Acta Neuroehirurgica 33, 123--132 (1976) 9 by Springer-Verlag 1976

Neuroehirurgische Klinik (Vorstand Prof. Dr. K. Kloss), Pathologisch-Anatomisehes Institut (Vorstand Prof. Dr. A. Probst), Abteilung f/it Kinderchirurgie (Leitender Arzt Prof. Dr. It. Sauer), an der Chirurgiseheh Klinik (Vorstand Prof. Dr. F. Gsehnitzer) der Universitgt Innsbruek und dem Institut ffir Kinderpathologie der Universit/it Bonn (Direktor: Prof. Dr. I-I. J. F6diseh)

Falsches Aneurysma der Arteria gyri angularis durch GeNBverletzung bei einer Ventrikelpunktion Von

F. Scharfetter, H. J. Fiidisch, G. Menardi und K. Twerdy Nit 6 Abbildungen

Zusammenfassung Die Beobachtung eines fMsehen traumatisehen Aneurysmas der Arteria, gyri angularis an der Stelle einer Gef/il3verletzung dutch die Cushingnadel bei der Ventrikelpunktion zeigt Mar Ursaehe und Entwicklung des falsehen Aneurysmas und seine Ausheilung dureh Thrombose. Der Entwieklungsgang ist dutch angiographische und histologisehe Bilder dokumentiert.

Summary False Aneury~m o/the Artery o/the Angular Gyrus Caused by Injury During Ventrieular Puncture This description of a false aneurysm of the artery of the angular gyrus resulting from damage by a Cushing needle demonstrates the origin and the development of the lesion, and also its healing following thrombosis. The pathogenesis of the aneurysm is shown by illustrations of the angiographic findings and the histology. Ein falsches Aneurysma, Aneurysma spurium oder Pseudoaneurysma ist ein abgekapselter, periarterieller Blutsaek, dessen zentrale H6hle dureh ein Loeh in der Gef/s mit der Arterienliehtung in Verbindung steht. Der formalgenetisehe Entwieklurtgsgang beginnt mit diesem (dureh Trauma oder Arrosion entstandenen) Loeh in der Gef~tBwand und dem Blutaustritt in die Umgebung. Bindegewebe und gerinnende Blutmassen bilden dabei ein meehanisehes Widerlager,

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F. Seharfetter u. a. : Falsches Aneurysma der Arteria gyri angularis

v e r h i n d e r n die weitere t t / ~ m a t o m a u s b r e i t u n g u n d kapseln d a d u r e h einen b l u t d u r e h s t r 6 m t e n H o h l r a u m ( N e b e n b u e h t der Gef~Bliehtung) ab. Dieser t h r o m b o s i e r t oder wird dureh E n d o t h e l y o n der Gefggl i e h t u n g her ausgekleidet. Voraussetzung ffir die Diagnose ist somit die radiologiseh oder morphologiseh naehgewiesene Wandliieke m i t B l u t z i r k u l a t i o n i n eine, meistens saekf6rmige N e b e n b u e h t . I s t dieser Naehweis (etwa d n r e h rasehe T h r o m b o s i e r u n g der A n e u r y s m a l i e h t u n g ) n i c h t zu erbringen, so ist vor allem n a c h dem E i n s e t z e n y o n 0 r g a n i s a t i o n s b e f u n d e n die Differentialdi~gnose zwisehen A n e u r y s m a s p u r i u m u n d periarteriellem t t ~ m a t o m sehwierig.

Fallberieht W i r beriehten fiber ein angiographiseh u n d histologiseh verifiziertes P s e u d o a n e u r y s m a der Arteria gyri angularis bei einem 2 3/~ J a h r e a l t e n K n a b e n . Es e n t s t a n d bei der P u n k t i o n der reehten GroBhirns e i t e n k a m m e r zur A n l e g u n g einer spitz-Holter~Drainage. 5 Mona~e naeh der Geburt wurde wegen eines kongeniLalen Hydrozephalus internus eommunieans reehts parietal ein Spitz-Holter-Ventil angelegt. Es muftte wegen Vers~opfung des Hirnventrikelkatheters jeweils 15, 20 u n d 27 Monate spgter revidiert werden. Beim dritten Mal (16. 10. 1973) wurde ein neues Bohrloeh 4 em fiber dem alten angelegt u n d der reehte Ventrikel mit einer Cushingnadel punktiert. Beim Einffihren des Ventrikelkatheters an Stelle der Cushingnadel blutete es pl6tzlieh sehr heftig aus dem Stiehkanal. Die Blutung stand naeh wenigen Minuten yon selbst, olme daft m a n ihren Ausgangspunkt feststellen konnte. Der aus dem Katheter naehfliel]ende Liquor war klar. Zum Naehweis der Blutungsquelle wurde am 31. 10. 1973 die reehte Arteria earotis angiographiert. Dabei zeigte sieh ein erbsengroftes Aneurysma der Arteria gyri angularis in unmittelbarer Naehbarsehaft des Spitz-HolterKatheters (Abb. 1): Die Aussaekung am Gef/t[3 war oval u n d stiellos. Die Arterie sehien mitten dureh das Aneurysma hindurehzuziehen. Am 12. 11. 1973 wurde yon einer kleinen reehtsseitigen parietalen Kraniotomie aus das Aneurysma freigelegt. Es lag zwei em unter der Gehirnoberfl/tehe, war doppelt so groft als es im Angiogramm ersehien u n d zur Ggnze thrombosiert, so daft es zur Zeit der Operation angiographiseh nieht mehr darstellbar gewesen wgre. Es lag rund u m die etwa 0,8 m m starke Arterie. I)iese teilte sieh unmittelbar dahinter in drei diinnere Aste. Naeh der iibersiehtliehen Darstellung dieser Verh/~ltnisse war es sieher, daft das Aneurysma nieht anders als dureh eine definitive Klipsung der Artera gyri angularis versehlossen u n d entfernt werden konnte. Medial u n d unterhalb davon lag ein kleines, teilweise organisiertes tIgmatom, das abgesaugt werden konnte. Unmittelbar darunter wurde punktf6rmig die reehte Seitenkammer im Bereieh des Trigonuln er6ffneL. Naeh der Abtragung des Aneurysmas u n d der Entleerung des I-Igmatoms wairde hoehparietal der Ventrikelkatheter fiir die Spitz-I-Iolter-Drainage neu eingefiihrt u n d mit I-Iilfe eines Zwisehenstiiekes mit dem distalen Tell des Systems verbunden.

Abb. 1. Falsches Aneurysma der A. gyri ar~gula.ris reehts (soi~lieho, anteropostox,iore und halbsehrs

Projektion)

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F. Seharfetter u. a. : Falsehes Aneurysma der Arteria gyri angularis

Des Kind iiberstand den Eingriff gut und erholte sieh raseh. Neurologisehe St6rungen Ms Folge der Gef~13unterbindung stellten sieh nieht ein. Die histologisehe Untersuehung des Operationspr/iparates (E 25053/73) ergab folgende Strukturverhiiltnisse: der etwa erbsengrol~e Knoten bestand aus einer randst/~ndigen saekf6rmigen bindegewebigen Kapsel und einem zentralen Abseheidungsthrombus (Abb. 2 und 3). Die Kapsel setzte

Abb. 2. Aneurysma spurium der Arteria gyri angularis (histologische Ubersichtsbilder aus verschiedenen Ebenen): Lumen dutch einen korallenstockartig gebauten (a), 6rtlieh bereits in Organisation befindlichen (b) Abseheidungsthrombus ausgefiillt (Haem. Eosin-Fbg.) sich aus zarten Kollagenfasern (Abb. 5), wesentlich h~ufiger aber aus jungem gefi~Breichem Granulationsgewebe zusammen, des sich zum Thrombus hin entwiekelte und in diesen einsprol~be (Abb. 6). Muskul~re und elastische Faserelemente oder eine eigentliehe Gef~l~intima waren nicht nachzuweisen, im Bereich der Abtragungsstelle fend sieh ein echtes GefgBwandfragment (Tell der Arteria gyri angularis) mit dem iiblichen Aufbau aus Elastica interne, muskulg~rer Media und bindegewebiger Adventitia (Abb. 4). Histologische Abschluf3diagnose: Falsches (vollstandig thrombosiertes) Aneurysma der Arteria gyri angularis (mit Organisationsbefunden).

Diskussion Grunds/~tzlich vermSgen verschiedenste Traumen unmittelbar oder mittelbar mannigfultige Schs an den intra- und extrakraniellen Gefi~l~en nach sich zu ziehen. Abh/ingig yon mechanisch-traumatischen und topographischen Bedingungen sind neben nur histologisch feststellbaren Mikrol/~sionen auch Fissuren, Wandliicken und Abrisse zu beobachten (F6disch und Kloss 1966). Die Gefiigverletzung kann unmittelbar lebensgefiihrdend oder t6dlich sein, folgenlos ausheilen oder Zweitfolgen nach sich ziehen. Dazu geh6rt der thrombotische Lumenverschlul~ und die Aneurysmaentwicklung. lJber jenen liegen umfangreiche Untersuehungen vor (F6disch und Kloss 1966, F6disch 1970). Aneurysmen als Traumufolge kommen vor als traumatische echte Aneurysmen und traumatische falsche Aneurysmen. (Echte

Abb, 3. Aneurysln~ spurium der Arteria gyri angularis: a Bindegewebige Kapsel; b Thrombus im Zustand der Organisation; c nioht organisierter Thrombusteil (Haem. Eosin-Fbg,)

Abb. 4. Stiel des falsehen Aneurysmas: a Tell der Gef~13wand der Arteria gyri angularis; b Ferforationsstelle; c thrornbosierter Teil des Pseudoaneurysmas (Elastiea-Fbg.)

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tr~umatische Aneurysmen k6nnen auch experimentell erzeugt werden: White und Mitarb. 1961, McCune und Mitarb. 1953.) An den extrakraniellen Hirngef~Ben besehrieb Lunn (1947) ein falsehes Aneurysma der Arteria vertebralis, das durch eine GeschoBverletzung entstand. Linder (1965) und Crawford (1965) stellten ein Aneurysma spurium an der Punktionsstelle der HMskarotis dar. Uberhaupt spielt in der Traumatologie der Blutgef/~ge der iatrogene Schaden durch Gef/~13punktion eine besondere Rolle. Dies beweisen die immer wieder zu beobachtenden thrombotischen Verschliisse der Arteria carotis eervicalis naeh Enzephal-Arteriographie (Diethelm und Dontenwill 1953). Nieht so selten sind traumatiseh entstandene echte und falsehe Aneurysmen der Arteria meningica media beobachtet worden. Sie sind gew6hnlich mit einem epiduralen H/imatom verbunden (Cronquist und K6hler 1963, Huber 1962 und 1964, Krayenbiihl und Ya~argil 1965, Kuhn und Kugler 1964, Kia-Noury 1961, Krauland 1949, Markwalder und Huber 1961, Pool und Pott 1965, Raimondi und Mitarb. 1968). Vereinzelt liegen auch Beriehte yon falschen Aneurysmen als Komplikationen hirnehirurgiseher Eingriffe vor, doch l~tl3t sieh nieht jedes Mal aus den wiedergegebenen Befunden mit Sieherheit schlieBen, ob es echte oder falsehe traumatisehe Aneurysmen w~ren (Overton und Calvin 1966: Aneurysma an der Oberfiiiche des Sehl/~fenhirns an der Stelle, wo wiederholt ein subdurales H~matom dureh Punktion entleert worden war, Finkemeyer 1955: Aneurysma der Arteria eerebri media, das sich vermutlieh an der Stetle einer mit Surgieel versorgten Gefi~Bwandverletzung gebildet hatte, Raskind 1965: Aneurysma nach Entfernung eines frontalen Tumors). Manchmal entwiekelt sich ein falsches Aneurysma dureh Ruptur eines eehten Aneurysmas: Pool (1965) zeigt das Angiogramm eines falschen Aneurysmas, das sieh neben einem eehten groBen Aneurysma der Arteria communicans anterior gebildet hatte. Dieses hatte bei der Operation nut mit Muskulatur umhtillt, nicht an seiner Basis versehlossen werden kSnnen. Sugar (1951) beschreibt ein falsehes Aneurysma, das aus dem Blutergul? eines arterioven6sen Angioms entstanden war. Wir selbst haben ein falsehes Aneurysma aa der Stelle eines nut dutch Koagulation versehlossenen Aneurysmas der Arteria carotis interna-Teilungsstelle gesehen.

Epikrise Selten ist in einem Fall yon Aneurysm~ spurium so klar Ursache, Entwieklung und Ausheilung dureh Thrombose wie in unserer Beobachtung zu verfolgen. Die Art des ausl6senden Traumas, die Lokali-

Falsches Aneurysma der Arteria gyri angularis

Abb. 5.

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Wandausschnitt des Aneurysma spurium, a Bindegewebige Kapset; b geronnenes Blur (ttaem. Eosin-Fbg.)

Abb. 6. Organisationsvorg/fnge am Aneurysma spurium: Junges, in den Thrombus einwachsendes Granulationsgewebe (Haem. Eosin-Fbg.) Acta Neurochirurgica,Vol.33, Fasc. 1--2

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sation des Aneurysmas und das Alter des Patienten sind zudem bemerkenswert. Der Hauptstamm des Gef/~Bes liegt normalerweise in der Tiefe der Sylvischen Fissur, n&hert sich im temporo-okzipitalen Ubergangsgebiet entsprechend deren Verlauf der GroBhirnobeI.flAehe, um seine J~ste im Bereich des Scheitellappens zwischen den Hirnwindungen zu verteilen. Dureh die hydrozephale Ausweitung der Seitenkammern werden die in den Hirnfurchen liegenden Gef/~13e mehr an die Oberfl~che gedr/~ngt. Ill unserem Full ist der Hauptstamm des Gef/~Bes in der temporo-okzipitalen ~Tbergangsregion in 2 cm Tiefe durch die stumpfe Cushingnadel verletzt worden. Die Blutung war viel heftiger als die gar nicht ganz seltenen geringen Blutungen bei Hirnpunktionen. Trotzdem ist sie nach wenigen Minuten spontan zum Stillstand gekommen: durch Gef~Bkontraktion, Tamponade dureh das H/~matom und voriibergehende Abdiehtung der Verletzungsstelle durch einen Fibrinpfropf. 14 Tage naeh der Gef/~Bverletzung war im Angiogramm die Fiillung des Blutsackes vom verletzten Gef/~B aus naehweisbar, l l Tage sp/~ter wurde bei der Operation das Aneurysmalumen bereits thrombotiseh verschlossen gefunden. ])as zeigt die spontane Heilung an. Fiir die klinisehe Diagnostik ist die Angiographie entscheidend. Die w~hrend aller Phasen der Seriendarstellung gleiehbleibcnde Form und GrSBe des Kontrastmittelfleekes erlauben die Unterscheidung veto frischen periarteriellen Hgmatom, das w/~hrend der arteriellen Phase als scharf begrenztes Extravasat sichtbar wird, sich vergrSBert, verformt und in der venSsen Phase verflieBend unseharf wird (Huber 1962, 1964, t~aimondi und Mitarb. 1968, Scharfetter und Twerdy 1973). Die sichere Bezeiehnung als falsches Aneurysma und die Abgrenzung von anderen Aneurysmen ist nut auf Grund des histologischen Bildes m6glich, das den besonderen Wandaufbau zeigt: hier eine rein bindegewebige Kapsel, beim eohten Aneurysma eine deutliche Dreischiehtung entsprechend der normalen Gef~Bwandstruktur.

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