Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(4):228---235
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
CARTAS AL DIRECTOR
Extracción de cuerpo extra˜ no mediante bloqueador bronquial Arndt® Extraction of foreign body with Arndt® bronchial blocker Sr. Director: Hay 2 momentos de especial importancia en la historia del manejo de la vía aérea difícil: la aparición de las mascarillas laríngeas y el uso del fibroscopio en la intubación traqueal. La experiencia con ambos y la aparición de nuevos sistemas derivados, como son las mascarillas laríngeas de intubación (ILMA), han permitido aumentar la seguridad del paciente en el control y estabilización de la vía aérea. En los casos de manejo extrahospitalario, garantizar una vía aérea permeable es prioritario, dadas las consecuencias derivadas de una pérdida de oxigenación o ventilación adecuadas. Las ILMA como la Fastrach® son alternativas a la intubación traqueal en situaciones de inestabilidad cervical. La intubación traqueal a través de ILMA guiada con fibroscopio aumenta el porcentaje de éxitos al primer intento. Presentamos el caso de un paciente de 22 a˜ nos y 70 kg de peso, politraumatizado tras una caída en bicicleta seguida de atropello por coche. A la llegada del Servicio de Atención Médica Urgente (SAMU) presenta un GCS de 3 y se procede a asegurar la vía aérea mediante ILMA tipo Fastrach® (n.o 4). A su llegada a Urgencias se realiza IOT con tubo flexometálico del n.o 7,5 de Fastrach® (punta redondeada de silicona), sin comprobación fibroscópica1 . La intubación exitosa se comprueba mediante la obtención de capnografía y la expansión torácica bilateral. Dado que se encuentra hemodinámicamente estable, se traslada al paciente a la sala de Radiología para realizar un total body scan, según el protocolo de politraumatismo de nuestro hospital, encontrándose en la TC torácica una atelectasia lobar basal derecha secundaria a pieza dentaria, localizada en el bronquio interlobar derecho (fig. 1A). Otros hallazgos a destacar fueron: focos de contusión intraparenquimatosos, línea media centrada, mínimo neumoencéfalo secundario a fractura de pe˜ nasco, sin signos de hipertensión intracraneal. Se traslada al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos para control y tratamiento, instaurando medidas de
reanimación avanzada y estableciendo parámetros ventilatorios de protección cerebral. Se avisa a Neumología para intentar la extracción del cuerpo extra˜ no mediante broncoscopio terapéutico. Tras sucesivos intentos de extracción mediante pinza de cocodrilo que son infructuosos, y viendo que el problema era que la pieza dentaria caía entre los brazos de la pinza, decidimos intentar nosotros mismos la extracción con bloqueador bronquial Arndt® (n.o 7 F con balón esférico, Cook® Critical Care, Bloomington, IN, EE. UU.), aprovechando su lazada distal para atrapar la pieza. Se introdujo el dispositivo según lo indicado por el fabricante, a través del Multiport de Cook® , utilizando el fibroscopio de 3,8 mm y progresando este y el bloqueador juntos. Una vez se visualizó el dispositivo, progresamos el bloqueador hasta conseguir que la lazada atrapara la pieza dentaria, logrando
Figura 1 A. Reconstrucción 3D de tomografía computarizada, donde se aprecia pieza dentaria incluida. B. Extracción de la pieza dentaria atrapada por lazada distal del bloqueador.
0034-9356/© 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
CARTAS AL DIRECTOR su extracción a través del TET (fig. 1B). Durante todo el procedimiento el paciente mantuvo una saturación arterial de O2 > 95% y una tensión arterial media > 70 mmHg. En el caso descrito decidimos optar por esta técnica dado que no existían en el hospital otros utensilios para la extracción de cuerpo extra˜ no disponibles en el mercado (pinzas, cestas, etc.). Se descartaron otros métodos como el uso de un Fogarty® o el propio bloqueador Arndt® de forma similar, dada la posibilidad de edematización y lesión de la mucosa bronquial al arrastrar el neumotaponamiento del bloqueador sobre ella. A pesar de ser un taponamiento de baja presión, la mucosa bronquial es muy friable, y ante cualquier movilización, el neumotaponamiento siempre debe ser deshinchado. Nuestro servicio de Anestesia y Reanimación es el encargado también de la unidad de críticos, por lo que el uso del fibroscopio está ampliamente extendido, siendo utilizado tanto en procedimientos diagnósticos (atelectasias, etc.) como terapéuticos (traqueostomías). La intubación guiada con fibroscopio a través de la mascarilla Fastrach® supera a la intubación «a ciegas» en un primer intento, permitiendo así una comprobación visual de la correcta colocación del tubo en la tráquea.
Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica: respuesta de los autores An update of the obstetrics hemorrhage treatment protocol: Author’s reply Sr. Director: Hemos leído con gran interés la Carta al Director remitida tras la publicación de nuestro protocolo de manejo de la hemorragia obstétrica (HO)1 y agradecemos sinceramente a sus autores las puntualizaciones realizadas, ya que nos permiten mejorar nuestra guía. Concordamos plenamente en que la HO es aún una causa de morbimortalidad importante y que su adecuado manejo condicionará el resultado final. Por eso elaboramos una guía, que tuvimos que simplificar para adaptarla al formato de la revista. Así mismo, somos conscientes de que estas guías nacen ya anticuadas desde el mismo momento en que se publican, ya que afortunadamente la investigación continúa y nos permite modificar nuestros protocolos para hacerlos más efectivos y seguros. Así, en el tema que nos ocupa, habrá que estar pendientes especialmente de los resultados del estudio WOMAN sobre el ácido tranexámico2 , y de la próxima publicación de la nueva guía sobre la HO de la Sociedad Francesa de Anestesiología. Estamos de acuerdo con los postulados expuestos en la Carta al Director mencionada. No obstante, recordamos que uno de los aspectos clave que hace que un
229 Asumiendo que se trata de un uso «off-label» del dispositivo, el entrenamiento en la utilización del fibroscopio y del bloqueador bronquial nos permitió la resolución del caso de forma exitosa. Dado que el rescate de la técnica en casos similares al descrito es la toracotomía, lo consideramos una opción a tener en cuenta2 .
Bibliografía 1. A˜ nez Simón C, Boada Pié S, Solsona Dellá B. Mascarilla laríngea para intubación (Fastrach). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000;47:352---62. 2. Duan L, Chen X, Wang H, Hu X, Jiang G. Surgical treatment of late-diagnosed bronchial foreign body aspiration: A report of 23 cases. Clin Respir J. 2014;8:269---73.
C. Ivars ∗ , C. Dosset, A. Martínez y M. Serna Servicio de Anestesia y UCI, Hospital de Dénia-Marina Salud, Dénia, Alicante, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Ivars).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.10.004
protocolo sea verdaderamente eficaz es la adaptación al medio donde se vaya a aplicar (de hecho, es el condicionante más importante en la mayor parte de las matizaciones mostradas en la anterior Carta al Director). De nada nos sirve aplicar los últimos conocimientos teóricos a un protocolo si en nuestro hospital sus características específicas, ya sean de funcionamiento, arquitectónicas o de cualquier otro tipo, obstaculizarán su adecuado funcionamiento. Respondemos desde ahora punto por punto a los autores en el mismo orden de su exposición anterior:
1. Evidentemente, la transfusión de extrema urgencia debe realizarse lo antes posible. De hecho, uno de los objetivos de esta guía era reducir el tiempo en disponer de los hemoderivados necesarios en el quirófano. El protocolo de nuestro hospital prevé la disponibilidad de 9 concentrados de hematíes, 7 unidades de plasma y un pool de plaquetas en la primera hora desde la activación. Este protocolo fue consensuado por todos los servicios implicados (incluyendo Hematología) tras evaluar las necesidades y experiencias previas, con el ánimo de intentar estandarizar un tratamiento que en muchas ocasiones pone a la paciente en riesgo y al profesional lo lleva a situaciones extremas. 2. En lo referente a reservar 4-6 unidades de concentrados de hematíes en pacientes con alto riego de presentar HO grave, conocemos la normativa vigente3 y estamos de acuerdo en que se debe evitar inmovilizar un recurso escaso, pero estamos hablando de una situación especial. No se trata de reservar hemoderivados para una
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Extracción de cuerpo extra˜ no mediante bloqueador bronquial Arndt® Extraction of foreign body with Arndt® bronchial blocker Sr. Director: Hay 2 momentos de especial importancia en la historia del manejo de la vía aérea difícil: la aparición de las mascarillas laríngeas y el uso del fibroscopio en la intubación traqueal. La experiencia con ambos y la aparición de nuevos sistemas derivados, como son las mascarillas laríngeas de intubación (ILMA), han permitido aumentar la seguridad del paciente en el control y estabilización de la vía aérea. En los casos de manejo extrahospitalario, garantizar una vía aérea permeable es prioritario, dadas las consecuencias derivadas de una pérdida de oxigenación o ventilación adecuadas. Las ILMA como la Fastrach® son alternativas a la intubación traqueal en situaciones de inestabilidad cervical. La intubación traqueal a través de ILMA guiada con fibroscopio aumenta el porcentaje de éxitos al primer intento. Presentamos el caso de un paciente de 22 a˜ nos y 70 kg de peso, politraumatizado tras una caída en bicicleta seguida de atropello por coche. A la llegada del Servicio de Atención Médica Urgente (SAMU) presenta un GCS de 3 y se procede a asegurar la vía aérea mediante ILMA tipo Fastrach® (n.o 4). A su llegada a Urgencias se realiza IOT con tubo flexometálico del n.o 7,5 de Fastrach® (punta redondeada de silicona), sin comprobación fibroscópica1 . La intubación exitosa se comprueba mediante la obtención de capnografía y la expansión torácica bilateral. Dado que se encuentra hemodinámicamente estable, se traslada al paciente a la sala de Radiología para realizar un total body scan, según el protocolo de politraumatismo de nuestro hospital, encontrándose en la TC torácica una atelectasia lobar basal derecha secundaria a pieza dentaria, localizada en el bronquio interlobar derecho (fig. 1A). Otros hallazgos a destacar fueron: focos de contusión intraparenquimatosos, línea media centrada, mínimo neumoencéfalo secundario a fractura de pe˜ nasco, sin signos de hipertensión intracraneal. Se traslada al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos para control y tratamiento, instaurando medidas de
reanimación avanzada y estableciendo parámetros ventilatorios de protección cerebral. Se avisa a Neumología para intentar la extracción del cuerpo extra˜ no mediante broncoscopio terapéutico. Tras sucesivos intentos de extracción mediante pinza de cocodrilo que son infructuosos, y viendo que el problema era que la pieza dentaria caía entre los brazos de la pinza, decidimos intentar nosotros mismos la extracción con bloqueador bronquial Arndt® (n.o 7 F con balón esférico, Cook® Critical Care, Bloomington, IN, EE. UU.), aprovechando su lazada distal para atrapar la pieza. Se introdujo el dispositivo según lo indicado por el fabricante, a través del Multiport de Cook® , utilizando el fibroscopio de 3,8 mm y progresando este y el bloqueador juntos. Una vez se visualizó el dispositivo, progresamos el bloqueador hasta conseguir que la lazada atrapara la pieza dentaria, logrando
Figura 1 A. Reconstrucción 3D de tomografía computarizada, donde se aprecia pieza dentaria incluida. B. Extracción de la pieza dentaria atrapada por lazada distal del bloqueador.
0034-9356/© 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
CARTAS AL DIRECTOR su extracción a través del TET (fig. 1B). Durante todo el procedimiento el paciente mantuvo una saturación arterial de O2 > 95% y una tensión arterial media > 70 mmHg. En el caso descrito decidimos optar por esta técnica dado que no existían en el hospital otros utensilios para la extracción de cuerpo extra˜ no disponibles en el mercado (pinzas, cestas, etc.). Se descartaron otros métodos como el uso de un Fogarty® o el propio bloqueador Arndt® de forma similar, dada la posibilidad de edematización y lesión de la mucosa bronquial al arrastrar el neumotaponamiento del bloqueador sobre ella. A pesar de ser un taponamiento de baja presión, la mucosa bronquial es muy friable, y ante cualquier movilización, el neumotaponamiento siempre debe ser deshinchado. Nuestro servicio de Anestesia y Reanimación es el encargado también de la unidad de críticos, por lo que el uso del fibroscopio está ampliamente extendido, siendo utilizado tanto en procedimientos diagnósticos (atelectasias, etc.) como terapéuticos (traqueostomías). La intubación guiada con fibroscopio a través de la mascarilla Fastrach® supera a la intubación «a ciegas» en un primer intento, permitiendo así una comprobación visual de la correcta colocación del tubo en la tráquea.
Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica: respuesta de los autores An update of the obstetrics hemorrhage treatment protocol: Author’s reply Sr. Director: Hemos leído con gran interés la Carta al Director remitida tras la publicación de nuestro protocolo de manejo de la hemorragia obstétrica (HO)1 y agradecemos sinceramente a sus autores las puntualizaciones realizadas, ya que nos permiten mejorar nuestra guía. Concordamos plenamente en que la HO es aún una causa de morbimortalidad importante y que su adecuado manejo condicionará el resultado final. Por eso elaboramos una guía, que tuvimos que simplificar para adaptarla al formato de la revista. Así mismo, somos conscientes de que estas guías nacen ya anticuadas desde el mismo momento en que se publican, ya que afortunadamente la investigación continúa y nos permite modificar nuestros protocolos para hacerlos más efectivos y seguros. Así, en el tema que nos ocupa, habrá que estar pendientes especialmente de los resultados del estudio WOMAN sobre el ácido tranexámico2 , y de la próxima publicación de la nueva guía sobre la HO de la Sociedad Francesa de Anestesiología. Estamos de acuerdo con los postulados expuestos en la Carta al Director mencionada. No obstante, recordamos que uno de los aspectos clave que hace que un
229 Asumiendo que se trata de un uso «off-label» del dispositivo, el entrenamiento en la utilización del fibroscopio y del bloqueador bronquial nos permitió la resolución del caso de forma exitosa. Dado que el rescate de la técnica en casos similares al descrito es la toracotomía, lo consideramos una opción a tener en cuenta2 .
Bibliografía 1. A˜ nez Simón C, Boada Pié S, Solsona Dellá B. Mascarilla laríngea para intubación (Fastrach). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000;47:352---62. 2. Duan L, Chen X, Wang H, Hu X, Jiang G. Surgical treatment of late-diagnosed bronchial foreign body aspiration: A report of 23 cases. Clin Respir J. 2014;8:269---73.
C. Ivars ∗ , C. Dosset, A. Martínez y M. Serna Servicio de Anestesia y UCI, Hospital de Dénia-Marina Salud, Dénia, Alicante, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Ivars).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.10.004
protocolo sea verdaderamente eficaz es la adaptación al medio donde se vaya a aplicar (de hecho, es el condicionante más importante en la mayor parte de las matizaciones mostradas en la anterior Carta al Director). De nada nos sirve aplicar los últimos conocimientos teóricos a un protocolo si en nuestro hospital sus características específicas, ya sean de funcionamiento, arquitectónicas o de cualquier otro tipo, obstaculizarán su adecuado funcionamiento. Respondemos desde ahora punto por punto a los autores en el mismo orden de su exposición anterior:
1. Evidentemente, la transfusión de extrema urgencia debe realizarse lo antes posible. De hecho, uno de los objetivos de esta guía era reducir el tiempo en disponer de los hemoderivados necesarios en el quirófano. El protocolo de nuestro hospital prevé la disponibilidad de 9 concentrados de hematíes, 7 unidades de plasma y un pool de plaquetas en la primera hora desde la activación. Este protocolo fue consensuado por todos los servicios implicados (incluyendo Hematología) tras evaluar las necesidades y experiencias previas, con el ánimo de intentar estandarizar un tratamiento que en muchas ocasiones pone a la paciente en riesgo y al profesional lo lleva a situaciones extremas. 2. En lo referente a reservar 4-6 unidades de concentrados de hematíes en pacientes con alto riego de presentar HO grave, conocemos la normativa vigente3 y estamos de acuerdo en que se debe evitar inmovilizar un recurso escaso, pero estamos hablando de una situación especial. No se trata de reservar hemoderivados para una
