Erfahrungen mit einer neuen Mammalokalisationsnadel Von K. Ileryun. T. Anzann. W . ßoringer lind P. flollerisiein Zentrales Institiii fiir Hadii~logie.1.KI I Frldkircli (I.cilcr: Prim. Di'.W. Oscr)

In Anbetracht d e r steigenden Probeexzisioiieri bei nicht palpablen 1.äsionen d e r wciblich(in Brust fanden wir in d c r Hawkins-Mammalokalisa.ticirisnadel ein idealcs 1.okalisationssystem. Bei 31 von 34 Patientinnen gelang eine problenilose präoperative Markierung. Die Nadel zeichnet sich aufgrund ihrer Bauweise durch eine besondere Lagestahilität und gutc Führungsqualit5t aus. Dic einfache Handhabiing kommt sowohl Radiologen wie auch Chirurgen zugute. Schlüsselwörter -Mamma - Mammalokalisationsnadcl Lokalisationsnadcl

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Experiences with a n e w breast localisation n e e d l e --

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In view of the incrcasing niimber ol'biopsies of non-palpablc Icsions uf the krriale breast we foiind a n ideal localisation syslein in the Hawkins breast localisatiori rieedle. Localisation w a s successful without lechiiical probleins in 31 out of 34 patients. T h e special advantages of the needle a r e its stability in position and excellent manoeverability diic to the construction ol'lhe needle. Thc vcry simple handling oT the rieedle is a n advantage not only for the radiologist but also for the surgeori. Key w o r d s Rrcast - Breast localisation needle 1.ocalisatiori rieedle

E'ortschr. Köntgenstr. 153.4 (1990)404-407 O GenrgThicrnc Verlag Stuttgart . Ncw York

Mit d e r Einführung d e r Mammographie als Scrceninguntersuchiing z u r frühzeitigen Entdeckung maligner Prozesse d e r weiblichen Rnist gelangen i m m e r häufiger nicht palpable Läsiorieri z u r Operation (2, 9, 15, 20). Da mit d e r herkömmlichen Präparatradiographie und der Histologie keine Garantie Tür die sichere Exstirpation gegeben w a r , w u r d e n verschiedene Techniken z u r prHopcrativon 1,okalisation entwickelt. Neben den indirekten Verfahren d e r Markierung mit Injektion von Farbstoffen (Methylenblau, Kohlestaub) in d a s suspekte Parenchyniareal fanden die direkten Lokalisationsverfahren mit d e n verschiedensten Nadeltypen als Routinemethoden rasch Anerkennung. Dabci w u r d e cntwedcr mit m e h r e r e n Nadeln d a s suspekte Areal eingegrenzt, oder e s w u r d e ein beweglicher Draht durch die Spitze einer Hohlnadel vorgeschoben und in d e r Brust als Markierung belassen (1, 3. 4, 6-8. 10-14, 16-19, 21-23, 25, 26). Mit d e r neuen Mammalokalisationsnadel Hawkins Iäßt sich die Gefahr e i n c r iatrogenen Dislokation dadurch minimieren, d a ß eine Fixaliori d e r Nadel sowohl gegen Vorschub wie auch Rückz u g möglich ist. Material und Methodik Das koaxialc Nadclsystcm (Hawkins: N-S Mcdical Prodiicls Caiiisville, Florida) Iiat eine Läiige vor1 6,5, 8.5 oder 10.5 cm und einen Außendurchrnesser von 20 Gauge. Etwa 1.5 cm vor der Nadelspitze bcstcht cinc Offnung. durch die nach Riickzug des teilfixierten Mandriiis ein extrem ziigfester Widerliaken entspringt. Die Nadelspitze ist relativ lang und scharf geschliffen. womit ein möglichst atraurnatischer. schmerzarnier Nadclvorschul) gegeben ist. Am anderer] Nadelende befiridel sich ein^ Hautfixationsvorrichtung, mit der man nach I'ositionierung der Nadel ein weitcrcs Vorschicbcn dcrsclben verhindern kann. Woiters sind ain Nadelsctiaft Zeiiliiiieterrriarkeri zur besserer1 Tiefeiioricntierung angebracht. Die Steiheit der Nadcl gcwährlcistet eine optimale Führungsqualität, die sogar bei sehr hartem, fibrös indiirierterri Marrirriagewebegegeheri ist (Abb. 1 U . 2). Soll nun für den Chirurgen eine priioperntiv~1.nkalisation erfolgen. wird zuerst arihand der vohrer angefertigten Mammographicbildcr cinc räumliche Koordinationszuordnung der suspekten I.tision durchgefiihrt. um so die Eiiisliclistelle. den Stichwinkel und dir Tiefe festziilegen. Anschließend erfolgt im Sitzcn oder Licgcn untcr stcrilcn Bcdingungcn dic cigcntiichc Lokalisation. Die Eiiistichstelle wird iiiit einer eirifnclieii Puiiktioiisriadel präformiert. da die Haut für die Lokalisationsnadel oft einen zu großcii Widcrstand bictct. Danach wird die Nadcl nach vorgcfcrtigterii Sclienia positioriiert. der Widerhaken Iierausgezogeii. die Hautfixation befestigt und eine Mammographie in kraniokaudaler und mcdiolatcralcr Strahlcnrichtung angcfcrtigt (Abh. 3). Solltc

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Einleitung

E~:rcrhrctngenmit einer tzeuen Mamrnalokalisatior~snctdel --

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Abb. 4

Abb. 1

Schematische Darstellungder Hawkins-Nadel

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Fortschr. HönLgenstr. 15.3.4 P -

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Zustand nach Lokalisation

eine Posiiiunskrirrektur der Nadel notwendig sein. wird der M1idrrhaken wieder versenkt und die Hautfixation gelöst. um eine Hepositionierung zu ermöglicheii. Wenn die Yadel optimal liegt. wird zum Schutz gegen Keime oder anders iatrogene Schäden ein Plastikbecher über die Natlel gestülpt und fixiert. Dies erfolgt deshalb. d a zwischen Lokalisation i i i i d O~erationmitunter eine längere Zeitspanne verstreichen kann ( . ~ b b4) . Die Konlrollnia~iin~ographien werden in üblicher Kompressioiislechnik mit einem Raslermainmographiegerät der Firma I'hilips (Mamma-Diagnost) und einer schnellen FilmFolien-Kombination durchgeluhrt,. Trotz der liegei-iden Nadcl verspüren die Pntientinnen während der Komprcssioii keine z~isatzlichen Schmerzen. Intraoperativ wurde in jedem I:all ein Präparairadiogramm angeiertigt. um sicherzustellen. da13 dic Läsion enlfern1 wurde. Zur bessere11Iiisiologischcn ,\ufarheit~irigdes Präparates niarkiereii wir für den Pathologen mit einer einfachen Nadel das Zcnirum des suspekten (;ewebsar~als.

Abb. 2

Hawkins.Nadel(l0.5cm)

Seit Einführung., dicser Lokalisationsnadel konnten wir aii 34 Patientinnen präoperative Markierungen vornehmen. Bei 31 Patienliiinen traten wcder lechnischc noch uhvsische Probleine auf. Eine Obcrflächenanästht!sie war'in-keincm Fall iiotwcndig. obwohl d e r Außendurchmesser d c r Nadel über dem d c r üblichen Feinnadolpunktionsnadcln liegt. Die Empfindlichkeit d e r Haut nimmt offcnbar paraareolär rasch ab. Manchmal wurde d a s Durchstoßen von d c r b ~ nfibrösen Platten als unangenchm eiripfunden, cin stechender Schmerz wurde a b e r in keinem d e r I:äIIc angegeben. Auch d a s Ausfahren d e s Widerhakens hci Rückzug d e s Mandrins wurde von d e n Patientinnen nicht wahrgenommen. Eine einzige Patientin hatte orthoslatische Reschwerden. die aul'die Blutdrucksiluation. die präoperalive Angst, dic ungewohnte Urngeburig und a u l d a s zu rasche AufStehen zur Kontrollmammographie zurückzuführen waren. Seither tragen die Patientinncn Kompressionsstrürnpfe. wenn sie z u r Lokalisation überwiescn werden.

Abb. 3

Lokalisationsuspehter Mikroverkalkungen

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Bei einer weiteren Patientin waren trutz korrekter Nadellage sowohl d a s Präparatradiogramm wie auch die Histologie negativ. Da mammographisch und sonographisch die Benignilätskriterien überwogen hatten, entschloß m a n sich. eiri Kontrollmamrnogramrii i r i 6 Monaten durchzuführen. Es bestehen z w a r Verinutuiigen über die Fehlerqiielle, ein Beweis bleibt a b e r bis z u r Kontrollmammographic noch aiisstä.ndig. Diskussion

Da, wie bereits erwähnt. mit Einführung d e r Mammographie als Screeningmethode die Operationsindikation fijr nicht palpablc I.ltsioncn deutlich angestiegen ist, haben wir versucht, ein optirnales Lokalisationssystcm ausfindig zu machen, d a in uriserem Institut nicht die Möglichkeit d e r stereotaktischen Punktion besteht. init der, wie a u s verschiedenen Arbeiten zu entnehmen ist, ein Teil d e r Patientinnen vor d e r Operation bewahrt werden kann. Ini Vergleicti rriit aiidereri Lokalisationssystemen bietet die Hawkins-Nadel eine Reihe vori Vorteilen: Durch die Konstruktion der Nadel (Steifheit. Widerhaken. Hautfixationsvorrichtung) ist eine optimale VerankerungsSestigkeit und damit auch 1.agestabilitat gegeben. llrrutin und Milarb. konrit.en in einer experimentellen Arbeit die Bewegungs- und Rückzugsfestigkeit für die Hawkins-Nadel im Vergleich zu anderen Nadeltypen eruieren ('l'ab. 1)(29). Das bietet den Chirurgen die Möglichkeit, entlang d e s Nadelschaftes zii präparieren, wobei trotz Zugs an d e r Nadel deren Position gewährleistet bleibt. Dio gutc Führungsqualitäl d e r Nadel verhindert ein Abgleiten oder Biegen d e r Nadel. wenn ein härterer Drüsenanteil oder Knoten einen Widerstand bietet. Da bei korrekter Positionierung d e r Nadel 31) die Nadelspitze fast immer zentral in oder seltener bis maximal 1.5 cni von d e r Läsion entfernt lag, konnle eine besonders hohe Präzision bei d e r Exzision erzielt werden. Dabei spielt natürlich die Lagekonstanz. wie oben erwähnt, eine bedeutende Rolle.

verschiedener Nadeln -----Bewegungsfestigkeit (g) Ruckzugcfectigkeit(g)

Tab. 1 Verankerungscharaklerislika

Hawkins Koparis Homer - . -

100 Radiology 169 (1988)845-847)

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(Urrutia E J

1066 780 150

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Wie bei jederri Systerri sind auch Nachteil» anzuführen: Wie bereits erwähnl, slellen oberlläclilich gelegene, nicht palpable Läsionen ein Problern für die l.okalisation d a r . In diesen Fällen wird man sich weiterhin mit einer iridirekten 1.okalisnt.ionsmethode begniigen rnüsseii. llie hohen Kosteri vori 20 US L6 für eine Nadel stellen jedoch nur einen relativen Nachteil d a r . wenn man bcdcnkt, wieviele Vorteile dafür sprechen. u n d wenn rriari diese Kosten in Relation zii d e n Kosten setzt, die a u s Kontrollmammographien und Rcopcrationcn bci fehlge schlagener Erstoperation entspringen. Wie bei allen Nadellokalisationssysten~en ist der Stichbcrcich wcgcn d e r Notwendigkeit d e r Kontrollrnarniiiographie in zwei Ebenen nach Positionieriing auf die paraareoläre Region beschränkt, so d a ß der Stichkanal nur von vorne. nicht a b e r von seitlich, oberi o d e r unten gewählt werden kann. Eventuell könnte Abhilfe geschaffen werden. wenn eine stereotaktische Punktionseinheit mit d e r Lokalisationsnadel Hawkins kompatibel w ä r e (5, 20, 24, 27. 28).

IJnseres Erachtens hat die Entwicklung d e s Nadelsystems für alle a n eirier Mamrnalokalisation beteiligten Personen Vorteile gebracht. Der Radiologe, Chirurg, Histopathologe und vor allem die Patientiri profitiereri jedcr für sich von den Eigenschaften des Nadeltyps, s o d a ß die wenigen Nachteile n u r relativen Charakter haben. Die Hawkins-Nadel erschien sornit h r unser Krankengut als optimales Lokalisationssystein.

Literatur

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Aus d e n letztgenannteri Punkten resultiert d a s relativ geringe Präparatvolumen. Der Chirurg weil3, d a ß in unmittelbarer Umgebung d e r Nadelspitze die Läsion liegen muß, und kann somit sein Exzisat eingrenzen. Dies hat wiederum den Vorteil, d a ß d e r Operationsdefekt klein und damit d a s kosmetische Ergebnis besser ist. Zudem ist die histologische Aufarbeitung eines kleinen Präparates für den Histopathologen einfacher und weniger zeitaufwendig.

562,5 470

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Bei zwei Patientiririen inulJte die I.okalisation abgebrochen werden. d a die suspekte nicht palpable Läsion eine zu oberflächliche Lage hatte. Direkt auf die I>äsion ziizustcchcn und damit d c n kiirxcstcn Weg zu nehm e n , w a r deshalb nicht möglich, d a der noch in der Kutis befindliclie Widerhaken nicht ausgefaliren werden korintc, und eine relativ tangentiale Stichrichtung wurde wegen d e r zu erwartenden erhöhten Schmerzempfindungen nicht gewählt. Seither haben wir Paticntinncn mit oberflächlich gelegenen, nicht SaUbareri Läsionen von d c r priiopcrativcn Nadellokalisation ausgeklarnrnerl.

1)-r. 11frga11 P-~. ~b,,, ~ ~ d i ~ l ~ ~ i ~ ~ ~ ~ d ~ ~ k ~ ~ ~ k ~ ~ carinagasse 47 A-6807 I:cldkircli -

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[Experiences with a new breast localization needle].

In view of the increasing number of biopsies of non-palpable lesions of the female breast we found an ideal localisation system in the Hawkins breast ...
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