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Erfahrung mit der Blasendrainage nach gynakologischen Operationen Ch. Haqel", G. Loskant t

Zusamm enfassung In ein er retrospektiven Studie wurden bei 2362 Patien tinnen die Komplika tionen der Blase ndra ina ge na ch gyn ak ologisch en Operati on en un ter su cht. Es ze igte sich, daB der suprapubische Blasenkatheter weniger Harnwegsinfektionen verursacht als der transurethrale Blasenkatheter. Nach der supra pubische n Blasendrainage war en weniger Rekath eterisi erungen infolge Blasen entleerungsstOrungen notwendig. AlIerdings neigte der suprapu bisch e Blas en katheter gelegentli ch zu Vers topfungen, so daB er in solchen Fa llen fruhzeitig entfernt we rden mu Bte. Ein we iteres Result at dieser Studie ist, daB n ach vag ina len Hyst er ektomi en haufi ger lIarnwegsinfekte a uftreten a ls nach ab do mina len . Ober die Verteilung der Ke ime la Bt sich sag en , daB Patien tlnnen nach Sectio caes area am ha ufigst en Staph. epide rmidis im Urin au fwiesen , wahrend sons t E. coli a m star ksten vertreten war.

Einleitun g

Zur Sicherung des Harn abfl usses in der postop erativen Phase hed ient man sich de r B1asend rainage, wo bei zum ein en der transureth rale und zum anderen der sup ra pub isch e B1asenkatheter zur Verfti gung st eht. Da der B1asenkatheterismus relativ haufig zu Komplikationen w ie Harnwegsinfektionen ode r Blase ne ntleeru ngsst5run gen fuh rt , hat es in den letzte n Jah rzehnten za hlre iche Untersuchungen. insbesond ere ub or den suprapubische n B1asenkathe te r, gegebe n, urn diese Komplikatinnsrate rnoglichst nied rig zu halt en. Die rout inernaflige Anwendung des suprapubischen Blas enkatheters in der Gynak ologie se it den 60er Jahren ist vor a llem a uf die Arbeil en von /l odgkin5011 und l lodari (12) zu ruckzufuhre n. Es folgten za hlreic he Studien tiber die Vor- und Nachteile dieses Kathcterisie-

Vesical Drainage St udy after Gynaeco logical Su rge ry In a retrosp ective study, the compli cations of vesica l dr ain ag e after gyna eco logical surgery in 2362 cases was a na lyse d. The supra pubica l cathe te r was foun d to cause less urinary tract infection than the dwellin g transurethral catheter. Less intermitt ent recath eterisa tion, owing to ves ical emptying disorders , wa s need ed after suprapub ical cathe ter. Due to frequent obstruction, th e supra pubica l cathe te r had to be re moved ea rlier in som e cases . In this stu dy urinary tract infection was more frequen tly obs erved aft er vaginal hysterec to my tha n abdom inal. Regarding the incidence of micr oorgan ism s in the urine . we found, that after Caesare an section Staph. epidermidis occurred more freque ntly, whe reas E. coli preva iled in most of the other cases.

run gsverfahren s, die Angaben uber die Komplikati onsra te n schwa nke n dabei erhe blich . In dies er Studie so il retrospektiv untersucht werd en , welche Komplikationen durch die postop erative B1ase ndrainage hervorgerufe n we rden, wobei dem suprapubisc hen Blase nkathet er unter dem Ein fluli unterschied Iicher Opc rationsver fahren besond eres Interesse ga it.

Ma terial und Me thodlk Das Gesamtkollektiv von 236 2 Patie nt inn en IKrankenhausaufenthalt zwischcn dem 1. 1. 1974 und dem 3 1. 12. 19 87) mit einem Durchschnitt saltervon 42 .6 Jahrcn wurd e aufgrund der unterschiedlichen Operationen und den bclden verschledenen Katheteri sierungsverfahr en in 8 Gru ppen aufgeteilt Isieh e Tahelle 1). Die Gruppen 0 und F unterschieden sich dah in-

gebend. daf bel der Gruppe D die transur ethr ale Blasendrai nage

Der Vertiffentl ichung liegen Teile der Promotionsarheit von

Herrn Ch. Bagel zugrunde.

Geburtsh. u. Frauenheilk. 50(990) 794 -797 Cl Georg Thieme Verlag Stutt gart - New York

his zum 3 . postoperativen Tag. bei der Gruppe F his durchschnittIich zum 6. postoperativen Tag erfolgte. Bei der Gruppe D handelt es sich zum gro fhe n Teil urn Opcra tionen an den Adnexen u. a.. bel der Gruppe F vorwiegend urn erweiterte Hyster ektomien nach Wert heim-Meigs odcr andere groBerc EingrifTe. die eine la ngere postoperative Blasendrain agc cr fordert en.

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Gynakologtsch-geburtshilfh che Abteilungdes Stadtischen Kranken hauses Neunklrchen. Akade misches Lehrkrankenhau s der Universitat des Saarlandes

Geburts h. u. Frauwheilk. 50 (19 90) 795

Erfahrunc mit der Btasendratuaqe nach gyniikologischen Operationen Gruppe

Operation

Anzahl

Alter

Katheter

A B

secto caesarea

369 788

28,4J. 45,9 J.

transu rethral transurethral

231

41,3 J.

transurethral

261

35,3 J.

transurethral

232

44,7J.

transurethral

55

52,9 J.

transurethral

248 178

52,3 J. 50,3 J.

suprapubisch transurethral

C D

abdominale Hysterektorme vaginate Hysterektomie sonstige

Tab. 1 Die Gruppeneinteilung des Gesamtkcllektivs

E

H

retropubische Urethropexie sonstige Laparotornien vaginale Plastik vaginale Plastik

Gruppe

Anzahl

Alter

< I Os/ ml

= 10' / ml

> I Os/ ml

A

249 455 133 180 143 39 207 24

28,7 J. 46,5 J. 42,3J. 36,2 J. 45,4 J. 53,1J. 52,8 J. 55,7 J.

42,1 % 54,0 % 30,0 % 65,0 % 30,7 % 30,7 % 46,8 % 25,0 %

10,4 % 6,0 % 7,5 % 6,6% 8,4 % 5,1 % 7,2 % 0,0 %

47,3 % 40,0 % 62,4 % 28,3 % 60,8 % 64,1 % 45,9 % 75,0%

F G

B C D

E F G H

Tab . 2 Die Harnwegsintektionsrate unter Berucksicntigung der Gruppeneinteilung

Zur transu rethralen Blasendrainage wurden Folcy-Kathete r, zur sup rupubische n da s Cystoflx-Einmal besteck dcr Firma Hra un, Melsungen . verwendet.

Die Erge bnisse der Unte rs uchung uber die Harnwegsinfektionsrate sind in der Tab. 2 zusammengefaBt.

Rei der Analyse der postop er ativen Har nwegsinfektionsrat e wurden nur die Patienti nnen beriicksichtigt, bel den en nach de r Operation ei ne qualitative und qua ntitativ-ba kteriologische Urinunte rsuch ung erfolgte und die vo r dcr Entnahmc des daftir nc twe ndige n Urtns kein Antibiotikum erhalten hatten (Kollekti v vo n 1430 Patientin nenj.

Rei zwe i Patientinnen kam es wahre nd des postoperativen Krankenhausaufenthaltes zu einer Pyelonephritis , bei einer anderen Patientin sogar zu einer Sepsis mit E, coli. Alle Fa lle kon nt en mit eine r gez ielte n Anti biotikatherapie erfolgreich behandelt we rde n.

Als Ha r nwegsinfekt wu rde n alle Keimza hlen tlbe r lOS/ mI bezeichnet. Zur Beurteilung der Blasen funktion nach Katheterbehandlung die nten als Parameter die Hauflgkeit der Anwe ndung miktion sfOrd erndcr Medikame ntc. sowie der du rchgeftlh rte n Hekatheterisierungen und die [eweils gesamte Katheterliegeze il.

Als ha ufigster Keim wurde erwa rtungs gema B E. coli (32,6 % ) gefunde n , ge folgt von Mischinfektionen (20 ,3 %) und Ente ro kokken (14 %). Pro blem keime, wie Pseudomonas ae ruginosa . Staph. a ure us , Klebsiella pn eu moniae oder Proteus mirabilis wurden in weniger als 8 % der Fa lle als Verursacher fur e inen Harnwegsinfekt ge fun den,

Erge bnisse Von den Patientinnen wiesen 46 .08 % Ke imza hlen iiber 10 5 /ml a uf Die hochste Ha rn wegsin fektionsrate erreichte mit 75 '}lo diejenigen Patientinnen . die nach vag inaler Pla stik e ine n tra nsuret hra le n Blase nkathe ter hatten . Patientinnen nach vaginaler Plastik und suprapubischer Blasendrainage erkrankten mit 4 5.9 % signlfikant we n iger ha ufig an e ine m Ha rn wegsinfekt, Die doch deu tlich un te rsch iedli ch groBe n Gruppenumfange (20 7 Pa tient inn en mit su prapubische m Ka theter gege ntiber 24 mit transurethralem Katheter) reduzieren jedoch leider die Aussage kraft dieses statistischen Vergleichs. Auffallend ist. daB die einfac he vag ina le Hyste rektomie in 62, 3 %. die abdominale nur in 40 % der Fa lle zu e inem Ha rn wegsi nfekt fuhrte n.

Die Gesamtkatheterliegezeit. die auch die Rekat heterisieru ngen berii cksich tigt . ist mit 10 ,6 Tagen beim suprapubischen Katheter nach vaginaler Plastik am hoch sten gege nGbe r 8,3 Tagen be im tr a nsurethralen Blas en katheter nach vagi na ler Pla stik . Dieser Unte rsc hied ist vor a llem da durch bed ingt, da B beim tr an su ret hra len Blasen kathete r, dessen Entfernung probeweise am 8. postoperativen Tag gesc ha h, wahrend der supra pubische Kathet er ers t da nn e nt fernt wurde. wenn mehrere aufeinanderfolgende Messungen Restharnmengen von we nige r als 100 ml ergabe n. Diese Handh a bung bedingt au ch , da B beim tra nsurethralen Blasenkatheter mit ca. 8°/... etwa doppelt so viele Hekatheterisierungen notwendig waren, als beim suprapubischen Katheter mikt ion sford emde Medikamente; letztere wurden dann verabreicht, wenn postoperative Blase nbeschwerden oder leichte Ent leerungsstorungen auftraten

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Lacarotomen

Geburts h. u. Frauellheilk. 50 (1990)

Ch. Haqet. G. Loskant

Interessant ist auch die Tatsache, daB die hoh er e ffarnwegsinfektionsrate nach vaginalen Hysterektomien gege niiber den abdominalen auch von anderen Autore n bestat igt wird (7. 18). A1s Ursache wird dab ei eine durch die Operat ionst echn ik bedingte verm eh rt e Funktlonsst oru ng von Blase und Urethra angenommen (18).

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..

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11

Abb. l

Pharmakologische Miktionsbeeinflussung inAbhangigkert von der Katheterliegezeit

und wa ren urn so hau figer notwendig. je langer die Katheterverweild a uer wa r. Dies ist in der Abbildun g 1 gra phis ch da rgeste lll. I. Gruppe A- D 2. Gru ppe E und F 3. Gruppe 11 4. GruppeG Schwerwiegende Kathet erkom plikationen traten glticklicherweise nicht a uf: zu erwa hne n ist jedoch , da B der sup ra pubische B1ase nkat heter in 4.8 % der Palle einen nur ungentigenden HarnabfluB a ufwies , so daB er frtihze itig entfernt werden muBte.

Diskusslon Die in zahlreichen Untersuchungen gefundenen Angaben tiber die Harnwegsinfektionsrate beim transurethralen Blasenkatheter bewegen sich zwischen 40 und 100 % (2. 6. 8. 9 . 12. 16 . 20. 21. 22 ). bei der supra pubischen Blasendraina ge schwanken die Zahlen zwischen 5 und 60 % (2. 8. 9 . 12. 21. 22) . wob ei die voo einigen Autoren gefundenen. doch erstaunlich niedrigen Ha rnwegsinfektionsraten beim suprapubischen Blasenkatheter von un s jedo ch nicht bestiitigt we rden konnten (2. 9 . 12. 21. 22). Vergleicht man die von uns gefundenen Harnwegsinfektionsraten mit den Literaturangaben. so bewegen sich diese durchau s im Rahm en der dort gefundenen Zahlen, die beim transurethralen Blasenkatheter zwische n 10 und 40 % (4. 7. 9 .11. 13. 18. 20 . 22. 25. 26. 29. 30. :l:J) und beim supra pubische n Blasenkatheter zwische n 5 und 60 % (I . 2. 4. 5. 7. 12. 13. 15. 18 . 26 . 28. 30 . 33 ) schwa nken. Die von anderen Autoren gefundenen. doch erstaunlich niedrigen Harnwegsinfektionsraten beim supra pubische n B1ase nka thet er konnten von un s jedoch nicht bestiiti gt we rden (4. 13.1 8.26. 30 . 33). Da B die tra nsu ret hral e Blasendrain age die Entstehung von lIa rnwegsinfekten begiinstigt. laBt sich u. a . durch die sog. . rnukopuru lente Mernbra n" erklare n (3.9. 2 1). die sich zwische n der Kathete ra uBe nwan d und de r Ure thra lschleim ha ut a us bilde t und eine n wichtigen Keimaszens ionsweg in die Blase darstellt. Dahingegen sche int beim sup ra pub ische n Blasen kath eter die Sch icht zwischen Punktionskanal und Fistel bei steriler Abdeckung in dieser Hinsicht keine Holle zu spielen.

Zu de m tiberr asche nde n Ergebnis, daB bei Patientinnen mit Sectio caesarea Staph. epidermidis am haufi gsten im Urin gefunde n wurde , laBt sich sage n, da B sich hierzu in der Literatur sehr kontrare Angaben fanden . Von vielen Autoren wird da s geburtshilfliche Patientengut als dafur pr ad estlni ert angese hen. an einem lIarnwegsinfekt mit E. coli zu e rkra nke n (z. B. 6. 10). And er e Autoren wiederum best ati gen unsere Ergebnisse O . 15) und kommen ebenfalls zu der Aussage, daB bei ge burtshilflichen Patienti nnen beson ders haufig koagu lase-negat ive Sta ph ylokokken im Urin gefunden werden. In Anbetrac ht de r doch hoh en lIarn wegsinfektionsraten bei der postoperativen Blasendrainage stellt sieh natti rlich d ie Frage. ob nicht eine gene relle Antibiotikaprophylaxe angewendet werden sollte. In unserer Unte rs uchung (8) erhielten d ie Patientinn en nur nach quantitativ-bakteriologischer Urinuntersuchung Antibiotika, wie es auch von anderen Autoren vorgeschlagen wird (3. 12. 16. 22), wobei diese in se iner ge nerellen Antibiotikaverabreichung vor allem die Gefahr der Entstehung resistenter Bakt erien stamme se hen. Andere Autoren wiederum halten die generelic Chemoprophylaxe fur eine sinnvolle MaBnahm e zur Senkung der lIarnwegsinfektion srate (14. 17). Dajedo ch gera de die durch einen Blasen katheter induzierte Bakteriurie eine hohe Spontanheilungstend en z besitzt (1.4. 20), halten wir die gen erelle Che moprop hylaxe fur nicht a nge brac ht. A1lerdings feh lten in unserer Untersuchung Nachkontrollen ca. 2-3 Monate nach der Krankenhause ntlassung zur Erfass ung chronischer Pyelonephritide n. d ie als Folge des Blas enkat hete rismus von einigen Autoren beschrieben werden 01 . 16). DaB kath eterbedin gte Blas enfunktionsstorungen mit der Dauer der Katheterzeit zunehmen. wird au ch von a nde ren Autore n betont (z. B. 10. 19). In unserer Untersuchung konnten wir eine eindeutig positive Ko rrelation zwischen Kath eterverweildauer und Haufi gke it de r Verabreichung miktion sford ernder Medikamente finden (siehe Abb. 1). Da bei spielte de r Kathetertyp kein e 1I01le. Was die Haufigkeit der lIekatheteri sierung ange ht, so envies sich der suprapubische Blasenkatheter als die gtinstigere Methode gege ntibe r dem t ra ns u re th ra len (4 % gege ntiber ca. 8 %). Insgesam t betr achtet waren bei unserem Patientengut Hekatheterisierungen z.T. weitaus seltener erforderlich als in den Untersuchungen anderer Autoren (z. B. 21. 22 ). Schwerwiegende Komplikationen des suprapubischen Blasenkatheters. wie sie teilweise beschrieben werd en , so z. B. Blasenperforationen (5. 12). Blasentampon ad en (21). Infe ktionen de r Punktionsstelle (12. 13) u. a.. wurden von uns nicht beobaehtet. Allerdings trat in

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unserer Untersuchung beim suprapubischen Blasenk atheter in einigen Fallen ein ungentigender Harnabflu B ein, so daB die Entfern ung und der Ersatz durch einen transure-

18

th ra le n Bla se n katheter notwendi g w u rden. 19

Durch die gtinstige Beeinflussung der Har nwegsinfektions rate und des Vorteils der Resth arnbestim mun g bei liegend em Kath eter (un d somit eine Redu zieru ng

20

d er Za h l d er Hek a th ete r isie run gen) h a t der su prap u bisch e Blase n kath ete r s ich e rlich se ine Be re ch tigu ng bei la ngerfrist ige n Harn abl eitun gen (z. B. n ach vagin a len Pla sti ken).

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Rei kurzerer Kath eterverweildau er kann unserer Meinung nac h der transurethra le Blasenkath eter angewendet werden , da die Handhabung ein fac h ist und d ie Harn wegsinfektionen i. a . leicht zu thera pieren sind.

Literatur 1

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PruDenheil k. 50 (I 990}

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Pro! Dr. Gerhard Loeka ntt

Leitender Arzt der gynakologisch-geburts hilflichen Abteilung des Stadtischen Krankenhauses Neunkirchen BrunnenstraBe 20 6680 Neunkirchen

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Geburtsh.

Erfah runq mi t der Blasendrainage nach gyndkologischell Operotionen