L’Encéphale (2015) 41, 435—443
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
PSYCHOPATHOLOGIE
Études des liens entre la stigmatisation intériorisée, l’insight et la dépression chez des personnes souffrant de schizophrénie Exploring the relationship between internalized stigma, insight and depression for inpatients with schizophrenia C. Bouvet a,∗, A. Bouchoux b a
Laboratoire CLIPSYD (EA 4430), UFR SPSE, université Paris-ouest, 200, avenue de la République, 92001 Nanterre cedex, France b EA 4430, UFR SPSE, université Paris-ouest, 200, avenue de la République, 92001 Nanterre cedex, France Rec ¸u le 7 juin 2013 ; accepté le 3 mars 2014 Disponible sur Internet le 17 septembre 2014
MOTS CLÉS Dépression ; Insight ; Schizophrénie ; Stigmatisation intériorisée
∗
Résumé Si l’insight est relié à la compliance au traitement et à un meilleur pronostic, il semble l’être aussi à la dépression. Mieux comprendre ce lien est donc utile pour lutter contre les effets potentiellement dépressiogènes d’une amélioration de l’insight. Notre étude (n = 62 sujets souffrant de schizophrénie) étudie le lien entre insight et dépression, et sa possible médiatisation par la stigmatisation intériorisée. Résultats : 1) nous trouvons des corrélations significatives (p < 0,05) entre l’insight (SAIQ, IS) et la dépression (BDI, CDSS) (r de 0,27 à 0,43), et 2). Lorsque l’ISMI est contrôlée, la corrélation entre l’IS et la dépression baisse de fac ¸on modérée, mais nette (BDI : ISMI non contrôlée : r = 0,40, p = 0,001 et contrôlée r = 0,28, p = 0,03). De même avec la SAIQ, on constate que la corrélation baisse de fac ¸on légère, mais nette (CDSS : ISMI non contrôlée r = −0,35, p = 0,005 et contrôlée, r = −0,23, p = 0,06 ; BDI : ISMI non contrôlée : r = −0,43, p = 0,000 et contrôlée : r = −0,32, p = 0,008). La stigmatisation intériorisée semble donc être une variable médiatrice, bien que la force de la médiation soit modérée. Ces résultats confirment ainsi la nécessité de discuter des conditions de l’accroissement de l’insight des patients souffrant de schizophrénie, mais surtout, de prendre en compte la question de la stigmatisation intériorisée dans leur prise en charge afin d’éviter les effets dépressiogènes pouvant en découler. © L’Encéphale, Paris, 2014.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Bouvet).
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.07.006 0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2014.
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KEYWORDS Depression; Insight; Schizophrenia; Internalized stigma
C. Bouvet, A. Bouchoux Summary Background. — Recent studies on insight in people with schizophrenia showed that insight level is linked with treatment compliance. Therefore, many therapies are aimed at increasing the insight level, such as psycho-education. However, insight level is also probably linked with depression level. So, improving insight is at risk of increasing the level of depression. Nevertheless, results on this topic are not consensual in the scientific literature. Presumably, this could be due to the concept of insight itself, although we could hypothesise that some confounding variables are implied in the interaction between insight and depression, such as internalized stigma. Aims. — to test the hypothesis that the relationship between insight and depression is mediated by internalized stigma in people with schizophrenia. Method. — Sixty-two patients with schizophrenia (DSM-IV or ICD-10) recruited in mental health services in Île de France (75% male), aged 20 to 64 years (m = 38.71, = 0. 43), filled in questionnaires assessing internalized stigma (ISMI), depression (CDSS and BDI) and insight (SAIQ, Q8, IS), after giving their written informed consent. Correlations between insight, depression and different variables were made (Hypothesis 1). Then we ran multiple regressions and partial correlations to test the internalized stigma mediation (Hypothesis 2). Results. — Insight, internalized stigma and depression are statistically significantly correlated with each scales used (except Q8). Insight is correlated with depressed mood (correlations between IS and CDSS: r = 0.27, P = 0.04, and BDI, r = 0.40, P = 0.001). We also found negative correlations between SAIQ and CDSS (r = −0.35, P = 0.005) and the BDI (r = −0.4265, P = 0.000) which means that good insight is linked with depression. This result validates our hypothesis 1. The statistic tests reveal other complementary results: the association between insight and depression is mediated by the level of internalized stigma: when ISMI is controlled, the correlation between insight and depression decreased moderately with CDSS and with small intensity with SAIQ, but clearly. So, ISMI is probably a mediating variable between IS and BDI-CDSS. In conclusion, internalized stigma could be a mediating variable between insight and depression. This validates our second hypothesis. Conclusions. — Our results suggest that the relationship between insight and depression is mediated by internalized stigma. Patients with good insight who internalize stigma seem to be more depressed than those who don’t. This result could have important consequences in clinical practice: improving insight level should be completed by a specific attention to the level and evolution of internalized stigma to avoid increasing depression. Further studies need to be conducted to confirm these results. © L’Encéphale, Paris, 2014.
Introduction Le concept d’insight est un concept complexe dont la définition n’est pas unitaire [1]. Ce concept a été l’objet de nombreuses études qui se sont multipliées ces dernières années, et son implication dans la prise en charge et la recherche cliniques est de plus en plus importante, en particulier pour les personnes souffrant de schizophrénie. De fait, ces personnes ont généralement une conscience de leurs troubles psychiques plus faibles que dans d’autres troubles, et ce faible insight serait associé à un moins bon pronostic [2,3]. Pour pallier à cela, les mesures permettant de développer l’insight, telles que la psychoéducation, prennent de plus en plus d’ampleur. Néanmoins, certaines études ont souligné de possibles corrélations positives entre l’insight et la dépression. Toutefois, les liens entre l’insight et la dépression chez les personnes souffrant de schizophrénie sont complexes et incertains. Ils sont tantôt importants [4—7] tantôt inexistants [8,9]. On pourrait penser que cela est dû à un problème de définition de l’insight [1], mais
on peut aussi se demander si cette variabilité des résultats n’est pas le fait d’autres variables en jeu. Une variable déjà étudiée dans cette perspective est la stigmatisation. En effet, l’étude Staring et al. a montré que la stigmatisation perc ¸ue par le sujet pourrait médiatiser le lien entre l’insight et la dépression [10]. Cela pourrait expliquer en partie l’hétérogénéité des résultats au sujet des liens entre l’insight et dépression. L’objectif de l’étude présentée ici est alors d’apporter des éléments supplémentaires pour approfondir l’étude de cette influence de la stigmatisation. Dans un premier temps, nous présenterons le concept de stigmatisation intériorisée, ainsi que les conséquences de ce phénomène psychosocial, puis dans un deuxième temps, nous présenterons le concept d’insight et ses liens avec la dépression chez les personnes souffrant de schizophrénie. Nous conclurons l’état de la question en soulignant les résultats des différentes études portant sur les liens entre ces trois variables. Nous présenterons ensuite l’étude que nous avons menée avec 62 personnes souffrant de troubles schizophréniques qui a pour objectif de tester l’hypothèse selon
Études des liens entre la stigmatisation intériorisée, l’insight et la dépression laquelle la stigmatisation intériorisée serait une variable médiatrice entre l’insight et la dépression.
État de la question
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du trouble est une dimension essentielle de la psychopathologie qu’il convient d’évaluer systématiquement car d’elle dépendent en grande partie l’alliance thérapeutique, l’observance du traitement, la probabilité de rechute et le pronostic » [24].
La stigmatisation intériorisée L’insight et la dépression La stigmatisation est l’un des problèmes les plus importants rencontrés par les personnes souffrant de troubles psychiatriques graves. Les représentations selon lesquelles les malades mentaux sont des personnes à la fois violentes, agressives et dangereuses ne cessent de croître [11] et ceux surtout pour les sujets souffrant de schizophrénie [12]. En effet, l’étiquette « schizophrène » est l’une des plus stigmatisantes en comparaison avec d’autres pathologies physiques et/ou mentales, et engendre de la discrimination anticipée et vécue [13]. La stigmatisation peut apparaître sous deux aspects [14] : la stigmatisation « effective » et « la stigmatisation « ressentie ou perc ¸ue » qui sont associées à « l’auto-stigmatisation » également appelée « stigmatisation intériorisée » [15]. La stigmatisation « effective » concerne les expériences réelles de stigmatisation. La stigmatisation « ressentie ou perc ¸ue » concerne les perceptions et les attentes concernant les réactions d’autrui face à leur pathologie. Nous nous intéresserons plus particulièrement à la stigmatisation intériorisée qui représente une application à soi-même des croyances et des pensées stigmatisantes liées à la maladie. Cette « stigmatisation intériorisée » est la forme de stigmatisation la moins évidente mais la plus puissante [11]. En effet, comme le souligne le sociologue américain Link dans sa Modified labeling theory, l’homme développe dès son jeune âge une représentation négative de ce qu’est un malade psychique [16]. Il existe alors le danger, pour les personnes malades qu’elles appliquent ces stéréotypes à elles-mêmes. Dans leur étude, Roelandt et al. soulignent que les malades eux-mêmes ont des stéréotypes au sujet des malades psychiques identiques au reste de la population [17]. Bohan et al. [18], dans leur étude incluant 1229 personnes souffrant de troubles psychotiques, et plus majoritairement de schizophrénies à travers 13 pays européens, montrent que près de la moitié (41,7 %) des sujets ont des niveaux modérés ou élevés de stigmatisation intériorisée. Les conséquences de la stigmatisation intériorisée peuvent être dévastatrices : faible confiance en soi, dépression, perturbations des relations sociales, faible bien-être. . . [19].
La fréquence des troubles dépressifs chez les personnes souffrant de schizophrénie varie entre 7 et 70 % et le risque de faire une dépression au cours de leur vie est de 65 % [25]. Cela s’accompagne d’un taux de suicide 20 fois supérieur à celui de la population générale (9 à 13 %) [26]. Les liens entre la dépression et l’insight dans cette population ont donc été étudiés à de nombreuses reprises. Plusieurs études [5,6] montrent une corrélation positive entre le niveau d’insight et le niveau de dépression. D’autres, au contraire, ne trouvent aucune corrélation entre les deux variables ou peu de liens entre elles [8,9]. L’étude de Collins et al. [27] portant sur 58 personnes souffrant de schizophrénie met l’accent sur le fait qu’un bon insight est corrélé à des scores plus faibles en dépression. Néanmoins, l’étude de Moore et al. [4], portant sur 46 patients souffrant de schizophrénie, a montré que la dépression et l’insight seraient corrélés positivement. Ces résultats sont confirmés quelques années plus tard, par la méta-analyse de Mintz et al. [7], portant sur 40 études sur l’insight et la schizophrénie, dont 15 sur l’insight et la dépression, soit un total de 1218 patients.
La stigmatisation intériorisée et la dépression Quelques études se sont intéressées à l’effet de la stigmatisation intériorisée sur le bien-être psychologique des personnes atteintes de troubles psychiatriques [28—30]. La stigmatisation intériorisée semble fac ¸onner l’humeur des participants [31] et est associée à des niveaux inférieurs de bien-être psychologique [19,32]. Toutefois, peu d’études ont concentré leur attention spécifiquement sur les liens avec l’état dépressif des personnes souffrant de schizophrénies. Néanmoins, selon l’étude de Castillo et al. [12], ces personnes s’approprieraient les représentations stigmatisantes du trouble constituant une réelle souffrance pouvant conduire à un état dépressif.
L’insight
Stigmatisation intériorisée comme variable médiatrice entre insight et dépression
Il est aujourd’hui reconnu que l’insight est un phénomène complexe [8] revêtant plusieurs dimensions : la conscience de la maladie, la conscience des différents symptômes, la conscience de nécessiter un traitement, la conscience des conséquences (en particulier psychosociales) et l’attribution causale. La plupart des études s’accordent sur le fait que la majorité des patients souffrant de schizophrénie ont un insight faible [20,21]. Selon l’étude de Crumlish et al., 50 % à 80 % d’entre eux pensent ne pas souffrir d’une maladie psychique [22]. Toutefois, d’autres études, et notamment celle d’Amador et al., ont des résultats plus faibles [8,23]. Bourgeois et al. soulignent que « la conscience
Peu d’études se sont intéressées aux liens entre la stigmatisation intériorisée et l’insight. La stigmatisation intériorisée est corrélée négativement à la conscience du trouble [29,33]. Une seule étude à ce jour [10] portant sur 114 patients atteints de troubles du spectre de la schizophrénie s’est intéressée au lien entre l’insight, la stigmatisation perc ¸ue et la dépression et a montré que la stigmatisation influence le lien entre l’insight et l’humeur dépressive. Ainsi, un bon insight a été associé à une humeur dépressive et cette association est d’autant plus forte lorsque la stigmatisation est élevée.
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Hypothèses L’intérêt de la présente étude est donc double. D’une part, d’apporter de nouveaux éléments sur les liens entre l’insight et la dépression sur une population franc ¸aise, en utilisant des outils diversifiés pour évaluer l’insight et la dépression (auto et hétéro-évalués) ; d’autre part, de vérifier l’hypothèse de l’influence de la stigmatisation intériorisée sur ces liens. De ces objectifs découlent deux hypothèses : • hypothèse 1 : il existe une corrélation significative et positive entre l’insight et l’intensité de la dépression ; • hypothèses 2 : la stigmatisation joue un rôle médiateur dans cette relation : un insight élevé associé à une stigmatisation élevée est lié à une plus forte intensité de dépression.
Méthodologie Méthodologie générale Soixante-deux sujets majeurs souffrant de troubles schizophréniques et pris en charge dans plusieurs services psychiatriques d’Île de France ont rempli des questionnaires mesurant la stigmatisation intériorisée, la dépression et l’insight, après avoir signé une lettre d’information et de consentement. Pour tester statistiquement l’hypothèse 1, nous avons effectué des calculs de corrélations entre les différentes mesures de l’insight et les différentes mesures de la dépression, en supposant que nous trouverions des corrélations positives à chaque fois. Et pour tester l’hypothèse 2, nous avons effectué des calculs de régressions multiples, ainsi que des corrélations partielles en supposant que la stigmatisation apparaîtrait comme une variable médiatrice entre l’insight et la dépression.
Population Les diagnostics ont été établis par les psychiatres des services lors des prises en charge et ont été récupérés dans les dossiers médicaux des sujets. Ils ont été posés à partir de la CIM 10 (12 sujets) [34] mais également du DSM-IV r (50 sujets) [35]. Les diagnostics n’étaient pas nécessairement posés à l’aide d’outils standardisés, nous avons donc choisi de ne pas indiquer les sous-types, mais simplement le diagnostic principal, plus fiable car fondé sur l’anamnèse et l’état clinique actuel. L’échantillon est composé de 75 % d’hommes, les sujets sont âgés de 20 à 64 ans (m = 38,71 ; = 0,43). Parmi les sujets, 61 % n’ont pas le baccalauréat, 13 % ont obtenu leur baccalauréat, et 24 % ont fait des études supérieures.
Instruments d’évaluation Évaluation de la stigmatisation intériorisée Nous l’évaluons avec The Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI) de Ritsher et al. [36] qui est un autoquestionnaire (de type Likert en quatre points) qui mesure l’expérience subjective de la stigmatisation par des personnes atteintes de troubles mentaux. Il contient vingt-neuf
C. Bouvet, A. Bouchoux items constituant cinq sous-échelles (aliénation, approbation des stéréotypes perc ¸us, victimes de discrimination, retrait social, et résistance à la stigmatisation). La méthode d’interprétation de Lysaker et al. (29) distingue quatre catégories de stigmatisation intériorisée en fonction du score total : de 1 à 2 (peu ou pas), de 2,01 à 2,50 (légère), de 2,51 à 3 (modérée) et de 3,01 à 4 (sévère). La version anglaise de cette échelle a de bonnes qualités psychométriques [36]. La version franc ¸aise (Grados et al., 2012) à notre connaissance n’a pas fait l’objet d’étude de validation. Cependant, pour notre échantillon (62 sujets, 29 items), pour le score total de l’ISMI que nous utilisons dans cette étude, la cohérence interne est très satisfaisante (˛ = 0,87) [37]. Évaluation de l’insight Nous avons utilisé trois instruments pour l’évaluer. L’Insight Scale (IS). L’Insight Scale (IS) de Birchwood et al. qui est un questionnaire d’auto-évaluation composé de huit items pour lesquels le sujet doit indiquer s’il est d’accord, pas d’accord ou incertain. Il renseigne sur le niveau d’insight total du patient, sur le niveau de conscience de la maladie, des symptômes et sur le besoin d’un traitement. Si le sujet obtient plus de 9, alors il a un bon insight. Elle a été traduite par Jaafari et al. en 2011, et a été validée auprès d’une population de patients souffrant de troubles psychotiques [38]. L’échelle d’insight Q8. L’échelle d’insight Q8 de Bourgeois et al. est une hétéro-évaluation composée de huit questions permettant à l’examinateur d’explorer les aspects de la conscience du trouble. Les patients sont donc répartis en 3 groupes : non-conscience du trouble (entre 0 et 2), conscience médiocre ou intermédiaire du trouble (entre 2 et 6), et bonne conscience du trouble (entre 6 et 8). Le score moyen obtenu pour les sujets schizophrènes est de 3,25 ( = 2,29 ; p = 0,045) (n = 16). Cet outil a été validé auprès des patients schizophrènes [24]. La Self-Appraisal of Illness Questionnaire (SAIQ). La SelfAppraisal of Illness Questionnaire (SAIQ) de Marks et al. est un auto-questionnaire composé de dix-sept items (affirmations ou questions) selon une échelle de Likert en quatre points. Cet outil mesure trois dimensions de l’insight, la reconnaissance du besoin de traitement, l’inquiétude et la croyance en la guérison. Aucune norme n’existe mais un score élevé à cette échelle indique un manque d’insight important. Cette échelle a été validée et possède de bonnes qualités psychométriques [39,40]. Évaluation de la dépression Nous l’évaluons avec deux instruments : • l’Inventaire de Dépression abrégé de Beck (BDI) de Collet et Cottraux [41] qui est un questionnaire d’autoévaluation composé de treize items portant sur l’état actuel du sujet, destiné à évaluer la sévérité de la dépression. Pour chacun des items, une série de quatre énoncés, représentant des degrés croissants de symptômes, est présentée au sujet. Des scores compris entre 4 et 7 indiquent une dépression légère, entre 8 et 15, une dépression modérée et au-dessus de 16, une dépression sévère. Nous utilisons la version traduite et validée de Pichot et al. [42] ;
Études des liens entre la stigmatisation intériorisée, l’insight et la dépression Tableau 1
439
Résultats aux différentes échelles.
Dimensions
Echelles Sous-échelles
Stigmatisation intériorisée
ISMI Aliénation S’attribuer les stéréotypes Victimes de discrimination Retrait social La résistance à la stigmatisation
Moyenne (écart-type)
Min-Max
2,23 (0,46) 2,35 (0,66) 1,97 (0,46)
(1,1—3,79) (1—4) (1—3,14)
2,21 (0,59)
(1—4)
2,25 (0,64) 2,46 (0,55)
(1—4) (1—3,4)
5,39 (1,97) 7,97 (2,17) 2,65 (1,16)
(0—8) (3—12) (0—4)
Insight Q8 IS Conscience des symptômes Conscience de la maladie Besoin de traitement SAIQ Besoin de traitement Inquiétude Croyances en la guérison Dépression
CDSS BDI
1,86 3,47 41,37 13,71 6,00 9,60
(1,38) (0,79) (8,82) (4,47) (5,70) (2,37)
6,16 (5,17) 9,66 (6,87)
(0—4) (1—4) (23—63) (6—23) (7—28) (5—14) (0—24) (0—35)
Q8 : échelle d’insight Q8 ; IS : Insight Scale ; SAIQ : Self-Appraisal of Illness Questionnaire ; CDSS : Calgary Depression Scale for Schizophrenia ; BDI : Inventaire de Dépression abrégé de Beck ; ISMI : The Internalized Stigma of Mental Illness.
• la Calgary Depression Scale For Schizophrenia (CDSS) d’Addington et Addington [43] a été conc ¸ue spécifiquement pour mesurer la dépression subjective chez les personnes schizophrènes. Il s’agit d’une échelle d’hétéroévaluation composée de neuf questions. À chaque question, l’examinateur évalue l’intensité de la dépression selon les éléments indiqués sur la grille d’entretien. Plus le score est élevé, plus le sujet est déprimé. Certains auteurs s’accordent sur le fait qu’un score supérieur ou égal à 7 indique la présence de symptômes dépressifs et qu’un score supérieur à 13 indique un état dépressif majeur. Elle possède une validité externe satisfaisante [44].
Résultats Résultats aux différentes échelles Résultats aux échelles d’insight Résultats à l’échelle d’insight (Q8). Ces résultats indiquent une conscience médiocre du trouble (Tableau 1). Cela ne correspond pas aux résultats moyens obtenus pour les sujets schizophrènes (m = 3,25, = 2,29) de l’étude de validation de Bourgeois et al. [24]. Résultats à l’Insight Scale (IS) : les sujets de l’étude ont un insight faible. En ce qui concerne les sous dimensions « conscience de symptômes » et « conscience de la maladie », le niveau d’insight est bas. La dimension « besoin de traitement » quant à elle indique un bon insight.
Résultats à la Self-Appraisal of Illness Questionnaire (SAIQ). En se tenant aux indications du questionnaire et la moyenne étant donc de 34, les sujets de l’étude semblent de manière générale avoir un niveau d’insight faible. Résultats aux échelles de dépression Résultats à la Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS) : les sujets de l’étude présentent en moyenne certains symptômes dépressifs très légers (Tableau 1). Résultats à l’Inventaire de Dépression abrégé de Beck (BDI) : les résultats mettent en évidence un niveau moyen de dépression modéré chez les sujets de l’étude. Résultats à l’échelle de la stigmatisation intériorisée Résultats à l’échelle The Internalized Stigma of Mental Illness (l’ISMI) : selon la méthode utilisée par Lysaker et al. [29] les scores obtenus indiquent que les sujets de l’étude ont une légère stigmatisation intériorisée. Les résultats soulignent également qu’il y’a peu ou pas d’intériorisation en ce qui concerne le fait de s’attribuer des stéréotypes. (m = 1,97 ; = 0,46).
Étude des relations entre les variables secondaires (âge, sexe, niveau d’étude) et les différentes dimensions Nous n’avons trouvé aucune corrélation ou différence statistiquement significatives entre les variables secondaires contrôlées (âge, sexe, et niveau d’étude), et nos
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C. Bouvet, A. Bouchoux
Tableau 2 Matrice de corrélations entre les trois dimensions : insight (IS, Q8, SAIQ), stigmatisation intériorisée et la dépression (CDSS ET BDI) et la stigmatisation intériorisée (ISMI).
IS Q8 SAIQ CDSS BDI
Q8 r (p)
SAIQ r (p)
CDSS r (p)
BDI r (p)
ISMI r (p)
0,30 (0,02)
−0,34 (0,01) −0,08 (0,52)
0,27 (0,04) −0,06 (0,64) −0,350 (0,005)
0,40 (0,001) 0,13 (0,32) −0,43 (0,000) 0,63 (0,000)
0,31 (0,01) 0,15 (0,23) −0,30 (0,02) 0,55 (0,000) 0,61 (0,000)
Q8 : échelle d’insight Q8 ; IS : Insight Scale ; SAIQ : Self-Appraisal of Illness Questionnaire ; CDSS : Calgary Depression Scale for Schizophrenia ; BDI : Inventaire de Dépression abrégé de Beck ; ISMI : The Internalized Stigma of Mental Illness ; en gras : corrélation significative (p < 0,05).
variables principales (insight, dépression, stigmatisation). Ces variables ne sont donc pas des variables de confusion.
Études corrélationnelles et test de l’hypothèse 1 Le traitement statistique a été réalisé avec le logiciel R (Tableau 2). Les variables IS, SAIQ et ISMI suivent une loi normale à la différence des variables BDI, CDSS, et Q8. Nous avons donc utilisé des tests paramétriques ou non paramétriques selon les variables impliquées. Corrélations entre les échelles mesurant le même concept (insight, dépression) L’insight. On note que les échelles d’insight (Q8, IS et SAIQ) corrèlent généralement entre elles de fac ¸on significative. Cependant, ces corrélations sont faibles et il n’y a pas de corrélations entre la SAIQ et la Q8, ce qui pose la question de la validité concourante de ces échelles [21]. La dépression. La corrélation entre la BDI et la CDSS est significative, forte et positive (r = 0,63, p = 0,000) montrant l’existence d’une congruence entre l’autoévaluation du vécu dépressif des sujets et l’évaluation de l’expérimentateur. Corrélations entre la stigmatisation intériorisée et la dépression L’échelle de stigmatisation intériorisée a une corrélation significative positive forte avec la BDI (r = 0,61. p = 0,000) et modérée avec la CDSS (r = 0,55 ; p = 0,000). Ainsi, la dépression est liée à la stigmatisation intériorisée. Corrélations entre l’insight, la dépression et test de l’hypothèse 1 Il existe un lien entre l’insight (SAIQ et IS) et la dépression (BDI, CDSS) : l’IS et la CDSS (r = 0,27, p = 0,04) et la BDI (r = 0,40, p = 0,001), SAIQ et la CDSS (r = —0,351 , p = 0,005) et la BDI (r = —0,4265, p = 0,000). Ainsi, avec les échelles IS et SAIQ (mais pas la Q8), notre hypothèse 1 est validée : il existe une corrélation significative et positive entre l’insight et l’intensité de la dépression.
1
Plus la note est basse à la SAIQ, plus il y a d’insight.
Études des liens entre la stigmatisation intériorisée et l’insight De même, il existe un lien entre l’insight (SAIQ et IS) et la stigmatisation intériorisée (ISMI) comme le montre la corrélation significative positive légère entre l’IS et l’ISMI (r = 0,310, p = 0,013), et la corrélation significative négative légère entre la SAIQ et l’ISMI (r = —0,296, p = 0,019). En conclusion, nous remarquons des corrélations significatives entre l’IS, la SAIQ, la BDI et la CDSS. De ce fait, l’hypothèse 1 est validée, il existe une corrélation positive entre l’insight et la dépression dans notre population. De plus, comme nous avons trouvé des corrélations significatives dans le sens attendu par l’hypothèse 2 entre l’insight (IS et SAIQ), la dépression (BDI et CDSS) et la stigmatisation (ISMI), nous avons poursuivi l’étude de l’hypothèse 2 avec ces variables en laissant de côté l’échelle Q8. Comme il s’agissait d’expliquer la dépression (VD) par les variables insight et stigmatisation et leur relation, nous avons tout d’abord évalué les poids respectifs des VI sur la VD par des régressions multiples.
Étude de l’hypothèse 2 Régressions multiples Nous avons effectué une série de régressions multiples avec à chaque fois une échelle d’insight (l’IS ou la SAIQ) et l’échelle de stigmatisation intériorisée (ISMI) en variables indépendantes (donc deux VI) et une échelle de dépression (BDI ou CDSS) en variable dépendante (une VD). Les différentes combinaisons nous ont amené à effectuer 4 calculs de régression multiple. Selon les échelles, le modèle explique (r carré ajusté) entre 29 % et 41 % de la dépression et sa significativité est toujours très forte (p < 0,00000). À chaque fois la stigmatisation intériorisée « pèse » sur la dépression de fac ¸on très significative (p < 0,00000) alors que l’insight « pèse » de fac ¸on significative (p < 0,03) sur la dépression quand elle est mesurée par la BDI (mais pas avec la CDSS, p = 0,06 et 0,36). On peut donc en conclure que la dépression des sujets de notre échantillon est bien expliquée statistiquement par la stigmatisation intériorisée, et seulement un peu par l’insight.
Études des liens entre la stigmatisation intériorisée, l’insight et la dépression
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Tableau 3 Corrélations partielles entre l’insight (IS et SAIQ et la dépression (CDSS et BDI) en contrôlant la stigmatisation intériorisée (ISMI). Échelles
IS SAIQ
CDSS
BDI
ISMI non contrôlée
ISMI contrôlée
ISMI non contrôlée
ISMI contrôlée
r = 0,27, p = 0,04 r = −0,35, p = 0,005
r = 0,11, p = 0,36 r = −0,23, p = 0,06
r = 0,40, p = 0,001 r = −0,43, p = 0,000
r = 0,28, p = 0,03 r = −0,32, p = 0,008
IS : Insight Scale ; SAIQ : Self-Appraisal of Illness Questionnaire ; CDSS : Calgary Depression Scale for Schizophrenia ; BDI : Inventaire de Dépression abrégé de Beck ; ISMI : The Internalized Stigma of Mental Illness ; en gras : corrélation significative (p < 0,05).
Corrélations partielles Corrélations entre l’insight et la dépression en contrôlant la stigmatisation intériorisée (Tableau 3). Nous avons également réalisé des corrélations partielles afin de voir l’évolution des corrélations entre l’insight et la dépression quand on contrôle le niveau de stigmatisation intériorisée afin de déterminer si la stigmatisation intériorisée est une variable médiatrice entre l’insight et la dépression. Les résultats montrent que lorsque l’ISMI est contrôlée, la corrélation entre l’IS et la dépression (CDSS et BDI) baisse de fac ¸on modérée, mais nette, donc l’ISMI est probablement une variable médiatrice entre IS et BDICDSS. Avec la SAIQ, on constate que la corrélation baisse de fac ¸on légère, mais nette, donc l’ISMI est probablement une variable médiatrice partielle entre SAIQ et BDI-CDSS, ce qui valide notre hypothèse 2, bien que la force de la médiation soit légère ou modérée.
Discussion Cette étude confirme la présence de dépression (légère à modérée) chez les personnes souffrant de schizophrénie : ces scores sont supérieurs aux scores moyens obtenus dans l’étude de validation de Addington et al. [43] auprès de 150 sujets schizophrènes (m = 4,27 ; = 4,72). De plus, les patients souffrant de schizophrénie ont, dans cette étude, une conscience plutôt faible de leur trouble (variant selon les échelles utilisées). Cela est en accord avec les résultats des études antérieures [20,21]. Les scores obtenus à l’ISMI indiquent une stigmatisation intériorisée légère qui est moindre que les résultats de Bohan et al., pour qui 41,7 % des sujets souffrant de schizophrénie ont des niveaux modérés ou élevés d’auto-stigmatisation [18]. De plus, nos sujets montrent peu ou pas d’intériorisation en ce qui concerne le fait de s’attribuer des stéréotypes. (m = 1,97 ; = 0,46). Cela va à l’encontre des résultats de l’étude de Castillo et al. [12]. Cette étude a permis de montrer une corrélation positive légère entre la dépression et la conscience du trouble, ce qui est en cohérence avec les résultats de nombreuses études antérieures [4—6], notamment la méta-analyse de Mintz et al. [7]. Cette étude montre également une corrélation positive modérée entre la dépression et la stigmatisation intériorisée comme l’avaient déjà soulignée les auteurs de plusieurs études [12,19,32,36]. Cette étude a permis aussi de mettre en lumière le fait que la stigmatisation intériorisée médiatise partiellement le lien entre l’insight et la dépression. Ces résultats vont donc dans le même sens que
l’étude de Staring et al. [10]. Cette étude montre aussi qu’il existe un lien entre l’insight et la stigmatisation intériorisée, ce qui ne coïncide pas avec les rares études portant sur ces liens qui montraient une corrélation négative entre les deux [29,33]. Cet article pose aussi question concernant le concept d’insight et les multiples outils psychométriques permettant de le mesurer. En effet, ces échelles sont peu corrélées entre elles et parfois pas du tout (Q8 et SAIQ). On peut dès lors s’interroger sur la validité des outils censés mesurer l’insight. Comme le soulignait Markova, le flou du concept d’insight pourrait expliquer ce manque de validité des outils [21]. Il serait utile que des outils valides et consensuels voient le jour. Enfin, les liens entre l’insight et la dépression rendent délicates les interventions thérapeutiques visant à développer l’insight afin de renforcer la compliance et d’améliorer le pronostic. De fait, le problème est de développer l’insight en évitant autant que possible les effets dépressiogènes de ce développement. Cependant, on voit par les résultats de cette étude que la stigmatisation intériorisée est bien plus liée à la dépression que ne l’est l’insight. Et de plus, on voit que la stigmatisation influerait sur le lien entre l’insight et la dépression en tant que variable médiatrice. Ainsi, on pourrait en déduire que pour limiter la dépression chez ces patients, il serait utile de faire un travail pour limiter la stigmatisation intériorisée, avant de chercher à développer l’insight ou tout au moins de combiner les deux approches simultanément. Une autre piste apparaîtrait intéressante également : l’intérêt de mesurer la stigmatisation intériorisée avant de proposer des actions de psychoéducation afin de repérer les patients qui seraient en plus grand risque de se déprimer pendant la psychoéducation du fait de leur niveau élevé de stigmatisation intériorisée. Cela permettrait d’adapter au mieux leur suivi et leur prise en charge. Pour cela, l’ISMI semble être utile et il serait pertinent de compléter la validation psychométrique de sa version franc ¸aise dont nous avons montré qu’elle avait une bonne cohérence interne (alpha > 0,8).
Limites de l’étude L’une est due au recueil de données multicentrique qui n’a pas permis une standardisation des diagnostics (MINI ou DSM), ni une précision diagnostique suffisante (nous n’avons pas les sous-types, car ils n’étaient pas toujours spécifiés). Cependant, les sujets inclus étaient pris en charge dans des services, les connaissant bien et disposant d’informations
442 anamnestiques rendant fiable le diagnostic de schizophrénie. Par ailleurs, nous n’avons pas contrôlé la variable traitement médicamenteux qui pourrait être une variable de confusion. Mais ces dernières sont potentiellement très nombreuses et il serait quasiment impossible de toutes les prendre en compte. Nous avons donc fait le choix de rester centrés sur les variables d’intérêt et les variables secondaires les plus courantes. Une autre limite réside dans le traitement statistique. Pour tester un modèle, les modèles d’équation structurale semblent les plus appropriés et précis, mais ils nécessitent un nombre de sujets que nous n’avions pas. Ainsi, nos résultats devraient être confirmés par d’autres études, incluant un plus grand nombre de sujets, diagnostiqués selon les standards de recherche, et faisant l’objet d’un traitement statistique en modèles structuraux.
Conclusion Deux choses semblent dès lors utiles : que le concept d’insight soit éclairci afin que les recherches portant sur cette dimension soient plus efficaces et les résultats plus cohérents. Par ailleurs, l’importance des liens entre stigmatisation intériorisée et dépression et le fait que le lien entre l’insight et la dépression semble médiatisé en partie par la stigmatisation intériorisée font qu’il paraît important de se pencher davantage sur la question de la stigmatisation intériorisée chez les personnes souffrant de troubles schizophréniques afin qu’elles soient mieux comprises et prises en compte par les soignants, dans la mesure où cela semble lié au bien-être psychologique des patients par le biais de la dépression. De futures recherches sur ces questions semblent utiles pour confirmer et prolonger nos propres résultats.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
PSYCHOPATHOLOGIE
Études des liens entre la stigmatisation intériorisée, l’insight et la dépression chez des personnes souffrant de schizophrénie Exploring the relationship between internalized stigma, insight and depression for inpatients with schizophrenia C. Bouvet a,∗, A. Bouchoux b a
Laboratoire CLIPSYD (EA 4430), UFR SPSE, université Paris-ouest, 200, avenue de la République, 92001 Nanterre cedex, France b EA 4430, UFR SPSE, université Paris-ouest, 200, avenue de la République, 92001 Nanterre cedex, France Rec ¸u le 7 juin 2013 ; accepté le 3 mars 2014 Disponible sur Internet le 17 septembre 2014
MOTS CLÉS Dépression ; Insight ; Schizophrénie ; Stigmatisation intériorisée
∗
Résumé Si l’insight est relié à la compliance au traitement et à un meilleur pronostic, il semble l’être aussi à la dépression. Mieux comprendre ce lien est donc utile pour lutter contre les effets potentiellement dépressiogènes d’une amélioration de l’insight. Notre étude (n = 62 sujets souffrant de schizophrénie) étudie le lien entre insight et dépression, et sa possible médiatisation par la stigmatisation intériorisée. Résultats : 1) nous trouvons des corrélations significatives (p < 0,05) entre l’insight (SAIQ, IS) et la dépression (BDI, CDSS) (r de 0,27 à 0,43), et 2). Lorsque l’ISMI est contrôlée, la corrélation entre l’IS et la dépression baisse de fac ¸on modérée, mais nette (BDI : ISMI non contrôlée : r = 0,40, p = 0,001 et contrôlée r = 0,28, p = 0,03). De même avec la SAIQ, on constate que la corrélation baisse de fac ¸on légère, mais nette (CDSS : ISMI non contrôlée r = −0,35, p = 0,005 et contrôlée, r = −0,23, p = 0,06 ; BDI : ISMI non contrôlée : r = −0,43, p = 0,000 et contrôlée : r = −0,32, p = 0,008). La stigmatisation intériorisée semble donc être une variable médiatrice, bien que la force de la médiation soit modérée. Ces résultats confirment ainsi la nécessité de discuter des conditions de l’accroissement de l’insight des patients souffrant de schizophrénie, mais surtout, de prendre en compte la question de la stigmatisation intériorisée dans leur prise en charge afin d’éviter les effets dépressiogènes pouvant en découler. © L’Encéphale, Paris, 2014.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Bouvet).
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.07.006 0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2014.
436
KEYWORDS Depression; Insight; Schizophrenia; Internalized stigma
C. Bouvet, A. Bouchoux Summary Background. — Recent studies on insight in people with schizophrenia showed that insight level is linked with treatment compliance. Therefore, many therapies are aimed at increasing the insight level, such as psycho-education. However, insight level is also probably linked with depression level. So, improving insight is at risk of increasing the level of depression. Nevertheless, results on this topic are not consensual in the scientific literature. Presumably, this could be due to the concept of insight itself, although we could hypothesise that some confounding variables are implied in the interaction between insight and depression, such as internalized stigma. Aims. — to test the hypothesis that the relationship between insight and depression is mediated by internalized stigma in people with schizophrenia. Method. — Sixty-two patients with schizophrenia (DSM-IV or ICD-10) recruited in mental health services in Île de France (75% male), aged 20 to 64 years (m = 38.71, = 0. 43), filled in questionnaires assessing internalized stigma (ISMI), depression (CDSS and BDI) and insight (SAIQ, Q8, IS), after giving their written informed consent. Correlations between insight, depression and different variables were made (Hypothesis 1). Then we ran multiple regressions and partial correlations to test the internalized stigma mediation (Hypothesis 2). Results. — Insight, internalized stigma and depression are statistically significantly correlated with each scales used (except Q8). Insight is correlated with depressed mood (correlations between IS and CDSS: r = 0.27, P = 0.04, and BDI, r = 0.40, P = 0.001). We also found negative correlations between SAIQ and CDSS (r = −0.35, P = 0.005) and the BDI (r = −0.4265, P = 0.000) which means that good insight is linked with depression. This result validates our hypothesis 1. The statistic tests reveal other complementary results: the association between insight and depression is mediated by the level of internalized stigma: when ISMI is controlled, the correlation between insight and depression decreased moderately with CDSS and with small intensity with SAIQ, but clearly. So, ISMI is probably a mediating variable between IS and BDI-CDSS. In conclusion, internalized stigma could be a mediating variable between insight and depression. This validates our second hypothesis. Conclusions. — Our results suggest that the relationship between insight and depression is mediated by internalized stigma. Patients with good insight who internalize stigma seem to be more depressed than those who don’t. This result could have important consequences in clinical practice: improving insight level should be completed by a specific attention to the level and evolution of internalized stigma to avoid increasing depression. Further studies need to be conducted to confirm these results. © L’Encéphale, Paris, 2014.
Introduction Le concept d’insight est un concept complexe dont la définition n’est pas unitaire [1]. Ce concept a été l’objet de nombreuses études qui se sont multipliées ces dernières années, et son implication dans la prise en charge et la recherche cliniques est de plus en plus importante, en particulier pour les personnes souffrant de schizophrénie. De fait, ces personnes ont généralement une conscience de leurs troubles psychiques plus faibles que dans d’autres troubles, et ce faible insight serait associé à un moins bon pronostic [2,3]. Pour pallier à cela, les mesures permettant de développer l’insight, telles que la psychoéducation, prennent de plus en plus d’ampleur. Néanmoins, certaines études ont souligné de possibles corrélations positives entre l’insight et la dépression. Toutefois, les liens entre l’insight et la dépression chez les personnes souffrant de schizophrénie sont complexes et incertains. Ils sont tantôt importants [4—7] tantôt inexistants [8,9]. On pourrait penser que cela est dû à un problème de définition de l’insight [1], mais
on peut aussi se demander si cette variabilité des résultats n’est pas le fait d’autres variables en jeu. Une variable déjà étudiée dans cette perspective est la stigmatisation. En effet, l’étude Staring et al. a montré que la stigmatisation perc ¸ue par le sujet pourrait médiatiser le lien entre l’insight et la dépression [10]. Cela pourrait expliquer en partie l’hétérogénéité des résultats au sujet des liens entre l’insight et dépression. L’objectif de l’étude présentée ici est alors d’apporter des éléments supplémentaires pour approfondir l’étude de cette influence de la stigmatisation. Dans un premier temps, nous présenterons le concept de stigmatisation intériorisée, ainsi que les conséquences de ce phénomène psychosocial, puis dans un deuxième temps, nous présenterons le concept d’insight et ses liens avec la dépression chez les personnes souffrant de schizophrénie. Nous conclurons l’état de la question en soulignant les résultats des différentes études portant sur les liens entre ces trois variables. Nous présenterons ensuite l’étude que nous avons menée avec 62 personnes souffrant de troubles schizophréniques qui a pour objectif de tester l’hypothèse selon
Études des liens entre la stigmatisation intériorisée, l’insight et la dépression laquelle la stigmatisation intériorisée serait une variable médiatrice entre l’insight et la dépression.
État de la question
437
du trouble est une dimension essentielle de la psychopathologie qu’il convient d’évaluer systématiquement car d’elle dépendent en grande partie l’alliance thérapeutique, l’observance du traitement, la probabilité de rechute et le pronostic » [24].
La stigmatisation intériorisée L’insight et la dépression La stigmatisation est l’un des problèmes les plus importants rencontrés par les personnes souffrant de troubles psychiatriques graves. Les représentations selon lesquelles les malades mentaux sont des personnes à la fois violentes, agressives et dangereuses ne cessent de croître [11] et ceux surtout pour les sujets souffrant de schizophrénie [12]. En effet, l’étiquette « schizophrène » est l’une des plus stigmatisantes en comparaison avec d’autres pathologies physiques et/ou mentales, et engendre de la discrimination anticipée et vécue [13]. La stigmatisation peut apparaître sous deux aspects [14] : la stigmatisation « effective » et « la stigmatisation « ressentie ou perc ¸ue » qui sont associées à « l’auto-stigmatisation » également appelée « stigmatisation intériorisée » [15]. La stigmatisation « effective » concerne les expériences réelles de stigmatisation. La stigmatisation « ressentie ou perc ¸ue » concerne les perceptions et les attentes concernant les réactions d’autrui face à leur pathologie. Nous nous intéresserons plus particulièrement à la stigmatisation intériorisée qui représente une application à soi-même des croyances et des pensées stigmatisantes liées à la maladie. Cette « stigmatisation intériorisée » est la forme de stigmatisation la moins évidente mais la plus puissante [11]. En effet, comme le souligne le sociologue américain Link dans sa Modified labeling theory, l’homme développe dès son jeune âge une représentation négative de ce qu’est un malade psychique [16]. Il existe alors le danger, pour les personnes malades qu’elles appliquent ces stéréotypes à elles-mêmes. Dans leur étude, Roelandt et al. soulignent que les malades eux-mêmes ont des stéréotypes au sujet des malades psychiques identiques au reste de la population [17]. Bohan et al. [18], dans leur étude incluant 1229 personnes souffrant de troubles psychotiques, et plus majoritairement de schizophrénies à travers 13 pays européens, montrent que près de la moitié (41,7 %) des sujets ont des niveaux modérés ou élevés de stigmatisation intériorisée. Les conséquences de la stigmatisation intériorisée peuvent être dévastatrices : faible confiance en soi, dépression, perturbations des relations sociales, faible bien-être. . . [19].
La fréquence des troubles dépressifs chez les personnes souffrant de schizophrénie varie entre 7 et 70 % et le risque de faire une dépression au cours de leur vie est de 65 % [25]. Cela s’accompagne d’un taux de suicide 20 fois supérieur à celui de la population générale (9 à 13 %) [26]. Les liens entre la dépression et l’insight dans cette population ont donc été étudiés à de nombreuses reprises. Plusieurs études [5,6] montrent une corrélation positive entre le niveau d’insight et le niveau de dépression. D’autres, au contraire, ne trouvent aucune corrélation entre les deux variables ou peu de liens entre elles [8,9]. L’étude de Collins et al. [27] portant sur 58 personnes souffrant de schizophrénie met l’accent sur le fait qu’un bon insight est corrélé à des scores plus faibles en dépression. Néanmoins, l’étude de Moore et al. [4], portant sur 46 patients souffrant de schizophrénie, a montré que la dépression et l’insight seraient corrélés positivement. Ces résultats sont confirmés quelques années plus tard, par la méta-analyse de Mintz et al. [7], portant sur 40 études sur l’insight et la schizophrénie, dont 15 sur l’insight et la dépression, soit un total de 1218 patients.
La stigmatisation intériorisée et la dépression Quelques études se sont intéressées à l’effet de la stigmatisation intériorisée sur le bien-être psychologique des personnes atteintes de troubles psychiatriques [28—30]. La stigmatisation intériorisée semble fac ¸onner l’humeur des participants [31] et est associée à des niveaux inférieurs de bien-être psychologique [19,32]. Toutefois, peu d’études ont concentré leur attention spécifiquement sur les liens avec l’état dépressif des personnes souffrant de schizophrénies. Néanmoins, selon l’étude de Castillo et al. [12], ces personnes s’approprieraient les représentations stigmatisantes du trouble constituant une réelle souffrance pouvant conduire à un état dépressif.
L’insight
Stigmatisation intériorisée comme variable médiatrice entre insight et dépression
Il est aujourd’hui reconnu que l’insight est un phénomène complexe [8] revêtant plusieurs dimensions : la conscience de la maladie, la conscience des différents symptômes, la conscience de nécessiter un traitement, la conscience des conséquences (en particulier psychosociales) et l’attribution causale. La plupart des études s’accordent sur le fait que la majorité des patients souffrant de schizophrénie ont un insight faible [20,21]. Selon l’étude de Crumlish et al., 50 % à 80 % d’entre eux pensent ne pas souffrir d’une maladie psychique [22]. Toutefois, d’autres études, et notamment celle d’Amador et al., ont des résultats plus faibles [8,23]. Bourgeois et al. soulignent que « la conscience
Peu d’études se sont intéressées aux liens entre la stigmatisation intériorisée et l’insight. La stigmatisation intériorisée est corrélée négativement à la conscience du trouble [29,33]. Une seule étude à ce jour [10] portant sur 114 patients atteints de troubles du spectre de la schizophrénie s’est intéressée au lien entre l’insight, la stigmatisation perc ¸ue et la dépression et a montré que la stigmatisation influence le lien entre l’insight et l’humeur dépressive. Ainsi, un bon insight a été associé à une humeur dépressive et cette association est d’autant plus forte lorsque la stigmatisation est élevée.
438
Hypothèses L’intérêt de la présente étude est donc double. D’une part, d’apporter de nouveaux éléments sur les liens entre l’insight et la dépression sur une population franc ¸aise, en utilisant des outils diversifiés pour évaluer l’insight et la dépression (auto et hétéro-évalués) ; d’autre part, de vérifier l’hypothèse de l’influence de la stigmatisation intériorisée sur ces liens. De ces objectifs découlent deux hypothèses : • hypothèse 1 : il existe une corrélation significative et positive entre l’insight et l’intensité de la dépression ; • hypothèses 2 : la stigmatisation joue un rôle médiateur dans cette relation : un insight élevé associé à une stigmatisation élevée est lié à une plus forte intensité de dépression.
Méthodologie Méthodologie générale Soixante-deux sujets majeurs souffrant de troubles schizophréniques et pris en charge dans plusieurs services psychiatriques d’Île de France ont rempli des questionnaires mesurant la stigmatisation intériorisée, la dépression et l’insight, après avoir signé une lettre d’information et de consentement. Pour tester statistiquement l’hypothèse 1, nous avons effectué des calculs de corrélations entre les différentes mesures de l’insight et les différentes mesures de la dépression, en supposant que nous trouverions des corrélations positives à chaque fois. Et pour tester l’hypothèse 2, nous avons effectué des calculs de régressions multiples, ainsi que des corrélations partielles en supposant que la stigmatisation apparaîtrait comme une variable médiatrice entre l’insight et la dépression.
Population Les diagnostics ont été établis par les psychiatres des services lors des prises en charge et ont été récupérés dans les dossiers médicaux des sujets. Ils ont été posés à partir de la CIM 10 (12 sujets) [34] mais également du DSM-IV r (50 sujets) [35]. Les diagnostics n’étaient pas nécessairement posés à l’aide d’outils standardisés, nous avons donc choisi de ne pas indiquer les sous-types, mais simplement le diagnostic principal, plus fiable car fondé sur l’anamnèse et l’état clinique actuel. L’échantillon est composé de 75 % d’hommes, les sujets sont âgés de 20 à 64 ans (m = 38,71 ; = 0,43). Parmi les sujets, 61 % n’ont pas le baccalauréat, 13 % ont obtenu leur baccalauréat, et 24 % ont fait des études supérieures.
Instruments d’évaluation Évaluation de la stigmatisation intériorisée Nous l’évaluons avec The Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI) de Ritsher et al. [36] qui est un autoquestionnaire (de type Likert en quatre points) qui mesure l’expérience subjective de la stigmatisation par des personnes atteintes de troubles mentaux. Il contient vingt-neuf
C. Bouvet, A. Bouchoux items constituant cinq sous-échelles (aliénation, approbation des stéréotypes perc ¸us, victimes de discrimination, retrait social, et résistance à la stigmatisation). La méthode d’interprétation de Lysaker et al. (29) distingue quatre catégories de stigmatisation intériorisée en fonction du score total : de 1 à 2 (peu ou pas), de 2,01 à 2,50 (légère), de 2,51 à 3 (modérée) et de 3,01 à 4 (sévère). La version anglaise de cette échelle a de bonnes qualités psychométriques [36]. La version franc ¸aise (Grados et al., 2012) à notre connaissance n’a pas fait l’objet d’étude de validation. Cependant, pour notre échantillon (62 sujets, 29 items), pour le score total de l’ISMI que nous utilisons dans cette étude, la cohérence interne est très satisfaisante (˛ = 0,87) [37]. Évaluation de l’insight Nous avons utilisé trois instruments pour l’évaluer. L’Insight Scale (IS). L’Insight Scale (IS) de Birchwood et al. qui est un questionnaire d’auto-évaluation composé de huit items pour lesquels le sujet doit indiquer s’il est d’accord, pas d’accord ou incertain. Il renseigne sur le niveau d’insight total du patient, sur le niveau de conscience de la maladie, des symptômes et sur le besoin d’un traitement. Si le sujet obtient plus de 9, alors il a un bon insight. Elle a été traduite par Jaafari et al. en 2011, et a été validée auprès d’une population de patients souffrant de troubles psychotiques [38]. L’échelle d’insight Q8. L’échelle d’insight Q8 de Bourgeois et al. est une hétéro-évaluation composée de huit questions permettant à l’examinateur d’explorer les aspects de la conscience du trouble. Les patients sont donc répartis en 3 groupes : non-conscience du trouble (entre 0 et 2), conscience médiocre ou intermédiaire du trouble (entre 2 et 6), et bonne conscience du trouble (entre 6 et 8). Le score moyen obtenu pour les sujets schizophrènes est de 3,25 ( = 2,29 ; p = 0,045) (n = 16). Cet outil a été validé auprès des patients schizophrènes [24]. La Self-Appraisal of Illness Questionnaire (SAIQ). La SelfAppraisal of Illness Questionnaire (SAIQ) de Marks et al. est un auto-questionnaire composé de dix-sept items (affirmations ou questions) selon une échelle de Likert en quatre points. Cet outil mesure trois dimensions de l’insight, la reconnaissance du besoin de traitement, l’inquiétude et la croyance en la guérison. Aucune norme n’existe mais un score élevé à cette échelle indique un manque d’insight important. Cette échelle a été validée et possède de bonnes qualités psychométriques [39,40]. Évaluation de la dépression Nous l’évaluons avec deux instruments : • l’Inventaire de Dépression abrégé de Beck (BDI) de Collet et Cottraux [41] qui est un questionnaire d’autoévaluation composé de treize items portant sur l’état actuel du sujet, destiné à évaluer la sévérité de la dépression. Pour chacun des items, une série de quatre énoncés, représentant des degrés croissants de symptômes, est présentée au sujet. Des scores compris entre 4 et 7 indiquent une dépression légère, entre 8 et 15, une dépression modérée et au-dessus de 16, une dépression sévère. Nous utilisons la version traduite et validée de Pichot et al. [42] ;
Études des liens entre la stigmatisation intériorisée, l’insight et la dépression Tableau 1
439
Résultats aux différentes échelles.
Dimensions
Echelles Sous-échelles
Stigmatisation intériorisée
ISMI Aliénation S’attribuer les stéréotypes Victimes de discrimination Retrait social La résistance à la stigmatisation
Moyenne (écart-type)
Min-Max
2,23 (0,46) 2,35 (0,66) 1,97 (0,46)
(1,1—3,79) (1—4) (1—3,14)
2,21 (0,59)
(1—4)
2,25 (0,64) 2,46 (0,55)
(1—4) (1—3,4)
5,39 (1,97) 7,97 (2,17) 2,65 (1,16)
(0—8) (3—12) (0—4)
Insight Q8 IS Conscience des symptômes Conscience de la maladie Besoin de traitement SAIQ Besoin de traitement Inquiétude Croyances en la guérison Dépression
CDSS BDI
1,86 3,47 41,37 13,71 6,00 9,60
(1,38) (0,79) (8,82) (4,47) (5,70) (2,37)
6,16 (5,17) 9,66 (6,87)
(0—4) (1—4) (23—63) (6—23) (7—28) (5—14) (0—24) (0—35)
Q8 : échelle d’insight Q8 ; IS : Insight Scale ; SAIQ : Self-Appraisal of Illness Questionnaire ; CDSS : Calgary Depression Scale for Schizophrenia ; BDI : Inventaire de Dépression abrégé de Beck ; ISMI : The Internalized Stigma of Mental Illness.
• la Calgary Depression Scale For Schizophrenia (CDSS) d’Addington et Addington [43] a été conc ¸ue spécifiquement pour mesurer la dépression subjective chez les personnes schizophrènes. Il s’agit d’une échelle d’hétéroévaluation composée de neuf questions. À chaque question, l’examinateur évalue l’intensité de la dépression selon les éléments indiqués sur la grille d’entretien. Plus le score est élevé, plus le sujet est déprimé. Certains auteurs s’accordent sur le fait qu’un score supérieur ou égal à 7 indique la présence de symptômes dépressifs et qu’un score supérieur à 13 indique un état dépressif majeur. Elle possède une validité externe satisfaisante [44].
Résultats Résultats aux différentes échelles Résultats aux échelles d’insight Résultats à l’échelle d’insight (Q8). Ces résultats indiquent une conscience médiocre du trouble (Tableau 1). Cela ne correspond pas aux résultats moyens obtenus pour les sujets schizophrènes (m = 3,25, = 2,29) de l’étude de validation de Bourgeois et al. [24]. Résultats à l’Insight Scale (IS) : les sujets de l’étude ont un insight faible. En ce qui concerne les sous dimensions « conscience de symptômes » et « conscience de la maladie », le niveau d’insight est bas. La dimension « besoin de traitement » quant à elle indique un bon insight.
Résultats à la Self-Appraisal of Illness Questionnaire (SAIQ). En se tenant aux indications du questionnaire et la moyenne étant donc de 34, les sujets de l’étude semblent de manière générale avoir un niveau d’insight faible. Résultats aux échelles de dépression Résultats à la Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS) : les sujets de l’étude présentent en moyenne certains symptômes dépressifs très légers (Tableau 1). Résultats à l’Inventaire de Dépression abrégé de Beck (BDI) : les résultats mettent en évidence un niveau moyen de dépression modéré chez les sujets de l’étude. Résultats à l’échelle de la stigmatisation intériorisée Résultats à l’échelle The Internalized Stigma of Mental Illness (l’ISMI) : selon la méthode utilisée par Lysaker et al. [29] les scores obtenus indiquent que les sujets de l’étude ont une légère stigmatisation intériorisée. Les résultats soulignent également qu’il y’a peu ou pas d’intériorisation en ce qui concerne le fait de s’attribuer des stéréotypes. (m = 1,97 ; = 0,46).
Étude des relations entre les variables secondaires (âge, sexe, niveau d’étude) et les différentes dimensions Nous n’avons trouvé aucune corrélation ou différence statistiquement significatives entre les variables secondaires contrôlées (âge, sexe, et niveau d’étude), et nos
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C. Bouvet, A. Bouchoux
Tableau 2 Matrice de corrélations entre les trois dimensions : insight (IS, Q8, SAIQ), stigmatisation intériorisée et la dépression (CDSS ET BDI) et la stigmatisation intériorisée (ISMI).
IS Q8 SAIQ CDSS BDI
Q8 r (p)
SAIQ r (p)
CDSS r (p)
BDI r (p)
ISMI r (p)
0,30 (0,02)
−0,34 (0,01) −0,08 (0,52)
0,27 (0,04) −0,06 (0,64) −0,350 (0,005)
0,40 (0,001) 0,13 (0,32) −0,43 (0,000) 0,63 (0,000)
0,31 (0,01) 0,15 (0,23) −0,30 (0,02) 0,55 (0,000) 0,61 (0,000)
Q8 : échelle d’insight Q8 ; IS : Insight Scale ; SAIQ : Self-Appraisal of Illness Questionnaire ; CDSS : Calgary Depression Scale for Schizophrenia ; BDI : Inventaire de Dépression abrégé de Beck ; ISMI : The Internalized Stigma of Mental Illness ; en gras : corrélation significative (p < 0,05).
variables principales (insight, dépression, stigmatisation). Ces variables ne sont donc pas des variables de confusion.
Études corrélationnelles et test de l’hypothèse 1 Le traitement statistique a été réalisé avec le logiciel R (Tableau 2). Les variables IS, SAIQ et ISMI suivent une loi normale à la différence des variables BDI, CDSS, et Q8. Nous avons donc utilisé des tests paramétriques ou non paramétriques selon les variables impliquées. Corrélations entre les échelles mesurant le même concept (insight, dépression) L’insight. On note que les échelles d’insight (Q8, IS et SAIQ) corrèlent généralement entre elles de fac ¸on significative. Cependant, ces corrélations sont faibles et il n’y a pas de corrélations entre la SAIQ et la Q8, ce qui pose la question de la validité concourante de ces échelles [21]. La dépression. La corrélation entre la BDI et la CDSS est significative, forte et positive (r = 0,63, p = 0,000) montrant l’existence d’une congruence entre l’autoévaluation du vécu dépressif des sujets et l’évaluation de l’expérimentateur. Corrélations entre la stigmatisation intériorisée et la dépression L’échelle de stigmatisation intériorisée a une corrélation significative positive forte avec la BDI (r = 0,61. p = 0,000) et modérée avec la CDSS (r = 0,55 ; p = 0,000). Ainsi, la dépression est liée à la stigmatisation intériorisée. Corrélations entre l’insight, la dépression et test de l’hypothèse 1 Il existe un lien entre l’insight (SAIQ et IS) et la dépression (BDI, CDSS) : l’IS et la CDSS (r = 0,27, p = 0,04) et la BDI (r = 0,40, p = 0,001), SAIQ et la CDSS (r = —0,351 , p = 0,005) et la BDI (r = —0,4265, p = 0,000). Ainsi, avec les échelles IS et SAIQ (mais pas la Q8), notre hypothèse 1 est validée : il existe une corrélation significative et positive entre l’insight et l’intensité de la dépression.
1
Plus la note est basse à la SAIQ, plus il y a d’insight.
Études des liens entre la stigmatisation intériorisée et l’insight De même, il existe un lien entre l’insight (SAIQ et IS) et la stigmatisation intériorisée (ISMI) comme le montre la corrélation significative positive légère entre l’IS et l’ISMI (r = 0,310, p = 0,013), et la corrélation significative négative légère entre la SAIQ et l’ISMI (r = —0,296, p = 0,019). En conclusion, nous remarquons des corrélations significatives entre l’IS, la SAIQ, la BDI et la CDSS. De ce fait, l’hypothèse 1 est validée, il existe une corrélation positive entre l’insight et la dépression dans notre population. De plus, comme nous avons trouvé des corrélations significatives dans le sens attendu par l’hypothèse 2 entre l’insight (IS et SAIQ), la dépression (BDI et CDSS) et la stigmatisation (ISMI), nous avons poursuivi l’étude de l’hypothèse 2 avec ces variables en laissant de côté l’échelle Q8. Comme il s’agissait d’expliquer la dépression (VD) par les variables insight et stigmatisation et leur relation, nous avons tout d’abord évalué les poids respectifs des VI sur la VD par des régressions multiples.
Étude de l’hypothèse 2 Régressions multiples Nous avons effectué une série de régressions multiples avec à chaque fois une échelle d’insight (l’IS ou la SAIQ) et l’échelle de stigmatisation intériorisée (ISMI) en variables indépendantes (donc deux VI) et une échelle de dépression (BDI ou CDSS) en variable dépendante (une VD). Les différentes combinaisons nous ont amené à effectuer 4 calculs de régression multiple. Selon les échelles, le modèle explique (r carré ajusté) entre 29 % et 41 % de la dépression et sa significativité est toujours très forte (p < 0,00000). À chaque fois la stigmatisation intériorisée « pèse » sur la dépression de fac ¸on très significative (p < 0,00000) alors que l’insight « pèse » de fac ¸on significative (p < 0,03) sur la dépression quand elle est mesurée par la BDI (mais pas avec la CDSS, p = 0,06 et 0,36). On peut donc en conclure que la dépression des sujets de notre échantillon est bien expliquée statistiquement par la stigmatisation intériorisée, et seulement un peu par l’insight.
Études des liens entre la stigmatisation intériorisée, l’insight et la dépression
441
Tableau 3 Corrélations partielles entre l’insight (IS et SAIQ et la dépression (CDSS et BDI) en contrôlant la stigmatisation intériorisée (ISMI). Échelles
IS SAIQ
CDSS
BDI
ISMI non contrôlée
ISMI contrôlée
ISMI non contrôlée
ISMI contrôlée
r = 0,27, p = 0,04 r = −0,35, p = 0,005
r = 0,11, p = 0,36 r = −0,23, p = 0,06
r = 0,40, p = 0,001 r = −0,43, p = 0,000
r = 0,28, p = 0,03 r = −0,32, p = 0,008
IS : Insight Scale ; SAIQ : Self-Appraisal of Illness Questionnaire ; CDSS : Calgary Depression Scale for Schizophrenia ; BDI : Inventaire de Dépression abrégé de Beck ; ISMI : The Internalized Stigma of Mental Illness ; en gras : corrélation significative (p < 0,05).
Corrélations partielles Corrélations entre l’insight et la dépression en contrôlant la stigmatisation intériorisée (Tableau 3). Nous avons également réalisé des corrélations partielles afin de voir l’évolution des corrélations entre l’insight et la dépression quand on contrôle le niveau de stigmatisation intériorisée afin de déterminer si la stigmatisation intériorisée est une variable médiatrice entre l’insight et la dépression. Les résultats montrent que lorsque l’ISMI est contrôlée, la corrélation entre l’IS et la dépression (CDSS et BDI) baisse de fac ¸on modérée, mais nette, donc l’ISMI est probablement une variable médiatrice entre IS et BDICDSS. Avec la SAIQ, on constate que la corrélation baisse de fac ¸on légère, mais nette, donc l’ISMI est probablement une variable médiatrice partielle entre SAIQ et BDI-CDSS, ce qui valide notre hypothèse 2, bien que la force de la médiation soit légère ou modérée.
Discussion Cette étude confirme la présence de dépression (légère à modérée) chez les personnes souffrant de schizophrénie : ces scores sont supérieurs aux scores moyens obtenus dans l’étude de validation de Addington et al. [43] auprès de 150 sujets schizophrènes (m = 4,27 ; = 4,72). De plus, les patients souffrant de schizophrénie ont, dans cette étude, une conscience plutôt faible de leur trouble (variant selon les échelles utilisées). Cela est en accord avec les résultats des études antérieures [20,21]. Les scores obtenus à l’ISMI indiquent une stigmatisation intériorisée légère qui est moindre que les résultats de Bohan et al., pour qui 41,7 % des sujets souffrant de schizophrénie ont des niveaux modérés ou élevés d’auto-stigmatisation [18]. De plus, nos sujets montrent peu ou pas d’intériorisation en ce qui concerne le fait de s’attribuer des stéréotypes. (m = 1,97 ; = 0,46). Cela va à l’encontre des résultats de l’étude de Castillo et al. [12]. Cette étude a permis de montrer une corrélation positive légère entre la dépression et la conscience du trouble, ce qui est en cohérence avec les résultats de nombreuses études antérieures [4—6], notamment la méta-analyse de Mintz et al. [7]. Cette étude montre également une corrélation positive modérée entre la dépression et la stigmatisation intériorisée comme l’avaient déjà soulignée les auteurs de plusieurs études [12,19,32,36]. Cette étude a permis aussi de mettre en lumière le fait que la stigmatisation intériorisée médiatise partiellement le lien entre l’insight et la dépression. Ces résultats vont donc dans le même sens que
l’étude de Staring et al. [10]. Cette étude montre aussi qu’il existe un lien entre l’insight et la stigmatisation intériorisée, ce qui ne coïncide pas avec les rares études portant sur ces liens qui montraient une corrélation négative entre les deux [29,33]. Cet article pose aussi question concernant le concept d’insight et les multiples outils psychométriques permettant de le mesurer. En effet, ces échelles sont peu corrélées entre elles et parfois pas du tout (Q8 et SAIQ). On peut dès lors s’interroger sur la validité des outils censés mesurer l’insight. Comme le soulignait Markova, le flou du concept d’insight pourrait expliquer ce manque de validité des outils [21]. Il serait utile que des outils valides et consensuels voient le jour. Enfin, les liens entre l’insight et la dépression rendent délicates les interventions thérapeutiques visant à développer l’insight afin de renforcer la compliance et d’améliorer le pronostic. De fait, le problème est de développer l’insight en évitant autant que possible les effets dépressiogènes de ce développement. Cependant, on voit par les résultats de cette étude que la stigmatisation intériorisée est bien plus liée à la dépression que ne l’est l’insight. Et de plus, on voit que la stigmatisation influerait sur le lien entre l’insight et la dépression en tant que variable médiatrice. Ainsi, on pourrait en déduire que pour limiter la dépression chez ces patients, il serait utile de faire un travail pour limiter la stigmatisation intériorisée, avant de chercher à développer l’insight ou tout au moins de combiner les deux approches simultanément. Une autre piste apparaîtrait intéressante également : l’intérêt de mesurer la stigmatisation intériorisée avant de proposer des actions de psychoéducation afin de repérer les patients qui seraient en plus grand risque de se déprimer pendant la psychoéducation du fait de leur niveau élevé de stigmatisation intériorisée. Cela permettrait d’adapter au mieux leur suivi et leur prise en charge. Pour cela, l’ISMI semble être utile et il serait pertinent de compléter la validation psychométrique de sa version franc ¸aise dont nous avons montré qu’elle avait une bonne cohérence interne (alpha > 0,8).
Limites de l’étude L’une est due au recueil de données multicentrique qui n’a pas permis une standardisation des diagnostics (MINI ou DSM), ni une précision diagnostique suffisante (nous n’avons pas les sous-types, car ils n’étaient pas toujours spécifiés). Cependant, les sujets inclus étaient pris en charge dans des services, les connaissant bien et disposant d’informations
442 anamnestiques rendant fiable le diagnostic de schizophrénie. Par ailleurs, nous n’avons pas contrôlé la variable traitement médicamenteux qui pourrait être une variable de confusion. Mais ces dernières sont potentiellement très nombreuses et il serait quasiment impossible de toutes les prendre en compte. Nous avons donc fait le choix de rester centrés sur les variables d’intérêt et les variables secondaires les plus courantes. Une autre limite réside dans le traitement statistique. Pour tester un modèle, les modèles d’équation structurale semblent les plus appropriés et précis, mais ils nécessitent un nombre de sujets que nous n’avions pas. Ainsi, nos résultats devraient être confirmés par d’autres études, incluant un plus grand nombre de sujets, diagnostiqués selon les standards de recherche, et faisant l’objet d’un traitement statistique en modèles structuraux.
Conclusion Deux choses semblent dès lors utiles : que le concept d’insight soit éclairci afin que les recherches portant sur cette dimension soient plus efficaces et les résultats plus cohérents. Par ailleurs, l’importance des liens entre stigmatisation intériorisée et dépression et le fait que le lien entre l’insight et la dépression semble médiatisé en partie par la stigmatisation intériorisée font qu’il paraît important de se pencher davantage sur la question de la stigmatisation intériorisée chez les personnes souffrant de troubles schizophréniques afin qu’elles soient mieux comprises et prises en compte par les soignants, dans la mesure où cela semble lié au bien-être psychologique des patients par le biais de la dépression. De futures recherches sur ces questions semblent utiles pour confirmer et prolonger nos propres résultats.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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