412
Die evozierten otoakustischen Emissionen (EOE) als padaudiologische Screeningmethode F. Molini, C. Simoncelli, G. Pjcci, B. Capolunghi, N. Alunni, Ch. von Garrel
Zusammenfassung
Die Autoren setzen sich mit dem Problem der Frühdiagnose kindlicher Schwerhörigkeiten auseinander. In die Studie wurden 20 Kinder mit hohem audiologischen Risiko aufgenommen, die einem doppelten audiometrischen Screening mittels Aufzeichnung der evozierten otoakustischen Emissionen (EOE) und der evozierten akustischen Hirnstammpotentiale (BERA) unterzogen wurden. Von den 20 untersuchten Kindern resultierten 18 normalhorig und zwei hatten eine bilaterale sensorineurale Horstörung. Die EOE wurden bei a!len Kindern mit normaler BERA-Hörschwellenkurve nachgewiesen, während die EOE bei den schwerhorigen Patienten nicht nachgewiesen werden konnten. Folgerichtig konnten aufgrund der EOE-Untersuchung zwei Gruppen von Patienten unterschieden werden: Alle Patienten mit vorhandenen EOE können als normalhorig
eingestuft werden, wãhrend Patienten ohne hOE als wahrscheinlich horgestort zu klassifizieren sind, auch wenn es auf der alleinigen Basis der EOE-Untersuchung
nicht moglich ist, topo- und differentialdiagnostische Rückschliisse auf die Art der Horstörung zu ziehen. Die für eine bilaterale EOE-Untersuchung benotigte Zeit be-
trägt .5 Minuten pro Patient. ErfahrungsgemaI halten die Autoren die EOE-Untersuchung für einen zuverlässigen Test, der auf vorher nicht gekannte schnelie, einfa-
che und objektive Weise erlaubt, normalhorige von schwerhörigen Patienten zu unterscheiden. Die in der pàdaudiologischen Diagnostik bis heute angewendeten
Untersuchungen wie Reaktometrie, BOEL-Test und Crib.O.Gram weisen eine zu hohe ZahI falsch-positiver oder falsch-negativer Ergebnisse auf, und die BERA-Untersuchung ist, auch wenn zuverlaassig, nur bei einer beschrãnkten Zahl von ausgewãhlten Patienten anwend-
bar. Die einzigen Grenzen eines Einsatzes der EOE scheinen die von einigen Autoren beschriebenen mögli-
chen, auch wenn seltenen, falsch-positiven Resultate und die nicht mögliche topo- und differentialdiagnostische Typisierung der evtl. entdeckten Schwerhorigkeit auf der alleinigen Basis der EOE-Untersuchung zu scm.
Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 412—4 16 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
Evoked Otoacoustic Emissions in Newborn Hearing
The authors consider the problems of the early diagnosis of paediatric hypoacusis, presenting a study done on twenty audiological high risk children that were subjected to audiometric screening by delayed
cochlear otoacoustic emissions (EOE) and brainstem auditoiy evoked potentials (BEAPs). Eighteen of twenty
children that were examined were normal, while two had bilateral sensorineural hearing loss. EOE were evoked in all patients that presented normal BAEP thresholds, while they were absent in deaf subjects. Evoked otoacoustic emissions research allows us to identify two groups of subjects: those with normal EOE
who can be considered normal hearing subjects, and those without EOE who may present a disturbed auditory system. Nevertheless, EOE testing does not allow us to judge the type of hearing loss. The time for hOE testing is approximately five minutes for each subject. On
the grounds of their experience, the authors conclude that EOE testing represents a useful and reliable test which differentiates normal auditory function subjects from hypoacoustic ones. Compared to other techniques used in audiological paediatric diagnosis, such as reactometry, BOEL test and Crib.O. Gram, which present the possibility of false positive and false negative results, and BSERA, which even if reliable, must be limited to few selected audiological high-risk subjects, EOE is easy to implement and readily available. Major limitations of
this technique seem to be the possibility of false positives, and the impossibility to specify localisation and type of the hearing loss by EOE only.
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Univcrsitlts-HNO-Klinik Perugia, Italien (Direktor: Prof. Dr. C. Sinioncelli)
Die EQE als pddaudiologische Screeningmet bode
Laryngo-Rliino-OtoL 70 (1991) 413 Neben den im JCNHS-Verzeichnis aufgeführten
Die frühzeitige Diagnose kindlicher Schwer-
horigkeiten und deren rechtzeitige Behandlung sind die Vorausetzungen für das E.rlernen eines gewissen Sprachtyps, der dem schwerhorigen Kind eine soziale Eingliederung ermoglicht (12, 25, 37, 42). Bis vor wenigen Jahren
steliten die konventionellen Methoden der Reflexaudiometrie (Reaktometrie, Crib.O.Gram, BOE.L-Test) und die ,,objektive" Audiometrie (Tympanometrie, F.lektrokochleographie, BERA) die einzigen uns zur Verfügung stehenden Mittel zur Erfassung von Hdrstörungen in nicht-kooperationsbereiten Patienten dar (40). Die von Kemp im Jabre 1978 (28) gemachte Entdeckung der Fdhigkeit des menschlichen Ohres zur Tonproduktion als Antwort auf eine akustische Reizung (evozierte otoakustische Emissionen = EOE) hat neue Möglichkeiten der objektiven kochleãren Funktionsprufung erkennen lassen. Dabei scheinen die EOE, weiche aus Schallenergie bestehen und von speziellen Sonden im aulgeren Gehdrgang registriert werden kdnnen, durch einen aktiven Prozel? hervorgebracht zu werden, wahrscheinlich der Kontraktionsfdhigkeit der duEeren Haarzellen (11, 14, 17, 46, 47), und wdren somit kochledren Ursprungs (18, 29), wdhrend das tympanoossikulare System eine Rückwartsubertragung erlauben würde. Diese Uberlegungen boten den Anla6 für viele Studien zur Nutzung der EOE für die Diagnose von Gehörstörungen des Kindes und des Erwachsenen (4—10, 13, 15, 23, 26, 36, 43, 45).
Die Zielsetzung dieser Studie war es, die Moglichkeit eines Einsatzes der EOE als Screening-Verfahren zur Frühdiagnose von Hdrstörungen in Kindern mit audiologischem Risiko nachzuweisen.
Material und Methoden
Risikofaktoren wurden folgende andere in der Studie berOcksichrigr: schwere respiratorische Insuffizienz und/oder Konvulsionen in der neonaralen Periode, mOtrerlicher Diabetes und Dystokic (31, 32, 34, 35).
Das Alter der unrersuchren Kinder lag zwischen 45 Tagen und fdnf Monaten, mit einem Mirreiwert von 85,9 Tagen (SD 28,9). Alle Kinder wurden in der audiologischen Abteilung der HNO-Klinik Perugia einer BERA- und EOE-Unrersuchung unrerzogen. Die Aufzeichnungen wurden in eincm elekrrisch und akustisch isolierren Raum durchgefOhrr, wãhrend sich das jeweils unrersuchre Kind in Rückenlage und im spontanen, natürlichen Schiaf befand. Die Untersuchungen wurden dabei mindestens zweimal für jede Inrensitiit der akustischen Reizung wiederholt. Die BERA-Schwellenkurven wurden mirrels Beckman-Silberelekrroden mit 1,1cm Durchmesser nach ciner von unserem institur schon frOher verüffentlichten Merhodik (30) ermittelt. Die 2048 akusüschen Impulse jeder Reizung bestanden dabes aus rechteckigen clektrischen Impulsen von 0,1 ms Dauer, die mirrels eines Kopfbürers TDH 39 mit einer Frequenz von 21 pps angeboten wurden. Die Aufzeichnung der akustisch evozierten Porenriale erfolgte mit einem Amplaid MK6 Evoked Potentials Signal Processor (30). Für die Aufzeichnung der EOE wurde das an einem Personal Computer IBM AT angeschlossene Evoked Oroacusric Measurement Package (ILO 88) von Bray und Kemp eingesetzt. Die EOE wurden dabei mirrels ciner in den äuIleren Cehörgang plazierren Sonde (E-type neonatal OAE Probe oder, wenn moglich, B-type) registnert, das cm Mikrofon und einen miniaturisierten Empfãnger enthielt. Die alcustischen Reizc bestanden aus rechteckigen elektrischen Impulsen von 80 is Dauer mit einer Ftcquenz von 2Opps. Die Methode der akustischen Reizung war vom differenziellen, nicht linearen Typ, bei der die Amplitude der Reizungen dergestalt variierte, dalI jede vierte Reizung eine dreifache Amplitude und entgegengesetzte Richtung aufwies wie die drei vorhergegangenen. Mit dieser Methode erhdlt man die Annullierung einer evrl. linearen Antworr des Mittelohres, des Gehorganges und/oder der Sonde (27). Die Intensitiit der im aulleren Gehorgang gemessenen akusrischen Reizung entsprach dabei etwa 75 dB p. e. SPL mit einer Frequenzbreite von S kHz; der Ausgleichs-Click betrug 85 dB p. e. SPL. Es wurden 260 Reizungen angeboten, die Analyse-
Es wurden 20 Kinder (insgesamt 40 Obren) mit hohem audiologischen Risiko unrersucht, die auf der Basis der im Jahre 1974 vom Joint Commiree on Newborn Hearing Screening (JCNHS) diktierten fiinf Krirerien ausgewãhlr wurden:
zeit betrug 20 ms, die Passierfrequenzfilrer besalIen 976 und 4882 Hz.
Ergebnisse
—
familiiire Anamnese hinsichrlich kindlicher SchwerhOrigkeit; — intrauterine nichr-bakrerielle Infekrionen (Embryoparhia rubeolosa, Feroparhia dureh Zyromegalie-Virus, usw.); — Vorhandensein assoziierrer Ivli6bildungen im Kopf-Hals-Bereieh; — porenriell roxischer Blurserumspiegel an freiem Bilirubin; — niedriges Geburrsgewichr ( 1,5 kg).
18 der insgesamt 20 untersuchten Kinder resultierren normalhürig und zwei wiesen eine sensorineurale Schwerhdrigkeit auf. Die normalhorigen Kinder batten BERA-Hörschwellenkurven, die durch die Präsenz der V. Welle in mindestens zwei wiederholten Aufzeichnungen
80dB p.e. SPL 21 slim/s
120dB p.e. SPL 21 slim/s 1500
p.e.SPL 40 dB p.e. SPL
1500
G.M. right ear 1 ms
Abb. 1
Hirnstammaudiometrie von normalhOrigem Neugeborenen mit hohem audiologischen Risiko mit 40, 60 und 80dB (Click-Level).
F.F. righl ear 1 ms
Abb. 2 Hirnstammaudiometrie von Neugeborenem mit hohem audiologischen Riaiko und senaorineuraler SchwerhOrigkeit hohen Grades mit 120dB (Click-Level).
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Einleitung
B.
__________—____
______—____
ILOCO OTODYNANIC ANALYSER k2
fitIus
NOISE
3Pa• Patient non Francesca
Licit liloPa (peak) 549dB
Nob
268
Ho.Ili
235
VNo.to 52 Level 457dB
Ear..
il)
ModeU STIMULUS
Cain 8,8dB
NonLin CLIEN
Cochler
RESPONSE
Response
*
—
_____________
U-B
12.6 dE
STIMULUS
o.Hi
,No,Lo
I
dB8
148
64
Level 42,3dB RESPONSE
Response
cho Repro
96 ;t
Repro
8.6oPa
(peak) 52,7dB No.Lo 268
278 dB
Echo
NOISE
Licit
o +
N
right
;i_.____ late , .. 23/01/1998 V2,9 —,3Pa-
Molini undMitarb.
-B
.5iPa
(2MB)
6.8 JB -1 ''i
9,2 dO
STIMULUS
Peak 78dBspl
eak 9ldUspI
Stahil
tahil 95 '1
188 ;t
TEST TIME
TEST TIME
i
27secs
loin,
FILE NUMBER
loin, ilsecs
- 5oPa
FILE PMJMRER
No
of
files
No, of files
lOes
stored: 111
Abb.3 Evozierte otoakustische Emissionen eines normaihorigen Neugeborenen mit hohem audiologischen Risiko.
MA
98012327
90812901dti.
stored: 89
Abb.4 Evozierte otoakustische Emissionen eines Neugeborenen mit hohem audiologischen Risiko und sensoririeuraier Schwerhorigkeit hohen Grades.
idenrifiziert wurden, VOfl 30dB HL oder besser (Abb. 1). Bei den schwerhorigen Kindern, die spãter als hochgradig schwerhorig kiassifiziert wurden, konnte auch mit hoher akustischer Reizungsintensitat (100 dB HL) keine Antwort bei der BERA-PrOfung erzielt werden (Abb. 2). Die für eine BERA-Untersuchung mit binaurikulärer Hörschwellenbestimmung eingesetzte Zeit betrug dabei im Mittel eine Stunde.
bestinimung (ca. cine Stunde) limitiert und muf dahcr ci-
ncr ausgewahlten Gruppe von Personen mit hohem audioIogischen Risiko vorbehalten scm. Auch die Crib.O.GramUntersuchung (automatische Methode, weiche die Bewegungen des Neugeborenen ais Antwort auf während der Nacht angebotene akustische Reize mit hoher Intensität
und unregelmaIigen Pausen aufzeich net) zeichnet sich durch wenige faisch-negative Ergebnisse aus, hat aber eine hohe Zahl (8 o,/o) falsch-positiver Ergebnisse (41).
Bei der EOE-Aufzeichnung war die Intensitat der akustischen Reizung bei etwa 75 dB p. e SPL festgesetzt, ohne die EOE-Schwelle zu bcstimmen, da sowohi bei Patienten mit Schalleitungsschwerhorigkeit als auch in Pacienten mit sensorineuraler Schwerhorigkeit 25—30 dB HL in keinem Fall eine Antwort zu erwarten ist (3, 5, 7, 28, 33). Bei alien untersuchten Ohren der normalhorigen Kinder wurden evozierte otoakustische F.missionen gefunden (Abb. 3), wãhrend diese in keinem Fall bei schwerhorigcn Kindern nachzuweisen waren (Abb. 4). Die zur Ausführung ciner binaurikulären EOE-Untersuchung benotigte Zeit betrug dabei im Mittel etwa S Minuten.
Diskussion
Em idealer Test für das padaudiologische Screening mü&e folgende Parameter erfüllen: einfache und schnelle Ausfuhrung, Zuverlässigkeit und Glauhwürdigkeit
in alien Fallen. Die konventionellen Methoden eines
Screenings auf Basis der Reflex-, Ablenk- und Spielaudiometric besitzen keine Zuverlãssigkeit wegen der hohen Zahi falsch-positiver und der nicht akzeptablen Zahi faisch-negativer Resultate (1, 16, 20, 21). Beim als Screening-Verfahren eingesetzten BOEL-Test ergibt sich cine Zahi von 1,5 % falsch-positiver Resultate (2). Die BERA-Untersuchung erfüiit das Kriterium der absoluten Zuverlãssigkeit in allen
Fallen: In der Tat hat sich herausgesteilt, daf eine Hörschwelle von 30 dB HL oder darunter Index für Normalhörigkeit ist (39) und da in der internationalen Literatur bis heute noch keine falsch-positiven Resultate gerneldet wurden (23). Leider wird ihr Einsatz als Screening-Methode durch den relativ hohen Zeitaufwand für die Hörschwellen-
Die Stapediusreflexmessung kann beim Neugeborenen mit cinem Ton hoher Frequenz (44) und komplexen Gerãuschen (24) vorgenommen werden; sic gibt uns aber keine Auskunft rigkeit.
die Entität der Schwerhö-
Bei unserer Studie zeigte sich, da1 jeder Un-
tersuchte Patient mit fehlender EOE-Antwort bei der BERA-Untersuchung eine Schwerhorigkeit und gegenteilig jeder Patient mit vorhandener EOE-Antwort eine normale BERA-Hörschwelle aufwies. Diese Resultate zeigen, da6 die EOE-Untersuchung eine scharfe Trennung des Patientengutes in zwei Gruppen erlauht: Patienten mit vorhandencr EOE-Antwort, die als sicherlich normalhorig zu betrachten sind, und Patienten mit fehiender EOE-Antwort, die wahrscheinlich eine aktuelle oder vorhergegangene I-Iorschadigung hahen, weiche sich durch eine Schwerhörigkeit zum Ausdruck bringt, deren Natur, Typ, Lokalisation und Grad es nicht moglich ist, auf der alleinigen Basis einer EOE-Untersuchung em umfassendes Urteil abzugeben; das ist vielleicht die hauptsachliche Grenze der Methode. Nicht alle Autoren sind sich darüber cinig, einc fehlen-
de EOE-Antwort in alien Fallen als Nachweis für eine Schwerhörigkeit zu betrachten (19, 22, 33, 38, 48). Andere hingegen teilen diese o. g. Gesichtspunkte nicht (6, 7, 10, 29) und sprechen der EOE-Untersuchung in alien Fallen, mindestens aber bei Erwachsenen, ihr volles Vertrauen aus.
Es gibt viele Kongruenzpunkte zwischen EOE- und BERA-Untersuchung. Diese reichen vom Typ der die Art der Verstarkung und der verwendeten Reizung
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414 Laryngo-Rhino-OtoL7O (1991)
Mittelung der Antwort bis zum System der Eliminierung von Artefakten. Die EOE-Untersuchung besitzt auferdem die gleichen Charakteristiken von Objektivität, Nichtinvasivitàt, Sensibilität und Nichtbeeinflufbarkeit durch evtl. Sedierung wie die BERA-Untersuchung. Entscheidender Vor-
teil der EOE-Untersuchung gegenüber der BERA ist die noch einfachere Durchführbarkeit und der kürzere Zeitaufwand (durchschnittlich eingesetzte Zeit: S Minuten). Grofe Aufmerksamkeit muI in jedem Fall der korrekten Positionierung der Sonde und der Reduzierung der Hintergrundgeräusche gewidmet werden. Diese schwer Hindernisse (36) lassen sich jedoch durch das von Bray und Kemp entwickelte System zur Artefakteliminierung und
der Entwicklung adhquater plastischer Kollektoren umgehen. Em spezielles Augenmerk muI auLerdem auf die Möglichkeit gerichtet werden, dal die dünne Haut des huLeren Gehorganges der kleinen Patienten auch bei korrekter Positionierung des Koilektors als Niederfrequenz-Passierfilter mit niedriger Impedanz wirken kann; eine korrekte Ausführung der EOE-Untersuchung setzt dementsprechend eine minimale Li nwirkung von Umgebungsgerauschen voraus (27).
SchIuffolgerungen Die frühzeitige Erkennung von Schwerhörigkeiten bei nicht-kooperationsbereiten Patienten, besonders bei Kindern im prhverbalen Alter, stelit auch heutzutage einen der schwierigsten Aspekte der klinischen audiologischen Praxis dar. Der Einsatz der EOE-Untersuchung ist diesbezuglich eine sehr nützliche Erweiterung der bekannten audiologischen Screening-Verfahren, da sie die objektiye Unterscheidung von Personen mit normaler Hörfunktion von schwerhorigen Personen auf bisher nicht gekannte schnelle und einfache Weise erlaubt. Literatur
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Laryngo-Rhino-Otol.
70(1991) 415
° Brownell, W. E., C. K. Bader, D. Bertrand, Y. Dc Kibaupierre: Evoked mechanical responses of isolated cochlear outer hair cells. Science 227 (1985) 194 12 Davis, H.: The young deaf child, identification and management. Acta Otolaiyngol., Suppl. 206 (1965) 1—258 13 Dohlen, P., P. Chantiy: Les Oto-émissions provoquCes. Resultats dans l'hipoacusie. Acta Otorhinolaryngol. BeIg. Tome 42 (1988) Fasc.5 14 Dulon, J. M., J. M. Aran, J. Schacht: Potassium-depolarization induces motility in isolated outer hairy cells by an osmotic mechanism. Hear Res. 32(1988)123 15 Elberling, C., J. Parbo, N. J. Johnson, P. Bagi: Evoked ow-acoustic emission: clinical application. Acta Otolaryngol., Suppl. 421 (1985) 77 16 Feinmesser, M., L. Tell: Neonatal screening for detection of deafness. Arch. Otolaryngol. 102 (1976) 297 7 Flock, A., B. Flock, M. Ulfendahi: Mechanisms of movement in OCHs and possible structural basis. Arch. Otolaryngol. 243 (1986) 83
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Die EQE a/s pddaudio/ogische Screeningmethode
E. Molini und Mitarb.: Die EQE als padaudiologische Screeningmethode
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Dr. Egisto Molini Prof Dr. Costantino Simoncelli Dr. Giampietro Ricci Dr. Basilio Capolunghi
Dr. NadiaAlunni Dr. Christoph von Garrel Istituto di Clinica Otorinolaringoiatrica dell'Universitâ degli Studi di Perugia Policlinico Monteluce Via E. dal Pozzo 1-06 100 Perugia
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416 Laryngo-Rhino-Otol. 70(1991)
Die evozierten otoakustischen Emissionen (EOE) als padaudiologische Screeningmethode F. Molini, C. Simoncelli, G. Pjcci, B. Capolunghi, N. Alunni, Ch. von Garrel
Zusammenfassung
Die Autoren setzen sich mit dem Problem der Frühdiagnose kindlicher Schwerhörigkeiten auseinander. In die Studie wurden 20 Kinder mit hohem audiologischen Risiko aufgenommen, die einem doppelten audiometrischen Screening mittels Aufzeichnung der evozierten otoakustischen Emissionen (EOE) und der evozierten akustischen Hirnstammpotentiale (BERA) unterzogen wurden. Von den 20 untersuchten Kindern resultierten 18 normalhorig und zwei hatten eine bilaterale sensorineurale Horstörung. Die EOE wurden bei a!len Kindern mit normaler BERA-Hörschwellenkurve nachgewiesen, während die EOE bei den schwerhorigen Patienten nicht nachgewiesen werden konnten. Folgerichtig konnten aufgrund der EOE-Untersuchung zwei Gruppen von Patienten unterschieden werden: Alle Patienten mit vorhandenen EOE können als normalhorig
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nicht moglich ist, topo- und differentialdiagnostische Rückschliisse auf die Art der Horstörung zu ziehen. Die für eine bilaterale EOE-Untersuchung benotigte Zeit be-
trägt .5 Minuten pro Patient. ErfahrungsgemaI halten die Autoren die EOE-Untersuchung für einen zuverlässigen Test, der auf vorher nicht gekannte schnelie, einfa-
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Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 412—4 16 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
Evoked Otoacoustic Emissions in Newborn Hearing
The authors consider the problems of the early diagnosis of paediatric hypoacusis, presenting a study done on twenty audiological high risk children that were subjected to audiometric screening by delayed
cochlear otoacoustic emissions (EOE) and brainstem auditoiy evoked potentials (BEAPs). Eighteen of twenty
children that were examined were normal, while two had bilateral sensorineural hearing loss. EOE were evoked in all patients that presented normal BAEP thresholds, while they were absent in deaf subjects. Evoked otoacoustic emissions research allows us to identify two groups of subjects: those with normal EOE
who can be considered normal hearing subjects, and those without EOE who may present a disturbed auditory system. Nevertheless, EOE testing does not allow us to judge the type of hearing loss. The time for hOE testing is approximately five minutes for each subject. On
the grounds of their experience, the authors conclude that EOE testing represents a useful and reliable test which differentiates normal auditory function subjects from hypoacoustic ones. Compared to other techniques used in audiological paediatric diagnosis, such as reactometry, BOEL test and Crib.O. Gram, which present the possibility of false positive and false negative results, and BSERA, which even if reliable, must be limited to few selected audiological high-risk subjects, EOE is easy to implement and readily available. Major limitations of
this technique seem to be the possibility of false positives, and the impossibility to specify localisation and type of the hearing loss by EOE only.
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Univcrsitlts-HNO-Klinik Perugia, Italien (Direktor: Prof. Dr. C. Sinioncelli)
Die EQE als pddaudiologische Screeningmet bode
Laryngo-Rliino-OtoL 70 (1991) 413 Neben den im JCNHS-Verzeichnis aufgeführten
Die frühzeitige Diagnose kindlicher Schwer-
horigkeiten und deren rechtzeitige Behandlung sind die Vorausetzungen für das E.rlernen eines gewissen Sprachtyps, der dem schwerhorigen Kind eine soziale Eingliederung ermoglicht (12, 25, 37, 42). Bis vor wenigen Jahren
steliten die konventionellen Methoden der Reflexaudiometrie (Reaktometrie, Crib.O.Gram, BOE.L-Test) und die ,,objektive" Audiometrie (Tympanometrie, F.lektrokochleographie, BERA) die einzigen uns zur Verfügung stehenden Mittel zur Erfassung von Hdrstörungen in nicht-kooperationsbereiten Patienten dar (40). Die von Kemp im Jabre 1978 (28) gemachte Entdeckung der Fdhigkeit des menschlichen Ohres zur Tonproduktion als Antwort auf eine akustische Reizung (evozierte otoakustische Emissionen = EOE) hat neue Möglichkeiten der objektiven kochleãren Funktionsprufung erkennen lassen. Dabei scheinen die EOE, weiche aus Schallenergie bestehen und von speziellen Sonden im aulgeren Gehdrgang registriert werden kdnnen, durch einen aktiven Prozel? hervorgebracht zu werden, wahrscheinlich der Kontraktionsfdhigkeit der duEeren Haarzellen (11, 14, 17, 46, 47), und wdren somit kochledren Ursprungs (18, 29), wdhrend das tympanoossikulare System eine Rückwartsubertragung erlauben würde. Diese Uberlegungen boten den Anla6 für viele Studien zur Nutzung der EOE für die Diagnose von Gehörstörungen des Kindes und des Erwachsenen (4—10, 13, 15, 23, 26, 36, 43, 45).
Die Zielsetzung dieser Studie war es, die Moglichkeit eines Einsatzes der EOE als Screening-Verfahren zur Frühdiagnose von Hdrstörungen in Kindern mit audiologischem Risiko nachzuweisen.
Material und Methoden
Risikofaktoren wurden folgende andere in der Studie berOcksichrigr: schwere respiratorische Insuffizienz und/oder Konvulsionen in der neonaralen Periode, mOtrerlicher Diabetes und Dystokic (31, 32, 34, 35).
Das Alter der unrersuchren Kinder lag zwischen 45 Tagen und fdnf Monaten, mit einem Mirreiwert von 85,9 Tagen (SD 28,9). Alle Kinder wurden in der audiologischen Abteilung der HNO-Klinik Perugia einer BERA- und EOE-Unrersuchung unrerzogen. Die Aufzeichnungen wurden in eincm elekrrisch und akustisch isolierren Raum durchgefOhrr, wãhrend sich das jeweils unrersuchre Kind in Rückenlage und im spontanen, natürlichen Schiaf befand. Die Untersuchungen wurden dabei mindestens zweimal für jede Inrensitiit der akustischen Reizung wiederholt. Die BERA-Schwellenkurven wurden mirrels Beckman-Silberelekrroden mit 1,1cm Durchmesser nach ciner von unserem institur schon frOher verüffentlichten Merhodik (30) ermittelt. Die 2048 akusüschen Impulse jeder Reizung bestanden dabes aus rechteckigen clektrischen Impulsen von 0,1 ms Dauer, die mirrels eines Kopfbürers TDH 39 mit einer Frequenz von 21 pps angeboten wurden. Die Aufzeichnung der akustisch evozierten Porenriale erfolgte mit einem Amplaid MK6 Evoked Potentials Signal Processor (30). Für die Aufzeichnung der EOE wurde das an einem Personal Computer IBM AT angeschlossene Evoked Oroacusric Measurement Package (ILO 88) von Bray und Kemp eingesetzt. Die EOE wurden dabei mirrels ciner in den äuIleren Cehörgang plazierren Sonde (E-type neonatal OAE Probe oder, wenn moglich, B-type) registnert, das cm Mikrofon und einen miniaturisierten Empfãnger enthielt. Die alcustischen Reizc bestanden aus rechteckigen elektrischen Impulsen von 80 is Dauer mit einer Ftcquenz von 2Opps. Die Methode der akustischen Reizung war vom differenziellen, nicht linearen Typ, bei der die Amplitude der Reizungen dergestalt variierte, dalI jede vierte Reizung eine dreifache Amplitude und entgegengesetzte Richtung aufwies wie die drei vorhergegangenen. Mit dieser Methode erhdlt man die Annullierung einer evrl. linearen Antworr des Mittelohres, des Gehorganges und/oder der Sonde (27). Die Intensitiit der im aulleren Gehorgang gemessenen akusrischen Reizung entsprach dabei etwa 75 dB p. e. SPL mit einer Frequenzbreite von S kHz; der Ausgleichs-Click betrug 85 dB p. e. SPL. Es wurden 260 Reizungen angeboten, die Analyse-
Es wurden 20 Kinder (insgesamt 40 Obren) mit hohem audiologischen Risiko unrersucht, die auf der Basis der im Jahre 1974 vom Joint Commiree on Newborn Hearing Screening (JCNHS) diktierten fiinf Krirerien ausgewãhlr wurden:
zeit betrug 20 ms, die Passierfrequenzfilrer besalIen 976 und 4882 Hz.
Ergebnisse
—
familiiire Anamnese hinsichrlich kindlicher SchwerhOrigkeit; — intrauterine nichr-bakrerielle Infekrionen (Embryoparhia rubeolosa, Feroparhia dureh Zyromegalie-Virus, usw.); — Vorhandensein assoziierrer Ivli6bildungen im Kopf-Hals-Bereieh; — porenriell roxischer Blurserumspiegel an freiem Bilirubin; — niedriges Geburrsgewichr ( 1,5 kg).
18 der insgesamt 20 untersuchten Kinder resultierren normalhürig und zwei wiesen eine sensorineurale Schwerhdrigkeit auf. Die normalhorigen Kinder batten BERA-Hörschwellenkurven, die durch die Präsenz der V. Welle in mindestens zwei wiederholten Aufzeichnungen
80dB p.e. SPL 21 slim/s
120dB p.e. SPL 21 slim/s 1500
p.e.SPL 40 dB p.e. SPL
1500
G.M. right ear 1 ms
Abb. 1
Hirnstammaudiometrie von normalhOrigem Neugeborenen mit hohem audiologischen Risiko mit 40, 60 und 80dB (Click-Level).
F.F. righl ear 1 ms
Abb. 2 Hirnstammaudiometrie von Neugeborenem mit hohem audiologischen Riaiko und senaorineuraler SchwerhOrigkeit hohen Grades mit 120dB (Click-Level).
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Einleitung
B.
__________—____
______—____
ILOCO OTODYNANIC ANALYSER k2
fitIus
NOISE
3Pa• Patient non Francesca
Licit liloPa (peak) 549dB
Nob
268
Ho.Ili
235
VNo.to 52 Level 457dB
Ear..
il)
ModeU STIMULUS
Cain 8,8dB
NonLin CLIEN
Cochler
RESPONSE
Response
*
—
_____________
U-B
12.6 dE
STIMULUS
o.Hi
,No,Lo
I
dB8
148
64
Level 42,3dB RESPONSE
Response
cho Repro
96 ;t
Repro
8.6oPa
(peak) 52,7dB No.Lo 268
278 dB
Echo
NOISE
Licit
o +
N
right
;i_.____ late , .. 23/01/1998 V2,9 —,3Pa-
Molini undMitarb.
-B
.5iPa
(2MB)
6.8 JB -1 ''i
9,2 dO
STIMULUS
Peak 78dBspl
eak 9ldUspI
Stahil
tahil 95 '1
188 ;t
TEST TIME
TEST TIME
i
27secs
loin,
FILE NUMBER
loin, ilsecs
- 5oPa
FILE PMJMRER
No
of
files
No, of files
lOes
stored: 111
Abb.3 Evozierte otoakustische Emissionen eines normaihorigen Neugeborenen mit hohem audiologischen Risiko.
MA
98012327
90812901dti.
stored: 89
Abb.4 Evozierte otoakustische Emissionen eines Neugeborenen mit hohem audiologischen Risiko und sensoririeuraier Schwerhorigkeit hohen Grades.
idenrifiziert wurden, VOfl 30dB HL oder besser (Abb. 1). Bei den schwerhorigen Kindern, die spãter als hochgradig schwerhorig kiassifiziert wurden, konnte auch mit hoher akustischer Reizungsintensitat (100 dB HL) keine Antwort bei der BERA-PrOfung erzielt werden (Abb. 2). Die für eine BERA-Untersuchung mit binaurikulärer Hörschwellenbestimmung eingesetzte Zeit betrug dabei im Mittel eine Stunde.
bestinimung (ca. cine Stunde) limitiert und muf dahcr ci-
ncr ausgewahlten Gruppe von Personen mit hohem audioIogischen Risiko vorbehalten scm. Auch die Crib.O.GramUntersuchung (automatische Methode, weiche die Bewegungen des Neugeborenen ais Antwort auf während der Nacht angebotene akustische Reize mit hoher Intensität
und unregelmaIigen Pausen aufzeich net) zeichnet sich durch wenige faisch-negative Ergebnisse aus, hat aber eine hohe Zahl (8 o,/o) falsch-positiver Ergebnisse (41).
Bei der EOE-Aufzeichnung war die Intensitat der akustischen Reizung bei etwa 75 dB p. e SPL festgesetzt, ohne die EOE-Schwelle zu bcstimmen, da sowohi bei Patienten mit Schalleitungsschwerhorigkeit als auch in Pacienten mit sensorineuraler Schwerhorigkeit 25—30 dB HL in keinem Fall eine Antwort zu erwarten ist (3, 5, 7, 28, 33). Bei alien untersuchten Ohren der normalhorigen Kinder wurden evozierte otoakustische F.missionen gefunden (Abb. 3), wãhrend diese in keinem Fall bei schwerhorigcn Kindern nachzuweisen waren (Abb. 4). Die zur Ausführung ciner binaurikulären EOE-Untersuchung benotigte Zeit betrug dabei im Mittel etwa S Minuten.
Diskussion
Em idealer Test für das padaudiologische Screening mü&e folgende Parameter erfüllen: einfache und schnelle Ausfuhrung, Zuverlässigkeit und Glauhwürdigkeit
in alien Fallen. Die konventionellen Methoden eines
Screenings auf Basis der Reflex-, Ablenk- und Spielaudiometric besitzen keine Zuverlãssigkeit wegen der hohen Zahi falsch-positiver und der nicht akzeptablen Zahi faisch-negativer Resultate (1, 16, 20, 21). Beim als Screening-Verfahren eingesetzten BOEL-Test ergibt sich cine Zahi von 1,5 % falsch-positiver Resultate (2). Die BERA-Untersuchung erfüiit das Kriterium der absoluten Zuverlãssigkeit in allen
Fallen: In der Tat hat sich herausgesteilt, daf eine Hörschwelle von 30 dB HL oder darunter Index für Normalhörigkeit ist (39) und da in der internationalen Literatur bis heute noch keine falsch-positiven Resultate gerneldet wurden (23). Leider wird ihr Einsatz als Screening-Methode durch den relativ hohen Zeitaufwand für die Hörschwellen-
Die Stapediusreflexmessung kann beim Neugeborenen mit cinem Ton hoher Frequenz (44) und komplexen Gerãuschen (24) vorgenommen werden; sic gibt uns aber keine Auskunft rigkeit.
die Entität der Schwerhö-
Bei unserer Studie zeigte sich, da1 jeder Un-
tersuchte Patient mit fehlender EOE-Antwort bei der BERA-Untersuchung eine Schwerhorigkeit und gegenteilig jeder Patient mit vorhandener EOE-Antwort eine normale BERA-Hörschwelle aufwies. Diese Resultate zeigen, da6 die EOE-Untersuchung eine scharfe Trennung des Patientengutes in zwei Gruppen erlauht: Patienten mit vorhandencr EOE-Antwort, die als sicherlich normalhorig zu betrachten sind, und Patienten mit fehiender EOE-Antwort, die wahrscheinlich eine aktuelle oder vorhergegangene I-Iorschadigung hahen, weiche sich durch eine Schwerhörigkeit zum Ausdruck bringt, deren Natur, Typ, Lokalisation und Grad es nicht moglich ist, auf der alleinigen Basis einer EOE-Untersuchung em umfassendes Urteil abzugeben; das ist vielleicht die hauptsachliche Grenze der Methode. Nicht alle Autoren sind sich darüber cinig, einc fehlen-
de EOE-Antwort in alien Fallen als Nachweis für eine Schwerhörigkeit zu betrachten (19, 22, 33, 38, 48). Andere hingegen teilen diese o. g. Gesichtspunkte nicht (6, 7, 10, 29) und sprechen der EOE-Untersuchung in alien Fallen, mindestens aber bei Erwachsenen, ihr volles Vertrauen aus.
Es gibt viele Kongruenzpunkte zwischen EOE- und BERA-Untersuchung. Diese reichen vom Typ der die Art der Verstarkung und der verwendeten Reizung
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414 Laryngo-Rhino-OtoL7O (1991)
Mittelung der Antwort bis zum System der Eliminierung von Artefakten. Die EOE-Untersuchung besitzt auferdem die gleichen Charakteristiken von Objektivität, Nichtinvasivitàt, Sensibilität und Nichtbeeinflufbarkeit durch evtl. Sedierung wie die BERA-Untersuchung. Entscheidender Vor-
teil der EOE-Untersuchung gegenüber der BERA ist die noch einfachere Durchführbarkeit und der kürzere Zeitaufwand (durchschnittlich eingesetzte Zeit: S Minuten). Grofe Aufmerksamkeit muI in jedem Fall der korrekten Positionierung der Sonde und der Reduzierung der Hintergrundgeräusche gewidmet werden. Diese schwer Hindernisse (36) lassen sich jedoch durch das von Bray und Kemp entwickelte System zur Artefakteliminierung und
der Entwicklung adhquater plastischer Kollektoren umgehen. Em spezielles Augenmerk muI auLerdem auf die Möglichkeit gerichtet werden, dal die dünne Haut des huLeren Gehorganges der kleinen Patienten auch bei korrekter Positionierung des Koilektors als Niederfrequenz-Passierfilter mit niedriger Impedanz wirken kann; eine korrekte Ausführung der EOE-Untersuchung setzt dementsprechend eine minimale Li nwirkung von Umgebungsgerauschen voraus (27).
SchIuffolgerungen Die frühzeitige Erkennung von Schwerhörigkeiten bei nicht-kooperationsbereiten Patienten, besonders bei Kindern im prhverbalen Alter, stelit auch heutzutage einen der schwierigsten Aspekte der klinischen audiologischen Praxis dar. Der Einsatz der EOE-Untersuchung ist diesbezuglich eine sehr nützliche Erweiterung der bekannten audiologischen Screening-Verfahren, da sie die objektiye Unterscheidung von Personen mit normaler Hörfunktion von schwerhorigen Personen auf bisher nicht gekannte schnelle und einfache Weise erlaubt. Literatur
_____—_____
Laryngo-Rhino-Otol.
70(1991) 415
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Dr. Egisto Molini Prof Dr. Costantino Simoncelli Dr. Giampietro Ricci Dr. Basilio Capolunghi
Dr. NadiaAlunni Dr. Christoph von Garrel Istituto di Clinica Otorinolaringoiatrica dell'Universitâ degli Studi di Perugia Policlinico Monteluce Via E. dal Pozzo 1-06 100 Perugia
Italien Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
416 Laryngo-Rhino-Otol. 70(1991)
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