[Extracranial vascular anomalies (hemangiomas and vascular malformations) in children and adolescents--diagnosis, clinic, and therapy].

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Referat S185

Extrakranielle vaskuläre Fehlbildungen (Hämangiome und vaskuläre Malformationen) im Kindes- und Jugendalter – Diagnostik, Klinik und Therapie

Autoren

B. Eivazi, J. A. Werner

Institut

Marburger Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, UKGM, Angiomzentrum Marburg

Schlüsselwörter ▶ Hämangiome ● ▶ Vaskuläre Malformationen ● ▶ Lymphatische Malforma● tionen ▶ Kapilläre Malformationen ● ▶ Venöse Malformationen ● ▶ Arteriovenöse Malforma● tionen Key words ▶ Hemangiomas ● ▶ Vascular malformation ● ▶ Lymphatic malformation ● ▶ Capillary malformation ● ▶ Venous malformation ● ▶ Arteriovenous malformation ●

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1363216 Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: S185–S202 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1615-0007 Korrespondenzadresse Priv.-Doz. Dr. med. Behfar Eivazi Klinik für HNO-Heilkunde Universitätsmedizin Marburg, UKGM GmbH Baldingerstraße 35043 Marburg [email protected]

Inhaltsverzeichnis

1.

Zusammenfassung

Zusammenfassung

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Einleitung

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2.

Klassifikation und Nomenklatur

186

3.

Hämangiome

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4.

Vaskuläre Malformationen

188

5.

Lymphatische Malformationen

188

6.

Venöse Malformationen

192

7.

Kapilläre Malformationen

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Arteriovenöse Malformationen (AVM)

195

8.

Danksagung

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Abstract

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Literatur

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▼ Das Gebiet der extrakraniellen vaskulären Anomalien wird als ein spezieller Schwerpunkt der Kinder-HNO-Heilkunde betrachtet und zeigt eine rasante Entwicklung in den letzten Jahren. Ausschlaggebend hierfür ist nicht zuletzt die globale Akzeptanz der von der ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) eingeführten Klassifikation. Hämangiome sind die Hauptvertreter der vaskulären Tumore. Die systemische Propranololtherapie gilt heutzutage als Therapie der ersten Linie für behandlungsbedürftige Hämangiome. Zunehmend wird der Einsatz vom Betablocker-haltigen Topika diskutiert, wobei die Anwendung im Kopf-Hals-Gebiet erfahrungsgemäß limitiert zu sein scheint. Vaskuläre Malformationen werden nach der Morphologie des betroffenen Anteils des Gefäßsystems in arterielle, venöse, arterio-venöse, lymphatische, kapilläre und kombinierte vaskuläre Malformationen unterteilt. Die konventionelle Chirurgie, die Sklerosierungstherapie und die Laserbehandlung stellen die invasiven therapeutischen Optionen für lymphatische Malformationen dar. Für venöse Malformationen im Kopf-Hals-Bereich ist es gelungen, die therapeutischen Möglichkeiten in den letzten Jahren deutlich zu optimieren. Hierzu zählen der Einsatz von Nd:YAG Laser, die konservative Behandlung der lokalisierten Verbrauchskoagulopathie mit niedermolekularem Heparin, die Wiederentdeckung des Bleomycin als potentes Sklerosierungsmittel und die Verfeinerung von alkoholbasierten Embolisationsmitteln. Die Farbstofflaserbehandlung gilt heute als die bevorzugte Therapie für kapilläre Malformationen und ist für diese Entität anderen Therapiemodalitäten wie z. B. der photodynamischen Therapie überlegen. Arterio-venöse Malformationen als Hauptvertreter der Hochflussläsionen zählen zu den gefährlichsten Läsionen. Nicht selten werden sie mit malignen Kopf-Hals-Tumoren verglichen, vor allem dann, wenn bei einer diffusen oder

Eivazi B, Werner JA. Extrakranielle vaskuläre Fehlbildungen (Hämangiome … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: S185–S202

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Extracranial Vascular Anomalies (Hemangiomas and Vascular Malformations) in Children and Adolescents – Diagnosis, Clinic, and Therapy

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1. Einleitung

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Das Interesse am Gebiet der extrakraniellen vaskulären Fehlbildungen wächst rapide und zeigte eine signifikante Entwicklung während der letzten 2 Jahrzehnte. Ursächlich hierfür ist das im genannten Zeitraum verbesserte Wissen um die Klassifikation der Gefäßfehlbildungen, aber auch das deutlich optimierte Repertoire an diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten. Die Krankheitsbilder, die zusammengefasst als vaskuläre Anomalien bezeichnet werden, können mitunter als ein spezieller Schwerpunkt der Kinder-HNO-Heilkunde eingeordnet werden. Dies liegt nicht nur daran, dass per definitionem vaskuläre Malformationen zum Zeitpunkt der Geburt vorhanden, wenn auch nicht immer klinisch sichtbar sind, sondern auch daran, dass die Gruppe der infantilen Hämangiome in der Regel schon in den ersten Lebensmonaten ihre volle klinische Ausprägung aufzeigt. Auch wenn ein wesentlicher Anteil der Patienten, insbesondere solche mit vaskulären Hochflussmalformationen im Kopf-HalsBereich, erst im Erwachsenenalter symptomatisch werden und eine Therapie suchen, so bleiben neben der großen Mehrheit der betroffenen Patienten, die im Kindesalter klinisch symptomatisch werden, solche, bei denen man den klinischen Verlauf bereits im Kindesalter abschätzen und dementsprechend eine adäquate Betreuung gewährleisten kann. In Anbetracht der teilweise fatalen Verläufe von an ausgedehnten arteriovenösen Malformationen erkrankten Patientinnen und Patienten ist es gerade die Früherkennung, welcher eine höchste Bedeutung zukommt, vor allem bei der Einschätzung des besten Behandlungszeitpunktes. Voraussetzung hierfür ist selbstverständlich allen weiteren Aspekten voran ein adäquates Verständnis zur Genese, Differenzialdiagnostik und zum klinischen Verlauf dieser Läsionen. Die Diagnose extrakranieller vaskulärer Fehlbildungen kann in der Mehrheit der Fälle unter Berücksichtigung der ihnen eigenen Charakteristika bereits durch die klinische Untersuchung und meist ohne Zuhilfenahme eines größeren apparativen Aufwandes gestellt werden. Die bildgebende Diagnostik wird dann zur detaillierten Analyse herangezogen. Eine inadäquate Terminologie ist nicht selten Ursache für eine insuffiziente Behandlung. Es ist als Paradebeispiel der offensichtlichste Fehler zu nennen, dass die vaskulären Anomalien kritiklos als Hämangiome bezeichnet werden. 1982 publizierten Mulliken und Glowacki eine Klassifikation unter Berücksichtigung des biologischen Verhaltens von vaskulären Läsionen [1]. Die Quintessenz des von Mulliken und Glowacki eingeführten Klassifikationssystems war die strikte Unterscheidung zwischen Hämangiomen und vaskulären Malformationen, welche im klinischen Alltag noch heute von äußerst praktischem Nutzen ist.

2. Klassifikation und Nomenklatur

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Extrakranielle vaskuläre Fehlbildungen werden als vaskuläre Anomalien bezeichnet. Vaskuläre Anomalien wiederum werden in 2 Hauptkategorien, nämlich vaskuläre Tumore und vaskuläre ▶ Tab. 1). Die klassischen Vertreter Malformationen unterteilt (● vaskulärer Tumoren sind die infantilen Hämangiome. Die kongenitalen Hämangiome, epitheloidzellige Hämangio-Endotheliome, die sog. „tufted angiomas“, pyogene Granulome und andere seltene vaskuläre Tumore werden ebenfalls dieser Kategorie zugeordnet [2]. Vaskuläre Malformationen wiederum erfahren ihre Unterteilung nach der Morphologie des betroffenen Anteils des Gefäßsystems. Die sog. Hamburger Klassifikation, welche 1988 erstellt wurde, unterteilt vaskuläre Malformationen in arterielle, venöse, arterio-venöse, lymphatische, kapilläre und kombinierte vaskuläre Malformationen. Diese wiederum werden unterteilt in sog. extratrunkuläre und trunkuläre Unterformen. Die Unterscheidung zwischen extratrunkulären und trunkulären Formen berücksichtigt die Stufe des Auftretens der Malformation in Bezug auf das entwicklungsgeschichtliche Stadium. Bei den trunkulären Formen handelt es sich um Dysplasien bereits differenzierter Gefäße, extratrunkuläre vaskuläre Malformationen gehen vom primitiven embryonalen Gefäßnetzwerk aus. Im Kopf-HalsBereich dominieren eindeutig extratrunkuläre Formen vaskulärer Malformationen. Die Erweiterung der sog. Hamburger Klassifikation ist seit 1996 die von der ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) akzeptierte Grundlage für ▶ Tab. 2) [3]. die Klassifikation von vaskulären Malformationen (●

3. Hämangiome

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Der Terminus „Hämangiom“ bleibt demnach ausschließlich dem klassischen, teilweise rapide wachsenden benignen vaskulären Tumor, der im Säuglingsalter auftritt, vorbehalten. Häufig auch als „kapilläres“ Hämangiom bezeichnet, tritt dieses weder in der Adoleszenz noch im Erwachsenenalter de novo auf. Das klassische biologische Verhalten von infantilen Hämangiomen besteht in einer Proliferation meistens kurz nach der Geburt mit einer natürlichen Tendenz zur spontanen Involution. Der hier unregelmäßige Parameter ist der Zeitpunkt und die Geschwindigkeit der vorerwähnten natürlichen Spontaninvolution. In den meisten Fällen setzt die Regression des Hämangioms bereits in der zweiten Hälfte des ersten Lebensjahres ein. Seltenere Unterformen, wie z. B. das Rapid Involuting Capillary Hemangioma (RICH) Tab. 1 Unterteilung der vaskulären Anomalien [2]. Vaskuläre Anomalien Vaskuläre Tumore Infantile Hämangiome kongenitale Hämangiome (RICH – NICH) „Tufted Angioma“ Hemangioendotheliome pyogenes Granulom seltene Formen RICH: Rapid Involuting Capillary Hemangioma NICH: Non-Involuting Capillary Hemangioma


Vaskuläre Malformationen Niederflussläsionen venös kapillär lymphatisch gemischt Hochflussläsionen arteriell – arteriovenös


multifokalen Ausdehnung eine kurative Behandlung nicht mehr gewährleistet werden kann und die Erkrankung einen progressiven Verlauf aufweist. Die gezielte, kombinierte Therapie aus Embolisationen und chirurgischer Resektion und gegebenenfalls konsekutiver Defektdeckung hat sich für arterio-venöse Malformationen bewährt. Inkurable Befunde stellen weiterhin ein großes Problem dar. Trotz der Einführung von antiangiogenetischen Medikamenten in der Onkologie konnte sich ein medikamentöser Therapieansatz für arterio-venöse Malformationen bis dato nicht etablieren.

10 und das Non-Involuting Capillary Hemangioma (NICH), zusammen auch als Kongenitale Hämangiome bezeichnet, werden im klinischen Alltag durchaus seltener beobachtet. Bis vor kurzem stellten klassische infantile Hämangiome im Kopf-Hals-Bereich potentiell eine therapeutische Herausforderung dar, insbesondere dann, wenn diese eine starke Neigung zur Proliferation zeigten, und es hiermit verbunden zu möglichen Komplikationen wie Ulzeration, Blutung, Verlegung der Sinnesorgane, der Luft- und Speisewege sowie Gesichtsentstellungen kam. Die zuverlässige rein histologische Diagnostik von Hämangiomen kann mitunter schwierig sein. Als bis dato einziger potenzieller immunhistochemischer Marker ist bei Hämangiomen das Glut-1 Protein (Glukose-Transportprotein 1) beschrieben worden, das typischerweise nicht nur in den klassischen infantilen Hämangiomen, sondern auch im Bereich der Plazenta exprimiert wird. Diese Kenntnis stärkt eine Entstehungshypothese für Hämangiome, dass fetale Vorläuferzellen aus der Plazenta den Ursprung von infantilen Hämangiomen darstellen würden [4]. Weiterhin konnten im Hämangiomgewebe Östrogenrezeptoren nachgewiesen werden, ebenso wurde bei einem Teil betroffener Patienten ein erhöhter endothelialer Wachstumsfaktor (endothelial growth factor, EGF) und ein gestiegener Östrogenspiegel nachgewiesen. Die klinisch basierte Zufallsbeobachtung des Propranolol-Effekts auf Hämangiome hat neue Impulse für die präklinische Forschung zur Genese von Hämangiomen gegeben. Es war überraschend, wie ein in der pädiatrischen Kardiologie seit über 4 Jahrzehnten etabliertes Medikament auch eine antiproliferative Wirkung auf diese benignen vaskulären Tumore entfalten konnte, ohne dass es bemerkt wurde. Wong und Mitarbeiter [5] konnten Tab. 2 Klassifikation der ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) für vaskuläre Malformationen [3]. Klassifikation der ISSVA (Syn. Hamburger Klassifikation angeborener vaskulärer Malformationen) Art: überwiegend arterielle Läsionen überwiegend venöse Läsionen überwiegend arteriovenöse Läsionen überwiegend lymphatische Läsionen kapilläre Malformationen* kombinierte vaskuläre Malformationen

Unterart: I. Extratrunkuläre Formen diffus, infiltrierend limitiert, lokalisiert II. Trunkuläre Formen – Aplasie oder Obstruktion Hypoplasie, Aplasie, Hyperplasie, Stenose, Membran, von Geburt an bestehende Verzweigung – Erweiterungen lokalisiert (Aneurysma) diffus (Angiektasien)

Basierend auf der Übereinkunft des internationalen Workshops über CVMs (Congenital Vascular Malformations) in Hamburg, Deutschland 1988 und erweitert* im Rahmen des Denver Consensus Treffens 1992 und Seoul Consesus Treffens 1996

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nachweisen, dass Propranolol nicht nur eine Apoptose von Endothelzellen aus Hämangiomen induziert, sondern auch eine vorzeitige Umwandlung von Stammzellen in Hämangiomen in fibröses Fettgewebe hervorruft. Isolierte Stammzellen aus Hämangiomen werden nun auch zur Etablierung von Tiermodellen herangezogen [6]. Das therapeutische Spektrum zur Behandlung von Hämangiomen erstreckt sich von systemischer oder intraläsionaler Steroidtherapie, der Anwendung von verschiedenen Lasersystemen (allen voran Farbstoff- und Nd:YAG-Laser) bis hin zur konventionellen Chirurgie. Es war der bereits zuvor erwähnte überraschende Bericht von Léauté-Labrèze und Mitarbeitern [7], welcher die therapeutische Vorgehensweise bei behandlungsbedürftigen Hämangiomen revolutionierte. Ihre Zufallsbeobachtung beschrieb ein deutliches Ansprechen von Hämangiomen auf die Applikation von Betablockern. Bereits kurze Zeit später folgten weitere Literaturberichte über den erfolgreichen Einsatz von Betablockern [8, 9] und die Initiierung von prospektiven und multizentrischen Studien, die den Effekt von Propranolol im Rahmen von prospektiven Untersuchungen herauskristallisieren sollten. Da die Propranololtherapie heutzutage immer noch als „Offlabel“-Therapie einzustufen ist, werden immer häufiger Stimmen laut, die diese kritische, zum Teil abwertende Haltung zu Propranolol hinterfragen. Dies umso mehr, als es zweifelhaft sein dürfte, ob es jemals eine „On-label“-Behandlung für Hämangiome gegeben hat. Die vor 2008 berichteten Behandlungsergebnisse unter Zugrundelegung verschiedener therapeutischer Modalitäten wie z. B. Steroidgabe oder auch Interferon α dürften nach heutigen Maßstäben ebenfalls nicht als „On-label“ bezeichnet werden. Im Hinblick auf die meistens exzellenten Behandlungsergebnisse und die geringe Inzidenz von Komplikationen bei der Propranololtherapie kann die systemische Propranololtherapie für problematische Hämangiome heutzutage als Therapie der ersten Linie bezeichnet werden. Obwohl der Terminus „Therapie der ersten Linie“, im englischen Sprachraum übermittelt als „first line treatment“, in diesem Zusammenhang beim heutigen Kenntnisstand durchaus vertretbar ist, bedeutet dies nicht automatisch, dass Propranolol oder andere Betablocker die „Therapie der ersten Wahl“ für alle Hämangiome im Kopf-Hals-Bereich darstellen. Hier muss betont werden, dass der größte Anteil umschriebener, unproblematischer Hämangiome, die man weitaus häufiger in einer pädiatrischen oder dermatologische Praxis als in einem spezialisierten Angiomzentrum antrifft und die keinerlei signifikante funktionelle oder ästhetische Beeinträchtigungen hervorrufen, im Prinzip nur beobachtet werden. Die Vorgehensweise, welche in Fachkreisen auch als „watch-and-wait“ bezeichnet wird, ist durchaus als die Methode der ersten Wahl bei dieser Untergruppe aufzufassen ▶ Abb. 1a–e). (● Ein weiterer Aspekt der Therapie mit Betablockern ist, dass diese Art der Behandlung ihre Effektivität nur in der Proliferationsd

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Abb. 1 a–e Verlauf der spontanen Involution bei einem periorbitalen Hämangiom ohne funktionelle Beeinträchtigung.



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phase des Hämangioms entfaltet und dass die Wirkung an sich als eine vorzeitige Induktion der natürlichen Regression angesehen werden sollte, sodass, wenn Hämangiome, die üblicherweise in der zweiten Hälfte des ersten Lebensjahres ihre Proliferationstendenz verlieren und die Phase der Involution unabhängig von der individuellen Involutionsgeschwindigkeit einsetzt, keine weiteren therapeutischen Effekte durch eine Betablockertherapie zu erwarten sind. Zu diesem Zeitpunkt sollten sie dann der Gruppe der sog. Non-Responder zugeordnet werden. Das Gleiche gilt für den Teil der Hämangiome, die von vornherein nicht auf eine Propranololtherapie ansprechen. Nicht zu unterschätzen ist zudem die relativ große Spannweite von Patienten, bei denen eine Betablockertherapie an sich aufgrund diverser Konditionen kontraindiziert ist. Als Beispiel sind hier Herzrhythmusstörungen, Störungen des Zuckerhaushaltes und das Asthma bronchiale zu nennen. Fokale Hämangiome im Gesichtsbereich, vor allem diejenigen im Bereich der Nasenspitze oder der Augenlider, sind bekannterweise solche, die selten auf eine Betablockertherapie anspre▶ Abb. 2a, b). Die fokalen Hämangiome stellen neben den chen (● Residualhämangiomen nach bereits eingesetzter Regression die Domäne der konventionellen Chirurgie für Hämangiome dar. Neuerdings wird über den erfolgreichen Einsatz von lokal applizierten Betablocker-haltigen Präparaten zur Behandlung von Hämangiomen berichtet. Berichte liegen unter anderem für Timolol vor, einem unselektiver Betablocker, welcher als topisches Gel in seiner genuinen Indikation für die Behandlung von Glaukomen zugelassen ist. Geeignet scheint dieses Präparat insbesondere für kleine und oberflächliche Hämangiome. Langzeiterfahrungen sind ausstehend, jedoch konnte die Effektivität für o.g. limitierte Läsionen in randomisierten klinischen Studien bereits nachgewiesen werden [10]. Während im Kopf-Hals-Bereich geeignete Läsionen für eine mögliche Behandlung mit lokal zu applizierenden Mitteln erfahrungsgemäß selten vorzufinden sind, könnte potenziell die lokale Therapie mit Betablocker-haltigen Topika bei ansonsten kritischen anatomischen Lokalisationen, wie z. B. den Händen und Füßen, oder im Bereich der Gluteal- und Genitalregion durchaus in Frage kommen, da hier schon bei sehr oberflächlichen Läsionen Ulzerationen auftreten können.

Abb. 2 a, b 2-jähriges Mädchen mit einem Residualhämangiom der Nasenspitze nach Vorbehandlung mittels Propranolol und Farbstofflaser. b Status nach konventionell-chirurgischer Behandlung über einen modifizierten transcollumellaren Zugang.

4. Vaskuläre Malformationen

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2 essentielle Aspekte werden bei der Unterscheidung von vaskulären Malformationen herangezogen, nämlich die hämodynamischen und gefäßmorphologischen Eigenschaften. Die Hauptvertreter der vaskulären Malformationen vom Niederflusstyp sind lymphatische, venöse und kapilläre Malformationen. Diejenigen der Hochflussmalformationen sind die arterio-venösen Malformationen.

5. Lymphatische Malformationen

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Der Kopf-Hals-Bereich ist als die häufigste Lokalisation von lymphatischen Malformationen (Syn. Lymphangiome) anzusehen. Mittlerweile hat es sich etabliert, lymphatische Malformationen aufgrund ihrer dominierenden morphologischen Eigenschaften in mikro- bzw. makrozystische Formen oder die sog. kombinierte Form einzuteilen. Diese Unterteilung hat die inzwischen als veraltet geltende Aufteilung in sog. kapilläre, kavernöse und zystische Lymphangiome ersetzt [11]. Nichtsdestotrotz zeigen lymphatische Malformationen neben der primären Morphologie auch bezüglich ihrer Lokalisation, ihres Wachstumsverhaltens, den verursachten Symptomen und ihrer Ansprechrate auf verschiedene Therapieformen wesentliche Unterschiede. Mikrozystische lymphatische Malformationen haben einen meist infiltrativen Charakter, sie sind kaum abgegrenzt und zeigen oftmals keine relevante Ansprechrate auf die Sklerosierungstherapie. Makrozystische lymphatische Malformationen sind im Gegensatz hierzu meist gut abgrenzbar und einer konventionell-chirurgischen Resektion in Abhängigkeit von der individuellen Ausdehnung zugänglich. Sie zeigen aber auch ein besseres Ansprechen auf die Sklerosierungstherapie [12–14]. Die Kenntnisse zu den vorgenannten Besonderheiten der lymphatischen Malformationen reichen jedoch nicht aus, um eine immer adäquate Klassifikation zu gewährleisten. Wünschenswert ist eine weiter optimierte Spezifizierung dieser Läsionen im Kopf-Hals-Bereich, die nicht nur eine Therapieentscheidung und Prognoseabschätzung, sondern auch eine Vergleichbarkeit mit den Ergebnissen von Studien erlauben würde. Es waren de Serres und Mitarbeiter [15], die ein Staging eingeführt haben, welches Lymphangiome im Kopf-Hals-Bereich nach anatomi▶ Tab. 3). Hierschen Gesichtspunkten in 5 Stadien unterteilte (● bei konnten die Autoren vor allem zeigen, dass die Komplikationsrate der chirurgischen Therapie und die Anzahl von not-



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wendigen therapeutischen Interventionen mit zunehmendem Stadium eine Korrelation aufweist – eine Beobachtung, die auch von anderen Autoren geteilt wurde [16]. In diesem Zusammenhang entwickelte die Arbeitsgruppe um Wittekindt ergänzend ein morbiditätskorreliertes Score-System, das sog. Cologne Disease Score, welches im Hinblick auf Sprech-, Schluck- und Atmungsfunktion sowie ästhetische Aspekte eine nachvollziehbare klinische Einschätzung anstrebte [17, 18]. Im Kopf-Hals-Bereich spielt der Befall der Zunge funktionell und prognostisch Tab. 3 Stadieneinteilung von lymphatischen Malformationen im Kopf-HalsBereich nach de Serres [15]. Staging von lymphatischen Malformationen nach de Serres Stage I: unilateral infrahyoidal Stage II: unilateral suprahyoidal Stage III: unilateral infra- und suprahyoidal Stage IV: bilateral suprahyoidal Stage V: bilateral infra- und suprahyoidal

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Abb. 3 a–d Krankheitsverlauf einer ausgedehnten zervikofazialen lymphatischen Malformation mit Beteiligung des Unterkiefers. Multiple Vorbehandlungen mittels konventioneller Chirurgien, Lasertherapie und Sklerosierung. Weibliche Patientin bei Geburt a, im Alter von 2 b; 5 c und d 21 Jahren.



eine entscheidende Rolle. Die Beteiligung der Zunge als solche wurde aber weder in der Klassifikation von de Serres noch im Cologne Disease Score gesondert berücksichtigt. Zum Ausgleich dieses Defizits führten Wiegand und Mitarbeiter 2009 ein Staging für lymphatische Malformationen der Zunge ein, welches den Befall der Zunge in die Stadien I–IV aufteilte [19]. Stadium I beschreibt eine umschriebene, oberflächliche Läsion der Zunge. Bei Stadium II handelt es sich um eine partielle (IIa) oder komplette (IIb) Beteiligung der Zunge samt Muskulatur. Im Stadium III ist zusätzlich der Mundboden beteiligt. Bei Stadium IV handelt es sich um eine ausgedehnte Beteiligung der Zunge, des Mundbodens und weiterer zervikaler Strukturen. Die Quintessenz der Ergebnisse aus Marburg zeigte, dass eine komplette Resektion nur in Stadien I und IIa möglich ist und alle weiteren Stadien einer kompletten Resektion mit Organerhalt in aller Regel nicht zugänglich sind. Ausgedehnte lymphatische Malformationen im Kopf-Hals-Bereich sind eine große therapeutische Herausforderung, da die Möglichkeit, betroffene Individuen zu kurieren deutlich limi-

tiert ist. Betroffene Patienten erleiden große entstellende Läsionen, die durch den Befall des oberen Aerodigestivtraktes oder auch der Orbita ebenfalls erhebliche funktionelle Einbußen herbeiführen können [20]. Nicht selten beobachtet man bei sog. suprahyoidal lokalisierten lymphatischen Malformationen eine schwer zu korrigierende Dysgnathie [21], die das Krankheitsbild ▶ Abb. 3a–d). und die Therapie wesentlich erschwert (● Die exakte Pathogenese von lymphatischen Malformationen ist bis dato noch nicht verstanden. Es wird angenommen, dass bereits in der 6. Embryonalwoche im Zusammenhang mit der Bildung der gepaarten jugulären Säckchen, welche als eine Ausbuchtung im zervikalen Mesenchyms angesehen werden können, die Entwicklung von Lymphangiomen beginnt. 2 Hypothesen werden zurzeit für die Genese von lymphatischen Malformationen diskutiert. Im Wesentlichen handelt es sich hierbei um einen fehlerhaften Anschluss des lymphatischen an das venöse System oder eine abnorme bzw. insuffiziente Vernetzung innerhalb des Lymphgefäßsystems [22]. Die Hypothese der fehlerhaften Verbindung vom lymphatischen mit dem venösen System ist eher ein Indiz dafür, dass lymphatische und venöse Malformationen im Wesentlichen einige gemeinsame Stufen im Rahmen der Embryogenese durchlaufen. Diese Annahme wird umso mehr gestärkt, als häufig kombinierte lymphatisch-venöse Malformationen im Kopf-Hals-Bereich beobachtet werden. Invasive therapeutische Möglichkeiten für lymphatische Malformationen können generell in 3 Bereiche unterteilt werden, nämlich die konventionelle Chirurgie, die Sklerosierungstherapie und die Laserbehandlung. Die konventionelle chirurgische Therapie stößt dann an ihre Grenzen, wenn mikrozystische lymphatische Malformationen mit Befall größerer anatomischer Bezirke behandelt werden müssen. Nicht selten beobachtet man Zustände von gravierender funktioneller Beeinträchtigung aufgrund mehrfacher konventionell-chirurgischer Interventionen. Dies trifft vor allem bei ausgedehnten lymphatischen Malformationen mit Beteiligung der Orbita und der Halsweichteile und besonders bei den suprahyoidal lokalisierten lymphatischen Malformationen mit Befall des Mundbodens und der Zunge zu. Der Befall der Zunge und des Mundbodens mit konsekutiver Protrusion der Zunge und resultierender Makroglossie wird nicht selten initial mit einer Zungenteilresektion und Gewebereduktion im Bereich des Mundbodens behandelt. Nichtsdestotrotz haben viele Betroffene trotz der radikal angesetzten Chirurgie in kurzer Zeit erneut eine Schwellung der Zunge mit dem Auftreten der initialen Sym▶ Abb. 4). ptomatik (● Nicht selten ist der Einsatz des CO2-Lasers allein oder in Kombination mit dem Nd:YAG-Laser zur Behandlung von mikrozystischen hämorrhagischen Lymphangiomanteilen im Bereich der Mukosa und der Zunge indiziert, um zumindest mittelfristig durch eine Vaporisation dieser Läsionen eine Symptombesserung herbeizuführen. Die Laserbehandlung an sich ist nicht kurativ, jedoch als komplikationsarm und wenig invasiv anzusehen, und daher ist sie zur Herbeiführung einer länger anhalten▶ Abb. 5a, b). den Symptomlinderung durchaus vertretbar (● Zur perkutanen Sklerosierungstherapie wurden diverse Substanzen angewendet. Zu nennen sind unter anderem hypertone Kochsalzlösung, konzentrierte Dextrose- oder Glucoselösung, kochendes Wasser, Fibrinkleber, Alkoholderivate, Bleomycin, Doxycyclin und Picibanil® (OK-432) [20]. Das Sklerosierungsmittel Picibanil® kann heute als das am häufigsten verwendete Agens zur Sklerosierungstherapie von lymphatischen Malfor-

mationen bezeichnet werden [14]. Andere Substanzen haben sich in Europa nicht als das Sklerosierungsmittel der ersten Wahl etablieren können. Picibanil® ist eine lyophilisierte Mixtur aus Streptococcus pyogenes der Gruppe A, welches mit Penicillin behandelt wurde. Vom Wirkmechanismus wird angenommen, dass die durch Applikation von Picibanil® induzierte Entzündungsreaktion eine Fibrose mit konsekutiver Schrumpfung ▶ Abb. 6a–c). Diese Wirkung wird am besten bei makerzeugt (● rozystischen Lymphangiomen erzielt. In der Praxis hat sich jedoch erwiesen, dass es nicht möglich ist, ausgedehnte bilaterale Lymphangiome ausschließlich mit dieser Methode zu behandeln, sodass die Sklerosierungstherapie alleine für diese Läsionen nicht selten unzureichend ist. Die Behandlung von ausgedehnten zervikofazialen lymphatischen Malformationen erfolgt daher in der Regel in Form einer multimodalen Kaskade. Nach der initialen konventionell-chirurgischen Therapie bei betroffenen Kindern werden die Sklerosierungstherapie und die Laserbehandlung als ergänzende, auch sog. Follow-up-Interventionen herangezogen. Generell sollte im Kontext von Therapieentscheidungen das Verständnis um die Genese und die Biologie der lymphatischen Malformationen allgegenwärtig sein. Man muss davon Abstand nehmen, diese als „Tumore“ und nicht im wahrsten Sinne des Wortes als Malformationen des Lymphgefäßsystems aufzufassen. Die Genese dieser Erkrankung liegt in der Fehlbildung des Lymphgefäßsystems und nicht in einer tumorösen Wucherung des lymphatischen Gewebes. Diese Tatsache bewahrheitet sich in der Praxis leider vielfach in der Weise, dass es trotz der radikalen Exzision eines Lymphangioms nicht selten in den benachbarten Arealen konsekutiv zu einer Erweiterung der angrenzenden Lymphgefäße mit Bildung von zystischen Läsionen im Bereich der Schleimhaut oder des Weichteilgewebes kommt, eben weil ein größerer Abschnitt des Lymphgefäßsystems erkrankt ist, als inspektorisch oder nach bildgebender Diagnostik erwartet. In dieser Kenntnis sollten die Entscheidungen um invasive therapeutische Maßnahmen bei betroffenen Kindern mit dem Ziel gestellt werden, das funktionell beste und für die psychosoziale Entwicklung am besten vertretbare ästhetische Ergebnis herbeizuführen. Es sollte vermieden werden, unter Inkaufnahme von funktionellen Folgeschäden um jeden Preis „Tumorfreiheit“ zu erzielen. Diverse Modifikationen von therapeutischen Ansätzen bei Lymphangiomen sind bis dato publiziert worden, wie z. B. die intraläsionale Endoskopie zur besseren morphologischen Beurteilung von diesen Läsionen, aber auch zur gezielten endoskopisch gesteuerten Sklerosierung [23], und die Radiofrequenzablation [24]. Die optimale Betreuung von betroffenen Kindern beginnt meistens schon während der Pränatalperiode, da die meisten ausgedehnten Lymphangiome heutzutage bereits im Rahmen der pränatalen Ultraschalldiagnostik erkannt werden können. Die sog. EXIT-Prozedur hat sich gerade zur Sicherstellung der Atemwege bei ausgedehnten lymphatischen Malformationen mit Verlegung der Atemwege während der Geburt bewährt [20, 25]. Viele von fortgeschrittenen Lymphangiomen Betroffene klagen trotz einer maximalen Therapie über sekundäre Deformitäten wie z. B. eine ausgeprägte Dysgnathie oder auch Funktionsbeeinträchtigungen der Zunge oder des Larynx. Nicht selten besteht zusätzlich zu der zervikalen auch eine mediastinale ▶ Abb. 7), die das Hinzuziehen eines oder thorakale Beteiligung (● spezialisierten Pädiaters und Kinderchirurgen bzw. Thoraxchirurgen erforderlich macht. So sind bei der Betreuung von betrof-



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10 fenen Kindern neben HNO-Ärzten nicht selten auch MKG-Chirurgen, Kinderärzte, Logopäden, Kieferorthopäden und Kinderchirurgen involviert.

Abb. 4 Erneute Zungenprotrusion bei lymphatischer Malformation des Halses, Mundbodens und der Zunge bei einer 3½ -jährigen Patientin. Zustand nach Resektion der lympahtischen Malformation aus dem Bereich des Halses mit anschließender Zungenteilresektion vor einem Jahr.

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Immer wieder, natürlich auch aus Verzweiflung angesichts ausbleibender Behandlungserfolge, wird eine medikamentöse Therapie zur Behandlung von lymphatischen Malformationen postuliert. Unter anderem befürworten einige Experten den langfristigen Einsatz von Breitbandantibiotika, um zumindest infektbzw. entzündungsassoziierte Größenzunahmen zu kontrollieren. Auch der Einsatz von Immunmodulatoren bzw. Immunsuppressiva wie z. B. Rapamycin wird analog zu den Erfahrungen, welche bei der Behandlung des Krankheitsbildes der Lymphangiomatose gemacht wurden [26], diskutiert. Erst kürzlich wurde über den erfolgreichen Einsatz von Sildenafil bei der Behandlung von Lymphangiomen berichtet [27]. Diese kurze Mitteilung über den möglichen erfolgreichen Einsatz von Sildenafil wurde jedoch nach initialer Hoffnung von involvierten Experten nicht weiter verfolgt. Ein Grund hierfür dürfte die daraufhin erst veröffentlichte Warnung der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA gegen den Einsatz von Sildenafil in seiner initialen Off-label-Indikation für die pulmonale Hypertension bei pädiatrischen Patienten sein. Des Weiteren wurde zwischenzeitlich der therapeutische Effekt bei den 4 publizierten Fällen kritisch hinterfragt. Auch beim Einsatz des Rapamycin ist aufgrund des potentiellen Nebenwirkungsspektrums, vor allem der Immunsuppression, beim heutigen Wissenstand eher eine zurückhaltende Haltung geboten.

Abb. 5 a, b Akute Exazerbation der lymphatischen Malformation der Zunge bei einem 9-jährigen Patienten. a Zustand vor und b Status 9 Monate nach Vaporisation der mikrozystischen Läsionen mit CO2-Laser.

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Abb. 6 a–c Sklerosierungsbehandlung einer makrozystischen lymphatischen Malformation der Parotisregion bei einem 14 Monate alten Patienten. a Initialer Befund. b Status 2 Wochen und c 7 Monate nach Sklerosierung mit Picibanil®.



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Abb. 7 Zervikale und thorakale Beteiligung einer lymphatischen Malformation bei einem 3-jährigen Patienten. Mit freundlicher Genehmigung der Marburger Universitätsklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, UKGM GmbH.

Abb. 8 Venöse Malformation. → Dysmorphes, ektatisches venöses Gefäß mit Affektion des subkutanen Fettgewebes und der Haut (H&E, × 5).

6. Venöse Malformationen

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Als Hauptvertreter von Niederflussmalformationen im KopfHals-Bereich sind venöse Malformationen zu nennen. Diese sind an sich die häufigsten vaskulären Malformationen des Menschen und sind ebenfalls per definitionem von Geburt an vorhanden. Sie sind jedoch bei der Geburt meist klein und unauffällig. Häufig erscheinen sie als oberflächliche und umschriebene livide Veränderungen [28], die sich in ihrer vollen klinischen Ausprägung in der dritten bis vierten Lebensdekade manifestieren. Unbehandelt ist häufig eine allmähliche Größenzunahme bis ins hohe Erwachsenenalter zu beobachten. Venöse Malformationen sind mit den heutigen therapeutischen Mitteln meist gut zu beherrschen. Häufig zu beobachtende klinische Manifestationen sind neben der ästhetischen Beeinträchtigung die Dysphagie, die Dysphonie, ein Fremdkörpergefühl, valsalvainduzierte Schwellungszuständ und oft Schmerzexazerbationen auf

dem Boden einer Thrombophlebitis oder stasebedingt durch Phlebolithen [28, 29]. Nicht auszuschließen, ist nicht selten eine intrakranielle Beteiligung insbesondere großer venöser Malformationen des KopfHals-Bereiches, weswegen in diesen Fällen die Erstellung eines MRT nicht nur zur lokalen Bestimmung der Tiefenausdehnung, sondern auch zum Ausschluss von venösen intrakraniellen Dysplasien durchgeführt werden sollte. Histopathologisch betrachtet handelt es sich um dysplastische ▶ Abb. 8), die entweder als extratrunabnorme venöse Gefäße (● kuläre Malformation ohne und als trunkuläre Malformation mit einem Anschluss an reguläre Venen stehen können. Häufig findet sich histologisch nur rudimentär ein Nachweis von glatten Muskelzellen, die flache Endothelschicht liegt auf einer ausgedünnten Basalmembran. Morphologisch variieren diese Läsionen von aufgeweiteten postkapillären Venolen bis hin zu zystenähnlichen kavernösen Erweiterungen. Nicht selten findet man, vor allem im Bereich der Orbita, auch abgekapselte vaskuläre Malformationen, bestehend aus dysplastischen Venolen und Venen, welche jahrelang nach den heutigen Kriterien fälschlich als sog. kavernöse Hämangiome bezeichnet wurden [30]. Bei venösen Malformationen insbesondere denen des Stamms oder der Extremitäten kennt man bereits auch familiäre Unterformen, die zumindest einen Teil der Pathogenese für venöse Malformationen erklären. Genauere Ursachen zur Erklärung vorgenannter morphologischer Veränderungen sind nicht umfänglich bekannt, wobei sich nur relativ wenige Arbeitsgruppen mit dieser Fragestellung befassen. Vikkula und Mitarbeiter haben bereits 1996 im Rahmen von Familienstudien eine genetische Störung der Rezeptor-Tyrosinkinase TIE2 nachweisen können, welche die Interaktion von glatten Muskelzellen mit Endothelzellen beeinträchtigt [31]. Die Hauptmanifestationsstelle von venösen Malformationen im Kopf-Hals-Bereich ist neben den Hals- und Gesichtsweichteilen die Mukosa des oberen Aerodigestivtraktes [28]. Dies erklärt die am häufigsten beobachteten Symptome. Die Beteiligung der sichtbaren Anteile der Mundhöhle wie z. B. den Lippen oder der Zunge kann durchaus zu einer psychischen Belastung bei Patienten beitragen, wie z. B. Angstreaktionen, Einschränkungen bei intimen Aktivitäten, aber auch Einschränkungen bei der Mundund Zahnhygiene. Zusätzlich rechtfertigen die erwähnten Beschwerden sowie Dysphagie, Dyspnoe, Schmerzen, obstruktive Schlafapnoe und in seltenen Fällen Hämoptysen eine invasive Behandlung. Gerade bei den venösen Malformationen ist es gelungen, die therapeutischen Möglichkeiten in den letzten Jahren deutlich zu optimieren. Was die Manifestationen im Kopf-Hals-Bereich anbetrifft, konnten pathophysiologische Kenntnisse ebenfalls in die Therapieplanung mit einbezogen werden. Konventionellchirurgische Zugänge zu großen venösen Malformationen sind potenziell gefährlich und mit einem ausgeprägten Risiko von Blutungen und postoperativer Morbidität behaftet. Vor diesem Hintergrund hat insbesondere für venöse Malformationen die zunehmende Verbreitung von Laserbehandlungen hier einen großen Stellenwert eingenommen. Das Nd:YAG-Lasersystem, welches in der HNO-Heilkunde seit nunmehr als 2 Jahrzehnten im Einsatz ist, hat sich als ein zuverlässiges Instrument zur Behandlung von venösen Malformationen im Bereich der Schleim▶ Abb. 9a, b). Durchaus zeigen Langzeiterhäute erwiesen [32] (● gebnisse des Nd:YAG-Laser-Einsatzes bei der Behandlung von venösen Malformationen der oberen Luft- und Speisewege eine nahezu vernachlässigbare Inzidenz von Komplikationen. Insbe-



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Abb. 9 a, b Venöse Malformation der Uvula und des weichen Gaumens bei einer 11-jährigen Patientin a vor und b 4 Monate nach einer Therapiesitzung mittels Nd:YAG-Laser in non-contact-Technik.

Abb. 10 a, b Venöse Malformation im Bereich der Wangenweichteile bei einem 14-jährigen Patienten. a Präoperativer Befund im MRT und b Resektat einer kompletten Exstirpation durch einen enoralen Zugang.

sondere Blutungen, welche mit ansonsten konventioneller chirurgischer Technik assoziiert wären, sind bei der Laserbehandlung selten. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die konventionelle Chirurgie bei venösen Malformationen an Bedeutung verloren hätte. Wenn es um die Beteiligung der Hals- oder Gesichtsweichteile geht, so hat die Laserbehandlung deutliche Einschränkungen in ihrem Einsatzspektrum. Eine konventionell-chirurgische Therapie kann insbesondere dann angebracht sein, wenn ausgedehnte venöse Malformationen in der Parotisregion oder im Bereich der tiefen Gesichts- und der Halsweichteile behandelt wer▶ Abb. 10a, b). Die offene Chirurgie erfordert neben hoher den (● chirurgischer Expertise einen Mehraufwand durch apparative Hilfsmittel zur Erhöhung der Behandlungssicherheit. So sind autologe Bluttransfusionssysteme zur Vermeidung von lebensbedrohlichen Blutungen neben der transösophagealen Echokardiografie zur prophylaktischen Detektion von möglichen Luftembolien mittlerweile aus dem Operationssaal bei der Behandlung von sehr ausgedehnten venösen Fehlbildungen nicht mehr wegzudenken. Wie einleitend erwähnt, hat ein wesentlich besseres Verständnis über die Pathologie von venösen Malformationen zusätzlich zur Behandlungsoptimierung, aber auch Therapiesicherheit beigetragen. Es ist bekannt, dass vaskuläre, insbesondere venöse Malformationen mit einer sog. lokalisierten Koagulopathie vergesellschaftet sein können. Diese wird auf den lokal, d. h. in der Läsion selbst vorherrschenden Verbrauch von Gerinnungsfaktoren, hier insbesondere Fibrinogen, zurückgeführt. Gerade bei ausgeprägten venösen Malformationen sind erhöhte D-Dimere im Serum, welche nicht auf andere Ursachen zurückgeführt werden können, ein Indiz für die lokalisierte Verbrauchskoagulopathie. Zusätzlich kann bei relevanten Verbrauchskoagulopathien auch eine Erniedrigung des Fibrinogenspiegels im Serum beobachtet werden [29, 33]. Die Erhöhung der D-Dimere resultiert aus einer pathologischen Aktivierung der Gerinnungskaskade innerhalb der Läsion. Abnormer Blutfluss trifft auf abnormes Endothel und verursacht die Entstehung von Mikrothromben und somit indirekt einen Verbrauch von Gerinnungsfaktoren. Diese Tatsache besteht zusätzlich zu und unabhängig von

den bei einigen vaskulären Malformationen beobachteten Störungen des Gerinnungssystems und der Thrombozytenfunktion. Eine additive Störung der Thrombozytenaggregation verstärkt das Risiko von intra-, peri- und postoperativen Blutungskomplikationen. Daher ist eine detaillierte präoperative Analyse der primären Hämostase gerade bei Patienten mit ausgedehnten venösen Malformationen obligatorisch [34]. Die lokalisierte Koagulopathie, welche bei Patienten mit venösen Malformationen gefunden wird, kann bis zu einem bestimmten Maß erfolgreich mittels Einsatz von niedermolekularen Heparinpräparaten behandelt werden. Hinzu kommt, dass ein chirurgischer Eingriff direkt im Bereich von malformierten Gefäßen stattfindet und allein diese Tatsache birgt die Gefahr einer Blutungskomplikation bei jeglicher chirurgischer Intervention von betroffenen Patienten. Die Therapie mit niedermolekularem Heparin, welche üblicherweise als eine Vorbehandlung vor chirurgischen Interventionen bei Patienten mit ausgedehnten venösen Malformationen und nachgewiesener Verbrauchskoagulopathie angewandt wird, findet zunehmend auch Einsatz bei der konservativen Behandlung von akuten Symptomexazerbationen auf dem Boden einer lokalen Thrombophlebitis oder Stasen [29, 33]. Auch diese Maßnahme ist als ein Fortschritt bei der Betreuung von Betroffenen aufzufassen. Die Wiederentdeckung von Bleomycin als potenzielles Sklerosierungsmittel für venöse Malformationen erfolgte aufgrund von berichteten und überprüften Erfolgen aus China [35]. Daher ist es gut nachvollziehbar, dass zunehmend die intraläsionale Applikation von Bleomycin als Alternative bei venösen Malformationen favorisiert wird [36]. Nichtsdestotrotz darf man die potenzielle Toxizität des Bleomycin nicht außer Acht lassen. Die Life-time-Dosis von 400 mg sollte nicht überschritten werden und die Behandlung unter striktem Monitoring der Lungen- und Nierenfunktion stattfinden. In Fällen von renaler oder pulmonaler Vorerkrankung sollte eine Therapie mit Bleomycin nicht indiziert werden. Auch bei der Behandlung pädiatrischer Patienten sollte bei Vorhandensein von alternativen Behandlungsmöglichkeiten wie z. B. der Lasertherapie bzw. der Möglichkeit des Ab-



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wartens bis zum Erreichen des Erwachsenenalters von der Behandlung mit Bleomycin beim heutigen Kenntnisstand Abstand genommen werden, bzw. die Indikation zu dieser Therapie mit gehobener Wachsamkeit gestellt werden. Eine weitere Behandlungsoptimierung venöser Malformationen basiert auf der Verfeinerung von alkoholbasierten Embolisationsmitteln bei der Behandlung von venösen Malformationen. Während purer Alkohol ein außerordentlich potentes Sklerosierungsmittel für venöse Malformationen darstellt, ist die Embolisation bzw. Sklerosierung hiermit gegebenenfalls assoziiert mit einer hohen Rate von Morbidität und Mortalität. Dies liegt an der systemischen und lokalen Toxizität des Alkohols. Alkoholbasierte Sklerosierungsmittel haben jedoch in den letzten Jahren einen deutlichen Zuwachs an Einsatzmöglichkeiten erfahren, nachdem neue Mittel mit optimierter Viskosität entwickelt wurden, die deutlich zur Sicherheit einer Sklerosierungsbehandlung beitragen. So wird zunehmend Äthanolgel oder Äthylzelluloseäthanol (z. B. Sclerogel®) zur Behandlung venöser Malformationen auch im Kopf-Hals-Bereich angeboten [37]. Diese Maßnahme sollte jedoch auch bei einer direkten Punktion aufgrund der vorerwähnten Toxizität des Alkohols nur unter angiografischer Kontrolle angewandt werden.

7. Kapilläre Malformationen

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Die wahrscheinlich wichtigste Differenzialdiagnose zu venösen Malformationen stellen die kapillären Malformationen dar. In ihrer typischsten Manifestation tritt diese weitere Untergruppe der Niederflussläsionen als Naevus flammeus, als Feuermal, mit einer Inzidenz von ca. 0,3 % aller Neugeborenen auf [38]. Die Ätiologie ist zurzeit unklar, häufig wird neben einer wandmorphologischen Anomalie eine gestörte Innervation der betroffenen Kapillaren mit Ektasien aufgrund der Herabsetzung des Gefäßtonus diskutiert [39]. Der Terminus kapilläre Malformation umfasst ein breites Spektrum kutaner Manifestationen wie z. B. den sog. Storchenbiss (salmon patch, angel’s kiss), den Naevus anemicus, den Naevus roseus, oder auch die Teleangiektasien, die im Bereich der Mukosa und der Haut bei Morbus Osler (hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie; HHT) bekannt sind [40, 41]. Nachfolgend soll auf den Naevus flammeus fokussiert werden, als Hauptvertreter der kapillären Malformationen. Naevi flammei können direkt über tiefer gelegenen arteriovenösen Malformationen lokalisiert und in diesem Zusammenhang mit Syndromen wie dem Sturge-Weber-Klippel-Trenauny-Syndrom verge-

Abb. 11 a, b Knotige Umwandlung und Pigmentierungszunahme am Beispiel einer 32-jährigen Patientin mit einem Nävus flammeus des Mittelgesichtes.

sellschaftet sein [42]. Vor allem bei periorbitalen Naevi flammei muss daher auch an das o.g. Syndrom gedacht werden, welches eine weiterführende Diagnostik erforderlich macht. Ophthalmologische Komplikationen durch choroidale Beteiligung sowie neurologische Symptome (Anfallsleiden) durch assoziierte leptomeningeale vaskuläre Anomalien müssten in diesen Fällen bereits kurz nach der Geburt ausgeschlossen bzw. abgeklärt werden. Naevi flammei können aber auch mit nichtvaskulären Fehlbildungen vergesellschaftet sein wie dem Proteus-Syndrom oder der Phacomatosis pigmentovascularis [43]. Nahezu immer stellen sich Naevi flammei initial als oberflächliche, nicht erhabene Flecken (Makulae) von Geburt bis ins Jugendalter dar. Es besteht eine Neigung zu allmählicher Hypertrophie, sodass im Laufe der Zeit eine knotige Umwandlung und eine Zunahme der Pigmentierung regelmäßig beobachtet wer▶ Abb. 11a, b). Bei einem Teil der Patienten können den [44] (● zudem Weichteilhypertrophien jenseits der kutanen Manifestation auftreten. Als Paradebeispiel für dieses Phänomen kann die Unterlippenhypertrophie aufgeführt werden, welche bei kapillären Malformationen des Untergesichts häufig beobachtet wird ▶ Abb. 12). (● Aufgrund der primär kutanen Manifestation und der offensichtlich äußerlichen Affektion der Betroffenen wird der extrakutanen Manifestation der Naevi flammei in der Praxis vielfach keine besondere Bedeutung beigemessen. Die Gefäßfehlbildung beschränkt sich von ihrer Natur jedoch nicht auf die Grenzen der ▶ Abb. 13). Die Mukosa des oberen Aerodigestivtraktes Dermis (● oder die zervikalen Weichteile können neben der kutanen Manifestation potentiell betroffen sein und lokalisationsabhängig funktionelle Symptome hervorrufen [44–47]. Mundschleimhaut, Gingiva, Zunge, Larynx, nasale Schleimhaut, Weichteile des Halses, Glandula parotis und Gehörgang sind potentielle, klinisch relevante Manifestationsstellen im Kopf-Hals-Bereich, wie kürzlich anhand der Analyse des eigenen Patientenguts demonstriert werden konnte [48]. Extrakutane Manifestationen führen zum Teil zu signifikanten Beschwerden jenseits der rein ästhetischen Beeinträchtigung, wie z. B. schmerzhafte zervikale oder parotideale Schwellungszustände, Globus pharyngis, Dysphonie, Dysphagie, gingivale Blutungen, Epistaxis, nasale Obstruktion, rezidivierende Otitis und die vorerwähnte Makrocheilie. Diese Manifestationen erfordern eine individualisierte Behandlung, wie konventionelle Chirurgie, Laserbehandlung, Logopädie, Periodontalbehandlung und lokale Ohrpflege. Das breite Spektrum an potentiellen Manifestationen im Kopf-Hals-Bereich verdeutlicht daher auch im Falle von Naevi flammei die Notwendigkeit einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit zwi-



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Abb. 12 Unterlippenhypertrophie bei einer 15-jährigen Patientin mit kompliziertem Verlauf einer kapillären Malformation. Zustand nach multiplen Vorbehandlungen mittels Farbstoff- und Nd:YAG-Laser, konventioneller Chirurgie und Narbenkorrekturen.

schen den meist primär betreuenden Dermatologen und den spezialisierten Otorhinolaryngologen, um eine optimierte Versorgung auch für diese Gruppe von Patienten, nämlich diejenigen mit extrakutanen und extrakraniellen kapillären Malformationen gewährleisten zu können. Die einleitend angesprochene Tendenz zur Hypertrophie und nodulären Umwandlung legt es nahe, bei Naevi flammei bereits im Kindesalter eine Therapie einzuleiten. Nicht zu unterschätzen sind darüber hinaus die vielfältigen psychischen Belastungen der Betroffenen, die therapeutische Interventionen häufig erforderlich machen [49, 50]. Die Therapie mittels gepulstem Farbstofflaser (PDL) ist aufgrund der guten und gegenüber anderen Therapiemodalitäten wie z. B. der photodynamischen Therapie oder der Blitzlichtbehandlung überlegenen Wirksamkeit heute als die bevorzugte Therapie für kapilläre Malformationen zu betrachten. Modifizierungen wie z. B. der Einsatz von längeren Wellenlängen und Impulsdauern durch verbesserte Möglichkeiten einer simultanen Oberflächenkühlung konnten die Erfolgsraten durch die sichere Anwendung von höheren Energiedosen zusätzlich steigern [51]. Eine Behandlung mittels Farbstofflaser erfordert in der Regel mehrere Sitzungen, wobei sich die stärksten Effekte im Sinne einer Aufhellung meistens bereits in den ersten 3–5 Therapiesitzungen erzielen lassen [52]. Hier darf nicht unerwähnt bleiben, dass gerade im Kleinkindesalter die Behandlungen oftmals in einer Allgemeinanästhesie durchgeführt werden. Im Gesichtsbereich variieren die Erfolgsraten, wobei zentrofazial lokalisierte Naevi flammei schlechter ansprechen als laterofazial gelegene Läsionen. Eine wesentliche Ursache hierfür ist die relativ stärkere Hautdicke in der zentrofazialen Region [53]. Auch die Stärke der Pigmentierung spielt eine wesentliche Rolle bei der Farbstofflaserbehandlung. So sprechen dunkle bzw. livide Läsionen und tief in der Dermis liegende Anteile deutlich schlechter an. Insgesamt wird bei den meisten Patienten eine partielle Aufhellung erreicht. Eine komplette Aufhellung wird bei maximal 20 % der Fälle angegeben, der Anteil der Non-Responder wird mit bis zu 30 % beziffert [54]. Diesen Patienten wird dann oft eine Behandlung mit anderen Lasersystemen, der Blitz-

lichtbehandlung oder der photodynamischen Therapie angeboten. Eine Cochrane Analyse aus dem Jahr 2011 bestätigte den Stellenwert der Farbstoff-Lasertherapie [55]. Trotzdem wird nur bei einer Minderheit der Patienten eine komplette Aufhellung erzielt, sodass auch in diesem Gebiet weitere Therapieoptimierungen anzustreben sind.

8. Arteriovenöse Malformationen (AVM)

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Extrakranielle arterio-venöse Malformationen (AVM) sind die Hauptvertreter der Gruppe der Hochflussläsionen im Kopf-HalsBereich [11] und gehören zu den größten Herausforderungen innerhalb der vaskulären Anomalien. Zudem werden sie als die gefährlichste Untergruppe von Gefäßfehlbildungen betrachtet. Arteriovenöse Malformationen treten weitaus seltener auf als Niederflussläsionen. Auch wenn ihr Ursprung im engeren Sinne als kongenital einzustufen ist und sie per definitionem zum Zeitpunkt der Geburt vorhanden sind, bleiben AVM häufig über Jahre hinweg unauffällig, die Diagnose wird leicht übersehen und erst später in der Adoleszenz oder im Erwachsenenalter festgestellt. Es besteht im Säuglings- und Kindesalter meist ein hypervaskularisiertes Areal. Allzu oft werden die Läsionen entweder mit kapillären Malformationen (Naevus flammeus) verwechselt, ▶ Abb. 14a, b). oder als Hämangiome fehlgedeutet (● Die eigentliche Entstehung der AVM wird auf die vierte bis sechste Schwangerschaftswoche zurückgeführt [56, 57]. Der genaue Pathomechanismus von arteriovenösen Malformationen ist bislang unbekannt, in malformierten Arealen stellen abnormale Kapillaren aufgrund von fehlerhaften Sphinkteren oder Vernetzungen eine direkte Hochdruck- zu Niederdruckverbindung zwischen einer Arterie und einer Vene her. Dieser zentrale Bereich einer AVM wird als Nidus, in engerem Sinne als ihr Ursprung, bezeichnet. Im Gegensatz zu Hämangiomen zeigen AVM eine deutliche Expansionstendenz im Laufe des Lebens, die Expansion ufert allzu häufig in eine an ursprünglichen Grenzen nicht mehr nachvollziehbare Destruktion von Weichteilgewebe und Knochen aus, oft assoziiert mit ausgeprägten Blutungen, funktionellen Einbußen und ästhetischen Deformitäten in Abhängigkeit vom erreichten Stadium. AVM können singulär oder als Teil eines Syndroms auftreten. Beispiele für syndromale Erkrankungen, welche mit extrakraniellen AVM assoziiert sind, sind das Wyburn-Mason-Syndrom,



Abb. 13 Histologisches Präparat einer kapillären Malformation der Unterlippe mit Beteiligung von Fett-, Muskel- und Drüsengewebe. (→ Dysmorphe Kapillargefäße) (H&E, × 2,5).

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das Parkes-Weber-Syndrom und das Cobb-Syndrom. Beim Wyburn-Mason-Syndrom handelt es sich um eine Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), Gefäßfehlbildungen, welche auch historisch bedingt als sog. Rankenangiome bezeichnet werden. Hierbei stellen sich abnorme Verbindungen zwischen der Retina und dem ZNS des Erkrankten her. Häufig sind die Betroffenen daher von Sehstörungen bis hin zur kompletten Erblindung und zu Hirnnervenausfällen betroffen. Charakteristisch sind jedoch auch extrakranielle Beteiligungen im Sinne einer Manifestation im Bereich des Gesichtsschädels, die nicht selten zu Entstellungen des Patienten und wiederholten Blutungsereignissen führen [58]. Beim Parkes-Weber-Syndrom sind die Gliedmaßen von AVM betroffen und daher von einer Wachstumsstörung im Sinne eines Riesenwuchses gekennzeichnet. Die Patienten können in vielen Fällen zusätzlich einen Naevus flammeus über der betroffenen Region aufweisen [59]. Beim CobbSyndrom besteht eine Verbindung zwischen einer kapillären Malformation der Haut und einer tiefer gelegenen AVM im Bereich des Rückenmarks, der angrenzenden Muskulatur und der knöchernen Anteile der Wirbelsäule [60]. Die sog. Schobinger-Klassifikation kann als der erste Versuch einer Einteilung von arterio-venösen Malformationen betrachtet werden. Hierbei werden die AVM 4 Kategorien (I–IV) zugeordnet. Kategorie I, auch als Ruhephase bezeichnet, ist ein meist beim pädiatrischen Patientengut vorzufindendes Stadium der AV-Malformation – es herrscht ein ansonsten asymptomatischer Befund vor, begleitet von einer lokalen Hautrötung und Überwärmung des betroffenen Areals. Im Stadium II ist die Läsion von einem Wachstum mit Infiltration tiefer subkutaner Strukturen gekennzeichnet. Begleitend dazu bestehen tastbare Pulsationen sowie ein auskultatorisches Strömungsgeräusch. Das Stadium III beinhaltet zusätzlich dystrophe Hautveränderungen im Sinne von Ulzerationen, Schmerzen, Blutungen, Superinfek tionen und Nekrosen. Schobinger definiert zuletzt ein Stadium IV, welches ein Fortschreiten der Ulzerationen und Blutungen beschreibt, begleitet von einer kardialen Dekompensation [61]. Diese in den 1970er Jahren vorgestellte Klassifikation war und ist auf AVM im Kopf-Hals-Bereich nur bedingt anwendbar. Bspw. wurde eine nach Schobinger Stadium IV assoziierte konsekutive kardiale Dekompensation bei keinem Patienten mit einer AVM im Kopf-Hals-Bereich bis dato im eigenen Patientengut beobachtet.

Abb. 14 a, b a Arteriovenöse Malformation der Ohrmuschel eines 13 Monate alten, männlichen Patienten, die unter Annahme eines Hämangioms frustran mit Propranolol behandelt wurde. b Die Angiografie weist eine AVM nach.

Tab. 4 Modifizierte Klassifikation der arterio-venösen Malformationen im Kopf-Hals-Bereich nach Richter und Suen [62]. Für die Ausbreitung in der Fläche wurden die zervikofacialen Einheiten aus der ästhetischen Gesichtschirurgie zugrunde gelegt [68]. Modifizierte Schobinger Klassifikation nach Richter und Suen Bezeichnung

Beschreibung

T1 T2 T3 T4 D1 D2 D3

umfasst 1 zervikofaziale Untereinheit umfasst 2 zervikofaziale Untereinheiten umfasst ≥ 3 zervikofaziale Untereinheiten bilaterale/multifocale Erkrankung Haut und/oder subcutane Beteiligung subcutane und muskuläre Beteiligung subcutane, muskuläre Beteiligung und kartilaginäre oder ossäre Beteiligung Schädelbasis oder intracranielle Beteiligung Ruhe Vergrößerung (Pulsation, schnelles Wachstum) Destruktion (Ulzeration, Blutung, Schmerz) T1–2 D1 S0, T1 D1 S1, T1 D2 S0 T1 D3 S0, T2 D1–2 S1–2, T2 D2 S0 T1 D3 S1–2, T3 D1–2 S0, T2 D3 S0–2 T3 D3 S0–2, jedes D4, jedes T4

D4 S0 S1 S2 Grad I Grad II Grad III Grad IV

Vor diesem Hintergrund modifizierten Richter und Suen unter Berücksichtigung weiterer Parameter die Klassifikation der arterio-venösen Malformationen im Kopf-Hals-Bereich. In der modifizierten Version werden nicht nur die Flächenausdehnung, sondern auch die Ausdehnung in die Tiefe und das Wachstumsverhalten mitberücksichtigt [62]. In diese Einteilung fließen die Tumorausbreitung sowohl in der Fläche (T1–T4) als auch in der Tiefe (D1–D4) sowie das allgemeine Wachstumsverhalten der Malformation in den Qualitäten „ruhend“, „ausbreitend“ und ▶ Tab. 4). „destruierend“ (S0–S2) ein (● Insgesamt betrachtet, ist die Einführung einer solchen Klassifikation sinnvoll, da klinische Studien zu dem Thema AVM im Kopf-Hals-Bereich meistens nur auf retrospektiven Patientenanalysen beruhen. So erhofft man sich, dass die Therapieergebnisse aus diesen Untersuchungen unter Zuhilfenahme eines solchen Klassifikationssystems besser nachvollziehbar und untereinander vergleichbar sind. Damit ist jedoch noch keine Aussage darüber getroffen, ob sich die genannte Klassifikation auch langfristig bewähren kann.



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Abb. 15 a–d Behandlung einer fokalen AVM der Unterlippe mittels Exzision bei einer 13-jährigen Patientin. a Operativer Zugang. b Resektat. c Status präund d 3 Monate postoperativ.

Extrakranielle AVM sind selten. Exakte Angaben zur Inzidenz der AVM bestehen nicht. Viesser und Mitarbeiter [63] haben gezeigt, dass AVM nur 4,7 % vom Gesamtkollektiv der vaskulären Anomalien bestehend aus 1 131 Patienten ausmachten. Bis dato konnte weder eine geschlechtsspezifische noch eine rassenspezifische Besonderheit festgestellt werden. Die Erstdiagnose wird häufig erst nach Einsetzen einer akuten Volumenzunahme oder beim Auftreten von Blutungen gestellt. Häufig besteht eine Hyperämie im Bereich der befallenen Haut oder Schleimhaut, eine Doppler-sonografische Untersuchung könnte in diesem Stadium das Vorliegen einer Hochflussläsion bestätigen. Das rasante Größenwachstum einer ansonsten stabilen vaskulären Anomalie sollte immer die Verdachtsdiagnose einer arterio-venösen Malformation aufbringen. Es waren Liu und Mitarbeiter [64], die gezeigt haben, dass die Progression bei arterio-venösen Malformationen am häufigsten in der Adoleszenz auftritt. Im Durchschnitt waren ihre Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung 12,7 Jahre alt. Die meisten Studien, die sich jedoch mit extrakraniellen Malformationen befassen, berichten über Patientenkollektive mit einer Altersspanne von 20 bis 50 Jahren, in der die AVM am häufigsten diagnostiziert wurden. Bis dato wurde in keinem einzigen Fall festgestellt, dass sich eine arterio-venöse Malformation auch spontan zurückbilden würde. Der Progress an sich ist unregelmäßig, kann allmählich, oder rapide stattfinden. Eine massive Größenzunahme bedarf häufig

eines chirurgischen Eingriffs mit oder ohne vorausgegangener interventionell-radiologischer Intervention. Ohne eine solche Maßnahme kommt es bei kritischen Befunden nahezu immer zu einer Destruktion des Gewebes, zu funktionellen Beeinträchtigungen, Ulzerationen und Blutverlust. Im Kopf-Hals-Bereich sind Blutungen aus einer AVM im Kindesalter im Bereich der Weichteile eher selten, eine Beteiligung des Kieferknochens kann aber durchaus die Quelle massiver Blutungen im Rahmen des Zahnwechsels oder bei zahnärztlichen Behandlungen sein. Weiterhin können AVM in fokale, uni- bzw. multifokale, aber auch diffuse Gefäßfehlbildungen unterteilt werden. In fokalen AVM ist der Nidus gut abgrenzbar, welcher in seiner klinisch einfachsten Form aus einem einzigen arteriellen Feeder mit dem korrespondierenden venösen Abfluss besteht. Diese fokalen AVM sind meist einer chirurgischen Therapie gut zugänglich und könnten idealerweise bereits im Kindesalter diagnostiziert ▶ Abb. 15a–d). und behandelt werden (● Diffuse AVM, die bereits die Grenzen von topografischen Einheiten überschreiten und bei denen manchmal auch vor dem Hintergrund von inkompletten Vorbehandlungen der arterio-venöse Nidus nicht mehr identifizierbar ist, sind meistens im Erwachsenenalter zu beobachten. Sie sind viel schwieriger zu behandeln und haben eine deutlich höhere Rezidivrate nach Resektionen. Theoretisch können arterio-venöse Malformationen an jeder Lokalisation im Kopf-Hals-Bereich auftreten, häufig werden sie je-



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Abb. 16 T1-gewichtetes MRT mit Kontrastmittel bei einer AVM der submentalen Region mit Infiltration des Mundbodens und der Zunge mit Nachweis von „Flow-voids“ (→ Pfeil).

doch im Bereich des Mittelgesichts und im Bereich der Mundhöhle beobachtet. Seltene Manifestationen sind Larynx oder die Halsweichteile. In Fällen mit diffuser oder multifokaler Manifestation, in denen der Nidus bzw. die Nidi chirurgisch nicht zugänglich oder nicht mehr abgrenzbar sind, kann eine sichere und gezielte Resektion nicht mehr gewährleistet werden, ohne alle betroffenen Areale in die Resektionsgrenzen einzubeziehen. Es liegt daher nahe, dass diffuse AVM in Fachkreisen häufig mit malignen Kopf-Hals-Tumoren verglichen werden [65]. Was AVM von den meisten anderen Gefäßanomalien im KopfHals-Bereich unterscheidet, ist das Vorhandensein eines arteriellen Blutzuflusses. Wärme, Spannung, palpables Schwirren oder Pulsation sind die einfachsten klinisch fassbaren Eigenschaften der AVM. Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen der AVM im Kindesalter sind die Hämangiome zu rechnen, die in ihrer Proliferationsphase dopplersonografisch eine Durchblutung vom Hochflusstyp aufweisen können. Vor diesem Hintergrund sollte jede als Hämangiom eingestufte vaskuläre Anomalie im Kindesalter spätestens dann differenzialdiagnostisch in Richtung einer arterio-venösen Malformation abgeklärt werden, wenn keine Zeichen einer Regression im zweiten Lebensjahr beobachtet werden. Die bildgebende Diagnostik stellt einen wichtigen Baustein für die Diagnose von arterio-venösen Malformationen dar. Im MRT mit Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln zeigt sich eine Hoch▶ Abb. 16). Eine diagflussläsion meistens durch sog. Flow voids (● nostische Angiografie kann vor allem die zuführenden arteriellen Feeder einer arterio-venösen Malformation identifizieren. Nichtsdestotrotz sollte hier der Stellenwert der Doppler-Sonografie betont werden, welche als ein Bestandteil der Basisuntersuchung bei der klinischen Ersteinschätzung sowie auch in der Verlaufskontrolle bei arterio-venösen Malformationen durchgeführt werden sollte. Die CT-Angiografie hat sich in den letzten Jahren zunehmend als ein wertvolles diagnostisches Mittel bei extrakraniellen arterio-venösen Malformationen etabliert. Der Vorteil der CT-Angiografie besteht vor allem in der deutlich ge-

ringeren Invasivität im Vergleich zu der klassischen kathetergesteuerten Angiografie und in der besseren räumlichen Abgrenzung der Läsion vom umliegenden Gewebe. Gerade die Möglichkeit einer 3-dimensionalen Rekonstruktion der CT-Angiografien macht nicht nur die Befunde zur klinischen Einschätzung sehr anschaulich. Prinzipiell kann die klassische kathetergesteuerte Angiografie bei einer oberflächlichen oder unifokalen AVM hierdurch ersetzt werden, da die Möglichkeit einer Abgrenzung zum tiefen Gewebe, aber auch die Identifikation des Nidus bei diesen Läsionen allein durch die CT-Angiografie gewährleistet ist. Gerade für das pädiatrische Patientengut spielt die potenziell geringere Strahlenbelastung der CT-Angiografie eine wesentliche Rolle bei der Entscheidung über die adäquate Bildgebung. Erst dann, wenn im Rahmen einer CT-Angiografie eine diffuse bzw. multifokale oder auch eine Beteiligung von tieferen Gewebsstrukturen vermutet wird, sollte eine kathetergesteuerte Angiografie im Anschluss erfolgen. Diese sollte jedoch vor dem Hintergrund von speziellen Fragestellungen wie z. B. dem Vorhandensein von Kollateralversorgungen, bei einer anschließenden therapeutischen Konsequenz und im Falle des Nachweises einer knöchernen Beteiligung des Gesichtsschädels indiziert werden. Die Diagnose der AVM wird anhand der Klinik und der bildgebenden Diagnostik gestellt, eine Histologie ist für die Diagnostik einer arterio-venösen Malformation nicht immer notwendig. Histologisch sieht man häufig eine Kombination von alterierten Kapillaren, Arteriolen und Venolen. Eine arterialisierte Vene als pathognomonisches histologisches Korrelat bei arterio-venösen Malformationen muss nicht immer bei pädiatrischen AVM im Kopf-Hals-Bereich nachgewiesen werden. Die unregelmäßige lockere und in den Größen variablen Gefäßmorphologien in der Histologie zusammen mit den erst in den fortgeschrittenen Stadien nachzuweisenden, zuvor genannten arterialisierten Venen ▶ Abb. 17) stellen das typische histologische Bild einer AV Mal(● formation dar. Man geht davon aus, dass eine fehlende Regression von primitiven arterio-venösen Verbindungen als entwicklungsgeschichtliche Vorstufen des normalen Gefäßsystems den Ursprung von arterio-venösen Malformationen darstellt. Diese verbliebenen kleinen arterio-venösen Shunts werden subsequent einem Blutfluss ausgesetzt und erfahren hierdurch eine Volumenzunahme. Die durch die Volumenzunahme konsekutiv entstandende Hypoxie stellt wiederum einen weiteren Wachstumsreiz für die AVM dar. Diese Theorie wurde für intrakranielle AVM von Sure und Mitarbeitern angenommen [66]. Die klinische Beobachtung,



Abb. 17 Histologisches Präparat einer AVM mit Nachweis von dickwändigen (arterialisierten) venösen Gefäßen (→); (H&E × 10).

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dass eine inkomplette Therapie, welche alleine auf einer partiellen Embolisation der AVM beruht, mittel- bis langfristig eine deutliche Befundprogression provozieren würde, legt die Annahme nahe, dass bei extrakraniellen arterio-venösen Malformationen die Hypoxie ebenfalls einen wichtigen Stimulus für einen unkontrollierten Befundprogress darstellen könnte, wie er schon für intrakranielle AVM nachgewiesen ist [67]. Dies wird vor allem dann beobachtet, wenn unter der Annahme einer Befundkontrolle fälschlicherweise zuführende arterielle Gefäße, Äste oder der Stamm der Arteria carotis externa, komplett oder partiell unterbunden werden. Nahezu regelmäßig beobachtet man anschließend eine unkontrollierbare Befundprogression durch Aktivierung von neuen Zuflüssen aus kollateralen Kreisläufen, wie z. B. der A. vertebralis. Das klinische Management von extrakraniellen AVM erfordert eine enge und lange klinische Verlaufsbeobachtung. Konventionell-chirurgische Maßnahmen und die intravaskuläre Embolisation, oder eine Kombination der beiden letztgenannten Modalitäten sind heute die etablierten Methoden der Behandlung. Gerade im Kindesalter muss eine individualisierte Behandlungsstrategie erstellt werden, die den optimalen Zeitpunkt der Behandlung im Kontext der Kurabilität, Befundkontrolle und möglichen iatrogenen Folgen berücksichtigt. Unifokale AVM können durchaus mittels einer chirurgischen Exzision behandelt werden, multifokale oder diffuse AVM stellen jedoch ein Problem dar, sodass trotz therapeutischer Maßnahmen wie der Embolisation oder chirurgischen Exzision häufig Rezidive beobachtet werden. Eine inkomplette Behandlung kann ableitend aus dem Vorhergesagten potenziell die Prognose einer arterio-venösen Malformation im langfristigen Verlauf verschlechtern. Inkomplette Vorbehandlungen durch Embolisation, Gefäßunterbindung oder ungezielte chirurgische Exzision können eine kurativ angesetzte therapeutische Herangehensweise deutlich erschweren oder ▶ Abb. 18a, b). langfristig sogar unmöglich machen (● Bei kaum einer anderen angiomatösen Veränderung ist eine fundierte Kenntnis zum biologischen Verhalten mehr erforderlich als bei arteriovenösen Malformationen. Da gerade im pädiatrischen Patientengut diese Läsionen häufig klinisch stumm sein können, hat man jahrelang die Strategie der abwartenden Haltung und der engmaschigen Kontrolle vertreten. Mit dem heutigen Kenntnisstand, dass expandierte arterio-venöse Malformationen deutlich schwerer zu behandeln sind, sollte bei der Diagnosestellung einer arterio-venösen Malformation im Kindesalter, bei der eine chirurgische Resektion noch vertretbar ist, diese Behandlung auch bevorzugt eingesetzt werden. Kleine AVM in tieferen Gewebeschichten, welche einer superselektiven Embolisation zugänglich sein können, sollten nur dann einer alleini-

Abb. 18 a, b a Arteriovenöse Malformation der Wange einer 12-jährigen Patientin. b Status im Alter von 41 Jahren bei Vorgeschichte von multiplen Embolisationen, Resektionen und beidseitiger Unterbindung der A. carotis externa.

gen Embolisation ausgesetzt werden, wenn eine zusätzliche chirurgische Behandlung aufgrund der peri- oder postoperativen Morbidität nicht vertretbar wäre und bereits funktionelle Probleme vorliegen, sowie Ulzerationen oder Blutungen. Obligat ist dann für diese Fälle eine lange und engmaschige postinterventionelle Verlaufskontrolle, um Rezidive rechtzeitig zu detektieren. Vereinzelte symptomatische diffuse AVM sind vor dem Hintergrund vorgenannter Folgen einer inkompletten chirurgischen Resektion potenzielle Kandidaten für eine alleinige Embolisation zur Symptomkontrolle, wiederum mit der Einschränkung, dass es aufgrund postembolisatorisch eintretender Hypoxien zu unkontrollierten Wachstumsstimuli kommen kann. Nicht selten kann sich hierbei anhand der angiografischen Dokumentation postinterventionell eine erfolgreiche Ablation der AVM zeigen. Es ist aber erwiesen, dass eine Embolisation allein die Rate von Rezidiven bei arterio-venösen Malformationen nicht signifikant senken kann [64], passend zur vorausgegangenen Aussage über die resultierende Hypoxie. Zusammengefasst kann eine alleinige Embolisation gerade im pädiatrischen Patientengut einem sonst entstellenden chirurgischen Eingriff unter der Vorbedingung der engmaschigen klinischen Verlaufskontrolle in Einzelfällen dann vertretbar sein, wenn funktionelle Schäden zu erwarten oder Ulzerationen bereits eingetreten sind. Eine chirurgische Behandlung ist auch in diesem Stadium regelmäßig zu diskutieren. Nach dem heutigen Kenntnisstand ist die kombinierte Behandlung durch Embolisation, verbunden mit einer konventionell-chirurgischen Exzision unter Entfernung des arterio-venösen Nidus bzw. als Therapie der Wahl bei extrakraniellen AVM einzustufen. Diese kombinierte Behandlungsmethode hilft, das Risiko einer intraoperativen Blutung zu reduzieren und die chirurgisch vertretbaren Grenzen einer Resektion einzuhalten. Nach den Erfahrungen mit intrakraniellen AVM wird das flüssige Embolisationsmittel Onyx® (Ethylen-Vinyl-Alkohol Kopolymer, welches in Dimethylsulfoxyd (DMSO) gelöst wird) auch zur Embolisation von extrakraniellen AVM favorisiert. Onyx® hat sich nicht nur vor dem Hintergrund dessen bewährt, dass eine Okklusion auch der kleinen Gefäße von bis zu 5 μm Durchmesser möglich zu sein scheint; durch die schwarze Anfärbung des Embolisats wird die Präparation der AV-Malformationen durch eine bessere intraoperative Identifikation erleichtert. Mit Onyx® sind jedoch entzündliche Begleitreaktionen, Verfärbungen der Haut und Induktion von Nekrosen assoziiert. Diese Methode wird daher bevorzugt kombiniert mit einer zeitnahen konventionellchirurgischen Vorgehensweise angeboten. Gerade ausgedehnte oder diffuse Befunde stellen den Behandler vor die Herausforderung abzuwägen, ob die Behandlung an sich



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S200 Referat

Danksagung

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An dieser Stelle bedanken wir uns herzlich bei all denjenigen, die an der Entstehung dieses Referats mitgewirkt haben. Einen ganz besonderen Dank möchten wir Frau Dr. med. Marion Roessler (Marburger Institut für Pathologie, UKGM GmbH) aussprechen, die mit großem Engagement die histologischen Bilder erstellt und ausgewählt hat. Nicht zuletzt danken wir ganz herzlich an alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Marburger Universitäts-HNO-Klinik, die durch ihr Engagement täglich um die bestmögliche Versorgung unserer Patienten bemüht sind.

Abstract

Extracranial Vascular Anomalies (Hemangiomas and Vascular Malformations) in Children and Adolescents – Diagnosis, Clinic, and Therapy

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The field of extracranial vascular anomalies is considered as special focus of pediatric otolaryngology and it has shown a rapid development during the last years. The reason for this interest is finally also due to the global acceptance of the classification introduced by the ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies). Hemangiomas are the most frequently observed vascular tumors. Today the systemic propranolol therapy is mostly used for therapy of hemangiomas requiring treatment. Increasingly, the topical application of beta blocker is discussed while the benefit in the head and neck seems to be limited. Vascular malformations are classified according to the morphology of the affected part of the vascular system in arterial, venous, arterio-venous, lymphatic, capillary, and combined vascular malformations. Conventional surgery, sclerosing therapy, and laser treatment are invasive options for the treatment of lymphatic malformations. The options for the treatment of venous malformations could be significantly improved during the last years. In this context, the use of Nd:YAG laser, the conservative treatment of the localized disseminated intravascular coagulation with low-molecular weight heparin, the re-discovery of bleomycin as effective sclerosing agent, and the improvement of alcohol-based embolization agents must be mentioned. Today the treatment with dye laser is the preferred therapy for capillary malformations and it is superior to other therapeutic options as for example photodynamic therapy. Arterio-venous malformations as representatives for high-flow lesions are the high-risk lesions. Frequently they are compared to malignant head and neck tumors, in particular when a curative treatment can no longer be assured because of diffuse or multifocal extent and when the disease shows a progressive course. The combined treatment of embolization and surgical resection and if necessary consecutive defect reconstruction have turned out to be appropriate for arterio-venous malformations. Incurable findings are still a major challenge. Despite the introduction of antiangiogenetic drugs in oncology, the medicamentous therapeutic approach could not be established for arterio-venous malformations up to now.

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eine höhere Morbidität für den Patienten aufweist als die Erkrankung selbst. Die chirurgische Exzision von arterio-venösen Malformationen bedarf einer hohen technischen Expertise. Der Chirurg muss auf potenzielle massive Blutungsereignisse vorbereitet sein. Die Dissektion und die Präparation von arterio-venösen Malformationen sind schwierig. Die nahezu kontinuierliche Notwendigkeit an blutstillenden Maßnahmen bedarf eines im Vergleich zu anderen operativen Eingriffen (z. B. onkologischen Eingriffen) deutlich längere Präparationszeiten. Neben intraoperativen Sicherheitsmaßnahmen wie dem Vorhandensein von autologen Transfusionssystemen, Fibrinklebern und speziellen Instrumenten zur Gefäßligatur (z. B. Titanclips), kann die Zuhilfenahme eines Operationsmikroskops eine weitere Voraussetzung für diese Eingriffe sein. Nicht selten bedarf es nach einer Resektion von AVM einer meist simultan durchgeführten Defektdeckung mittels lokaler, regionaler oder gefäßgestielter Fernlappen. Des Weiteren sollte man davon ausgehen, dass die Wundheilung bei Gefäßfehlbildungen oft beeinträchtigt ist, was besonders nach wiederholten vorausgegangenen interventionellen Maßnahmen der Fall ist. Daher ist nicht selten eine mehrwöchige postoperative Nachbehandlung mit intensivem Wundmanagement erforderlich. Zusammengefasst kann man feststellen, dass kleine und unifokale AV-Malformationen häufig kurativ behandelt werden können. Ausgedehnte bzw. diffuse oder multifokale AVM stellen eine große therapeutische Herausforderung dar. Zusätzlich ist zu betonen, dass eine inkomplett behandelte AVM nahezu immer das erhebliche Risiko eines Rezidivs bzw. einer Progression in sich birgt. Es ist bis zum heutigen Tag nicht gelungen, einen pharmakotherapeutischen Ansatz für arterio-venöse Malformationen zu etablieren. Vom Einsatz von Pharmaka bei arterio-venösen Malformationen wurde zumeist nur in Einzelfällen mit fraglichem Outcome im Rahmen von Heilungsversuchen berichtet. Propranolol, welches für klassische Hämangiome in der Proliferationsphase eine potenzielle therapeutische Option darstellt, ist für arterio-venöse Malformationen ungeeignet. Vereinzelt kann initial zwar eine leichte Befundbesserung angedeutet werden, diese ist jedoch auf die Erniedrigung des Blutdruckes und des Blutflusses als einem allgemeinen Effekt des Betablockers zurückzuführen. Weitere diskutierte Mittel sind Vincristin, obwohl hier bei fraglichem therapeutischem Erfolg ein erhebliches Risiko für die Induktion einer peripheren Neuropathie in Kauf genommen werden muss, neben Marmistat, welches als ein Matrix-MetalloProteinase Inhibitor bis dato nur bei einem 12 Jahre alten Mädchen mit einer AV-Malformation im Bereich der unteren Extremität zur Befundkontrolle eingesetzt wurde [56].

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