RE´FLEXIONS SUR L’E´THIQUE DU LEADERSHIP EN SANTE´
´ ´ Expose´ sur les consequences ethiques des ´ ´ tests aleatoires de depistage des drogues en milieu de travail
Forum Gestion des soins de sant´e 2015, Vol. 28(4) 175-178 ª 2015 Colle`ge canadien des leaders en sant´e. Tous droits r´eserv´es. R´eimpressions et autorisation sagepub.com/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/0840470415587440 hmf.sagepub.com
Timothy Christie, BA, MA, M. Sc. S., Phd. D.1,2 ´ Resum e´ Le pr´esent article traite des r´epercussions scientifiques et e´ thiques des tests al´eatoires de d´epistage des drogues en milieu de travail. Ces tests sont pratique courante, particulie`rement dans les secteurs constituant un risque pour la s´ecurit´e, mais s’appuient sur peu d’analyses critiques. J’en conclus que ces programmes s’associent a` des d´efis e´ thiques importants. Les employeurs doivent s’assurer que chaque aspect de leurs politiques repose sur des donn´ees scientifiques, est li´e rationnellement a` l’objectif de la s´ecurit´e en milieu de travail et est justifi´e sur le plan e´ thique.
Introduction De nombreux employeurs, particulie`rement s’ils œuvrent dans un secteur constituant un risque e´ lev´e pour la s´ecurit´e, conside`rent la consommation de substances illicites en milieu de travail comme un proble`me potentiel pour la s´ecurit´e. En r´eponse a` cette pr´eoccupation, de nombreuses organisations d’Am´erique du Nord ont adopt´e diverses versions d’un programme pour un milieu de travail sans drogue (PMTSD). Les PMTSD constituent une riposte moderne a` la consommation de substances illicites. Mˆeme si chaque programme varie, plusieurs e´ l´ements sont pratiquement universels: 1) les employ´es doivent se soumettre a` des tests al´eatoires de d´epistage de drogues et d’alcool, 2) si le test positif, des mesures disciplinaires progressives peuvent eˆ tre adopt´ees, y compris un traitement obligatoire pour les personnes consid´er´ees comme ayant un trouble de consommation, et 3) l’´echec d’un employ´e a` respecter le traitement risque de susciter son renvoi.
Objectif Le pr´esent article, qui porte sur les cons´equences e´ thiques des PMTSD, s’attarde plus particulie`rement sur les tests al´eatoires de d´epistage des drogues.
´ Methodologie La pr´esente analyse se divise en deux parties : une analyse descriptive et une analyse normative. L’analyse descriptive d´ecrit les faits scientifiques li´es aux tests de d´epistage des drogues. Elle s’appuie sur les publications pertinentes, s´electionn´ees et e´ valu´ees conform´ement aux principes fondamentaux de la prise de d´ecision fond´ee sur des donn´ees probantes. L’analyse normative e´ value la probit´e e´ thique de ces faits scientifiques.
donn´ees probantes s’oppose parfois a` des croyances subjectives profond´ement ancr´ees. Prenons pour exemple l’exp´erience de John Snow (1813-1858), le pe`re de l’´epid´emiologie moderne2. En septembre 1854, environ 600 personnes sont mortes du chol´era a` Londres, en Angleterre. Le registraire g´en´eral, William Farr, « croyait profond´ement » que le chol´era e´ tait caus´e par des miasmes (le « mauvais air ») et adoptait les politiques de sant´e publique en fonction de cette croyance. Cependant, John Snow « croyait profond´ement » que le chol´era se propageait par l’eau contamin´ee. Pour prouver sa th´eorie, monsieur Snow a effectu´e une e´ tude e´ pid´emiologique sur le terrain. Il est pass´e de maison en maison pour recenser les d´ece`s caus´es par le chol´era et v´erifier d’ou` provenait l’eau de chaque maison. Dans les entreprises Southwark et Vauxhall, qui tiraient leur eau de la Tamise, on d´enombrait 315 d´ece`s sur 10 000 m´enages. En revanche, dans l’entreprise Lambeth, qui tirait son eau en amont de la Tamise, on ne d´enombrait que 38 d´ece`s sur 10 000 m´enages. Ainsi, le risque de d´ece`s par le chol´era e´ tait huit fois plus e´ lev´e dans les m´enages qui puisaient leur eau en aval plutoˆt qu’en amont de la Tamise. Puisque le registraire g´en´eral refusait d’accepter ces constats, monsieur Snow a secre`tement enlev´e la poign´ee de « la pompe a` eau de Broad Street ». La Collaboration Cochrane est la norme actuelle de la prise de d´ecision fond´ee sur des donn´ees probantes. Cet organisme sans but lucratif international auquel adhe`rent plus de 120 pays accueille les Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR). Cette organisation a comme mandat de produire de l’information cr´edible en matie`re de sant´e, sans recourir a` des commandites commerciales ou eˆ tre entach´ee d’autres conflits d’int´erˆets. Les CDSR sont la principale source d’analyses 1
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Une prise de d´ecision fond´ee sur des donn´ees probantes Les donn´ees empiriques sont la norme. Elles constituent les assises probantes n´ecessaires dans le secteur des politiques de la sant´e1. L’objectivit´e de la prise de d´ecision fond´ee sur des
D´epartement de bio´ethique, facult´e de m´edecine, universit´e Dalhousie, Halifax (Nouvelle-E´cosse) Canada Services e´ thiques, R´eseau de sant´e Horizon, Miramichi (Nouveau-Brunswick) Canada
Auteur-ressource : Timothy Christie, universit´e Dalhousie, Halifax (Nouvelle-E´cosse) Canada. Courriel : [email protected]
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syst´ematiques dans le milieu de la sant´e. Une analyse syst´ematique d´esigne une d´emarche explicite et responsable pour examiner les publications a` jour portant sur un sujet de recherche pr´ecis. Les auteurs doivent la r´ealiser selon un plan clair incluant une explication d´etaill´ee de chaque e´ tude incluse ou exclue. ´ critique est une d´emarche disciplin´ee de La pensee r´esolution de proble`mes qui met l’accent sur la rationalit´e et l’impartialit´e. Elle tient explicitement compte des erreurs qui d´ecoulent de la pens´ee e´ gocentrique et les compense par une m´ethodologie rigoureuse et disciplin´ee. Faisant appel a` diverses techniques analytiques pour diss´equer les croyances, elle doit eˆ tre justifi´ee de manie`re d´etaill´ee, d’ou` le dicton c´ele`bre de « la croyance vraie justifi´ee », en opposition aux « croyances profond´ement ancr´ees »3. Dans la r´ealit´e, les croyances des individus sont vraies ou fausses. La r´ealit´e est ind´ependante des croyances, aussi profond´ement ancr´ees soient-elles. Par exemple, c’est une croyance vraie que la Terre tourne autour du Soleil, mais a` une certaine e´ poque, Galil´ee a e´ t´e emprisonn´e comme h´er´etique pour avoir d´efendu cette croyance alors contraire au dogme4. En effet, a` l’´epoque, la r´ev´elation divine e´ tait consid´er´ee comme la justification la plus acceptable des pr´etentions scientifiques. La justification philosophique (en opposition aux croyances vraies justifi´ees) est capitale dans le cadre de la pens´ee critique, quelle que soit l’ampleur de la controverse ou son impopularit´e.
Les analyses descriptives et normatives: les tests de d´epistage des drogues Une analyse descriptive des tests de d´epistage des drogues. Les tests de d´epistage des drogues et d’alcool chez les employ´es sont g´en´eralis´es aux E´tats-Unis et gagnent en popularit´e au Canada. Les CDSR proposent une analyse syst´ematique sur le sujet5, ou` la population d’int´erˆet e´ tait constitu´ee de conducteurs professionnels (p. ex., pilotes, chefs de train, op´erateurs de navires). Comme aucun essai al´eatoire et controˆl´e n’en faisait partie, cette analyse faisait seulement ressortir la corr´elation entre l’intervention et le r´esultat, et non la causalit´e. Autrement dit, les m´ethodologies utilis´ees ne permettaient pas de d´eterminer si les tests al´eatoires de d´epistage des drogues pouvaient avoir une relation causale avec les r´esultats pertinents, soit 1) des blessures mortelles, 2) des blessures non mortelles et 3) des incidents sans blessure (p. ex., quasiaccident ou perte du permis de conduire). Sur les 5 961 e´ tudes extraites, deux avaient une rigueur scientifique suffisante pour eˆ tre incluses dans l’analyse syst´ematique, qui se concluait comme suit: Les donn´ees probantes sont insuffisantes pour recommander ou non d’utiliser, comme seule solution efficace a` long terme dans le contexte de la culture du lieu de travail, des interactions entre employ´es et d’autres facteurs locaux, les tests de d´epistage de drogues et d’alcool chez les conducteurs professionnels pour pr´evenir les blessures5(p.13). (Notre traduction)
L’autre analyse syst´ematique, qui n’a toutefois pas e´ t´e publi´ee dans les CDSR, est un article publi´e en 2014 dans Accident Analysis and Prevention6. Elle incluait les publications de janvier 1990 a` janvier 2013, qui se composaient d’´etudes sur l’efficacit´e des tests de d´epistage des drogues pour en dissuader la consommation chez les employ´es, r´eduire les accidents en milieu de travail et r´eduire le taux de blessures. Au total, 23 faisaient partie de l’analyse, dont six sur l’efficacit´e des tests de d´epistage des drogues pour r´eduire la consommation de drogues par les employ´es, et 17 sur le taux d’accidents ou de blessures en milieu de travail. L’analyse ne contenait aucun essai al´eatoire et controˆl´e et incluait une seule e´ tude respectant une solide rigueur m´ethodologique. Malheureusement (aux fins du pr´esent expos´e), cette e´ tude se limitait aux tests de d´epistage d’alcool, sans inclure les drogues7. L’analyse syst´ematique se concluait comme suit: La majorit´e des e´ tudes analys´ees contenait des faiblesses m´ethodologiques, y compris une conception inappropri´ee, un e´ chantillon limit´e, l’utilisation de donn´ees e´ cologiques pour e´ valuer le changement de comportement individuel et l’incapacit´e de controˆler convenablement les variables au potentiel confusionnel. Cette dernie`re observation concorde avec les analyses ant´erieures et indique que l’efficacit´e des tests pour am´eliorer la s´ecurit´e en milieu de travail repose sur un ensemble de donn´ees pour le moins pr´ecaire6(p.154). (Notre traduction)
ˆ du Canada de juin 2013 dans Le jugement de la Cour supreme une cause a` laquelle participaient 20 intervenants de partout au pays en est l’exemple le plus pertinent10. Dans le cadre d’un PMTSD, la direction d’une usine de paˆtes et papier a implant´e des tests al´eatoires de d´epistage d’alcool au moyen d’un e´ thylome`tre. Elle pr´etendait que, de toute e´ vidence, le milieu de travail constituait un risque e´ lev´e pour la s´ecurit´e et qu’il e´ tait donc justifi´e d’imposer unilat´eralement cette exigence. Puisque l’entreprise exerc¸ait dans un secteur qui constituait un risque e´ lev´e pour la s´ecurit´e, elle avanc¸ait que les mesures de s´ecurit´e l’emportaient a priori sur le droit a` la vie priv´ee des ˆ du employ´es. Dans une d´ecision majoritaire, la Cour supreme Canada a pourtant conclu que l’augmentation minime pour la s´ecurit´e apport´ee par les tests ne justifiait pas les inconv´enients pour la vie priv´ee des employ´ees, consid´er´es comme importants. ˆ La Cour supreme du Canada a pr´ecis´e que les tests de d´epistage d’alcool ou de drogues sont acceptables dans trois situations : 1) lorsqu’il y a motif raisonnable de croire que l’employ´e a les facult´es affaiblies au travail, 2) lorsque l’employ´e a e´ t´e directement impliqu´e dans un accident en milieu de travail, 3) lorsque l’employ´e reprend le travail apre`s un traitement pour combattre l’alcoolisme ou la toxicomanie. D’ordinaire, les programmes al´eatoires universels de d´epistage d’alcool ou de drogues ne satisfont pas ces crite`res. Les tests de d´epistage des drogues, contrairement aux tests de d´epistage d’alcool, sont plus fr´equents. Ils sont effectu´es par l’analyse chimique d’une matie`re biologique (habituellement une analyse d’urine) pr´elev´ee chez un employ´e pour d´eterminer la pr´esence de m´etabolites de drogues comme la marijuana, la
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coca¨ıne ou les opio¨ıdes. Contrairement a` l’´ethylome`tre, une technologie bien e´ tablie ayant une corr´elation e´ troite avec le niveau d’affaiblissement des facult´es, il n’y a pas de corr´elation entre un test de d´epistage des drogues positif et l’affaiblissement des facult´es de l’employ´e. En effet, l’analyse d’urine peut seulement e´ tablir si une personne a consomm´e de la drogue par le pass´e, telle que de la marijuana au cours des quatre semaines pr´ec´edentes ou de la coca¨ıne au cours des 72 heures pr´ec´edentes. L’analyse ne peut pas e´ tablir si l’employ´e vient de consommer de la drogue ni la quantit´e de drogue consomm´ee. Enfin, ces tests ne contribuent pas a` d´eterminer si l’employ´e consomme dans un cadre r´ecr´eatif ou s’il a un trouble de consommation. L’analyse normative des tests de d´epistage des drogues. Selon l’analyse descriptive, trois points importants justifient une analyse normative : 1) les donn´ees probantes sur l’efficacit´e des tests al´eatoires de d´epistage des drogues sont de mauvaise qualit´e, au point ou` dans le meilleur des cas, elles sont inexistantes; 2) les avantages des tests al´eatoires de d´epistage des drogues ne justifient pas n´ecessairement l’atteinte des droits a` la vie priv´ee et 3) le lien logique entre les tests al´eatoires de d´epistage des drogues et la s´ecurit´e en milieu de travail n’est pas e´ vident. D’abord, la qualit´e des preuves sur l’efficacit´e des tests al´eatoires des drogues en milieu de travail est de cat´egorie D, c’est-a`-dire que l’´evaluation de l’efficacit´e est tre`s incertaine, que les recherches ne font pas ressortir de preuves directes et que les e´ tudes pertinentes comportent des limites importantes11. Mˆeme s’il s’agit de la forme de preuve la plus faible, elle ne permet pas de conclure que les tests al´eatoires de d´epistage des drogues ne fonctionnent pas. La conclusion l´egitime, c’est l’absence de preuves. N´eanmoins, d’importantes consid´erations e´ thiques sont li´ees aux politiques et ne reposent pas sur des preuves empiriques. Comme nous l’avons soutenu sur d’autres tribunes, lorsque les politiques ne reposent pas sur des preuves, elles reposent sur des valeurs, et il est imp´eratif de s’assurer que les valeurs qui sous-tendent les politiques respectent des normes e´ thiques pertinentes10. Il faudra donc que les d´efenseurs des PMTSD proce`dent a` un examen attentif de leurs valeurs pour s’assurer qu’elles sont e´ thiques et ne sont pas inconsciemment influenc´ees par un biais contre la toxicomanie ou la consommation de drogues ou d’alcool. ˆ du En deuxie`me lieu, comme l’a d´etermin´e la Cour supreme Canada, les tests al´eatoires de d´epistage en milieu de travail constituent une atteinte a` la vie priv´ee. Mˆeme si les droits a` la vie priv´ee ne sont pas absolus, ceux qui se proposent de d’y porter atteinte sont responsables d’´etablir que « la justification [peut] se d´emontrer dans le cadre d’une soci´et´e libre et d´emocratique »11. Le test suivant est utilis´e pour v´erifier le respect de ce pr´ecepte : 1) la mesure adopt´ee (p. ex., les tests de d´epistage al´eatoires des drogues) est soigneusement conc¸ue pour r´ealiser l’objectif (p. ex., la s´ecurit´e en milieu de travail), 2) il doit y avoir un lien rationnel entre la mesure et l’objectif (ce lien ne doit pas eˆ tre arbitraire, injuste ou fond´e sur des consid´erations irrationnelles), 3) mˆeme s’il y a un lien rationnel,
la mesure doit eˆ tre de nature a` porter le moins possible atteinte au droit en question et 4) il doit y avoir une proportionnalit´e entre les effets de la mesure restrictive et l’objectif12. C’est la` que la troisie`me conclusion de l’analyse descriptive prend tout son sens. La protection de la s´ecurit´e en milieu de travail est un objectif louable, dont l’importance est claire sur le plan des politiques. Cependant, on ne peut e´ tablir clairement s’il y a un lien rationnel entre les tests al´eatoires de d´epistage des drogues et l’objectif de la s´ecurit´e en milieu de travail. Comme on l’a d´eja` indiqu´e, les r´esultats de ces tests peuvent permettre d’entrevoir le « mode de vie » de l’employ´e, mais ne fournissent pas d’information sur la possibilit´e que l’activit´e de l’employ´e compromette la s´ecurit´e en milieu de travail. Ainsi, apre`s s’ˆetre soumis a` un test al´eatoire de d´epistage des drogues, l’employ´e reprend le travail. Ni lui ni l’employeur n’obtiennent les r´esultats imm´ediatement (il faut parfois attendre plusieurs jours). Et mˆeme si les r´esultats e´ taient accessibles imm´ediatement, ils ne d´emontrent pas que l’employ´e a les facult´es affaiblies, mais seulement qu’il a d´eja` consomm´e de la drogue. En revanche, l’´ethylome`tre e´ tablit une corr´elation solide entre le r´esultat du test, les facult´es de l’employ´e et son aptitude au travail. Quoi qu’il en soit, selon le jugement de la Cour ˆ supreme du Canada, un programme parapluie de tests de d´epistage d’alcool en milieu de travail ne prouve pas que « la justification [peut] se d´emontrer dans le cadre d’une soci´et´e libre et d´emocratique. »
Conclusion Pour terminer, d’importants d´efis e´ thiques sont li´es aux programmes de tests al´eatoires de d´epistage des drogues en milieu de travail. Les employeurs sont tenus de fournir un milieu de travail s´ecuritaire, et les employ´es ayant les facult´es affaiblies peuvent nuire a` cet objectif. Par ailleurs, malgr´e leur attrait intuitif, bien que les tests al´eatoires de d´epistage des drogues semblent contribuer a` cet objectif, ce n’est peut-ˆetre pas le cas en r´ealit´e. Les employeurs et les d´ecideurs doivent s’assurer que chaque aspect de leur PMTSD repose sur des donn´ees scientifiques solides, li´ees rationnellement a` l’objectif de la s´ecurit´e en milieu de travail et justifiables sur le plan e´ thique. ´ erences ´ Ref 1. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based Medicine: How to Practice & Teach EBM. New York: Churchill Livingstone; 1997. 2. Richardson BW., John Snow MD. A representative of medical science and art of the Victorian era. Br J Anaesth. 1952;24(4): 267-91 (reproduit de l’Ascl´epiade de 1866). 3. Platon. Th´ee´ te`te. Section 201D traduction d’Auguste Die`s; 369 av. J.C. 4. Gerard J. Galileo Galilei. In the Catholic Encyclopedia. New York: Robert Appleton Company. Consult´e le 30 avril 2015 dans le site New Advent, a` l’adresse www.newadvent.org/cathen/06342b.htm. 5. Cashman CM, Rutsalainen JH, Greiner BA, Beirne PV, Verbeek JH. Alcohol and drug screening of occupational drivers for
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preventing injury. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2): CD006566. doi: 10.1002/14651858.CD006566.pub2. 6. Pidd K, Roche AM. How effective is drug testing as a workplace safety strategy. A systematic review of the evidence. Accid Anal Prev. 2004,71:154-65. 7. Brady JE, Baker SP, Dimaggio C, McCarthy ML, Rebok GW, Li G. Effectiveness of mandatory alcohol testing programs in reducing alcohol involvement in fatal motor carrier crashes. Am J Epidemiol. 2009;170(6):775-82. 8. Syndicat canadien des communications, de l’´energie et du papier, section locale 30 c. Paˆtes & Papier Irving, Lt´ee, 2013 CSC 34, 2 R.C.S. 458 (2013).
9. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. Working Group. 2007. Consult´e le 20 f´evrier 2015 dans le site Essential Evidence Plus, a` https://www.essentialevidenceplus.com/. 10. Christie T, Jiwani B, Asrat G, Montessori V, Mathias R, Montaner J. Ethical and scientific issues surrounding solid organ transplantation in HIV-positive patients: Absence of evidence is not evidence of absence. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2006, Jan;17(1):15-8. 11. Charte canadienne des droits et libert´e. Partie 1. Loi constitutionnelle de 1982, qui correspond a` l’annexe B de la Loi de 1982 sur le Canada (R-U) c 11. 12. R. c. Oakes, 1 R.S.C 103, 1986. Lexum 117 (CSC); 1986.
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Timothy Christie, BA, MA, M. Sc. S., Phd. D.1,2 ´ Resum e´ Le pr´esent article traite des r´epercussions scientifiques et e´ thiques des tests al´eatoires de d´epistage des drogues en milieu de travail. Ces tests sont pratique courante, particulie`rement dans les secteurs constituant un risque pour la s´ecurit´e, mais s’appuient sur peu d’analyses critiques. J’en conclus que ces programmes s’associent a` des d´efis e´ thiques importants. Les employeurs doivent s’assurer que chaque aspect de leurs politiques repose sur des donn´ees scientifiques, est li´e rationnellement a` l’objectif de la s´ecurit´e en milieu de travail et est justifi´e sur le plan e´ thique.
Introduction De nombreux employeurs, particulie`rement s’ils œuvrent dans un secteur constituant un risque e´ lev´e pour la s´ecurit´e, conside`rent la consommation de substances illicites en milieu de travail comme un proble`me potentiel pour la s´ecurit´e. En r´eponse a` cette pr´eoccupation, de nombreuses organisations d’Am´erique du Nord ont adopt´e diverses versions d’un programme pour un milieu de travail sans drogue (PMTSD). Les PMTSD constituent une riposte moderne a` la consommation de substances illicites. Mˆeme si chaque programme varie, plusieurs e´ l´ements sont pratiquement universels: 1) les employ´es doivent se soumettre a` des tests al´eatoires de d´epistage de drogues et d’alcool, 2) si le test positif, des mesures disciplinaires progressives peuvent eˆ tre adopt´ees, y compris un traitement obligatoire pour les personnes consid´er´ees comme ayant un trouble de consommation, et 3) l’´echec d’un employ´e a` respecter le traitement risque de susciter son renvoi.
Objectif Le pr´esent article, qui porte sur les cons´equences e´ thiques des PMTSD, s’attarde plus particulie`rement sur les tests al´eatoires de d´epistage des drogues.
´ Methodologie La pr´esente analyse se divise en deux parties : une analyse descriptive et une analyse normative. L’analyse descriptive d´ecrit les faits scientifiques li´es aux tests de d´epistage des drogues. Elle s’appuie sur les publications pertinentes, s´electionn´ees et e´ valu´ees conform´ement aux principes fondamentaux de la prise de d´ecision fond´ee sur des donn´ees probantes. L’analyse normative e´ value la probit´e e´ thique de ces faits scientifiques.
donn´ees probantes s’oppose parfois a` des croyances subjectives profond´ement ancr´ees. Prenons pour exemple l’exp´erience de John Snow (1813-1858), le pe`re de l’´epid´emiologie moderne2. En septembre 1854, environ 600 personnes sont mortes du chol´era a` Londres, en Angleterre. Le registraire g´en´eral, William Farr, « croyait profond´ement » que le chol´era e´ tait caus´e par des miasmes (le « mauvais air ») et adoptait les politiques de sant´e publique en fonction de cette croyance. Cependant, John Snow « croyait profond´ement » que le chol´era se propageait par l’eau contamin´ee. Pour prouver sa th´eorie, monsieur Snow a effectu´e une e´ tude e´ pid´emiologique sur le terrain. Il est pass´e de maison en maison pour recenser les d´ece`s caus´es par le chol´era et v´erifier d’ou` provenait l’eau de chaque maison. Dans les entreprises Southwark et Vauxhall, qui tiraient leur eau de la Tamise, on d´enombrait 315 d´ece`s sur 10 000 m´enages. En revanche, dans l’entreprise Lambeth, qui tirait son eau en amont de la Tamise, on ne d´enombrait que 38 d´ece`s sur 10 000 m´enages. Ainsi, le risque de d´ece`s par le chol´era e´ tait huit fois plus e´ lev´e dans les m´enages qui puisaient leur eau en aval plutoˆt qu’en amont de la Tamise. Puisque le registraire g´en´eral refusait d’accepter ces constats, monsieur Snow a secre`tement enlev´e la poign´ee de « la pompe a` eau de Broad Street ». La Collaboration Cochrane est la norme actuelle de la prise de d´ecision fond´ee sur des donn´ees probantes. Cet organisme sans but lucratif international auquel adhe`rent plus de 120 pays accueille les Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR). Cette organisation a comme mandat de produire de l’information cr´edible en matie`re de sant´e, sans recourir a` des commandites commerciales ou eˆ tre entach´ee d’autres conflits d’int´erˆets. Les CDSR sont la principale source d’analyses 1
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Une prise de d´ecision fond´ee sur des donn´ees probantes Les donn´ees empiriques sont la norme. Elles constituent les assises probantes n´ecessaires dans le secteur des politiques de la sant´e1. L’objectivit´e de la prise de d´ecision fond´ee sur des
D´epartement de bio´ethique, facult´e de m´edecine, universit´e Dalhousie, Halifax (Nouvelle-E´cosse) Canada Services e´ thiques, R´eseau de sant´e Horizon, Miramichi (Nouveau-Brunswick) Canada
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syst´ematiques dans le milieu de la sant´e. Une analyse syst´ematique d´esigne une d´emarche explicite et responsable pour examiner les publications a` jour portant sur un sujet de recherche pr´ecis. Les auteurs doivent la r´ealiser selon un plan clair incluant une explication d´etaill´ee de chaque e´ tude incluse ou exclue. ´ critique est une d´emarche disciplin´ee de La pensee r´esolution de proble`mes qui met l’accent sur la rationalit´e et l’impartialit´e. Elle tient explicitement compte des erreurs qui d´ecoulent de la pens´ee e´ gocentrique et les compense par une m´ethodologie rigoureuse et disciplin´ee. Faisant appel a` diverses techniques analytiques pour diss´equer les croyances, elle doit eˆ tre justifi´ee de manie`re d´etaill´ee, d’ou` le dicton c´ele`bre de « la croyance vraie justifi´ee », en opposition aux « croyances profond´ement ancr´ees »3. Dans la r´ealit´e, les croyances des individus sont vraies ou fausses. La r´ealit´e est ind´ependante des croyances, aussi profond´ement ancr´ees soient-elles. Par exemple, c’est une croyance vraie que la Terre tourne autour du Soleil, mais a` une certaine e´ poque, Galil´ee a e´ t´e emprisonn´e comme h´er´etique pour avoir d´efendu cette croyance alors contraire au dogme4. En effet, a` l’´epoque, la r´ev´elation divine e´ tait consid´er´ee comme la justification la plus acceptable des pr´etentions scientifiques. La justification philosophique (en opposition aux croyances vraies justifi´ees) est capitale dans le cadre de la pens´ee critique, quelle que soit l’ampleur de la controverse ou son impopularit´e.
Les analyses descriptives et normatives: les tests de d´epistage des drogues Une analyse descriptive des tests de d´epistage des drogues. Les tests de d´epistage des drogues et d’alcool chez les employ´es sont g´en´eralis´es aux E´tats-Unis et gagnent en popularit´e au Canada. Les CDSR proposent une analyse syst´ematique sur le sujet5, ou` la population d’int´erˆet e´ tait constitu´ee de conducteurs professionnels (p. ex., pilotes, chefs de train, op´erateurs de navires). Comme aucun essai al´eatoire et controˆl´e n’en faisait partie, cette analyse faisait seulement ressortir la corr´elation entre l’intervention et le r´esultat, et non la causalit´e. Autrement dit, les m´ethodologies utilis´ees ne permettaient pas de d´eterminer si les tests al´eatoires de d´epistage des drogues pouvaient avoir une relation causale avec les r´esultats pertinents, soit 1) des blessures mortelles, 2) des blessures non mortelles et 3) des incidents sans blessure (p. ex., quasiaccident ou perte du permis de conduire). Sur les 5 961 e´ tudes extraites, deux avaient une rigueur scientifique suffisante pour eˆ tre incluses dans l’analyse syst´ematique, qui se concluait comme suit: Les donn´ees probantes sont insuffisantes pour recommander ou non d’utiliser, comme seule solution efficace a` long terme dans le contexte de la culture du lieu de travail, des interactions entre employ´es et d’autres facteurs locaux, les tests de d´epistage de drogues et d’alcool chez les conducteurs professionnels pour pr´evenir les blessures5(p.13). (Notre traduction)
L’autre analyse syst´ematique, qui n’a toutefois pas e´ t´e publi´ee dans les CDSR, est un article publi´e en 2014 dans Accident Analysis and Prevention6. Elle incluait les publications de janvier 1990 a` janvier 2013, qui se composaient d’´etudes sur l’efficacit´e des tests de d´epistage des drogues pour en dissuader la consommation chez les employ´es, r´eduire les accidents en milieu de travail et r´eduire le taux de blessures. Au total, 23 faisaient partie de l’analyse, dont six sur l’efficacit´e des tests de d´epistage des drogues pour r´eduire la consommation de drogues par les employ´es, et 17 sur le taux d’accidents ou de blessures en milieu de travail. L’analyse ne contenait aucun essai al´eatoire et controˆl´e et incluait une seule e´ tude respectant une solide rigueur m´ethodologique. Malheureusement (aux fins du pr´esent expos´e), cette e´ tude se limitait aux tests de d´epistage d’alcool, sans inclure les drogues7. L’analyse syst´ematique se concluait comme suit: La majorit´e des e´ tudes analys´ees contenait des faiblesses m´ethodologiques, y compris une conception inappropri´ee, un e´ chantillon limit´e, l’utilisation de donn´ees e´ cologiques pour e´ valuer le changement de comportement individuel et l’incapacit´e de controˆler convenablement les variables au potentiel confusionnel. Cette dernie`re observation concorde avec les analyses ant´erieures et indique que l’efficacit´e des tests pour am´eliorer la s´ecurit´e en milieu de travail repose sur un ensemble de donn´ees pour le moins pr´ecaire6(p.154). (Notre traduction)
ˆ du Canada de juin 2013 dans Le jugement de la Cour supreme une cause a` laquelle participaient 20 intervenants de partout au pays en est l’exemple le plus pertinent10. Dans le cadre d’un PMTSD, la direction d’une usine de paˆtes et papier a implant´e des tests al´eatoires de d´epistage d’alcool au moyen d’un e´ thylome`tre. Elle pr´etendait que, de toute e´ vidence, le milieu de travail constituait un risque e´ lev´e pour la s´ecurit´e et qu’il e´ tait donc justifi´e d’imposer unilat´eralement cette exigence. Puisque l’entreprise exerc¸ait dans un secteur qui constituait un risque e´ lev´e pour la s´ecurit´e, elle avanc¸ait que les mesures de s´ecurit´e l’emportaient a priori sur le droit a` la vie priv´ee des ˆ du employ´es. Dans une d´ecision majoritaire, la Cour supreme Canada a pourtant conclu que l’augmentation minime pour la s´ecurit´e apport´ee par les tests ne justifiait pas les inconv´enients pour la vie priv´ee des employ´ees, consid´er´es comme importants. ˆ La Cour supreme du Canada a pr´ecis´e que les tests de d´epistage d’alcool ou de drogues sont acceptables dans trois situations : 1) lorsqu’il y a motif raisonnable de croire que l’employ´e a les facult´es affaiblies au travail, 2) lorsque l’employ´e a e´ t´e directement impliqu´e dans un accident en milieu de travail, 3) lorsque l’employ´e reprend le travail apre`s un traitement pour combattre l’alcoolisme ou la toxicomanie. D’ordinaire, les programmes al´eatoires universels de d´epistage d’alcool ou de drogues ne satisfont pas ces crite`res. Les tests de d´epistage des drogues, contrairement aux tests de d´epistage d’alcool, sont plus fr´equents. Ils sont effectu´es par l’analyse chimique d’une matie`re biologique (habituellement une analyse d’urine) pr´elev´ee chez un employ´e pour d´eterminer la pr´esence de m´etabolites de drogues comme la marijuana, la
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coca¨ıne ou les opio¨ıdes. Contrairement a` l’´ethylome`tre, une technologie bien e´ tablie ayant une corr´elation e´ troite avec le niveau d’affaiblissement des facult´es, il n’y a pas de corr´elation entre un test de d´epistage des drogues positif et l’affaiblissement des facult´es de l’employ´e. En effet, l’analyse d’urine peut seulement e´ tablir si une personne a consomm´e de la drogue par le pass´e, telle que de la marijuana au cours des quatre semaines pr´ec´edentes ou de la coca¨ıne au cours des 72 heures pr´ec´edentes. L’analyse ne peut pas e´ tablir si l’employ´e vient de consommer de la drogue ni la quantit´e de drogue consomm´ee. Enfin, ces tests ne contribuent pas a` d´eterminer si l’employ´e consomme dans un cadre r´ecr´eatif ou s’il a un trouble de consommation. L’analyse normative des tests de d´epistage des drogues. Selon l’analyse descriptive, trois points importants justifient une analyse normative : 1) les donn´ees probantes sur l’efficacit´e des tests al´eatoires de d´epistage des drogues sont de mauvaise qualit´e, au point ou` dans le meilleur des cas, elles sont inexistantes; 2) les avantages des tests al´eatoires de d´epistage des drogues ne justifient pas n´ecessairement l’atteinte des droits a` la vie priv´ee et 3) le lien logique entre les tests al´eatoires de d´epistage des drogues et la s´ecurit´e en milieu de travail n’est pas e´ vident. D’abord, la qualit´e des preuves sur l’efficacit´e des tests al´eatoires des drogues en milieu de travail est de cat´egorie D, c’est-a`-dire que l’´evaluation de l’efficacit´e est tre`s incertaine, que les recherches ne font pas ressortir de preuves directes et que les e´ tudes pertinentes comportent des limites importantes11. Mˆeme s’il s’agit de la forme de preuve la plus faible, elle ne permet pas de conclure que les tests al´eatoires de d´epistage des drogues ne fonctionnent pas. La conclusion l´egitime, c’est l’absence de preuves. N´eanmoins, d’importantes consid´erations e´ thiques sont li´ees aux politiques et ne reposent pas sur des preuves empiriques. Comme nous l’avons soutenu sur d’autres tribunes, lorsque les politiques ne reposent pas sur des preuves, elles reposent sur des valeurs, et il est imp´eratif de s’assurer que les valeurs qui sous-tendent les politiques respectent des normes e´ thiques pertinentes10. Il faudra donc que les d´efenseurs des PMTSD proce`dent a` un examen attentif de leurs valeurs pour s’assurer qu’elles sont e´ thiques et ne sont pas inconsciemment influenc´ees par un biais contre la toxicomanie ou la consommation de drogues ou d’alcool. ˆ du En deuxie`me lieu, comme l’a d´etermin´e la Cour supreme Canada, les tests al´eatoires de d´epistage en milieu de travail constituent une atteinte a` la vie priv´ee. Mˆeme si les droits a` la vie priv´ee ne sont pas absolus, ceux qui se proposent de d’y porter atteinte sont responsables d’´etablir que « la justification [peut] se d´emontrer dans le cadre d’une soci´et´e libre et d´emocratique »11. Le test suivant est utilis´e pour v´erifier le respect de ce pr´ecepte : 1) la mesure adopt´ee (p. ex., les tests de d´epistage al´eatoires des drogues) est soigneusement conc¸ue pour r´ealiser l’objectif (p. ex., la s´ecurit´e en milieu de travail), 2) il doit y avoir un lien rationnel entre la mesure et l’objectif (ce lien ne doit pas eˆ tre arbitraire, injuste ou fond´e sur des consid´erations irrationnelles), 3) mˆeme s’il y a un lien rationnel,
la mesure doit eˆ tre de nature a` porter le moins possible atteinte au droit en question et 4) il doit y avoir une proportionnalit´e entre les effets de la mesure restrictive et l’objectif12. C’est la` que la troisie`me conclusion de l’analyse descriptive prend tout son sens. La protection de la s´ecurit´e en milieu de travail est un objectif louable, dont l’importance est claire sur le plan des politiques. Cependant, on ne peut e´ tablir clairement s’il y a un lien rationnel entre les tests al´eatoires de d´epistage des drogues et l’objectif de la s´ecurit´e en milieu de travail. Comme on l’a d´eja` indiqu´e, les r´esultats de ces tests peuvent permettre d’entrevoir le « mode de vie » de l’employ´e, mais ne fournissent pas d’information sur la possibilit´e que l’activit´e de l’employ´e compromette la s´ecurit´e en milieu de travail. Ainsi, apre`s s’ˆetre soumis a` un test al´eatoire de d´epistage des drogues, l’employ´e reprend le travail. Ni lui ni l’employeur n’obtiennent les r´esultats imm´ediatement (il faut parfois attendre plusieurs jours). Et mˆeme si les r´esultats e´ taient accessibles imm´ediatement, ils ne d´emontrent pas que l’employ´e a les facult´es affaiblies, mais seulement qu’il a d´eja` consomm´e de la drogue. En revanche, l’´ethylome`tre e´ tablit une corr´elation solide entre le r´esultat du test, les facult´es de l’employ´e et son aptitude au travail. Quoi qu’il en soit, selon le jugement de la Cour ˆ supreme du Canada, un programme parapluie de tests de d´epistage d’alcool en milieu de travail ne prouve pas que « la justification [peut] se d´emontrer dans le cadre d’une soci´et´e libre et d´emocratique. »
Conclusion Pour terminer, d’importants d´efis e´ thiques sont li´es aux programmes de tests al´eatoires de d´epistage des drogues en milieu de travail. Les employeurs sont tenus de fournir un milieu de travail s´ecuritaire, et les employ´es ayant les facult´es affaiblies peuvent nuire a` cet objectif. Par ailleurs, malgr´e leur attrait intuitif, bien que les tests al´eatoires de d´epistage des drogues semblent contribuer a` cet objectif, ce n’est peut-ˆetre pas le cas en r´ealit´e. Les employeurs et les d´ecideurs doivent s’assurer que chaque aspect de leur PMTSD repose sur des donn´ees scientifiques solides, li´ees rationnellement a` l’objectif de la s´ecurit´e en milieu de travail et justifiables sur le plan e´ thique. ´ erences ´ Ref 1. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based Medicine: How to Practice & Teach EBM. New York: Churchill Livingstone; 1997. 2. Richardson BW., John Snow MD. A representative of medical science and art of the Victorian era. Br J Anaesth. 1952;24(4): 267-91 (reproduit de l’Ascl´epiade de 1866). 3. Platon. Th´ee´ te`te. Section 201D traduction d’Auguste Die`s; 369 av. J.C. 4. Gerard J. Galileo Galilei. In the Catholic Encyclopedia. New York: Robert Appleton Company. Consult´e le 30 avril 2015 dans le site New Advent, a` l’adresse www.newadvent.org/cathen/06342b.htm. 5. Cashman CM, Rutsalainen JH, Greiner BA, Beirne PV, Verbeek JH. Alcohol and drug screening of occupational drivers for
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preventing injury. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2): CD006566. doi: 10.1002/14651858.CD006566.pub2. 6. Pidd K, Roche AM. How effective is drug testing as a workplace safety strategy. A systematic review of the evidence. Accid Anal Prev. 2004,71:154-65. 7. Brady JE, Baker SP, Dimaggio C, McCarthy ML, Rebok GW, Li G. Effectiveness of mandatory alcohol testing programs in reducing alcohol involvement in fatal motor carrier crashes. Am J Epidemiol. 2009;170(6):775-82. 8. Syndicat canadien des communications, de l’´energie et du papier, section locale 30 c. Paˆtes & Papier Irving, Lt´ee, 2013 CSC 34, 2 R.C.S. 458 (2013).
9. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. Working Group. 2007. Consult´e le 20 f´evrier 2015 dans le site Essential Evidence Plus, a` https://www.essentialevidenceplus.com/. 10. Christie T, Jiwani B, Asrat G, Montessori V, Mathias R, Montaner J. Ethical and scientific issues surrounding solid organ transplantation in HIV-positive patients: Absence of evidence is not evidence of absence. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2006, Jan;17(1):15-8. 11. Charte canadienne des droits et libert´e. Partie 1. Loi constitutionnelle de 1982, qui correspond a` l’annexe B de la Loi de 1982 sur le Canada (R-U) c 11. 12. R. c. Oakes, 1 R.S.C 103, 1986. Lexum 117 (CSC); 1986.
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