日泌 尿 会 誌,
83巻,
2号,
1992年:
174∼182
単腎サ ソゴ状結石症 の結石破砕治療経験 興生会相模台病院神奈川結石破砕治療 センター(所 長: 荒川 孝) 荒
川
孝
久
保
北里大学医学部泌尿器科(主 任: 小柴 真
EXTRACORPOREAL
SHOCK STONES
星
一
健教授)
下
節
夫
WAVE
LITHOTRIPSY
IN SOLITARY
OF STAGHORN
KIDNEY
Takashi Arakawa and Seiichi Kubo Sagamidai Hospital, Kanagawa Lithotripsy Center (Chief: Takashi Arakawa, M.D.) Setuo Mashimo Department of Urology, Kitasato University, School of Medicine (Director: Prof. Ken Koshiba)
Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)has been established as noninvasive treatment of choice for the great majority of upper urinary tract stones. However the management of staghorn stones in solitary kidney still deserves special consideration. We reviewed retrospectively 11 patients with staghorn stones in solitary kidney treated mainly with the Dornier HM-3 lithotripter during the period between December 1984and December 1989 at the Sagamidai Hospital. The contralateral kidneys of the 8 patients were nephrectomized or nonfunctioning due to stone disease and those of 3 patients were nephrectomized due to tuberculosis. They were consisted of 6 males and 5 females with average ages of 60. 0 years and 48.6 years respectively. The size of the stones ranged from 30 X 30 mm to 85 X 40 mm in KUB. ESWL was the first treatment for all the cases except for one patient a cystine stone. In that patient, ESWL was preceeded by percutaneous nephrolithotripsy (PNL). In three patients the treatment was successfully by ESWL alone without any obvious complication. In 6 patients percutaneous nephrostomy was required and in two patients PNL was performed as an auxiliary procedure. Seven patients developed high fever (over 38.5°C) and two of them became septic during the course of treatment. In five patients serum creatinine elevated over 2.0 mg/dl, but returned to within normal limits postoperatively. Extracorporeal shock wave lithotripsy can play a major role in the patient of the staghorn stones in solitary kidney. However the patients have to be closely followed up a considerable length of time, because of large stone burden and resulting increased likelihood of ureteral obstruction due to fragments, consecutive impairment of renal function and systemic infection Key words: ESWL, staghorn stone, solitary kidney 要 旨: 1984年12月
か ら1989年12月
ま で の 約5年
間 に, 11例 の単 腎 サ ン ゴ状 結 石 に 対 し体 外 衝 撃 波 結 石 破
砕 術(以 下ESWL)を
中 心 と した 結 石 破 砕 治 療 を試 み た.
無 機 能 と な っ て お り,
3例 が 腎 結 核 に て 腎 摘 を うけ て い る. 男 性6例,
60. 0歳,
48. 6歳 で あ っ た. 結 石 の 大 き さ は, 最 大 がX線
11例 中 術 前 に シ ス チ ン結 石 の 診 断 を え て い る1例 させ た が, 他 の10例 はESWLか 例 中6例
8例 が 結 石 に て 対 側 の 腎 摘 を うけ た か ま た は
写 真 上85×44mm,
併 症 は 認 め な か った も の の, 他 の8例
中7例
で平 均年 齢 はそれ ぞれ
最 小 が30×30mmで
あ る.
に 対 して の み 経 皮 的 腎 結 石 破 砕 術(以 下PNL)を
ら破 砕 治 療 開 始 と した. ESWLの
に 経 皮 的 腎 痩 造 設 術(以 下PCN),
女 性5例
2例 にPNLが
み で 治 療 し え た もの は3例
で, 他 の8
そ れ ぞ れ 併 用 と な っ た. 3例 で は 明 らか な 合
で38. 5℃ 以 上 の 発 熱 を 見, 内2例 174
先行
で は, 敗 血 症 に ま で 及 ん
175
だ. さ らに5例 で は血清 ク レアチ ニ ン値 が2.Omg/dl以 上 に上 昇 したが, いず れ も治療 終 了後 に正常 範 囲 内に 回復 した. 死 亡例 の経験:はなか った. 以上 の ご とく単 腎 サ ン ゴ状 結 石 に お い て さえ もESWLを
中心 とした 結 石破 砕 治療 は可 能 と思わ れ
る. しか しなが ら, 当疾 患 にお いて は破砕 片 の尿 管へ の嵌頓 が即, 急 性 腎不 全, 敗血 症 に直結 す る こ と が 予測 され るため, よ り一層 の経過 観 察 が必要 と思わ れ る. キ-ワ ー ド: 体 外衝 撃波 結石破 砕 術, 腎 サ ンゴ状 結石症, 単 腎 緒
言
患 者 は3, 884例 で あ っ た. そ の う ち 腎 サ ン ゴ 状 結 石 は
近 年 に お け る尿 路 結 石 症 の 治 療 の 第 一 選 択 は ESWLと
言 え る. さ らにEndourology的
手法 を 併用
275例 で あ り, さ ら に 単 腎 サ ン ゴ 状 結 石 は11例 で あ っ た. 11例 中 尿 路 結 石 症 に て 単 腎 状 態 とな っ た 症 例 は8
す る こ とに よ り, 全 て の 尿 路 結 石 が そ の 治 療 対 象 と な
例 で あ り, 内5例
る に 至 っ た. し か し な が ら単 腎 症 例 に お い て はESWL
能 腎 と な っ て い る. 他 の3例
が 腎 摘 出 術 を 施 行 さ れ,
に よ り生 ず る破 砕 片 の 排 砂 時 に お け る上 部 尿 路 閉 塞 が
受 け て い る. 症 例9は
脊髄 損傷 にて下半 身不 随 の状態
問 題 で あ り, 排 砂 が継 続 す る間 は 腎 機 能 の 低 下 が お こ
で あ った. 男 性6例,
女 性5例
り うる. 特 に 今 回 こ こ に述 べ る 単 腎 サ ソ ゴ状 結 石 に お
ぞ れ60. 0歳(44∼69歳),
い て は 結 石 のvolumeが
結 石 の 大 き さ は 表1の
大 き く, 破 砕 片 も多 量 とな り,
破 砕 片 に よ るstonestreetが
出 来, 腎 機 能 低 下 も 高 度
上85×40mm,
3例 が 無 機
は腎結 核 にて 腎摘 出術 を
で あ り平 均 年 齢 は そ れ
48. 6歳(39∼59歳)で
あ っ た.
ご と くで あ り, 最 大 はX線
最 小 で30×30mmで
写真
あ っ た. ま た, 当 施
に な る こ とが 予 測 さ れ る. そ れ に 伴 う合 併 症 も重 篤 な
設 で は 腎 サ ン ゴ状 結 石 を 図1の
こ と が 多 く, そ れ 故PCN・PNL・
ン ゴ の 分 類 に 加 え結 石 の 腎 孟 ・腎 杯 の 拡 張 の 有 無 す な
砕 術(以
下TUL)ら
経尿 道 的尿管 結石 破
のEndourology的
手法 を併用 す
る 症 例 が 少 な くな い. 今 回 我 々 は1984年12月 年12月 まで の 約5年
か ら1989
間 に, 尿 路 結 石 症 の 中 で 最 も治 療
困 難 と思 わ れ る単 腎 サ ン ゴ 状 結 石 のESWLを
中心 と
し た 結 石 破 砕 治 療 を11例 経 験:し, 満 足 の ゆ く結 果 を得
わ ち 結 石 の 厚 さを 考 慮 し4つ A(完
全 厚 型)・typeB(完
厚 型)・typeD(不 volumeに
1984年12月 病 院 でESWLに
完 全 薄 型)の4型
た, 今 回 はtypeBで
方
まで の 約5年
間 に相模 台
て 結石 破 砕術 を 施行 した尿 路 結 石症
表1
傷 の 既 往 を 持 つ1例
完全
で あ り, 結 石 の こ と が 多 い. ま
法
の みNLA麻
硬 膜 外 麻 酔 に てESWLを
対 象症 例
分 類 した. type
の 治 療 経 験 は な か っ た.
LithotripterはDornier社HM-3を
象(表1)
か ら1989年12月
のtypeに
全 …薄 型)・typeC(不
つ い て はtypeB≦typeCの
て い る の で 文 献 的 考 察 を 加 え報 告 す る. 対
ご と く完 全 ・不 完 全 サ
用 い た. 脊 髄 損 酔, 他 の10例 は 全 て
施 行 し た. 全 例 で 術 前 に 尿
176
図1
腎 サ ソ ゴ状結 石 の 分類
ABCD
完 全厚 型 (腎孟 ・腎杯 拡張 あ り) 3例
完 全薄 型 (腎 孟 ・腎杯 拡 張 な し) 0例
不 完全 厚型 (腎孟 ・腎杯 拡 張 あ り) 3例
不 完全 薄型 (腎 孟 ・腎 杯 拡 張 な し) 5例 n=11
図2
尿管 閉 塞 カテ ー テル に よ る結 石 ・粘 膜 間 隙 作製
図3
尿 管 閉塞 カ テ ーテル に よる術 中潅 流
法
管 閉 塞 カ テ ー テ ル を 用 い 結 石 と粘 膜 の 間 に 間 隙 を 作 成 し破 砕 効 果 の 増 強 を 目指 した(図2)1)2). 施 行 中 に は 図3の
ま た, ESWL
ご と く尿 管 閉 塞 カ テ ー テ ル に三 方 活
栓 を 用 い, 抗 生 剤 を 加 え た 造 影 剤 に て 術 中 潅 流 を 施 行 し結 石 内 外 の 感 染 物 質 の 存 在 に 対 応 し て い る. ま た, こ の 感 染 物 質 は 通 常 は膿 状 で あ る こ と が 多 く, これ ら を 除 去 す る こ とは 結 石 の 破 砕 効 果 を 高 め る こ と に も通 ず る と 予 測 さ れ る3). よ り最 近 の5例 ESWL直
後 にdoublepigtailス
につ い て は
テ ン ト(以 下D-Pス
(表2中*印)し
テ ン ト)を 留 置 した1).
値 の 最 高 値 は 症 例1の6.
明 らか な 合 併 症 を 認 め ず に 治 療 を 終 了 し え た の は 症 の み で あ っ た. 症 例3はPNLを
行 さ せ た 症 例 で あ り, 症 例7お
よ び8はESWL直
にD-Pス
テ ン トを 留 置 し たtypeDの
発 熱(38.
5℃ 以 上 を2日
に まで 至 っ た も の は2例, は敗 血 症 と な った1例
た の は5例
で あ る が, い ず れ も治 療 終
了 後 に 改 善 し て い る. 治 療 経 過 中 の 血 清 ク レア チ ニ ン
合 併 症(表2)
例3・7・8の3例
砕 治療 経 過 中 に血 清 ク レアチ ニ ン値 が 明 らか に上 昇
以 上)し
先 後
症 例 で あ った. た の は5例,
敗血 症
一 時 的 に 無 尿 とな っ た も の
を 含 む2例
で あ った. 一 一連 の 破
9mg/dlで
あ った が, PCNに
て 改 善 し, 治 療 終 了 後 は1. 1mg/d1と 9はESWL後1日 PCNを
な っ て い る. 症 例
目 に し て 敗 血 症 と な り, 緊 急 に
施 行 した た め 血 清 ク レ ア チ ニ ン 値 に 大 き な 影
響 が 認 め ら れ な か っ た. typeA・C・Dの
全 て のtype
で 重 篤 な 合 併 症 を 見 た も の の, 死 亡 例 は 経 験 し な か っ た. 併 用 療 法(表3)
177
表2
合併 症
S-Cr:
表3併
血 清 ク レ ァチ ニ ソ値, 正 常 範 囲0.
用療 法 ・結果
CaOX:
シ ュ ウ酸 カル シ ウ ム
CaP:
リソ酸 カル シ ウ ム
MAPニ UA:
術 前 に シ ス チ ソ結 石 の 診 断 を 得 て お り, ESWLに る 破 砕 に 難 渋 す る こ とが 予 測 さ れ4), か つPCNが と思 わ れ た 症 例3の
みPNLに
し, 他 の10例 は 全 てESWLよ 5例(症
例7∼11)で
よ 容易
よ る破 砕 治 療 を 先 行 と り開 始 し た. よ り最 近 の
はESWL直
留 置 と した. 症 例1・2・4・5の4例
後 にD-Pス
テ ン トを
で はESWLに
7∼1. 7mg/d1
リソ酸 マ グ ネ シ ウ ム ア ン モ ニ ウ ム 尿酸
よる結石破 砕 後 の破砕 片 の動 きは 自然 に任せ, 尿 管閉 塞 に よる合併 症 が発現 した段階 で他 法 を併用 とした. この場 合PCNが
第一 選 択 とな った. 症 例5で は破 砕
状態 も不 充 分で あ った た め, そ の後PCNに を拡 張 としPNLを
よ る腎痩
併 用 した. 症 例4は 発熱 は合併 し
た もの の高度 な尿 管 閉塞 を来 さな か った ため, 経過 を
178
観 察 す る の み で 治 療 を 終 了 し え た 稀 な1例 症 例6で ESWL当 PCNに
は 症 例1∼5ま
日 に 予 定 の 上 でPCNを よ る 腎 痩 の2ル
結
で あ った.
で の 経 験 と 反 省 を 生 か し,
残 石 に つ い て は"残
施 行 し, 尿 管 と
状 で4. omm以
ー トか ら排 砂 を試 み た. 経 過 は
上"が2例(18.
良 好 で 発 熱 の み の 合 併 で 治 療 を 終 了 し, 高 度 な 血 清 ク
果(表3) 石 な し"が5例(45.
下"が4例(36. 1%)の
4%),
5%),
"砂
"砂 状 で4llmm以
結 果 で あ った.
残 石 に つ い て は 結 石 のtype,
併 用 療 法, 成 分 に 左 右
レア チ ニ ン値 の 上 昇 を 見 る こ とは な か っ た, D・Pス テ
さ れ る こ と は 少 な く, 腎 杯 憩 室 の 存 在, 腎 漏 斗 部(in-
ソ トを 留 置 し た5例
中 最 も 結 石volumeの
fundibulum)の
typeDの
は ス テ ン ト周 囲 か ら の 排 砂 が 良
症 例7・8で
小 さい
状 態 な どが 関 連 因 子 と して 影 響 を 与 え
る も の と考 え る1)5).
好 で あ り, 明 ら か な 合 併 症 を 認 め る こ と も な く治 療 終 了 して い る. し か しtypeAの 9・11で
症 例1o,
typeCの
症例
表4
type別
入 院 日数 ・ESWL回
数
は 多 量 の破 砕 片 に よ る ス テ ン ト内 外 の 閉 塞 の
た め, 敗 血 症 ま た は 血 清 ク レ ア チ ニ ン 値 の 上 昇 を 呈 し, PCNが
施 行 さ れ た. 健 側 腎 を 持 つ 通 常 の 腎 サ ン ゴ状 結
石 の 破 砕 治 療 で は, typeA,
typeCで
あ っ て もD-Pス
テ ン トの 使 用 に て 破 砕 片 に よ るstonesoreetに
対 して
余 裕 あ る対 応 が 可 能 で あ る が, 単 腎 症 例 で は, D・Pス テ ソ トの み で は そ の 対 応 に 限 界 が あ る と考 え られ る.
写真1 (1)術前KUBl85×40mmの
左 腎 サ ン ゴ状結 石. (2)ESWL後1日
目. 尿管 に破 砕 片 の移 動 を認 め る
(↑ 印)同 日PCN施 行. (3)PCN後3日 目. 腎 内 ・尿管 内 の破 砕 片 は ほ とん ど排 砂 され て い る. (4) カテ ー テル 抜 去後. 下 腎杯 に残 砂 あ り. (↑印)
179
ESWL回
数 は 最 高 が 症 例10お よ び11の4回
で平 均
態 で あ った. 初 診 時 単 純X線
写 真 に て 左 腎 に85×4o
2. 1回 で あ っ た. 症 例10は 当 初 か ら計 画 的 な 分 割 した
mmの
ESWLを
血 清 ク レ ア チ ニ ン1. 5mg/dlで
施 行 した. 症 例11は シ ス チ ン結 石 で あ った.
入 院 日数 に つ い て は 最 低 が 症 例8の7日 症 例5お
よび11の58日
ESWL回
間, 最 高 は
typeA・Cが
ご と くな る. 結 石 のvolumeの 小 さ なtypeDよ
塞 に よ り術 後1日
大 きい
り も 回 数 ・入 院 日数 共
早 々 に 破 砕 片 に よ る尿 管 閉
目 に してBUN42mg/d1,
ア チ ニ ン5. 4mg/dlと
な っ た た め 同 日にPCNを
施 行 し, 18Fの
テ ル を 留 置 した.
い る(表4).
施 行 し, "砂 状 な れ ど4。1mm以
認 め な い. 先 に述 べ た よ うに 破 砕 治 療 中 の 血 清 ク レ ア チ ニ ン値 が 明 ら か に 上 昇 し た 症 例 は5例
経 験 した が,
症 例(写
そ の 後 残 石 に 対 し1回
腎 痩 カテ ー のESWLを
上 の 残 砂"の 結 果 と な っ
た. 腎 痩 カ テ ー テ ル 抜 去 後 の 腎 機 能 はBUN17mg/dl, 血 清 ク レ ア チ ニ ン1. 5mg/d1で
あ っ た.
結 石 分 析 の 結 果 は 燐 酸 カ ル シ ウ ム, 燐 酸 マ グ ネ シ ウ ム ア ン モ ニ ウ ム の 混 合 結 石 で あ った.
い ず れ も一 連 の 破 砕 治 療 後 に 改 善 し て い る.
(1)症 例2は69歳
血清 ク レ
上 昇, 同 時 に 敗 血 症 シ ョ ック と
に 数 値 が 大 き い とい うあ る程 度 予 測 され た 結 果 を得 て
腎 機 能 に つ い て は 術 前 術 後 で 大 き く変 化 し た 症 例 は
omg/d1,
あ った. D・Pス テ ン ト
は ま だ 入 手 困 難 な 時 期 で あ った た め 用 い る こ と は で き な か った. 初 回ESWL後,
間 で 平 均31. 3日 で あ っ た.
数, 入 院 日数 を サ ン ゴ 状 結 石 の 各type別
に 見 る と表4の
結 石 を 認 め た. 術 前 腎 機 能 はBUN22.
真1)
症 例(写
男 性, 対 側 腎 は 結 石 に て 無 機 能 状
(2)症 例7は42歳,
真2)
女 性, 対 側 腎 は 結 核 に て 腎 摘 出術
写 真2 (1)術 前KUB. D・Pス い,
48x15mm,
25×10mmの
結 石 を 認 め る. (2)初 回ESWL直
テ ン ト周 囲 か ら の 排 砂 良 好 に て 腎 内 残 砂 を 認 め な い. (4)D・Pス
後,
D-Pス
テ ン ト留 置.
テ ン ト抜 去 後.
(3)
残砂 を 認 め な
180
を 施 行 され て い る. 初 診 時 単 純X線 48×15mm,
25×1ommの
写 真 に て左 腎 に
あ る と思 わ れ る. 有 効 で は あ る が 予 測 され る 様 々 な合
結 石 を 認 め て い る. 術 前 腎 機
併 症 を い か に軽 減 し, か つ 先 に 述 べ た 尿 路 結 石 治 療 の
能 はBUN18mg/dl,
血 清 ク レ ア チ ニ ン1. 6mg/dlで
原 則 で あ る"結
あ った. 初 回ESWL直
後 にD-Pス
るにはい か なる治療 方針 が適 当で あ るかを本 疾患 の治
テ ン トを 留 置 し た.
ス テ ン ト周 囲 か らの 排 砂 が 良 好 で あ り, さ ら に1回 ESWLを
の
施 行 す る こ とに よ り"残 砂 な し"の 結 果 を 得
て い る. 破 砕 治 療 中 の 明 らか な 腎 機 能 低 下 は 認 め ず, 一 連 の 破 砕 治 療 後 の 腎 機 能 はBUN17mg/dl, 血清 ク レア チ ニ ン1. 1mg/dlで
あ っ た.
考
察
で の結 石 と言 わ れ て い
た6). 以 後, 治 療 時 の 体 位 の 工 夫, 各 種 カ テ ー テ ル の 使 用, Endourology的
実 行す
療 適 応 の 問 題 を 含 め, 今 後 と も更 な る検 討 を 加 え て 行 く こ とが 必 要 で あ る.
83巻,
2号,
1992年:
174∼182
単腎サ ソゴ状結石症 の結石破砕治療経験 興生会相模台病院神奈川結石破砕治療 センター(所 長: 荒川 孝) 荒
川
孝
久
保
北里大学医学部泌尿器科(主 任: 小柴 真
EXTRACORPOREAL
SHOCK STONES
星
一
健教授)
下
節
夫
WAVE
LITHOTRIPSY
IN SOLITARY
OF STAGHORN
KIDNEY
Takashi Arakawa and Seiichi Kubo Sagamidai Hospital, Kanagawa Lithotripsy Center (Chief: Takashi Arakawa, M.D.) Setuo Mashimo Department of Urology, Kitasato University, School of Medicine (Director: Prof. Ken Koshiba)
Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)has been established as noninvasive treatment of choice for the great majority of upper urinary tract stones. However the management of staghorn stones in solitary kidney still deserves special consideration. We reviewed retrospectively 11 patients with staghorn stones in solitary kidney treated mainly with the Dornier HM-3 lithotripter during the period between December 1984and December 1989 at the Sagamidai Hospital. The contralateral kidneys of the 8 patients were nephrectomized or nonfunctioning due to stone disease and those of 3 patients were nephrectomized due to tuberculosis. They were consisted of 6 males and 5 females with average ages of 60. 0 years and 48.6 years respectively. The size of the stones ranged from 30 X 30 mm to 85 X 40 mm in KUB. ESWL was the first treatment for all the cases except for one patient a cystine stone. In that patient, ESWL was preceeded by percutaneous nephrolithotripsy (PNL). In three patients the treatment was successfully by ESWL alone without any obvious complication. In 6 patients percutaneous nephrostomy was required and in two patients PNL was performed as an auxiliary procedure. Seven patients developed high fever (over 38.5°C) and two of them became septic during the course of treatment. In five patients serum creatinine elevated over 2.0 mg/dl, but returned to within normal limits postoperatively. Extracorporeal shock wave lithotripsy can play a major role in the patient of the staghorn stones in solitary kidney. However the patients have to be closely followed up a considerable length of time, because of large stone burden and resulting increased likelihood of ureteral obstruction due to fragments, consecutive impairment of renal function and systemic infection Key words: ESWL, staghorn stone, solitary kidney 要 旨: 1984年12月
か ら1989年12月
ま で の 約5年
間 に, 11例 の単 腎 サ ン ゴ状 結 石 に 対 し体 外 衝 撃 波 結 石 破
砕 術(以 下ESWL)を
中 心 と した 結 石 破 砕 治 療 を試 み た.
無 機 能 と な っ て お り,
3例 が 腎 結 核 に て 腎 摘 を うけ て い る. 男 性6例,
60. 0歳,
48. 6歳 で あ っ た. 結 石 の 大 き さ は, 最 大 がX線
11例 中 術 前 に シ ス チ ン結 石 の 診 断 を え て い る1例 させ た が, 他 の10例 はESWLか 例 中6例
8例 が 結 石 に て 対 側 の 腎 摘 を うけ た か ま た は
写 真 上85×44mm,
併 症 は 認 め な か った も の の, 他 の8例
中7例
で平 均年 齢 はそれ ぞれ
最 小 が30×30mmで
あ る.
に 対 して の み 経 皮 的 腎 結 石 破 砕 術(以 下PNL)を
ら破 砕 治 療 開 始 と した. ESWLの
に 経 皮 的 腎 痩 造 設 術(以 下PCN),
女 性5例
2例 にPNLが
み で 治 療 し え た もの は3例
で, 他 の8
そ れ ぞ れ 併 用 と な っ た. 3例 で は 明 らか な 合
で38. 5℃ 以 上 の 発 熱 を 見, 内2例 174
先行
で は, 敗 血 症 に ま で 及 ん
175
だ. さ らに5例 で は血清 ク レアチ ニ ン値 が2.Omg/dl以 上 に上 昇 したが, いず れ も治療 終 了後 に正常 範 囲 内に 回復 した. 死 亡例 の経験:はなか った. 以上 の ご とく単 腎 サ ン ゴ状 結 石 に お い て さえ もESWLを
中心 とした 結 石破 砕 治療 は可 能 と思わ れ
る. しか しなが ら, 当疾 患 にお いて は破砕 片 の尿 管へ の嵌頓 が即, 急 性 腎不 全, 敗血 症 に直結 す る こ と が 予測 され るため, よ り一層 の経過 観 察 が必要 と思わ れ る. キ-ワ ー ド: 体 外衝 撃波 結石破 砕 術, 腎 サ ンゴ状 結石症, 単 腎 緒
言
患 者 は3, 884例 で あ っ た. そ の う ち 腎 サ ン ゴ 状 結 石 は
近 年 に お け る尿 路 結 石 症 の 治 療 の 第 一 選 択 は ESWLと
言 え る. さ らにEndourology的
手法 を 併用
275例 で あ り, さ ら に 単 腎 サ ン ゴ 状 結 石 は11例 で あ っ た. 11例 中 尿 路 結 石 症 に て 単 腎 状 態 とな っ た 症 例 は8
す る こ とに よ り, 全 て の 尿 路 結 石 が そ の 治 療 対 象 と な
例 で あ り, 内5例
る に 至 っ た. し か し な が ら単 腎 症 例 に お い て はESWL
能 腎 と な っ て い る. 他 の3例
が 腎 摘 出 術 を 施 行 さ れ,
に よ り生 ず る破 砕 片 の 排 砂 時 に お け る上 部 尿 路 閉 塞 が
受 け て い る. 症 例9は
脊髄 損傷 にて下半 身不 随 の状態
問 題 で あ り, 排 砂 が継 続 す る間 は 腎 機 能 の 低 下 が お こ
で あ った. 男 性6例,
女 性5例
り うる. 特 に 今 回 こ こ に述 べ る 単 腎 サ ソ ゴ状 結 石 に お
ぞ れ60. 0歳(44∼69歳),
い て は 結 石 のvolumeが
結 石 の 大 き さ は 表1の
大 き く, 破 砕 片 も多 量 とな り,
破 砕 片 に よ るstonestreetが
出 来, 腎 機 能 低 下 も 高 度
上85×40mm,
3例 が 無 機
は腎結 核 にて 腎摘 出術 を
で あ り平 均 年 齢 は そ れ
48. 6歳(39∼59歳)で
あ っ た.
ご と くで あ り, 最 大 はX線
最 小 で30×30mmで
写真
あ っ た. ま た, 当 施
に な る こ とが 予 測 さ れ る. そ れ に 伴 う合 併 症 も重 篤 な
設 で は 腎 サ ン ゴ状 結 石 を 図1の
こ と が 多 く, そ れ 故PCN・PNL・
ン ゴ の 分 類 に 加 え結 石 の 腎 孟 ・腎 杯 の 拡 張 の 有 無 す な
砕 術(以
下TUL)ら
経尿 道 的尿管 結石 破
のEndourology的
手法 を併用 す
る 症 例 が 少 な くな い. 今 回 我 々 は1984年12月 年12月 まで の 約5年
か ら1989
間 に, 尿 路 結 石 症 の 中 で 最 も治 療
困 難 と思 わ れ る単 腎 サ ン ゴ 状 結 石 のESWLを
中心 と
し た 結 石 破 砕 治 療 を11例 経 験:し, 満 足 の ゆ く結 果 を得
わ ち 結 石 の 厚 さを 考 慮 し4つ A(完
全 厚 型)・typeB(完
厚 型)・typeD(不 volumeに
1984年12月 病 院 でESWLに
完 全 薄 型)の4型
た, 今 回 はtypeBで
方
まで の 約5年
間 に相模 台
て 結石 破 砕術 を 施行 した尿 路 結 石症
表1
傷 の 既 往 を 持 つ1例
完全
で あ り, 結 石 の こ と が 多 い. ま
法
の みNLA麻
硬 膜 外 麻 酔 に てESWLを
対 象症 例
分 類 した. type
の 治 療 経 験 は な か っ た.
LithotripterはDornier社HM-3を
象(表1)
か ら1989年12月
のtypeに
全 …薄 型)・typeC(不
つ い て はtypeB≦typeCの
て い る の で 文 献 的 考 察 を 加 え報 告 す る. 対
ご と く完 全 ・不 完 全 サ
用 い た. 脊 髄 損 酔, 他 の10例 は 全 て
施 行 し た. 全 例 で 術 前 に 尿
176
図1
腎 サ ソ ゴ状結 石 の 分類
ABCD
完 全厚 型 (腎孟 ・腎杯 拡張 あ り) 3例
完 全薄 型 (腎 孟 ・腎杯 拡 張 な し) 0例
不 完全 厚型 (腎孟 ・腎杯 拡 張 あ り) 3例
不 完全 薄型 (腎 孟 ・腎 杯 拡 張 な し) 5例 n=11
図2
尿管 閉 塞 カテ ー テル に よ る結 石 ・粘 膜 間 隙 作製
図3
尿 管 閉塞 カ テ ーテル に よる術 中潅 流
法
管 閉 塞 カ テ ー テ ル を 用 い 結 石 と粘 膜 の 間 に 間 隙 を 作 成 し破 砕 効 果 の 増 強 を 目指 した(図2)1)2). 施 行 中 に は 図3の
ま た, ESWL
ご と く尿 管 閉 塞 カ テ ー テ ル に三 方 活
栓 を 用 い, 抗 生 剤 を 加 え た 造 影 剤 に て 術 中 潅 流 を 施 行 し結 石 内 外 の 感 染 物 質 の 存 在 に 対 応 し て い る. ま た, こ の 感 染 物 質 は 通 常 は膿 状 で あ る こ と が 多 く, これ ら を 除 去 す る こ とは 結 石 の 破 砕 効 果 を 高 め る こ と に も通 ず る と 予 測 さ れ る3). よ り最 近 の5例 ESWL直
後 にdoublepigtailス
につ い て は
テ ン ト(以 下D-Pス
(表2中*印)し
テ ン ト)を 留 置 した1).
値 の 最 高 値 は 症 例1の6.
明 らか な 合 併 症 を 認 め ず に 治 療 を 終 了 し え た の は 症 の み で あ っ た. 症 例3はPNLを
行 さ せ た 症 例 で あ り, 症 例7お
よ び8はESWL直
にD-Pス
テ ン トを 留 置 し たtypeDの
発 熱(38.
5℃ 以 上 を2日
に まで 至 っ た も の は2例, は敗 血 症 と な った1例
た の は5例
で あ る が, い ず れ も治 療 終
了 後 に 改 善 し て い る. 治 療 経 過 中 の 血 清 ク レア チ ニ ン
合 併 症(表2)
例3・7・8の3例
砕 治療 経 過 中 に血 清 ク レアチ ニ ン値 が 明 らか に上 昇
以 上)し
先 後
症 例 で あ った. た の は5例,
敗血 症
一 時 的 に 無 尿 とな っ た も の
を 含 む2例
で あ った. 一 一連 の 破
9mg/dlで
あ った が, PCNに
て 改 善 し, 治 療 終 了 後 は1. 1mg/d1と 9はESWL後1日 PCNを
な っ て い る. 症 例
目 に し て 敗 血 症 と な り, 緊 急 に
施 行 した た め 血 清 ク レ ア チ ニ ン 値 に 大 き な 影
響 が 認 め ら れ な か っ た. typeA・C・Dの
全 て のtype
で 重 篤 な 合 併 症 を 見 た も の の, 死 亡 例 は 経 験 し な か っ た. 併 用 療 法(表3)
177
表2
合併 症
S-Cr:
表3併
血 清 ク レ ァチ ニ ソ値, 正 常 範 囲0.
用療 法 ・結果
CaOX:
シ ュ ウ酸 カル シ ウ ム
CaP:
リソ酸 カル シ ウ ム
MAPニ UA:
術 前 に シ ス チ ソ結 石 の 診 断 を 得 て お り, ESWLに る 破 砕 に 難 渋 す る こ とが 予 測 さ れ4), か つPCNが と思 わ れ た 症 例3の
みPNLに
し, 他 の10例 は 全 てESWLよ 5例(症
例7∼11)で
よ 容易
よ る破 砕 治 療 を 先 行 と り開 始 し た. よ り最 近 の
はESWL直
留 置 と した. 症 例1・2・4・5の4例
後 にD-Pス
テ ン トを
で はESWLに
7∼1. 7mg/d1
リソ酸 マ グ ネ シ ウ ム ア ン モ ニ ウ ム 尿酸
よる結石破 砕 後 の破砕 片 の動 きは 自然 に任せ, 尿 管閉 塞 に よる合併 症 が発現 した段階 で他 法 を併用 とした. この場 合PCNが
第一 選 択 とな った. 症 例5で は破 砕
状態 も不 充 分で あ った た め, そ の後PCNに を拡 張 としPNLを
よ る腎痩
併 用 した. 症 例4は 発熱 は合併 し
た もの の高度 な尿 管 閉塞 を来 さな か った ため, 経過 を
178
観 察 す る の み で 治 療 を 終 了 し え た 稀 な1例 症 例6で ESWL当 PCNに
は 症 例1∼5ま
日 に 予 定 の 上 でPCNを よ る 腎 痩 の2ル
結
で あ った.
で の 経 験 と 反 省 を 生 か し,
残 石 に つ い て は"残
施 行 し, 尿 管 と
状 で4. omm以
ー トか ら排 砂 を試 み た. 経 過 は
上"が2例(18.
良 好 で 発 熱 の み の 合 併 で 治 療 を 終 了 し, 高 度 な 血 清 ク
果(表3) 石 な し"が5例(45.
下"が4例(36. 1%)の
4%),
5%),
"砂
"砂 状 で4llmm以
結 果 で あ った.
残 石 に つ い て は 結 石 のtype,
併 用 療 法, 成 分 に 左 右
レア チ ニ ン値 の 上 昇 を 見 る こ とは な か っ た, D・Pス テ
さ れ る こ と は 少 な く, 腎 杯 憩 室 の 存 在, 腎 漏 斗 部(in-
ソ トを 留 置 し た5例
中 最 も 結 石volumeの
fundibulum)の
typeDの
は ス テ ン ト周 囲 か ら の 排 砂 が 良
症 例7・8で
小 さい
状 態 な どが 関 連 因 子 と して 影 響 を 与 え
る も の と考 え る1)5).
好 で あ り, 明 ら か な 合 併 症 を 認 め る こ と も な く治 療 終 了 して い る. し か しtypeAの 9・11で
症 例1o,
typeCの
症例
表4
type別
入 院 日数 ・ESWL回
数
は 多 量 の破 砕 片 に よ る ス テ ン ト内 外 の 閉 塞 の
た め, 敗 血 症 ま た は 血 清 ク レ ア チ ニ ン 値 の 上 昇 を 呈 し, PCNが
施 行 さ れ た. 健 側 腎 を 持 つ 通 常 の 腎 サ ン ゴ状 結
石 の 破 砕 治 療 で は, typeA,
typeCで
あ っ て もD-Pス
テ ン トの 使 用 に て 破 砕 片 に よ るstonesoreetに
対 して
余 裕 あ る対 応 が 可 能 で あ る が, 単 腎 症 例 で は, D・Pス テ ソ トの み で は そ の 対 応 に 限 界 が あ る と考 え られ る.
写真1 (1)術前KUBl85×40mmの
左 腎 サ ン ゴ状結 石. (2)ESWL後1日
目. 尿管 に破 砕 片 の移 動 を認 め る
(↑ 印)同 日PCN施 行. (3)PCN後3日 目. 腎 内 ・尿管 内 の破 砕 片 は ほ とん ど排 砂 され て い る. (4) カテ ー テル 抜 去後. 下 腎杯 に残 砂 あ り. (↑印)
179
ESWL回
数 は 最 高 が 症 例10お よ び11の4回
で平 均
態 で あ った. 初 診 時 単 純X線
写 真 に て 左 腎 に85×4o
2. 1回 で あ っ た. 症 例10は 当 初 か ら計 画 的 な 分 割 した
mmの
ESWLを
血 清 ク レ ア チ ニ ン1. 5mg/dlで
施 行 した. 症 例11は シ ス チ ン結 石 で あ った.
入 院 日数 に つ い て は 最 低 が 症 例8の7日 症 例5お
よび11の58日
ESWL回
間, 最 高 は
typeA・Cが
ご と くな る. 結 石 のvolumeの 小 さ なtypeDよ
塞 に よ り術 後1日
大 きい
り も 回 数 ・入 院 日数 共
早 々 に 破 砕 片 に よ る尿 管 閉
目 に してBUN42mg/d1,
ア チ ニ ン5. 4mg/dlと
な っ た た め 同 日にPCNを
施 行 し, 18Fの
テ ル を 留 置 した.
い る(表4).
施 行 し, "砂 状 な れ ど4。1mm以
認 め な い. 先 に述 べ た よ うに 破 砕 治 療 中 の 血 清 ク レ ア チ ニ ン値 が 明 ら か に 上 昇 し た 症 例 は5例
経 験 した が,
症 例(写
そ の 後 残 石 に 対 し1回
腎 痩 カテ ー のESWLを
上 の 残 砂"の 結 果 と な っ
た. 腎 痩 カ テ ー テ ル 抜 去 後 の 腎 機 能 はBUN17mg/dl, 血 清 ク レ ア チ ニ ン1. 5mg/d1で
あ っ た.
結 石 分 析 の 結 果 は 燐 酸 カ ル シ ウ ム, 燐 酸 マ グ ネ シ ウ ム ア ン モ ニ ウ ム の 混 合 結 石 で あ った.
い ず れ も一 連 の 破 砕 治 療 後 に 改 善 し て い る.
(1)症 例2は69歳
血清 ク レ
上 昇, 同 時 に 敗 血 症 シ ョ ック と
に 数 値 が 大 き い とい うあ る程 度 予 測 され た 結 果 を得 て
腎 機 能 に つ い て は 術 前 術 後 で 大 き く変 化 し た 症 例 は
omg/d1,
あ った. D・Pス テ ン ト
は ま だ 入 手 困 難 な 時 期 で あ った た め 用 い る こ と は で き な か った. 初 回ESWL後,
間 で 平 均31. 3日 で あ っ た.
数, 入 院 日数 を サ ン ゴ 状 結 石 の 各type別
に 見 る と表4の
結 石 を 認 め た. 術 前 腎 機 能 はBUN22.
真1)
症 例(写
男 性, 対 側 腎 は 結 石 に て 無 機 能 状
(2)症 例7は42歳,
真2)
女 性, 対 側 腎 は 結 核 に て 腎 摘 出術
写 真2 (1)術 前KUB. D・Pス い,
48x15mm,
25×10mmの
結 石 を 認 め る. (2)初 回ESWL直
テ ン ト周 囲 か ら の 排 砂 良 好 に て 腎 内 残 砂 を 認 め な い. (4)D・Pス
後,
D-Pス
テ ン ト留 置.
テ ン ト抜 去 後.
(3)
残砂 を 認 め な
180
を 施 行 され て い る. 初 診 時 単 純X線 48×15mm,
25×1ommの
写 真 に て左 腎 に
あ る と思 わ れ る. 有 効 で は あ る が 予 測 され る 様 々 な合
結 石 を 認 め て い る. 術 前 腎 機
併 症 を い か に軽 減 し, か つ 先 に 述 べ た 尿 路 結 石 治 療 の
能 はBUN18mg/dl,
血 清 ク レ ア チ ニ ン1. 6mg/dlで
原 則 で あ る"結
あ った. 初 回ESWL直
後 にD-Pス
るにはい か なる治療 方針 が適 当で あ るかを本 疾患 の治
テ ン トを 留 置 し た.
ス テ ン ト周 囲 か らの 排 砂 が 良 好 で あ り, さ ら に1回 ESWLを
の
施 行 す る こ とに よ り"残 砂 な し"の 結 果 を 得
て い る. 破 砕 治 療 中 の 明 らか な 腎 機 能 低 下 は 認 め ず, 一 連 の 破 砕 治 療 後 の 腎 機 能 はBUN17mg/dl, 血清 ク レア チ ニ ン1. 1mg/dlで
あ っ た.
考
察
で の結 石 と言 わ れ て い
た6). 以 後, 治 療 時 の 体 位 の 工 夫, 各 種 カ テ ー テ ル の 使 用, Endourology的
実 行す
療 適 応 の 問 題 を 含 め, 今 後 と も更 な る検 討 を 加 え て 行 く こ とが 必 要 で あ る.
