G Model

GYOBFE-2508; No. of Pages 3 Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2014) xxx–xxx

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Cas clinique

He´mope´ritoine exceptionnel du troisie`me trimestre de la grossesse Exceptional hemoperitoneal third trimester of pregnancy G. Aissi a,*, A. Gaudineau b, N.-T. Trieu a, N. Sananes b, T. Boisrame´ b, F. Stoll a, A. Koch a, R. Favre a, I. Nisand b a b

HUS-CMCO (centre me´dico-chirurgical et obste´trical), 19, rue Louis-Pasteur, BP 120, 67303 Schiltigheim cedex, Strasbourg, France HUS, hoˆpital de Hautepierre, avenue Molie`re, 67098 Strasbourg cedex, France

I N F O A R T I C L E

R E´ S U M E´

Historique de l’article : Rec¸u le 28 septembre 2012 ˆ t 2013 Accepte´ le 26 aou Disponible sur Internet le xxx

Nous rapportons un cas de rupture spontane´e du ligament large re´ve´le´e par un syndrome douloureux abdomino-pelvien d’apparition brutale a` 36 semaines + 2 jours associe´ a` une souffrance fœtale aigue¨ et un he´mope´ritoine de grande abondance chez une primigeste de 32 ans. La laparotomie exploratrice a permis de faire le diagnostic mais le pronostic fœtal a e´te´ dramatique. L’extraction fœtale doit se faire en urgence et dans le meˆme temps que l’he´mostase vasculaire. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Mots cle´s : He´mope´ritoine Rupture spontane´e Ligament large Grossesse

A B S T R A C T

Keywords: Hemoperitoneal Spontaneous break Wide ligament Pregnancy

We report a case of spontaneous break of the wide ligament revealed by an abdominal pelvic painful syndrome of rough appearance in 36 weeks + 2 days with an acute foetal suffering and an important hemoperitoneal to a primigeste of 32 years. The laparotomy explorer allowed to make the diagnosis but the foetal forecast was dramatic. The foetal extraction has to be made as a matter of urgency and at the same time that the vascular haemostasis. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction

2. Cas rapporte´

La survenue d’une rupture spontane´e de vaisseaux ute´rins et en particulier du ligament large de l’ute´rus est un e´ve`nement exceptionnel au cours de la grossesse. Elle re´alise un syndrome douloureux pelvien aigu au deuxie`me voire troisie`me trimestre de la grossesse. Elle est ge´ne´ralement associe´e a` une instabilite´ he´modynamique maternelle. Son diagnostic difficile ne doit pas eˆtre me´connu e´tant donne´ la ne´cessite´ d’une prise en charge materno-fœtale imme´diate. La clinique associe une douleur abdominale aigue¨ au cours de la grossesse avec le plus souvent un e´tat de choc maternel et une souffrance fœtale aigue¨. Nous rapportons un cas survenu a` 36 semaines + 2 jours d’ame´norrhe´e re´ve´le´ par un tableau d’he´mope´ritoine et une souffrance fœtale aigue¨.

Madame A.E., 32 ans primigeste, nullipare, avait consulte´ en urgence pour l’apparition brutale de douleurs abdominopelviennes au terme de 36 semaines + 2 jours. Cette grossesse spontane´e s’est de´roule´e normalement chez une patiente sans ante´ce´dents particuliers. La patiente a fait appel aux soins de « me´decin SOS de garde » pour apparition brutale de douleurs sans facteur de´clenchant, la re´veillant de son sommeil. Il s’agit d’une douleur a` point de de´part fosse lombaire droite s’e´tendant rapidement a` tout l’abdomen. Le me´decin de garde constate a` l’arrive´e, une patiente en bon e´tat ge´ne´ral avec une tension arte´rielle stable a` 120/70 mmHg, apyre´tique et non tachycarde. Il n’y avait pas de signes digestifs associe´s. L’examen clinique de l’abdomen montra un ventre douloureux dans son ensemble avec une le´ge`re de´fense dans la fosse iliaque droite. Le me´decin avait conclut a` une colique ne´phre´tique et fait une injection d’antalgique en intramusculaire qui soulage plus ou moins la patiente quelques minutes plus tard puis il lui avait prescrit du parace´tamol a` prendre en cas de persistance du syndrome douloureux. Devant la reprise,

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Aissi). 1297-9589/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.09.008

Pour citer cet article : Aissi G, et al. He´mope´ritoine exceptionnel du troisie`me trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.09.008

G Model

GYOBFE-2508; No. of Pages 3 G. Aissi et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2014) xxx–xxx

2

Fig. 1. Rupture du ligament large droit (face ante´rieure).

2 heures plus tard, de la douleur, devenant de plus en plus intense a` la mobilisation, sans position antalgique et associe´e a` des vomissements, le mari de la patiente de´cida alors de la transfe´rer aux urgences de la maternite´ de notre service. A` l’arrive´e, nous avions note´ une patiente agite´e, se tordant de douleurs, pre´sentant une paˆleur cutane´o-muqueuse, une tachycardie sinusale a` 120 bat/ minute et une pression arte´rielle mesure´e a` 10/05 mmHg. L’examen obste´trical montre un abdomen sensible dans son ensemble mais sans de´fense. Il n’y a pas de contractions ute´rines. L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal avait montre´ une bradycardie a` 90 bat/minute. Le toucher vaginal a montre´ un col long ferme´. L’e´chographie obste´tricale faite en salle d’accouchement en urgence a montre´, d’une part, un placenta poste´rofundique sans image de de´collement et un fœtus in ute´ro, vivant avec une activite´ cardiaque pre´sente, et, d’autre part, un e´panchement abdominal important. Le bilan biologique demande´ en urgence retrouvait une ane´mie a` 9 g/dl. Devant ce tableau de choc he´morragique, nous avons e´voque´ une probable rupture ute´rine poste´rieure. Une laparotomie exploratrice a e´te´ re´alise´e sous anesthe´sie ge´ne´rale confirmant un he´mope´ritoine de 3 L meˆle´ a` des caillots sanguins. Nous avons re´alise´ dans le meˆme temps une extraction fœtale par hyste´rotomie segmentaire transversale. Le nouveau-ne´, sans vie pesait 2350 g et ne pre´sentait aucune anomalie externe. Le liquide amniotique e´tait clair et il n’y a ni rupture ute´rine, ni signe de de´collement placentaire. L’exte´riorisation de l’ute´rus montrait une dilatation variqueuse des vaisseaux du ligament large droit, du pe´dicule ute´rin du meˆme coˆte´ et une dilace´ration de ce ligament large avec un saignement actif provenant d’une le´sion vasculaire de ce ligament large. Nous avons re´alise´ une he´mostase sur le tronc vasculaire he´morragique du ligament large et un comblement en partie par une pe´ritonisation poste´rieure des espaces morts (Fig. 1 et 2). Une exploration de toute la cavite´ abdominale n’avait pas montre´ d’autres sources de saignements, ni d’images d’endome´triose. La patiente a rec¸u au total 8 culots globulaires dont 6 culots en perope´ratoire. Les suites ope´ratoires e´taient simples. L’examen histologique du placenta ne retrouvait aucune anomalie. 3. Discussion La rupture spontane´e des ligaments larges ute´rins entraıˆnant un he´mope´ritoine reste un e´ve`nement exceptionnel au cours de la grossesse [1,2]. Cette le´sion ligamentaire ute´rine qui a lieu en pre´partum au cours des deuxie`me et troisie`me trimestres de grossesse entraıˆne des ruptures vasculaires responsables d’he´mope´ritoine de volume variable [2–4]. Ziereisen et al. [5] et Chung Fat et al. [6] de´crivent des ruptures vasculaires ute´rines survenues dans le post-partum. Le tableau clinique associe ge´ne´ralement des

Fig. 2. Rupture du ligament large droit (face poste´rieure).

douleurs abdomino-pelviennes de survenue brutale, un e´tat de choc maternel plus ou moins marque´ selon la quantite´ de l’he´mope´ritoine souvent masque´ par le volume ute´rin, et un e´tat fœtal qui varie de la normale a` la souffrance fœtale aigue¨ voire un de´ce`s fœtal in ute´ro [2,3,6,7]. La physiopathologie du syndrome de rupture vasculaire au cours de la grossesse reste encore inconnue. De nombreux auteurs [3–8] conside`rent que cette rupture vasculaire pendant la grossesse serait lie´e a` un phe´nome`ne physiologique : le nombre et le calibre des veines augmentent conside´rablement pendant la grossesse et il existe une augmentation soudaine de la pression veineuse dans le re´seau ute´ro-ovarien pre´dispose´ a` la rupture par l’absence de valves, et le trajet sinueux de ces veines. Les facteurs favorisant seraient les efforts expulsifs, les efforts de toux, de de´fe´cation et les rapports sexuels [8]. Certains auteurs e´voquent des ruptures d’ane´vrisme et de malformations vasculaires sous forme de diverticules des vaisseaux ute´rins et ute´ro-annexiels [4,5]. D’autres me´canismes ont e´te´ aussi incrimine´s dans la survenue de ces ruptures vasculaires : il s’agit de l’inflammation locale due a` l’endome´triose qui fragiliserait les parois vasculaires [7–10]. Pour Bauville et al. [1] la rupture serait due a` un traumatisme en rapport avec un mouvement brutal ante´roposte´rieur de l’ute´rus gravide ayant exerce´ une tension sur les ligaments ute´rins jusqu’a` leur rupture. Si l’e´chographie faite en urgence en salle d’accouchement oriente le diagnostic en montrant un e´panchement pe´ritone´al de volume variable et une absence de signes de de´collement placentaire, seule la laparotomie pratique´e en urgence permet de poser le diagnostic. Devant ce tableau douloureux abdominopelvien associe´ a` un e´tat de choc hypovole´mique maternel sans saignement exte´riorise´ au cours de la grossesse, il faudrait e´liminer une rupture ute´rine, un de´collement placentaire, les urgences chirurgicales (appendicite, chole´cystite) et plus rarement les ruptures de vaisseaux abdominaux dans un contexte tre`s e´vocateur tel la maladie de Marfan, un ane´vrisme de l’aorte, de l’arte`re re´nale, de la veine sple´nique, des vaisseaux he´patiques ou d’organes digestifs. Le pronostic fœtal de´pend de l’aˆge gestationnel, de l’e´tat he´modynamique de la patiente [4–10] mais aussi du de´lai entre la rupture du vaisseau ute´rin et l’apparition de troubles he´modynamiques [3–5]. Hodgkinson et al. [8] signale un cas de mort fœtale in ute´ro a` 20 semaines dans un contexte de choc hypovole´mique. Pour Dubuisson et al. [4], la mort fœtale in ute´ro peut survenir plus de 72 heures apre`s la de´gradation de l’e´tat clinique des patientes. Ils supposent que l’adaptation maternelle a` un e´tat d’insuffisance circulatoire dissimule l’insuffisance placentaire a` l’origine de la mort fœtale. Dans notre cas, la mort fœtale a lieu lors de la laparotomie sur un fœtus de´ja` agonisant. L’intervention chirurgicale a lieu environ 6 heures apre`s le de´but du syndrome

Pour citer cet article : Aissi G, et al. He´mope´ritoine exceptionnel du troisie`me trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.09.008

G Model

GYOBFE-2508; No. of Pages 3 G. Aissi et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2014) xxx–xxx

douloureux abdominal. Les me´thodes modernes de re´animation soulignant une ne´cessaire collaboration entre anesthe´sistes et obste´triciens ont rendu exceptionnel le taux de mortalite´ maternelle en cas de rupture spontane´e de pe´dicule ute´rin en cours de grossesse. 4. Conclusion La rupture spontane´e des ligaments larges au cours de la grossesse est une situation exceptionnelle qui me´rite d’eˆtre e´voque´e devant un syndrome abdominal aigu avec e´tat de choc hypovole´mique maternel et une souffrance fœtale au deuxie`me voire troisie`me trimestre en l’absence de saignement ge´nital. Si le tableau clinique est assez ste´re´otype´, les symptoˆmes n’en restent pas moins peu spe´cifiques. Il convient alors d’y penser car elle re´alise une urgence obste´trico-chirurgicale. La rapidite´ du diagnostic et du traitement conditionne le pronostic maternel et fœtal. ˆ ts De´claration d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

3

Re´fe´rences [1] Bauville E, et al. Une cause rare de douleur pelvienne aigue¨ au troisie`me trimestre de grossesse : la rupture des ligaments larges. Douleurs 2006;7(2): 75–7. [2] Roy Chowdhury R, Ahern T, McKenzie-Gray B. Prelabour rupture of the broad ligament in a primigravida. BJOG 2004;111:181. [3] Roger N, Chitrit Y, Souhaid A, Rezig K, Saint-Leger S. He´mope´ritoine par rupture de varices ute´rines. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005;34:497–500. [4] Dubuisson J, Pennehouat G, Rudigoz R-C. Rupture spontane´e du pe´dicule ute´rin en cours de grossesse : a` propos de trois cas. Gynecol Obstet Fertil 2006;34:711–5. [5] Ziereisen V, Bellens B, Ge´rard C, Baeyens L. Rupture spontane´e des vaisseaux ute´ro-ovariens dans le post-partum : a` propos d’un cas et revue de la litte´rature. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32:51–4. [6] Chung Fat B, Terzibachian J-J, Lovera J-C, Grisey A, Leung F, Riethmuller D. De´ce`s maternel apre`s rupture spontane´e d’une arte`re ute´rine dans le postpartum imme´diat : a` propos d’un cas. Gynecol Obstet Fertil 2008;36:1008–11. [7] Yan Z, Yangyu Z, Yuan W, Rong L, Jie Q. Spontaneous rupture of subserous uterine veins during late pregnancy after in fertilization. Fertil Steril 2009;92(1):395e13–5. [8] Hodgkinson CP, Christensen RC. Haemorrhage from ruptured utero-ovarian veins during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1950;59:1112–7. [9] Mizumoto Y, Furuya K, Kikuchi Y, et al. Spontaneous rupture of the uterine vessels in a pregnancy complicated by endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:860–2. [10] O’Connell MP, Prendiville W. Spontaneous uterine artery ruptures: A rare case of abdominal pain in pregnancy. J Obstet Gynaecol 2005;25:511–2.

Pour citer cet article : Aissi G, et al. He´mope´ritoine exceptionnel du troisie`me trimestre de la grossesse. Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.09.008

[Exceptional hemoperitoneal third trimester of pregnancy].

We report a case of spontaneous break of the wide ligament revealed by an abdominal pelvic painful syndrome of rough appearance in 36 weeks+2 days wit...
558KB Sizes 2 Downloads 0 Views