Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 41 (2013) 627–634

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Article original

E´volution des symptoˆmes et de la qualite´ de vie des patientes apre`s chirurgie de l’endome´triose digestive Evolution of symptoms and quality of life of patients after surgery of digestive endometriosis E. Bailly a, A.-L. Margulies b, A. Letohic a, B. Fraleu-Loue¨r c, F. Renouvel d, P. Panel a,* a

Service de gyne´cologie-obste´trique, hoˆpital Andre´-Mignot, 177, rue de Versailles, 78157 Le Chesnay, France Service de gyne´cologie-obste´trique, hoˆpital Bichat, Assistance Publique–hoˆpitaux de Paris, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France c Service de chirurgie digestive, hoˆpital Andre´-Mignot, 177, rue de Versailles, 78157 Le Chesnay, France d Service de gyne´cologie-obste´trique, hoˆpital de Montauban, 100, rue Le´on-Cladel, 82000 Montauban, France b

I N F O A R T I C L E

R E´ S U M E´

Historique de l’article : Rec¸u le 3 mars 2013 Disponible sur Internet le 30 octobre 2013

Objectifs. – E´valuer de manie`re prospective les symptoˆmes et la qualite´ de vie avant et apre`s traitement chirurgical d’une localisation digestive de l’endome´triose. Patientes et me´thodes. – Une se´rie de 41 patientes ope´re´es d’une localisation digestive de l’endome´triose au centre hospitalier de Versailles (CHV) a e´te´ e´value´e a` l’aide d’un auto- questionnaire. Les douleurs ont e´te´ e´value´es a` l’aide de cinq e´chelles visuelles analogiques (EVA), les symptoˆmes en utilisant 26 questions (re´ponse sur une e´chelle de Likert a` quatre niveaux), la sexualite´ a` l’aide du questionnaire SEXACQ, et la qualite´ de vie en utilisant l’EHP-5 et l’EQ-5D VAS. Re´sultats. – Tous les scores de l’EVA sont ame´liore´s : douleur principale (p < 0,0001), dysme´norrhe´es (p = 0,0039), douleurs a` la de´fe´cation (p = 0,0312), douleurs pelviennes non cycliques (p = 0,0002), et dyspareunies (p = 0,0084). Douze symptoˆmes digestifs sont ame´liore´s, dont trois de manie`re significative. Le score SEXACQ est e´galement ame´liore´ (p = 0,0068) de meˆme que les scores EHP-5 et EQ-5D VAS (p = 0,0001 et p = 0,0003 respectivement). Il n’a pas e´te´ retrouve´ de diffe´rence significative entre les re´sections segmentaires et les re´sections partielles en termes de symptoˆmes, sexualite´ et qualite´ de vie. L’analyse anatomo-pathologique sugge`re que lorsqu’une re´section segmentaire est re´alise´e, l’atteinte digestive de l’endome´triose est plus avance´e. Discussion et conclusion. – Le traitement chirurgical de l’endome´triose digestive ame´liore les symptoˆmes et la qualite´ de vie. Lorsque l’atteinte digestive de l’endome´triose est se´ve`re, une re´section segmentaire doit eˆtre re´alise´e. L’auto-questionnaire utilise´ au CHV semble eˆtre un outil adapte´ pour l’e´valuation des re´sultats chirurgicaux. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Mots cle´s : Chirurgie Endome´triose digestive EHP-5 Sexualite´ Symptoˆmes

A B S T R A C T

Keywords: Bowel endometriosis EHP-5 Sexuality Surgery Symptoms

Objectives. – Prospective evaluation of symptoms and quality of life before and after surgical treatment of endometriosis with bowel involvement. Patients and methods. – Changes in symptoms, sexuality and quality of life before and after surgery of 41 patients operated for bowel endometriosis at the centre hospitalier de Versailles (CHV) were assessed with a self-assessment questionnaire. Pains were assessed using five visual analog scales, symptoms using 26 questions with a four-level Likert item, sexuality using the SEXACQ, and quality of life using the EHP-5 and the EQ-5D VAS. Results. – Surgical treatment improves pain: VAS scores for main pain (P < 0.0001), dysmenorrhea (P = 0.0039), defecation pain (P = 0.0312), non-cyclic pelvic pain (P = 0.0002), and dyspareunia (P = 0.0084). Twelve intestinal symptoms are improved, including three significantly. It also improves

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Panel). 1297-9589/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.09.010

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SEXACQ score (P = 0.0068) and quality of life scores EHP-5 and EQ-5D VAS (P = 0.0001 and P = 0.0003 respectively). No difference was found between disk resection and segmental resection in terms of symptoms, sexuality and quality of life. Histological analysis suggests that when a segmental resection is done, the stage of the endometriosis bowel involvement is more advanced. Discussion and conclusion. – Surgery of bowel endometriosis improves symptoms and quality of life. When the stage of the bowel endometriosis is advanced, a segmental resection should be done. Moreover, self-assessment questionnaire used at the CHV seems an appropriate tool to evaluate functional outcome. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction

2.2. Auto-questionnaire utilise´

L’endome´triose est une maladie qui alte`re de manie`re significative la qualite´ de vie [1–3] en raison de douleurs chroniques [4], de dyspareunies [5,6], d’un isolement social [7,8] et de syndromes de´pressifs [9,10] qu’elle peut provoquer. L’endome´triose digestive est une forme particulie`rement se´ve`re de la maladie et repre´sente cinq a` 10 % des endome´trioses [11]. Les le´sions touchent pre´fe´rentiellement le rectum et le sigmoı¨de dans 70 a` 93 % des cas [12]. Les patientes pre´sentant une endome´triose digestive symptomatique peuvent be´ne´ficier en premie`re intention d’un traitement me´dical (antalgiques, anti-inflammatoires non ste´roı¨diens, traitement hormonal). En cas d’e´chec, d’intole´rance au traitement me´dical ou de non indication a` un traitement hormonal (de´sir de grossesse, e´chec de PMA), un traitement chirurgical est propose´. La radicalite´ de l’exe´re`se doit eˆtre discute´e en fonction des be´ne´fices attendus, mis en balance avec les risques de l’intervention, notamment les risques de fistule digestive ou de troubles digestifs [13] et urinaires de novo [14–16]. Des traitements chirurgicaux moins agressifs re´alisant une re´section parie´tale digestive partielle peuvent e´galement eˆtre propose´s comme la re´section intra parie´tale (shaving) des nodules digestifs. La qualite´ de vie a e´te´ e´tudie´e dans le traitement chirurgical de l’endome´triose digestive par certaines e´quipes a` l’aide de questionnaire [17–19]. Il s’agit le plus souvent de questionnaires ge´ne´ralistes ayant par ailleurs une traduction franc¸aise valide´e [19] et couramment utilise´s en chirurgie digestive, mais qui semblent moins adapte´s a` la spe´cificite´ de l’endome´triose. Le traitement chirurgical de l’endome´triose digestive e´tant un traitement lourd et associe´ a` un taux de complications non ne´gligeable [20,21], l’utilisation d’outils fiables et pre´cis d’e´valuation des symptoˆmes et de la qualite´ de vie spe´cifiques [17,22] de l’endome´triose devrait permettre de mieux se´lectionner les patientes candidates a` une chirurgie, et de mieux e´valuer l’efficacite´ des the´rapeutiques. Le but de notre e´tude e´tait d’e´valuer l’e´volution des symptoˆmes et de la qualite´ de vie de patientes ope´re´es d’une endome´triose digestive, a` l’aide d’un auto-questionnaire spe´cifique, rempli en pre´ope´ratoire, puis en postope´ratoire.

Le questionnaire se divise en deux parties : la symptomatologie et le retentissement de la maladie sur la qualite´ de vie sexuelle et globale. L’auto-questionnaire e´valuant les symptoˆmes a e´te´ re´alise´ a` partir de trois sources : l’auto-questionnaire de Chapron et al. [23], les recommandations pour la pratique clinique [24] et enfin la se´lection des questions les plus pertinentes e´tablie lors des consultations et des concertations entre experts. Il comporte cinq parties (Tableau 1). Le questionnaire utilise´ pour mesurer la qualite´ de vie sexuelle e´tait la traduction en langue franc¸aise valide´e par le Mapi Research Institute du Sexual Activity Questionnaire (SEXACQ) [25]. Chaque re´ponse e´tait cote´e en points : 0 (pas du tout), 1 (un peu), 2 (mode´re´ment), 3 (beaucoup). Le questionnaire utilise´ pour e´valuer la qualite´ de vie globale e´tait l’EHP-5 dans sa traduction franc¸aise [1]. Les scores sont calcule´s en faisant la somme des re´ponses aux onze questions (Jamais = 0 point, rarement = 25 points, parfois = 50 points, souvent = 75 points, toujours = 100 points) et peuvent aller de 0 (meilleure qualite´ de vie envisageable) a` 1100 (pire qualite´ de vie envisageable). En fin de questionnaire, on retrouve l’Euroqol, questionnaire ge´ne´rique de qualite´ de vie, comportant cinq questions principales ferme´es appele´es EQ-5D descriptive system et une e´chelle visuelle analogique de « l’e´tat de sante´ », de´nomme´e « EQ-5D VAS » (gradue´e de 0 « pire e´tat de sante´ imaginable » a` 100 « meilleur e´tat de sante´ imaginable »). Au final, le questionnaire comporte 19 pages et permet une analyse fine et exhaustive de l’ensemble des symptoˆmes lie´s a` l’endome´triose. Cet auto-questionnaire a e´te´ distribue´ syste´matiquement a` toutes les patientes qui souffraient d’une endome´triose. Les symptoˆmes ont e´te´ e´tudie´s en prospectif chez les patientes qui ont rempli l’auto-questionnaire en pre´ope´ratoire, puis en postope´ratoire a` partir du premier janvier 2005. La qualite´ de vie a e´te´ e´tudie´e re´trospectivement chez les patientes qui n’avaient pas rempli le questionnaire en pre´ope´ratoire.

2. Patientes et me´thodes

2.3. Re´section segmentaire versus re´section partielle Les symptoˆmes et l’e´volution des scores de qualite´ de vie du groupe « re´section partielle » ont e´te´ compare´s a` ceux du groupe « re´section segmentaire ».

2.1. Population e´tudie´e 2.4. Complications postope´ratoires Nous avons e´tudie´ les symptoˆmes et la qualite´ de vie de patientes ope´re´es d’une localisation digestive de l’endome´triose, entre le premier janvier 2005 et le 31 de´cembre 2009, dans le service de gyne´cologie du centre hospitalier de Versailles. L’endome´triose digestive e´tait de´finie par la pre´sence d’une ou plusieurs le´sions sur le tube digestif (rectum, sigmoı¨de, coˆlon, appendice, re´gion ile´o caecale, intestin greˆle), prouve´e a posteriori par l’analyse anatomo-pathologique. Les crite`res d’inclusion e´taient l’exe´re`se partielle ou comple`te d’une le´sion d’endome´triose digestive, quels que soient la voie d’abord, le type de re´section (partielle ou segmentaire) ou l’association de gestes comple´mentaires (kystectomie, hyste´rectomie, ablation de ligaments uterosacre´s).

Les suites ope´ratoires ont e´te´ de´finies selon la classification du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [26]. Les deux types de complications se´ve`res plus spe´cifiquement e´tudie´s e´taient les fistules digestives et les troubles fonctionnels urinaires. 2.5. Statistiques Les donne´es quantitatives ont e´te´ compare´es, pour les populations non apparie´es (re´section segmentaire versus re´section partielle) avec le test de Mann-Whitney et pour les populations apparie´es (pre´ope´ratoire versus postope´ratoire) avec le test des rangs signe´s de Wilcoxon.

E. Bailly et al. / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 41 (2013) 627–634 Tableau 1 Symptoˆmes e´tudie´s.

Tableau 2 Caracte´ristiques cliniques et radiologiques des 41 patientes.

Symptoˆmes e´tudie´s Douleur principale

Dysme´norrhe´es

Douleurs pelviennes hors dysme´norrhe´es

Dyspareunies

Symptoˆmes urinaires, digestifs et autres

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Intensite´ habituelle de la douleur principale mesure´e par l’EVA Caracte`re catame´nial de la douleur principale Dure´e de la douleur principale en jours sur le dernier cycle Consommation d’antalgique pour diminuer la douleur principale Fre´quence des dysme´norrhe´es Intensite´ des dysme´norrhe´es mesure´e par EVA Pre´cision sur les dysme´norrhe´es Dure´e en jours des dysme´norrhe´es Jour de de´but des dysme´norrhe´es Conse´quence des dysme´norrhe´es Consommation d’antalgique pour diminuer les dysme´norrhe´es Douleur catame´niales a` l’exone´ration E´volution de l’intensite´ des douleurs catame´niales a` l’exone´ration Fre´quence des douleurs pelviennes hors dysme´norrhe´es Intensite´ de ces douleurs mesure´e par EVA Lien de ce type de douleur avec le cycle Fre´quence des dyspareunies Intensite´ des dyspareunies mesure´e par l’EVA Moment d’apparition des dyspareunies Type de dyspareunie Position des dyspareunies Retentissement des dyspareunies sur les rapports sexuels Caracte`re catame´nial des dyspareunies 26 symptoˆmes Caracte`re catame´nial des 26 symptoˆmes

Population

Globale (n = 41)

Aˆge moyen

31,7 (19–43)

Parite´ Nullipare

33 (80 %)

Notion d’infertilite´

19 (53 %)

Dure´e infertilite´ moyenne (min–max)

2,6 ans (1–10 ans)

Ante´ce´dent chirurgical abdomino-pelvien Appendicectomie Chirurgie abdominal hors appendicectomie Chirurgie pelvienne gyne´cologique hors endome´triose Chirurgie de l’endome´triose

23 (56,09 %) 5 (12,1 %) 5 (12,1 %) 5 (12,1 %)

Traitement me´dical pre´ope´ratoire (analogue de la LH-RH)

31 (75,6 %)

Re´sultat de l’IRM : mise en e´vidence d’une le´sion d’endome´triose digestive (1 patiente n’a pas eu d’IRM en pre´ope´ratoire : chirurgie en urgence pour occlusion)

33/40 (82,5 %)

13 (31,70 %)

E´chographie endorectale Re´alise´e Diagnostic positif de la le´sion Diagnostic d’infiltration musculeuse

22 (53,6 %) 20/22 (90,9 %) 15/20 (75 %)

Stade rAFS IV III II Score moyen

34/40 (85 %) 4/40 (10 %) 2/40 (5 %) 68,9

NB : 1 patiente n’a pas eu de stadification (chirurgie en urgence pour occlusion).

EVA : e´chelles visuelles analogiques.

Les donne´es qualitatives ont e´te´ compare´es, pour les populations non apparie´es, avec le test exact de Fischer, et pour les populations apparie´es, avec le test du Chi2 de Mac Nemar. L’e´tude statistique a e´te´ re´alise´e a` l’aide du logiciel MedCalc1, Version 10.0.2.0. La significativite´ statistique a e´te´ retenue pour un p < 0,05.

3. Re´sultats Entre le premier janvier 2005 et le 31 de´cembre 2009, 41 patientes ont e´te´ inclues dans l’e´tude. Les caracte´ristiques cliniques et radiologiques des patientes sont re´sume´es dans le Tableau 2. Trente-neuf patientes (95 %) ont e´te´ ope´re´es par voie coelioscopique, une patiente a e´te´ ope´re´e par laparotomie d’emble´e (dans un contexte d’urgence pour occlusion digestive) et une patiente a eu une laparoconversion. Dix patientes ont eu une re´section partielle et 31 une re´section segmentaire. Dix patientes ont eu une stomie temporaire soit 24 %. Le Tableau 3 de´taille la localisation anatomique de l’exe´re`se en fonction du type de re´section et les gestes de re´section comple´mentaires re´alise´s. Selon la classification de Clavien-Dindo [26], 70 % des patientes ope´re´es n’ont eu aucune complication, 7 % ont eu une complication de grade I, 14 % une complication de grade II et 12 % une complication de grade III (Tableau 4). 3.1. E´tudes des symptoˆmes Parmi les 41 patientes, 22 ont rempli l’auto-questionnaire en pre´ope´ratoire. Les 19 autres ont donc e´te´ exclues de l’analyse prospective. Parmi les 22 patientes inclues en prospectif, une patiente a e´te´ perdue de vue et pour deux patientes l’autoquestionnaire pre´ope´ratoire n’e´tait pas exploitable. Au final,

l’analyse prospective des symptoˆmes a pu eˆtre re´alise´e sur 19 patientes. Le temps de recul moyen (de´lai entre le remplissage pre´ope´ratoire et le remplissage postope´ratoire) e´tait de 19,2 mois (12–36). L’EVA moyenne de la douleur principale en pre´ope´ratoire e´tait de 7/10 (2–9) contre 2/10 (0–7) en postope´ratoire. L’intervention chirurgicale a donc permis une diminution significative de l’EVA (p < 0,0001). En pre´ope´ratoire, la douleur principale pre´sentait un caracte`re catame´nial pour 84 % des patientes contre 47 % en postope´ratoire. Cette diffe´rence e´tait significative (p = 0,015). La dure´e moyenne de la douleur principale a e´galement diminue´ de fac¸on significative entre la pe´riode pre´ope´ratoire et la pe´riode postope´ratoire (p = 0,0004) : 13,5 jours (0–30) contre 4 jours (0–18) respectivement. Aucune diffe´rence significative n’a e´te´ mise en e´vidence en termes de cate´gories d’antalgiques consomme´s (aucun antalgique et/ou palier I et/ou palier II et/ou palier III) entre les pe´riodes pre´ ou postope´ratoire (p = 0,13). En revanche, les patientes ne consommant aucun antalgique en postope´ratoire e´taient significativement plus nombreuses qu’en pre´ope´ratoire (p = 0,013). L’intensite´ des dysme´norrhe´es a diminue´ de fac¸on significative entre la pe´riode pre´ope´ratoire et la pe´riode postope´ratoire (p = 0,0039) avec respectivement des EVA moyennes de 7/10 (3–10) et 2/10 (0–8). Moins de patientes pre´sentaient des douleurs catame´niales a` l’exone´ration en postope´ratoire de fac¸on non significative (p = 0,25) mais avec une diminution significative de l’EVA de 3 points (p = 0,0312). Concernant la fre´quence des douleurs pelviennes hors dysme´norrhe´e, nous n’avons pas mis en e´vidence de diffe´rence significative entre la pe´riode pre´ope´ratoire et la pe´riode postope´ratoire (p = 0,07), mais nous avons montre´ une diminution significative de l’intensite´ de cette douleur (p = 0,0002) en postope´ratoire. Une diminution significative de la fre´quence des dyspareunies (p = 0,002) a e´te´ retrouve´e entre les pe´riodes pre´ et postope´ratoire, ainsi qu’une diminution de leur intensite´ (p = 0,0084) en

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Tableau 3 Localisation des re´sections digestives et gestes comple´mentaires.

Tableau 4 Grade des complications selon Dindo.

Population

n = 41

Grade des complications

Re´section segmentaire Rectale Recto-sigmoı¨dienne Sigmoı¨dienne Intestin greˆle Cæcum Appendice

n = 31 24 (58,53 %) 3 (7,31 %) 3 (7,31 %) 2 (4,8 %) 1 (2,4 %) 2 (4,8 %)

Population globale (n = 41)

Pas de complication Grade I Grade II Grade III Grade IV Grade V

29 (70,73 %) 3 (7,3 %) 6 (14,6 %) 5 (12,1 %) 0 0

Re´section en pastille Rectale Recto-sigmoı¨dienne Sigmoı¨dienne Intestin greˆle Cæcum Appendice

n = 10 7 (17,07 %) 0 3 (7,3 %) 0 0 0

Re´sections comple´mentaires Endome´triome Torus Utero-sacre´ Vagin Cloison recto-vaginale Annexectomie Hyste´rectomie

40 (97,5 %) 11 (26,8 %) 4 (9,7 %) 16 (39,04 %) 10 (24,4 %) 9 (21,95 %) 2 (4,8 %) 1 (2,4 %)

3.2. E´tude de la qualite´ de vie L’e´volution de la qualite´ de vie entre la pe´riode pre´ et postope´ratoire, mesure´e par les scores EHP-5 et EQ5D VAS a e´te´ e´tudie´e chez 34 patientes (sept patientes ont e´te´ perdues de vue). Le temps de recul moyen e´tait de 35 mois (12–69). Nous avons mis en e´vidence une ame´lioration significative du score EHP-5 de 310 points (p < 0,0001), le score moyen pre´ope´ratoire e´tant de 538,23 (175–950) contre 227,54 (0–725) en postope´ratoire. Nous avons e´galement montre´ une ame´lioration significative du score EQ-5D VAS de 34 points (p < 0,0001), le score moyen pre´ope´ratoire e´tant de 44,2 (20–90) contre 78,1 (30–100) en postope´ratoire. 3.3. Complications postope´ratoires

postope´ratoire. En ce qui concerne les symptoˆmes urinaires et digestifs, nous avons montre´ une diminution de l’intensite´ de la geˆne entre la pe´riode pre´ope´ratoire et postope´ratoire (excepte´ pour le symptoˆme alternance diarrhe´e/constipation dont l’intensite´ e´volue a` la hausse de 0,63 a` 0,84, mais dont la me´diane reste stable). L’e´tude des symptoˆmes urinaires et digestifs est re´sume´e dans le Tableau 5. Ces variations a` la baisse sont significatives pour six symptoˆmes : douleur a` la de´fe´cation, diarrhe´es, douleurs intestinales, douleurs lombaires, sacre´es et coccygiennes.

Sur les 41 patientes de la se´rie, une patiente a pre´sente´ une pe´ritonite en postope´ratoire due a` une fistule de l’anastomose colorectale. Elle pre´sentait deux nodules au niveau de la paroi rectale ante´rieure et un nodule sigmoı¨dien ste´nosant de trois centime`tres. Elle a eu une cœlioscopie pour re´section colorectale avec anastomose late´ro-terminale associe´e a` une ablation du ligament ute´ro sacre´ droit. A` j3, elle a e´te´ reprise par laparotomie me´diane sous ombilicale pour toilette pe´ritone´ale et mise en place d’une colostomie de de´charge. Les suites postope´ratoires ont e´te´

Tableau 5 E´volution des symptoˆmes digestifs, urinaires et autres. Symptome

Douleur a` la de´fe´cation Diarrhe´es Constipation Alternance diarrhe´e/constipation Vomissements Ballonnements Douleurs intestinales Douleurs anales Dyschesie Te´nesme Impe´riosite´ (selle) Envie fre´quente d’aller a` la selle Rectorragies Impe´riosite´s (urine) Douleur mictionnelles Urgenturie Pollakiurie Brulure mictionnelles He´maturies Douleurs lombaires Douleurs sacrales Douleurs coccygiennes Douleurs sciatiques Douleurs fessie`res Douleurs crurales Douleurs sole´aires

Pre´ope´ratoire

Postope´ratoire

Wilcoxon

Pre´ope´ratoire

Intensite´ (moy)

Intensite´ (moy)

p

P50

IQR

P50

IQR

1,63 1,15 1,68 0,63 0,57 2,10 2,00 1,26 1,05 1,42 1,26 0,89 0,52 1,00 0,57 1,05 1,00 0,42 0,36 1,63 1,84 1,31 1,10 1,10 1,00 0,73

0,89 0,47 1,26 0,84 0,31 1,57 1,26 0,73 0,63 1,00 1,00 0,78 0,15 0,57 0,52 1,00 0,89 0,26 0,05 0,78 0,73 0,63 0,68 0,63 0,63 0,42

0,04 0,013 0,24 0,73 0,29 0,84 0,04 0,08 0,24 0,25 0,41 0,62 0,07 0,13 0,96 0,85 0,71 0,68 na 0,016 0,004 0,017 0,15 0,54 0,15 0,20

2 1 2 0 0 2 2 1 1 2 1 1 0 1 0 1 1 0 – 2 2 2 0 0 0 1

0–3,0 0–2,0 0,25–3,0 0–1,0 0–1,0 1,25–3,0 1,25–3,0 0–2,75 0–2,0 0–2,0 0–2,0 0–1,75 0–1,0 0–2,0 0–1,0 0–2,0 0–2,0 0–0,75 – 0,25–3,0 1,25–3,0 0–2,0 0–3,0 0–2,0 0–2,75 0–1,0

1 0 1 0 0 2 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 – 1 1 0 0 0 0 0

0–2,0 0–1,0 0,25–2,0 0–1,75 0–0 0,25–3,0 0–2,0 0–1,75 0–1,0 0–1,75 0–2,0 0–1,0 0–0 0–1,75 0–1,0 0–1,75 0–1,0 0–0 – 0–1,0 0–1,0 0–1,0 0–1,0 0,0–1,0 0–1,0 0–0,75

En gras : re´sultat significatif ; na : non applicable.

Postope´ratoire

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Tableau 6 E´volution de la douleur en fonction du type de re´section. Recul : 19 mois.

Douleur principale EVA Dure´e (en jours)

Re´section segmentaire (n = 12)

Re´section partielle (n = 7)

Test de Mann-Whitney (p)

Pre´ope´ratoire

Postope´ratoire

Pre´ope´ratoire

Postope´ratoire

Pre´ope´ratoire (p)

Postope´ratoire (p)

7,16 16

1,16 2,5

6,71 9,57

3,42 6,8

0,67 0,10

0,02 0,20

7,0 7,33 5 4,7

0,5 1,18 2 1,09

7,8 8,0 3 4,4

2,0 2,8 1 2,8

na na na na

na na na na

6,2

1,1

5,6

3,5

0,58

0,09

5

5

3,3

2,16

0,3

0,88

Dysme´norrhe´es EVA Dure´e Douleur exone´ration EVA exone´ration Douleur pelvienne hors dysme´norrhe´e EVA Dyspareunie EVA

En gras : re´sultat significatif ; na : non applicable.

simples avec re´alisation du re´tablissement de continuite´ a` trois mois. Sur les 41 patientes de la se´rie, deux ont pre´sente´ une re´tention ve´sicale comple`te en postope´ratoire ne´cessitant l’apprentissage d’auto sondage a` domicile.

Par ailleurs, les comptes rendus anatomo-pathologiques des 41 patientes (31 re´sections segmentaires et dix re´sections partielles), ont e´te´ analyse´s et re´sume´s dans le Tableau 8. Une diffe´rence significative a e´te´ remarque´e pour quatre parame`tres : taille de la le´sion, aspect pseudo tumoral, nombre de foyers d’endome´triose et infiltration de la musculeuse.

3.4. Re´sections segmentaires versus re´sections partielles Concernant l’e´volution de la douleur principale entre la pe´riode pre´ope´ratoire et postope´ratoire, nous avons observe´ une diminution significativement plus franche de la douleur (Tableau 6) dans le groupe de patientes ope´re´es par re´section segmentaire (p = 0,02). L’autre symptoˆme (Tableau 7) pour lequel nous avons mis en e´vidence une diffe´rence significative entre les deux groupes est la diarrhe´e (moins de diarrhe´e en postope´ratoire dans le groupe re´section partielle (p = 0,018)). Nous n’avons pas observe´ de diffe´rence significative en ce qui concerne l’ame´lioration de la qualite´ de vie entre le groupe re´section partielle et segmentaire.

4. Discussion En dehors d’une seule situation d’urgence (occlusion digestive), la quasi-totalite´ des patientes a be´ne´ficie´ d’une cœlioscopie, ce qui confirme une fois de plus sa faisabilite´ [27–30] dans le traitement chirurgical de l’endome´triose digestive, conforme´ment aux re´sultats parus dans la litte´rature [31]. Le taux de laparoconversion constate´ dans notre se´rie est faible (2,5 %) et infe´rieur au taux moyen de 7,8 % constate´ dans la revue de la litte´rature de Daraı¨ et al. [32].

Tableau 7 E´volution des symptoˆmes en fonction du type de re´section. Symptome

Re´section segmentaire n = 12 (me´diane)

Re´section partielle n = 7 (me´diane)

Pre´ope´ratoire

Postope´ratoire

Pre´ope´ratoire

Postope´ratoire

Pre´ope´ratoire (p)

Postope´ratoire (p)

Douleur a` la de´fe´cation Diarrhe´es Constipation Alternance diarrhe´e/constipation Vomissements Ballonnements Douleurs intestinales Douleurs anales Dyschesie Te´nesme Impe´riosite´ (selle) Envie fre´quente d’aller a` la selle Rectorragies Impe´riosite´ (urine) Douleur mictionnelles Urgenturie Pollakiurie Brulure mictionnelles He´maturies Douleurs lombaires Douleurs sacrales Douleurs coccygiennes Douleurs sciatiques Douleurs fessie`res Douleurs crurales Douleurs sole´aires

2,5 1,5 2 0 0 2,5 2 1,5 1 1,5 1,5 0,5 0 0 0 0 0 0 0 2 2,5 1 0,5 0 0 0,5

1 1 1,5 0,5 0 1,5 1 0 0 0,5 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0,5 0 0 0 0 0

2 0 2 0 0 2 2 0 0 2 1 1 0 1 0 1 2 0 0 2 2 2 0 0 0 1

0 0 1 0 0 2 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0

0,31 0,37 0,49 0,42 0,35 0,93 0,79 0,17 0,29 1,0 0,73 0,93 0,83 0,23 0,93 0,31 0,0041 0,83 0,31 0,76 0,13 0,86 0,52 0,37 0,86 0,39

0,39 0,018 0,35 0,31 0,76 0,73 0,52 0,79 0,79 0,55 0,96 0,52 0,86 0,44 0,12 0,70 0,58 0,49 0,76 0,79 0,39 0,79 0,67 0,73 0,61 0,44

En gras : re´sultat significatif.

Diffe´rence entre les 2 groupes (test de Mann-Whitney)

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4.1. E´tude des symptoˆmes Nos re´sultats ont e´te´ collige´s de manie`re prospective et a` l’aide d’une EVA, ce qui e´tait rarement rapporte´ dans la litte´rature. En effet, dans une revue sur le traitement chirurgical de l’endome´triose rectale, Maytham et al. [33] ne retrouvaient des e´tudes prospectives que dans moins d’un tiers des cas. De plus, Meuleman et al. [18] ne retrouvaient une utilisation de l’EVA dans seulement 18 % des e´tudes. Les dernie`res recommandations de la re´union d’experts « The Art and Science of Endometriosis » [22] insistent sur l’importance d’utiliser des e´chelles pour e´valuer la douleur, et surtout des e´chelles discriminant les symptoˆmes douloureux. Nous avons note´ une ame´lioration significative des scores de l’EVA de la douleur principale (p < 0,0001), des douleurs pelviennes hors dysme´norrhe´es (p = 0,0002), des dysme´norrhe´es (p = 0,0039) et des dyspareunies (p = 0,0084). Globalement, et malgre´ la taille de l’e´chantillon, tous les scores de l’EVA ont e´te´ ame´liore´s et divise´s en moyenne par trois en postope´ratoire. La persistance de douleurs en postope´ratoire peut s’expliquer par deux hypothe`ses : premie`rement, en cas d’exe´re`se incomple`te, les le´sions d’endome´triose restantes peuvent eˆtre responsables de douleurs, deuxie`mement, en cas d’exe´re`se comple`te des le´sions, il peut subsister une atteinte au niveau des fibres nerveuses responsable de douleurs neuropathiques [34]. Meˆme s’il existe des scores de l’EVA supe´rieurs a` ze´ro en postope´ratoire pour la majorite´ des patientes, individuellement, la douleur principale, les dysme´norrhe´es, les douleurs pelviennes hors dysme´norrhe´es sont ame´liore´es par la chirurgie pour toutes les patientes, ce qui semble confirmer l’inte´reˆt de la chirurgie [24] sur les douleurs lie´es a` l’endome´triose profonde. L’auto-questionnaire re´serve une large place aux diffe´rents symptoˆmes urinaires et digestifs mais aussi aux autres symptoˆmes pouvant eˆtre lie´s a` l’endome´triose. Cependant, sur les 26 symptoˆmes, nous avons note´ peu de re´sultats significatifs. Les six symptoˆmes ame´liore´s de manie`re significative ont soit un lien direct avec l’endome´triose digestive (douleurs a` la de´fe´cation, diarrhe´es, douleurs intestinales), soit un lien indirect (douleurs lombaires, douleurs sacrales, douleurs coccygiennes). L’ame´lioration significative de ces douleurs non abdomino-pelviennes correspond probablement a` une ame´lioration de douleurs neurologiques projete´es. Il semble logique que les autres symptoˆmes n’ayant pas de lien e´vident, direct ou indirect avec l’endome´triose digestive (he´maturie, douleur sciatique, douleur sole´aire) n’aient pas e´volue´ de manie`re significative. Ces constatations ont mis en e´vidence la pertinence de notre auto-questionnaire « ge´ne´raliste de l’endome´triose » pour le cas spe´cifique de l’endome´triose digestive. 4.2. E´tude de la qualite´ de vie Nous avons analyse´ la qualite´ de vie a` l’aide de deux questionnaires. Plusieurs raisons nous ont incite´ a` garder deux questionnaires : tout d’abord, parce que la version franc¸aise de l’EQ-5D est valide´e, alors que celle de l’EHP-5 ne l’est pas encore ; par son caracte`re « ge´ne´raliste », l’EQ-5D permet d’avoir une vision tre`s globale de la qualite´ de vie ; a` l’inverse, l’EHP-5 e´tant spe´cifique de l’endome´triose, il devrait pre´senter une plus grande sensibilite´ au changement. Enfin, la comparaison des re´sultats des deux questionnaires a permis de ve´rifier leur concordance. Les scores EHP-5 et EQ-5D VAS sont ame´liore´s tous les deux de manie`re significative (p < 00001). 4.3. Complications postope´ratoires Le taux de complications des re´sections digestives est difficile a` estimer dans la litte´rature, les se´ries e´tant tre`s he´te´roge`nes, les

voies d’abord et les techniques de re´section variables. A` titre d’exemple, Duepree et al. retrouvaient un taux de complications postope´ratoires de 7,8 % [35]. Nous avons choisi de discuter deux complications se´ve`res : les fistules digestives et les troubles urinaires. Dans une revue de la litte´rature sur les re´sections segmentaires colorectales par laparoscopie, Daraı¨ et al. retrouvaient un taux moyen de fistule recto-vaginale de 3,3 %, un taux de de´hiscence anastomotique de 0,7 % et un taux de de´rivation digestive secondaire de 2,5 % [32]. Dans notre se´rie, nous avons note´ un taux de fuite anastomotique de 3,2 %, un taux de de´rivation digestive secondaire de 3,2 % et une absence de fistule rectovaginale. L’absence de fistule a e´te´ remarquable, probablement due a` la re´alisation quasi syste´matique d’une stomie de de´charge dans les situations associant suture vaginale et suture digestive a` proximite´. Tout l’enjeu de la chirurgie de l’endome´triose digestive est l’appre´ciation de la balance be´ne´fice/risque. Notre e´tude a montre´ que le traitement chirurgical a permis une ame´lioration des douleurs, des symptoˆmes et de la qualite´ de vie dans tous les cas, y compris lors de la survenue de complications. Les cas de dysuries postope´ratoires illustrent bien l’enjeu de la balance be´ne´fices/risques. Par l’analyse de´taille´es des symptoˆmes urinaires, nous avons mis en e´vidence l’existence pre´ope´ratoire des troubles fonctionnels urinaires : impe´riosite´, urgenturie, pollakiurie alors qu’aucune patiente ne pre´sentait une endome´triose ve´sicale. Dans un travail publie´ en 2006, nous avions de´ja` e´voque´ ce point [29]. Plus re´cemment, dans une e´tude cas te´moin, Ballester et al. [36] avaient e´tudie´ les symptoˆmes urinaires de 153 patientes souffrant d’endome´triose profonde poste´rieure. Parmi ces 153 patientes, aucune ne pre´sentait d’endome´triose ve´sicale. Compare´ a` la population te´moin, les auteurs retrouvaient, quelle que soit la localisation de l’endome´triose poste´rieure, une incidence plus e´leve´e de symptoˆmes urinaires et une diffe´rence significative sur les symptoˆmes mictionnels (p = 0,002). Ces re´sultats sugge`reraient que les le´sions d’endome´triose poste´rieures infiltrent les fibres nerveuses du plexus hypogastrique infe´rieur a` destine´e ve´sicale et e´taient probablement responsables des troubles fonctionnels urinaires observe´s. Dans la litte´rature, le taux de TFU de novo varie de 4 a` 19 %. Nous retrouvons dans notre se´rie, un taux de 4,8 % de troubles fonctionnels urinaires postope´ratoires. L’hypothe`se expliquant l’apparition de novo de troubles fonctionnels urinaires serait la section involontaire des fibres a` destine´e ve´sicale du plexus hypogastrique infe´rieur lors de la dissection chirurgicale [20,37]. Une patiente continue a` pratiquer des autosondages et pre´sente a priori une se´quelle de´finitive de la chirurgie mais relate cependant une ame´lioration nette de sa qualite´ de vie. L’apparition d’une telle se´quelle postope´ratoire incite a` la prudence et a` fournir une information e´claire´e aux patientes avant toute intervention pour endome´triose digestive. La re´alisation d’un bilan urodynamique syste´matique avant et apre`s l’intervention permettrait de comprendre et d’appre´cier au cas par cas les conse´quences de la chirurgie et de mieux caracte´riser les troubles pre´ope´ratoires (a` type de cystite interstitielle), des troubles postope´ratoires (a` type de dysurie). 4.4. Re´section segmentaire ou partielle ? Nous rappelons que selon les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF, il n’y a pas de consensus sur la technique et sur la radicalite´ d’exe´re`se concernant le traitement des le´sions d’endome´triose sous-pe´ritone´ale profonde avec atteinte digestive (accord professionnel). La seule diffe´rence significative retrouve´e concerne la valeur de l’EVA de la douleur principale en postope´ratoire (Tableau 6), qui est en faveur de la

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Tableau 8 Caracte´ristiques anatomo-pathologiques : re´sections segmentaires versus re´sections partielles.

Longueur de la re´section Taille de la le´sion Nombre de nodules Nombre de foyers d’endome´triose > 1 Aspect pseudo tumoral Infiltration de la musculeuse Infiltration nerveuse E´paisseur de l’infiltration

Partielle (n = 10) Moyenne (min–max)

Segmentaire (n = 31) Moyenne (min–max)

p

– 1,33 (0,7–2) 1 3/10 0/10 1/10 0/10 –

10,7 cm (3,5–25) 2,57 (1–6) 1,27 (1–3) 25/31 19/31 29/31 7/31 1,94 cm (1–3,5)

na p = 0,0014 p = 0,4213 p = 0,0054 p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,16 na

En gras : re´sultat significatif ; na : non applicable.

re´section segmentaire. En revanche, concernant les diarrhe´es, elles sont significativement moins nombreuses dans le groupe re´section partielle (Tableau 6). Il n’existe a` ce jour aucune e´tude randomise´e comparant la re´section segmentaire a` la re´section partielle. Dans notre e´tude, pour les groupes « re´sections partielles » et « re´sections segmentaires », les patientes ont dans tous les cas pre´sente´ une e´volution favorable en termes de symptoˆmes, de qualite´ de vie sexuelle, et de qualite´ de vie globale alors que la se´ve´rite´ de la maladie endome´triosique atteste´e par la taille de la le´sion digestive, est a posteriori diffe´rente. De fait, l’analyse histologique des pie`ces ope´ratoires (Tableau 8) montre que les le´sions pour lesquelles avait e´te´ re´alise´e une re´section segmentaire e´tait significativement plus grosses, plus souvent avec aspect pseudo tumoral comportaient un plus grand nombre de foyers d’endome´triose et une infiltration de la musculeuse plus fre´quente. Ces constatations laissent supposer que lorsqu’une re´section segmentaire est re´alise´e, la maladie endome´triosique semble bien plus avance´e que lorsqu’il est re´alise´ une re´section partielle. Ne´anmoins, l’analyse de ces donne´es doit eˆtre prudente : il est statistiquement plus probable de retrouver une infiltration de la musculeuse dans une pie`ce de re´section segmentaire que dans une re´section partielle (ou` l’on n’excise que le tissu paraissant pathologique), de meˆme qu’il est possible que des le´sions aient e´te´ laisse´es en place minimisant ainsi les constatations histologiques. Quoiqu’il en soit, nous n’avons pas retrouve´ d’argument en de´faveur des re´sections segmentaires sur la qualite´ de vie. Compte tenu de nos re´sultats, nous pensons que lorsque la taille ou le nombre de le´sions d’endome´triose digestive justifie une re´section rectale, celle-ci peut eˆtre re´alise´e, sous re´serve d’une dissection approprie´e. Ne´anmoins, il est important de souligner qu’il s’agissait d’une e´tude comportant un faible nombre de patientes et que le suivi des patientes a e´te´ relativement court. D’autres e´tudes prospectives comportant un nombre de patientes plus important seront ne´cessaires a` l’avenir pour confirmer nos re´sultats.

5. Conclusion Les re´sections digestives de le´sions d’endome´triose sont a` risque de complications se´ve`res mais l’ame´lioration potentielle des symptoˆmes et de la qualite´ de vie peut justifier un risque chirurgical a` la re´serve d’une information claire, comple`te, adapte´e et d’un consentement e´claire´ de la patiente. Cette e´tude a mis en e´vidence que le traitement chirurgical de l’endome´triose digestive ame´liore de manie`re significative les douleurs, les symptoˆmes et la qualite´ de vie des patientes. L’auto-questionnaire utilise´ est pertinent. Il permet une analyse fine de la symptomatologie lie´e a` cette maladie et il permet e´galement d’e´valuer nos pratiques et de mieux e´valuer les be´ne´fices attendus et les risques ope´ratoires.

De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Renouvel F, Fauconnier A, Pilkington H, Panel P. [Linguistic adaptation of the endometriosis health profile 5: EHP 5]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2009;38(5):404–10. [2] Jones GL, Kennedy SH, Jenkinson C. Health-related quality of life measurement in women with common benign gynecologic conditions: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;187(2):501–11. [3] Laursen BS, Bajaj P, Olesen AS, Delmar C, Arendt-Nielsen L. Health related quality of life and quantitative pain measurement in females with chronic non-malignant pain. Eur J Pain 2005;9(3):267–75. [4] Fauconnier A, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update 2005;11(6):595–606. [5] Denny E, Mann CH. Endometriosis-associated dyspareunia: the impact on women’s lives. J Fam Plann Reprod Health Care 2007;33(3):189–93. [6] Marques A, Bahamondes L, Aldrighi JM, Petta CA. Quality of life in Brazilian women with endometriosis assessed through a medical outcome questionnaire. J Reprod Med 2004;49(2):115–20. [7] Oehmke F, Weyand J, Hackethal A, Konrad L, Omwandho C, Tinneberg HR. Impact of endometriosis on quality of life: a pilot study. Gynecol Endocrinol 2009;25(11):722–5. [8] Simoens S, Hummelshoj L, Dunselman G, Brandes I, Dirksen C, D’Hooghe T, et al. Endometriosis cost assessment (the EndoCost study): a cost-of-illness study protocol. Gynecol Obstet Invest 2011;71(3):170–6. [9] Low WY, Edelmann RJ, Sutton C. A psychological profile of endometriosis patients in comparison to patients with pelvic pain of other origins. J Psychosom Res 1993;37(2):111–6. [10] Sepulcri Rde P, do Amaral VF. Depressive symptoms, anxiety, and quality of life in women with pelvic endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;142(1):53–6. [11] Chapron C, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, Dousset B, Pansini V, et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification. Hum Reprod 2003;18(1):157–61. [12] Bailey HR, Ott MT, Hartendorp P. Aggressive surgical management for advanced colorectal endometriosis. Dis Colon Rectum 1994;37(8):747–53. [13] Darai E, Thomassin I, Barranger E, Detchev R, Cortez A, Houry S, et al. Feasibility and clinical outcome of laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2005;192(2):394–400. [14] Benbara A, Fortin A, Martin B, Palazzo L, Le Tohic A, Madelenat P, et al. [Surgical and functional results of rectosigmoidal resection for severe endometriosis]. Gynecol Obstet Fertil 2008;36(12):1191–201. [15] Ballester M, Chereau E, Dubernard G, Coutant C, Bazot M, Darai E. Urinary dysfunction after colorectal resection for endometriosis: results of a prospective randomized trial comparing laparoscopy to open surgery. Am J Obstet Gynecol 2011;204(4):303e1–6e1. [16] Dubernard G, Rouzier R, Piketty M, Bazot M, Darai E. [Assessment of the urinary side effects after surgery for deep pelvic endometriosis]. Gynecol Obstet Fertil 2007;35(Suppl. 1):S1–7. [17] Darai E, Coutant C, Bazot M, Dubernard G, Rouzier R, Ballester M. [Relevance of quality of life questionnaires in women with endometriosis]. Gynecol Obstet Fertil 2009;37(3):240–5. [18] Meuleman C, Tomassetti C, D’Hoore A, Van Cleynenbreugel B, Penninckx F, Vergote I, et al. Surgical treatment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Hum Reprod Update 2011;17(3):311–26. [19] Dubernard G, Rouzier R, David-Montefiore E, Bazot M, Darai E. Use of the SF36 questionnaire to predict quality-of-life improvement after laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Hum Reprod 2008;23(4):846–51. [20] Leconte M, Chapron C, Dousset B. [Surgical treatment of rectal endometriosis]. J Chir (Paris) 2007;144(1):5–10 [discussion 11].

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Prospective evaluation of symptoms and quality of life before and after surgical treatment of endometriosis with bowel involvement...
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