Rec¸u le : 21 septembre 2013 Accepte´ le : 11 juin 2014 Disponible en ligne 19 juillet 2014
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Me´moire original
E´valuation de la simulation haute-fide´lite´ dans la formation initiale a` la re´animation en salle de naissance chez les e´tudiants sages-femmes§ Evaluation of the impact and efficiency of high-fidelity simulation for neonatal resuscitation in midwifery education C. Coyera, G. Gascoinb,*, L. Sentilhesc, C. Savagnerb, J. Bertond, F. Beringueb,c,d a
E´cole de sages-femmes Rene´-Rouchy, universite´ d’Angers, 49933 Angers, France Service de re´animation et me´decine ne´onatales, CHU d’Angers, faculte´ de me´decine d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers, France c Service de gyne´cologie et obste´trique, CHU d’Angers, faculte´ de me´decine d’Angers, 49933 Angers, France d Centre de simulation en anesthe´sie et re´animation (CeSAR), CHU d’Angers, 49933 Angers, France b
Summary Background. Prompt initiation of appropriate neonatal resuscitation skills is critical for the neonate experiencing difficulty transitioning to extra-uterine life. Expertise in neonatal resuscitation is essential for personnel involved in the care of newborns, above all for midwives who are sometimes alone to initiate the first resuscitation. The use of simulation training is considered to be an indispensable tool to address these challenges, not only in continuing education but also in midwifery education. Objective. The aim of this study was to evaluate the impact and efficiency of high-fidelity simulation for neonatal resuscitation in midwifery education. Methods. This was a prospective monocentric study conducted in the Angers university hospital between October and December 2012 and included two groups of midwifery students (n = 40) who received high-fidelity simulation as part of their basic midwifery education. Participants’ perceptions of the knowledge, skills, and confidence gained following training in high-fidelity simulation for neonatal resuscitation were determined using a pre-/post-test questionnaire design completed during the training and also several months after the course, as well as after the students had begun working. A satisfaction survey to evaluate this training was also completed at the same time.
Re´sume´ Introduction. La qualite´ de prise en charge du nouveau-ne´ avec des difficulte´s d’adaptation a` la vie extra-ute´rine est essentielle pour la pre´vention de la mortalite´ et de la morbidite´. Les sages-femmes (SF) sont souvent en premie`re ligne pour prendre en charge les nouveau-ne´s a` risque dans leurs 10 premie`res minutes de vie. L’enseignement par la simulation haute-fide´lite´ (SHF) prend toute sa place et son inte´gration dans leur formation initiale permet l’assimilation des principales recommandations, la consolidation des compe´tences acquises en stage et l’optimisation de la pre´paration a` l’autonomie sur le terrain. Objectif. E´valuer l’inte´reˆt de l’inte´gration de se´ances de SHF dans la formation a` la re´animation ne´onatale des e´tudiants de l’e´cole de SF (en termes de satisfaction, d’impact sur la pratique et d’autonomie en de´but de carrie`re) et la pertinence de cet outil pe´dagogique (en termes de maintien des connaissances et de pe´rennisation de l’indice de confiance apre`s quelques mois d’exercice). Me´thodes. Enqueˆte re´trospective monocentrique, re´alise´e entre octobre et de´cembre 2012, a` partir de 2 promotions (2011–2012) d’e´tudiants SF (n = 40), par un questionnaire de satisfaction, un questionnaire de connaissances et un questionnaire d’auto-e´valuation des compe´tences remplis a` distance de la se´ance, en cours de pratique professionnelle. Les scores obtenus sur les 2 derniers
§ Communication affiche´e aux 43e Journe´es nationales de la Socie´te´ franc¸aise de me´decine pe´rinatale (Monaco 2013), abstract soumis au Colloque francophone de simulation en sante´ 2014 (Angers). * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (G. Gascoin).
http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.06.010 Archives de Pe´diatrie 2014;21:968-975 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Results. With a good participation rate (67.5%), the survey showed a high degree of satisfaction among the participants. This training was described as facilitating their hire in one third of cases. A significant increase in self-assessment of skills scores was observed between the pre-test and post-test (P < 0.001), the pre-test and the distance test (P < 0.001), and the post-test and distance test (P = 0.007). Although a decrease in the median score was observed on the knowledge questionnaire given as a post-test, this median remained significantly higher than that obtained on the pre-test (P = 0.03). Conclusion. The significant improvement in knowledge during the session and its preservation after a few months confirmed the efficacy of this teaching method. The simulation training increased the participants’ perceptions of their knowledge, skills, and confidence in conducting neonatal resuscitation. These preliminary results are very encouraging and argue in favor of generalizing this teaching method. However, this training could be more profitable if it was proposed earlier in the midwifery curriculum and organized with a multidisciplinary team (pediatric and anesthesia residents). ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
questionnaires ont e´te´ compare´s a` ceux comple´te´s lors de la se´ance de SHF (pre´- et post-test). Re´sultats. Avec un taux de participation correct (67,5 %), cette enqueˆte a montre´ un large degre´ de satisfaction de la part des participants. Le re´alisme des se´ances a e´te´ juge´ satisfaisant permettant le transfert de certaines compe´tences a` la pratique clinique. Cette formation a e´te´ note´e comme facilitateur d’embauche dans 1/3 des cas. Une augmentation significative des scores d’auto-e´valuation des compe´tences a e´te´ observe´e entre le pre´-test et post-test (p < 0,001), le pre´-test et test a` distance (p < 0,001) et le post-test et test a` distance (p = 0,007). Meˆme si une diminution de la me´diane de note a e´te´ observe´e au niveau du questionnaire de connaissance par rapport au post-test, cette me´diane restait significativement supe´rieure a` celle obtenue en pre´-test (p = 0,03). Conclusion. L’ame´lioration significative des connaissances au cours de la se´ance et son maintien apre`s quelques mois d’exercice confirment l’inte´reˆt pe´dagogique de cette me´thode d’enseignement, au meˆme titre que l’ame´lioration de l’auto-e´valuation des compe´tences et donc du sentiment de confiance en soi. Ces premiers re´sultats sont donc tre`s encourageants et plutoˆt en faveur d’une ge´ne´ralisation de cette me´thode pe´dagogique a` l’e´chelon national. Ne´anmoins, ces se´ances pourraient eˆtre encore plus profitables si elles e´taient propose´es plus toˆt dans le parcours pe´dagogique des e´tudiants et en e´quipe multidisciplinaire avec des internes de pe´diatrie et d’anesthe´sie. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
continue a e´te´ mise en place au centre hospitalier universitaire (CHU), au sein du CeSAR (centre de simulation en anesthe´sie et re´animation) depuis 2009. Elle s’adresse a` tous les membres du re´seau volontaires qui peuvent se former, non seulement aux gestes de re´animation en salle de naissance, mais aussi ame´liorer leurs compe´tences non techniques (communication, travail d’e´quipe. . .). Il a paru inte´ressant d’inte´grer des se´ances de SHF de´s la formation initiale des professionnels intervenant en salle de naissance ; entre autre dans le cadre du cursus de formation des e´tudiants de l’e´cole de sages-femmes (SF) afin d’optimiser leurs compe´tences dans la prise en charge du nouveau-ne´ a` risque dans ses 10 premie`res minutes de vie. Ces futurs jeunes professionnels exerceront leur me´tier dans une des maternite´s du re´seau re´gional de`s leurs e´tudes termine´es et seront pour la plupart d’entre eux en premie`re ligne dans la prise en charge des nouveau-ne´s a` risque. La formation des professionnels dans cette e´cole de SF e´tait, avant la mise en place de ces se´ances, « classique » : formation the´orique, se´ances d’entraıˆnement aux gestes technique sur mannequins passifs et stages pratiques. L’enseignement par la SHF prend toute sa place et son inte´gration dans la formation initiale des SF permet l’assimilation des principales recommandations, la consolidation des compe´tences acquises en stage et l’optimisation de la pre´paration a` l’autonomie sur le terrain. Ainsi, depuis deux ans, la formation par simulation avec mannequin nouveau-ne´ haute-fide´lite´ a e´te´ inte´gre´e au programme pe´dagogique des e´tudiants SF de cinquie`me anne´e.
La qualite´ de prise en charge du nouveau-ne´ avec des difficulte´s d’adaptation a` la vie extra-ute´rine est essentielle pour la pre´vention de la mortalite´ et de la morbidite´. La pratique clinique de la re´animation en salle de naissance s’appuie sur les recommandations internationales ERC (European Rescutation Council) et ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) dont la plus re´cente version a e´te´ publie´e en 2010 [1,2]. Ces recommandations sont tre`s proches des pratiques en France et ont e´te´ traduites, comple´te´es et valide´es par la Socie´te´ franc¸aise de ne´onatalogie et les autres socie´te´s savantes concerne´es [3]. Il semble ne´cessaire d’e´tablir un programme re´gulier de formation des intervenants en salle de naissance afin d’assurer leur compe´tence dans l’exercice de la prise en charge des urgences ne´onatales et d’actualiser leurs connaissances re´gulie`rement. Le re´seau « Se´curite´ Naissance–Naıˆtre ensemble » des Pays de la Loire a mis en place depuis plusieurs anne´es des se´ances de formation continue. Elles comportent une formation the´orique a` la physiologie et pathologie de l’adaptation a` la vie extra-ute´rine et aux principes de la re´animation et de la stabilisation en salle de naissance, et une formation pratique pour l’entraıˆnement aux gestes avec « mise en situation » sur mannequins passifs. Les 24 maternite´s du re´seau et les professionnels intervenant aupre`s du nouveau-ne´ en salle de naissance sont concerne´s. L’inte´gration de la simulation me´dicale haute-fide´lite´ (SHF) dans la formation me´dicale
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L’e´valuation de la SHF au sein de la formation initiale a` la re´animation en salle de naissance n’a jusqu’alors jamais e´te´ rapporte´e dans la litte´rature. L’objectif de ce travail e´tait donc, apre`s 2 ans de mise en place, d’e´valuer ce nouvel outil pe´dagogique au sein de la formation initiale a` la re´animation en salle de naissance dans une population d’e´tudiants SF.
2. Me´thodes Il s’est agi d’une enqueˆte re´trospective monocentrique, re´alise´e entre octobre et de´cembre 2012, a` partir de 2 promotions d’e´tudiants SF (n = 40), portant sur le sentiment des jeunes diploˆme´s concernant la formation initiale par technique de SHF.
2.1. Population L’ensemble des e´tudiants SF de la 2e anne´e du cycle 2, c’est-a`dire dans leur dernie`re anne´e d’e´tude, a e´te´ concerne´. Au cours de leurs e´tudes, les e´tudiants avaient rec¸u une formation the´orique sur l’adaptation a` la vie extra-ute´rine et la re´animation du nouveau-ne´ (2 fois 2 heures de cours magistraux, en 1re et 3e anne´e). Ils avaient pu aussi, durant leurs stages en salle de naissance, observer les pratiques et y participer. Par ailleurs, ils avaient be´ne´ficie´ d’entraıˆnement aux gestes de la re´animation ne´onatale sur des mannequins inertes. L’ensemble des e´tudiants SF diploˆme´s en juin 2011 et juin 2012 ont e´te´ inclus dans cette e´tude. Ces e´tudiants avaient e´te´ les premiers a` pouvoir be´ne´ficier, au cours de leur dernie`re anne´e d’e´tude, d’une se´ance de formation a` la re´animation ne´onatale sur simulateur haute-fide´lite´. La formation propose´e repre´sentait une journe´e de 8 h par groupe de 6 ou 8, soit 3 journe´es pour l’ensemble de la promotion. Les se´ances de simulation avaient e´te´ organise´es entre avril et juin 2011 pour la promotion 2011 et entre octobre 2011 et janvier 2012 pour la promotion 2012.
2.2. De´roulement de la se´ance de la simulation me´dicale haute-fide´lite´ (SHF) Les journe´es de formation avaient e´te´ re´alise´es dans un meˆme lieu : le centre de simulation en anesthe´sie et re´animation du CHU. Il s’agit d’un lieu entie`rement de´volu a` l’enseignement de la me´decine par simulation. Il comprend plusieurs salles dont une spe´cialement pre´vue pour la ne´onatalogie et e´quipe´e de 2 came´ras dont une mobile. Il n’y a pas de micro d’ambiance, mais les e´tudiants pratiquant les mises en situations sont e´quipe´s de micros-cravates suffisamment puissants pour que les alarmes du moniteur soient perc¸ues. La re´gie est situe´e dans une pie`ce inde´pendante ou` sont visualise´es les retransmissions des 2 came´ras et des micros et ou` un ordinateur utilisant le programme de LaerdalW permet de diriger le sce´nario. Une troisie`me salle permet aux autres participants de suivre en direct le de´roulement de la mise en situation. Elle sert aussi de salle de cours et de salle de briefing et de´briefing. Chaque se´ance comprenait : une bre ` ve partie d’accueil et de pre´sentation ;
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Archives de Pe´diatrie 2014;21:968-975 un temps de pre ´ -test, comprenant un questionnaire d’autoe´valuation des compe´tences et un questionnaire de connaissance (Annexe A et Annexe S1) ; 2 h de formation the ´ orique reprenant le cours magistral de´ja` dispense´ pendant le premier cycle d’e´tudes (physiologie et pathologie de l’adaptation a` la vie extra-ute´rine, principes de la re´animation en salle de naissance, principes de la stabilisation en salle de naissance) et s’appuyant sur les e´tapes de´crites dans les recommandations ILCOR, en insistant sur les points mis en exergue dans la re´vision de 2010 [1,2] ; 1 h d’atelier « libre » ou ` les e´tudiants prenaient la mesure de la salle de simulation mise a` leur disposition, faisaient connaissance avec le mannequin et le mate´riel et avaient la possibilite´ de s’entraıˆner a` quelques gestes, guide´s par le formateur et le facilitateur ; 3 h de SHF (4 scenarii identiques re ´ alise´s par binoˆme, chacun se de´roulant sur le mode « classique » : briefing, sce´nario, de´briefing vide´o-assiste´) ; un temps de post-test identique au pre ´ -test (Annexe A et Annexe S1) et comple´te´ d’un questionnaire de satisfaction. L’e´quipe pe´dagogique e´tait toujours la meˆme : un formateur me´dical ayant une expe´rience de re´animation ne´onatale en centre de type 3 et titulaire d’un diploˆme universitaire de formation a` l’enseignement de la me´decine sur simulateur ; un aide formateur para-me´dical infirmier ayant une expe´rience de re´animation ne´onatale et une activite´ a` temps partiel au centre de simulation.
2.3. E´valuation de l’inte´reˆt ge´ne´ral de la se´ance de simulation par les jeunes diploˆme´s Un questionnaire a e´te´ mis au point afin d’e´valuer la formation en termes de satisfaction des e´tudiants, d’impact sur la pratique et d’autonomie en de´but de carrie`re. Il s’agissait d’un questionnaire anonyme de 14 questions comprenant des questions ouvertes, des questions a` choix unique et des questions a` choix multiple (Annexe S2).
2.4. E´valuation de la pertinence de la simulation comme outil pe´dagogique 2.4.1. Pe´rennisation des scores de compe´tence Le questionnaire d’auto-e´valuation des compe´tences rempli en pre´- et post-test lors de la journe´e de simulation (Annexe A) a e´te´ envoye´ aux participants de l’e´tude pour e´valuer, a` distance de la formation, l’e´volution de cet « indice de confiance en soi » au cours de la pratique professionnelle. Ce questionnaire a e´te´ envoye´ en meˆme temps que le questionnaire d’e´valuation de la formation et devait eˆtre rempli sous le meˆme nom de code que celui choisi au cours de la formation afin de permettre la comparaison des re´sultats. 2.4.2. Maintien des connaissances Il a e´te´ e´value´ graˆce aux 30 questions sur les recommandations pratiques et cliniques en matie`re de re´animation ne´onatale. Ce questionnaire avait de´ja` e´te´ rempli en pre´- et
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post-test lors de la journe´e de simulation (Annexe S1), ce qui a permis la confrontation des re´sultats et l’analyse de l’e´volution des scores. Afin de garantir l’anonymat sur lequel reposait la se´ance de simulation, il a e´te´ demande´ aux participants de remplir le questionnaire en utilisant le meˆme nom de code que celui choisi lors de la se´ance de simulation. E´tant donne´ l’e´loignement ge´ographique de certaines SF et la difficulte´ a` faire passer ce questionnaire par te´le´phone (pre´sence de textes a` trous), nous avons de´cide´ d’envoyer ces questionnaires par mail. Ne´anmoins, afin de limiter les biais lie´s a` la consultation de manuels pour remplir le questionnaire nous avons « minute´ » le questionnaire. Un rendez-vous e´tait fixe´ avec la SF en fonction de ses disponibilite´s. A` la date et l’heure convenue, le questionnaire e´tait envoye´ et le participant devait renvoyer le questionnaire rempli dans les 20 minutes suivant l’envoi. En raison du caracte`re fastidieux de cette me´thode, nous avons rendu ce questionnaire facultatif car il ne re´pondait pas a` l’objectif primaire de l’e´tude.
2.5. Analyse statistiques Les re´sultats du questionnaire d’e´valuation de la formation ont e´te´ obtenus a` l’aide d’un masque de saisie effectue´ sur le logiciel ExcelW. Les questionnaires d’auto-e´valuation des compe´tences et les questionnaires de connaissance « minute´s » ont tous e´te´ lus et corrige´s individuellement par le formateur. Les scores obtenus lors de cette enqueˆte ont e´te´ confronte´s avec les scores obtenus en pre´- et post-test lors de la se´ance. Les valeurs ont e´te´ exprime´es en me´diane et interquartile (25–75 %). Les comparaisons ont e´te´ faites par test non parame´trique de Wilcoxon avec un p significatif si < 0,05. Les logiciels ExcelW et SPSSW ont e´te´ utilise´s pour l’analyse des variables.
3. Re´sultats 3.1. Population e´tudie´e Parmi les 40 e´tudiants SF cible´s initialement, 28 ont re´pondu positivement pour participer de fac¸on partielle ou totale a` notre enqueˆte. Trois jeunes diploˆme´s ont refuse´ de participer a` l’e´tude e´voquant dans les 3 cas une re´orientation en me´decine dans les 2 mois suivant l’obtention de leur diploˆme, 9 mails sont reste´s sans re´ponse. Les donne´es n’ont pas e´te´ renvoye´es a` temps par 1 des participants ayant initialement accepte´. Parmi les 27 participants restant, 11 n’ont pas souhaite´ re´pondre au questionnaire de connaissance minute´ facultatif. Quatre ont invoque´ un manque de temps et les 7 autres ne se sont pas justifie´s. Le taux de re´ponse final a donc e´te´ de 67,5 % avec un taux de participation de 90 % si l’on ne tient pas compte des 9 perdus de vue (fig. 1).
3.2. Enqueˆte de satisfaction 3.2.1. Descriptif de la population Parmi les 27 questionnaires rec¸us, la re´partition des SF diploˆme´es en 2011 et 2012 n’e´tait pas diffe´rente, 12 (44 %) vs 15
Promoons diplômées en 2011 et 2012 (n=40) 9 perdus de vue 3 refus Parcipaon à l’étude (n=28) 1 quesonnaire non renvoyé 1Quesonnaire de sasfacon Quesonnaire d’auto-évaluaon (n=27)
11 refus Test de connaissance (n=16) Figure 1. Diagramme de flux.
(56 %) respectivement. Depuis l’obtention de leur diploˆme, 63 % des SF interroge´es avaient de´ja` exerce´ en maternite´ de niveau 3, 41 % en niveau 2 et 22 % en niveau 1. 3.2.2. E´valuation a` distance de la se´ance de simulation Quatre-vingt-treize pour cent des SF interroge´es e´taient tre`s satisfaites de la se´ance de simulation. Sur une e´chelle allant de 1 a` 5, la note moyenne attribue´e a` la se´ance de simulation e´tait de 4,93. La formation a e´te´ qualifie´e d’enrichissante dans 82 % des cas. Mais en tenant compte du classement par ordre d’importance, la formation a e´te´ qualifie´e le plus souvent d’indispensable. L’inte´reˆt majeur de la se´ance de simulation avait e´te´ perc¸u de fac¸on tre`s variable d’un individu a` l’autre. Cinquante-neuf pour cent des SF e´taient satisfaites du re´alisme des sce´narios avec une note de 5/5. La note moyenne de satisfaction a e´te´ de 4,56/5. Bien que 52 % des SF ayant participe´ a` la se´ance de simulation n’aient pas rencontre´ de difficulte´s, 44 % d’entre elles s’e´taient senties un peu de´stabilise´es sur le plan e´motionnel, 40 % de ces dernie`res e´voquant le stress d’eˆtre observe´e ou de faire des erreurs. Les autres raisons e´voque´es e´taient la peur de ne pas re´ussir la re´animation et d’eˆtre confronte´e a` un e´chec ainsi que l’anxie´te´ provoque´e par la relecture des images lors du de´briefing. 3.2.3. Premiers pas dans le monde professionnel Un tiers des 27 SF interroge´es ont estime´ que le fait d’eˆtre titulaire d’une attestation de formation sur simulateur avait probablement facilite´ leur embauche. Dans quatre cas, ceci leur avait e´te´ clairement affirme´ lors de l’entretien. La majorite´ des SF interroge´es avaient de´ja` e´te´ confronte´e a` une re´animation ne´onatale depuis le de´but de leur exercice professionnel. Sur les 22 SF ayant de´ja` re´alise´ une re´animation ne´onatale, 77 % s’e´taient senties a` l’aise pour de´buter seule les premiers gestes de re´animation voire meˆme mener la re´animation. Apre`s quelques mois d’exercice, 96 % des SF ayant be´ne´ficie´ de la formation sur simulateur au cours de
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leurs e´tudes, ont juge´ cette se´ance utile a` leur pratique quotidienne. Une seule personne n’e´tait pas d’accord, jugeant le nombre de se´ances insuffisant et l’expe´rience sur le terrain trop faible pour acque´rir un savoir-faire et mettre en pratique ce qui avait e´te´ appris lors de la journe´e de simulation. La note moyenne attribue´e a` la pertinence de la formation initiale, toutes me´thodes confondues, e´tait de 3,93/5. L’utilisation de la simulation au cours des e´tudes a paru mieux adapte´e a` la pratique clinique avec une note moyenne de 4,74/5. 3.2.4. Perspectives d’avenir pour la simulation me´dicale haute-fide´lite´ (SHF) en re´animation ne´onatale La majorite´ des SF interroge´es ont conside´re´ l’enseignement par simulation indispensable a` la formation des e´tudiants SF. Bien que les SF aient ple´biscite´ l’inte´gration de la SHF dans leur cursus de formation initiale au plan national, des ame´liorations restent a` apporter. Les sages-femmes ont notamment sugge´re´ d’augmenter le nombre de se´ances et de commencer plus pre´cocement la formation au cours du cursus. L’ensemble des 27 SF interroge´es a estime´ que de nouvelles se´ances de simulation seraient ne´cessaires dans le cadre de la formation continue. Les justifications les plus souvent avance´es ont e´te´ : la mise en situation est ne ´ cessaire pour ne pas perdre les re´flexes et rester compe´tent dans des situations a` « haut risque », ge´ne´ratrices de stress ; il est ne ´ cessaire de pratiquer pour eˆtre performant car seule la re´pe´tition des actes fait progresser ; les professionnels de sante ´ ne sont jamais assez forme´s et de nouvelles se´ances de simulation seraient donc utiles pour faire des rappels, mettre a` jour les connaissances et surtout s’entraıˆner.
Figure 2. Scores d’auto-e´valuation des compe´tences (n = 27).
3.3. Questionnaire d’auto-e´valuation des compe´tences Parmi les 40 SF cible´es initialement, 27 ont re´pondu au meˆme test d’auto-e´valuation des compe´tences que celui propose´ lors de la journe´e de formation. La population e´tait donc identique a` celle ayant re´pondu au questionnaire d’e´valuation de la formation. Il n’existait pas de diffe´rences de re´sultats entre les 2 promotions. Une augmentation significative des scores d’auto-e´valuation des compe´tences a e´te´ observe´e entre le pre´-test et le post-test (p < 0,001), entre le pre´-test et le test a` distance (p < 0,001) et entre le post-test et le test a` distance (p = 0,007) (fig. 2). Bien que la me´diane soit plutoˆt en faveur d’une augmentation des scores de compe´tence, 8 SF se sont auto-e´value´es a` la baisse de 1 a` 6 points par rapport au score qu’elles s’e´taient attribue´ en fin de formation.
3.4. Questionnaire de connaissances minute´ Sur les 27 SF ayant souhaite´ participer a` l’e´tude, 16 (59 %) seulement ont participe´ au questionnaire de connaissance minute´. L’analyse en sous-groupe du questionnaire d’autoe´valuation des compe´tences, entre les e´tudiants ayant re´alise´
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Figure 3. Scores de test de connaissance (n = 16).
le questionnaire de connaissances minute´ et ceux ayant refuse´, n’a pas montre´ de diffe´rence significative. Il n’existait pas de diffe´rence de re´sultats entre les 2 promotions. Meˆme si une diminution de la me´diane de note a e´te´ observe´e par rapport au post-test, comme observe´ classiquement dans ce type de test, cette me´diane restait significativement supe´rieure a` celle obtenue en pre´-test (p = 0,03) (fig. 3).
4. Discussion L’e´valuation de la SHF pour la formation initiale des e´tudiants SF apre`s 2 ans de mise en place a confirme´ l’inte´reˆt de cet outil pe´dagogique. Cette enqueˆte re´trospective a montre´ un large degre´ de satisfaction de la part des participants. Le re´alisme des se´ances a e´te´ juge´ satisfaisant permettant le transfert de
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certaines compe´tences a` la pratique clinique. L’ame´lioration significative des connaissances au cours de la se´ance et son maintien apre`s quelques mois d’exercice confirme l’inte´reˆt pe´dagogique de cette me´thode d’enseignement, au meˆme titre que l’ame´lioration de l’auto-e´valuation des compe´tences et donc du sentiment de confiance en soi. La simulation est une technique pe´dagogique qui, apre`s avoir fait ses preuves dans les domaines industriels et ae´ronautiques, est utilise´e dans l’enseignement me´dical. Elle a e´te´ mise en place au de´but des anne´es 1990 en anesthe´sie [4] et s’e´tend maintenant a` d’autres spe´cialite´s me´dicales, principalement celles de la me´decine d’urgence, mais aussi de la re´animation adulte, pe´diatrique et, plus re´cemment, ne´onatale. Cet outil favorise l’apprentissage actif [5] qui comple`te la pe´dagogie classique d’acquisition d’un savoir. Il permet aux e´tudiants (et aux professionnels en formation continue) d’acque´rir de nouvelles compe´tence et ame´liore la restitution des proce´dures me´dicales [6]. La formation par la simulation est aussi utile pour l’enseignement de compe´tences non techniques en situation de crise : les CRM (crisis resource management) [7,8]. Les e´tudiants et les professionnels y sont amene´s a` mobiliser leurs connaissances dans le cadre d’un exercice proche de la pratique re´elle. Ils ont ainsi la possibilite´ de proce´der a` la mise en place concre`te des recommandations tout en ge´rant leur stress et la qualite´ de la communication au sein d’une e´quipe. De`s 2000, Halamek encourageait l’enseignement par simulation re´aliste dans la re´animation ne´onatale [9]. Il a e´te´ montre´ que des praticiens et des e´quipes ayant be´ne´ficie´ de ce type d’enseignement s’ave´raient plus efficaces par la suite qu’un groupe te´moin : communication et coordination plus adapte´s et, surtout, re´animation plus rapidement mene´es a` bien [10]. La formation continue des soignants de salle de naissance par SHF est propose´e depuis 2009 dans le cadre du re´seau de soins pe´rinatals. L’inte´gration de cet outil pe´dagogique dans la formation initiale des SF permet de consolider les compe´tences acquises en stage et optimiser la pre´paration des futurs professionnels a` l’autonomie sur le terrain. En effet, au cours des stages pratiques de´ja` pre´vus dans le cadre de leurs e´tudes, les e´tudiants ont rarement, voire jamais, l’occasion de mettre en pratique leurs connaissances autrement que lorsque l’enfant s’adapte plutoˆt favorablement a` la vie extra-ute´rine. Dans les situations les plus a` risque, la responsabilite´ de l’accueil du nouveau-ne´ est confie´e a` des plus experts : SF confirme´e, interne ou senior de pe´diatrie. On se trouve donc dans un sche´ma proche du « paradoxe de la formation pe´diatrique » de´crit par l’e´quipe de Calaman ou` il y a « inade´quation entre le volume de situation clinique auquel l’e´tudiant est expose´ dans sa formation et la ne´cessite´ d’assurer une prise en charge optimale a` tous les patients » [11]. Le niveau de preuves de ce travail est faible. Le mode d’e´valuation par questionnaires d’auto-e´valuation ne permet pas un niveau de preuve tre`s e´leve´, cependant ces questionnaires sont de´finis comme 2a dans le mode`le de Kirpatrick et sont
actuellement la re´fe´rence en termes d’e´valuation de la simulation [12]. Un nombre re´duit d’e´tudiants a pour l’instant e´te´ forme´ et ils sont tous issus du meˆme centre. De plus, il n’a pas e´te´ possible de constituer un groupe te´moin. Les e´tudiants SF ayant e´te´ forme´s avant la mise en place de la SHF dans la formation initiale pratiquant depuis plus de 2 ans, les re´sultats du questionnaire d’auto-e´valuation des compe´tences et du questionnaire de connaissance auraient e´te´ le reflet de leur pratique clinique et non de leur formation. Cependant, le taux de participation a` cette e´tude montre, d’ores et de´ja`, l’inte´reˆt porte´ a` ce type d’enseignement. Parmi les 31 anciens e´tudiants non perdus de vue, 27 (87 %) ont accepte´ de re´pondre au questionnaire. Les premiers re´sultats sont d’ailleurs encouraˆ t en faveur d’un souhait de ge´ne´raliser l’enseigeants et pluto gnement par SHF dans les e´coles de SF conforme´ment aux recommandations e´dite´es par la Haute Autorite´ de sante´ (HAS) en 2012 [13]. Une e´valuation positive de la formation ne pre´figure pas d’un apprentissage re´ussi, c’est pourquoi nous avons cherche´ a` e´valuer les compe´tences acquises au cours de cette se´ance de simulation. Afin de garantir un des principes majeurs de la simulation qui est le caracte`re non sanctionnant de la se´ance, l’e´valuation des compe´tences s’est porte´e sur les connaissances acquises et non sur le savoir-faire et le savoir-eˆtre. L’outil de mesure choisi e´tait l’e´valuation des connaissances en pre´test, post-test, et a` distance de la formation quelques mois apre`s l’obtention du diploˆme. La diminution normale des scores de connaissance, explique´e en partie par la fonction se´lective qu’exerce la me´moire, a ne´anmoins e´te´ limite´e puisque aucun des participants n’a obtenu une note en dessous de celle obtenue aux pre´-tests. Ces re´sultats semblent donc confirmer l’hypothe`se de Pierre-Louis Bras et Gilles Duhamel selon laquelle : « les modes de formation plus interactifs et plus ancre´s dans la pratique effective des me´decins auraient un impact plus prononce´ » [14]. La simulation, en donnant a` voir les compe´tences et les e´checs, peut susciter des e´motions re´elles mais aussi des prises de conscience comme en te´moignent les re´sultats qui font e´tat parfois d’auto-e´valuations des compe´tences moins bonnes en fin de journe´e qu’avant la se´ance de simulation. Meˆme si le but de la simulation est de permettre l’apprentissage par l’erreur, le formateur doit rester vigilant a` ce que cette dimension e´motionnelle soit suffisamment gradue´e pour ne pas mettre en difficulte´ l’apprenant qui, quant a` lui, n’est pas simule´. Il semblerait qu’il existe une certaine ade´quation entre les objectifs pe´dagogiques vise´s initialement et le ressenti des participants a` la se´ance de simulation. Bien que l’apport majeur de la se´ance de simulation soit perc¸u de fac¸on variable selon les individus, peu de participants ont conside´re´ la simulation inte´ressante pour pratiquer des gestes techniques. Ces re´sultats sont en accord avec les objectifs de la SHF puisque le propos de celle-ci n’est pas de faciliter l’apprentissage des gestes techniques, auquel cas un mannequin inerte serait suffisant, mais bien de replacer l’apprenant
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dans des conditions re´elles de prise en charge d’un nouveaune´. L’objectif pe´dagogique est d’aider l’e´tudiant a` me´moriser l’organigramme de´cisionnel et a` connaıˆtre les crite`res permettant d’enchaıˆner au mieux les soins vitaux.
5. Conclusion La simulation, a` mi-chemin entre apprentissage the´orique et pratique re´elle est devenue une me´thode pe´dagogique essentielle pour l’enseignement des situations d’urgence. En permettant l’acquisition de compe´tences non seulement techniques mais aussi comportementales, la SHF semble particulie`rement adapte´e a` la re´animation ne´onatale. De´ja` mis en place dans notre re´gion dans le cadre de la formation continue des professionnels de sante´ intervenants en salle de naissance, l’enseignement en environnement simule´ s’e´tend progressivement a` la formation initiale avec des re´sultats tre`s encourageants et plutoˆt en faveur d’une ge´ne´ralisation de cette me´thode pe´dagogique a` l’e´chelon national. Ne´anmoins, ces se´ances pourraient eˆtre encore plus profitables si elles e´taient propose´es plus toˆt dans le parcours pe´dagogique des e´tudiants permettant ainsi de les renouveler. Il s’agit la` d’une perspective de´ja` mise en place, puisque depuis la rentre´e 2012 les e´tudiants sont forme´s de`s la quatrie`me anne´e. Une deuxie`me se´ance est pre´vue au cours de leur 5e anne´e, axe´e sur la formation en e´quipe multidisciplinaire avec des internes de pe´diatrie et d’anesthe´sie.
Comme le sugge`re la HAS, la simulation est un outil a` de´velopper : il s’agit non seulement d’un pre´alable e´thique incontournable avant la pratique clinique aupre`s des patients mais e´galement d’un tremplin majeur vers le de´but de l’exercice professionnel. Il semblerait en outre plus profitable d’assurer une homoge´ne´ite´ des formations initiales sur l’ensemble du territoire franc¸ais. Si tous les e´tudiants e´taient familiarise´s avec cette technique pe´dagogique, leur formation continue avec l’usage de la simulation n’en serait que plus pertinente et mieux accepte´e. Or le de´veloppement professionnel continu sera bientoˆt une exigence le´gale qui se devra de proposer les me´thodes d’enseignement les plus adapte´es et performantes. Pour ce qui concerne la prise en charge du nouveau-ne´ en salle de naissance, la simulation semble tout a` fait convenir comme en te´moigne le nombre croissant de re´seaux de soins pe´rinatals qui la proposent.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Remerciements Remerciements aux jeunes diploˆme´s de l’e´cole de sage-femme d’Angers pour leur participation a` cette e´tude et a` Catherine Spiesser pour l’aide pe´dagogique et logistique.
Annexe A. Questionnaire d’auto-e´valuation de compe´tence. Lisez attentivement chaque phrase et encerclez le chiffre qui vous de´crit le mieux.
1. Je peux toujours arriver a` re´soudre mes difficulte´s si j’essaie assez fort 2. Si quelqu’un s’oppose a` moi, je peux trouver une manie`re d’obtenir ce que je veux 3. C’est facile pour moi de rester concentre´ sur mes objectifs et d’atteindre mes buts 4. Je crois que je peux faire face efficacement aux e´ve´nements inattendus 5. Graˆce a` mes ressources, je sais comment faire face aux situations impre´vues 6. Je peux re´soudre la plupart de mes proble`mes si j’investis les efforts ne´cessaires 7. Je peux rester calme lorsque je suis confronte´ a` des difficulte´s car je peux me fier a` mes capacite´s pour faire face aux proble`mes 8. Lorsque je suis confronte´ a` un proble`me, je peux habituellement trouver plusieurs solutions 9. Si je me sens « coince´ », je peux ge´ne´ralement penser a` ce que je pourrais faire de plus 10. Peu importe ce qui arrive, je suis capable d’y faire face ge´ne´ralement
Pas du tout vrai
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Adaptation franc¸aise de la « General Self-Efficacy Scale » Michelle Dumont, Ralf Schwarzer et Matthias Jerusalem, Berlin, Allemagne, 2000.
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Annexe B. Mate´riels comple´mentaires Les mate´riels comple´mentaires (Annexes S1 et S2) accompagnant la version en ligne de cet article sont disponibles sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/ j.arcped.2014.06.010.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Me´moire original
E´valuation de la simulation haute-fide´lite´ dans la formation initiale a` la re´animation en salle de naissance chez les e´tudiants sages-femmes§ Evaluation of the impact and efficiency of high-fidelity simulation for neonatal resuscitation in midwifery education C. Coyera, G. Gascoinb,*, L. Sentilhesc, C. Savagnerb, J. Bertond, F. Beringueb,c,d a
E´cole de sages-femmes Rene´-Rouchy, universite´ d’Angers, 49933 Angers, France Service de re´animation et me´decine ne´onatales, CHU d’Angers, faculte´ de me´decine d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers, France c Service de gyne´cologie et obste´trique, CHU d’Angers, faculte´ de me´decine d’Angers, 49933 Angers, France d Centre de simulation en anesthe´sie et re´animation (CeSAR), CHU d’Angers, 49933 Angers, France b
Summary Background. Prompt initiation of appropriate neonatal resuscitation skills is critical for the neonate experiencing difficulty transitioning to extra-uterine life. Expertise in neonatal resuscitation is essential for personnel involved in the care of newborns, above all for midwives who are sometimes alone to initiate the first resuscitation. The use of simulation training is considered to be an indispensable tool to address these challenges, not only in continuing education but also in midwifery education. Objective. The aim of this study was to evaluate the impact and efficiency of high-fidelity simulation for neonatal resuscitation in midwifery education. Methods. This was a prospective monocentric study conducted in the Angers university hospital between October and December 2012 and included two groups of midwifery students (n = 40) who received high-fidelity simulation as part of their basic midwifery education. Participants’ perceptions of the knowledge, skills, and confidence gained following training in high-fidelity simulation for neonatal resuscitation were determined using a pre-/post-test questionnaire design completed during the training and also several months after the course, as well as after the students had begun working. A satisfaction survey to evaluate this training was also completed at the same time.
Re´sume´ Introduction. La qualite´ de prise en charge du nouveau-ne´ avec des difficulte´s d’adaptation a` la vie extra-ute´rine est essentielle pour la pre´vention de la mortalite´ et de la morbidite´. Les sages-femmes (SF) sont souvent en premie`re ligne pour prendre en charge les nouveau-ne´s a` risque dans leurs 10 premie`res minutes de vie. L’enseignement par la simulation haute-fide´lite´ (SHF) prend toute sa place et son inte´gration dans leur formation initiale permet l’assimilation des principales recommandations, la consolidation des compe´tences acquises en stage et l’optimisation de la pre´paration a` l’autonomie sur le terrain. Objectif. E´valuer l’inte´reˆt de l’inte´gration de se´ances de SHF dans la formation a` la re´animation ne´onatale des e´tudiants de l’e´cole de SF (en termes de satisfaction, d’impact sur la pratique et d’autonomie en de´but de carrie`re) et la pertinence de cet outil pe´dagogique (en termes de maintien des connaissances et de pe´rennisation de l’indice de confiance apre`s quelques mois d’exercice). Me´thodes. Enqueˆte re´trospective monocentrique, re´alise´e entre octobre et de´cembre 2012, a` partir de 2 promotions (2011–2012) d’e´tudiants SF (n = 40), par un questionnaire de satisfaction, un questionnaire de connaissances et un questionnaire d’auto-e´valuation des compe´tences remplis a` distance de la se´ance, en cours de pratique professionnelle. Les scores obtenus sur les 2 derniers
§ Communication affiche´e aux 43e Journe´es nationales de la Socie´te´ franc¸aise de me´decine pe´rinatale (Monaco 2013), abstract soumis au Colloque francophone de simulation en sante´ 2014 (Angers). * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (G. Gascoin).
http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.06.010 Archives de Pe´diatrie 2014;21:968-975 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Results. With a good participation rate (67.5%), the survey showed a high degree of satisfaction among the participants. This training was described as facilitating their hire in one third of cases. A significant increase in self-assessment of skills scores was observed between the pre-test and post-test (P < 0.001), the pre-test and the distance test (P < 0.001), and the post-test and distance test (P = 0.007). Although a decrease in the median score was observed on the knowledge questionnaire given as a post-test, this median remained significantly higher than that obtained on the pre-test (P = 0.03). Conclusion. The significant improvement in knowledge during the session and its preservation after a few months confirmed the efficacy of this teaching method. The simulation training increased the participants’ perceptions of their knowledge, skills, and confidence in conducting neonatal resuscitation. These preliminary results are very encouraging and argue in favor of generalizing this teaching method. However, this training could be more profitable if it was proposed earlier in the midwifery curriculum and organized with a multidisciplinary team (pediatric and anesthesia residents). ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
questionnaires ont e´te´ compare´s a` ceux comple´te´s lors de la se´ance de SHF (pre´- et post-test). Re´sultats. Avec un taux de participation correct (67,5 %), cette enqueˆte a montre´ un large degre´ de satisfaction de la part des participants. Le re´alisme des se´ances a e´te´ juge´ satisfaisant permettant le transfert de certaines compe´tences a` la pratique clinique. Cette formation a e´te´ note´e comme facilitateur d’embauche dans 1/3 des cas. Une augmentation significative des scores d’auto-e´valuation des compe´tences a e´te´ observe´e entre le pre´-test et post-test (p < 0,001), le pre´-test et test a` distance (p < 0,001) et le post-test et test a` distance (p = 0,007). Meˆme si une diminution de la me´diane de note a e´te´ observe´e au niveau du questionnaire de connaissance par rapport au post-test, cette me´diane restait significativement supe´rieure a` celle obtenue en pre´-test (p = 0,03). Conclusion. L’ame´lioration significative des connaissances au cours de la se´ance et son maintien apre`s quelques mois d’exercice confirment l’inte´reˆt pe´dagogique de cette me´thode d’enseignement, au meˆme titre que l’ame´lioration de l’auto-e´valuation des compe´tences et donc du sentiment de confiance en soi. Ces premiers re´sultats sont donc tre`s encourageants et plutoˆt en faveur d’une ge´ne´ralisation de cette me´thode pe´dagogique a` l’e´chelon national. Ne´anmoins, ces se´ances pourraient eˆtre encore plus profitables si elles e´taient propose´es plus toˆt dans le parcours pe´dagogique des e´tudiants et en e´quipe multidisciplinaire avec des internes de pe´diatrie et d’anesthe´sie. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
continue a e´te´ mise en place au centre hospitalier universitaire (CHU), au sein du CeSAR (centre de simulation en anesthe´sie et re´animation) depuis 2009. Elle s’adresse a` tous les membres du re´seau volontaires qui peuvent se former, non seulement aux gestes de re´animation en salle de naissance, mais aussi ame´liorer leurs compe´tences non techniques (communication, travail d’e´quipe. . .). Il a paru inte´ressant d’inte´grer des se´ances de SHF de´s la formation initiale des professionnels intervenant en salle de naissance ; entre autre dans le cadre du cursus de formation des e´tudiants de l’e´cole de sages-femmes (SF) afin d’optimiser leurs compe´tences dans la prise en charge du nouveau-ne´ a` risque dans ses 10 premie`res minutes de vie. Ces futurs jeunes professionnels exerceront leur me´tier dans une des maternite´s du re´seau re´gional de`s leurs e´tudes termine´es et seront pour la plupart d’entre eux en premie`re ligne dans la prise en charge des nouveau-ne´s a` risque. La formation des professionnels dans cette e´cole de SF e´tait, avant la mise en place de ces se´ances, « classique » : formation the´orique, se´ances d’entraıˆnement aux gestes technique sur mannequins passifs et stages pratiques. L’enseignement par la SHF prend toute sa place et son inte´gration dans la formation initiale des SF permet l’assimilation des principales recommandations, la consolidation des compe´tences acquises en stage et l’optimisation de la pre´paration a` l’autonomie sur le terrain. Ainsi, depuis deux ans, la formation par simulation avec mannequin nouveau-ne´ haute-fide´lite´ a e´te´ inte´gre´e au programme pe´dagogique des e´tudiants SF de cinquie`me anne´e.
La qualite´ de prise en charge du nouveau-ne´ avec des difficulte´s d’adaptation a` la vie extra-ute´rine est essentielle pour la pre´vention de la mortalite´ et de la morbidite´. La pratique clinique de la re´animation en salle de naissance s’appuie sur les recommandations internationales ERC (European Rescutation Council) et ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) dont la plus re´cente version a e´te´ publie´e en 2010 [1,2]. Ces recommandations sont tre`s proches des pratiques en France et ont e´te´ traduites, comple´te´es et valide´es par la Socie´te´ franc¸aise de ne´onatalogie et les autres socie´te´s savantes concerne´es [3]. Il semble ne´cessaire d’e´tablir un programme re´gulier de formation des intervenants en salle de naissance afin d’assurer leur compe´tence dans l’exercice de la prise en charge des urgences ne´onatales et d’actualiser leurs connaissances re´gulie`rement. Le re´seau « Se´curite´ Naissance–Naıˆtre ensemble » des Pays de la Loire a mis en place depuis plusieurs anne´es des se´ances de formation continue. Elles comportent une formation the´orique a` la physiologie et pathologie de l’adaptation a` la vie extra-ute´rine et aux principes de la re´animation et de la stabilisation en salle de naissance, et une formation pratique pour l’entraıˆnement aux gestes avec « mise en situation » sur mannequins passifs. Les 24 maternite´s du re´seau et les professionnels intervenant aupre`s du nouveau-ne´ en salle de naissance sont concerne´s. L’inte´gration de la simulation me´dicale haute-fide´lite´ (SHF) dans la formation me´dicale
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L’e´valuation de la SHF au sein de la formation initiale a` la re´animation en salle de naissance n’a jusqu’alors jamais e´te´ rapporte´e dans la litte´rature. L’objectif de ce travail e´tait donc, apre`s 2 ans de mise en place, d’e´valuer ce nouvel outil pe´dagogique au sein de la formation initiale a` la re´animation en salle de naissance dans une population d’e´tudiants SF.
2. Me´thodes Il s’est agi d’une enqueˆte re´trospective monocentrique, re´alise´e entre octobre et de´cembre 2012, a` partir de 2 promotions d’e´tudiants SF (n = 40), portant sur le sentiment des jeunes diploˆme´s concernant la formation initiale par technique de SHF.
2.1. Population L’ensemble des e´tudiants SF de la 2e anne´e du cycle 2, c’est-a`dire dans leur dernie`re anne´e d’e´tude, a e´te´ concerne´. Au cours de leurs e´tudes, les e´tudiants avaient rec¸u une formation the´orique sur l’adaptation a` la vie extra-ute´rine et la re´animation du nouveau-ne´ (2 fois 2 heures de cours magistraux, en 1re et 3e anne´e). Ils avaient pu aussi, durant leurs stages en salle de naissance, observer les pratiques et y participer. Par ailleurs, ils avaient be´ne´ficie´ d’entraıˆnement aux gestes de la re´animation ne´onatale sur des mannequins inertes. L’ensemble des e´tudiants SF diploˆme´s en juin 2011 et juin 2012 ont e´te´ inclus dans cette e´tude. Ces e´tudiants avaient e´te´ les premiers a` pouvoir be´ne´ficier, au cours de leur dernie`re anne´e d’e´tude, d’une se´ance de formation a` la re´animation ne´onatale sur simulateur haute-fide´lite´. La formation propose´e repre´sentait une journe´e de 8 h par groupe de 6 ou 8, soit 3 journe´es pour l’ensemble de la promotion. Les se´ances de simulation avaient e´te´ organise´es entre avril et juin 2011 pour la promotion 2011 et entre octobre 2011 et janvier 2012 pour la promotion 2012.
2.2. De´roulement de la se´ance de la simulation me´dicale haute-fide´lite´ (SHF) Les journe´es de formation avaient e´te´ re´alise´es dans un meˆme lieu : le centre de simulation en anesthe´sie et re´animation du CHU. Il s’agit d’un lieu entie`rement de´volu a` l’enseignement de la me´decine par simulation. Il comprend plusieurs salles dont une spe´cialement pre´vue pour la ne´onatalogie et e´quipe´e de 2 came´ras dont une mobile. Il n’y a pas de micro d’ambiance, mais les e´tudiants pratiquant les mises en situations sont e´quipe´s de micros-cravates suffisamment puissants pour que les alarmes du moniteur soient perc¸ues. La re´gie est situe´e dans une pie`ce inde´pendante ou` sont visualise´es les retransmissions des 2 came´ras et des micros et ou` un ordinateur utilisant le programme de LaerdalW permet de diriger le sce´nario. Une troisie`me salle permet aux autres participants de suivre en direct le de´roulement de la mise en situation. Elle sert aussi de salle de cours et de salle de briefing et de´briefing. Chaque se´ance comprenait : une bre ` ve partie d’accueil et de pre´sentation ;
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Archives de Pe´diatrie 2014;21:968-975 un temps de pre ´ -test, comprenant un questionnaire d’autoe´valuation des compe´tences et un questionnaire de connaissance (Annexe A et Annexe S1) ; 2 h de formation the ´ orique reprenant le cours magistral de´ja` dispense´ pendant le premier cycle d’e´tudes (physiologie et pathologie de l’adaptation a` la vie extra-ute´rine, principes de la re´animation en salle de naissance, principes de la stabilisation en salle de naissance) et s’appuyant sur les e´tapes de´crites dans les recommandations ILCOR, en insistant sur les points mis en exergue dans la re´vision de 2010 [1,2] ; 1 h d’atelier « libre » ou ` les e´tudiants prenaient la mesure de la salle de simulation mise a` leur disposition, faisaient connaissance avec le mannequin et le mate´riel et avaient la possibilite´ de s’entraıˆner a` quelques gestes, guide´s par le formateur et le facilitateur ; 3 h de SHF (4 scenarii identiques re ´ alise´s par binoˆme, chacun se de´roulant sur le mode « classique » : briefing, sce´nario, de´briefing vide´o-assiste´) ; un temps de post-test identique au pre ´ -test (Annexe A et Annexe S1) et comple´te´ d’un questionnaire de satisfaction. L’e´quipe pe´dagogique e´tait toujours la meˆme : un formateur me´dical ayant une expe´rience de re´animation ne´onatale en centre de type 3 et titulaire d’un diploˆme universitaire de formation a` l’enseignement de la me´decine sur simulateur ; un aide formateur para-me´dical infirmier ayant une expe´rience de re´animation ne´onatale et une activite´ a` temps partiel au centre de simulation.
2.3. E´valuation de l’inte´reˆt ge´ne´ral de la se´ance de simulation par les jeunes diploˆme´s Un questionnaire a e´te´ mis au point afin d’e´valuer la formation en termes de satisfaction des e´tudiants, d’impact sur la pratique et d’autonomie en de´but de carrie`re. Il s’agissait d’un questionnaire anonyme de 14 questions comprenant des questions ouvertes, des questions a` choix unique et des questions a` choix multiple (Annexe S2).
2.4. E´valuation de la pertinence de la simulation comme outil pe´dagogique 2.4.1. Pe´rennisation des scores de compe´tence Le questionnaire d’auto-e´valuation des compe´tences rempli en pre´- et post-test lors de la journe´e de simulation (Annexe A) a e´te´ envoye´ aux participants de l’e´tude pour e´valuer, a` distance de la formation, l’e´volution de cet « indice de confiance en soi » au cours de la pratique professionnelle. Ce questionnaire a e´te´ envoye´ en meˆme temps que le questionnaire d’e´valuation de la formation et devait eˆtre rempli sous le meˆme nom de code que celui choisi au cours de la formation afin de permettre la comparaison des re´sultats. 2.4.2. Maintien des connaissances Il a e´te´ e´value´ graˆce aux 30 questions sur les recommandations pratiques et cliniques en matie`re de re´animation ne´onatale. Ce questionnaire avait de´ja` e´te´ rempli en pre´- et
Formation des sages-femmes
post-test lors de la journe´e de simulation (Annexe S1), ce qui a permis la confrontation des re´sultats et l’analyse de l’e´volution des scores. Afin de garantir l’anonymat sur lequel reposait la se´ance de simulation, il a e´te´ demande´ aux participants de remplir le questionnaire en utilisant le meˆme nom de code que celui choisi lors de la se´ance de simulation. E´tant donne´ l’e´loignement ge´ographique de certaines SF et la difficulte´ a` faire passer ce questionnaire par te´le´phone (pre´sence de textes a` trous), nous avons de´cide´ d’envoyer ces questionnaires par mail. Ne´anmoins, afin de limiter les biais lie´s a` la consultation de manuels pour remplir le questionnaire nous avons « minute´ » le questionnaire. Un rendez-vous e´tait fixe´ avec la SF en fonction de ses disponibilite´s. A` la date et l’heure convenue, le questionnaire e´tait envoye´ et le participant devait renvoyer le questionnaire rempli dans les 20 minutes suivant l’envoi. En raison du caracte`re fastidieux de cette me´thode, nous avons rendu ce questionnaire facultatif car il ne re´pondait pas a` l’objectif primaire de l’e´tude.
2.5. Analyse statistiques Les re´sultats du questionnaire d’e´valuation de la formation ont e´te´ obtenus a` l’aide d’un masque de saisie effectue´ sur le logiciel ExcelW. Les questionnaires d’auto-e´valuation des compe´tences et les questionnaires de connaissance « minute´s » ont tous e´te´ lus et corrige´s individuellement par le formateur. Les scores obtenus lors de cette enqueˆte ont e´te´ confronte´s avec les scores obtenus en pre´- et post-test lors de la se´ance. Les valeurs ont e´te´ exprime´es en me´diane et interquartile (25–75 %). Les comparaisons ont e´te´ faites par test non parame´trique de Wilcoxon avec un p significatif si < 0,05. Les logiciels ExcelW et SPSSW ont e´te´ utilise´s pour l’analyse des variables.
3. Re´sultats 3.1. Population e´tudie´e Parmi les 40 e´tudiants SF cible´s initialement, 28 ont re´pondu positivement pour participer de fac¸on partielle ou totale a` notre enqueˆte. Trois jeunes diploˆme´s ont refuse´ de participer a` l’e´tude e´voquant dans les 3 cas une re´orientation en me´decine dans les 2 mois suivant l’obtention de leur diploˆme, 9 mails sont reste´s sans re´ponse. Les donne´es n’ont pas e´te´ renvoye´es a` temps par 1 des participants ayant initialement accepte´. Parmi les 27 participants restant, 11 n’ont pas souhaite´ re´pondre au questionnaire de connaissance minute´ facultatif. Quatre ont invoque´ un manque de temps et les 7 autres ne se sont pas justifie´s. Le taux de re´ponse final a donc e´te´ de 67,5 % avec un taux de participation de 90 % si l’on ne tient pas compte des 9 perdus de vue (fig. 1).
3.2. Enqueˆte de satisfaction 3.2.1. Descriptif de la population Parmi les 27 questionnaires rec¸us, la re´partition des SF diploˆme´es en 2011 et 2012 n’e´tait pas diffe´rente, 12 (44 %) vs 15
Promoons diplômées en 2011 et 2012 (n=40) 9 perdus de vue 3 refus Parcipaon à l’étude (n=28) 1 quesonnaire non renvoyé 1Quesonnaire de sasfacon Quesonnaire d’auto-évaluaon (n=27)
11 refus Test de connaissance (n=16) Figure 1. Diagramme de flux.
(56 %) respectivement. Depuis l’obtention de leur diploˆme, 63 % des SF interroge´es avaient de´ja` exerce´ en maternite´ de niveau 3, 41 % en niveau 2 et 22 % en niveau 1. 3.2.2. E´valuation a` distance de la se´ance de simulation Quatre-vingt-treize pour cent des SF interroge´es e´taient tre`s satisfaites de la se´ance de simulation. Sur une e´chelle allant de 1 a` 5, la note moyenne attribue´e a` la se´ance de simulation e´tait de 4,93. La formation a e´te´ qualifie´e d’enrichissante dans 82 % des cas. Mais en tenant compte du classement par ordre d’importance, la formation a e´te´ qualifie´e le plus souvent d’indispensable. L’inte´reˆt majeur de la se´ance de simulation avait e´te´ perc¸u de fac¸on tre`s variable d’un individu a` l’autre. Cinquante-neuf pour cent des SF e´taient satisfaites du re´alisme des sce´narios avec une note de 5/5. La note moyenne de satisfaction a e´te´ de 4,56/5. Bien que 52 % des SF ayant participe´ a` la se´ance de simulation n’aient pas rencontre´ de difficulte´s, 44 % d’entre elles s’e´taient senties un peu de´stabilise´es sur le plan e´motionnel, 40 % de ces dernie`res e´voquant le stress d’eˆtre observe´e ou de faire des erreurs. Les autres raisons e´voque´es e´taient la peur de ne pas re´ussir la re´animation et d’eˆtre confronte´e a` un e´chec ainsi que l’anxie´te´ provoque´e par la relecture des images lors du de´briefing. 3.2.3. Premiers pas dans le monde professionnel Un tiers des 27 SF interroge´es ont estime´ que le fait d’eˆtre titulaire d’une attestation de formation sur simulateur avait probablement facilite´ leur embauche. Dans quatre cas, ceci leur avait e´te´ clairement affirme´ lors de l’entretien. La majorite´ des SF interroge´es avaient de´ja` e´te´ confronte´e a` une re´animation ne´onatale depuis le de´but de leur exercice professionnel. Sur les 22 SF ayant de´ja` re´alise´ une re´animation ne´onatale, 77 % s’e´taient senties a` l’aise pour de´buter seule les premiers gestes de re´animation voire meˆme mener la re´animation. Apre`s quelques mois d’exercice, 96 % des SF ayant be´ne´ficie´ de la formation sur simulateur au cours de
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leurs e´tudes, ont juge´ cette se´ance utile a` leur pratique quotidienne. Une seule personne n’e´tait pas d’accord, jugeant le nombre de se´ances insuffisant et l’expe´rience sur le terrain trop faible pour acque´rir un savoir-faire et mettre en pratique ce qui avait e´te´ appris lors de la journe´e de simulation. La note moyenne attribue´e a` la pertinence de la formation initiale, toutes me´thodes confondues, e´tait de 3,93/5. L’utilisation de la simulation au cours des e´tudes a paru mieux adapte´e a` la pratique clinique avec une note moyenne de 4,74/5. 3.2.4. Perspectives d’avenir pour la simulation me´dicale haute-fide´lite´ (SHF) en re´animation ne´onatale La majorite´ des SF interroge´es ont conside´re´ l’enseignement par simulation indispensable a` la formation des e´tudiants SF. Bien que les SF aient ple´biscite´ l’inte´gration de la SHF dans leur cursus de formation initiale au plan national, des ame´liorations restent a` apporter. Les sages-femmes ont notamment sugge´re´ d’augmenter le nombre de se´ances et de commencer plus pre´cocement la formation au cours du cursus. L’ensemble des 27 SF interroge´es a estime´ que de nouvelles se´ances de simulation seraient ne´cessaires dans le cadre de la formation continue. Les justifications les plus souvent avance´es ont e´te´ : la mise en situation est ne ´ cessaire pour ne pas perdre les re´flexes et rester compe´tent dans des situations a` « haut risque », ge´ne´ratrices de stress ; il est ne ´ cessaire de pratiquer pour eˆtre performant car seule la re´pe´tition des actes fait progresser ; les professionnels de sante ´ ne sont jamais assez forme´s et de nouvelles se´ances de simulation seraient donc utiles pour faire des rappels, mettre a` jour les connaissances et surtout s’entraıˆner.
Figure 2. Scores d’auto-e´valuation des compe´tences (n = 27).
3.3. Questionnaire d’auto-e´valuation des compe´tences Parmi les 40 SF cible´es initialement, 27 ont re´pondu au meˆme test d’auto-e´valuation des compe´tences que celui propose´ lors de la journe´e de formation. La population e´tait donc identique a` celle ayant re´pondu au questionnaire d’e´valuation de la formation. Il n’existait pas de diffe´rences de re´sultats entre les 2 promotions. Une augmentation significative des scores d’auto-e´valuation des compe´tences a e´te´ observe´e entre le pre´-test et le post-test (p < 0,001), entre le pre´-test et le test a` distance (p < 0,001) et entre le post-test et le test a` distance (p = 0,007) (fig. 2). Bien que la me´diane soit plutoˆt en faveur d’une augmentation des scores de compe´tence, 8 SF se sont auto-e´value´es a` la baisse de 1 a` 6 points par rapport au score qu’elles s’e´taient attribue´ en fin de formation.
3.4. Questionnaire de connaissances minute´ Sur les 27 SF ayant souhaite´ participer a` l’e´tude, 16 (59 %) seulement ont participe´ au questionnaire de connaissance minute´. L’analyse en sous-groupe du questionnaire d’autoe´valuation des compe´tences, entre les e´tudiants ayant re´alise´
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Figure 3. Scores de test de connaissance (n = 16).
le questionnaire de connaissances minute´ et ceux ayant refuse´, n’a pas montre´ de diffe´rence significative. Il n’existait pas de diffe´rence de re´sultats entre les 2 promotions. Meˆme si une diminution de la me´diane de note a e´te´ observe´e par rapport au post-test, comme observe´ classiquement dans ce type de test, cette me´diane restait significativement supe´rieure a` celle obtenue en pre´-test (p = 0,03) (fig. 3).
4. Discussion L’e´valuation de la SHF pour la formation initiale des e´tudiants SF apre`s 2 ans de mise en place a confirme´ l’inte´reˆt de cet outil pe´dagogique. Cette enqueˆte re´trospective a montre´ un large degre´ de satisfaction de la part des participants. Le re´alisme des se´ances a e´te´ juge´ satisfaisant permettant le transfert de
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certaines compe´tences a` la pratique clinique. L’ame´lioration significative des connaissances au cours de la se´ance et son maintien apre`s quelques mois d’exercice confirme l’inte´reˆt pe´dagogique de cette me´thode d’enseignement, au meˆme titre que l’ame´lioration de l’auto-e´valuation des compe´tences et donc du sentiment de confiance en soi. La simulation est une technique pe´dagogique qui, apre`s avoir fait ses preuves dans les domaines industriels et ae´ronautiques, est utilise´e dans l’enseignement me´dical. Elle a e´te´ mise en place au de´but des anne´es 1990 en anesthe´sie [4] et s’e´tend maintenant a` d’autres spe´cialite´s me´dicales, principalement celles de la me´decine d’urgence, mais aussi de la re´animation adulte, pe´diatrique et, plus re´cemment, ne´onatale. Cet outil favorise l’apprentissage actif [5] qui comple`te la pe´dagogie classique d’acquisition d’un savoir. Il permet aux e´tudiants (et aux professionnels en formation continue) d’acque´rir de nouvelles compe´tence et ame´liore la restitution des proce´dures me´dicales [6]. La formation par la simulation est aussi utile pour l’enseignement de compe´tences non techniques en situation de crise : les CRM (crisis resource management) [7,8]. Les e´tudiants et les professionnels y sont amene´s a` mobiliser leurs connaissances dans le cadre d’un exercice proche de la pratique re´elle. Ils ont ainsi la possibilite´ de proce´der a` la mise en place concre`te des recommandations tout en ge´rant leur stress et la qualite´ de la communication au sein d’une e´quipe. De`s 2000, Halamek encourageait l’enseignement par simulation re´aliste dans la re´animation ne´onatale [9]. Il a e´te´ montre´ que des praticiens et des e´quipes ayant be´ne´ficie´ de ce type d’enseignement s’ave´raient plus efficaces par la suite qu’un groupe te´moin : communication et coordination plus adapte´s et, surtout, re´animation plus rapidement mene´es a` bien [10]. La formation continue des soignants de salle de naissance par SHF est propose´e depuis 2009 dans le cadre du re´seau de soins pe´rinatals. L’inte´gration de cet outil pe´dagogique dans la formation initiale des SF permet de consolider les compe´tences acquises en stage et optimiser la pre´paration des futurs professionnels a` l’autonomie sur le terrain. En effet, au cours des stages pratiques de´ja` pre´vus dans le cadre de leurs e´tudes, les e´tudiants ont rarement, voire jamais, l’occasion de mettre en pratique leurs connaissances autrement que lorsque l’enfant s’adapte plutoˆt favorablement a` la vie extra-ute´rine. Dans les situations les plus a` risque, la responsabilite´ de l’accueil du nouveau-ne´ est confie´e a` des plus experts : SF confirme´e, interne ou senior de pe´diatrie. On se trouve donc dans un sche´ma proche du « paradoxe de la formation pe´diatrique » de´crit par l’e´quipe de Calaman ou` il y a « inade´quation entre le volume de situation clinique auquel l’e´tudiant est expose´ dans sa formation et la ne´cessite´ d’assurer une prise en charge optimale a` tous les patients » [11]. Le niveau de preuves de ce travail est faible. Le mode d’e´valuation par questionnaires d’auto-e´valuation ne permet pas un niveau de preuve tre`s e´leve´, cependant ces questionnaires sont de´finis comme 2a dans le mode`le de Kirpatrick et sont
actuellement la re´fe´rence en termes d’e´valuation de la simulation [12]. Un nombre re´duit d’e´tudiants a pour l’instant e´te´ forme´ et ils sont tous issus du meˆme centre. De plus, il n’a pas e´te´ possible de constituer un groupe te´moin. Les e´tudiants SF ayant e´te´ forme´s avant la mise en place de la SHF dans la formation initiale pratiquant depuis plus de 2 ans, les re´sultats du questionnaire d’auto-e´valuation des compe´tences et du questionnaire de connaissance auraient e´te´ le reflet de leur pratique clinique et non de leur formation. Cependant, le taux de participation a` cette e´tude montre, d’ores et de´ja`, l’inte´reˆt porte´ a` ce type d’enseignement. Parmi les 31 anciens e´tudiants non perdus de vue, 27 (87 %) ont accepte´ de re´pondre au questionnaire. Les premiers re´sultats sont d’ailleurs encouraˆ t en faveur d’un souhait de ge´ne´raliser l’enseigeants et pluto gnement par SHF dans les e´coles de SF conforme´ment aux recommandations e´dite´es par la Haute Autorite´ de sante´ (HAS) en 2012 [13]. Une e´valuation positive de la formation ne pre´figure pas d’un apprentissage re´ussi, c’est pourquoi nous avons cherche´ a` e´valuer les compe´tences acquises au cours de cette se´ance de simulation. Afin de garantir un des principes majeurs de la simulation qui est le caracte`re non sanctionnant de la se´ance, l’e´valuation des compe´tences s’est porte´e sur les connaissances acquises et non sur le savoir-faire et le savoir-eˆtre. L’outil de mesure choisi e´tait l’e´valuation des connaissances en pre´test, post-test, et a` distance de la formation quelques mois apre`s l’obtention du diploˆme. La diminution normale des scores de connaissance, explique´e en partie par la fonction se´lective qu’exerce la me´moire, a ne´anmoins e´te´ limite´e puisque aucun des participants n’a obtenu une note en dessous de celle obtenue aux pre´-tests. Ces re´sultats semblent donc confirmer l’hypothe`se de Pierre-Louis Bras et Gilles Duhamel selon laquelle : « les modes de formation plus interactifs et plus ancre´s dans la pratique effective des me´decins auraient un impact plus prononce´ » [14]. La simulation, en donnant a` voir les compe´tences et les e´checs, peut susciter des e´motions re´elles mais aussi des prises de conscience comme en te´moignent les re´sultats qui font e´tat parfois d’auto-e´valuations des compe´tences moins bonnes en fin de journe´e qu’avant la se´ance de simulation. Meˆme si le but de la simulation est de permettre l’apprentissage par l’erreur, le formateur doit rester vigilant a` ce que cette dimension e´motionnelle soit suffisamment gradue´e pour ne pas mettre en difficulte´ l’apprenant qui, quant a` lui, n’est pas simule´. Il semblerait qu’il existe une certaine ade´quation entre les objectifs pe´dagogiques vise´s initialement et le ressenti des participants a` la se´ance de simulation. Bien que l’apport majeur de la se´ance de simulation soit perc¸u de fac¸on variable selon les individus, peu de participants ont conside´re´ la simulation inte´ressante pour pratiquer des gestes techniques. Ces re´sultats sont en accord avec les objectifs de la SHF puisque le propos de celle-ci n’est pas de faciliter l’apprentissage des gestes techniques, auquel cas un mannequin inerte serait suffisant, mais bien de replacer l’apprenant
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dans des conditions re´elles de prise en charge d’un nouveaune´. L’objectif pe´dagogique est d’aider l’e´tudiant a` me´moriser l’organigramme de´cisionnel et a` connaıˆtre les crite`res permettant d’enchaıˆner au mieux les soins vitaux.
5. Conclusion La simulation, a` mi-chemin entre apprentissage the´orique et pratique re´elle est devenue une me´thode pe´dagogique essentielle pour l’enseignement des situations d’urgence. En permettant l’acquisition de compe´tences non seulement techniques mais aussi comportementales, la SHF semble particulie`rement adapte´e a` la re´animation ne´onatale. De´ja` mis en place dans notre re´gion dans le cadre de la formation continue des professionnels de sante´ intervenants en salle de naissance, l’enseignement en environnement simule´ s’e´tend progressivement a` la formation initiale avec des re´sultats tre`s encourageants et plutoˆt en faveur d’une ge´ne´ralisation de cette me´thode pe´dagogique a` l’e´chelon national. Ne´anmoins, ces se´ances pourraient eˆtre encore plus profitables si elles e´taient propose´es plus toˆt dans le parcours pe´dagogique des e´tudiants permettant ainsi de les renouveler. Il s’agit la` d’une perspective de´ja` mise en place, puisque depuis la rentre´e 2012 les e´tudiants sont forme´s de`s la quatrie`me anne´e. Une deuxie`me se´ance est pre´vue au cours de leur 5e anne´e, axe´e sur la formation en e´quipe multidisciplinaire avec des internes de pe´diatrie et d’anesthe´sie.
Comme le sugge`re la HAS, la simulation est un outil a` de´velopper : il s’agit non seulement d’un pre´alable e´thique incontournable avant la pratique clinique aupre`s des patients mais e´galement d’un tremplin majeur vers le de´but de l’exercice professionnel. Il semblerait en outre plus profitable d’assurer une homoge´ne´ite´ des formations initiales sur l’ensemble du territoire franc¸ais. Si tous les e´tudiants e´taient familiarise´s avec cette technique pe´dagogique, leur formation continue avec l’usage de la simulation n’en serait que plus pertinente et mieux accepte´e. Or le de´veloppement professionnel continu sera bientoˆt une exigence le´gale qui se devra de proposer les me´thodes d’enseignement les plus adapte´es et performantes. Pour ce qui concerne la prise en charge du nouveau-ne´ en salle de naissance, la simulation semble tout a` fait convenir comme en te´moigne le nombre croissant de re´seaux de soins pe´rinatals qui la proposent.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Remerciements Remerciements aux jeunes diploˆme´s de l’e´cole de sage-femme d’Angers pour leur participation a` cette e´tude et a` Catherine Spiesser pour l’aide pe´dagogique et logistique.
Annexe A. Questionnaire d’auto-e´valuation de compe´tence. Lisez attentivement chaque phrase et encerclez le chiffre qui vous de´crit le mieux.
1. Je peux toujours arriver a` re´soudre mes difficulte´s si j’essaie assez fort 2. Si quelqu’un s’oppose a` moi, je peux trouver une manie`re d’obtenir ce que je veux 3. C’est facile pour moi de rester concentre´ sur mes objectifs et d’atteindre mes buts 4. Je crois que je peux faire face efficacement aux e´ve´nements inattendus 5. Graˆce a` mes ressources, je sais comment faire face aux situations impre´vues 6. Je peux re´soudre la plupart de mes proble`mes si j’investis les efforts ne´cessaires 7. Je peux rester calme lorsque je suis confronte´ a` des difficulte´s car je peux me fier a` mes capacite´s pour faire face aux proble`mes 8. Lorsque je suis confronte´ a` un proble`me, je peux habituellement trouver plusieurs solutions 9. Si je me sens « coince´ », je peux ge´ne´ralement penser a` ce que je pourrais faire de plus 10. Peu importe ce qui arrive, je suis capable d’y faire face ge´ne´ralement
Pas du tout vrai
A` peine vrai
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Adaptation franc¸aise de la « General Self-Efficacy Scale » Michelle Dumont, Ralf Schwarzer et Matthias Jerusalem, Berlin, Allemagne, 2000.
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Annexe B. Mate´riels comple´mentaires Les mate´riels comple´mentaires (Annexes S1 et S2) accompagnant la version en ligne de cet article sont disponibles sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/ j.arcped.2014.06.010.
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