The Interesting Case
Ausgedehnte Pneumatisation des Os occipitale mit einem atlantookzipitalen Pneumarthros
Einleitung !
Der Pneumarthros des Atlantookzipitalgelenkes ist eine selten beschriebene Entität. Er kann zusammen mit einer Pneumatisation des Os occipitale auftreten, welche sich deutlich von der variablen physiologischen Belüftung des Mastoidzellsystems abgrenzen lässt. Neben der sekundär physiologisch erworbenen Form kommen posttraumatische Fistelungen oder vermehrte Valsalva-Manöver als Ursache infrage (Virapongse C et al. AJR 1985; 145: 473; Lo WW, Zapanta E. AJNR 1983; 4: 1249).
ße auf geröteter Haut vom distalen Oberschenkel rechts über die Leiste sowie gluteal bis zur Sakralregion aufwies, wurde die Diagnose Herpes Zoster mit Neuralgie gestellt. Die entsprechende Therapie erwies sich als wirksam, sodass der Patient nach vier Tagen stationärem Aufenthalt unter weiterer hausärztlicher Gabapentingabe nach Hause entlassen werden konnte. Bezüglich des Pneumarthros wurden aufgrund fehlender assoziierbarer Symptome keine Kontrolluntersuchungen angeordnet.
Diskussion !
Fallbericht !
Ein 67-jähriger Patient stellte sich mit Parästhesien im Bereich der Finger 2 – 4 links auf unserer Notaufnahme vor. Zudem klagte er über seit eineinhalb Wochen bestehende kurzzeitige Drehschwindelepisoden und Black-outs. Er gab an, in der Vergangenheit keine Schädel-HirnTraumen erlitten zu haben. Der neurologische Status war unauffällig. Es wurde eine CT des Gehirnschädels durchgeführt, welche keine intrakraniellen Auffälligkeiten zeigte. In den basalen Schichten zeigte sich jedoch eine auffällige Pneumatisierung des rechten Os occipitale. Obwohl keine Bewegungseinschränkungen im Atlantoaxial- und Atlantookzipitalgelenk vorlagen, wurde eine ergänzende CT des kraniozervikalen Überganges durchge" Abb. 1a–d), worin sich ein Pneuführt (● marthros im Bereich des Atlantookzipitalgelenkes zeigte. Zum Ausschluss einer intrakraniellen oder zervikalen Ursache der Beschwerden wurden eine SchädelMRT und eine MR-Angiografie der intrakraniellen Arterien durchgeführt, welche bis auf mikroangiopathische Veränderungen keine Pathologien offenbarten. Die Neurosonografie zeigte geringe, nicht relevant stenosierende Plaques der A. carotis interna (ACI) auf beiden Seiten. Das EEG war unauffällig. Da der Patient zusätzlich Neuralgien im Bereich des Stammes, der Oberschenkel sowie der Oberarme beidseits angab und verkrustete Läsionen von max. 5 mm Grö-
Entwicklungsgeschichtlich ist die Pneumatisation des Schläfenbeins in der 34. Woche abgeschlossen. Es zeigt sich diesbezüglich jedoch eine breite Varianz. Eine weitere Belüftung des Os temporale beziehungsweise eine ausgedehnte Pneumatisation des Os occipitale kann bis in die frühe Kindheit
reichen und schließt manchmal die kranialsten zervikalen Wirbel mit ein (Schwartz JD. Imaging of the temporal bone. Thieme Verlag 1986). Die Ausbildung eines lokalen Weichteilemphysems ist möglich, hier werden als Ursache Mikrorupturen angenommen (Petritsch B et al. Diagn Interv Radiol 2011; 17: 308; Moss M et al. Australas Radiol 2004; 48: 259). Mikrorupturen im Rahmen der Entwicklung führen möglicherweise auch zu einer sekundär physiologischen Mitbeteiligung des benachbarten Atlantookzipitalgelenkes und somit zum seltenen Pneumarthros. Als pathologisch erworbene Ursachen des atlantookzipitalen Pneumarthros wurden in den wenigen bisher publizierten Fällen die posttraumatische Fistelung sowie die vermehrte Durchführung von Valsalva-Manövern vorgestellt (Turowski B et al. AJNR 2001; 22: 1398). Während sowohl die physiologisch als auch die pathologisch erworbene Variante mit rezidivierenden Kopfschmerzen, einem bewegungsabhängigen Druckgefühl im Innenohr sowie Tinnitus einher gehen können, wurde das lokale Weichteilemphysem mit Schmerzen und Schwellung im Nackenbereich als klinische Manifestation der erworbenen Form diskutiert (Rebol J, Munda A, Tos M. Eur Arch Oto Rhino Laryngol 2004; 261: 445; Littrell LA et al. AJNR 2004; 25: 491). Es sind jedoch
Abb. 1 Ausgedehnte Lufteinschlüsse betreffend das rechte Atlantookzipitalgelenk im Sinne eines atlantookzipitalen Pneumarthros. Auffällige Pneumatisierung des rechten Os occipitale (a transversale, b, c koronare, d sagittale Rekonstruktion). CT: Toshiba Aquilion 64, Kollimation 64 × 0,5 mm, Matrix 512 × 512, berechnete Schichtdicke 2 mm, 120 kV.
Kalmar PI, Vollmann R. Ausgedehnte Pneumatisation des … Fortschr Röntgenstr 2014; 186: 962–963 · DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1356419
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chenzement beschrieben. Sie weisen andererseits darauf hin, dass es auch ohne Therapie zu einer Regredienz kommen kann (Turowski B et al. AJNR 2001; 22: 1398). Da in unserem Fall der Patient wahrscheinlich keine mittelbaren Beschwerden bezogen auf die Variante hatte, wurde der Befund als nicht pathologisch angesehen. Aus diesem Grund wurde kein Kontrolltermin fixiert und dem Patienten eine Wiedervorstellung bei oben genannten Symptomen empfohlen.
Zusammenfassung und Schlussfolgerung
des Atlantookzipitalgelenkes begleitet sein. Letzterer ist eine sehr seltene Entität mit bisher nur wenigen publizierten Fallberichten. Insbesondere bei therapieresistenten Nackenschmerzen oder einem lokalen Weichteilemphysem in dieser Region sollte ein symptomatischer Pneumarthros in die Differenzialdiagnose aufgenommen und eine Abklärung mittels einer CT des kraniozervikalen Überganges durchgeführt werden. Somit können eine sichere Diagnose gestellt und andere Ätiologien ausgeschlossen werden. P.I. Kalmar, R. Vollmann, Graz P.I. Kalmar, Graz; R. Vollmann, Hollabrunn
!
Die Pneumatisation des Os occipitale ist variabel und kann bei ausgeprägten Formen neben einem lokalen Weichteilemphysem auch von einem Pneumarthros
Kaschner M et al. Bronchitis plastica mit … Fortschr Röntgenstr 2014; 186: 963–965 · DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1366258
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auch beschwerdefreie Verläufe möglich, wie unser Fallbericht zeigen konnte (Nyrop M et al. JLO 1999; 113: 480). Differenzialdiagnostisch kommen aufgrund der oben genannten möglichen Symptome zervikal degenerative Ursachen, Erkrankungen des Innenohrs (insbesondere Morbus Menière) sowie zentralnervöse Ursachen infrage. Bei einem nuchalen Weichteilemphysem ist neben traumatischen Ursachen eine Gasembolie auszuschließen. Wenn der klinisch manifeste Pneumarthros eine Therapie notwendig macht, können sowohl eine transtympanale Drainage als auch ein transmastoidaler Zugang zur Anfüllung der okzipito-atlanto-axialen Fistel in Erwägung gezogen werden (Felasi MA, Venail F, Lonjon N. JNS Spine 2012; 16: 27). Turowski et al. haben in einem Fallbericht eine Regredienz des symptomatischen Pneumarthros nach Behandlung mit Kno-
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Ausgedehnte Pneumatisation des Os occipitale mit einem atlantookzipitalen Pneumarthros
Einleitung !
Der Pneumarthros des Atlantookzipitalgelenkes ist eine selten beschriebene Entität. Er kann zusammen mit einer Pneumatisation des Os occipitale auftreten, welche sich deutlich von der variablen physiologischen Belüftung des Mastoidzellsystems abgrenzen lässt. Neben der sekundär physiologisch erworbenen Form kommen posttraumatische Fistelungen oder vermehrte Valsalva-Manöver als Ursache infrage (Virapongse C et al. AJR 1985; 145: 473; Lo WW, Zapanta E. AJNR 1983; 4: 1249).
ße auf geröteter Haut vom distalen Oberschenkel rechts über die Leiste sowie gluteal bis zur Sakralregion aufwies, wurde die Diagnose Herpes Zoster mit Neuralgie gestellt. Die entsprechende Therapie erwies sich als wirksam, sodass der Patient nach vier Tagen stationärem Aufenthalt unter weiterer hausärztlicher Gabapentingabe nach Hause entlassen werden konnte. Bezüglich des Pneumarthros wurden aufgrund fehlender assoziierbarer Symptome keine Kontrolluntersuchungen angeordnet.
Diskussion !
Fallbericht !
Ein 67-jähriger Patient stellte sich mit Parästhesien im Bereich der Finger 2 – 4 links auf unserer Notaufnahme vor. Zudem klagte er über seit eineinhalb Wochen bestehende kurzzeitige Drehschwindelepisoden und Black-outs. Er gab an, in der Vergangenheit keine Schädel-HirnTraumen erlitten zu haben. Der neurologische Status war unauffällig. Es wurde eine CT des Gehirnschädels durchgeführt, welche keine intrakraniellen Auffälligkeiten zeigte. In den basalen Schichten zeigte sich jedoch eine auffällige Pneumatisierung des rechten Os occipitale. Obwohl keine Bewegungseinschränkungen im Atlantoaxial- und Atlantookzipitalgelenk vorlagen, wurde eine ergänzende CT des kraniozervikalen Überganges durchge" Abb. 1a–d), worin sich ein Pneuführt (● marthros im Bereich des Atlantookzipitalgelenkes zeigte. Zum Ausschluss einer intrakraniellen oder zervikalen Ursache der Beschwerden wurden eine SchädelMRT und eine MR-Angiografie der intrakraniellen Arterien durchgeführt, welche bis auf mikroangiopathische Veränderungen keine Pathologien offenbarten. Die Neurosonografie zeigte geringe, nicht relevant stenosierende Plaques der A. carotis interna (ACI) auf beiden Seiten. Das EEG war unauffällig. Da der Patient zusätzlich Neuralgien im Bereich des Stammes, der Oberschenkel sowie der Oberarme beidseits angab und verkrustete Läsionen von max. 5 mm Grö-
Entwicklungsgeschichtlich ist die Pneumatisation des Schläfenbeins in der 34. Woche abgeschlossen. Es zeigt sich diesbezüglich jedoch eine breite Varianz. Eine weitere Belüftung des Os temporale beziehungsweise eine ausgedehnte Pneumatisation des Os occipitale kann bis in die frühe Kindheit
reichen und schließt manchmal die kranialsten zervikalen Wirbel mit ein (Schwartz JD. Imaging of the temporal bone. Thieme Verlag 1986). Die Ausbildung eines lokalen Weichteilemphysems ist möglich, hier werden als Ursache Mikrorupturen angenommen (Petritsch B et al. Diagn Interv Radiol 2011; 17: 308; Moss M et al. Australas Radiol 2004; 48: 259). Mikrorupturen im Rahmen der Entwicklung führen möglicherweise auch zu einer sekundär physiologischen Mitbeteiligung des benachbarten Atlantookzipitalgelenkes und somit zum seltenen Pneumarthros. Als pathologisch erworbene Ursachen des atlantookzipitalen Pneumarthros wurden in den wenigen bisher publizierten Fällen die posttraumatische Fistelung sowie die vermehrte Durchführung von Valsalva-Manövern vorgestellt (Turowski B et al. AJNR 2001; 22: 1398). Während sowohl die physiologisch als auch die pathologisch erworbene Variante mit rezidivierenden Kopfschmerzen, einem bewegungsabhängigen Druckgefühl im Innenohr sowie Tinnitus einher gehen können, wurde das lokale Weichteilemphysem mit Schmerzen und Schwellung im Nackenbereich als klinische Manifestation der erworbenen Form diskutiert (Rebol J, Munda A, Tos M. Eur Arch Oto Rhino Laryngol 2004; 261: 445; Littrell LA et al. AJNR 2004; 25: 491). Es sind jedoch
Abb. 1 Ausgedehnte Lufteinschlüsse betreffend das rechte Atlantookzipitalgelenk im Sinne eines atlantookzipitalen Pneumarthros. Auffällige Pneumatisierung des rechten Os occipitale (a transversale, b, c koronare, d sagittale Rekonstruktion). CT: Toshiba Aquilion 64, Kollimation 64 × 0,5 mm, Matrix 512 × 512, berechnete Schichtdicke 2 mm, 120 kV.
Kalmar PI, Vollmann R. Ausgedehnte Pneumatisation des … Fortschr Röntgenstr 2014; 186: 962–963 · DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1356419
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The Interesting Case
chenzement beschrieben. Sie weisen andererseits darauf hin, dass es auch ohne Therapie zu einer Regredienz kommen kann (Turowski B et al. AJNR 2001; 22: 1398). Da in unserem Fall der Patient wahrscheinlich keine mittelbaren Beschwerden bezogen auf die Variante hatte, wurde der Befund als nicht pathologisch angesehen. Aus diesem Grund wurde kein Kontrolltermin fixiert und dem Patienten eine Wiedervorstellung bei oben genannten Symptomen empfohlen.
Zusammenfassung und Schlussfolgerung
des Atlantookzipitalgelenkes begleitet sein. Letzterer ist eine sehr seltene Entität mit bisher nur wenigen publizierten Fallberichten. Insbesondere bei therapieresistenten Nackenschmerzen oder einem lokalen Weichteilemphysem in dieser Region sollte ein symptomatischer Pneumarthros in die Differenzialdiagnose aufgenommen und eine Abklärung mittels einer CT des kraniozervikalen Überganges durchgeführt werden. Somit können eine sichere Diagnose gestellt und andere Ätiologien ausgeschlossen werden. P.I. Kalmar, R. Vollmann, Graz P.I. Kalmar, Graz; R. Vollmann, Hollabrunn
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Die Pneumatisation des Os occipitale ist variabel und kann bei ausgeprägten Formen neben einem lokalen Weichteilemphysem auch von einem Pneumarthros
Kaschner M et al. Bronchitis plastica mit … Fortschr Röntgenstr 2014; 186: 963–965 · DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1366258
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auch beschwerdefreie Verläufe möglich, wie unser Fallbericht zeigen konnte (Nyrop M et al. JLO 1999; 113: 480). Differenzialdiagnostisch kommen aufgrund der oben genannten möglichen Symptome zervikal degenerative Ursachen, Erkrankungen des Innenohrs (insbesondere Morbus Menière) sowie zentralnervöse Ursachen infrage. Bei einem nuchalen Weichteilemphysem ist neben traumatischen Ursachen eine Gasembolie auszuschließen. Wenn der klinisch manifeste Pneumarthros eine Therapie notwendig macht, können sowohl eine transtympanale Drainage als auch ein transmastoidaler Zugang zur Anfüllung der okzipito-atlanto-axialen Fistel in Erwägung gezogen werden (Felasi MA, Venail F, Lonjon N. JNS Spine 2012; 16: 27). Turowski et al. haben in einem Fallbericht eine Regredienz des symptomatischen Pneumarthros nach Behandlung mit Kno-
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