Exogen allergische Alveolitis in CT und HR-CT
CT a n d HR-CT ofexogenoiis allergic alveolitis Die computerto~nographischen Veränderungen im herkömmlichen CT und im High-ResolutionCT (HR-CT) von 14 Patienten mit exogen allergischer Alveolitis (EAA) wurden retrospektiv analysiert. Das Patientengut setzte sich zusammen aus 8 Patienten mit klinisch subakutem Beschwerdebild. 5 Patienten im chronischen Stadium und einem Patienten im akuten Stadium der exogen allergischen Alveolitis. Der Typ der Veränderungen und deren Verteilungsmuster wurden untersucht. 7 der 8 Patienten mit klinisch subakutem Beschwerdebild zeigten milchglasartige Verschattiingen („ground glass pattern") und multiple, unter 2 mm im Durchmesser haltende Noduli. Bei allen Patienten in1 chronischen Stadium der EAA fand sich eine Kombination von fleckigen Opazifikationen, kleinen nodulären Densitäten und irregulären linearen Verdichtungen; eine Distraktion des Lungengewebes war in drei Fällen aufzuweisen. Ein Patient mit klinisch akuter exogen allergischer Alveolitis zeigte fleckige dichte Konsolidierungsareale in beiden Lungen sowie multiple noduläre Verschattungen und ,,ground glass pattern". Das computenomographische Erscheinungsbild der EAA korreliert mit der zugrundeliegenden Makropathologie und sollte im entsprechenden klinischen Kontext eine artdiagnostische Zuordnung erlauben. Schlüsselwörter-.
Kev words
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Computertomographie - High-ResolutionComputertomographie (HR-CT) - Thorax - Exogen allergische Alveolitis
Die exogen allergische Alveolitis (EAA) ist eine Erkrankung der Lunge. verursacht durch die Inhalation von Antigenen, welche in einer Reihe von organischen Stäuben enthalten sind. Das radiologische Erscheinungsbild variiert in Abhängigkeit vom Stadium der Erkrankung und ist unspezifisch ( 2 . 3 , 13). Während der letzten Jahre demonstrierte die Computertomographie ihre zunehmende Rolle in der Untersuchung von Patienten mit chronisch-infiltrierenden Lungenerkrankungen (1. 3, 6-1 1. 14, 15). Durch die feh..
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Fortschr. Röntgenstr. 157,3 (1992)257-261 O Gearg'rhicme Verlag Stuttgart. New York
The CT changes on conventional and high resolution CT in 14 patients with exogenous allergic alveolitis (EAA) were analysed retrospectively. There were 8 patients with clinically siibacute disease, 5 patients in a chronic stage and 1 patient with acute E M . l'he appearances and their distribution were examined. Seven of the 8 patients in the subacute stage showed a ground glass pattern and multiple nodules of less than 2 mm. All patients in the chronic stage showed a combination of fine infiltrates, small nodules and irregular linear densities; distortion of the pulmonary pattern was present in 3 cases. The patient with acute EAA showed diffuse dense areas of consolidation in both lungs a s well as multiple nodules and a ground glass pattern. The CT appearances of EAA correspond with the basic micropathology and, within the clinical context. permit diagnostic classification.
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Computed tomography - High-resolution computed tomography (HR-CT)- Thorax - Exogen011s allergic alveolitis
lende Überlagerung erlaubt die Computertomographie eine exaktere Abschätzung des Typs, der Verteilung und des Schweregrades von parenchymalen Verdichtungsbezirken im Vergleich zum konventionellen Thoraxröntgen. Die Computertomographie und im besonderen die HighResolution-Computertomographie (HR-CT) ermöglicht zum gegenwärtigen Zeitpunkt die exakteste Korrelation mit der makroskopischen pu lmonalen Morphologie 13. 8. 14).
Ziel dieser vorliegenden Studie ist, das Erscheinungsbild der exogen allergischen AJvcolitis in CT und HR-CT mit der zugrundeliegenden Makropathologie der einzelnen klinischen Stadicn zu korrelieren (4.5. 12).
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Von A. 1.cderer. P. Kullnig und M . Pongratz* Kiirl-Fraiizciic-l'nivcrsilät(;raz, Univ.-Klinik fiir f'iadiologic(Suppl. Vorslancl: I'rof. Dr. H. Sclircyer). "Abteilung fiir I.iingenkrankr (Siil>pl.Vorstand: OA I)r. M I'ongiaix)
Fortschr. Röntgenstr. 15Z3
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Abb. 1 CTund HRCT bei subakuter EAA:
bessere 8eurteilbarkeit pathologisch veränderter Lungenanteile in der HR-CT(b). Nodulä. re Densitäten (Pfeil) und normal ventilierte sekundäre pulmonale Lobuli (Pfeilspitze)iimgebenvon ..ground glass pattern".
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A. Lederer urld .Mitarb.
Klinisch klagteii die Paticntcn über einen rexidivicrenden Husteiireiz und cinc Dyspnoe. Vier Paticntcn hatte11 zusntzlich Fieber. Die I.~ingenfunktionsparamelerwaren unspezifisch und zeigte11 bei 12 Paticntcn eine Dif~~isionsstörung.bei eiiiem Paticntcn eine Diff~isioiisstörungsowie eine Obstruktion und bei eiiiorn Paticntcn cine restriktive Ventilationsstörurig. Die computertomograptiischen Untersuchungen wurden an einem Siemens-DRH durchgeführl.. wobei dic gcsamte Liiiige in angrcnzender Schichtfolgc in lnspiratiorisstelliing (8 mm SchichtdickeJ erfaßt wurde. Zusiitzlich wurdcn mehrere CI'-Schnitte in 2 rnrn Scliichtdickc unter Verwendung eines kantcnanheberiden Algorithmus (High resolution) angefertigt. Die radiologischen Vcränderungeii wurden in .,ground glass pattern" und nodulärr und liiiearo Dcnsitäten iinlertoilt. Es wurde beurteilt. ob pathologische Veräiiderungcn unioder bilateral. im Ober-. Mittel- oder Untcrfcld sowie dominant im Bereich des Kortex odcr der Medulla bzw. in den anterioren oder postcrioren Lungenanteilen auftraten. Bezüglich der Vcrtcilung wurde zwischcn ..randomM.entlang der bionchovaskuläreri 1.citStruktur oder subpleural unterschieden.
P a t i e n t e n und M e t h o d e
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P
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In einer retrospektiven Studie wiirden 1 7 computertomographische Untersuchungen von 14 l'atienten arialysiert. Dic Diagnosesicherung erfolgte durcli die immcr vorhandene. typischc Anamnese, Arilikörpcrnachweis ini Serum sowie histologiscli und durch eine bronchoalveolärc Lavage (Tab. 1). Der Typ dcr cxogen allergischen Alveolitis wurde durch Anamnese und Seriimpräzipitintest bestirniiit (in 8 Fällen eine Farmerlunge. 4mal eine Vogelhalterlunge und 21nal eine Holzschnitzellunge). bei den Patienten handelte es sich um 4 Märirier und 10 Frauen irn Alter von 26- 75 Jahren. Die Dauer vom ersten Auftreten des klinischen Heschwerdebildcs bis zur CT-iJntcrsuchung betrug bei einem Paticnten (akute EAA) cinc Woche (Kontrolle der CI-Untersuchting nach 6 ~ o c h e n ) : bei 8 Patienten (subakute EAA) 1- 11 Monate und bei 5 Patienten (clironischc EAA) 13 Monate bis 9,lahrc (zwei dieser Pntientcn wurden dabei nach 6 bzw. 11 Monaten computertomograptiisch kontrolliert).
Bei 8 Patienten mit klinisch subakutem Reschwerdebild (1-11 Monate nach der Erstsymptomatik) fanderi sich in 7 Fällen fleckige, milchglas~rtigeVerschattungen (.,ground glass pattern") neben multiplen, unter 2 m m großen nodulären Densitäten. Die pulmonalen Strukturen waren innerhalb dieser fleckigen Verschattungen sichtbar (Abb. 1). Bei einem Patienten konnten keine nodulären Densitäten, sondern n u r Milchglastrübungen nachgewiesen werden. Fünf Patienten befanden sich klinisch im chronischen Stadium d e r EAA (13 Monate bis 9 J a h r e nach d e r Erstmanifestation) mit zusätzlichen suhakuten Symptomen. Es fand sich ein Nebeneinander von zarten, fleckigen Opazifikationen, kleinen nodulären Densitäten und irregulären, linearen Verdichtungen mit Distraktion d e s 1.ungengewebes in drei Fällen. ,.Ground glass pattern" und noduläre Verdichtiingen fanden wir vorwiegend im Mittelfeld. gefolgt von Ober- und Unterfeld unter Aussparung d e r Sinus phrenicocostales in 14/11, Untersuchungen. Dies betraf sowohl die Häufigkeit d e s Antrelfens dieser pathologischen Veränderungen als auch den Schweregrad d e r I.ungenparenchymbeteiligung (Tab. 2).
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Anamnese 1 2 3
4 5 6 7 8
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Serumantikbrper (b)
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offene Lungenbiopsie(c)
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transbronchiale Lungenbiopsie (C)
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0 + 0 + 0 0 14 + 0 0 + 0 (a):Pat. Nr. 1 akute, Nr. 2-9 subakute, Nr. 10-14 chronische EAA (b):Serumpräzipitintest nach Ouchterlony (C):Nachweis interstitieller Entzündungen und nicht verkasender Granulome zu T~elper < 1 (einmalaufgrund des reduzierten Ai nicht durchführbar) (d):Lymphozytare Alveolitis mit ~atio~~uppressor 12 13
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Tab. 1
Diagnosesicherung.
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Es konnte kein Ilnterschied in der Häufigkcit pathologischer Veränderungen zwischen Kortex und Medulla gefunden werden. Weder dic: Umgebung der brorichovaskulärcn i,eitstrukturen, die: Subpleuralrcgion noch bestimmtc! 1,appen bzw. Segmente wiirdan bevorzugt. Irbenso koriiite kcin Häiiligkeitsunterschicd zwischen den anterioren und posterioren Lungenanteilen festgestcllt werden. Die pathologischen Veränderungen traten immer bilateral auf. Irregiilärc? lineare Verdichtilngen fanden wir 2mal ausschließlich im Oberfeld, 2nial im Ober- iind IJnterield und cinmal ausschließlich in] Unterfeld (Abb. 2). [in Mittelfeld waren in unserem Palieiitenkollektiv derartige Strukturen nicht nachweisbar. Bei einem Patienten mit klinisch akuter exogen allergischer Alveolitis fanden sich computertomogrii.pliisch fleckigc dichte Opazifikationen in beiden I.ungen sowie miiltiple iioduläre Verschattungen (2-5 riirri im Durchmesser haltend) und ein ..ground glass pattern". L)ie Veränderungen waren vorwiegend im Mittel- und Oberl'cld, geringer auch im ~nterfe'eldlokalisiert. Eine CT-Kontrolluntersuchung nach 4wöchigcr Nlergenkarenz zeigte iieben einem zarten ..ground glass pattern" nur noch einzelne noduläre Densitäten im Mittel- und Oberl'eld (Abb. 3). Diskussion
Abb.3a CTbeiakuter EAA: dichte Infiltrationsareale (Pfeil), .,groundglass paltern" und noduläre Densitaten.
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Bei der exogen allergischen Alveolitis handelt es sich um einen chronisch-entzündlichen Prozeß des terminalen Bronchialbaiimes. hervorgerufen durch Inhalation organischer Stäube. Die ursächlichen Antigene können einerseits von Bakterien. Pilzen oder ~ r o t o z o e nstammen, andererseits sind auch verschiedene pflanzliche oder tierische EiwciBe als Auslöscr der EAA bekannt. Man nimmt an, daß die allergische Reaktion einc Kombination einer Typ-3- und Typ-4-lmniunreaktion darstellt (3. 13). Der Pathomechanismus ist gekennzeichnet durch das Auftreten eines Ödems wenige Stunden nach Allergenkontakt sowie durch die Einwanderung von Lymphozyten uiid Histiozyten in das Interstitium urid in die Alveolen nach etwa zwei Tagen. In den Alveolarlichtiingen nehmen die Makrophageii in der Folge Allergene auf und bilden Makrophagengruppen und Rosetten. Im Bereich dieser Rosetten
Abb. 3 b HR-CT nach 4wöchiger Allergenkarenz:zartes ,groundglass pattern* und einige nodulare Densitäten (Pfeil).
Tab. 2 Verteilungpath. Veranderungen bei subakut/chron. EAA(14 Patien tenll6CT~Untersuchungen).
patholog. Veranderungen gesamt (Groundglass, noduläre und lineare Densitäten
Verteilungder einzelnen patholog. Veränderungen auf die Lungenfelder
OF -0berfeld MF - Mittelfeld UF -Unterfeld
GG - Groundglass pattern N -noduläre Densitäten L -lineare Densitaten
ausgeprägtesGG-pattern und multiple noduläre Densitaten
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Abb. 2 CTund HRCT bei chronischer EAA: irregulare lineare Densitaten entsprechend Fibrosearealen in den anterioren Lungenanteilen im CT (a] und HR-CT (b).
Fortschr. Rö>atgenstr.75L3 -
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,I. Leclerer und Mitarb.
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Abb.4 HR-CT uber blahter sekundarer pulmonaler Lobulus bei subakuter EAA (Pfeil)
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von Kortex oder Medulla. antcriorcn odcr postcrioron I.ungenanteilen. Subpleuralregion oder bestirrirnter 1.appen lind Segmente ließ sich ebensowenig nachweisen wie cinc Bctonung oder Umgehung der bronchovaskulären 1.eitstrukturen. Eine Abgrenzung der subakuten exogen allergischen Alveolitis muß coinputerloinographisch eirierscits gegeniiher Erkrankungen. die mit einem ,,ground glass patttlrn" (Odcm, entzündliche Infiltrate) oder nodulären Densitäten (graniilomatöse Erkrankungen) einhergehen. getroffen werden.
findet man I.ymphozytcn, Epitheloidzellen sowie mehrkernige Riesenzellen (Granulome). In der Folge kann es zu Nekrosen ini Bereich des Bronchialepilliels und zur Rronchiolitis obliteraiis kommen. Bei längerem Aritigenkontakt kommt es zur Vermehrung der Kollagenfasern und zur Fi brosierung (3.13).
Das Lungenödem Iäßt sich durch das Vorhandensein von Pleuraergussen. Kardiomegalie und Kerley-B-Linien sowie durch die Betonung der abhängigen Luiigeriabschnitte von milchglasartigen Verschattungen bei der exogen allergischen Alveolitis abgrenzen. Noduläro Densitäten fehlen beiin Lungenödem (3, 13).
Die exogen allergischc Alveolitis wird kliriiscli in ein akutes, subakutes und chronisches Stadium unterteilt, wobei die makropathologischen Veränderungen entsprechende Erscheinungsbilder in der CT verursachen.
Durch Viren. Mykoplasmen oder Pneumocystis carinii hnrvorgerufene entzündliche Infiltrate weisen infolge der Ausbreitung d r r Entzündung per continuitatem kein direktes Nebeneinander normal ventilierter lind infiltrierter sekundärer pulmonaler Lobuli, sondern eine (sub)segmental betonte Infiltration auf (3. 13). Weiters besitzen auch Klinik und Laborparameter eine große diagnostische Redeiitiing.
im akuten Stadium der EAA finden sich ein interstitielles und intraalveoläres Ödem sowie Ansarnmlungeii intraalveolärer Histiozyten sowie Granulome. Computertomographisch entsprechen diesem Ödem dichte, fleckige Verschattungen. während die Histiozytenansammlung und Granulome mittelgroße (2-5 mm). rundliche Verdichtiingen in der gesamten Lunge verursachen (12). Das subakute Stadium ist gekennzeichnet durch das Nebeneinander von kleinen (unter 2 mm). , . rundlichen Densitäten und zarten, fleckigen Verschattuiigen. in denen die interstitiellen Strukturen sichtbar bleiben (.,ground glass pattern"). Histologisch entsprechen die kleinen knotigen Verdichtungen einer zellulären Bronchiolitis und Granulomen. Die Ursache des "ground glass pattern" kann eine obstruktive Pneuinonitis oder die Anschoppung der Alveolen durch mononukleäre Zellinfiltrate sein (12). Die ursächliche Bedeutung der obstruktiven Pneumonitis erscheint wahrscheinlicher, da aus unserem Kollektiv zwei Patienten mit subakuter EAA (Abb.4) neben normal belüfteten und verschatteten auch überblähte sekundäre pulmonale Lobuli aufwiesen (dies möglicherweise als Ausdruck eines Ventilmechanismus bei Bronchiolitis). Bei einem Patienten fanden sich keine nodulären Strukturen. was unserer Meinung nach durch Oberlagerung mit ausgeprägten fleckigen Verschattungen verursacht wurde. In unserem Patientengut mit chronischer EAA zeigten sich zusätzlich zu den Veränderungen des subakuten Stadiums noch zarte irreguläre Verdichtungslinien. Fibrosearealen entsprechend. Im Gegensatz zu den Beobachtungen von Siluer (12) fanden wir fibrotische Veränderungen nur in Ober- und Unterfeldern. nichtjedoch im Mittelfeld. Bezüglich der Verteilung der fleckigen Verschattungen und nodulären Densitäten landen wir eine Betonung des Mitlelfeldes, gefolgt von Ober- und Unterfeld. In I4/l6 Fällen blieben die Sinus phrenicocostales von pathologischen Veränderungen ausgespart. Eine Bevorzugung
Die Abgrenzung gegenüber retikulonodulären Densitäten in1 Rahmen gra~iulomatöserErkrankungen (z. B. Sarkoidose) ist durch die typische Verteilung dieses Erkrankungstyps entlang der bronchovaskulären Leitstrukturen sowie die Betonung subpleuraler Areale möglich (10). Der Vorteil der HR-CT-Untersuchung gegenüber der herkömmlichen CT liegt in der genaueren Beurteilbarkeit des Ausmaßes des Erkrankungsbildes sowie durch die höhere Auflösung in einer exakten Korrelation zur zugrundeliegenden Pathologie. Die Grenzen zwischen verschatteten, normal belüfteten und überblähten Lungenanteilen werden deutlicher dargestellt. Der Nachweis diskreter interstitieller Strukturänderungen gelingt meist nur mit Hilfe der HR-CT (8,12,14). Schlußfolgerungen
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In Ubereinstimmung mit anderen Autoren (4. 5, 12) zeigt die exogen allergische Alveolitis im subakuten Stadium charakteristische computertomographische Veränderungen. Es sind dies ein ,grourid glass pattern" und kleine rundliche Verdichtungen, die vor allem irn Mittelfeld, geringer auch im Ober- und Unterfeld zu finden sind. Meist bleiben die Sinus phrenicocostales (bei uns in I4hs Fällen) von pathologischen Veränderungen ausgespart. Im chronischen Stadium finden wir zusätzlich irreguläre lineare Verdichtungsareale. Bezüglich der 1,okalisation dieser Fibrosezonen unterscheiden sich unsere Beobachtungen von jenen Silriers (12). Wir fanden eine Betonung der Ober- und Unterfelder. Der Grund hierfür dürfte in der insgesamt zu geringen Anzahl der computertomographisch untersuchteri Fälle fortgeschrittener exogen allergischer Alveolitiden zu suchen sein.
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Lileralur
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ßergirt. C J., /V. 1.. Müller. CT ofinterstitial liing diseasr: a diagnostic approach. Arner. .I.Hocntgcnol. 148 (1987) 8 -15 ' Cook, P. C., I. P. Wells, C I?. McGavii~:Tlie dictrihiition (if piilinoiiary shadowirig iii farnier's lurig. Clin. Rtidiol. 39 (1988) 21- 27 Israser. H. (;.. J. A. I'. Pure; Diagnosis of disoascs ol' tlic chcst. Saiindcrs. Ptiiliidclphia 1988 Knwaknrni, K., I< Mimitrn. /I. Sano. et 01.: C'l'of hyporsrnsitivity pncurnonitis. liinsho Hoshascn 35 1 1 990) 201 Kohnyoslii. 11.. R. Mnlsuoko. T. Mieno. 5 . Kilorrtrtrct; (:'P fiiidirigs
"
of hypcrsensitivity pneunionitis. Nippon Kyobii Sliikkan Gakki Zasshi 27 (1989) 467 -473 Kullr~ig.P.: Iligh-Resoliitioi~-CTbri iril.erstitielleri 1.iiiigeiierkraiikungrn. Fortsehr. Röntgenstr. 152 (1990) 130 - - I 3 4 illallzicson. J. H., J. H. Maljo, C: A. Stnplcs, N. L. Mitllcr: Chroiiic diifiisr inliltrntive lung disrase: rornparisoii oidingriuslic accuracy of C'I' antl chest radiography. Kadiology 171 (1989) 111 116 5i\.lezinrtr. M. /?.. R. 11. I i r u b n r ~r':. . A. Zerl~ortr~i. el (11.:liigli reso-
lution CT of lung parenchyrna with pathologic corrrlatio~i. Radiographics 8 11988) 27 -54 1Mu1It.r. Y. I,..R. R. Mil1r.r. W. R. Wt.66, K. G. E
CT a n d HR-CT ofexogenoiis allergic alveolitis Die computerto~nographischen Veränderungen im herkömmlichen CT und im High-ResolutionCT (HR-CT) von 14 Patienten mit exogen allergischer Alveolitis (EAA) wurden retrospektiv analysiert. Das Patientengut setzte sich zusammen aus 8 Patienten mit klinisch subakutem Beschwerdebild. 5 Patienten im chronischen Stadium und einem Patienten im akuten Stadium der exogen allergischen Alveolitis. Der Typ der Veränderungen und deren Verteilungsmuster wurden untersucht. 7 der 8 Patienten mit klinisch subakutem Beschwerdebild zeigten milchglasartige Verschattiingen („ground glass pattern") und multiple, unter 2 mm im Durchmesser haltende Noduli. Bei allen Patienten in1 chronischen Stadium der EAA fand sich eine Kombination von fleckigen Opazifikationen, kleinen nodulären Densitäten und irregulären linearen Verdichtungen; eine Distraktion des Lungengewebes war in drei Fällen aufzuweisen. Ein Patient mit klinisch akuter exogen allergischer Alveolitis zeigte fleckige dichte Konsolidierungsareale in beiden Lungen sowie multiple noduläre Verschattungen und ,,ground glass pattern". Das computenomographische Erscheinungsbild der EAA korreliert mit der zugrundeliegenden Makropathologie und sollte im entsprechenden klinischen Kontext eine artdiagnostische Zuordnung erlauben. Schlüsselwörter-.
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Computertomographie - High-ResolutionComputertomographie (HR-CT) - Thorax - Exogen allergische Alveolitis
Die exogen allergische Alveolitis (EAA) ist eine Erkrankung der Lunge. verursacht durch die Inhalation von Antigenen, welche in einer Reihe von organischen Stäuben enthalten sind. Das radiologische Erscheinungsbild variiert in Abhängigkeit vom Stadium der Erkrankung und ist unspezifisch ( 2 . 3 , 13). Während der letzten Jahre demonstrierte die Computertomographie ihre zunehmende Rolle in der Untersuchung von Patienten mit chronisch-infiltrierenden Lungenerkrankungen (1. 3, 6-1 1. 14, 15). Durch die feh..
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Fortschr. Röntgenstr. 157,3 (1992)257-261 O Gearg'rhicme Verlag Stuttgart. New York
The CT changes on conventional and high resolution CT in 14 patients with exogenous allergic alveolitis (EAA) were analysed retrospectively. There were 8 patients with clinically siibacute disease, 5 patients in a chronic stage and 1 patient with acute E M . l'he appearances and their distribution were examined. Seven of the 8 patients in the subacute stage showed a ground glass pattern and multiple nodules of less than 2 mm. All patients in the chronic stage showed a combination of fine infiltrates, small nodules and irregular linear densities; distortion of the pulmonary pattern was present in 3 cases. The patient with acute EAA showed diffuse dense areas of consolidation in both lungs a s well as multiple nodules and a ground glass pattern. The CT appearances of EAA correspond with the basic micropathology and, within the clinical context. permit diagnostic classification.
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Computed tomography - High-resolution computed tomography (HR-CT)- Thorax - Exogen011s allergic alveolitis
lende Überlagerung erlaubt die Computertomographie eine exaktere Abschätzung des Typs, der Verteilung und des Schweregrades von parenchymalen Verdichtungsbezirken im Vergleich zum konventionellen Thoraxröntgen. Die Computertomographie und im besonderen die HighResolution-Computertomographie (HR-CT) ermöglicht zum gegenwärtigen Zeitpunkt die exakteste Korrelation mit der makroskopischen pu lmonalen Morphologie 13. 8. 14).
Ziel dieser vorliegenden Studie ist, das Erscheinungsbild der exogen allergischen AJvcolitis in CT und HR-CT mit der zugrundeliegenden Makropathologie der einzelnen klinischen Stadicn zu korrelieren (4.5. 12).
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Von A. 1.cderer. P. Kullnig und M . Pongratz* Kiirl-Fraiizciic-l'nivcrsilät(;raz, Univ.-Klinik fiir f'iadiologic(Suppl. Vorslancl: I'rof. Dr. H. Sclircyer). "Abteilung fiir I.iingenkrankr (Siil>pl.Vorstand: OA I)r. M I'ongiaix)
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Abb. 1 CTund HRCT bei subakuter EAA:
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A. Lederer urld .Mitarb.
Klinisch klagteii die Paticntcn über einen rexidivicrenden Husteiireiz und cinc Dyspnoe. Vier Paticntcn hatte11 zusntzlich Fieber. Die I.~ingenfunktionsparamelerwaren unspezifisch und zeigte11 bei 12 Paticntcn eine Dif~~isionsstörung.bei eiiiem Paticntcn eine Diff~isioiisstörungsowie eine Obstruktion und bei eiiiorn Paticntcn cine restriktive Ventilationsstörurig. Die computertomograptiischen Untersuchungen wurden an einem Siemens-DRH durchgeführl.. wobei dic gcsamte Liiiige in angrcnzender Schichtfolgc in lnspiratiorisstelliing (8 mm SchichtdickeJ erfaßt wurde. Zusiitzlich wurdcn mehrere CI'-Schnitte in 2 rnrn Scliichtdickc unter Verwendung eines kantcnanheberiden Algorithmus (High resolution) angefertigt. Die radiologischen Vcränderungeii wurden in .,ground glass pattern" und nodulärr und liiiearo Dcnsitäten iinlertoilt. Es wurde beurteilt. ob pathologische Veräiiderungcn unioder bilateral. im Ober-. Mittel- oder Untcrfcld sowie dominant im Bereich des Kortex odcr der Medulla bzw. in den anterioren oder postcrioren Lungenanteilen auftraten. Bezüglich der Vcrtcilung wurde zwischcn ..randomM.entlang der bionchovaskuläreri 1.citStruktur oder subpleural unterschieden.
P a t i e n t e n und M e t h o d e
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In einer retrospektiven Studie wiirden 1 7 computertomographische Untersuchungen von 14 l'atienten arialysiert. Dic Diagnosesicherung erfolgte durcli die immcr vorhandene. typischc Anamnese, Arilikörpcrnachweis ini Serum sowie histologiscli und durch eine bronchoalveolärc Lavage (Tab. 1). Der Typ dcr cxogen allergischen Alveolitis wurde durch Anamnese und Seriimpräzipitintest bestirniiit (in 8 Fällen eine Farmerlunge. 4mal eine Vogelhalterlunge und 21nal eine Holzschnitzellunge). bei den Patienten handelte es sich um 4 Märirier und 10 Frauen irn Alter von 26- 75 Jahren. Die Dauer vom ersten Auftreten des klinischen Heschwerdebildcs bis zur CT-iJntcrsuchung betrug bei einem Paticnten (akute EAA) cinc Woche (Kontrolle der CI-Untersuchting nach 6 ~ o c h e n ) : bei 8 Patienten (subakute EAA) 1- 11 Monate und bei 5 Patienten (clironischc EAA) 13 Monate bis 9,lahrc (zwei dieser Pntientcn wurden dabei nach 6 bzw. 11 Monaten computertomograptiisch kontrolliert).
Bei 8 Patienten mit klinisch subakutem Reschwerdebild (1-11 Monate nach der Erstsymptomatik) fanderi sich in 7 Fällen fleckige, milchglas~rtigeVerschattungen (.,ground glass pattern") neben multiplen, unter 2 m m großen nodulären Densitäten. Die pulmonalen Strukturen waren innerhalb dieser fleckigen Verschattungen sichtbar (Abb. 1). Bei einem Patienten konnten keine nodulären Densitäten, sondern n u r Milchglastrübungen nachgewiesen werden. Fünf Patienten befanden sich klinisch im chronischen Stadium d e r EAA (13 Monate bis 9 J a h r e nach d e r Erstmanifestation) mit zusätzlichen suhakuten Symptomen. Es fand sich ein Nebeneinander von zarten, fleckigen Opazifikationen, kleinen nodulären Densitäten und irregulären, linearen Verdichtungen mit Distraktion d e s 1.ungengewebes in drei Fällen. ,.Ground glass pattern" und noduläre Verdichtiingen fanden wir vorwiegend im Mittelfeld. gefolgt von Ober- und Unterfeld unter Aussparung d e r Sinus phrenicocostales in 14/11, Untersuchungen. Dies betraf sowohl die Häufigkeit d e s Antrelfens dieser pathologischen Veränderungen als auch den Schweregrad d e r I.ungenparenchymbeteiligung (Tab. 2).
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Anamnese 1 2 3
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Es konnte kein Ilnterschied in der Häufigkcit pathologischer Veränderungen zwischen Kortex und Medulla gefunden werden. Weder dic: Umgebung der brorichovaskulärcn i,eitstrukturen, die: Subpleuralrcgion noch bestimmtc! 1,appen bzw. Segmente wiirdan bevorzugt. Irbenso koriiite kcin Häiiligkeitsunterschicd zwischen den anterioren und posterioren Lungenanteilen festgestcllt werden. Die pathologischen Veränderungen traten immer bilateral auf. Irregiilärc? lineare Verdichtilngen fanden wir 2mal ausschließlich im Oberfeld, 2nial im Ober- iind IJnterield und cinmal ausschließlich in] Unterfeld (Abb. 2). [in Mittelfeld waren in unserem Palieiitenkollektiv derartige Strukturen nicht nachweisbar. Bei einem Patienten mit klinisch akuter exogen allergischer Alveolitis fanden sich computertomogrii.pliisch fleckigc dichte Opazifikationen in beiden I.ungen sowie miiltiple iioduläre Verschattungen (2-5 riirri im Durchmesser haltend) und ein ..ground glass pattern". L)ie Veränderungen waren vorwiegend im Mittel- und Oberl'cld, geringer auch im ~nterfe'eldlokalisiert. Eine CT-Kontrolluntersuchung nach 4wöchigcr Nlergenkarenz zeigte iieben einem zarten ..ground glass pattern" nur noch einzelne noduläre Densitäten im Mittel- und Oberl'eld (Abb. 3). Diskussion
Abb.3a CTbeiakuter EAA: dichte Infiltrationsareale (Pfeil), .,groundglass paltern" und noduläre Densitaten.
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Bei der exogen allergischen Alveolitis handelt es sich um einen chronisch-entzündlichen Prozeß des terminalen Bronchialbaiimes. hervorgerufen durch Inhalation organischer Stäube. Die ursächlichen Antigene können einerseits von Bakterien. Pilzen oder ~ r o t o z o e nstammen, andererseits sind auch verschiedene pflanzliche oder tierische EiwciBe als Auslöscr der EAA bekannt. Man nimmt an, daß die allergische Reaktion einc Kombination einer Typ-3- und Typ-4-lmniunreaktion darstellt (3. 13). Der Pathomechanismus ist gekennzeichnet durch das Auftreten eines Ödems wenige Stunden nach Allergenkontakt sowie durch die Einwanderung von Lymphozyten uiid Histiozyten in das Interstitium urid in die Alveolen nach etwa zwei Tagen. In den Alveolarlichtiingen nehmen die Makrophageii in der Folge Allergene auf und bilden Makrophagengruppen und Rosetten. Im Bereich dieser Rosetten
Abb. 3 b HR-CT nach 4wöchiger Allergenkarenz:zartes ,groundglass pattern* und einige nodulare Densitäten (Pfeil).
Tab. 2 Verteilungpath. Veranderungen bei subakut/chron. EAA(14 Patien tenll6CT~Untersuchungen).
patholog. Veranderungen gesamt (Groundglass, noduläre und lineare Densitäten
Verteilungder einzelnen patholog. Veränderungen auf die Lungenfelder
OF -0berfeld MF - Mittelfeld UF -Unterfeld
GG - Groundglass pattern N -noduläre Densitäten L -lineare Densitaten
ausgeprägtesGG-pattern und multiple noduläre Densitaten
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Abb. 2 CTund HRCT bei chronischer EAA: irregulare lineare Densitaten entsprechend Fibrosearealen in den anterioren Lungenanteilen im CT (a] und HR-CT (b).
Fortschr. Rö>atgenstr.75L3 -
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,I. Leclerer und Mitarb.
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Abb.4 HR-CT uber blahter sekundarer pulmonaler Lobulus bei subakuter EAA (Pfeil)
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von Kortex oder Medulla. antcriorcn odcr postcrioron I.ungenanteilen. Subpleuralregion oder bestirrirnter 1.appen lind Segmente ließ sich ebensowenig nachweisen wie cinc Bctonung oder Umgehung der bronchovaskulären 1.eitstrukturen. Eine Abgrenzung der subakuten exogen allergischen Alveolitis muß coinputerloinographisch eirierscits gegeniiher Erkrankungen. die mit einem ,,ground glass patttlrn" (Odcm, entzündliche Infiltrate) oder nodulären Densitäten (graniilomatöse Erkrankungen) einhergehen. getroffen werden.
findet man I.ymphozytcn, Epitheloidzellen sowie mehrkernige Riesenzellen (Granulome). In der Folge kann es zu Nekrosen ini Bereich des Bronchialepilliels und zur Rronchiolitis obliteraiis kommen. Bei längerem Aritigenkontakt kommt es zur Vermehrung der Kollagenfasern und zur Fi brosierung (3.13).
Das Lungenödem Iäßt sich durch das Vorhandensein von Pleuraergussen. Kardiomegalie und Kerley-B-Linien sowie durch die Betonung der abhängigen Luiigeriabschnitte von milchglasartigen Verschattungen bei der exogen allergischen Alveolitis abgrenzen. Noduläro Densitäten fehlen beiin Lungenödem (3, 13).
Die exogen allergischc Alveolitis wird kliriiscli in ein akutes, subakutes und chronisches Stadium unterteilt, wobei die makropathologischen Veränderungen entsprechende Erscheinungsbilder in der CT verursachen.
Durch Viren. Mykoplasmen oder Pneumocystis carinii hnrvorgerufene entzündliche Infiltrate weisen infolge der Ausbreitung d r r Entzündung per continuitatem kein direktes Nebeneinander normal ventilierter lind infiltrierter sekundärer pulmonaler Lobuli, sondern eine (sub)segmental betonte Infiltration auf (3. 13). Weiters besitzen auch Klinik und Laborparameter eine große diagnostische Redeiitiing.
im akuten Stadium der EAA finden sich ein interstitielles und intraalveoläres Ödem sowie Ansarnmlungeii intraalveolärer Histiozyten sowie Granulome. Computertomographisch entsprechen diesem Ödem dichte, fleckige Verschattungen. während die Histiozytenansammlung und Granulome mittelgroße (2-5 mm). rundliche Verdichtiingen in der gesamten Lunge verursachen (12). Das subakute Stadium ist gekennzeichnet durch das Nebeneinander von kleinen (unter 2 mm). , . rundlichen Densitäten und zarten, fleckigen Verschattuiigen. in denen die interstitiellen Strukturen sichtbar bleiben (.,ground glass pattern"). Histologisch entsprechen die kleinen knotigen Verdichtungen einer zellulären Bronchiolitis und Granulomen. Die Ursache des "ground glass pattern" kann eine obstruktive Pneuinonitis oder die Anschoppung der Alveolen durch mononukleäre Zellinfiltrate sein (12). Die ursächliche Bedeutung der obstruktiven Pneumonitis erscheint wahrscheinlicher, da aus unserem Kollektiv zwei Patienten mit subakuter EAA (Abb.4) neben normal belüfteten und verschatteten auch überblähte sekundäre pulmonale Lobuli aufwiesen (dies möglicherweise als Ausdruck eines Ventilmechanismus bei Bronchiolitis). Bei einem Patienten fanden sich keine nodulären Strukturen. was unserer Meinung nach durch Oberlagerung mit ausgeprägten fleckigen Verschattungen verursacht wurde. In unserem Patientengut mit chronischer EAA zeigten sich zusätzlich zu den Veränderungen des subakuten Stadiums noch zarte irreguläre Verdichtungslinien. Fibrosearealen entsprechend. Im Gegensatz zu den Beobachtungen von Siluer (12) fanden wir fibrotische Veränderungen nur in Ober- und Unterfeldern. nichtjedoch im Mittelfeld. Bezüglich der Verteilung der fleckigen Verschattungen und nodulären Densitäten landen wir eine Betonung des Mitlelfeldes, gefolgt von Ober- und Unterfeld. In I4/l6 Fällen blieben die Sinus phrenicocostales von pathologischen Veränderungen ausgespart. Eine Bevorzugung
Die Abgrenzung gegenüber retikulonodulären Densitäten in1 Rahmen gra~iulomatöserErkrankungen (z. B. Sarkoidose) ist durch die typische Verteilung dieses Erkrankungstyps entlang der bronchovaskulären Leitstrukturen sowie die Betonung subpleuraler Areale möglich (10). Der Vorteil der HR-CT-Untersuchung gegenüber der herkömmlichen CT liegt in der genaueren Beurteilbarkeit des Ausmaßes des Erkrankungsbildes sowie durch die höhere Auflösung in einer exakten Korrelation zur zugrundeliegenden Pathologie. Die Grenzen zwischen verschatteten, normal belüfteten und überblähten Lungenanteilen werden deutlicher dargestellt. Der Nachweis diskreter interstitieller Strukturänderungen gelingt meist nur mit Hilfe der HR-CT (8,12,14). Schlußfolgerungen
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In Ubereinstimmung mit anderen Autoren (4. 5, 12) zeigt die exogen allergische Alveolitis im subakuten Stadium charakteristische computertomographische Veränderungen. Es sind dies ein ,grourid glass pattern" und kleine rundliche Verdichtungen, die vor allem irn Mittelfeld, geringer auch im Ober- und Unterfeld zu finden sind. Meist bleiben die Sinus phrenicocostales (bei uns in I4hs Fällen) von pathologischen Veränderungen ausgespart. Im chronischen Stadium finden wir zusätzlich irreguläre lineare Verdichtungsareale. Bezüglich der 1,okalisation dieser Fibrosezonen unterscheiden sich unsere Beobachtungen von jenen Silriers (12). Wir fanden eine Betonung der Ober- und Unterfelder. Der Grund hierfür dürfte in der insgesamt zu geringen Anzahl der computertomographisch untersuchteri Fälle fortgeschrittener exogen allergischer Alveolitiden zu suchen sein.
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Lileralur
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