[Fetal death beyond 14 weeks of gestation: induction of labor and obtaining of uterine vacuity].

G Model

GYOBFE-2687; No. of Pages 10 Gynećologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2014) xxx–xxx

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com

Point de vue d’expert

Mort fœtale in utero au-dela` de 14 SA : induction du travail et obtention de la vacuite´ ute´rine Fetal death beyond of 14 weeks of gestation: Induction of labor and obtaining of uterine vacuity G. Beucher a,*, P. Dolley a, Z. Stewart a,b, G. Carles c, E. Grossetti d, M. Dreyfus a,b a

Service de gynećologie obste´trique et me´decine de la reproduction, CHU de Caen, avenue Coˆte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9, France UFR de me´decine, universite´ de Caen Basse Normandie, avenue Coˆte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9, France c Service de gynećologie obste´trique, centre hospitalier de l’Ouest Guyanais, 16, avenue du Geńe´ral-de-Gaulle, BP 245, 97393 Saint-Laurent-du-Maroni cedex, Guyane française d Service de gynećologie obste´trique, poˆle Femme-Me`re–Enfant, groupe hospitalier du Havre, BP 24, 76083 Le Havre cedex, France b

I N F O A R T I C L E

R E´ S U M E´

Historique de l’article : Reçu le 17 octobre 2014 Accepte´ le 1er novembre 2014 Disponible sur Internet le xxx

L’objectif de cette revue e´tait d’e´valuer les beńe´fices et risques des me´thodes d’induction du travail et d’e´vacuation ute´rine en cas de mort fœtale in utero au-dela` de 14 semaines d’ameńorrheé. Au deuxie`me trimestre, les donneés sont nombreuses mais de qualite´ me´thodologique faible. En termes d’efficacite´ (de´lais induction-expulsion et taux d’expulsion dans les 24 heures) et de tole´rance en l’absence d’anteće´dent de ce´sarienne, le meilleur protocole d’induction du travail au deuxie`me trimestre de la grossesse semble eˆtre l’association mife´pristone 200 mg par voie orale suivie 24–48 heures plus tard de l’administration vaginale de misoprotol 200 a` 400 mg toutes les 4 a` 6 heures. Au troisie`me trimestre, il existe tre`s peu de donneés. Les circonstances sont semblables au dećlenchement du travail sur fœtus viable. A` terme ou a` proximite´ du terme, l’oxytocine et la dinoprostone posse`dent une AMM dans cette indication mais le misoprostol peut eˆtre une alternative selon le score de Bishop et aux posologies du dećlenchement. En cas d’ute´rus cicatriciel, le risque de rupture ute´rine est augmente´ lors d’une induction me´dicale du travail par les prostaglandines. Les doses minimales efficaces de misoprostol doivent eˆtre utiliseés (100 a` 200 mg toutes les 4 a` 6 heures). La pre´paration cervicale preálable par l’administration de mife´pristone et e´ventuellement par l’utilisation de laminaires semble essentielle dans cette situation. ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.

Mots cle´s : Misoprostol Mort fœtale Dećlenchement Induction du travail

A B S T R A C T

Keywords: Misoprostol Pregnancy loss Late intrauterine fetal death Stillbirth Pregnancy termination Labor induction

The objective of this review was to assess benefits and harms of different management options for induction of labor and obtaining of uterine vacuity in case of fetal death beyond of 14 weeks of gestation. In second-trimester, the data are numerous but low methodological quality. In terms of efficiency (induction-expulsion time and uterine evacuation within 24 hours rate) and tolerance in the absence of antecedent of caesarean section, the best protocol for induction of labor in the second-trimester of pregnancy appears to be mifepristone 200 mg orally followed 24–48 hours later by vaginal administration of misoprostol 200 to 400 mg every 4 to 6 hours. In third-trimester, there is very little data. The circumstances are similar to induction of labor with living fetus. A term or near term, oxytocin and dinoprostone have a marketing authorization in this indication but misoprostol may be an

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Beucher). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.008 1297-9589/ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.

Pour citer cet article : Beucher G, et al. Mort fœtale in utero au-dela` de 14 SA : induction du travail et obtention de la vacuite´ ute´rine. Gynećologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.11.008

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alternative as the Bishop score and dose of induction of labor with living fetus. In case of previous caesarean section, the risk of uterine rupture is increased in case of a medical induction of labor with prostaglandins. The lowest effective doses should be used (100 to 200 mg every 4 to 6 hours). Prior cervical preparation by the administration of mifepristone and possibly the use of laminar seems essential in this situation. ß 2014 Published by Elsevier Masson SAS.

1. Introduction La dećouverte d’une mort fœtale in utero (MFIU) peut se faire de manie`re fortuite ou dans un contexte clinique particulier (menace de fausse couche tardive, saignements, fie`vre, etc.). Paralle`lement a` la reálisation du bilan e´tiologique, le praticien doit mettre en place ˆ re, une proce´dure d’expulsion du contenu ute´rin efficace, su adapteé a` la situation clinique et permettant un examen anatomopathologique fœtal et placentaire de qualite´. En dehors de la situation particulie`re de la MFIU dećouverte en cours de travail, celui-ci se met spontane´ment en place dans les trois semaines suivant le diagnostic pour plus de 85 % des femmes [1]. Cette attente est la plus souvent psychologiquement impossible. Dans 10 % des cas, un processus de coagulation intravasculaire disse´mineé lie´ a` la MFIU peut s’installer dans les quatre semaines suivant la constatation de la MFIU et favoriser la survenue de complications he´morragiques au moment de l’accouchement [1,2]. De plus, un de´lai prolonge´ entre la survenue du deće`s fœtal et l’expulsion peut alte´rer la qualite´ de l’autopsie fœtale et de l’examen histologique placentaire, essentiels au diagnostic e´tiologique. Autre proble´matique, l’induction du travail se reálise le plus souvent sur un col ute´rin immature et de´favorable a` une expulsion rapide. L’objectif de ce travail e´tait d’e´valuer les beńe´fices et les risques des me´thodes d’induction du travail et d’e´vacuation ute´rine en cas de MFIU aux deuxie`me et troisie`me trimestres. L’analyse de la litte´rature est difficile en raison de la me´thodologie he´te´roge`ne et de la faible puissance des e´tudes. Les crite`res d’inclusion (aˆge gestationnel, inclusion d’une majorite´ de grossesses encore e´volutives) et les proce´dures me´dicales d’induction du travail (molećules, posologies, intervalles de prise et voies d’administration) sont tre`s variables d’un essai a` l’autre, rendant difficile la me´ta-analyse des re´sultats [3,4]. Au deuxie`me trimestre de la grossesse, deux pe´riodes d’inclusion sont les plus souvent distingueés par les auteurs : une prećoce, geńe´ralement comprise entre 14 SA et 20–24 SA, au cours de laquelle les donneés sont les plus nombreuses et une pe´riode tardive comprise entre 24 et 28 SA ou` les donneés sont plus rares. Celles-ci sont e´galement peu nombreuses au troisie`me trimestre. Les causes de la MFIU ne sont pas dećrites alors que le contexte clinique peut influencer le pronostic de l’expulsion, en termes de taux de succe`s de la me´thode et de complications, par exemple he´morragiques en cas de d’he´matome re´troplacentaire ou de troubles de la coagulation associe´s. Les ute´rus cicatriciels sont le plus souvent exclus. Au-dela` de 14 SA, l’expulsion du contenu ute´rin est reáliseé pre´fe´rentiellement par une proce´dure me´dicamenteuse dans la majorite´ des pays. La plupart des socie´te´s savantes internationales ont e´tabli rećemment des recommandations de pratiques cliniques (RPC) sur ce sujet : l’ACOG en 2009 [5], le RCOG en 2010 [1], la FIGO en 2011 [6] et l’OMS en 2012 [7,8]. En 2014, le CNGOF a e´tabli un e´tat des connaissances sur l’usage du misoprostol hors AMM en cas d’interruption me´dicale de grossesse ou de MFIU aux deuxie`me et troisie`me trimestres [9–11]. Les conclusions des auteurs sont de´tailleés dans les chapitres suivants.

2. Techniques chirurgicales d’e´vacuation ute´rine au-dela` de 14 SA Les techniques chirurgicales sont pratiqueés dans certains pays au deuxie`me trimestre de la grossesse, en geńe´ral jusqu’a` 20 ou 24 SA. La dilatation mećanique du col suivie de l’e´vacuation chirurgicale du contenu ute´rin (dilatation and evacuation) est susceptible de provoquer des complications ope´ratoires traumatiques ou he´morragiques. Plusieurs e´tudes comparatives randomiseés ou non d’origine anglo-saxonne ont montre´ que la chirurgie e´tait plus efficace (obtention de la vacuite´ ute´rine) et n’augmentait pas les risques de complications ope´ratoires et he´morragiques par rapport aux me´thodes d’induction me´dicale du travail par le misoprostol [12,13]. Les complications a` long terme sur les grossesses ulte´rieures (pre´maturite´, perte de la grossesse) ne semblent pas augmenteés apre`s une interruption chirurgicale de la grossesse au deuxie`me trimestre [14,15]. En cas d’induction me´dicale du travail entre 13 et 24 SA, la principale complication est la re´tention placentaire justifiant un acte chirurgical ou une de´livrance manuelle comple´mentaires dans environ 20 % des cas [12]. Concernant la ce´sarienne par voie vaginale, il n’existe pas d’e´tude ayant compare´ ses re´sultats a` ceux d’une induction me´dicale du travail en cas de MFIU. Les techniques chirurgicales n’e´tant pas reáliseés en France audela` de 14 SA et pas recommandeés par la majorite´ des socie´te´s savantes internationales, nous ne les de´taillerons pas dans ce travail. 3. Induction me´dicale du travail en cas de MFIU au-dela` de 14 SA 3.1. Comparaison des me´thodes me´dicamenteuses L’efficacite´ de la proce´dure me´dicale est le plus souvent jugeé par le de´lai entre le de´but de l’induction et l’expulsion fœtale et le taux d’expulsion dans les 24 heures suivant le de´but de l’induction. Une me´ta-analyse de la Cochrane Database publieé en 2010 a retenu 38 e´tudes randomiseés controˆleés (3490 femmes) comparant les beńe´fices et les inconveńients du misoprostol administre´ par voie orale, vaginale ou sublinguale au placebo et a` d’autres me´thodes d’induction du travail en cas de MFIU ou d’anomalie fœtale justifiant une interruption de la grossesse aux deuxie`me et troisie`me trimestres [16]. La majorite´ des e´tudes ont e´te´ reáliseés au deuxie`me trimestre. Le misoprostol e´tait administre´ selon des protocoles tre`s variables et compare´ a` des me´dicaments diffe´rents : ge´me´prost (quatre e´tudes, 315 femmes), dinoprostone (six e´tudes, 410 femmes), prostaglandine F2 alpha (six e´tudes, 534 femmes), ocytocine (une e´tude, 76 femmes), laminaires (une e´tude, 68 femmes). Neuf essais n’ont inclus que des morts fœtales et 24 essais incluaient aussi bien des grossesses encore e´volutives que des morts fœtales. Il n’y a pas eu d’analyse distincte en fonction de la vitalite´ fœtale. Dans la majorite´ de ces e´tudes, le misoprostol n’e´tait pas associe´ a` la mife´pristone. Les doses de misoprostol e´taient utiliseés avec une grande variabilite´ d’une e´tude a` l’autre.


G Model


Elles e´taient re´parties en trois groupes : doses faibles (moins de 800 mg par 24 heures), doses mode´reés (800 a` 2400 mg par 24 heures) et doses e´leveés (plus de 2400 mg par 24 heures). Le misoprostol administre´ par voie vaginale e´tait aussi efficace que les autres me´thodes me´dicamenteuses, avec des de´lais inductionexpulsion, des taux d’expulsion dans les 24 heures et de recours a` une e´vacuation chirurgicale comple´mentaire comparables. Il pre´sentait e´galement moins d’effets secondaires, notamment digestifs [16]. Les conclusions du groupe de travail du CNGOF sur l’usage du misoprostol hors AMM par rapport aux autres me´thodes me´dicamenteuses e´taient les suivantes. Les prostaglandines F2 intra-amniotiques n’ont actuellement plus leur place dans l’induction du travail [11]. Les autres analogues des prostaglandines E1, la sulprostone et le ge´me´prost, posse`dent l’AMM dans l’e´vacuation du contenu ute´rin au deuxie`me trimestre en cas de MFIU ou d’interruption me´dicale de grossesse. Leur utilisation en premie`re intention est toutefois limiteé par leurs effets secondaires et leurs contre-indications (pour la sulprostone), une efficacite´ infe´rieure a` celle du misoprostol et des difficulte´s d’utilisation et de conservation (pour le ge´me´prost) [11]. Au deuxie`me trimestre, le misoprostol est au moins aussi efficace et plutoˆt mieux tole´re´ que la dinoprostone [11]. Au troisie`me trimestre, il y a peu d’e´tudes. Les conditions sont les plus souvent semblables au dećlenchement du travail sur col non favorable et sur fœtus viable mais peuvent autoriser des doses plus e´leveés de prostaglandines compte tenu de l’absence de contraintes lieés a` la protection du fœtus a` naıˆtre [9]. A` terme ou a` proximite´ du terme, l’ocytocine et les prostaglandines E2 restent les produits ayant une AMM. Le misoprostol est une alternative selon les scores de Bishop et aux posologies du dećlenchement [9]. 3.2. Induction me´dicale du travail par le misoprostol au-dela` de 14 SA En 2011, une me´ta-analyse de la Cochrane Database a collige´ 40 essais randomise´s controˆle´s ayant compare´ diffe´rents protocoles me´dicamenteux dans le cadre d’interruptions me´dicales de grossesses comprises entre 12 et 28 SA [17]. La me´thodologie des essais e´tait tre`s he´te´roge`ne, limitant la porteé des re´sultats de la me´ta-analyse. Nous n’avons pas retenu les re´sultats de cette me´taanalyse car les essais incluant plus de 20 % de MFIU e´taient exclus et l’efficacite´ des protocoles me´dicamenteux n’a pas e´te´ compareé en fonction de l’e´tat fœtal, deće´de´ ou vivant, au moment de l’induction du travail. Les conclusions du groupe de travail du CNGOF sur les modalite´s d’administration du misoprostol hors AMM en cas d’induction me´dicale du travail au-dela` du premier trimestre e´taient les suivantes [9]. L’administration par voie vaginale re´duit le de´lai induction-expulsion et le taux de patientes n’ayant pas accouche´ dans les 24 premie`res heures du dećlenchement par rapport a` la voie orale sans augmentation des effets secondaires. La voie sublinguale semble inte´ressante (raccourcissement du de´lai induction-expulsion et augmentation du nombre de patientes ayant accouche´ dans les 24 premie`res heures) mais les donneés sont peu nombreuses [10]. Le de´lai induction-expulsion et les doses de misoprostol nećessaires pour dećlencher le travail sont diminue´s lorsqu’il est associe´ a` la prise de mife´pristone 24– 48 heures avant le de´but du dećlenchement [11]. En l’absence d’ute´rus cicatriciel, l’utilisation du misoprostol a` des doses mode´reés et re´pe´teés (800 a` 2400 mg par jour) en prises espaceés de 3 a` 6 heures semble pre´senter le meilleur compromis efficacite´tole´rance mais il n’est pas possible de recommander un sche´ma d’administration prećis [10]. Un certain nombre d’e´tudes a fait e´tat de la nećessite´ d’une e´vacuation chirurgicale comple´mentaire dans 10 a` 20 % des cas,

3

quelles que soient les modalite´s d’administration me´dicamenteuses. Les indications de l’e´vacuation chirurgicale incluaient la re´tention de re´sidus placentaires et la survenue de saignements juge´s excessifs [17]. 3.3. Modalite´s d’administration du misoprostol en cas de MFIU audela` de 14 SA La plupart des essais randomise´s controˆle´s ayant e´value´ l’interruption me´dicale de la grossesse au-dela` de 14 SA ont inclus des fœtus vivants au de´but de l’induction du travail et peu ont inclus des MFIU exclusivement. Comme les donneés de niveau de preuve e´leve´ sont rares, notre analyse de la litte´rature a tenu compte des re´sultats d’e´tudes prospectives non randomiseés et re´trospectives bien meneés. La me´thodologie et les re´sultats des principales e´tudes comparatives sont re´sume´s dans le Tableau 1 [18–37]. L’efficacite´ et l’innocuite´ des proce´dures me´dicales en fonction de l’e´tat fœtal (vivant ou deće´de´) ont e´te´ tre`s peu e´valueés [19,28,32,34,37]. Malgre´ un de´lai induction-expulsion souvent plus court, les donneés sont actuellement insuffisantes pour dire que l’efficacite´ des protocoles me´dicaux d’induction du travail est modifieé en cas de MFIU. En 2009, une me´ta-analyse a collige´ 14 essais randomise´s controˆle´s ayant compare´ l’efficacite´ et la tole´rance de diffe´rents protocoles d’administration du misoprostol pour induire le travail en cas de MFIU aux deuxie`me et troisie`me trimestres (Tableau 1) [38]. Le crite`re de jugement principal e´tait l’e´vacuation ute´rine comple`te a` 48 heures. Les auteurs ont observe´ une grande he´te´rogeńeíte´ dans la me´thodologie des e´tudes limitant les niveaux de preuve des re´sultats. Les aˆges gestationnels des patientes incluses e´taient compris entre 13 et 40 SA avec une majorite´ d’inclusions entre 14 et 24 SA. Aucune des e´tudes se´lectionneés n’utilisait la mife´pristone et n’a compare´ le misoprostol au placebo. Les ute´rus cicatriciels e´taient exclus. Certaines e´tudes incluaient des fœtus encore vivants (moins de 50 % des inclusions). Le contexte des MFIU n’e´tait pas connu. Les auteurs de cette me´ta-analyse concluaient que leurs re´sultats devaient eˆtre interpre´te´s avec prećaution en raison de la faible puissance et de la grande he´te´rogeńeíte´ de la me´thodologie des e´tudes se´lectionneés et compte tenu qu’elles e´taient principalement reáliseés entre 13 et 28 SA [38]. D’autres e´tudes plus puissantes et plus homoge`nes e´taient donc nećessaires pour de´terminer le meilleur protocole me´dicamenteux en cas de MFIU au-dela` de 14 SA. Au deuxie`me trimestre, l’administration par voie vaginale du misoprostol a` la dose de 400 mg toutes les 4 a` 6 heures, e´ventuellement combineé a` une perfusion d’oxytocine semblait eˆtre le meilleur compromis entre l’efficacite´ (taux d’expulsion dans les 48 heures, de´lai inductionexpulsion) et la tole´rance (troubles digestifs et hyperthermie). Au troisie`me trimestre, les doses devraient se rapprocher de celles utiliseés dans le cadre d’induction du travail sur fœtus vivant [38]. L’analyse des re´sultats des e´tudes non randomiseés portant sur l’utilisation seule du misoprostol (sans mife´pristone associeé) dans l’induction du travail en cas de MFIU au-dela` de 14 SA donne les re´sultats suivants (Tableau 1). Des doses e´leveés de misoprostol, supe´rieures a` 400 mg par prise, ne semblent pas apporter plus de beńe´fices en termes de taux de succe`s et de rapidite´ d’expulsion que des doses de 200 a` 400 mg. Par contre, des intervalles de prises courts de 4 a` 6 heures semblent eˆtre plus efficaces que des de´lais plus prolonge´s de 12 heures. L’administration buccale (pre´jugale) d’une dose d’au moins 200 mg toutes les six heures me´rite d’eˆtre davantage e´valueé [31]. Une administration par voie vaginale de misoprostol a` la dose de 200 a` 400 mg toutes les quatre heures permet d’obtenir des de´lais induction-expulsion moyens compris


Misoprostol seul Jain et Mishell, 1994 [18] Randomiseé n = 55

Makhlouf et al., 2003 [23] Randomiseé n = 80 Chitttacharoen et al., 2003 [24] Randomiseé n = 80 Fadalla et al., 2004 [25] Randomiseé n = 70 Nyende et al., 2004 [26] Randomiseé n = 38 Caliskan et al., 2005 [27] Randomiseé n = 41 Niromanesh et al., 2005 [28] Randomiseé n = 100 Vayrynen et al., 2007 [29] Re´trospective n = 82 Van Mensel 2009 et al., [30] Randomiseé n = 139 Bracken et al., 2014 [31] Randomiseé n = 153

Misoprostol Groupe e´tude/groupe te´moin

Intervalle inductionexpulsion (moyenne ou me´dianea en heures)

Taux de succe`s a` 24 et 48 heures (%)

Remarques

Pas de double insu Inclusion de grossesses encore e´volutives (fœticide reálise´ 4 heures avant le de´but de l’induction) Curetage chirurgical syste´matique dans les 6 heures suivant l’expulsion fœtale Laminaires mis en place au moment de la 1re prise de misoprostol, pendant 12 heures Taux de re´tention placentaire : 61 versus 62 %

Voie

Dose (mg)

Intervalle (heures)

12–22 (17)

Vaginal Dinoprostone vaginale

200 20 mg

12 3

12 10,6

89 81

100 100

12–22

Vaginal + laminaires

200

12 12

15,7 17,4

70 69

85 91,5

13–26 (18,6)

Vaginal Ge´me´prost

200 1 mg

3 3

NC

84 68

NC

13–29 (20 et 21)

Vaginal + oxytocine

200 1,5 mU/min

12

Pas de double insu Oxytocine de´buteé a` la 1re prise de misoprostol

Vaginal Oxytocine

50

6

42 74 (p < 0,05) NC

90 95

18–40

27 14 22 11 (p < 0,05) 12 23 (p = 0,004)

100 97

13–28

100 6 mg

4 6

NC

100 67

NC NC

16–41 (24 et 23)

Vaginal Dinoprostone vaginale Oral Vaginal

Pas de double insu Doublement de la dose de misoprostol toutes les 6 heures Pas de diffe´rence entre les 2 groupes si score de Bishop initial > 6, aˆge gestationnel > 28 SA ou membranes rompues Pas de double insu

400 200

4 12

14 5,6 19 10,4 (p = 0,001)

92,5 67,5 (p < 0,001)

100 100

Taux de succe`s a` 24 heures : 100 % entre 17 et 26 SA dans les 2 groupes Troubles digestifs plus fre´quents en cas de prise orale (p = 0,005)

13–28 (21,6 et 25,5)

Oral Vaginal

100 100

4 4

15 3,4 11 2,8

NC NC

NC NC

Recours a` l’oxytocine 31 versus 11 % (p = 0,04), a` une chirurgie comple´mentaire 26 versus 6 % (p = 0,02)

NC

Oral Vaginal

200 200

6 6

21,4 14 13,5 8,3

100 100

NC NC

13–20

Sublingual Oral Vaginal Vaginal Vaginal

100 100 200 400 600

2 2 4 12 12

11 8,4 NC 18 10,5 12 8 97

94 92 78 (p = 0,02) 88 98

NC NC NC 98 100

Pas de double insu Recours a` l’oxytocine 55 versus 20 % (p < 0,05), effets secondaires 44 versus 20 % (p < 0,05) Pas de double insu 58 % de grossesses e´volutives

21–42 (30,4)

Vaginal

25 a` 400

4

13,3a (2,1–97)

NC

NC

E´valuation de diffe´rentes doses de misoprostol Recours a` l’oxytocine 46 %

14–42 (20a)

Vaginal Sulprostone

400

4 1 mg/min

10,4a (4,5–22) 12,3a (5,8–31,3)

91,4 85,5

98,6 93

14–28 (18,4 et 17,5)

Buccal Buccal

100 200

6 6

24 12,5 18,5 12 (p = 0,02)

39,5 65 (p = 0,002)

62 78 (p = 0,03)

Dose de 100 mg apre`s 26 SA Recours a` l’oxytocine 27 %, a` une de´livrance artificielle ou chirurgicale 40 % Diarrheés 10,7 versus 32,5 % (p = 0,01)

14–25

Pas de double insu Curetage comple´mentaire 14 versus 20 %

G. Beucher et al. / Gynećologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2014) xxx–xxx

Jain et Mishell, 1996 [19] Randomiseé n = 68 Eng et Guan, 1997 [20] Randomiseé n = 25 Hidar et al., 2001 [21] Randomiseé n = 49 Nakintu 2001 [22] Randomiseé n = 60

ˆ ge gestationnel A d’inclusion (SA) (moyenne ou me´dianea)

G Model

Types d’e´tudes

GYOBFE-2687; No. of Pages 10

4


Tableau 1 Principales e´tudes ayant e´value´ le misoprostol dans le cadre de l’induction du travail en cas de mort fœtale au-dela` de 14 SA.

ˆ ge gestationnel A d’inclusion (SA) (moyenne ou me´dianea)

Mife´pristone (dose et de´lai) + misoprostol (22 5) Jannet et al., 1996 [32] Prospective, non randomiseé n = 106 (600 mg, 24 heures) 24–41 Wagaarachchi et al., 2002 [33] (32,4a) Prospective, non randomiseé n = 96 (600 mg, 24–48 heures) 15–38 (24 7) de Heus et al., 2004 [34] Re´trospective n = 95 (200 mg, 48 heures) (28a) Fairley et al., 2005 [35] (31a) Prospective, non randomiseé n = 49 (200 mg, 36–48 heures) 21–42 (32,2a) Vayrynen et al., 2007 [29] Re´trospective n = 48 (200 mg, 19 heuresa) Plus de 28 Sharma et al., 2011 [36] (33,3) Prospective n = 40 (200 mg, 36 heures) Plus de 14 Stibbe et de Weerd, 2012 [37] Re´trospective n = 50 (200 mg, 36–48 heures)

Misoprostol Groupe e´tude/groupe te´moin

Intervalle inductionexpulsion (moyenne ou me´dianea en heures)

Taux de succe`s a` 24 et 48 heures (%)

Remarques

12,5 7,5

NC

NC

De´lai induction-expulsion plus court mort fœtale versus grossesse e´volutive : 9,6 versus 13,6 heures (p < 0,05)

8,5a (0,5–76)

87,5

96

200 mg avant 34 SA, 100 mg apre`s 34 SA Diminution du de´lai induction-expulsion avec l’augmentation de l’aˆge gestationnel (p = 0,04)

Voie

Dose (mg)

Intervalle (heures)

Oral

400

6

Vaginal Oral

200 100

Vaginal

100

12

16,5a

88

Oral puis vaginal Vaginal

400 50

4 3

7a (1,5–29,5) 10,2a (1,5–20)

NC

NC

Troubles digestifs 48 versus 35 %

Vaginal

25 a` 400

4

12,8a (3,2–126)

NC

NC

Diminution de l’intervalle induction-expulsion avec l’augmentation de l’aˆge gestationnel

Oral

50 a` 100

3

6,7 (1,4–13)

100

NC

60 % des patientes ont expulse´ dans les 36 heures apre`s la prise de mife´pristone 50 mg de misoprostol apre`s 37 SA

Vaginal

200

6–12

9,8

Groupe te´moin : sulprostone

SA : semaines d’ameńorrheé ; NC : non communique´. a Me´diane (de´viations standards).

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GYOBFE-2687; No. of Pages 10

Types d’e´tudes



Tableau 1 (Suite )

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GYOBFE-2687; No. of Pages 10 6


entre 10 et 14 heures et des taux d’expulsion comple`te a` 24 heures compris entre 84 et 100 % (Tableau 1). Une perfusion d’oxytocine et le recours a` un geste chirurgical comple´mentaire sont respectivement nećessaires dans 11 a` 46 % et 6 a` 40 % des cas en fonction de l’aˆge gestationnel et des modalite´s d’administration du misoprostol [25,29,30]. Au total, le protocole d’administration du misoprostol le plus efficace (de´lais induction-expulsion et taux d’expulsion dans les 24 heures) en cas de MFIU au-dela` de 14 SA et en l’absence d’ute´rus cicatriciel semble eˆtre la dose de 200 a` 400 mg par voie vaginale, renouveleé toutes les 4 a` 6 heures. 3.4. Inte´reˆt d’une administration preálable de mife´pristone En cas d’interruption de la grossesse au deuxie`me trimestre, la prise preálable d’une dose orale de 200 mg de mife´pristone 24 a` 48 heures avant l’administration de misoprostol permet de raccourcir le de´lai induction-expulsion [10]. On peut toutefois supposer que l’administration preálable d’un antagoniste des rećepteurs de la progeste´rone soit moins utile en cas de MFIU que lorsque la grossesse est encore e´volutive en raison de l’arreˆt de la perfusion fœtoplacentaire et de la diminution probable de l’expression des rećepteurs de la progeste´rone. Il n’existe pas d’essai randomise´ controˆle´ ayant e´value´ dans cette situation clinique les beńe´fices de la mife´pristone par rapport a` l’utilisation seule du misoprostol. Trois e´tudes, l’une prospective [36], les deux autres re´trospectives [29,37], ont observe´ que l’administration preálable de 200 mg de mife´pristone 36 heures avant le de´but de l’induction permettait une diminution significative du de´lai induction-expulsion moyen et de la dose cumuleé totale de misoprostol par rapport a` la prise isoleé de misoprostol quelles que soient la parite´, l’aˆge gestationnel et le score de Bishop initial. Au total, en cas de MFIU au-dela` de 14 SA, il semble que l’administration preálable d’une dose de 200 mg de mife´pristone au moins 24 heures avant celle de misoprostol ame´liore les de´lais d’expulsion et diminue les besoins en misoprostol. 3.5. Inte´reˆt d’une pre´paration cervicale preálable par la pose de laminaires ou d’une sonde de dilatation mećanique Les beńe´fices d’une pre´paration cervicale par la pose de laminaires 12 a` 24 heures avant le de´but de l’induction du travail par le misoprostol ne sont pas de´montre´s car il n’existe pas d’essai comparatif randomise´ [19]. Une e´tude re´trospective observait une diminution significative du de´lai inductionexpulsion moyen (7,5 versus 12,7 heures, p = 0,01) apre`s la pose de laminaires 12 heures avant l’administration vaginale de misoprostol (400 mg toutes les 3 heures, mife´pristone 600 mg 36 heures avant) [39]. Plusieurs essais randomise´s ont e´value´ l’inte´reˆt d’une pre´paration cervicale par des laminaires ou a` l’aide d’une sonde de Foley avant une e´vacuation chirurgicale du contenu ute´rin au deuxie`me trimestre de la grossesse, entre 14 et 24 SA (dilatation and evacuation) [40]. Six d’entre eux ont e´te´ collige´s dans une revue de la Cochrane Database mais aucune me´ta-analyse n’a pu eˆtre effectueé en raison de la trop grande he´te´rogeńeíte´ des me´thodologies [41]. Les dilatateurs osmotiques e´taient plus efficaces que le misoprostol seul (400 mg par voie vaginale) pour faciliter la dilatation cervicale et re´duire le temps ope´ratoire. Par contre, il n’existait pas de diffe´rence concernant les risques de complications ope´ratoires [41]. Au total, les laminaires pourraient permettre une re´duction du de´lai induction-expulsion lorsqu’un protocole associant mife´pristone et misoprostol est utilise´.

4. Prise en charge de l’accouchement 4.1. Direction du travail Il existe peu de donneés sur la prise en charge active du travail apre`s une induction me´dicale par le misoprostol [38]. Certains auteurs poursuivent les doses a` intervalle re´gulier jusqu’a` l’expulsion alors que d’autres dirigent le travail avec une perfusion d’oxytocine lorsqu’une dose maximale de misoprostol a e´te´ atteinte (4 a` 6 doses le plus souvent) ou de`s que le col s’est modifie´ et que les contractions ute´rines sont re´gulie`res. La rupture artificielle des membranes est rarement citeé dans les e´tudes. Les beńe´fices et les risques de la prise en charge active du travail syste´matique sont toujours discute´s dans le cadre de l’accouchement normal sur fœtus vivant [42]. Nous prećonisons une rupture artificielle prećoce des membranes, de`s que celles-ci sont accessibles, associeé a` la mise en place d’une perfusion d’oxytocine en l’absence d’une dynamique ute´rine suffisante, tout en respectant un de´lai d’au moins trois heures depuis la dernie`re dose de misoprostol. La mise en place d’une analge´sie pe´ridurale doit eˆtre prećoce avant l’apparition des contractions douloureuses [1,3]. En 1991, un essai randomise´ avait compare´ chez 22 femmes pre´sentant une MFIU les conse´quences sur le de´roulement du travail de l’analge´sie pe´ridurale par rapport a` la se´dation par morphine parente´rale [43]. Dans le groupe analge´sie pe´ridurale, le de´lai d’expulsion moyen et la vitesse de dilatation cervicale au court de la premie`re phase du travail e´taient respectivement plus court (5,4 versus 8,7 heures, p = 0,02) et plus rapide (3 versus 1 cm par heure, p = 0,01). 4.2. Absence de mise en travail Dans le cadre d’une induction me´dicale du travail au-dela` de 14 SA, la FIGO et l’OMS recommandent de ne pas de´passer 4 ou 6 doses de misoprostol en fonction des intervalles de prise (toutes les 4 a` 12 heures) et de l’aˆge gestationnel (avant ou apre`s 28 SA) [6,7]. Des doses de plus de 2400 mg par jour sont conside´reés comme e´leveés, ne semblent pas apporter de beńe´fices en matie`re de taux de succe`s et sont associeés a` une augmentation des effets inde´sirables [10,16]. En l’absence d’induction du travail, certains auteurs reálisent une feneˆtre the´rapeutique de 12 a` 24 heures avant de reprendre le meˆme protocole me´dical. D’autres prećonisent un relais par oxytocine quel que soit l’e´tat cervical. En l’absence de donneés d’un niveau de preuve e´leve´, nous prećonisons l’attitude suivante. Apre`s 4 ou 6 doses successives de misoprostol et en l’absence de modifications cervicales susceptibles de permettre une rupture des membranes, il nous semble possible de reáliser une feneˆtre the´rapeutique de quelques heures, ideálement jusqu’au lendemain matin. Le cathe´ter de pe´ridurale est laisse´ en place, une antibioprophylaxie est instaureé. Un nouveau protocole me´dical aux meˆme doses de misoprostol peut ensuite eˆtre de´bute´ le lendemain matin. Au total, les patientes doivent pouvoir beńe´ficier d’une prise en charge active et prećoce du travail, associant rupture artificielle des membranes de`s que possible, analge´sie pe´ridurale avant l’installation des contractions douloureuses et si besoin perfusion d’oxytocine. 4.3. Risque de re´tention placentaire apre`s l’expulsion fœtale Les risques de re´tention placentaire sont tre`s variables d’une e´tude a` l’autre en raison de la grande he´te´rogeńeíte´ des protocoles me´dicamenteux utilise´s, des de´lais accorde´s entre l’expulsion fœtale et celle du placenta et des aˆges gestationnels. Les taux de


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re´tention placentaires rapporte´s ont tendance a` eˆtre inversement proportionnels a` l’aˆge gestationnel, de 26 a` 60 % avant 22–24 SA et de 5 a` 23 % au-dela` de 24–28 SA [4,30,33,34,37]. Les me´thodes d’e´vacuation ute´rine varient en fonction de l’aˆge gestationnel entre un geste chirurgical effectue´ au bloc ope´ratoire et dont les modalite´s techniques sont rarement dećrites et une de´livrance artificielle manuelle reáliseé le plus souvent lorsque l’aˆge gestationnel est supe´rieur a` 24 SA. Les de´lais de reálisation de l’e´vacuation ute´rine comple´mentaire apre`s l’expulsion fœtale sont e´galement tre`s variables d’une e´tude a` l’autre, en geńe´ral de plus d’une heure. Entre 14 et 28 SA, la de´livrance spontaneé se produit dans 60 a` 90 % des cas dans l’heure qui suit l’expulsion fœtale [30,44–46]. Des de´lais prolonge´s de deux a` quatre heures ne semblent pas eˆtre associe´s a` une augmentation du risque he´morragique [44,45]. L’administration d’ute´rotoniques apre`s l’expulsion fœtale (oxytocine intramusculaire ou misoprostol oral) ne semble pas acce´le´rer la de´livrance placentaire mais les quelques essais randomise´s ont certainement une puissance trop faible pour montrer une diffe´rence significative [44,46]. Au total, le risque de re´tention placentaire semble eˆtre inversement proportionnel a` l’aˆge gestationnel. Le risque he´morragique ne semble pas eˆtre majore´ avec l’augmentation du de´lai expulsion fœtale-de´livrance. Les donneés actuelles ne permettent pas de de´finir un de´lai au-dela` duquel il faut effectuer syste´matiquement une e´vacuation ute´rine comple´mentaire apre`s l’expulsion fœtale. Il n’existe pas de preuve suffisante pour dire que la de´livrance dirigeé par administration d’oxytocine est utile apre`s une induction du travail au deuxie`me trimestre.

5. Situations cliniques particulie`res 5.1. Particularite´ de l’induction du travail a` proximite´ du terme de la grossesse La majorite´ des e´tudes randomiseés a e´te´ reáliseé entre 14 et 28 SA et il existe peu de donneés sur l’efficacite´ et l’innocuite´ des protocoles me´dicamenteux au-dela` de 28 SA [4]. Il n’existe pas d’essai randomise´ controˆle´ ayant compare´ les diffe´rentes techniques me´dicales (modalite´s d’administration du misoprostol, autres prostaglandines, oxytocine, laminaires, ballonnet de dilatation cervicale). Il faut rappeler que plus l’aˆge gestationnel est e´leve´, plus la sensibilite´ du col et de l’ute´rus aux prostaglandines est grande, justifiant les doses les plus faibles, allant de 25 a` 50 mg toutes les 3 a` 6 heures en cas de fœtus vivant [47,48]. Lorsqu’il s’agit d’induire le travail en cas de MFIU au troisie`me trimestre, les conditions sont les plus souvent semblables au dećlenchement du travail sur col non favorable et sur fœtus viable. Des doses plus e´leveés de prostaglandines peuvent eˆtre autoriseés en raison de l’absence de contraintes fœtales. A` terme ou a` proximite´ du terme, le dećlenchement du travail peut eˆtre reálise´ en fonction des conditions cervicales par l’oxytocine ou la dinoprostone qui sont les produits posse´dant une AMM dans cette indication. Le misoprostol est cependant une alternative en fonction du score de Bishop et en utilisant les posologies du dećlenchement sur fœtus viable [9]. 5.2. Ute´rus unicicatriciel et multicicatriciel En 2012, les RPC du CNGOF avaient conclu qu’une tentative de voie basse e´tait pre´fe´rable a` une ce´sarienne programmeé en cas de MFIU associeé a` un ute´rus cicatriciel [49]. Le niveau de preuve de la recommandation e´tait faible (accord professionnel). En cas d’anteće´dent de ce´sarienne, le risque de rupture ute´rine est augmente´ lorsqu’un dećlenchement du travail est reálise´ a` l’aide des prostaglandines (dinoprostone et misoprostol), dans les

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situations pour lesquelles celles-ci sont utiliseés (conditions cervicales de´favorables) [49]. L’utilisation d’ute´rotoniques, quels qu’ils soient, en cas d’interruption me´dicale de la grossesse sur fœtus vivant ou non, comporte un risque de rupture ute´rine qui a e´te´ e´value´ par des e´tudes re´trospectives entre 0,04 et 0,2 % sur ute´rus sain et entre 0,3 et 4 % sur ute´rus cicatriciel [10,11]. Dans une e´tude observationnelle prospective multicentrique ame´ricaine comprenant 45 988 femmes pre´sentant au moins un anteće´dent de ce´sarienne, une analyse secondaire a e´te´ reáliseé sur le pronostic de l’accouchement chez les 209 femmes ayant pre´sente´ une MFIU au-dela` de 20 SA (0,4 %) [50]. L’aˆge gestationnel moyen e´tait de 31 SA 6,5. Une tentative de voie basse a e´te´ reáliseé dans 75,6 % des cas et a abouti dans 86,7 % d’entre eux. Les indications de ce´sarienne programmeé e´taient majoritairement les anomalies d’insertion placentaire, les anteće´dents d’hyste´rotomie corporeále, les contextes d’he´matome re´troplacentaire et de preéćlampsies. Parmi les tentatives de voie basse, une induction du travail a e´te´ effectueé dans 83,3 % des cas et une rupture ute´rine vraie s’est produite dans quatre cas (3,4 %). Les me´thodes d’induction du travail ont e´te´ principalement l’oxytocine en association avec la rupture artificielle des membranes, diffe´rentes prostaglandines (21,6 %), les laminaires ou la sonde de Foley. Parmi les quatre femmes ayant pre´sente´ une rupture ute´rine et ayant beńe´ficie´ d’une induction du travail, toutes avaient reçu des ocytociques et deux de la dinoprostone (un dispositif intravaginal et un gel). Aucune d’entre elles n’a eu besoin d’une transfusion sanguine ou d’une hyste´rectomie. La morbidite´ maternelle se´ve`re e´tait en rapport avec le contexte de la MFIU (he´matome re´troplacentaire, preéćlampsie) [50]. Plusieurs e´tudes re´trospectives et quelques essais prospectifs de faible puissance (moins de 100 femmes incluses) ont e´value´ l’usage du misoprostol chez des femmes ayant au moins un anteće´dent de ce´sarienne en cas de MFIU et d’interruption de la grossesse aux deuxie`me et troisie`me trimestres [10,11]. Les protocoles me´dicamenteux et l’utilisation des ocytociques e´taient tre`s variables d’une e´tude a` l’autre. Les taux de succe`s et les de´lais induction-expulsion e´taient comparables entre les groupes de patientes pre´sentant un ute´rus sain et ceux de patientes pre´sentant un ute´rus cicatriciel, meˆme lorsqu’une demi-dose de misoprostol e´tait utiliseé. Les taux d’he´morragies et de transfusion e´taient e´galement comparables. L’augmentation du risque de rupture ute´rine en cas d’ute´rus cicatriciel n’e´tait pas retrouveé dans toutes les e´tudes, probablement en raison de la faiblesse des effectifs et de la rarete´ de cet e´ve`nement [10]. Les ruptures ute´rines rapporteés e´taient survenues soit lors de l’administration de doses moyennes a` e´leveés de misoprostol (a` partir de 200 mg toutes les trois heures), soit en cas d’administration successive de misoprostol et d’ocytocine [10]. Les situations a` risque de rupture ute´rine semblent eˆtre une dose cumuleé e´leveé de misoprostol (plus de 2400 mg par 24 heures) et/ou l’association de plusieurs ute´rotoniques. Le risque de rupture ute´rine en cas d’ute´rus cicatriciel justifie l’utilisation des doses minimales efficaces. Il est conseille´ de ne pas de´passer la dose de 100 mg par prise [10]. Il est possible e´galement d’augmenter l’intervalle entre les prises de misoprostol (200 mg toutes les 6 heures par exemple). Il est souhaitable de respecter un de´lai d’au moins trois heures entre l’administration des prostaglandines et d’autres ute´rotoniques tels que l’oxytocine. Il semble encore plus important chez ces patientes d’optimiser la pre´paration cervicale par l’administration de mife´pristone 36 a` 48 heures avant le de´but du dećlenchement et e´ventuellement l’utilisation de laminaires afin de permettre un acce`s plus rapide a` la poche des eaux. Il n’est pas de´montre´ que l’augmentation de la dose de mife´pristone a` 600 mg soit utile dans cette situation [11]. En cas d’ute´rus multicicatriciel, les donneés sont rares et la` encore, il est essentiel de respecter l’usage de doses minimales de


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misoprostol associeés a` une pre´paration cervicale par mife´pristone et par laminaires. Le rapport beńe´fices-risques de l’usage du misoprostol dans cette situation clinique doit eˆtre clairement expose´ a` la patiente [49]. Une e´tude utilisant du misoprostol intravaginal a` demi-dose (200 mg toutes les 6 heures) en cas d’interruptions de grossesse entre 13 et 26 SA chez 31 patientes porteuses d’un ute´rus tricicatriciel, compareés a` un groupe te´moin de 107 femmes sans anteće´dent de ce´sarienne, n’a observe´ aucune rupture ute´rine et des taux de succe`s comparables [51]. Par contre, une autre e´tude re´trospective observait 11 % de ruptures ute´rines parmi 26 femmes ayant au moins deux ce´sariennes avec l’usage du misoprostol par voie vaginale (200 mg toutes les 4 heures) en cas d’interruption de la grossesse entre 14 et 26 SA pour un taux de succe`s de 76 % [52]. Les autres techniques de maturation cervicale autres que me´dicamenteuses, telles que le ballonnet transcervical, n’ont pas e´te´ e´valueés dans cette indication chez les patientes ayant un anteće´dent de ce´sarienne. Il est difficile de les recommander en pratique courante. En cas d’anteće´dent de ce´sarienne et de grossesse viable, l’usage du ballonnet transcervical serait associe´ a` une augmentation mode´reé du risque de rupture ute´rine [49]. La reálisation d’une ce´sarienne au cours du deuxie`me trimestre pourrait s’ave´rer de´le´te`re pour l’avenir obste´trical de la patiente en cas de nećessite´ de reáliser une hyste´rotomie corporeále. Au total, il n’existe pas de donneés pour recommander une ce´sarienne en cas de MFIU chez une femme ayant un ou plusieurs anteće´dents de cicatrice ute´rine. Le risque de rupture ute´rine est augmente´ en cas d’induction me´dicale du travail par les prostaglandines utiliseés lorsque le col est de´favorable. Les doses minimales efficaces de misoprostol doivent eˆtre utiliseés (100 a` 200 mg toutes les 4 a` 6 heures). La pre´paration cervicale par l’administration de mife´pristone, 200 a` 600 mg 36 a` 48 heures avant le de´but du dećlenchement et e´ventuellement par l’utilisation de laminaires semble eˆtre essentielle dans ce type de dećlenchement. Il est de plus souhaitable de respecter un de´lai d’au moins trois heures entre l’administration des prostaglandines et d’autres ute´rotoniques tels que l’oxytocine. 5.3. Pathologies placentaires : anomalies d’insertion placentaire, he´matome re´troplacentaire La pre´sence d’un placenta bas inse´re´, d’autant plus qu’il est recouvrant, augmente les risques d’he´morragies et de ce´sarienne [53]. Il n’existe pas de donneés sur les modalite´s d’accouchement en cas de MFIU associeé a` la pre´sence d’un placenta praevia. Dans le cadre d’une interruption me´dicale de grossesse e´volutive, une e´tude cas-te´moins a observe´ que l’induction du travail entre 13 et 24 SA chez 23 femmes pre´sentant un placenta bas inse´re´ e´tait possible et n’augmentait pas les risques de complications maternelles se´ve`res infectieuses ou he´morragiques (hyste´rectomies et transfusions sanguines) [54]. Par contre, les pertes sanguines e´taient jugeés plus importantes que lorsqu’il n’existait pas d’anomalie d’insertion placentaire (p < 0,05). Une e´tude re´trospective française sur 15 interruptions me´dicales de grossesse au deuxie`me trimestre associeés a` un placenta praevia a observe´ que les risques he´morragiques e´taient augmente´s au cours du travail (p = 0,004) et du post-partum imme´diat (p = 0,04) par rapport a` un groupe te´moin sans placenta bas inse´re´ [55]. Le risque de transfusion sanguine e´tait e´galement augmente´ (p = 0,004). Le recours a` une ce´sarienne en urgence, a` une hyste´rectomie d’he´mostase et au transfert en reánimation n’ont pas e´te´ nećessaires. Il est possible que l’arreˆt de vie in utero preálable dont le de´lai avant l’expulsion peut aller jusqu’a` deux semaines puisse diminuer les pertes sanguines en diminuant la vascularisation placentaire [55,56].

L’induction me´dicale du travail au deuxie`me trimestre en cas de MFIU associe´ a` un placenta bas inse´re´ semble possible au prix d’une augmentation du risque he´morragique. Celui-ci doit eˆtre anticipe´ sur le plan organisationnel (commande de culots globulaires, e´ventuel transfert dans un centre posse´dant une reánimation maternelle et un plateau technique adapte´, etc.) afin d’en minimiser les conse´quences [2]. A` notre connaissance, il n’existe aucune e´tude ayant e´value´ cette situation au troisie`me trimestre. Le mode d’accouchement est dećide´ en fonction de la localisation placentaire par rapport au col. Une tentative de voie basse apre`s induction me´dicale du travail peut eˆtre envisageé lorsque le placenta n’est pas recouvrant, sachant que le risque he´morragique sera augmente´ [53]. Le placenta accreta doit eˆtre e´voque´ en pre´sence d’au moins un anteće´dent de ce´sarienne associe´ a` un placenta bas inse´re´ [57,58]. Les risques d’he´morragie massive et de morbidite´ maternelle se´ve`re sont tre`s significativement augmente´s lors de l’accouchement en l’absence de diagnostic preńatal preálable ayant permis une organisation optimale des soins ou lors de tentative de de´livrance manuelle forceé [59,60]. En fonction de la situation clinique, la prise en charge d’un placenta accreta fait appel aux mesures the´rapeutiques habituellement dećrites en pre´sence d’une he´morragie du post-partum se´ve`re et fait discuter un traitement conservateur ou radical [2,58,59]. L’he´matome re´troplacentaire est un accident de survenue brutale et le plus souvent impre´visible. Dans sa forme clinique comple`te, il s’accompagne souvent d’une MFIU et d’un choc he´morragique associe´ a` une coagulation intravasculaire disse´mineé [61–63]. La prise en charge obste´tricale de´pend a` la fois de l’aˆge gestationnel, de la vitalite´ fœtale et de la se´ve´rite´ du retentissement maternel [61–63]. En cas de MFIU, une tentative de voie basse peut eˆtre envisageé si le controˆle de l’he´modynamique maternelle et la correction de l’he´morragie et des troubles de la coagulation le permettent, et si les conditions obste´tricales sont favorables a` un accouchement rapide (absence de contracture ute´rine). En cas de tentative de voie basse, des anomalies de la contractilite´ ute´rine peuvent favoriser un de´faut de progression du travail et une aggravation des troubles de la coagulation pouvant eˆtre a` l’origine d’une he´morragie du post-partum se´ve`re et d’une augmentation de la morbidite´ maternelle se´ve`re [2,61,63]. Au total, l’induction me´dicale du travail au deuxie`me trimestre en cas de MFIU associeé a` un placenta praevia semble possible au prix d’une augmentation du risque he´morragique. Il n’existe aucune donneé concernant le troisie`me trimestre. Le choix doit se faire selon les conditions obste´tricales (recouvrant ou non). En cas de placenta accreta, l’attitude suit les principes classiques de prise en charge. Devant un he´matome re´troplacentaire associe´ a` une MFIU, la prise en charge obste´tricale de´pend de l’aˆge gestationnel et de la se´ve´rite´ du retentissement maternel.

6. Re´tention placentaire prolongeé apre`s une e´vacuation ute´rine aux deuxie`me et troisie`me trimestres Dans une e´tude prospective, l’exploration ećhographique avec examen Doppler couleur syste´matiquement effectueé a` six semaines retrouvait des images e´voquant une re´tention trophoblastique dans respectivement 40 et 3 % des cas apre`s une fausse couche du deuxie`me trimestre (n = 15) et un accouchement au troisie`me trimestre (n = 873) [64]. Des saignements e´taient associe´s dans 60 % des cas. Une he´morragie secondaire du post-partum est habituellement de´finie par la poursuite ou la survenue de saignements anormaux 24 heures apre`s l’accouchement [65]. Une re´tention trophoblastique est retrouveé dans plus de 30 % des cas lorsqu’une e´vacuation chirurgicale de l’ute´rus est reáliseé a` l’aide d’un curetage [65]. Ce geste traumatique doit cependant eˆtre e´vite´ car il peut eˆtre


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Tableau 2 Algorithme dećisionnel en cas de MFIU au-dela` de 14 semaines d’ameńorrheé (SA). Ute´rus non cicatriciel

Ute´rus cicatriciel

De 14 a` 37 SA

Mife´pristone 200 mg par voie orale suivie 24–48 heures plus tard de l’administration vaginale d’une dose de 200 a` 400 mg de misoprotol toutes les 4 a` 6 heures

Mife´pristone 200 mg par voie orale et laminaires suivis respectivement 24–48 heures et 12 heures plus tard de l’administration vaginale d’une dose de 100 a` 200 mg de misoprotol toutes les 4 a` 6 heures

Au-dela` de 37 SA

En fonction du score de Bishop : Amniotomie et/ou oxytocine Dinoprostone par voie vaginale

En fonction du score de Bishop : Amniotomie et/ou oxytocine Mife´pristone 200 mg par voie orale et laminaires suivis respectivement 24–48 heures et 12 heures plus tard de dinoprostone par voie vaginale ou de l’administration vaginale d’une dose de 50 mg de misoprotol toutes les 4 a` 6 heures

Ou mife´pristone 200 mg par voie orale suivie 24–48 heures plus tard de l’administration vaginale d’une dose de 50 mg de misoprotol toutes les 3 heures Respecter un de´lai d’au moins 3 heures entre l’administration des prostaglandines et celle d’oxytocine MFIU : mort fœtale in utero.

responsable de complications a` court terme (perforation ute´rine, nećessite´ de transfusion sanguine, hyste´rectomie) [65] et a` long terme (synećhies ute´rines) [66]. La re´tention prolongeé apre`s une e´vacuation du contenu ute´rin au-dela` de 14 SA ne fait l’objet d’aucun consensus aussi bien sur ses crite`res de de´finition que sur sa prise en charge the´rapeutique car il existe tre`s peu de donneés dans la litte´rature. Concernant la de´finition, nous proposons d’adopter les meˆmes crite`res qu’au premier trimestre : persistance de saignements et images ećhographiques e´vocatrices au-dela` du retour des re`gles ou apre`s 6 a` 8 semaines [67]. En 2013, une me´ta-analyse de la Cochrane Database n’avait pas retrouve´ d’e´tudes randomiseés controˆleés ayant e´value´ les diffe´rentes me´thodes the´rapeutiques en cas de FCS incomple`te entre 13 et 24 SA [68]. Les quelques se´ries re´trospectives ayant e´value´ l’efficacite´ et l’innocuite´ de l’hyste´roscopie ope´ratoire avaient inclus 15 a` 40 % de re´tention trophoblastique prolongeé secondaire a` une expulsion ute´rine au deuxie`me trimestre ou a` un accouchement au troisie`me trimestre [69–71]. Au total, les meˆmes recommandations peuvent s’appliquer a` chaque trimestre en cas de re´tention trophoblastique prolongeé (plus fre´quente au deuxie`me qu’au troisie`me trimestre) apre`s e´vacuation ute´rine. L’hyste´roscopie aurait sa place a` distance de l’expulsion. Le curetage doit eˆtre e´vite´.

7. Conclusion Au total, le protocole d’induction du travail le plus efficace (de´lais induction-expulsion et taux d’expulsion dans les 24 heures) en cas de MFIU aux deuxie`me et troisie`me trimestres de la grossesse et en l’absence d’ute´rus cicatriciel est l’association mife´pristone 200 mg par voie orale suivie 24–48 heures plus tard de l’administration vaginale d’une dose de 200 a` 400 mg de misoprotol toutes les 4 a` 6 heures. Lorsque l’ute´rus est cicatriciel, le risque de rupture ute´rine est augmente´ en cas d’induction me´dicale du travail par les prostaglandines, utiliseés lorsque le col est de´favorable. Les doses minimales efficaces de misoprostol doivent eˆtre utiliseés (100 a` 200 mg toutes les 4 a` 6 heures). La pre´paration cervicale preálable par l’administration de mife´pristone et e´ventuellement par l’utilisation de laminaires semble eˆtre essentielle dans cette situation. Le Tableau 2 synthe´tise les diffe´rentes prises en charges me´dicales possibles de l’induction du travail en cas de MFIU audela` de 14 SA en fonction de l’aˆge gestationnel et de la pre´sence ou non d’un ute´rus cicatriciel.

Dećlaration d’inte´reˆts Les auteurs dećlarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Late intrauterine fetal death and stillbirth. RCOG guideline No. 55. London: RCOG Press; 2010. [2] Kerns J, Steinauer J. Management of postabortion hemorrhage. Contraception 2013;87:331–42. [3] Gitz L, Morel O, Thiebaugeorges O, Sibiude J, Desfeux P, Barranger E. Interruptions me´dicales de grossesse et morts fœtales in utero apre`s 14 semaines d’ameńorrheé : quel protocole de dećlenchement en 2010 ? Revue de la litte´rature. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2011;40:1–9. [4] Gawron LM, Kiley JW. Labor induction outcomes in third-trimester stillbirths. Int J Gynaecol Obstet 2013;123:203–6. [5] Management of stillbirth. ACOG Practice Bulletin No. 102. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;113:748–61. [6] Faundes A. FIGO Guidelines. The combination of mifepristone for the termination of pregnancy. Int J Gynecol Obstet 2011;115:1–4. [7] Tang J, Kapp N, Dragoman M, de Souza JP. WHO recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indications. Int J Gynecol Obstet 2013;121:186–9. [8] World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems, 2nd ed., Geneva: World Health Organization; 2012. [9] Marret H, Simon E, Beucher G, Dreyfus M, Gaudineau A, Vayssie`re C, et al. E´tats des lieux et expertise de l’usage hors AMM du misoprostol en gynećologie obste´trique : travail du CNGOF. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:107–13. [10] Clouqueur E, Coulon C, Vasst P, Chauvet A, Deruelle P, Subtil D, et al. Utilisation du misoprostol pour l’induction du travail en cas de MIU ou d’IMG au deuxie`me ou au troisie`me trimestre de la grossesse : efficacite´, posologie, voie d’administration, effets secondaires, utilisation en cas d’ute´rus cicatriciel. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:146–61. [11] Pluchon M, Winer N. Misoprostol dans les IMG aux 2e et 3e trimestres. Essais comparatifs. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:162–8. [12] Bryant AG, Grimes DA, Garrett JM, Stuart GS. Second-trimester abortion for fetal anomalies or fetal death: labor induction compared with dilation and evacuation. Obstet Gynecol 2011;117:788–92. [13] Kelly T, Suddes J, Howel D, Hewison J, Robson S. Comparing medical versus surgical termination of pregnancy at 13–20 weeks of gestation: a randomised controlled trial. BJOG 2010;117:1512–20. [14] Chasen ST, Kalish RB, Gupta M, Kaufman J, Chervenak FA. Obstetric outcomes after surgical abortion at > or = 20 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1161–4. [15] Jackson JE, Grobman WA, Haney E, Casele H. Midtrimester dilation and evacuation with laminaria does not increase the risk for severe subsequent pregnancy complications. Int J Gynaecol Obstet 2007;96:12–5. [16] Dodd JM, Crowther CA. Misoprostol for induction of labour to terminate pregnancy in the second- or third-trimester for women with a fetal anomaly or after intrauterine fetal death. Cochrane Database Syst Rev 2010;4: CD004901. [17] Wildschut H, Both MI, Medema S, Thomee E, Wildhagen MF, Kapp N. Medical methods for midtrimester termination of pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2011;1:CD005216. [18] Jain JK, Mishell Jr DR. A comparison of intravaginal misoprostol with prostaglandin E2 for termination of second-trimester pregnancy. N Engl J Med 1994;331:290–3.


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Approach to the sonographic evaluation of fetal ventriculomegaly at 11 to 14 weeks gestation.

Uterine scar defect at 12 weeks' gestation.

Transvaginal sonography at 5 to 14 weeks' gestation: fetal stomach, abnormal cord insertion, and yolk sac.

The role of cerclage beyond 24 weeks of gestation.

Silent Spontaneous Uterine Rupture at 36 Weeks of Gestation.

Risk factors for cesarean delivery after induction of labor in nulliparous women with an unfavorable cervix at or beyond 41 weeks of gestation.

[Proceedings: Prostaglandin gel for the induction of abortion and labor in fetal death].

Influence of labor and oxytocin on in vitro leukotriene release by human fetal membranes and uterine decidua at term gestation.

Early twin amniocentesis prior to 14 weeks' gestation.

Uterine artery pulsatility index assessment at 11-13 weeks' gestation.

Unforeseen fetal death in a monitored labor.

Association of isolated polyhydramnios at or beyond 34 weeks of gestation and pregnancy outcome.

Buccal misoprostol for treatment of fetal death at 14-28 weeks of pregnancy: a double-blind randomized controlled trial.

[The course of labor in intrauterine fetal death].

Outcome of pregnancy in class A1 and A2 gestational diabetic patients delivered beyond 40 weeks' gestation.

Fetal gastric pseudomass at 30 weeks of gestation and its regression after 17 days of birth.

Conservative management of preterm premature rupture of membranes beyond 32 weeks' gestation: is it worthwhile?

Modelling umbilical vein blood flow normograms at 14-40 weeks of gestation by quantile regression analysis.

Serum hyperglycosylated human chorionic gonadotrophin at 14-17 weeks of gestation does not predict preeclampsia.

Prediction of preeclampsia by uterine artery Doppler at 20-24 weeks' gestation.

Doppler reference values of the fetal vertebral and middle cerebral arteries, at 19-41 weeks gestation.

Uterine artery pulsatility index at 30-34 weeks' gestation in the prediction of adverse perinatal outcome.

Influence of sampling site on uterine artery Doppler indices at 11-13⁺⁶ weeks gestation.