Les critères d’inclusion étaient les suivants : présentations podaliques (sièges complet, décomplété ou semi-décomplété), singleton, fœtus vivant, terme ≥ à 37 semaines d’aménorrhée (SA) et accouchement par voie basse. Les critères d’exclusion étaient les suivants : grossesse multiple, mort fœtale in utero, interruption médicale de grossesse, fœtus porteur d’une pathologie, terme < à 37 SA, absence d’interprétation du RCF au cours de l’expulsion et accouchement par césarienne. Nous avons apparié des PC aux PP incluses dans notre étude, selon les modalités suivantes : appariement de 2 PC à une PP, parité maternelle égale, âge maternel égal pour les faibles parités ou le plus proche pour les parités élevées (supérieure ou égale à 4), accouchements de PC précédent et suivant celui de la PP, critères d’exclusion identiques à ceux des PP. Les patientes déjà incluses dans l’étude ne pouvaient l’être une seconde fois pour un autre accouchement. Nous avons recueillis les critères suivants : • caractéristiques maternelles : âge, parité, nombre de cicatrices utérines, taille, indice de la masse corporelle (IMC) avant la grossesse, hauteur utérine ; • données à l’accouchement : âge gestationnel, mode de début de travail (spontané, ou déclenchement par prostaglandines ou ocytociques), aspect du liquide amniotique (clair, teinté ou méconial), type d’anesthésie (péridurale ou dérivé morphinique intraveineux en analgésie contrôlée par le patient [PCA = patient control analgesia]), type de RCF pendant le travail en fonction du risque d’acidose (faible ou élevé), durée du travail, type de RCF au cours de l’expulsion selon la classification de Melchior [4] (5 types de 0 à 4), durée de la dilatation complète au début des efforts expulsifs, mode d’accouchement (spontané, manœuvrier ou instrumental), accoucheur, durée des efforts expulsifs, lésions périnéales ; • caractéristiques néonatales : poids de naissance, percentile du poids de naissance selon Audipog (courbes de morphométrie néonatale [7]), diamètre bipariétal à la naissance, score d’Apgar à 5 et 10 min, pH artériel,
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lactates artériels et déficit de base artériel au cordon ombilical, réanimation à la naissance, transfert en service de pédiatrie et évolution à court terme, existence d’un traumatisme obstétrical ou de signes neurologiques néonataux, durée de séjour et mortalité néonatale. Nous avons considéré les critères suivants comme indicateurs de morbidité néonatale : score d’Apgar à 5 min < à 4 et < à 7, pH artériel au cordon < à 7, nécessité d’une réanimation à la naissance et transfert en service de pédiatrie. Nous avons défini 2 types de réanimation néonatale : réanimation légère (ventilation au masque, injection de naloxone, oxygénothérapie nasale) et réanimation lourde (intubation trachéale, massage cardiaque externe, pose de cathéter veineux ombilical, injection d’adrénaline). Enfin, nous avons regroupé certains critères selon des définitions déjà utilisées dans la littérature : • asphyxie néonatale selon l’ACOG en 1994 [8] (présence des 3 critères) : pH artériel au cordon < à 7, score d’Apgar à 5 min < à 4, signes neurologiques néonataux ; • variable composite de morbi-mortalité néonatale de l’étude Premoda [9] : mortalité dans les 28 jours, traumatisme obstétrical (hématome sous dural, hémorragie intracérébrale ou intraventriculaire, lésion médullaire, fracture de la base du crâne, lésion nerveuse périphérique, lésion génitale), convulsion dans les 24 h, score d’Apgar à 5 min < à 4, intubation ou ventilation ≥ 24 h, nutrition entérale par sonde pendant 4 j, admission en réanimation pendant plus de 4 j ; • critères d’imputabilité de l’infirmité motrice d’origine cérébrale (IMOC) à une asphyxie per-partum [10] : ◦ critères essentiels devant tous être présents : acidose métabolique fœtale per-partum définie par un pH < à 7 et un déficit de base > à 12 mmol/L sur un prélèvement artériel ombilical ou chez le nouveau-né à moins d’une heure de vie, encéphalopathie précoce modérée à sévère, paralysie cérébrale de type quadriplégie spastique ou de type dyskinétique, exclusion des autres causes : traumatisme, troubles de coagulation, pathologie infectieuse, problème génétique, ◦ critères suggérant ensemble une origine per-partum mais non spécifiques en eux-mêmes : événement hypoxique sentinelle survenant avant ou pendant le travail, altération brutale et prolongée du RCF (bradycardie, disparition de la variabilité, ralentissements tardifs ou variables prolongés) faisant suite à l’événement sentinelle, le tracé précédant étant normal, score d’Apgar entre 0 et 3 au delà de 5 min, altérations multi-organiques précoces (débutant avant 72 h de vie), imagerie néonatale précoce montrant des anomalies non focales. Le critère de jugement principal était l’étude du RCF au cours de l’expulsion et le critère secondaire était l’analyse des résultats néonataux. Le test Khi2 a été utilisé pour l’analyse statistique des données qualitatives. Lorsque les effectifs étaient faibles, c’est-à-dire inférieurs à cinq, le test exact de Fisher était alors réalisé. Pour les données quantitatives, le test de comparaison de moyenne de Student a été utilisé. Une
Pour citer cet article : Bourtembourg A, et al. L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011
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A. Bourtembourg et al.
Figure 2 Comparaison et répartition du RCF au cours de l’expulsion selon la classification de Melchior entre les présentations podaliques et céphaliques (p = 0,0001). Distribution and comparison of fetal heart rate during expulsion according to Melchior’s expulsion FHR classification: cephalic vs breech presentation (P = 0.0001).
valeur de p < à 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Lorsque le test était significatif et que la variable avait plus de deux modalités, la macro SAS COMPPROP ou la macro SAS DUNN ont été utilisées pour comparer respectivement les modalités qualitatives ou quantitatives deux à deux.
Résultats Sur la période étudiée de 5 années, les fœtus singletons en PP nés par voie basse à terme représentaient 150 accouchements. Nous en avons exclu 32, dont 30 pour impossibilité d’interprétation du RCF au cours de l’expulsion (confusion avec le rythme cardiaque maternel, perte de signal importante, expulsion très rapide) et 2 pour anomalie congénitale (un fœtus porteur de trisomie 21 et un fœtus atteint du syndrome de Pierre Robin). Au total, nous avons retenu 118 fœtus singletons en PP nés par voie basse à terme. Ainsi, 236 fœtus en PC ont été appariés selon la méthode décrite précédemment.
Critère de jugement principal L’analyse du RCF au cours de l’expulsion selon la classification de Melchior est présentée sur la Fig. 2. Il existe une différence significative de répartition des types entre les deux populations de PP et PC. Il existait une tachycardie au cours de l’expulsion chez 5,9 % des PP et 3 % des PC. D’autre part, la variabilité était minime ou absente au cours de l’expulsion pour 15,3 % des PP et 2,5 % des PC.
Critère de jugement secondaire Les résultats néonataux avec évaluation de la morbimortalité néonatale sont présentés dans le Tableau 1. La proportion de scores d’Apgar < à 7 à 5 min est significativement plus importante dans le groupe des PP (3,39 %) par rapport au groupe des PC (0,42 %). Tous les nouveau-nés avaient un score d’Apgar ≥ à 7 à 10 min de vie.
Il y a plus de pH artériels < à 7,20 dans le groupe des PP (67,31 %) par rapport au groupe des PC (25,38 %) (p < 0,0001). La répartition du type de réanimation est différente entre les deux groupes avec 4,24 % de réanimation lourde dans le groupe PP contre 0,85 % dans le groupe des PC (p = 0,0001). La comparaison des types de réanimation deux à deux entre les 2 populations montre que la proportion de nouveau-nés ayant une réanimation légère est plus importante chez les PP que chez les PC par rapport à l’absence de réanimation. Les PP sont plus souvent transférées (presque 10 %) que les PC (moins de 3 %), et cette différence est significative. Aucun nouveau-né ne présentait les critères d’asphyxie néonatale définis par l’ACOG en 1994, ni les critères d’imputabilité de l’infirmité motrice d’origine cérébrale à une asphyxie per-partum. Par contre, 3 nouveaunés présentaient des critères de la variable composite de morbi-mortalité Premoda. Ces 3 cas appartenaient tous au groupe des PP et ont eu une évolution favorable. Aucun décès n’est à déplorer dans les 2 groupes inclus.
Autres données Les caractéristiques maternelles sont décrites dans le Tableau 2 et elles sont comparables entre les deux groupes. L’âge moyen est de 30,5 ans. La répartition de la parité est la suivante : 55,6 % de primipares, 21,5 % de deuxièmes pares, 13,6 % de troisièmes pares et 9,3 % de quatrièmes pares ou plus. Les données du per-partum sont présentées dans le Tableau 3. La durée de la 2e partie du travail est statistiquement plus élevée dans le groupe des PP (94 min) par rapport au groupe des PC (76 min), en raison d’une augmentation significative de la durée de dilatation complète au début des efforts expulsifs pour les sièges (80 vs 62 min). Cependant, la durée des efforts expulsifs est comparable entre les 2 groupes (moyenne de 14 min). Parmi les patientes ayant bénéficié d’une anesthésie, huit ont eu une PCA (Patient Control Analgesia) de morphine ou de sufentanyl pour contre-indication à l’anesthésie péridurale dans le groupe des PC. Toutes les autres patientes ont bénéficié d’une anesthésie péridurale. La petite extraction de siège est le mode d’accouchement le plus fréquent dans notre service pour les PP (94 %), avec l’association des manœuvres de Lovset et de Mauriceau pour 76 % de ces petites extractions. Les 7 autres enfants sont nés : spontanément pour 1 enfant, par grande extraction pour 2 enfants (« état fœtal non rassurant » et procidence du cordon) et par ventouse sur siège pour 4 enfants (deux pour stagnation de la présentation et deux pour « état fœtal non rassurant »). Il y a eu au total 7 rétentions de tête dernière dans l’excavation pelvienne résolues à l’aide de l’application de spatules ou de forceps. En ce qui concerne les PC, 175 enfants soit 74 % sont nés après une expulsion spontanée. Il y a eu 61 extractions instrumentales dont 53 par ventouse (22 %), 6 par spatules (3 %) et 2 par forceps (1 %). L’interne a réalisé 66,1 % des accouchements des PP et 64 % des accouchements des PC assistées.
Pour citer cet article : Bourtembourg A, et al. L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011
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Accouchement par présentation podalique : analyse du rythme cardiaque fœtal
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Tableau 1 Comparaison des résultats néonataux entre les présentations podaliques et céphaliques. Neonatal results comparison between cephalic and breech presentation. Sièges
Sommets
p
Apgar à 5 min au 90e percentile est plus importante chez les PC, et que la proportion de nouveau-nés < au 10e percentile est plus importante chez les PP. Pour 7 nouveau-nés, la gazométrie au cordon montrait une acidose métabolique avec un pH artériel < à 7 et un déficit de base ≥ à 12 mmol/L. Un enfant a été cité
précédemment dans la catégorie « variable composite Premoda ». Les 6 autres enfants n’ont pas été transférés dans un service de pédiatrie après la naissance.
Discussion La voie d’accouchement du siège suscite beaucoup de controverses depuis plusieurs années. Les diverses polémiques autour de l’accouchement voie basse ont ainsi été responsables d’une augmentation du taux de césarienne, rendant les effectifs de fœtus en siège nés par voie basse relativement faibles. La littérature récente concernant l’accouchement vaginal du siège est donc assez pauvre. Dans notre maternité de niveau III, nous tentons de maintenir une politique raisonnée de l’accouchement du
Pour citer cet article : Bourtembourg A, et al. L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011
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A. Bourtembourg et al. Tableau 2 Comparaison des caractéristiques maternelles entre les présentations podaliques et céphaliques. Maternal features comparison between cephalic and breech presentation. Caractéristiques maternelles
Sièges n = 118
Quantitatives Taille (cm) IMC (kg/m2 ) HU (cm)
Moyenne 165,5 22,47 31,68
Min—Max 148—180 17—43 21—41
Moyenne 165 22,86 32,23
Min—Max 147—184 16—50 27—44
Qualitatives Utérus non cicatriciel Utérus cicatriciel
n 111 7
% 94,07 5,93
n 220 16
% 93,22 6,78
Lésions périnéales Intact 1er degré 2e degré 3e degré 4e degré Périnée antérieur Épisiotomie
32 48 21 0 1 6 10
27,12 40,68 17,80 0 0,85 5,08 8,47
43 124 37 2 1 23 6
18,22 52,54 15,68 0,85 0,42 9,75 2,54
Sommets n = 236
siège par voie basse. Les patientes candidates à cette voie d’accouchement sont sélectionnées de fac ¸on stricte selon les critères adaptés du CNGOF [11], et le travail est géré de manière rigoureuse au sein d’une équipe entraînée. Ainsi, notre taux d’accouchement vaginal des PP est stable d’année en année, et d’environ 50 %. Cette étude a donc pu être réalisée à partir d’un effectif conséquent de PP nées par voie basse, nous permettant ainsi de réaliser une analyse statistique satisfaisante.
p
NS NS 0,0233 NS
0,0211
Analyse critique des résultats de notre étude Nous avons utilisé la classification de Melchior pour l’analyse du RCF au cours de l’expulsion. En effet, seule cette classification franc ¸aise est spécifique de la phase d’expulsion. Elle est simple, donc reproductible et facilement utilisable [6]. De plus, elle a une valeur pronostique avec une augmentation du risque d’acidose fœtale du type 0 à 4 [5].
Tableau 3 Comparaison des données à l’accouchement entre les présentations podaliques et céphaliques. Labor data comparison between cephalic and breech presentation. Sièges n = 118
Sommets n = 236
p
Moyenne
Min—Max
Moyenne
Min—Max
Age gestationnel (SA) Durée 1re phase (h) Durée 2e phase (min) dont DC—DEE (min) Expulsion (min)
39,42 4,54 93,84 80 13,84
37—41 + 6 0,5—11 3—283 0—240 1—46
39,97 4,46 75,83 61,48 14,35
37—42 + 2 0,5—12 2—250 0—225 0—42
< 0,0001 NS 0,0178 0,0085 NS
Mode de début de travail Spontané Déclenchement
n = 118 112 6
% 94,92 5,08
n = 236 194 42
% 82,20 17,80
0,0010
Anesthésie Aucune APD/PCA
n = 118 8 110
% 6,78 93,22
n = 236 37 199
% 15,68 84,32
0,0178
Aspect du liquide amniotique Clair Teinté Méconial
n = 117 76 17 24
% 64,96 14,53 20,51
n = 233 193 26 14
% 82,83 11,16 6,01
RCF pendant le travail Faible risque d’acidose Risque élevé d’acidose
n = 116 87 29
% 75 25
n = 236 200 36
% 84,75 15,25
< 0,0001
0,0268
Pour citer cet article : Bourtembourg A, et al. L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011
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Accouchement par présentation podalique : analyse du rythme cardiaque fœtal Cependant, elle n’est actuellement utilisée que par des auteurs franc ¸ais et suisses. Les séries publiées ne différencient souvent pas la phase d’expulsion du reste du travail et elles n’utilisent pas la classification de Melchior. D’autre part, il n’existe à notre connaissance aucune classification spécifique pour les sièges. Néanmoins, la classification de Melchior semble applicable aux sièges avec une répartition différente des 5 types par rapport à celle initialement proposée par l’auteur. La majorité des PP se situe dans le type 1, qui n’est certes pas normal mais qui reste à risque modéré d’acidose. Une critique de la classification de Melchior peut être émise, en ce qui concerne l’absence d’analyse de variabilité du rythme cardiaque. En effet, Gaziano et al. retrouvaient un rôle important de la perte de variabilité sur l’état néonatal [12]. Lorsque la perte de variabilité était supérieure à 50 % pendant les 20 dernières minutes du RCF, le score d’Apgar à 1 et 5 min était plus bas. Dans notre étude, l’analyse du RCF a été réalisée par un seul et même opérateur expérimenté, ce qui a permis une stabilité dans l’analyse en évitant la variabilité interopérateur. Les résultats de notre étude montrent des résultats significativement moins favorables pour le groupe des PP par rapport aux PC. En effet, dans la population de sièges, il y a plus de scores d’Apgar < à 7 à 5 min (3,39 %), de pH artériels < à 7 (7,69 %), de réanimation à la naissance (4,24 % de réanimation lourde), de transferts (4,24 % de transferts en réanimation) et d’enfants ayant des critères de la variable composite de morbi-mortalité issue de l’étude Premoda (2,54 %). Cependant, les pourcentages restent quasiment tous inférieurs à 5 % et concernent l’état néonatal immédiat. On peut alors se questionner sur l’acceptation d’un seuil de morbidité. Même si nous avons peu de recul sur le devenir des enfants, aucun n’a présenté de séquelles ou de critères d’imputabilité de l’infirmité motrice d’origine cérébrale à une asphyxie per-partum. De plus, il n’y a eu aucun décès. D’autre part, la définition d’acidose significative a été reprise par Victory et al. en 2004 [13]. Le terme était utilisé pour un pH artériel < à 7 associé à un composant métabolique [14,15]. Il signalait alors que la morbi-mortalité était augmentée à partir de ce seuil. Dans notre étude, 7 nouveau-nés présentaient les critères d’acidose significative mais seulement 1 enfant a nécessité des soins. Au total, l’état néonatal immédiat semble moins bon pour les PP que pour les PC, mais il est acceptable en l’absence de mortalité et de morbidité sévère. Conformément aux indications concernant la conduite à tenir pour un accouchement du siège, il y a eu peu de déclenchements sur les PP ; une anesthésie péridurale a été largement réalisée, et la durée de la phase passive de la deuxième partie du travail était assez longue pour permettre à la présentation d’effectuer sa descente dans le bassin maternel. D’autre part, les mensurations des PP étaient significativement inférieures à celles des PC, mais ceci pourrait être lié à l’acceptation de la voie basse pour l’accouchement. En effet, il est recommandé que le fœtus soit eutrophie pour accepter un accouchement vaginal du siège. Dans notre centre, la réalisation d’une petite extraction du siège est systématique et ce sont les internes qui
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les effectuent dans plus de la moitié des cas, ce qui est nécessaire pour la formation obstétricale. Notre étude comporte plusieurs biais. D’abord l’analyse des données gazométriques est difficilement interprétable en raison de nombreuses données manquantes. De plus, la comparaison des pH artériels < à 7 n’a pu être réalisée, alors que c’est celle qui nous paraît être la plus intéressante. Ensuite, le groupe contrôle des PC diffère de la population générale. En effet, la répartition des types de Melchior est différente de celle présentée par Melchior sur 869 cas en 1977 (type 0 : 2 %, type 1 : 43 %, type 2 : 43 %, type 3 : 4 % et type 4 : 8 %) [4]. Cependant, elle se rapproche un peu plus de la répartition donnée par Piquard et al. en 1988 avec 234 cas (type 0 : 14 %, type 1 : 44 %, type 2 : 29 %, type 3 : 8 % et type 4 : 5 %) [16]. De plus, le groupe témoin sélectionné est différent de la population générale de notre maternité par le taux d’extraction instrumentale qui est de 25,85 % dans notre étude, contre 15,2 % dans notre service durant les cinq années étudiées. Notons que plus de la moitié des patientes de notre étude étaient primipares, ce qui peut expliquer cette différence dans le taux d’extractions instrumentales. Cependant, les résultats néonataux du groupe témoin sont très satisfaisants. Enfin, le groupe exclu : trente patientes ont été exclues pour absence d’interprétation du RCF au cours de l’expulsion. La plupart de ces enregistrements n’étaient effectivement pas analysables du fait d’une perte de signal importante et/ou d’une confusion avec le rythme cardiaque maternel. Il est donc possible qu’il y ait un surcroît de morbi-mortalité au sein de ce groupe exclu.
Particularités de la PP au cours de l’accouchement La PP présente plusieurs caractéristiques la différenciant de la PC et permettant de proposer des explications à une éventuelle augmentation de morbidité. En 1999, Kean et al. ont réalisé une comparaison entre le comportement fœtal de 26 PP et 58 PC, au cours de grossesses non compliquées de 36 à 41 SA [17]. Ils ont en effet étudié l’activité fœtale et le rythme cardiaque in utero, et ont conclu que les sièges étaient plus à même de rester en présentation podalique du fait d’une incapacité à garder une activité fœtale prolongée. Plusieurs auteurs ont étudié le RCF des sièges pendant le travail. D’abord, White et al. évoquaient l’importance qu’une compression cordonale semblait avoir [18]. D’autre part, Eilen et al. ont défini qu’il fallait 55 min de tracé anormal pour que 50 % des enfants présentent une acidose néonatale (pH artériel inférieur à 7,25) [19]. Pour les PC, Eliot et Hill avaient déterminé un temps de 110 min avec des ralentissements tardifs et un temps de 145 min avec des ralentissements variables avant que 50 % des enfants ne présentent une acidose néonatale [20]. Cette différence de temps entre les PP et PC était significative. La détérioration clinique et biologique paraissait donc plus rapide pour les sièges que pour les PC, ce qui nécessitait une réévaluation continue de la voie d’accouchement, même en cours de seconde phase du travail. Krebs et al. en 1981 concluaient que l’hypoxie temporaire, causée par une compression cordonale prolongée durant l’accouchement du tronc et de la tête dernière, était mieux tolérée si l’enfant présentait
Pour citer cet article : Bourtembourg A, et al. L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011
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A. Bourtembourg et al.
des mécanismes compensatoires intacts, c’est-à-dire un rythme cardiaque normal [21]. Enfin, une étude réalisée par Teteris et al. en 1969 a décrit le RCF au cours du dégagement des PP [22]. Il retrouvait ainsi une bradycardie constante pour les 15 sièges étudiés à ce moment précis de l’accouchement. Cette bradycardie était modérée lors du dégagement des fesses, rarement < à 100 bpm. Le rythme le plus bas était constamment retrouvé au moment du dégagement des épaules, révélant une compression maximale du thorax par les tissus mous maternels. Ensuite, les fœtus présentaient une légère mais constante élévation du rythme cardiaque avant la mise en place systématique des forceps sur tête dernière où un léger ralentissement était observé, persistant jusqu’à la naissance. Le temps d’expulsion était de 110 s pour les sièges versus 69 s pour les PC, ce qui expliquait probablement la récupération plus lente pour les PP. L’auteur expliquait la bradycardie par 3 mécanismes : un retard au retour veineux lié à la compression thoracique, une traction du cordon ombilical et sa compression par la tête pour les PP, et un mécanisme vagal lié à l’augmentation de la pression intracrânienne par la compression du crâne, l’augmentation des pressions cordonale et intra-utérine. Une aide à l’expulsion, par petite extraction de siège, nous parait alors conseillée afin d’écourter l’expulsion. Christian et Brady en 1991 [23] et Daniel et al. en 1998 [24] ont montré qu’il existait une différence entre les valeurs normales des pH artériels des PP et PC, et ceci ¸on physiologique, probablement en rapport avec la de fac compression cordonale en 2e phase du travail. En 1985, Schutte et al. retrouvaient une mortalité plus importante pour les sièges que pour les PC [25]. Cependant, la réalisation plus fréquente de césariennes n’améliorait pas le devenir des PP. En 2012, une étude menée dans notre service a montré que les résultats néonataux à court terme des sièges nés par voie basse étaient comparables à ceux observés après une naissance par césarienne programmée [1]. De plus, même si le travail de Hannah en 2000 [26] avait conduit plusieurs collèges de gynécologues et obstétriciens à recommander une césarienne systématique en cas de PP [27,28] ; de nombreuses critiques ont été publiées depuis, permettant alors de revoir ces recommandations radicales et de laisser une place à l’accouchement par voie vaginale du siège [27,29]. L’étude Premoda, parue en 2006, ne retrouvait également pas de différence significative entre les 2 groupes « césarienne programmée » et « tentative de voie basse » en terme de morbi-mortalité [9]. Devant les controverses existant entre l’accouchement des PP par voie basse et par césarienne, certains auteurs ont étudié le devenir à long terme des sièges [30—32]. Il n’existait pas de différence significative en terme de handicap, de retard de développement, de déficit neurologique et de pathologie psychiatrique, quelle que soit la voie d’accouchement. De plus, la présentation n’affectait pas l’intelligence à l’âge adulte et la césarienne n’améliorait pas la performance intellectuelle par rapport à l’accouchement par voie basse pour les sièges.
notamment au cours des efforts expulsifs, peut être responsable d’un changement de position du capteur. De plus, le foyer cardiaque fœtal est déplacé en direction de la symphyse pubienne au fur et à mesure de la descente du mobile fœtal dans le bassin maternel, ce qui nécessite une adaptation de la position du capteur externe. Les données manquantes peuvent éventuellement être des ralentissements ou des modifications du rythme de base qui passent alors inaperc ¸us. Tous les modes de surveillance du RCF ont un taux de perte de signal élevé pendant la phase d’expulsion [6]. Il est assez fréquent que le capteur de tocographie soit retiré de l’abdomen maternel au cours de l’expulsion, car il serait gênant. Dans ce cas, l’interprétation du RCF en fonction des efforts expulsifs, comme le décrit la classification de Melchior [4], devient moins facilement réalisable a posteriori, si les contractions ne sont pas enregistrées sur le monitoring. Il est également nécessaire de penser à la possibilité d’enregistrement par erreur du rythme cardiaque maternel. Ce dernier présente des caractéristiques particulières qui permettent de le différencier du RCF. En effet, le rythme de base est le plus souvent inférieur à 110 bpm avec une variabilité supérieure à celle du rythme fœtal. De plus, les accélérations sont importantes pendant la 2e phase du travail et elles coïncident avec les contractions utérines et/ou les efforts expulsifs [33]. Ainsi, la répétition d’accélérations au cours de l’expulsion et l’absence de ralentissement doivent faire suspecter l’enregistrement du rythme cardiaque maternel. Des solutions existent pour reconnaître le pouls maternel et ainsi éviter la confusion entre les 2 rythmes cardiaques maternel et fœtal (saturomètre ou électrodes thoraciques reliées au cardiotocographe). L’enregistrement du RCF par un capteur interne en plac ¸ant une électrode sur le scalp ou le siège fœtal permet d’améliorer la valeur du dépistage mais les confusions avec le rythme maternel sont toujours possibles [34—36]. Enfin, plusieurs auteurs ont rapporté des différences d’analyse entre diverses personnes d’une même équipe obstétricale. La variabilité intraobservateur reste faible avec un taux d’interprétation identique de 74 à 86 % [35,37]. Par contre, la variabilité interobservateur est très fluctuante et les différences d’interprétation peuvent être très importantes. Beaulieu et al. [35] et Nielsen et al. [38] retrouvaient un accord de seulement 29 % et 22 % respectivement entre plusieurs obstétriciens. Cependant, ces 2 études sont relativement anciennes puisque parues dans les années 1980, et il y a probablement eu des améliorations dans l’analyse des enregistrements depuis. D’ailleurs, Sheiner et al. en 2001 mettaient en évidence un accord interobservateur de 71 % [36]. Des formations à l’interprétation des tracés avec discussion sur cas cliniques sont donc conseillées au sein de chaque équipe obstétricale.
Difficultés d’analyse du RCF au cours de l’expulsion
D’après nos résultats et malgré une littérature pauvre sur ce sujet, la classification de Melchior nous semble donc utilisable pour l’analyse du RCF au cours de l’expulsion des sièges. La répartition des types 0 à 4 est cependant
La phase d’expulsion rend l’enregistrement plus difficile. En effet, l’augmentation des mouvements maternels,
Conclusion
Pour citer cet article : Bourtembourg A, et al. L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011
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Accouchement par présentation podalique : analyse du rythme cardiaque fœtal différente par rapport aux sommets, avec une majorité de type 1 pour les sièges. Ces anomalies du RCF sont probablement en relation avec l’augmentation importante du risque de compression funiculaire et avec des facteurs intrinsèques liés à cette PP. La réalisation de manœuvres obstétricales au cours de l’accouchement du siège permet ainsi d’écourter la phase d’expulsion et de poursuivre la formation des plus jeunes au sein d’une équipe expérimentée. La mortalité et la morbidité sévère des enfants nés en PP ne paraissent pas augmentées par rapport aux PC. L’accouchement du siège par voie basse reste donc envisageable en s’efforc ¸ant d’obtenir un enregistrement continu et interprétable du RCF. La connaissance de tous ces éléments nous permet ainsi de tolérer un RCF anormal (type 1) au moment de l’expulsion du siège, tant qu’il reste à risque modéré d’acidose.
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Bourtembourg A, et al. L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011
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Pour citer cet article : Bourtembourg A, et al. L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011
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Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III Fetal heart rate patterns of breech presentations during expulsion. A comparative study with cephalic presentations A. Bourtembourg , R. Ramanah , A. Martin , A. Pugin-Vivot , R. Maillet , D. Riethmuller ∗ Pôle Mère-Femme, CHU Jean-Minjoz, 25000 Besanc¸on, France Rec ¸u le 19 f´ evrier 2014 ; avis du comité de lecture le 31 juillet 2014 ; définitivement accepté le 28 aoˆ ut 2014
MOTS CLÉS Rythme cardiaque fœtal ; Siège ; Expulsion ; Étude comparative ; Classification de Melchior
Résumé But. — L’expulsion est une période à haut risque pour le fœtus, d’autant plus qu’il se présente par le siège. En effet, la surveillance du bien-être fœtal est complexe à cette phase. L’interprétation du rythme cardiaque fœtal (RCF) au cours de l’expulsion, à l’aide de la classification de Melchior, est importante, puisqu’elle devrait permettre de dépister l’acidose fœtale. L’objectif de notre étude était de connaître la répartition des tracés d’expulsion pour les sièges et de savoir s’il était possible de tolérer un RCF non normal au cours de l’expulsion d’un siège. Matériel et méthodes. — Nous avons réalisé une étude rétrospective sur l’analyse du RCF au cours de l’expulsion en comparant les résultats néonataux des présentations podaliques aux présentations céphaliques dans notre maternité de niveau III. Résultats. — Nous avons recueillis les données de 118 présentations podaliques et 236 présentations céphaliques. La répartition des types de Melchior est significativement différente pour les sièges par rapport aux présentations céphaliques avec une majorité de type 1. Les résultats néonataux sont significativement moins favorables pour les présentations podaliques mais sans augmentation de la morbidité sévère et de la mortalité. Conclusion. — La classification de Melchior semble applicable pour les présentations podaliques avec une répartition différente des types de RCF d’expulsion par rapport aux
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Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (D. Riethmuller). http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011 0368-2315/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Bourtembourg A, et al. L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011
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A. Bourtembourg et al. présentations céphaliques. De plus, il paraît possible de tolérer un rythme cardiaque fœtal non normal au cours de l’expulsion d’un siège, dans des limites acceptables. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Fetal heart rate; Breech; Expulsion; Comparative study; Melchior’s expulsion FHR classification
Summary Introduction. — Expulsion upon vaginal delivery is a period at risk for the foetus, especially in case of breech presentation. In fact, monitoring the fetal well-being is complex in this phase. The correct interpretation of fetal heart rate (FHR) during expulsion, using Melchior’s classification, is important because it helps screen for fetal acidosis. The aim of this study was to determine if it was possible to tolerate an abnormal FHR during expulsion of breech presentations. Material and methods. — A retrospective study was conducted to compare FHR during expulsion and neonatal results between breech and cephalic presentations at Besanc ¸on’s university hospital. Results. — We collected data from 118 breech presentations and 236 cephalic presentations. Melchior’s FHR classification types were significantly different between breech and cephalic presentations with a majority of type 1. Neonatal results were significantly less favorable for breech presentations, but without any increase in mortality and in severe morbidity. Discussion and conclusion. — Melchior’s expulsion FHR classification seems to be applicable for breech presentations with a different distribution of FHR types compared to cephalic presentations. Following the results of this study, it seems to be possible to tolerate an abnormal FHR during expulsion of breech presentation, so far as is reasonable. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction L’expulsion est une période à risque réel pour le fœtus. En effet, il est soumis aux forces mécaniques automatiques (contractions utérines) et volontaires (efforts expulsifs), qui augmentent la pression intra-amniotique et diminuent la perfusion placentaire et funiculaire. L’incidence de la morbi-mortalité périnatale semble plus élevée pour les présentations podaliques (PP) que pour les présentations céphaliques (PC) ; ce qui a conduit à de nombreuses controverses entre l’accouchement vaginal du siège et la césarienne programmée. Une étude franc ¸aise récente portant sur l’accouchement de 418 présentations du siège à terme n’a retrouvé aucune différence significative en termes de morbi-mortalité néonatale entre les accouchements par césarienne et ceux par voie basse, après la sélection prudente des candidates au sein d’une équipe obstétricale expérimentée [1]. En accord avec les données de la littérature, ce travail a permis de ne pas recommander de césarienne systématique, permettant ainsi de poursuivre la formation à l’accouchement vaginal de ces PP qui représentent environ 3 à 4 % des naissances [2,3]. L’interprétation du rythme cardiaque fœtal (RCF) au cours de l’expulsion est différente de celle faite au cours de la première phase du travail. Cette analyse est importante pour dépister l’acidose fœtale et ainsi adapter la durée d’expulsion pour obtenir un état néonatal correct. Il existe une classification spécifique pour la phase d’expulsion, dite de Melchior [4] (Fig. 1). Les différents types du RCF au cours de l’expulsion sont : • type 0 (fréquence évaluée à 2 %) : absence de modification du RCF par rapport au tracé observé avant l’expulsion : le
Figure 1 Classification de Melchior, du type 0 au type 4 [4]. Melchior’s expulsion FHR classification, type 0 to type 4 [4].
rythme est stable, la fréquence de base est normale et des ralentissements variables peuvent se voir. La baisse du pH lors de chaque effort expulsif est de 0,004 unité et les efforts expulsifs ne doivent pas dépasser 20 à 30 min selon Meyer et al. [5] ; • type 1 (43 %) : ralentissement se produisant à chaque effort expulsif, souvent de plus en plus marqué, le rythme retrouve sa fréquence antérieure entre deux ralentissements. La baisse du pH est de 0,01 unité par effort expulsif
Pour citer cet article : Bourtembourg A, et al. L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011
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Accouchement par présentation podalique : analyse du rythme cardiaque fœtal et la durée d’expulsion maximale doit être de 20 min selon Meyer et al. [5] ; • type 2 (43 %) : bradycardie progressive avec diminution fréquente des oscillations ; • type 3 (4 %) : bradycardie avec accélérations lors des efforts expulsifs ; • type 4 (8 %) : bradycardie progressive suivant un RCF stable, donnant un aspect diphasique. Pour les types 2, 3 et 4, la baisse du pH est de 0,02 unité par effort expulsif, ce qui doit amener à réduire la durée des efforts expulsifs à 15 min selon Meyer et al. et à 10 min selon Dupuis et Simon [6]. L’objectif de l’étude était d’évaluer la tolérance d’un fœtus en siège à un RCF non normal au cours de l’expulsion.
Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective comparative réalisée dans notre maternité de niveau III. La période étudiée était de cinq années, du 01/01/2007 au 31/12/2011. Les critères d’inclusion étaient les suivants : présentations podaliques (sièges complet, décomplété ou semi-décomplété), singleton, fœtus vivant, terme ≥ à 37 semaines d’aménorrhée (SA) et accouchement par voie basse. Les critères d’exclusion étaient les suivants : grossesse multiple, mort fœtale in utero, interruption médicale de grossesse, fœtus porteur d’une pathologie, terme < à 37 SA, absence d’interprétation du RCF au cours de l’expulsion et accouchement par césarienne. Nous avons apparié des PC aux PP incluses dans notre étude, selon les modalités suivantes : appariement de 2 PC à une PP, parité maternelle égale, âge maternel égal pour les faibles parités ou le plus proche pour les parités élevées (supérieure ou égale à 4), accouchements de PC précédent et suivant celui de la PP, critères d’exclusion identiques à ceux des PP. Les patientes déjà incluses dans l’étude ne pouvaient l’être une seconde fois pour un autre accouchement. Nous avons recueillis les critères suivants : • caractéristiques maternelles : âge, parité, nombre de cicatrices utérines, taille, indice de la masse corporelle (IMC) avant la grossesse, hauteur utérine ; • données à l’accouchement : âge gestationnel, mode de début de travail (spontané, ou déclenchement par prostaglandines ou ocytociques), aspect du liquide amniotique (clair, teinté ou méconial), type d’anesthésie (péridurale ou dérivé morphinique intraveineux en analgésie contrôlée par le patient [PCA = patient control analgesia]), type de RCF pendant le travail en fonction du risque d’acidose (faible ou élevé), durée du travail, type de RCF au cours de l’expulsion selon la classification de Melchior [4] (5 types de 0 à 4), durée de la dilatation complète au début des efforts expulsifs, mode d’accouchement (spontané, manœuvrier ou instrumental), accoucheur, durée des efforts expulsifs, lésions périnéales ; • caractéristiques néonatales : poids de naissance, percentile du poids de naissance selon Audipog (courbes de morphométrie néonatale [7]), diamètre bipariétal à la naissance, score d’Apgar à 5 et 10 min, pH artériel,
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lactates artériels et déficit de base artériel au cordon ombilical, réanimation à la naissance, transfert en service de pédiatrie et évolution à court terme, existence d’un traumatisme obstétrical ou de signes neurologiques néonataux, durée de séjour et mortalité néonatale. Nous avons considéré les critères suivants comme indicateurs de morbidité néonatale : score d’Apgar à 5 min < à 4 et < à 7, pH artériel au cordon < à 7, nécessité d’une réanimation à la naissance et transfert en service de pédiatrie. Nous avons défini 2 types de réanimation néonatale : réanimation légère (ventilation au masque, injection de naloxone, oxygénothérapie nasale) et réanimation lourde (intubation trachéale, massage cardiaque externe, pose de cathéter veineux ombilical, injection d’adrénaline). Enfin, nous avons regroupé certains critères selon des définitions déjà utilisées dans la littérature : • asphyxie néonatale selon l’ACOG en 1994 [8] (présence des 3 critères) : pH artériel au cordon < à 7, score d’Apgar à 5 min < à 4, signes neurologiques néonataux ; • variable composite de morbi-mortalité néonatale de l’étude Premoda [9] : mortalité dans les 28 jours, traumatisme obstétrical (hématome sous dural, hémorragie intracérébrale ou intraventriculaire, lésion médullaire, fracture de la base du crâne, lésion nerveuse périphérique, lésion génitale), convulsion dans les 24 h, score d’Apgar à 5 min < à 4, intubation ou ventilation ≥ 24 h, nutrition entérale par sonde pendant 4 j, admission en réanimation pendant plus de 4 j ; • critères d’imputabilité de l’infirmité motrice d’origine cérébrale (IMOC) à une asphyxie per-partum [10] : ◦ critères essentiels devant tous être présents : acidose métabolique fœtale per-partum définie par un pH < à 7 et un déficit de base > à 12 mmol/L sur un prélèvement artériel ombilical ou chez le nouveau-né à moins d’une heure de vie, encéphalopathie précoce modérée à sévère, paralysie cérébrale de type quadriplégie spastique ou de type dyskinétique, exclusion des autres causes : traumatisme, troubles de coagulation, pathologie infectieuse, problème génétique, ◦ critères suggérant ensemble une origine per-partum mais non spécifiques en eux-mêmes : événement hypoxique sentinelle survenant avant ou pendant le travail, altération brutale et prolongée du RCF (bradycardie, disparition de la variabilité, ralentissements tardifs ou variables prolongés) faisant suite à l’événement sentinelle, le tracé précédant étant normal, score d’Apgar entre 0 et 3 au delà de 5 min, altérations multi-organiques précoces (débutant avant 72 h de vie), imagerie néonatale précoce montrant des anomalies non focales. Le critère de jugement principal était l’étude du RCF au cours de l’expulsion et le critère secondaire était l’analyse des résultats néonataux. Le test Khi2 a été utilisé pour l’analyse statistique des données qualitatives. Lorsque les effectifs étaient faibles, c’est-à-dire inférieurs à cinq, le test exact de Fisher était alors réalisé. Pour les données quantitatives, le test de comparaison de moyenne de Student a été utilisé. Une
Pour citer cet article : Bourtembourg A, et al. L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011
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A. Bourtembourg et al.
Figure 2 Comparaison et répartition du RCF au cours de l’expulsion selon la classification de Melchior entre les présentations podaliques et céphaliques (p = 0,0001). Distribution and comparison of fetal heart rate during expulsion according to Melchior’s expulsion FHR classification: cephalic vs breech presentation (P = 0.0001).
valeur de p < à 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Lorsque le test était significatif et que la variable avait plus de deux modalités, la macro SAS COMPPROP ou la macro SAS DUNN ont été utilisées pour comparer respectivement les modalités qualitatives ou quantitatives deux à deux.
Résultats Sur la période étudiée de 5 années, les fœtus singletons en PP nés par voie basse à terme représentaient 150 accouchements. Nous en avons exclu 32, dont 30 pour impossibilité d’interprétation du RCF au cours de l’expulsion (confusion avec le rythme cardiaque maternel, perte de signal importante, expulsion très rapide) et 2 pour anomalie congénitale (un fœtus porteur de trisomie 21 et un fœtus atteint du syndrome de Pierre Robin). Au total, nous avons retenu 118 fœtus singletons en PP nés par voie basse à terme. Ainsi, 236 fœtus en PC ont été appariés selon la méthode décrite précédemment.
Critère de jugement principal L’analyse du RCF au cours de l’expulsion selon la classification de Melchior est présentée sur la Fig. 2. Il existe une différence significative de répartition des types entre les deux populations de PP et PC. Il existait une tachycardie au cours de l’expulsion chez 5,9 % des PP et 3 % des PC. D’autre part, la variabilité était minime ou absente au cours de l’expulsion pour 15,3 % des PP et 2,5 % des PC.
Critère de jugement secondaire Les résultats néonataux avec évaluation de la morbimortalité néonatale sont présentés dans le Tableau 1. La proportion de scores d’Apgar < à 7 à 5 min est significativement plus importante dans le groupe des PP (3,39 %) par rapport au groupe des PC (0,42 %). Tous les nouveau-nés avaient un score d’Apgar ≥ à 7 à 10 min de vie.
Il y a plus de pH artériels < à 7,20 dans le groupe des PP (67,31 %) par rapport au groupe des PC (25,38 %) (p < 0,0001). La répartition du type de réanimation est différente entre les deux groupes avec 4,24 % de réanimation lourde dans le groupe PP contre 0,85 % dans le groupe des PC (p = 0,0001). La comparaison des types de réanimation deux à deux entre les 2 populations montre que la proportion de nouveau-nés ayant une réanimation légère est plus importante chez les PP que chez les PC par rapport à l’absence de réanimation. Les PP sont plus souvent transférées (presque 10 %) que les PC (moins de 3 %), et cette différence est significative. Aucun nouveau-né ne présentait les critères d’asphyxie néonatale définis par l’ACOG en 1994, ni les critères d’imputabilité de l’infirmité motrice d’origine cérébrale à une asphyxie per-partum. Par contre, 3 nouveaunés présentaient des critères de la variable composite de morbi-mortalité Premoda. Ces 3 cas appartenaient tous au groupe des PP et ont eu une évolution favorable. Aucun décès n’est à déplorer dans les 2 groupes inclus.
Autres données Les caractéristiques maternelles sont décrites dans le Tableau 2 et elles sont comparables entre les deux groupes. L’âge moyen est de 30,5 ans. La répartition de la parité est la suivante : 55,6 % de primipares, 21,5 % de deuxièmes pares, 13,6 % de troisièmes pares et 9,3 % de quatrièmes pares ou plus. Les données du per-partum sont présentées dans le Tableau 3. La durée de la 2e partie du travail est statistiquement plus élevée dans le groupe des PP (94 min) par rapport au groupe des PC (76 min), en raison d’une augmentation significative de la durée de dilatation complète au début des efforts expulsifs pour les sièges (80 vs 62 min). Cependant, la durée des efforts expulsifs est comparable entre les 2 groupes (moyenne de 14 min). Parmi les patientes ayant bénéficié d’une anesthésie, huit ont eu une PCA (Patient Control Analgesia) de morphine ou de sufentanyl pour contre-indication à l’anesthésie péridurale dans le groupe des PC. Toutes les autres patientes ont bénéficié d’une anesthésie péridurale. La petite extraction de siège est le mode d’accouchement le plus fréquent dans notre service pour les PP (94 %), avec l’association des manœuvres de Lovset et de Mauriceau pour 76 % de ces petites extractions. Les 7 autres enfants sont nés : spontanément pour 1 enfant, par grande extraction pour 2 enfants (« état fœtal non rassurant » et procidence du cordon) et par ventouse sur siège pour 4 enfants (deux pour stagnation de la présentation et deux pour « état fœtal non rassurant »). Il y a eu au total 7 rétentions de tête dernière dans l’excavation pelvienne résolues à l’aide de l’application de spatules ou de forceps. En ce qui concerne les PC, 175 enfants soit 74 % sont nés après une expulsion spontanée. Il y a eu 61 extractions instrumentales dont 53 par ventouse (22 %), 6 par spatules (3 %) et 2 par forceps (1 %). L’interne a réalisé 66,1 % des accouchements des PP et 64 % des accouchements des PC assistées.
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Accouchement par présentation podalique : analyse du rythme cardiaque fœtal
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Tableau 1 Comparaison des résultats néonataux entre les présentations podaliques et céphaliques. Neonatal results comparison between cephalic and breech presentation. Sièges
Sommets
p
Apgar à 5 min au 90e percentile est plus importante chez les PC, et que la proportion de nouveau-nés < au 10e percentile est plus importante chez les PP. Pour 7 nouveau-nés, la gazométrie au cordon montrait une acidose métabolique avec un pH artériel < à 7 et un déficit de base ≥ à 12 mmol/L. Un enfant a été cité
précédemment dans la catégorie « variable composite Premoda ». Les 6 autres enfants n’ont pas été transférés dans un service de pédiatrie après la naissance.
Discussion La voie d’accouchement du siège suscite beaucoup de controverses depuis plusieurs années. Les diverses polémiques autour de l’accouchement voie basse ont ainsi été responsables d’une augmentation du taux de césarienne, rendant les effectifs de fœtus en siège nés par voie basse relativement faibles. La littérature récente concernant l’accouchement vaginal du siège est donc assez pauvre. Dans notre maternité de niveau III, nous tentons de maintenir une politique raisonnée de l’accouchement du
Pour citer cet article : Bourtembourg A, et al. L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011
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A. Bourtembourg et al. Tableau 2 Comparaison des caractéristiques maternelles entre les présentations podaliques et céphaliques. Maternal features comparison between cephalic and breech presentation. Caractéristiques maternelles
Sièges n = 118
Quantitatives Taille (cm) IMC (kg/m2 ) HU (cm)
Moyenne 165,5 22,47 31,68
Min—Max 148—180 17—43 21—41
Moyenne 165 22,86 32,23
Min—Max 147—184 16—50 27—44
Qualitatives Utérus non cicatriciel Utérus cicatriciel
n 111 7
% 94,07 5,93
n 220 16
% 93,22 6,78
Lésions périnéales Intact 1er degré 2e degré 3e degré 4e degré Périnée antérieur Épisiotomie
32 48 21 0 1 6 10
27,12 40,68 17,80 0 0,85 5,08 8,47
43 124 37 2 1 23 6
18,22 52,54 15,68 0,85 0,42 9,75 2,54
Sommets n = 236
siège par voie basse. Les patientes candidates à cette voie d’accouchement sont sélectionnées de fac ¸on stricte selon les critères adaptés du CNGOF [11], et le travail est géré de manière rigoureuse au sein d’une équipe entraînée. Ainsi, notre taux d’accouchement vaginal des PP est stable d’année en année, et d’environ 50 %. Cette étude a donc pu être réalisée à partir d’un effectif conséquent de PP nées par voie basse, nous permettant ainsi de réaliser une analyse statistique satisfaisante.
p
NS NS 0,0233 NS
0,0211
Analyse critique des résultats de notre étude Nous avons utilisé la classification de Melchior pour l’analyse du RCF au cours de l’expulsion. En effet, seule cette classification franc ¸aise est spécifique de la phase d’expulsion. Elle est simple, donc reproductible et facilement utilisable [6]. De plus, elle a une valeur pronostique avec une augmentation du risque d’acidose fœtale du type 0 à 4 [5].
Tableau 3 Comparaison des données à l’accouchement entre les présentations podaliques et céphaliques. Labor data comparison between cephalic and breech presentation. Sièges n = 118
Sommets n = 236
p
Moyenne
Min—Max
Moyenne
Min—Max
Age gestationnel (SA) Durée 1re phase (h) Durée 2e phase (min) dont DC—DEE (min) Expulsion (min)
39,42 4,54 93,84 80 13,84
37—41 + 6 0,5—11 3—283 0—240 1—46
39,97 4,46 75,83 61,48 14,35
37—42 + 2 0,5—12 2—250 0—225 0—42
< 0,0001 NS 0,0178 0,0085 NS
Mode de début de travail Spontané Déclenchement
n = 118 112 6
% 94,92 5,08
n = 236 194 42
% 82,20 17,80
0,0010
Anesthésie Aucune APD/PCA
n = 118 8 110
% 6,78 93,22
n = 236 37 199
% 15,68 84,32
0,0178
Aspect du liquide amniotique Clair Teinté Méconial
n = 117 76 17 24
% 64,96 14,53 20,51
n = 233 193 26 14
% 82,83 11,16 6,01
RCF pendant le travail Faible risque d’acidose Risque élevé d’acidose
n = 116 87 29
% 75 25
n = 236 200 36
% 84,75 15,25
< 0,0001
0,0268
Pour citer cet article : Bourtembourg A, et al. L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011
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Accouchement par présentation podalique : analyse du rythme cardiaque fœtal Cependant, elle n’est actuellement utilisée que par des auteurs franc ¸ais et suisses. Les séries publiées ne différencient souvent pas la phase d’expulsion du reste du travail et elles n’utilisent pas la classification de Melchior. D’autre part, il n’existe à notre connaissance aucune classification spécifique pour les sièges. Néanmoins, la classification de Melchior semble applicable aux sièges avec une répartition différente des 5 types par rapport à celle initialement proposée par l’auteur. La majorité des PP se situe dans le type 1, qui n’est certes pas normal mais qui reste à risque modéré d’acidose. Une critique de la classification de Melchior peut être émise, en ce qui concerne l’absence d’analyse de variabilité du rythme cardiaque. En effet, Gaziano et al. retrouvaient un rôle important de la perte de variabilité sur l’état néonatal [12]. Lorsque la perte de variabilité était supérieure à 50 % pendant les 20 dernières minutes du RCF, le score d’Apgar à 1 et 5 min était plus bas. Dans notre étude, l’analyse du RCF a été réalisée par un seul et même opérateur expérimenté, ce qui a permis une stabilité dans l’analyse en évitant la variabilité interopérateur. Les résultats de notre étude montrent des résultats significativement moins favorables pour le groupe des PP par rapport aux PC. En effet, dans la population de sièges, il y a plus de scores d’Apgar < à 7 à 5 min (3,39 %), de pH artériels < à 7 (7,69 %), de réanimation à la naissance (4,24 % de réanimation lourde), de transferts (4,24 % de transferts en réanimation) et d’enfants ayant des critères de la variable composite de morbi-mortalité issue de l’étude Premoda (2,54 %). Cependant, les pourcentages restent quasiment tous inférieurs à 5 % et concernent l’état néonatal immédiat. On peut alors se questionner sur l’acceptation d’un seuil de morbidité. Même si nous avons peu de recul sur le devenir des enfants, aucun n’a présenté de séquelles ou de critères d’imputabilité de l’infirmité motrice d’origine cérébrale à une asphyxie per-partum. De plus, il n’y a eu aucun décès. D’autre part, la définition d’acidose significative a été reprise par Victory et al. en 2004 [13]. Le terme était utilisé pour un pH artériel < à 7 associé à un composant métabolique [14,15]. Il signalait alors que la morbi-mortalité était augmentée à partir de ce seuil. Dans notre étude, 7 nouveau-nés présentaient les critères d’acidose significative mais seulement 1 enfant a nécessité des soins. Au total, l’état néonatal immédiat semble moins bon pour les PP que pour les PC, mais il est acceptable en l’absence de mortalité et de morbidité sévère. Conformément aux indications concernant la conduite à tenir pour un accouchement du siège, il y a eu peu de déclenchements sur les PP ; une anesthésie péridurale a été largement réalisée, et la durée de la phase passive de la deuxième partie du travail était assez longue pour permettre à la présentation d’effectuer sa descente dans le bassin maternel. D’autre part, les mensurations des PP étaient significativement inférieures à celles des PC, mais ceci pourrait être lié à l’acceptation de la voie basse pour l’accouchement. En effet, il est recommandé que le fœtus soit eutrophie pour accepter un accouchement vaginal du siège. Dans notre centre, la réalisation d’une petite extraction du siège est systématique et ce sont les internes qui
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les effectuent dans plus de la moitié des cas, ce qui est nécessaire pour la formation obstétricale. Notre étude comporte plusieurs biais. D’abord l’analyse des données gazométriques est difficilement interprétable en raison de nombreuses données manquantes. De plus, la comparaison des pH artériels < à 7 n’a pu être réalisée, alors que c’est celle qui nous paraît être la plus intéressante. Ensuite, le groupe contrôle des PC diffère de la population générale. En effet, la répartition des types de Melchior est différente de celle présentée par Melchior sur 869 cas en 1977 (type 0 : 2 %, type 1 : 43 %, type 2 : 43 %, type 3 : 4 % et type 4 : 8 %) [4]. Cependant, elle se rapproche un peu plus de la répartition donnée par Piquard et al. en 1988 avec 234 cas (type 0 : 14 %, type 1 : 44 %, type 2 : 29 %, type 3 : 8 % et type 4 : 5 %) [16]. De plus, le groupe témoin sélectionné est différent de la population générale de notre maternité par le taux d’extraction instrumentale qui est de 25,85 % dans notre étude, contre 15,2 % dans notre service durant les cinq années étudiées. Notons que plus de la moitié des patientes de notre étude étaient primipares, ce qui peut expliquer cette différence dans le taux d’extractions instrumentales. Cependant, les résultats néonataux du groupe témoin sont très satisfaisants. Enfin, le groupe exclu : trente patientes ont été exclues pour absence d’interprétation du RCF au cours de l’expulsion. La plupart de ces enregistrements n’étaient effectivement pas analysables du fait d’une perte de signal importante et/ou d’une confusion avec le rythme cardiaque maternel. Il est donc possible qu’il y ait un surcroît de morbi-mortalité au sein de ce groupe exclu.
Particularités de la PP au cours de l’accouchement La PP présente plusieurs caractéristiques la différenciant de la PC et permettant de proposer des explications à une éventuelle augmentation de morbidité. En 1999, Kean et al. ont réalisé une comparaison entre le comportement fœtal de 26 PP et 58 PC, au cours de grossesses non compliquées de 36 à 41 SA [17]. Ils ont en effet étudié l’activité fœtale et le rythme cardiaque in utero, et ont conclu que les sièges étaient plus à même de rester en présentation podalique du fait d’une incapacité à garder une activité fœtale prolongée. Plusieurs auteurs ont étudié le RCF des sièges pendant le travail. D’abord, White et al. évoquaient l’importance qu’une compression cordonale semblait avoir [18]. D’autre part, Eilen et al. ont défini qu’il fallait 55 min de tracé anormal pour que 50 % des enfants présentent une acidose néonatale (pH artériel inférieur à 7,25) [19]. Pour les PC, Eliot et Hill avaient déterminé un temps de 110 min avec des ralentissements tardifs et un temps de 145 min avec des ralentissements variables avant que 50 % des enfants ne présentent une acidose néonatale [20]. Cette différence de temps entre les PP et PC était significative. La détérioration clinique et biologique paraissait donc plus rapide pour les sièges que pour les PC, ce qui nécessitait une réévaluation continue de la voie d’accouchement, même en cours de seconde phase du travail. Krebs et al. en 1981 concluaient que l’hypoxie temporaire, causée par une compression cordonale prolongée durant l’accouchement du tronc et de la tête dernière, était mieux tolérée si l’enfant présentait
Pour citer cet article : Bourtembourg A, et al. L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011
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A. Bourtembourg et al.
des mécanismes compensatoires intacts, c’est-à-dire un rythme cardiaque normal [21]. Enfin, une étude réalisée par Teteris et al. en 1969 a décrit le RCF au cours du dégagement des PP [22]. Il retrouvait ainsi une bradycardie constante pour les 15 sièges étudiés à ce moment précis de l’accouchement. Cette bradycardie était modérée lors du dégagement des fesses, rarement < à 100 bpm. Le rythme le plus bas était constamment retrouvé au moment du dégagement des épaules, révélant une compression maximale du thorax par les tissus mous maternels. Ensuite, les fœtus présentaient une légère mais constante élévation du rythme cardiaque avant la mise en place systématique des forceps sur tête dernière où un léger ralentissement était observé, persistant jusqu’à la naissance. Le temps d’expulsion était de 110 s pour les sièges versus 69 s pour les PC, ce qui expliquait probablement la récupération plus lente pour les PP. L’auteur expliquait la bradycardie par 3 mécanismes : un retard au retour veineux lié à la compression thoracique, une traction du cordon ombilical et sa compression par la tête pour les PP, et un mécanisme vagal lié à l’augmentation de la pression intracrânienne par la compression du crâne, l’augmentation des pressions cordonale et intra-utérine. Une aide à l’expulsion, par petite extraction de siège, nous parait alors conseillée afin d’écourter l’expulsion. Christian et Brady en 1991 [23] et Daniel et al. en 1998 [24] ont montré qu’il existait une différence entre les valeurs normales des pH artériels des PP et PC, et ceci ¸on physiologique, probablement en rapport avec la de fac compression cordonale en 2e phase du travail. En 1985, Schutte et al. retrouvaient une mortalité plus importante pour les sièges que pour les PC [25]. Cependant, la réalisation plus fréquente de césariennes n’améliorait pas le devenir des PP. En 2012, une étude menée dans notre service a montré que les résultats néonataux à court terme des sièges nés par voie basse étaient comparables à ceux observés après une naissance par césarienne programmée [1]. De plus, même si le travail de Hannah en 2000 [26] avait conduit plusieurs collèges de gynécologues et obstétriciens à recommander une césarienne systématique en cas de PP [27,28] ; de nombreuses critiques ont été publiées depuis, permettant alors de revoir ces recommandations radicales et de laisser une place à l’accouchement par voie vaginale du siège [27,29]. L’étude Premoda, parue en 2006, ne retrouvait également pas de différence significative entre les 2 groupes « césarienne programmée » et « tentative de voie basse » en terme de morbi-mortalité [9]. Devant les controverses existant entre l’accouchement des PP par voie basse et par césarienne, certains auteurs ont étudié le devenir à long terme des sièges [30—32]. Il n’existait pas de différence significative en terme de handicap, de retard de développement, de déficit neurologique et de pathologie psychiatrique, quelle que soit la voie d’accouchement. De plus, la présentation n’affectait pas l’intelligence à l’âge adulte et la césarienne n’améliorait pas la performance intellectuelle par rapport à l’accouchement par voie basse pour les sièges.
notamment au cours des efforts expulsifs, peut être responsable d’un changement de position du capteur. De plus, le foyer cardiaque fœtal est déplacé en direction de la symphyse pubienne au fur et à mesure de la descente du mobile fœtal dans le bassin maternel, ce qui nécessite une adaptation de la position du capteur externe. Les données manquantes peuvent éventuellement être des ralentissements ou des modifications du rythme de base qui passent alors inaperc ¸us. Tous les modes de surveillance du RCF ont un taux de perte de signal élevé pendant la phase d’expulsion [6]. Il est assez fréquent que le capteur de tocographie soit retiré de l’abdomen maternel au cours de l’expulsion, car il serait gênant. Dans ce cas, l’interprétation du RCF en fonction des efforts expulsifs, comme le décrit la classification de Melchior [4], devient moins facilement réalisable a posteriori, si les contractions ne sont pas enregistrées sur le monitoring. Il est également nécessaire de penser à la possibilité d’enregistrement par erreur du rythme cardiaque maternel. Ce dernier présente des caractéristiques particulières qui permettent de le différencier du RCF. En effet, le rythme de base est le plus souvent inférieur à 110 bpm avec une variabilité supérieure à celle du rythme fœtal. De plus, les accélérations sont importantes pendant la 2e phase du travail et elles coïncident avec les contractions utérines et/ou les efforts expulsifs [33]. Ainsi, la répétition d’accélérations au cours de l’expulsion et l’absence de ralentissement doivent faire suspecter l’enregistrement du rythme cardiaque maternel. Des solutions existent pour reconnaître le pouls maternel et ainsi éviter la confusion entre les 2 rythmes cardiaques maternel et fœtal (saturomètre ou électrodes thoraciques reliées au cardiotocographe). L’enregistrement du RCF par un capteur interne en plac ¸ant une électrode sur le scalp ou le siège fœtal permet d’améliorer la valeur du dépistage mais les confusions avec le rythme maternel sont toujours possibles [34—36]. Enfin, plusieurs auteurs ont rapporté des différences d’analyse entre diverses personnes d’une même équipe obstétricale. La variabilité intraobservateur reste faible avec un taux d’interprétation identique de 74 à 86 % [35,37]. Par contre, la variabilité interobservateur est très fluctuante et les différences d’interprétation peuvent être très importantes. Beaulieu et al. [35] et Nielsen et al. [38] retrouvaient un accord de seulement 29 % et 22 % respectivement entre plusieurs obstétriciens. Cependant, ces 2 études sont relativement anciennes puisque parues dans les années 1980, et il y a probablement eu des améliorations dans l’analyse des enregistrements depuis. D’ailleurs, Sheiner et al. en 2001 mettaient en évidence un accord interobservateur de 71 % [36]. Des formations à l’interprétation des tracés avec discussion sur cas cliniques sont donc conseillées au sein de chaque équipe obstétricale.
Difficultés d’analyse du RCF au cours de l’expulsion
D’après nos résultats et malgré une littérature pauvre sur ce sujet, la classification de Melchior nous semble donc utilisable pour l’analyse du RCF au cours de l’expulsion des sièges. La répartition des types 0 à 4 est cependant
La phase d’expulsion rend l’enregistrement plus difficile. En effet, l’augmentation des mouvements maternels,
Conclusion
Pour citer cet article : Bourtembourg A, et al. L’analyse du rythme cardiaque fœtal au cours de l’expulsion des présentations podaliques. Analyse comparative dans une maternité de niveau III. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.08.011
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Accouchement par présentation podalique : analyse du rythme cardiaque fœtal différente par rapport aux sommets, avec une majorité de type 1 pour les sièges. Ces anomalies du RCF sont probablement en relation avec l’augmentation importante du risque de compression funiculaire et avec des facteurs intrinsèques liés à cette PP. La réalisation de manœuvres obstétricales au cours de l’accouchement du siège permet ainsi d’écourter la phase d’expulsion et de poursuivre la formation des plus jeunes au sein d’une équipe expérimentée. La mortalité et la morbidité sévère des enfants nés en PP ne paraissent pas augmentées par rapport aux PC. L’accouchement du siège par voie basse reste donc envisageable en s’efforc ¸ant d’obtenir un enregistrement continu et interprétable du RCF. La connaissance de tous ces éléments nous permet ainsi de tolérer un RCF anormal (type 1) au moment de l’expulsion du siège, tant qu’il reste à risque modéré d’acidose.
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Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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