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GHP19110.1177/1757975911429869L. Arenas-Monreal et al.Global Health Promotion

Artículo original Experiencias de promoción de la salud y gobernanza en el ámbito local de México: retos y limitaciones Luz Arenas-Monreal1, Rogelio Jasso-Victoria2, Pastor Bonilla-Fernández3 y Maria Angeles Villanueva-Borbolla4

Resumen: Dentro de la promoción de la salud, hablar de gobernanza y de los distintos actores sociales con quienes se establecen alianzas para mejorar la salud de la población, requiere un análisis de las características específicas del desarrollo socioeconómico y político en el que se encuentre la región o el país y fortalecer la participación ciudadana con la finalidad de generar mayores espacios de interacción entre los actores sociales comunitarios y conectar de manera más eficiente al Estado con las necesidades poblacionales propiciando una mejor toma de decisiones y desarrollando un mejor estilo de gobierno. En un país como México con altos índices de pobreza, desempleo, una creciente desigualdad y baja escolaridad ¿de qué manera impulsar la gobernanza?; ¿es posible impulsar procesos de gobernanza en situaciones de pobreza?; ¿es suficiente considerar las alianzas y las redes para fortalecer las salud y el desarrollo? El objetivo de este manuscrito es reflexionar sobre los retos y limitaciones que ofrece el contexto mexicano para impulsar la gobernanza, a partir de experiencias comunitarias en el espacio local y dentro del marco de la promoción de la salud. Desde nuestra experiencia, la gobernanza se ve limitada por el aumento de la pobreza en nuestro país y por la existencia de un sistema autoritario y con poder centralizado. Sin embargo, a través de la metodología de investigación-acción-participativa y educación popular, la propia población de estudio ha incrementado las acciones de abogacía y gestión de recursos para su propio desarrollo. Se reconoce la necesidad de abrir espacios de reflexión y discusión acerca de los alcances, logros, retos y limitaciones de la promoción de la salud y la gobernanza en los distintos contextos dentro de los países en vías de desarrollo. (Global Health Promotion, 2012; 19(1): 83-89) Palabras clave: gobernanza, participación, promoción de la salud

Introduction El término de gobernanza comenzó a incluirse en las publicaciones de los organismos internacionales a finales de la década de los 80s. Hufty y colaboradores, señalan la confusión conceptual alrededor del término de gobernanza (1).

Espíndola menciona que los analistas económicos, definen gobernanza en términos normativos como “la manera en que se ejerce el poder en el manejo de los recursos económicos y sociales con los que cuenta un país para fines de su desarrollo” (2). Desde el enfoque normativo, la gobernanza se conceptualiza como un proceso que debe constar de

1. Correspondencia a: Luz Arenas-Monreal, Instituto Nacional de Salud Pública, Determinantes y Retos de los Sistemas de Salud, Universidad No. 655 Colonia Santa María Ahuacatitlan, Cerrada Los Pinos y Caminera C. P. 62100; Cuernavaca; Morelos 62100; Mexico. Email: [email protected] 2. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias - Unidad de Investigación, Distrito Federal, Mexico. 3. Instituto Nacional de Salud Pública - Dirección de Innovación en Servicios y Sistemas de Salud, Cuernavaca, Morelos, Mexico. 4. Instituto Nacional de Salud Pública - Departamento de Nutrición de Comunidades, Cuernavaca, Morelos, Mexico. (Este manuscrito fue presentado el 30 de noviembre de 2009. Después de revisión paritaria oculata, fue aceptado para la publicación el 7 de marzo de 2011) Global Health Promotion 1757-9759; Vol 19(1): 83­ –89; 429869 Copyright © The Author(s) 2012, Reprints and permissions: http://www.sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/1757975911429869 http://ghp.sagepub.com Downloaded from ped.sagepub.com at RUTGERS UNIV on June 4, 2015

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cuatro elementos fundamentales: formulación de políticas transparentes, una burocracia con ética profesional, un poder ejecutivo que rinda cuentas de sus actos y una sociedad civil que participe en la vida pública dentro de un Estado de derecho. Este mismo autor señala que desde las ciencias políticas la gobernanza se define en términos no normativos como “la suma de los distintos modos en que individuos e instituciones, tanto públicas como privadas manejan aquellos asuntos que tienen en común”(2). Pérez-Montiel y Barten, destacan al definir gobernanza local, el papel de la sociedad civil en la formulación de políticas públicas (3,4). Por su parte, Mayntz coincide al definir gobernanza como: un nuevo estilo de gobierno, distinto del modelo de control jerárquico y caracterizado por un mayor grado de cooperación y por la interacción entre el Estado y los actores no estatales al interior de las redes decisionales mixtas entre lo público y lo privado (5). Aunque existen varias definiciones de gobernanza, en este artículo concordamos con una serie de elementos esenciales y comunes, que nos permiten entenderla como un proceso de interacción entre el Estado y los actores sociales en la administración de recursos y en la formulación de políticas públicas. Para lo cual resulta indispensable una sociedad civil que participe activamente en la demanda y negociación con el Estado para la generación de políticas transparentes, una burocracia con ética profesional y en la rendición de cuentas. En este manuscrito, además de presentar una breve revisión de los elementos vinculados a la gobernanza describimos el caso de un proyecto desarrollado por nuestro equipo de trabajo en una comunidad de México.

Gobernanza, participación social en salud y desarrollo Desde hace varias décadas, la participación social ha sido uno de los elementos fundamentales en el contexto de la salud. Desde los años 70s se reconoce el lugar fundamental de la participación social dentro de la estrategia de Atención Primaria de la Salud (6), y fue retomada dentro de las líneas de acción de la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (7).

Diversos autores han señalado que la participación social y en específico la participación en salud alude al poder y a la toma de decisiones (8–10). En ese sentido, De Roux menciona que en el ámbito de la salud se puede hablar de distintos niveles de participación: colaboración, cogestión, autogestión y negociación (11). En la medida que la sociedad participa de manera activa en la definición de la agenda pública, identificación de necesidades y soluciones, así como en la planeación de soluciones, gestión, monitoreo y evaluación, las políticas y programas de salud serán más coherentes con el contexto cultural, geográfico, político y económico. Más aún, una mayor participación social puede contribuir a la protección de los derechos sociales y de salud, políticas públicas efectivas y equidad (12). Canto señala que la participación social en las políticas públicas es el núcleo medular de la gobernanza. Esta última debe de ir encaminada a favorecer la interacción activa de la sociedad civil con el Estado alrededor de tres dimensiones esenciales: democracia, derechos y desarrollo (13). Si el Estado obstaculiza la democracia y la participación social, con ello limita el desarrollo. Para hacerle frente a la falta de desarrollo, la participación democrática es insuficiente. También es fundamental una población informada y con interés en los asuntos públicos, para lo cual deben de contar previamente con necesidades básicas de vivienda y alimentación cubiertas, adecuados niveles de escolaridad, con empleo, acceso a servicios de salud y seguridad social entre otros componentes de desarrollo. Por lo que se puede establecer un círculo vicioso en donde no se alcanza el desarrollo porque no se logra una adecuada participación social en las decisiones públicas y no hay interés ni exigencia participativa de los grupos sociales porque la población no cuenta con un nivel de desarrollo adecuado. Harrison menciona que en el contexto actual, desarrollado en un clima de globalización, es indispensable generar alianzas con la sociedad civil (14). El éxito de las intervenciones en promoción de la salud dependerá no solo de las alianzas exitosas (comités locales, consejos, etc.) donde se planea y se toman decisiones; sino también de aquellas acciones en donde se tome en cuenta la distribución del poder, la responsabilidad y autoridad para el cambio, el mantenimiento del orden y se reconozca la relevancia de los programas. Existe evidencia de que las alianzas entre los distintos sectores, entre profesionales y no profesionales y entre

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agencias públicas, privadas y no gubernamentales, han tenido éxito en su tarea para incidir en los determinantes de la salud de forma sostenible (12). Dicho lo anterior, la gobernanza se encuentra estrechamente vinculada a la participación social y a la generación de políticas públicas saludables.

Breve panorama de la situación de México Dentro de promoción de la salud, hablar de gobernanza y de los distintos actores sociales con quienes se establecen alianzas para mejorar la salud de la población, requiere un análisis de las características específicas del desarrollo socioeconómico y político en el que se encuentre la región o el país. De acuerdo con estimaciones del Consejo Nacional de Evaluación de las Políticas de Desarrollo Social, hechas con base en la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares, en México en el 2008 el 18.2% de la población se encontraba en pobreza alimentaria, 25.1% en pobreza de capacidades y 47.4% en pobreza patrimonial (15). Con la actual crisis económica, la pobreza y la desigualdad se incrementaron. La tasa de desocupación registró un incremento de 84.7% en los últimos años. Para el mes de octubre del 2009 había tres millones de desempleados de una población económicamente activa de 45.7 millones de habitantes mayores de 14 años de edad (16). En cuanto a educación, el país tiene un 8.4% de analfabetismo. El promedio de escolaridad en habitantes mayores de 15 años de edad es de 8.4 grados escolares a comparación a los 15 grados escolares en países industrializados. El 20% de la población más pobre no alcanza los tres grados de escolaridad y el 10% de los más ricos alcanzan en promedio hasta 12 grados de escolaridad (17). Sólo el 22.5% de los jóvenes entre 20 a 24 años de edad puede tener acceso a educación superior (17). Aunado a lo anterior, las crisis económicas de las últimas décadas han afectado sobre todo a la población de áreas rurales y suburbanas de mayor marginación (18). En el plano de la salud, el Estado invierte un porcentaje menor del Producto Interno Bruto (PIB) comparado al promedio que invierten países latinoamericanos y países con menor nivel de desarrollo económico (19). El proceso de descentralización iniciado en la década de los años 80 ha exacerbado la

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inequidad en salud y las regiones más ricas del país reciben mayores recursos para salud que las zonas pobres (20). De acuerdo a las cifras anteriores, en un país como México surgen cuestionamientos alrededor de la viabilidad del término de gobernanza en el ámbito de la promoción de la salud y el espacio comunitario. Algunas de esas interrogantes, a las cuales por cuestiones de espacio no se les dará respuesta en este manuscrito pero que se señalan para la reflexión son: ¿De qué manera impulsar la gobernanza dentro de un Estado político vertical y autoritario que limita y dificulta la participación social?, ¿Es posible impulsar procesos de gobernanza en situaciones de pobreza?, dentro de la gobernanza ¿es suficiente considerar las alianzas y las redes para fortalecer la salud y el desarrollo? En consonancia con estos cuestionamientos, el objetivo de este manuscrito es reflexionar sobre los retos y limitaciones que ofrece el contexto mexicano para impulsar la gobernanza, a partir de experiencias comunitarias en el espacio local y dentro del marco de la promoción de la salud.

Experiencias de promoción de la salud y acercamiento a la gobernanza Desde la década de los años 70 tanto en México como en América Latina se han llevado a cabo experiencias de educación popular en salud y/o investigación-acción participativa. Estas experiencias han tenido como sustento teórico-metodológico los planteamientos de educación popular de Paulo Freire y de Orlando Fals Borda (21,22) y se han realizado en el seno de organizaciones sociales, tomando como eje central los intereses y necesidades de las propias organizaciones. Estas experiencias han girado en torno a procesos de educación sanitaria (bajo la perspectiva de educación popular) que contribuyan a promover la participación de la población y fortalecer a las organizaciones con la finalidad de que la población realice transformaciones en su entorno (23–31). En México, se han efectuado iniciativas de educación en salud, en las cuales se ha utilizado metodología participativa, tanto de investigación-acciónparticipativa como de educación popular en salud (32–36). Estas experiencias se realizaron en diversas zonas suburbanas, rurales e indígenas de México, tanto en espacios comunitarios en los que se trabaja con toda la población como con escuelas, municipios y grupos específicos de mujeres, campesinos, colonos, IUHPE – Global Health Promotion Vol. 19, No. 1 2012

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obreros y escolares. Los grupos poblacionales son de escasos recursos económicos, bajo nivel de escolaridad, viviendas de mala calidad, deficientes servicios públicos y con dificultad para el acceso a los servicios de salud. De acuerdo a estas propuestas metodológicas, las personas y la población son consideradas actores sociales capaces de generar transformaciones en su entorno a partir de los procesos organizativos en los que participan. Dichas metodologías permiten incluir componentes de la cultura, economía y política local de cada región. Los procesos educativos efectuados en el país, han sido de larga duración, entre tres y ocho años. Esta metodología genera el interés de los grupos sociales para participar ya que se promueve junto con ellos la identificación de necesidades y la búsqueda de estrategias para enfrentar las diversas problemáticas, además en la medida en que los grupos de población buscan formas de solucionar los problemas, se fortalecen o bien se generan procesos organizativos. Desde estas experiencias, consideramos que dentro de las comunidades y dependiendo de los objetivos que se tengan, es posible–aunque no siempre se logra– trabajar con todos los grupos poblacionales (hombres y mujeres adultos, adultos mayores, jóvenes, niños y niñas) y con las distintas instituciones y organizaciones. A partir del trabajo que se genera con estos grupos y de sus propios procesos organizativos se propicia la vinculación con grupos organizados e instituciones ubicadas fuera de la comunidad (universidades, instituciones públicas o privadas, agrupaciones de mujeres, grupos ambientalistas, etc.). De manera general, se puede señalar que los logros obtenidos con estas experiencias, utilizando metodologías participativas, fue el incremento de las acciones de abogacía y gestión de recursos por parte de la población. Además los grupos poblacionales, a partir de las acciones de abogacía que ejercen, han establecido interacciones de demanda con los representantes de los órganos de gobierno local, estatal y federal, así como con los funcionarios de las instituciones oficiales. Los avances, en general de las distintas experiencias han estado centrados en gestionar vivienda, servicios públicos, atención médica o en establecer una relación más horizontal con el equipo de salud de la localidad; también en obtener recursos para la construcción de una unidad deportiva, de un centro de acopio para separar basura, de hornos comunitarios para cocinar pan o bien para dotar de instrumentos a una banda de música infantil. Los alcances por

tanto son progresivos, y aun cuando no se llega a la gestión de iniciativas concretas que neutralicen los efectos de los determinantes sociales en salud, son modestos avances que, de ser sostenidos y de generar una retroalimentación positiva sobre la relevancia de participar activamente, podrían sentar las bases para en un futuro lograr una gobernanza.

Participación y gobernanza en Coatetelco, Morelos Un equipo multidisciplinario de un instituto de investigación en salud pública de México, inició un proyecto comunitario dentro del marco de Escuelas Promotoras de la Salud en una escuela de nivel básico en Coatetelco, Morelos. Coatetelco es una comunidad de raíces indígenas que data de los años 500 a 150 A. de C. ubicada en el municipio de Morelos de la región centro sur de México. El 50% de la población económicamente activa se dedica a la agricultura y otros se emplean en talleres de costura, sin embargo, las fuentes de trabajo son insuficientes por lo que existe una alta migración hacia los Estados Unidos de Norteamérica. Cuentan con un Centro de Salud perteneciente al ministerio de salud y que atiende a población sin seguridad social. En las escuelas se observa ausentismo escolar debido a que los niños ayudan a sus padres ya sea en las actividades agrícolas o en el hogar. Durante tres años se desarrollaron sesiones educativas semanales con escolares en diversas áreas temáticas: alimentación, cultura por la paz, cuidado del medio ambiente, tabaquismo y adicciones y autoestima. Se realizaron también sesiones informativas periódicas con madres/padres y maestros sobre las actividades que se realizaban con los escolares. Los resultados de las mediciones basales realizadas con los escolares se presentaron a las madres/padres y profesores. Sin embargo, al finalizar este proyecto, la participación que se había logrado era sólo de parte de algunas madres de familia, los escolares y los profesores. Los escolares habían incrementado sus conocimientos sobre los temas pero había dificultad para incorporar lo aprendido en la práctica cotidiana porque el entorno es poco favorable ya que hay una amplia oferta de alimentos no saludables, consumo elevado de bebidas alcohólicas y nulos espacios para el ejercicio físico, así como una manera violenta de resolver conflictos en la vida diaria. Al iniciar este proyecto, se encontró un incremento del sobrepeso y obesidad entre los escolares; por tal motivo se decidió

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continuar el trabajo con la población, sólo que ahora incluyendo a todos los grupos comunitarios presentes en la localidad. La metodología en este nuevo proyecto incluyó mediciones de peso, talla a los escolares, así como a los adultos (profesores, madres, padres e integrantes de grupos comunitarios). En estos últimos además se midió perímetro abdominal, de cadera y presión arterial. También se realizó un ejercicio, de cartografía social con escolares, profesores, madres de familia, mujeres de una organización cultural y obreros de talleres de costura (que en su mayoría son padres o familiares de los escolares). En estos ejercicios, los grupos mencionaron que en la localidad hay más venta de productos no saludables y bebidas alcohólicas, que de alimentos saludables y que no existen espacios para que la población en general realice actividad física. También se encontraron porcentajes elevados de obesidad en los hombres y mujeres adultos. Los resultados de las mediciones y de la cartografía fueron presentadas tanto en la escuela como a nivel comunitario. Estas presentaciones fueron seguidas de discusiones en las que se abordaba la problemática que existe en la comunidad sobre la alimentación y las enfermedades crónicas, así como alternativas de solución. Los obreros no sólo identificaron problemas de alimentación en la localidad sino también aspectos de violencia social y de alcoholismo en hombres adultos. Posterior a estas reflexiones, se unieron los obreros y las madres de los escolares, así como otras mujeres de la comunidad. Este nuevo grupo inició acciones de abogacía con las autoridades municipales y estatales para transformar un campo de futbol, que es utilizado sólo por hombres adultos, en una unidad deportiva que sirva tanto a niños como a adultos, incluyendo mujeres. Una de las primeras acciones que realizaron fue vincularse con la facultad de arquitectura de la universidad estatal para que les hicieran el diseño arquitectónico y los costos de la unidad deportiva. Posteriormente realizaron reuniones de trabajo con autoridades municipales y estatales para conseguir el financiamiento para la remodelación del campo de futbol. El gobierno estatal, a través del municipio y las dependencias estatales, han respondido de forma positiva en el discurso pero no en los hechos. Aun cuando en las reuniones señalan su interés en apoyar la remodelación, no se ha concretado la asignación de recursos para dicho fin. En esta experiencia se aprecia el interés que se genera en la población por participar en asuntos públicos y también refleja la dinámica del Estado Mexicano a través de sus instituciones, en donde el

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discurso de las instituciones no es congruente en la asignación de recursos y en políticas públicas. Esta experiencia presenta un proceso incipiente de gobernanza en el que aún falta entablar una relación de mayor negociación y presión de la sociedad civil a las instancias gubernamentales en varios niveles: formulación de políticas públicas, rendición de cuentas transparentes de manera que los recursos se utilicen para lo que fueron destinados. En el caso presentado en párrafos anteriores y en las otras experiencias, las limitaciones que identificamos para impulsar el proceso de gobernanza son: i) la rigidez, verticalidad y una centralización del poder y toma de decisiones de la mayor parte de los funcionarios de las instituciones del Estado, incluidas las del Sector Salud y de las autoridades municipales, estatales y federales; y ii) la pobreza y las condiciones de vida desfavorables en las que vive la población. Estos dos aspectos limitan la participación. Por un lado, los hombres y mujeres adultos tienen urgencia y una necesidad apremiante para llevar el sustento diario a sus hogares, lo cual disminuye su interés para participar en la salud y en los asuntos públicos comunitarios; por el otro lado la toma de decisiones y el manejo de los recursos centralizados no crea un espacio favorable para la participación social en la administración y más bien la entorpecen. Dentro de los retos y aprendizajes se puede mencionar lo siguiente: i) es necesario seguir construyendo experiencias y avanzar en materia de participación social para que los grupos de población incursionen en la generación de políticas públicas en el ámbito local, municipal y estatal. Se puede iniciar con la inclusión de la población en acciones relevantes de mediano alcance pero prioritarios para la población; ii) avanzar en los procesos de construcción de ciudadanía; y iii) incidir y presionar de forma constante para flexibilizar y democratizar los distintos espacios (instituciones – sector salud, municipios, etc.), tomando ventaja de las alianzas y utilizando metodologías cada vez más incluyentes en la planeación, diseño, monitoreo y evaluación de programas, involucrando no sólo a los funcionarios de las instituciones del Estado, incluidas las del sector salud, sino de manera importante a la población como un actor social fundamental.

Reflexiones finales Desde nuestra experiencia, la gobernanza dentro de los espacios comunitarios y con los grupos de IUHPE – Global Health Promotion Vol. 19, No. 1 2012

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población en México enfrenta dificultades: por un lado, el autoritarismo y centralización del poder de las autoridades, de los representantes de las instituciones públicas, incluidas las del Sector Salud y por otro lado por la pobreza en la que se encuentran más de la mitad de los habitantes en nuestro país. Los logros a través del trabajo de promoción de la salud en el ámbito local son modestos y limitados, pero la población va desarrollando experiencia en acciones de abogacía, gestión de recursos y en la interacción con el personal de salud y los funcionarios locales, municipales, estatales y federales. Un reto dentro de las experiencias en promoción de la salud y gobernanza es avanzar en la construcción de ciudadanía, para lo cual se necesita, entre otros elementos, generar espacios para el desarrollo de mayores niveles de participación y concertación, generación y fortalecimiento de redes sociales intra- e intercomunitarios; así como con estrategias que mejoren la confianza en la comunidad y la transparencia del trabajo de las autoridades. En países como México, la formación de alianzas no es suficiente. Se requiere además abrir espacios de reflexión y discusión acerca de los alcances, logros, retos y limitaciones de la promoción de la salud y la gobernanza, ya que en nuestro contexto toma características distintas que la que se tiene en países desarrollados. Referencias   1. Hufty M, Báscolo Eo, Bazzani R. Gobernanza en salud: un aporte conceptual y analítico para la investigación. Cad Saúde Pública; 2006; 22 Supp: 35–45.  2. Espíndola R. Gobernancia democrática y salud. En: Casas JA, Torres C (eds). Gobernabilidad y Salud. Washington: OPS; 1999: 17–34.  3. Pérez-Montiel R, Barten F. Urban governance and health development in León, Nicaragua. Environ Urban. 1999; 11 (1): 11–26.   4. The Commission on Global Governance. Our Global Neighbourhood: The Report of the Commission on Global Governance. Oxford University Press; 1995.   5. Mayntz R. Nuevos desafíos de la teoría de gobernanza. Instituciones y Desarrollo. Barcelona: IGG; 2000.  6. Organización mundial de la Salud. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Alma Ata, URSS. Ginebra: OMS; 6–12 Sept 1978.   7. Organización mundial de la Salud. Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. Ottawa: OMS; 1986.   8. Ugalde A. Las dimensiones ideológicas de la participación comunitaria en los programas de salud en Latinoamérica. Cuad Med Soc. 1987; 41: 25–43.   9. Hersch MP. Participación social en salud: espacios y actores determinantes en su impulso. Salud Publica Mex. 1992; 34: 678–688.

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