[Eyelid tumours and surgical reconstruction].

Augenheilkunde up2date

Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde

Herausgeber: Eckart Bertelmann, Berlin Annemarie Buser, Aalen Gerd Geerling, Düsseldorf Christian Jonescu-Cuypers, Berlin Ulrich Kellner, Siegburg Christian Meltendorf, Halle (Saale) Torsten Schlote, Basel Heimo Steffen, Würzburg

Rubrik: Tränenwege, Augenlider, Orbita Rubrikherausgeber: Eckart Bertelmann, Berlin

Neubildungen der Lider und chirurgische Rekonstruktionen J. Gonnermann, C. von Sonnleithner, E. Bertelmann Charité – Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Augenheilkunde, Campus Virchow-Klinikum

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1127–1142 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1358022 · VNR 2760512014144212924 · ISSN 0023-2165

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Neubildungen der Lider und chirurgische Rekonstruktionen Periocular Tumours and Surgical Reconstruction J. Gonnermann*, C. von Sonnleithner*, E. Bertelmann

Die plastisch-rekonstruktive Lidchirurgie bietet eine Viel-

funktion bei einem ästhetisch optimalen Ergebnis für den

zahl an Operationsmethoden in einem anatomisch be-

Patienten [28]. Dabei muss besondere Rücksicht auf die

grenzten Gebiet. Eine Auswahl der häufigsten Indikationen

einzelnen feinen Strukturen in dieser Region genommen

und der gängigsten Methoden werden in diesem Artikel

werden, sodass die Integrität und Funktion der Lider post-

vorgestellt. Ziel aller Lidrekonstruktionen ist eine mög-

operativ gewährleistet ist.

lichst vollwertige Wiederherstellung der normalen Lid-

Einleitung Anatomie Die Lider haben die Funktion, die Hornhaut zu schüt-

produzieren den Lipidanteil des Tränenfilms. Weitere Drüsen im Bereich der Periokularregion sind (Abb. 1): n

Talgdrüsen,

n

Zeis-Drüsen (modifizierte Talgdrüsen),

n

Moll-Drüsen (Schweißdrüsen),

n

ekkrine Schweißdrüsen.

zen, durch einen regelmäßigen Lidschlag die Tränenflüssigkeit zu verteilen und somit eine Austrocknung zu verhindern. Die Voraussetzung für ein gutes Sehen ist eine normale Stellung und Funktion der Lider. Levatoraponeurose

Ober- und Unterlider haben einen analogen Aufbau (Abb. 1). An beiden Lidern lassen sich 2 Lamellen voneinander abgrenzen: n

Die vordere Lamelle besteht aus Haut und M. orbicularis,

n

die hintere Lamelle aus Tarsus und Konjunktiva.

M. orbicularis oculi

akzessorische Tränendrüsen Oberlid

subkutanes Fettgewebe

obere Umschlagfalte (Fornix) Tränendrüse

Tarsus Ziliarkörper

Meibom-Talgdrüsen

Iris

Zeis-Talgdrüsen

Hornhaut

Am medialen und lateralen Lidbändchen ist der Tarsus am Periost befestigt und gibt dem Lid die erforderliche

Moll-Schweißdrüsen

Linse

Stabilität. Hierbei ist der Tarsus des oberen Lides we-

Wimper

sentlich größer.

Bindehaut

vordere Augenkammer

Meibom-Drüsen befinden sich im Tarsus und sind

untere Umschlagfalte (Fornix)

modifizierte Talgdrüsen. Sie münden am Lidrand und

Haut

* gemeinsame Erstautorenschaft

Abb. 1 Lidanatomie (aus: Burk A, Burk R. Checkliste Augenheilkunde. Stuttgart: Thieme; 2014).

hintere Augenkammer

Unterlid

Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1127 – 1142 ŒDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1358022 ŒVNR 2760512014144212924


Charité – Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Augenheilkunde, Campus Virchow-Klinikum

Neubildungen der Lider und chirurgische Rekonstruktionen

Der M. levator palpebrae ist für die Lidöffnung zustän-

Maligne Tumoren des Augenlids

dig, dieser wird durch den N. oculomotorius innerviert. Der durch den N. facialis innervierte ringförmige

n

Basaliom

M. orbicularis oculi ist für den Lidschluss verantwortlich.

Der mit Abstand häufigste maligne periorbitale Tumor ist das Basaliom mit ca. 90 % der Fälle [29, 40]. Es entsteht meistens am Unterlid (55%) gefolgt vom medialen

Indikation zur Lidrekonstruktion

Kanthus (30%), dem Oberlid (10%) und dem lateralen Kanthus (5%) [14].

In den meisten Fällen erfolgt eine Lidrekonstruktion

Das Basalzellkarzinom ist einer der häufigsten Haut-

nach Tumorentfernung als entweder ein- oder zwei-

tumoren bei hellhäutigen Menschen [44], mit steigen-

zeitiges Verfahren nach histologisch tumorfreier

der Tendenz. In den Vereinigten Staaten und Australien

Sanierung.

ist das Basalzellkarzinom die häufigste maligne Erkrankung, und in Teilen von Australien ist die Inzidenz

Weitere Indikationen sind:

höher als 1% [36]. Die Inzidenz in europäischen Län-

n

Verletzungen mit nachfolgender Narbenbildung,

dern reicht von 0,5 – 3 pro 100 000 Einwohner in Finn-

n

Verbrennungen,

land [42] bis 70 je 100 000 Einwohner in Frankreich [2].

n

Verätzungen,

n

kongenitale Lidfehlbildungen bzw. ‑defekte.

Die 3 wichtigsten Formen sind: n

noduläres Basaliom (Abb. 3),

Wichtig für die weitere Therapie bei Lidtumoren ist die

n

noduloulzeratives Basaliom (Ulcus rodens),

Dignität. Es wird zwischen benignen Tumoren, Präkan-

n

sklerosierendes Basaliom (Morphea).

zerosen und malignen Tumoren unterschieden (Abb. 2). Klinische Befunde geben entscheidende Hinweise, ob

Das noduläre Basaliom manifestiert sich meist als er-

eine Malignität vorliegt, z. B.:

habener Tumor mit gut definierten Rändern und kann

n

Größe,

in eine ulzerative Form übergehen. Im Gegensatz dazu

n

Progression,

zeigt das Basaliom vom Morphea-Typ typischerweise

n

Teleangiektasien,

keine Ulzeration und schlecht definierte Grenzen, es ist

n

Ulzerationen,

somit schwierig, klinisch die genaue Ausbreitung an-

n

Zilienverlust.

zugeben.

Absolute Sicherheit für das Vorliegen eines malig-

Das Basaliom entstammt pluripotenten Basalzellen der

nen Prozesses gibt jedoch nur die histopatholo-

Epidermis und proliferiert in tiefere Schichten. Typi-

gische Aufarbeitung des Präparats, die somit als

scherweise kommt es zur Bildung von Palisaden in

Methode der Wahl gilt [9].

Randbereich des Tumors.

Hintergrund Tumoren des Augenlids Maligne Tumoren des Augenlids, die eine Resektion im Gesunden erforderlich machen und somit große Defekte

benigne Papillom seborrhoische Keratose Verruca vulgaris Keratoakanthom Molluscum contagiosum

präkanzerös

maligne

aktinische Keratose Carcinoma in situ Xeroderma pigmentosum

Basalzell-Ca Spinaliom TD-Ca Melanom Merkel-Zell-Ca

im Bereich der Lider hervorrufen: n

Basaliom

n

Plattenepithelkarzinom

n

Talgdrüsenkarzinom

n

Merkel-Zell-Karzinom

n

malignes Melanom

Abb. 2 Augenlidtumoren.


Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 1127 – 1142


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Abb. 4 Plattenepithelkarzinom.

Risikofaktoren sind u. a. seltene genetische Krankheiten

Eine Biopsie zur Diagnosebestätigung ist unerläss-

wie das Gorlin-Goltz-Syndrom (0,7% aller Basaliome)

lich, vor allem, weil 3 – 5 % der Carcinoma in situ in

und am häufigsten die UV‑Strahlung [8, 37]. Normaler-

ein invasives Karzinom übergehen.

weise sind Erwachsene betroffen, Basaliome können aber auch in seltenen Fällen bei jüngeren Patienten

Rund 10 – 25% der invasiven Plattenepithelkarzinome

auftreten [3, 10].

metastasieren in die regionalen Lymphknoten, in der Regel in die präaurikulären, die submandibulären oder

Therapie der Wahl ist die chirurgische Resektion unter

die submentalen Knoten [53].

histologischer Kontrolle. Neuere Studien zeigen einen positiven Effekt der systemischen Therapie mit Vismo-

Die Standardtherapie ist die histologisch kontrollierte

degib bei weit fortgeschrittenem oder metastasiertem

Resektion, bei Frühformen des Plattenepithelkarzi-

Basaliom bei Patienten, bei denen eine chirurgische

noms hat man Behandlungserfolge auch unter konser-

Therapie oder eine Radiotherapie nur schwer möglich

vativer Therapie mit 5-Fluorouracil gesehen [46].

ist [45, 57]. Präkanzerosen (z. B. aktinische Keratose) lassen sich mit topischen T‑Zell-Aktivatoren (Imiquimod) konsern

Plattenepithelkarzinom

vativ therapieren, wenn eine Applikation der Salbe ohne direkten Kontakt mit dem Auge möglich ist.

Das Plattenepithelkarzinom (= Spinaliom) macht ca. 5% aller malignen Lidtumoren aus [21]. In einigen Studien wird das Plattenepithelkarzinom als zweithäufigster

n

Talgdrüsenkarzinom

maligner Tumor nach dem Basaliom bezeichnet. Andere Studien sehen es als dritthäufigsten Tumor nach dem

Das Talgdrüsenkarzinom stammt aus den Meibom-

Talgdrüsenkarzinom an [17, 19].

Drüsen, den Zeis-Drüsen oder aus den Drüsen der Karunkel und macht ca. 0,5 – 5% aller Karzinome am

Das Plattenepithelkarzinom kann aus einer vorbeste-

Augenlid in den Vereinigten Staaten aus. Am häufigsten

henden aktinischen Keratose, einem Morbus Bowen,

ist das Oberlid betroffen, weil hier die meisten Mei-

einem Keratoakanthom, einer Strahlendermatitis oder

bom-Drüsen lokalisiert sind, gefolgt vom Unterlid und

de novo entstehen. Am häufigsten manifestiert es sich

dem medialen Kanthus [58, 59].

am Unterlid, seltener am Oberlid und im Bereich des medialen Kanthus [53] (Abb. 4).

Beim Nachweis eines Talgdrüsenkarzinoms sollte auch an ein Muir-Torre-Syndrom gedacht werden. Hierbei

Differenzialdiagnostisch kommen das Basaliom, die

handelt es sich um eine autosomal-dominante Muta-

aktinische Keratose und eine Blepharitis infrage [46].

tion im Bereich von Genen, die für DNA‑MismatchReparaturproteine kodieren (MSH2, MLH1, MSH6, PMS2 und MLH3). Es handelt sich um eine Variante des




Abb. 3 Noduläres Unterlidbasaliom.

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Lynch-Syndroms und umfasst Kolon, Urothel- und Endometriumkarzinome, zusätzlich multiple benigne und maligne Talgdrüsentumoren und Keratoakanthome [24, 35, 59]. Talgdrüsenkarzinome treten am häufigsten bei Frauen zwischen 60 und 70 Jahren auf [20]. Wegen ihrer Ähnlichkeit mit gutartigen entzündlichen Läsionen werden Talgdrüsenkarzinome oft fehldiagnostiziert [59]. Daher ist es wichtig, die Diagnose auch bei chronischen, klinisch gutartig erscheinenden Läsionen (z. B. Chalazion) durch histologische Aufarbeitung zu sichern. Abb. 5 Merkel-Zell-Karzinom.

Ein absolutes Muss einer Biopsie besteht bei klinischem Verdacht auf ein Chalazion-Rezidiv. Die Metastasierung erfolgt durch invasives Wachstum,

Metastasen findet man keinen Primärtumor [5], man

lymphogen oder hämatogen. 41 % der Patienten mit

vermutet, dass es in diesen Fällen zu einer spontanen

Talgdrüsenkarzinom haben bei Erstvorstellung Metas-

Rückbildung des Primärtumors gekommen ist [13].

tasen, typischerweise in den präaurikulären bzw. submandibulären Lymphknoten und im Bereich der Ohr-

Die Therapie der Wahl beim Merkel-Zell-Karzinom ist

speicheldrüse [58]. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt

die chirurgische Resektion und die Strahlentherapie

bei 96%, wobei die Mortalität bei Vorliegen von Metas-

[25].

tasen mit 25 % angegeben wird [7, 58]. Neben der chirurgischen Exzision kommt bei metasta-

n

Malignes Melanom

sierten Tumoren die Chemotherapie zum Einsatz. Bei Beteiligung der Bindehaut kann mit topischem Mito-

Das maligne Melanom stellt 1% der malignen Tumoren

mycin C therapiert werden [47]. Auch nach chirur-

des Augenlids dar [15, 48]. Augenlidmelanome machen

gischer Resektion liegt die Rezidivrate bei 30 % [58].

auch weniger als 1% aller kutanen malignen Melanome aus [43]. Auch wenn Melanome des Augenlids bei afroamerikanischen Patienten [1] beschrieben worden

n

Merkel-Zell-Karzinom

sind, treten sie fast ausschließlich bei Kaukasiern auf [48]. Melanome haben die höchste Mortalität unter

Das Merkel-Zell-Karzinom ist ein seltener aggressiver

allen Primärtumoren [15, 39].

neuroendokriner Tumor der Haut, der häufig bei Erstdiagnose Lymphknotenmetastasen aufweist. Der Tu-

In den letzten Jahrzehnten ist in den meisten west-

mor tritt vor allem bei älteren kaukasischen Patienten

lichen Ländern die Häufigkeit von Hautmelanomen bei

auf und ist häufiger bei immunsupprimierten Personen

beiden Geschlechtern gestiegen [49]. Australien hat die

zu finden.

höchste Inzidenz der Welt [33]. Das Unterlid ist in der Regel häufiger als das Oberlid betroffen, gefolgt vom

Klinisch erscheint das Merkel-Zell-Karzinom in der Re-

lateralen und medialen Lidwinkel [55].

gel wie ein kleines rot-violettes Knötchen, meist auf Sonne exponierten Stellen wie Kopf, Hals oder Extre-

Drei Arten des primären kutanen Melanoms können

mitäten, und ist oft nicht zu unterscheiden von anderen

sich am Augenlid manifestieren:

Hautkrebsarten [60] (Abb. 5).

n

Lentigo maligna,

n

superfiziell spreitendes Melanom,

n

noduläres Melanom [48].

Es hat eine schlechte Prognose, mit Sterblichkeitsraten über denen des malignen Melanoms. Metastasen in lokalen Lymphknoten treten bei etwa zwei Drittel der Patienten und Fernmetastasen und Tod in etwa ein Drittel der Patienten auf. In 10 – 20% der Fälle mit




1132


Das maligne Melanom besteht aus atypisch proliferie-

1133

Liddefekte des vorderen Blattes

renden Melanozyten der Epidermis [11]. Als wichtigster Risikofaktor für die Entstehung des Melanoms gilt

Hautdefekte werden soweit möglich primär und zur

UV‑Strahlung.

Vermeidung von Lidretraktion und Lagophthalmus ohne vertikale Spannung entlang der natürlichen Haut-

Das Melanom kann infiltrierend in das umgebende Ge-

spannungslinien verschlossen [12, 31]. Bei größeren

webe wachsen, z. B. in die Konjunktiva, die Metastasie-

Defekten der vorderen Lamelle kommen Hautlappen

rung erfolgt lymphogen [48] und Fernmetastasen fin-

aus der Umgebung, idealerweise Nahlappenplastik wie

det man typischerweise im ZNS, in den Knochen und

z. B. die Bogenlappenplastik nach Tenzel, sowie der Ein-

im Gastrointestinaltrakt [15]. Bei Vorliegen von Fern-

satz von freien Vollhauttransplantaten zur Anwendung.

metastasen beträgt die mediane Überlebensdauer 6 – 10 Monate. Weniger als 5% der Patienten überleben

Die Nahlappenplastik vereint kosmetische und funk-

länger als 5 Jahre [4, 54]. Bei Lokalrezidiven geht man

tionelle Faktoren, da bei vitalen Schwenk- und Ver-

von einer Mortalitätsrate von 80 – 90% aus [39].

schiebelappen der Hautaspekt aus der Umgebung geeines Längen-Breiten-Verhältnisses von ca. 3 : 1 selten

Resektion [8, 27, 55].

sind. Zudem sollten möglichst die Gesichtshautlinien gewahrt werden und längere, senkrecht auf den Lid-

Wenn eine vollständige Tumorentfernung nicht mög-

rand zulaufende Schnitte aus kosmetischen und funk-

lich ist, kann eine adjuvante Strahlentherapie einge-

tionellen Gründen wegen Gefahr eines Narbenektro-

setzt werden [22, 23, 50].

piums vermieden werden [32].

Bei malignem Melanom mit Metastasen hat sich die

Freie Vollhauttransplantate kommen normalerweise erst

systemische Therapie mit Dacarbazin oder intravenös

zum Einsatz bei großen Hautdefekten, die nicht mit re-

Interleukin-2 bewährt. Neuere Studien an Patienten

gionalen Lappenplastiken rekonstruiert werden können.

mit metastasiertem Melanom und BRAF‑Mutation zeigen unter der Therapie mit BRAF‑Inhibitoren, wie

Bei der Verwendung von Vollhauttransplantaten

Vemurafenib, vielversprechende Ergebnisse [51].

hängt das kosmetische Ergebnis entscheidend von der Beschaffenheit der Spenderregion, der Größe des Transplantats sowie der Nachgiebigkeit des

Einteilung der Liddefekte und Rekonstruktionstechniken

Transplantatbetts ab. Als Leitsatz gilt: „Je größer das Transplantat und je weicher das Wundbett, desto größer ist die Gefahr einer Transplantatschrumpfung.“ [32]

Liddefekte können folgende Strukturen betreffen: n

vorderes Blatt (Haut, Orbikularismuskel),

Entnahmestellen für freie Hauttransplantate sind die

n

hinteres Blatt (Tarsus, Konjunktiva),

anderen Lider als erste Wahl und die Retroaurikular-

n

als durchgreifende Defekte sämtliche anatomische

region als zweite Wahl, Entnahmestelle der dritten

Schichten betreffen [28].

Wahl ist die Rückseite des Oberarms. Sonstige Entnahmestellen kommen nur in Ausnahmefällen in Betracht

Bei ausgedehnten Defekten können zudem weitere

(Abb. 6).

Strukturen der okulären Adnexe wie der mediale und laterale Lidwinkel, das orbitale Septum, die Tränen-

Lidhauttransplanate heilen in den meisten Fällen

wege und das orbitale Fettgewebe involviert sein.

aufgrund der identischen Hautbeschaffenheit zur Empfängerregion unsichtbar, d. h. mit kosmetisch

Prinzipiell lassen sich 3 Möglichkeiten der Lidrekon-

günstigstem Ergebnis ein. Hauttransplantate anderer

struktion unterscheiden:

Entnahmestellen werden in der Regel nicht völlig un-

n

direkter Wundverschluss,

sichtbar, retroaurikuläre Transplantate bei sehr günsti-

n

Verschiebelappenplastiken,

gem Heilungsverlauf.

n

freie Gewebetransplantate. Ungeeignet als Lidhautersatz aufgrund der völlig anderen Dicke und Textur ist in der Regel die Haut von Rumpf und Beinen.




wahrt wird und Einheilungsprobleme bei Einhaltung Die Therapie der Wahl ist die histologisch kontrollierte


membrantransplantate zur Verfügung [38, 56]. Ein

Abb. 6 Aktinische Keratose. a Präoperativer Befund. b 4 Wochen postoperativ. Z. n. zwei freien retroaurikulären und einem freiem Lidhauttransplantat. c Narbenektropium, 3 Monate postoperativ. Z. n. freiem Hauttransplantat der Oberarminnenseite.

freies Transplantat aus dem harten Gaumen, Septumknorpel oder auch ein retroaurikulär entnommenes Knorpeltransplantat können als Tarsusersatz dienen. Nasenschleimhaut hat gegenüber Mundschleimhaut den Vorteil auch muzinproduzierende Becherzellen zu enthalten, die bei der Transplantation mit übertragen werden. Die langfristige Überlebensfähigkeit der Becherzellen ist allerdings umstritten und spielt vermutlich nur bei Ausgangssituationen stark alterierter Konjunktiva (nach Radiatio, Pemphigoid etc.) eine Rolle. Mundschleimhaut ist dagegen deutlich einfacher auch vom Ophthalmologen selbst zu gewinnen.

Durchgreifende Defekte Liddefekte < ⅓ der Lidbreite mit Verlust beider Lidlamellen werden soweit wie möglich durch eine primäre Lidkantennaht ggf. mit temporaler Kanthotomie verschlossen. Bei größeren Liddefekten (< ½ Lidbreite) sollte neben einer Kanthotomie ein Verschiebelappen von lateral herangezogen werden. In der Regel wird eine Bogenlappenplastik nach Tenzel durchgeführt [52]. Die Lidkantenreadaption wird ermöglicht durch Mobilisation des temporalen Lidwinkels und Präparation eines semizirkulären Haut-Muskel-Lappens temporal und oberhalb des äußeren Lidwinkels, der in Richtung des Unterliddefekts verschoben wird. Der Bogen wird annähernd halbkreisförmig angelegt (Abb. 7). Der horizontale Durchmesser sollte ungefähr das Doppelte der Defektbreite betragen. Cave. Bei der Wiederherstellung des temporalen Lidwinkels ist auf eine Fixierung des neu gebildeten temporalen Unterlids mit den festen Strukturen des intakten oberen Lidbändchens bzw. des Periosts zu achten, da sonst ein Absinken des äußeren Unterlids droht. Zusätzlich kann ggf. ein Periostlappen als Tarsusersatz verwendet werden. Als inverser Tenzel-Lappen lässt sich die Methode der

Liddefekte des hinteren Blattes

Bogenverschiebeplastik auch für die Rekonstruktion von Oberliddefekten einsetzen. Entsprechend wird der

Für die Wiederherstellung der hinteren Lamelle stehen

Bogen dann in Richtung Unterlid/Wange präpariert.

neben der Mobilisation von Konjunktiva aus der Um-

Allerdings lassen sich nur Liddefekte < 50 % versorgen,

gebung freie autologe Mundschleim- und Nasen-

da die Oberlidkante nur eine geringere horizontale

schleimhauttransplantate sowie allogene Amnion-

Spannung als das Unterlid toleriert.




1134


1135

Tabelle 1

vordere Lamelle

hintere Lamelle

Tarsus

Haut-MuskelVerschiebelappen

Konjunktivallappen

Nasenseptum

freies Vollhauttransplantat

Tarsokonjunktivallappen

Ohrknorpel

freies Tarsomarginaltransplantat

Periost

freies Bindehauttransplantat

allogene Sklera

freies Mundschleimhauttransplantat

Lyodura

freies Nasenschleimhauttransplantat

Faszie

freies Knorpel-Schleimhaut-Transplantat (Nasenseptum, harter Gaumen)

Goretex

allogenes Amnionmembrantransplantat

Kunstfasernetze

Abb. 7 Z. n. Bogenlappenplastik nach Tenzel. a 1 Woche postoperativ, frontal. b 1 Woche postoperativ, lateral.

Größere Lidkantendefekte (> ½ Lidbreite) werden nor-

biniert werden, um ein Transplantatversagen zu ver-

malerweise durch modifizierte Lidvolltransplantate

meiden:

(freie Tarsomarginaltransplantate nach Hübner), Lid-

n

Der große Vorteil dieses Verfahrens gegenüber den

stiellappen vom ipsilateralen Lid oder durch eine sog.

Techniken mit Lidstiellappen vom ipsilateralen Lid

„Sandwich-Technik“ wiederhergestellt [32]. Hierbei

besteht in der Vermeidung eines temporären Lid-

werden vordere (Haut und Muskel) und hintere Lid-

verschlusses mit zweiter erforderlicher, operativer

lamelle (Tarsus und Bindehaut) aus unterschiedlichen Spenderregionen ersetzt, wobei wenigstens eine

Lideröffnung. n

Schicht vaskularisiert sein muss (Tab. 1).

Als Nachteile sollten die erhöhte Operationszeit, die Manipulation an gesunden Lidkanten und die Gefahr der Nekrose der freien Transplantate bei unzureichender Versorgung durch einen vitalen, gestiel-

n

Freie Tarsomarginaltransplantate nach Hübner

ten Verschiebelappen aufgezählt werden.

Freie autologe Tarsomarginaltransplantate haben eine pentagonale Form und bestehen aus wimperntragen-

n

Lidstiellappen

dem Lidrand mit Tarsus und Konjunktiva. Sie können abhängig von der Laxizität des Spenderlids sowohl aus

Hierbei wird ein vaskulär gestielter, kompletter Ab-

den Ober- als auch den Unterlidern in einer Breite von

schnitt (vordere und hintere Lamelle) vom gegenüber-

ca. 6 – 8 mm entnommen werden. Der Entnahmedefekt

liegenden Lid in den Defekt gezogen und adaptiert.

wird mit einer klassischen Lidkantenaht verschlossen

Zu den Techniken zählen:

und der resultierende Überschuss in der vorderen Lidla-

n

tarsokonjunktivale Verschiebeplastik nach Hughes,

melle nach Subziliarschnitt und Unterminierung des Or-

n

Drehplastik nach Mustardé,

bikularismuskels über die ganze Lidbreite verteilt [32].

n

Brückenplastik nach Cutler-Beard.

Bei subtotalem oder totalem Liddefekt können in einer

Bei allen Verfahren muss die Lidspalte für mindes-

„Sandwich-Technik“ bis zu 3 Tarsomarginaltransplan-

tens 3 – 4 Wochen verschlossen bleiben, sie eignen

tate mit einer vitalen, gestielten Lappenplastik kom-

sich daher nicht für funktionell einzige Augen.




Lamelläre Lidrekonstruktionsmöglichkeiten (nach [32]).


Abb. 8 Hughes-Plastik intraoperativ. a Präparation eines tarsokonjunktivalen Verschiebelappens des ipsilateralen Oberlids als Ersatz der hinteren Lamelle. b Einnähen des tarsokonjunktivalen Verschiebelappens des ipsilateralen Oberlids in den Unterliddefekt. c Entnahme eines freien Vollhauttransplantats (nach Anzeichnen mit Hautmarker und Unterspritzen mit NaCl 0,9 %) des ipsilateralen Oberlids als Ersatz der vorderen Lamelle. d Einnähen eines freien Vollhauttransplantats des ipsilateralen Oberlids als Ersatz der vorderen Lamelle des durchgreifenden Liddefekts. e Einnähen eines Druckverbands auf das freie Vollhauttransplantat.

Methode nach Hughes

Methode nach Cutler-Beard

Bei diesem Verfahren erfolgt eine schichtweise Rekon-

Diese Oberlidrekonstruktion funktioniert analog zur

struktion des Unterlids durch einen gestielten tarso-

Methode nach Hughes zum Unterlidersatz. Unter einer

konjunktivalen Verschiebelappen des ipsilateralen

4 mm hohen Lidrandbrücke wird ein Stiellappen, ge-

Oberlids (ca. 4 mm bindehautgestielte obere Hälfte des

bildet aus dem Rest des Unterlids und der Wange, in

Tarsus) als hintere Lamelle und einem freien Haut-

den Oberliddefekt gezogen [16]. Bei fehlenden, stabili-

transplantat als vordere Lamelle (Abb. 8, Abb. 9).

sierenden Tarsusanteilen kann ein freies Ohrknorpeltransplantat zur Rekonstruktion der hinteren Lamelle

Zur Vermeidung einer Oberlidretraktion und eines

herangezogen werden, um die Gefahr einer postopera-

Oberlidentropiums sollte bei der Präparation des tar-

tiven Lidfehlstellung zu vermeiden (Abb. 10).

sokonjunktivalen Lappens am Oberlid wenigstens 4 mm Tarsus stehen bleiben und der Müller-Muskel vollständig vom Tarsus abgelöst werden [30].

Methode nach Mustardé Hierbei dient eine Wangenrotationsplastik in Kombi-

Alternativ kann die vordere Lamelle auch durch einen

nation mit einem freien Nasenseptum-, Ohrknorpel-

kutanen oder myokutanen Verschiebelappen aus der

oder harten Gaumenschleimhauttransplantat als Tar-

Umgebung ersetzt werden.

susersatz für eine Unterlidrekonstruktion.

Interessanterweise konnten Studien trotz eines zu er-

Alternativ besteht die Möglichkeit, einen vaskulär ge-

wartenden und mittels Infrarot-Meibografie nach-

stielten Drehlappen aus dem Unterlid nach Mustardé

weisbaren, signifikanten Verlusts an Meibom-Drüsen

um 180° in einen großen, durchgreifenden Oberlidde-

nach Lidrekonstruktion mittels Hughes-Plastik bei

fekt zu rotieren. Bei dieser Technik wird das gesamte

durchgreifenden Liddefekten keine signifikante Trä-

Oberlid in 2 Schritten durch das Unterlid ersetzt. Der

nenfilminstabilität und Störung der Tränenfilmzusam-

resultierende durchgreifende Unterliddefekt im Spen-

mensetzung im Vergleich zum gesunden Partnerauge

derlid wird klassischerweise durch ein freies Knorpel-

nachweisen [26, 34].

Schleimhaut-Transplant als hintere Lamelle und einen Wangenrotationslappen als vordere Lamelle verschlossen. Dabei bleibt das mediale Viertel des Unterlids mit den ableitenden Tränenwegen erhalten [41].




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Abb. 9 Z. n. Hughes-Plastik. a 4 Wochen postoperativ, vor Lideröffnung. b 3 Monate postoperativ, nach Lideröffnung.

Abb. 10 a, b Z. n. Cutler-Beard-Brückenplastik. a 4 Wochen postoperativ, vor Lidöffnung. b 3 Monate postoperativ, nach Lidöffnung.

Defekte in der Periorbitalregion Die Rekonstruktion der Periorbitalregion besteht aus einer Vielzahl an Operationsmethoden, wobei hier nur auf eine kleine Auswahl eingegangen werden kann. Die 3 gängigen Prinzipien des Defektverschlusses bestehen aus: n

direktem Wundverschluss,

n

Verschiebelappenplastiken,

n

freien Gewebetransplantaten.

Ein rhomboider Lappen ist z. B. zur Deckung von Hautdefekten im medialen Lidwinkel sehr gut geeignet (Abb. 11).

Abb. 11 Z. n. rhomboider Lappenplastik bei Z. n. Basaliomexzision im medialen Lidwinkel, 1 Woche postoperativ.

Bei größeren Defekten im medialen Lidwinkel sollte allerdings ein Glabellalappen (= V-Y-Plastik) verwendet

Andere Methoden der Lappenpräparation in der Peri-

werden (Abb. 12). Die Rekonstruktion des medialen

orbitalregion, die alle bei bestimmten Lokalisationen

Lidwinkels gestaltet sich häufig sehr anspruchsvoll und

und Defektformen besonders geeignet sind, sind u. a.:

erfordert bei tiefen Defekten in aller Regel eine Trä-

n

horizontaler Verschiebelappen,

nenwegsschienung und ggf. Wiederherstellung des

n

Z‑Plastik,

medialen Lidbändchens.

n

Dreieckverschiebelappen,

n

Rotationslappen,

n

Insellappen.



1137




Bei Keloidbildung, Retraktionen und Asymmetrien sollte erst die primäre Narbenbildung (mind. 6 Monate) abgewartet werden, bis eine Revisionsoperation erfolgen sollte. Bis dahin ist eine konservative Therapie mittels Massage und ggf. lokalen Antiphlogistika indiziert. Bei Wunddehiszenzen der Lidkante muss eine Fadennachlegung sorgfältig abgewogen werden. In einer entzündeten Lidkante hält auch der nachgelegte Faden unter Umständen nicht, bei Dehiszenz durch zu große horizontale Spannung muss diese bei der Fadennachlegung entlastet werden, z. B. durch Kantholyse. Abb. 12 Z. n. Glabellalappenplastik bei großer Basaliomexzision im medialen Lidwinkel, 3 Monate postoperativ.

Gelegentlich sollte besser eine sekundäre Heilung der Lidkante in Kauf genommen werden und eine nachträgliche Narben oder Stellungskorrektur, wenn dann erforderlich, nach vollständiger Abheilung vorgenom-

Generell kommt es bei den Operationsverfahren zur

men werden.

Defektdeckung der Periorbitalregion insbesondere bei größeren Defekten zu Überschneidungen mit den Nachbardisziplinen, und der interdisziplinäre Austausch ist bei größeren, die Periorbitalregion über-

Fazit

schreitenden Rekonstruktionen angezeigt. Bei der Auswahl der Rekonstruktion eines Liddefekts stehen meist mehrere Techniken zur Verfügung, bei

Komplikationen nach Defektrekonstruktion

denen das Alter des Patienten, die Gewebebeschaffenheit und das Sehvermögen des Auges berücksichtigt werden sollten. Die Vielzahl rekonstruktiver Verfahren erlaubt in der Regel, ein optimales Gleichgewicht zwi-

Wunddehiszenzen treten gelegentlich bei zu großer

schen funktionellem und ästhetischem Ergebnis für

Wundspannung oder Wundheilungsstörungen (z. B.

den Patienten zu erreichen.

durch Infektion bei Blepharitis) auf. Die adäquate Revision muss je nach Ursache individuell angepasst

Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass kein

werden.

Interessenkonflikt besteht.




1138


1139

22 Esmaeli B, Wang B, Deavers M et al. Prognostic factors for survival

Literatur

in malignant melanoma of the eyelid skin. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000; 16: 250 – 257

1 Ajaiyeoba AI. Malignant melanoma of the eyelid in the black – case report. West African J Med 1993; 12: 177 – 179

23 Esmaeli B. Sentinel node biopsy as a tool for accurate staging of eyelid and conjunctival malignancies. Curr Opin Ophthalmol

2 Allali J, DʼHermies F, Renard G. Basal cell carcinomas of the eyelids. Ophthalmologica 2005; 219: 57 – 71

2002; 13: 317 – 323 24 Fitzpatrick TB, Wolff K. Fitzpatrickʼs Dermatology in general

3 Bakos RM, Kriz M, Mühlstädt M et al. Risk factors for early-onset basal cell carcinoma in a German institution. Eur J Dermatol 2011; 21: 705 – 709

Medicine. New York: McGraw-Hill Medical; 2008 25 Foote M, Harvey J, Porceddu S et al. Effect of radiotherapy dose and volume on relapse in Merkel cell cancer of the skin. Int J Radiat

4 Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer Staging System for Cutaneous Melanoma. J Clin Oncol 2001; 19: 3635 – 3648

Oncol Biol Phys 2010; 77: 677 – 684 26 Gonnermann J, Klein JP, Klamann MK et al. Dry eye symptoms in patients after eyelid reconstruction with full-thickness eyelid de-

5 Bechert CJ, Schnadig V, Nawgiri R. The Merkel cell carcinoma challenge. A review from the fine needle aspiration service. Cancer (Cancer Cytopathol) 2013; 121: 179 – 188

fects: using the Tomey TG‑1000 thermographer. Ophthalmic Res 2012; 48: 192 – 198 27 Hill DC, Gramp AA. Surgical treatment of lentigo maligna and

defekten in der Lid- und Periorbitalregion mittels vier Dreiecksverschiebelappen. Ophthalmologe 2006; 103: 120 – 123

lentigo maligna melanoma. Australasian J Dermatol 1999; 40: 25 – 30 28 Hintschich C. Periocular plastic surgery. Dtsch Arztebl Int 2010;

7 Blake PW, Bradford PT, Devesa SS et al. Cutaneous appendageal carcinoma incidence and survival patterns in the United States: a population-based study. Arch Dermatol 2010; 146: 625 – 632 8 Brash DE. Sunlight and the onset of skin cancer. Trends Genet

107: 141 – 146 29 Holbach L, Cursiefen C, Jünemann A et al. Differenzialdiagnose bei Lidtumoren. Teil I. Ophthalmologe 2002; 99: 394 – 413 30 Hughes WL. A new method for rebuilding a lower lid. Report of a case. Arch Ophthalmol 1937; 17: 1008 – 1017

1997; 13: 410 – 414 9 Briggs EJ, Bartley G. Treatment options and future prospects for the management of eyelid malignancies. An evidence-based update. Ophthalmology 2001; 108: 2088 – 2098

31 Hughes WL. Reconstruction of the lids. Am J Ophthalmol 1945; 28: 1203 – 1211 32 Hübner H. Lidrekonstruktion: funktionelle und ästhetische

10 Christenson LJ, Borrowman TA, Vachon CM et al. Incidence of basal cell and squamous cell carcinomas in a population younger

Aspekte. Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 17 – 27 33 Jelfs PL, Giles G, Shugg D et al. Cutaneous malignant melanoma in Australia, 1989. Med J Austr 1994; 161: 182 – 187

than 40 years. JAMA 2005; 294: 681 – 690 11 Clark WH, From L, Bernardino EA et al. The histogenesis and bio-

34 Klein-Theyer A, Horwath-Winter J, Dieter FR et al. Evaluation of

logic behavior of primary human malignant melanomas of the

ocular surface and tear film function following modified Hughes

skin. Cancer Res 1969; 29: 705 – 726

tarsoconjunctival flap procedure. Acta Ophthalmol 2014; 92:

12 Collin JRO. A Manual of systematic Eyelid Surgery. Philadelphia: 13 Connelly TJ, Cribier B, Brown TJ et al. Complete spontaneous regression of Merkel cell carcinoma: A review of the 10 reported cases. Dermatol Surg 2000; 26: 853 – 856

sebaceous skin tumor for visceral cancer prevention. Trends Mol Med 2004; 10: 136 – 141 36 Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D et al. Basal cell carcinoma treated

14 Cook BE, Bartley GB. Epidemiologic characteristics and clinical course of patients with malignant eyelid tumors in an incidence cohort in Olmsted County, Minnesota. Ophthalmology 1999; 106: 746 – 750

with Mohs surgery in Australia II: outcome at 5 year follow-up. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 452 – 457 37 Lo Muzio L, Nocini PF, Savoia A et al. Nevoid basal cell carcinoma syndrome. Clinical findings in 37 Italian affected individuals. Clin

15 Cook BE, Bartley GB. Treatment options and future prospects for the management of eyelid malignancies. Ophthalmology 2001;

Genet 1999; 55: 34 – 40 38 Mai C, Bertelmann E. Oral mucosal grafts: old technique in new light. Ophthalmic Res 2013; 50: 91 – 98

108: 2088 – 2098 16 Cutler NL, Beard C. A new method for partial and total upper lid reconstruction. Am J Ophthalmol 1955; 39: 1 – 7

39 Malhotra R, Chen C, Huilgol SC et al. Mapped serial excision for periocular lentigo maligna and lentigo maligna melanoma.

17 Dailey JR, Kennedy RH, Flaharty PM et al. Squamous cell carcinoma of the eyelid. Ophthal Plast Reconstr Surg 1994; 10: 153 – 159 18 Dhawan SS, Wolf DJ, Rabinovitz HS et al. Lentigo maligna. Arch Dermatol 1990; 126: 928 – 930

Ophthalmology 2003; 110: 2011 – 2018 40 Margo CE, Waltz K. Basal cell carcinoma of the eyelid and periocular skin. Surv Ophthalmol 1993; 38: 169 – 192 41 Mustardé JC. Repair and Reconstruction in the orbital Region.

19 Donaldson MJ, Sullivan TJ, Whitehead KJ et al. Squamous cell carcinoma of the eyelids. Br J Ophthalmol 2002; 86: 1161 – 1165 20 Dores GM, Curtis RE, Toro JR et al. Incidence of cutaneous sebaceous carcinoma and risk of associated neoplasms. Cancer 2008; 113: 3372 – 3381

3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1991 42 Paavilainen V, Tuominen J, Pukkala E et al. Basal cell carcinoma of the eyelid in Finland during 1953-97. Acta Ophthalmol Scand 2005; 83: 215 – 220 43 Rodriguez-Sains RS. Melanoma of the eyelid. Plast Reconstr Surg

21 Doxanas MT, Iliff WJ, Iliff NT et al. Squamous cell carcinoma of the eyelids. Ophthalmology 1987; 94: 538 – 541

286 – 290 35 Kruse R, Ruzicka T. DNA mismatch repair and the significance of a

Elsevier Health Sciences; 2006

1999; 103: 2080 – 2081 44 Roewert-Huber J, Lange-Aschenfeldt B, Stockfleth E et al. Epidemiology and aetiology of basal cell carcinoma. Br J Dermatol 2007; 157: 47 – 51




6 Bertelmann E, Rieck P, Hartmann C. Rekonstruktion von Haut-


45 Sekulic A, Migden MR, Oro AE et al. Efficacy and safety of vismodegib in advanced basal-cell carcinoma. N Engl J Med 2012; 366: 2171 – 2179

55 Vaziri M, Buffam FV, Matrinka M et al. Clinicopathologic features and behavior of cutaneous eyelid melanoma. Ophthalmology 2002; 109: 901 – 908

46 Sharkawi E, Hamedani M, Fouladi M. Eyelid squamous cell carcinoma in situ treated with topical 5-fluorouracil. Clin Exp Ophthalmol 2011; 39: 915 – 916

56 Verity DH, Collin JR. Eyelid reconstruction: the state of the art. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12: 344 – 348 57 von Hoff DD, LoRusso PM, Rudin CM et al. Inhibition of the

47 Shields CL, Naseripour M, Shields JA et al. Topical mitomycin-C for pagetoid invasion of the conjunctiva by eyelid sebaceous gland carcinoma. Ophthalmology 2002; 109: 2129 – 2133 48 Shields JA, Shields CL. Atlas of Eyelid & conjunctival Tumors. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999 49 Stang A, Stabenow R, Eisenger B et al. Site- and gender-specific time trend analyses of the incidence of skin melanomas in the former German Democratic Republic (GDR) including 19351 cases. Eur J Cancer 2003; 39: 1610 – 1618

hedgehog pathway in advanced basal-cell carcinoma. N Engl J Med 2009; 361: 1164 – 1172 58 Wali UK, Al-Mujaini A. Sebaceous gland carcinoma of the eyelid. Oman J Ophthalmol 2010; 3: 117 – 121 59 Wang CJ, Zhang HN, Wu H et al. Clinicopathologic features and prognostic factors of malignant eyelid tumors. Int J Ophthalmol 2013; 6: 442 – 447 60 Weedon D. Neuroendocrine carcinomas.Weedonʼs skin pathology. 3rd ed. London: Churchill Livingstone Elsevier; 2010

50 Stannard CE, Sealy GRH, Hering ER. Malignant melanoma of the eyelid and palpebral conjunctiva treated with iodine-125 brachy-

Korrespondenzadresse

therapy. Ophthalmology 2000; 107: 951 – 958

Priv.-Doz. Dr. med. Eckart Bertelmann

51 Swaika A, Crozier JA, Joseph RW. Vemurafenib: an evidence-based review of its clinical utility in the treatment of metastatic melanoma. Drug Des Devel Ther 2014; 8: 775 – 787 52 Tenzel RR. Reconstruction of the central half of an eyelid. Arch Ophthalmol 1975; 93: 125 – 126 53 Thosani MK, Schneck G, Jones EC. Periocular squamous cell carcinoma. Dermatol Surg 2008; 34: 585 – 599 54 Tsao H, Atkins MB, Sober AJ. Management of cutaneous melano-

Charité – Universitätsmedizin Berlin Klinik für Augenheilkunde, Campus Virchow-Klinikum Augustenburger Platz 1 13353 Berlin Telefon: 0 30/4 50-5 54-2 02 Fax: 0 30/4 50-5 54-9 00 E-Mail: [email protected]

ma. N Engl J Med 2004; 351: 998 – 1012




1140


CME‑Fragen

1141

Viel Erfolg bei Ihrer CME-Teilnahme unter http://cme.thieme.de Bitte informieren Sie sich über die genaue Gültigkeitsdauer unter http://cme.thieme.de Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, unter http://cme.thieme.de/hilfe finden Sie eine ausführliche Anleitung.

Welche der folgenden

A

Das Merkel-Zell-Karzinom geht von den Talgdrüsen der Lidkante aus.

Aussagen zum Merkel-Zell-

B

Das Merkel-Zell-Karzinom metastasiert auch unbehandelt nur in Einzelfällen.

Karzinom des Lides trifft zu?

C

Therapie der Wahl ist die lokale Therapie mit Interferon alpha-2b.

D

Nach chirurgischer Resektion sollte auch nach R0-Resektion eine adjuvante Radiatio erfolgen.

E

Das Merkel-Zell-Karzinom ist der häufigste maligne Tumor der Lider.

Welche der folgenden Aussagen

A

Die Begriffe Plattenepithelkarzinom und Spinaliom sind Synonyme.

über das Spinaliom trifft nicht zu?

B

Die aktinische Keratose stellt eine Präkanzerose dar.

C

Therapie der Wahl ist die chirurgische Entfernung mit R0-Resektion. Der Sicherheitsabstand sollte

2

in der Regel größer als beim nodulären Basalzellkarzinom sein. D

Unbehandelt muss mit systemischer Manifestation der Erkrankung durch Metastasierung gerechnet werden.

E

Spinaliome der Lider sind deutlich seltener als Melanome.

Welche der folgenden Aussagen

A

Defekte bis zu 25 % der Lidkante können meist direkt adaptiert werden.

zur Lidrekonstruktion trifft

B

Mit einem Tenzel-Lappen können Defekte bis etwa 50 % rekonstruiert werden.

nicht zu?

C

Eine Hughes-Plastik ist bei Ultimus-Situation in der Regel kontraindiziert.

D

Die Lidrekonstruktion nach Hughes ist heute weitgehend obsolet und in der klinischen Praxis

3

durch die Rekonstruktion nach Cutler u. Beard ersetzt worden. E

Bei einem zweischichtigen Rekonstruktionsverfahren muss die Kombination von 2 Transplantaten für beide Schichten vermieden werden.

4 Welche der folgenden Aussagen

A

geht von den Meibom-Drüsen der Lidkante aus.

ist nicht richtig? Das Talgdrüsen-

B

ist ein neuroendokriner Tumor.

karzinom …

C

kann mit einem Chalazionrezidiv verwechselt werden.

D

kann in Assoziation mit anderen Neoplasien beim Muir-Torre-Syndrom auftreten.

E

ist der dritthäufigste maligne Lidtumor.

5 Welche Aussage zur medika-

A

Die aktinische Keratose wird häufig mit BRAF‑Inhibitoren behandelt.

mentösen Therapie maligner

B

Das maligne Melanom sollte adjuvant mit Imiquimod therapiert werden.

Lidtumoren trifft zu?

C

Für inoperable Basaliome existiert keine systemische medikamentöse Therapiemöglichkeit.

D

Die chirurgische Therapie der malignen Lidneoplasien ist durch die Erfolge der medikamentösen Therapie weitgehend überflüssig geworden.

E

Basalzellkarzinome können mit Imiquimod topisch therapiert werden, wenn die Lidkante nicht einbezogen ist und die Tumordicke gering ist.




1


CME‑Fragen


6 Welche Aussage zur Rekonstruktion

A

des medialen Lidwinkels trifft zu?

Rhomboide Verschiebelappen kommen infrage, wenn der Defekt für einen Glabellalappen zu groß ist.

B

Ein Synonym für Glabellalappen ist V-Y‑Plastik.

C

Die Kanalikuli müssen in jedem Fall erhalten werden, egal wie ausgedehnt die Neoplasie ist.

D

Durch die konkave Oberflächenform ist der mediale Lidwinkel besonders leicht zu rekonstruieren.

E

Freie Hauttransplantate kommen für die Rekonstruktion des medialen Lidwinkels nicht infrage.

A

Eine sekundäre Heilung der Lidkante stellt einen Super-GAU dar und muss mit allen Mitteln

7 Welche Aussage über Komplikationen nach Lidrekonstruktionen trifft zu?

verhindert werden. B

Ursachen für eine Wunddehiszenz der Lidkante sind immer eine zu große horizontale Spannung.

C

Auch bei erneuter Dehiszenz sollten immer wieder auch kurzfristig Fadennachlegungen erfolgen.

D

Je straffer die Lidkante nach der Rekonstruktion, desto besser ist die Lidstellung nach Abheilung.

E

Eine Wundinfektion sollte mit topischer, bei stärkerer Ausprägung auch mit systemischer antibiotischer Therapie behandelt werden.

8 Welche Aussage trifft zu?

A

stellen eine Vorstufe von Basalzellkarzinomen dar.

Basaliome der Periokularregion …

B

metastasieren unbehandelt regelmäßig.

C

sollten immer adjuvant mit Vismodegib systemisch behandelt werden.

D

treten häufiger an Hautarealen mit erhöhter UV‑Exposition auf.

E

treten seltener als Spinaliome auf.

Welche Aussage ist richtig?

A

ist stets eine neoadjuvante Therapie mit Vismodegib erforderlich.

Bei einem sklerosierenden

B

ist die Kryotherapie die Therapie der Wahl.

Basaliom …

C

sollte ein größerer Resektionsabstand als bei anderen Basaliomtypen berücksichtigt werden.

D

muss immer eine „Sandwich“-Rekonstruktionstechnik durchgeführt werden.

E

ist stets eine neoadjuvante Therapie mit Vemurafenib erforderlich.

Welche Aussage trifft beim

A

Ein autologer Tarsokonjunktivallappen wird aufgrund seiner Avitalität selten verwendet.

Ersatz der hinteren Lamelle

B

Freie autologe Nasenschleimhauttransplantate haben gegenüber Mundschleimhauttransplan-

9

10

bei Lidrekonstruktionen zu?

taten den Vorteil der gleichzeitigen Transplantation von intraepithelialen Becherzellen. C

Mehrere, freie autologe Tarsomarginaltransplantate benötigen keine Kombination mit einer gestielten Lappenplastik.

D

Als Tarsusersatz eignen sich hervorragend allogene Amnionmembrantransplantate.

E

Eine Bogenverschiebeplastik nach Tenzel sollte stets mit einem Knorpel-Schleimhaut-Transplantat kombiniert werden.




1142

Editorial: treatment of eyelid tumours.

Reconstruction of the medial eyelid.

Outcomes of upper eyelid reconstruction.

[Preferred techniques of eyelid reconstruction].

Lower Eyelid Reconstruction for Iatrogenic Eyelid-to-Globe Malposition.

Chimeric Upper Eyelid--Supraorbital Flap Reconstruction.

Eyelid reconstruction with hard palate mucosa grafts.

Periosteal flap for lower eyelid reconstruction.

Eyelid reconstruction following excision of cutaneous malignancy.

Total reconstruction of the lower eyelid.

Lower eyelid reconstruction by tarsal transposition.

Resection and reconstruction for bone tumours.

Möbius syndrome: surgical treatment for eyelid dysfunction.

Surgical revision of the upper eyelid fold.

Total upper and lower eyelid reconstruction using deltopectoral flap.

Temporoparietal fascial flap for orbital and eyelid reconstruction.

Tumours of Oddi: diagnosis and surgical treatment.

Surgical management of adrenocortical tumours.

Causes and Surgical Outcomes of Lower Eyelid Retraction.

Arteriovenous Malformation of the Eyelid: Surgical Management and Histologic Study.

Thoracic Wall Reconstruction in Advanced Breast Tumours.

Congenital Upper Eyelid Coloboma: Clinical and Surgical Management.

Eyelid Reconstruction: Everything Is Not Lost When All Is Lost.

Modified Tripier flap in reconstruction of the lower eyelid.