Journal français d’ophtalmologie (2015) 38, 340—346
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COMMUNICATION DE LA SFO
Évaluation du dépistage de la rétinopathie diabétique par rétinographe non mydriatique effectué par des aides-soignant(e)s d’un service d’endocrinologie夽 Evaluation of diabetic retinopathy screening using non-mydriatic fundus camera performed by physicians’ assistants in the endocrinology service M.-G. Barcatali a, E. Denion a, S. Miocque a, Y. Reznik b, M. Joubert b, J. Morera b, A. Rod b, F. Mouriaux c,∗ a
Service d’ophtalmologie, CHU de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14003 Caen, France Service d’endocrinologie, CHU de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14003 Caen, France c Service d’ophtalmologie, CHU de Rennes, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France b
Rec ¸u le 19 octobre 2014 ; accepté le 5 janvier 2015
MOTS CLÉS Aide-soignant(e) ; Dépistage ; Diabète ; Rétinopathie
夽 ∗
Résumé Introduction. — Depuis 2010, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande l’utilisation du rétinographe non mydriatique pour le dépistage de la rétinopathie diabétique. Le but de cette étude est d’évaluer les résultats du dépistage de la rétinopathie diabétique à l’aide du rétinographe non mydriatique par un(e) aide-soignant(e) du service d’endocrinologie. Matériels et méthodes. — Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur tous les patients diabétiques hospitalisés dans le service d’endocrinologie entre mai 2013 et novembre 2013. Pour chaque patient du service d’endocrinologie nécessitant un dépistage, un(e) aide-soignant(e) formé(e) au préalable réalisait les clichés du fond d’œil. L’ophtalmologue interprétait ensuite les clichés sur une fiche de liaison.
Communication orale présentée lors du 120e congrès de la Société franc ¸aise d’ophtalmologie en mai 2014. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Mouriaux).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2015.01.003 0181-5512/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Évaluation du dépistage de la rétinopathie diabétique
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Résultats. — Sur les 120 patients dépistés, 40 (33,3 %) patients avaient des clichés ininterprétables. Parmi les 80 clichés interprétables, 64 (53,4 %) patients n’avaient pas de rétinopathie diabétique et 16 (13,3 %) patients avaient une rétinopathie diabétique. Discussion. — Les deux critères de qualité établis par la HAS pour le dépistage de la rétinopathie diabétique à l’aide du rétinographe non mydriatique qui n’ont pas été atteints étaient le taux de clichés ininterprétables et le nombre de clichés interprétés sur une période donnée. Conclusion. — Dans notre centre, au vu du fort taux de clichés ininterprétables, nous avons arrêté ce mode de dépistage. Étant donné qu’il n’est pas possible pour les ophtalmologues du service de réaliser les clichés du fait d’un effectif insuffisant, nous avons proposé de faire réaliser les clichés du fond d’œil par les infirmières du service d’ophtalmologie. Celles-ci sont en effet mieux formées au maniement de cet appareil, peuvent échanger avec un ophtalmologue référent du service en cas de doute et éventuellement proposer une dilatation pupillaire si nécessaire. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Physicians’ assistants; Diabetic; Retinopathy; Screening
Summary Introduction. — Since 2010, the High Authority for health (HAS) recommends the use of nonmydriatic fundus camera for diabetic retinopathy screening. The purpose of this study is to evaluate the results of screening for diabetic retinopathy using the non-mydriatic retinal camera by a physician’s assistant in the endocrinology service. Materials and methods. — This is a retrospective study of all diabetic patients hospitalized in the endocrinology department between May 2013 and November 2013. For each endocrinology patient requiring screening, a previously trained physician’s assistant performed fundus photos. The ophthalmologist then provided a written interpretation of the photos on a consultant’s sheet. Results. — Of the 120 patients screened, 40 (33.3%) patients had uninterpretable photos. Among the 80 interpretable photos, 64 (53.4%) patients had no diabetic retinopathy, and 16 (13.3%) had diabetic retinopathy. No patient had diabetic maculopathy. Discussion. — Specific quality criteria were established by the HAS for screening for diabetic retinopathy using the non-mydriatic retinal camera in order to ensure sufficient sensitivity and specificity. In our study, the two quality criteria were not achieved: the rates of uninterpretable photos and the total number of photos analyzed in a given period. Conclusion. — In our center, we discontinued this method of diabetic retinopathy screening due to the high rate of uninterpretable photos. Due to the logistic impossibility of the ophthalmologists taking all the fundus photos, we proposed that the ophthalmic nurses take the photos. They are better trained in the use of the equipment, and can confer directly with an ophthalmologist in questionable cases and to obtain pupil dilation as necessary. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le nombre total de patients diabétiques devrait atteindre 366 millions en 2030 [1]. La rétinopathie diabétique est la complication microvasculaire la plus fréquente et reste encore aujourd’hui la 1re cause de cécité légale et de malvoyance dans la population active [2]. En France, la Société francophone de diabétologie (SFD) et la Haute Autorité de santé (HAS) recommandent la réalisation d’un fond d’œil annuel pour tous les patients diabétiques [3,4]. Pourtant, selon les données franc ¸aises de l’ENTRED (Échantillon National Témoin REprésentatif des personnes Diabétiques), moins de 50 % des patients diabétiques ont bénéficié de cet examen en 2007, comme l’avait montré le précédent constat de 2001 [5,6]. La difficulté d’accès à l’ophtalmologue dans certaines
régions où les conditions d’examen parfois contraignantes pour le patient en cas de dilatation pupillaire sont certainement des facteurs limitant le nombre de patients dépistés. Afin d’améliorer le taux de dépistage de la rétinopathie diabétique, la HAS recommande l’utilisation du rétinographe non mydriatique [7]. En effet, cette technique de dépistage a été désignée en 2005 comme méthode de référence lors de la conférence européenne de Liverpool sur le dépistage de la rétinopathie diabétique [8] et est déjà recommandée dans de nombreux pays industrialisés dont la France depuis 2010 [9—12]. Le dépistage de la rétinopathie diabétique par rétinographe non mydriatique repose sur la réalisation de clichés du fond d’œil qui peuvent être pris par un opérateur non ophtalmologue sans dilatation pupillaire et être
342 interprétés de fac ¸on différée par l’ophtalmologue. En France, plusieurs équipes ont expérimenté cette méthode de dépistage en distinguant le centre où sont réalisés les clichés, où exerce un opérateur non ophtalmologue (orthoptiste ou infirmière) et le centre d’interprétation des clichés où exerce l’ophtalmologue. Par exemple, le réseau Ophdiat en Île-de-France [13], les programmes de dépistage itinérants dans le Nord Pas-de-Calais [14] et en Bourgogne [15] ou encore le dépistage par télédiagnostic dans le Haut-Rhin [16]. Dans notre centre, la réalisation d’un fond d’œil annuel dans le service d’ophtalmologie pour tous les patients diabétiques hospitalisés dans le service d’endocrinologie était d’organisation difficile. Ainsi, nous avons choisi d’utiliser le rétinographe non mydriatique pour le dépistage de la rétinopathie diabétique. Pour ce faire, les patients diabétiques hospitalisés étaient accompagnés dans le service d’ophtalmologie par l’aide-soignant(e) du service d’endocrinologie qui réalisait lui (elle)-même les clichés, ce qui représente l’originalité de notre organisation. Le but de cette étude est d’évaluer les résultats du dépistage de la rétinopathie diabétique à l’aide du rétinographe non mydriatique par un(e) aide-soignant(e) préalablement formé(e).
Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective, portant sur tous les patients diabétiques hospitalisés dans le service d’endocrinologie au CHU de Caen, entre mai 2013 et novembre 2013. Aucun de ces patients n’a bénéficié d’un examen de dépistage dans l’année précédant l’hospitalisation. Seuls les patients sans rétinopathie diabétique connue ou avec une rétinopathie diabétique non proliférante minime ont été inclus dans cette étude. Chaque patient a bénéficié de deux clichés du fond d’œil de 45◦ , l’un centré sur la macula, l’autre centré sur la papille, à l’aide d’un rétinographe non mydriatique (Nidek AFC-210, Japon) connecté à l’appareil photographique couleur Canon EOS 450D. Les aides-soignant(e)s choisi(e)s pour prendre les clichés ont été préalablement formé(e)s au cours de 2 journées, par le technicien de l’entreprise Nidek, sans la présence d’un ophtalmologue du service. Les aides-soignant(e)s novices dans la prise des clichés, qui se voyaient ultérieurement confier cette tâche, ont bénéficié d’une formation par un(e) aide-soignant(e) préalablement formé(e). Pour la prise des clichés, l’aide-soignant(e) du service ¸ait avec le patient dans le service d’endocrinologie se déplac d’ophtalmologie où se situait le rétinographe non mydriatique. Les clichés, pris sans dilatation pupillaire préalable du patient, étaient stockés dans la mémoire du logiciel du rétinographe. Pour chaque patient ayant bénéficié de clichés, l’aidesoignant(e) déposait sur une table près du rétinographe une fiche de liaison (Annexe1). La première partie était remplie au préalable par l’endocrinologue qui demandait l’examen. L’aide-soignant(e) ayant pris les clichés devait s’identifier et pouvait si besoin — sur cette fiche — faire état des difficultés rencontrées lors de la prise des clichés. Une fois les clichés réalisés, la deuxième partie de la fiche, c’està-dire l’interprétation, était remplie par l’ophtalmologue en utilisant une classification simplifiée de la rétinopathie
M.-G. Barcatali et al. diabétique adaptée au dépistage par photographies du fond d’œil (Tableau 1) [17]. Pour être interprétables, les clichés devaient remplir les 3 critères suivants (en l’absence de l’un de ces critères, le cliché était considéré comme ininterprétable): vaisseaux rétiniens de 2e ordre visibles, au moins 2/3 de l’image visible et centre de la macula visible [7]. La visualisation des clichés d’une dimension de 2848 × 2848 pixels se faisait sur l’ordinateur relié au rétinographe, où avaient été réalisés au préalable les clichés, à l’aide d’un écran de 19 pouces. Il n’y avait donc pas de stockage des données sur un autre support pour un envoi à l’extérieur. L’interprétation était effectuée par un médecin sénior du service d’ophtalmologie, spécialisé en rétine médicale. Le délai d’interprétation des clichés variait de 24 heures à 14 jours. L’interprétation de l’ophtalmologue était ensuite envoyée par courrier à l’endocrinologue ayant fait la demande d’examen. En l’absence de rétinopathie diabétique ou devant un stade de rétinopathie non proliférante minime, une surveillance ophtalmologique annuelle était recommandée. En cas de rétinopathie non proliférante modérée, de maculopathie ou de clichés ininterprétables, l’endocrinologue du patient adressait un courrier au patient pour qu’il prenne contact avec son ophtalmologue traitant ou avec le service d’ophtalmologie de notre centre afin qu’un examen du fond d’œil soit réalisé. Le délai recommandé était de 2 mois pour un stade modéré ou une maculopathie. En cas de rétinopathie non proliférante sévère ou devant un stade de rétinopathie proliférante, le patient était contacté par notre service d’ophtalmologie pour l’organisation d’un rendez-vous de consultation rapide (< 15 jours) avec son ophtalmologue habituel (un courrier étant alors envoyé à l’ophtalmologue) ou avec un ophtalmologue sénior de notre centre.
Résultats Deux cent quarante yeux de 120 patients ont été inclus. Le sexe ratio H/F était de 1,7 (63 % hommes, 37 % femmes). L’âge moyen était de 53 ans ± 15 ans. La répartition des types de diabète était la suivante: 85 (70,8 %) patients diabétiques de type 2, 21 (17,5 %) patients diabétiques de type 1, 8 (6,7 %) diabètes secondaires, 5 (4,2 %) diabètes d’origine indéterminée, 1 (0,8 %) diabète mitochondrial. La majorité des patients étaient traités par insuline, soit 75 (62 %) patients. L’ancienneté moyenne du diabète était de 8,5 années ± 7,2 sachant que cette donnée n’apparaissait pas pour 4 patients. Le taux moyen d’hémoglobine glyquée était de 8,1 % ± 2,2 %. Sur les 120 patients dépistés, 40 (33,3 %) patients avaient des clichés ininterprétables (Fig. 1, Tableau 2). Parmi les 80 clichés interprétables, 16 (13,3 %) patients avaient une rétinopathie diabétique dont 13 (10,8 %) patients au stade non proliférant minime, 2 (1,6 %) patients au stade non proliférant modéré et 1 (0,8 %) patient au stade non proliférant sévère. Aucun patient n’avait de maculopathie diabétique. Les 2 patients classés en stade non proliférant modéré étaient une femme âgée de 87 ans avec un diabète de type 2 bien équilibré (hémoglobine glyquée à 7,2 %) sous insuline, évoluant depuis 20 ans et un homme âgé de 58 ans avec un diabète de type 2 déséquilibré (hémoglobine glyquée à
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Tableau 1 Classification du dépistage de la rétinopathie diabétique adaptée aux photographies du fond d’œil et critères d’interprétabilité des clichés selon Lecleire-Collet et al. Stades de gravité de la RD RDNP minime RDNP modérée RDNP sévère
RD proliférante Classification de la maculopathie Pas de maculopathie Maculopathie
Nodule cotonneux isolé ou hémorragie rétinienne sans microanévrisme associé Microanévrismes seuls Stade plus sévère que la RDNP minime Stade moins sévère que la RDNP sévère Hémorragies rétiniennes et/ou microanévrismes de gravité supérieure ou égale à la photographie standard 2A de l’ETDRS dans au moins un champ périphérique et/ou AMIR ≥ photographie standard 8A et/ou veines monoliformes ≥ 1 néovaisseau prérétinien ou prépapillaire ± fibrose et/ou complications de la RD proliférante: hémorragie intravitréenne, décollement de rétine Absence d’exsudats secs Présence d’exsudats secs
Critères d’interprétabilité des clichés (en l’absence de l’un de ces critères, le cliché est déclaré ininterprétable) Vaisseaux rétiniens de 2e ordre visibles Au moins 2/3 de l’image visible Centre de la macula visible RD: rétinopathie diabétique, RDNP: rétinopathie diabétique non proliférante, ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, AMIR: anomalies microvasculaires intrarétiniennes
Tableau 2 Résultats de l’interprétation des clichés du fond d’œil.
Pas de RD RDNP minime RDNP modérée RDNP sévère RD proliférante Maculopathie diabétique Clichés ininterprétables
Effectif
Pourcentage (%)
64 13 2 1 0 0 40
53,4 10,8 1,6 0,8 0 0 33,3
8,7 %) sous insuline, évoluant depuis 17 ans. La patiente classée en stade non proliférant sévère était âgée de 65 ans et souffrait d’un diabète de type 2 connu depuis 2 ans et traité par anti-diabétiques oraux seuls. Son hémoglobine glyquée était à 7,5 %. L’interprétation des clichés ayant été faite le jour de leur réalisation, la patiente a bénéficié de la réalisation d’un fond d’œil et d’une angiographie à la fluorescéine sans délai, confirmant le stade de rétinopathie diabétique non proliférant sévère bilatéral. La patiente a ensuite été adressée, à sa demande, à son ophtalmologue traitant, pour la réalisation d’une panphotocoagulation rétinienne.
Discussion Figure 1. Exemples de clichés du fond d’œil de l’œil gauche: (a) interprétables; (b) et (c) non interprétables car absence de l’un ou plusieurs des critères suivants: vaisseaux rétiniens de 2e ordre visibles, au moins 2/3 de l’image visible, centre de la macula visible.
Selon la Haute Autorité de santé (HAS), le diabète traité concernerait environ 4 % de la population franc ¸aise, soit plus de 2,5 millions de personnes, avec en majorité des patients diabétiques de type 2. Cette prévalence ne cesse de croître d’années en années [7]. Plusieurs études ont
344 montré que le taux de dépistage de la rétinopathie diabétique reste insuffisant [3—5]. L’un des objectifs de la loi de santé publique de 2004 était l’amélioration de la surveillance annuelle des patients diabétiques avec au moins 80 % de patients diabétiques ayant bénéficié des examens de suivi en 2008. Cet objectif n’étant pas atteint en ce qui concerne la rétinopathie diabétique, la HAS recommande donc depuis 2010 l’utilisation du rétinographe non mydriatique [7]. Le dépistage de la rétinopathie diabétique par lecture différée de clichés du fond d’œil à l’aide d’un rétinographe non mydriatique est une technique de dépistage qui offre certains avantages par rapport au dépistage classique par examen du fond d’œil à l’aide d’un ophtalmoscope direct ou indirect. Ces avantages sont, par exemple, l’absence de dilatation pupillaire obligatoire, la possibilité de dépister un nombre de patients plus important par ophtalmologue, l’absence d’obligation d’une consultation chez l’ophtalmologue, la possibilité de faire réaliser les clichés par un opérateur non ophtalmologue. Des critères de qualité précis ont été établis pour ce dépistage par la HAS afin d’en garantir une sensibilité et une spécificité suffisante [7]. Les principaux critères de qualités sont: un pourcentage de patients ayant des clichés du fond d’œil ininterprétables dans au moins 1 œil inférieur à 10 %, la concordance entre lecteurs supérieure à 90 %, la réalisation d’au moins 2 clichés par œil (l’un centré sur la macula, l’autre centré sur la papille), avec une résolution des images numériques d’au moins 2 millions de pixels, une lecture des clichés sur un écran d’au moins 19 pouces et une interprétation par lecteur des clichés d’au moins 500 patients par an. Dans notre étude, les deux critères de qualité qui n’ont pas été atteints étaient: le taux de clichés ininterprétables (33,3 %) et le nombre de clichés insuffisants (120 patients en 6 mois). Le taux de clichés ininterprétables aurait dû être inférieur à 10 %. Les principales études franc ¸aises évaluant ce mode de dépistage de la rétinopathie diabétique rapportent entre 0 % et 14 % de clichés ininterprétables [7,18,19]. Le taux de 33,3 % dans notre étude s’explique par plusieurs points: une formation inadaptée des aide(s)soignant(e)s, l’absence de réévaluation de cette formation
M.-G. Barcatali et al. par un ophtalmologue, la difficulté du maniement du rétinographe non mydriatique pour des opérateurs n’appartenant pas au service d’ophtalmologie et n’étant pas habitués aux réglages de ce type d’appareils, le faible nombre de clichés réalisés par opérateur et par jour limitant l’évolution rapide de la courbe d’apprentissage, l’absence d’un référent pour le contrôle qualité des clichés, la méconnaissance des critères pour une bonne interprétation, l’absence de possibilité de réaliser une dilatation pupillaire dans certains cas où elle aurait pu s’avérer nécessaire. Cependant, le nombre de patients dépistés (120 en 6 mois) correspond à la demande semestrielle du service d’endocrinologie. Ce nombre pourrait être augmenté si d’autres services avaient recours à ce mode de dépistage mais il semble illusoire dans notre service d’atteindre le nombre souhaité par la HAS. Dans notre centre, au vu du fort taux de clichés ininterprétables, nous avons arrêté ce mode de dépistage. Étant donné qu’il n’est pas possible pour les ophtalmologues du service de réaliser les clichés du fait d’un effectif insuffisant, nous avons proposé de faire réaliser les clichés du fond d’œil par les infirmières du service d’ophtalmologie. Celles-ci sont en effet mieux formées au maniement de cet appareil, peuvent échanger avec un ophtalmologue référent du service en cas de doute et éventuellement proposer une dilatation pupillaire si nécessaire. De plus, une formation adaptée pour la réalisation des clichés est conduite pour chacune par un ophtalmologue du service. Cette formation comporte la connaissance des critères de bonne interprétation. Cette modalité de dépistage sera évaluée ultérieurement.
Conclusion Les clichés du fond d’œil par rétinographe non mydriatique constituent un moyen reconnu de dépistage de la rétinopathie diabétique. Ils nécessitent une évaluation régulière des pratiques afin de limiter au maximum le taux de clichés ininterprétables notamment lié à des problèmes de formation des opérateurs non ophtalmologues.
Évaluation du dépistage de la rétinopathie diabétique
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Annexe 1. Fiche de liaison utilisée pour le dépistage de la rétinopathie diabétique par rétinographe non mydriatique. DEPISTAGE RETINOPATHIE DIABETIQUE PAR RETINOGRAPHE NON MYDRIATIQUE UF demandeuse 1737 / 1743
Etiquette du patient
Médecin demandeur: Nom de l’ophtalmologue traitant: RENSEIGNEMENTS CLINIQUES : Type de diabète HbA1c HTA oui / non Autre précision
Traitement de l’HTA:
FAIT PAR :
REPONSE Absence de rétinopathie Rétinopathie minime Rétinopathie modérée Rétinopathie non proliférante Rétinopathie proliférante Maculopathie Photo ininterprétable
OD
OG
interprété le : par :
Conduite à tenir :
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
Références [1] Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27:1047—53. [2] Congdon NG, Friedman DS, Lietman T. Important causes of visual impairment in the world today. JAMA 2003;290: 2057—60. [3] Massin P, Angio-Duprez K, Bacin F, Cathelineau B, Cathelineau G, et al. Recommandations de l’ALFEDIAM pour le dépistage et la surveillance de la rétinopathie diabétique. Diabetes Metab 1996;22:203—9. [4] Agence nationale d’accréditation (ANAES). Suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications. Complications oculaires. Diabetes Metab 1999;25:35—8. [5] Fagot-Campagna F, Romon I, Marant C, Simon D, Eschwege E, Weill A, et al. Confrontation de l’état des pratiques (ENTRED 2001-2003) aux nouvelles recommandations de prise en charge du diabète de type 2. Vers qui porter nos efforts et quels efforts? Réseaux Diabètes 2006;29:8—11. [6] Druet C, Roudier C, Romon I, Assogba F, Bourdel-Marchasson I, et al. Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques, ENTRED 2007-2010. Saint-Maurice: Institut de veille sanitaire; 2012.
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Service d’ophtalmologie, CHU de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14003 Caen, France Service d’endocrinologie, CHU de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14003 Caen, France c Service d’ophtalmologie, CHU de Rennes, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France b
Rec ¸u le 19 octobre 2014 ; accepté le 5 janvier 2015
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Résumé Introduction. — Depuis 2010, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande l’utilisation du rétinographe non mydriatique pour le dépistage de la rétinopathie diabétique. Le but de cette étude est d’évaluer les résultats du dépistage de la rétinopathie diabétique à l’aide du rétinographe non mydriatique par un(e) aide-soignant(e) du service d’endocrinologie. Matériels et méthodes. — Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur tous les patients diabétiques hospitalisés dans le service d’endocrinologie entre mai 2013 et novembre 2013. Pour chaque patient du service d’endocrinologie nécessitant un dépistage, un(e) aide-soignant(e) formé(e) au préalable réalisait les clichés du fond d’œil. L’ophtalmologue interprétait ensuite les clichés sur une fiche de liaison.
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Résultats. — Sur les 120 patients dépistés, 40 (33,3 %) patients avaient des clichés ininterprétables. Parmi les 80 clichés interprétables, 64 (53,4 %) patients n’avaient pas de rétinopathie diabétique et 16 (13,3 %) patients avaient une rétinopathie diabétique. Discussion. — Les deux critères de qualité établis par la HAS pour le dépistage de la rétinopathie diabétique à l’aide du rétinographe non mydriatique qui n’ont pas été atteints étaient le taux de clichés ininterprétables et le nombre de clichés interprétés sur une période donnée. Conclusion. — Dans notre centre, au vu du fort taux de clichés ininterprétables, nous avons arrêté ce mode de dépistage. Étant donné qu’il n’est pas possible pour les ophtalmologues du service de réaliser les clichés du fait d’un effectif insuffisant, nous avons proposé de faire réaliser les clichés du fond d’œil par les infirmières du service d’ophtalmologie. Celles-ci sont en effet mieux formées au maniement de cet appareil, peuvent échanger avec un ophtalmologue référent du service en cas de doute et éventuellement proposer une dilatation pupillaire si nécessaire. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Physicians’ assistants; Diabetic; Retinopathy; Screening
Summary Introduction. — Since 2010, the High Authority for health (HAS) recommends the use of nonmydriatic fundus camera for diabetic retinopathy screening. The purpose of this study is to evaluate the results of screening for diabetic retinopathy using the non-mydriatic retinal camera by a physician’s assistant in the endocrinology service. Materials and methods. — This is a retrospective study of all diabetic patients hospitalized in the endocrinology department between May 2013 and November 2013. For each endocrinology patient requiring screening, a previously trained physician’s assistant performed fundus photos. The ophthalmologist then provided a written interpretation of the photos on a consultant’s sheet. Results. — Of the 120 patients screened, 40 (33.3%) patients had uninterpretable photos. Among the 80 interpretable photos, 64 (53.4%) patients had no diabetic retinopathy, and 16 (13.3%) had diabetic retinopathy. No patient had diabetic maculopathy. Discussion. — Specific quality criteria were established by the HAS for screening for diabetic retinopathy using the non-mydriatic retinal camera in order to ensure sufficient sensitivity and specificity. In our study, the two quality criteria were not achieved: the rates of uninterpretable photos and the total number of photos analyzed in a given period. Conclusion. — In our center, we discontinued this method of diabetic retinopathy screening due to the high rate of uninterpretable photos. Due to the logistic impossibility of the ophthalmologists taking all the fundus photos, we proposed that the ophthalmic nurses take the photos. They are better trained in the use of the equipment, and can confer directly with an ophthalmologist in questionable cases and to obtain pupil dilation as necessary. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le nombre total de patients diabétiques devrait atteindre 366 millions en 2030 [1]. La rétinopathie diabétique est la complication microvasculaire la plus fréquente et reste encore aujourd’hui la 1re cause de cécité légale et de malvoyance dans la population active [2]. En France, la Société francophone de diabétologie (SFD) et la Haute Autorité de santé (HAS) recommandent la réalisation d’un fond d’œil annuel pour tous les patients diabétiques [3,4]. Pourtant, selon les données franc ¸aises de l’ENTRED (Échantillon National Témoin REprésentatif des personnes Diabétiques), moins de 50 % des patients diabétiques ont bénéficié de cet examen en 2007, comme l’avait montré le précédent constat de 2001 [5,6]. La difficulté d’accès à l’ophtalmologue dans certaines
régions où les conditions d’examen parfois contraignantes pour le patient en cas de dilatation pupillaire sont certainement des facteurs limitant le nombre de patients dépistés. Afin d’améliorer le taux de dépistage de la rétinopathie diabétique, la HAS recommande l’utilisation du rétinographe non mydriatique [7]. En effet, cette technique de dépistage a été désignée en 2005 comme méthode de référence lors de la conférence européenne de Liverpool sur le dépistage de la rétinopathie diabétique [8] et est déjà recommandée dans de nombreux pays industrialisés dont la France depuis 2010 [9—12]. Le dépistage de la rétinopathie diabétique par rétinographe non mydriatique repose sur la réalisation de clichés du fond d’œil qui peuvent être pris par un opérateur non ophtalmologue sans dilatation pupillaire et être
342 interprétés de fac ¸on différée par l’ophtalmologue. En France, plusieurs équipes ont expérimenté cette méthode de dépistage en distinguant le centre où sont réalisés les clichés, où exerce un opérateur non ophtalmologue (orthoptiste ou infirmière) et le centre d’interprétation des clichés où exerce l’ophtalmologue. Par exemple, le réseau Ophdiat en Île-de-France [13], les programmes de dépistage itinérants dans le Nord Pas-de-Calais [14] et en Bourgogne [15] ou encore le dépistage par télédiagnostic dans le Haut-Rhin [16]. Dans notre centre, la réalisation d’un fond d’œil annuel dans le service d’ophtalmologie pour tous les patients diabétiques hospitalisés dans le service d’endocrinologie était d’organisation difficile. Ainsi, nous avons choisi d’utiliser le rétinographe non mydriatique pour le dépistage de la rétinopathie diabétique. Pour ce faire, les patients diabétiques hospitalisés étaient accompagnés dans le service d’ophtalmologie par l’aide-soignant(e) du service d’endocrinologie qui réalisait lui (elle)-même les clichés, ce qui représente l’originalité de notre organisation. Le but de cette étude est d’évaluer les résultats du dépistage de la rétinopathie diabétique à l’aide du rétinographe non mydriatique par un(e) aide-soignant(e) préalablement formé(e).
Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective, portant sur tous les patients diabétiques hospitalisés dans le service d’endocrinologie au CHU de Caen, entre mai 2013 et novembre 2013. Aucun de ces patients n’a bénéficié d’un examen de dépistage dans l’année précédant l’hospitalisation. Seuls les patients sans rétinopathie diabétique connue ou avec une rétinopathie diabétique non proliférante minime ont été inclus dans cette étude. Chaque patient a bénéficié de deux clichés du fond d’œil de 45◦ , l’un centré sur la macula, l’autre centré sur la papille, à l’aide d’un rétinographe non mydriatique (Nidek AFC-210, Japon) connecté à l’appareil photographique couleur Canon EOS 450D. Les aides-soignant(e)s choisi(e)s pour prendre les clichés ont été préalablement formé(e)s au cours de 2 journées, par le technicien de l’entreprise Nidek, sans la présence d’un ophtalmologue du service. Les aides-soignant(e)s novices dans la prise des clichés, qui se voyaient ultérieurement confier cette tâche, ont bénéficié d’une formation par un(e) aide-soignant(e) préalablement formé(e). Pour la prise des clichés, l’aide-soignant(e) du service ¸ait avec le patient dans le service d’endocrinologie se déplac d’ophtalmologie où se situait le rétinographe non mydriatique. Les clichés, pris sans dilatation pupillaire préalable du patient, étaient stockés dans la mémoire du logiciel du rétinographe. Pour chaque patient ayant bénéficié de clichés, l’aidesoignant(e) déposait sur une table près du rétinographe une fiche de liaison (Annexe1). La première partie était remplie au préalable par l’endocrinologue qui demandait l’examen. L’aide-soignant(e) ayant pris les clichés devait s’identifier et pouvait si besoin — sur cette fiche — faire état des difficultés rencontrées lors de la prise des clichés. Une fois les clichés réalisés, la deuxième partie de la fiche, c’està-dire l’interprétation, était remplie par l’ophtalmologue en utilisant une classification simplifiée de la rétinopathie
M.-G. Barcatali et al. diabétique adaptée au dépistage par photographies du fond d’œil (Tableau 1) [17]. Pour être interprétables, les clichés devaient remplir les 3 critères suivants (en l’absence de l’un de ces critères, le cliché était considéré comme ininterprétable): vaisseaux rétiniens de 2e ordre visibles, au moins 2/3 de l’image visible et centre de la macula visible [7]. La visualisation des clichés d’une dimension de 2848 × 2848 pixels se faisait sur l’ordinateur relié au rétinographe, où avaient été réalisés au préalable les clichés, à l’aide d’un écran de 19 pouces. Il n’y avait donc pas de stockage des données sur un autre support pour un envoi à l’extérieur. L’interprétation était effectuée par un médecin sénior du service d’ophtalmologie, spécialisé en rétine médicale. Le délai d’interprétation des clichés variait de 24 heures à 14 jours. L’interprétation de l’ophtalmologue était ensuite envoyée par courrier à l’endocrinologue ayant fait la demande d’examen. En l’absence de rétinopathie diabétique ou devant un stade de rétinopathie non proliférante minime, une surveillance ophtalmologique annuelle était recommandée. En cas de rétinopathie non proliférante modérée, de maculopathie ou de clichés ininterprétables, l’endocrinologue du patient adressait un courrier au patient pour qu’il prenne contact avec son ophtalmologue traitant ou avec le service d’ophtalmologie de notre centre afin qu’un examen du fond d’œil soit réalisé. Le délai recommandé était de 2 mois pour un stade modéré ou une maculopathie. En cas de rétinopathie non proliférante sévère ou devant un stade de rétinopathie proliférante, le patient était contacté par notre service d’ophtalmologie pour l’organisation d’un rendez-vous de consultation rapide (< 15 jours) avec son ophtalmologue habituel (un courrier étant alors envoyé à l’ophtalmologue) ou avec un ophtalmologue sénior de notre centre.
Résultats Deux cent quarante yeux de 120 patients ont été inclus. Le sexe ratio H/F était de 1,7 (63 % hommes, 37 % femmes). L’âge moyen était de 53 ans ± 15 ans. La répartition des types de diabète était la suivante: 85 (70,8 %) patients diabétiques de type 2, 21 (17,5 %) patients diabétiques de type 1, 8 (6,7 %) diabètes secondaires, 5 (4,2 %) diabètes d’origine indéterminée, 1 (0,8 %) diabète mitochondrial. La majorité des patients étaient traités par insuline, soit 75 (62 %) patients. L’ancienneté moyenne du diabète était de 8,5 années ± 7,2 sachant que cette donnée n’apparaissait pas pour 4 patients. Le taux moyen d’hémoglobine glyquée était de 8,1 % ± 2,2 %. Sur les 120 patients dépistés, 40 (33,3 %) patients avaient des clichés ininterprétables (Fig. 1, Tableau 2). Parmi les 80 clichés interprétables, 16 (13,3 %) patients avaient une rétinopathie diabétique dont 13 (10,8 %) patients au stade non proliférant minime, 2 (1,6 %) patients au stade non proliférant modéré et 1 (0,8 %) patient au stade non proliférant sévère. Aucun patient n’avait de maculopathie diabétique. Les 2 patients classés en stade non proliférant modéré étaient une femme âgée de 87 ans avec un diabète de type 2 bien équilibré (hémoglobine glyquée à 7,2 %) sous insuline, évoluant depuis 20 ans et un homme âgé de 58 ans avec un diabète de type 2 déséquilibré (hémoglobine glyquée à
Évaluation du dépistage de la rétinopathie diabétique
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Tableau 1 Classification du dépistage de la rétinopathie diabétique adaptée aux photographies du fond d’œil et critères d’interprétabilité des clichés selon Lecleire-Collet et al. Stades de gravité de la RD RDNP minime RDNP modérée RDNP sévère
RD proliférante Classification de la maculopathie Pas de maculopathie Maculopathie
Nodule cotonneux isolé ou hémorragie rétinienne sans microanévrisme associé Microanévrismes seuls Stade plus sévère que la RDNP minime Stade moins sévère que la RDNP sévère Hémorragies rétiniennes et/ou microanévrismes de gravité supérieure ou égale à la photographie standard 2A de l’ETDRS dans au moins un champ périphérique et/ou AMIR ≥ photographie standard 8A et/ou veines monoliformes ≥ 1 néovaisseau prérétinien ou prépapillaire ± fibrose et/ou complications de la RD proliférante: hémorragie intravitréenne, décollement de rétine Absence d’exsudats secs Présence d’exsudats secs
Critères d’interprétabilité des clichés (en l’absence de l’un de ces critères, le cliché est déclaré ininterprétable) Vaisseaux rétiniens de 2e ordre visibles Au moins 2/3 de l’image visible Centre de la macula visible RD: rétinopathie diabétique, RDNP: rétinopathie diabétique non proliférante, ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, AMIR: anomalies microvasculaires intrarétiniennes
Tableau 2 Résultats de l’interprétation des clichés du fond d’œil.
Pas de RD RDNP minime RDNP modérée RDNP sévère RD proliférante Maculopathie diabétique Clichés ininterprétables
Effectif
Pourcentage (%)
64 13 2 1 0 0 40
53,4 10,8 1,6 0,8 0 0 33,3
8,7 %) sous insuline, évoluant depuis 17 ans. La patiente classée en stade non proliférant sévère était âgée de 65 ans et souffrait d’un diabète de type 2 connu depuis 2 ans et traité par anti-diabétiques oraux seuls. Son hémoglobine glyquée était à 7,5 %. L’interprétation des clichés ayant été faite le jour de leur réalisation, la patiente a bénéficié de la réalisation d’un fond d’œil et d’une angiographie à la fluorescéine sans délai, confirmant le stade de rétinopathie diabétique non proliférant sévère bilatéral. La patiente a ensuite été adressée, à sa demande, à son ophtalmologue traitant, pour la réalisation d’une panphotocoagulation rétinienne.
Discussion Figure 1. Exemples de clichés du fond d’œil de l’œil gauche: (a) interprétables; (b) et (c) non interprétables car absence de l’un ou plusieurs des critères suivants: vaisseaux rétiniens de 2e ordre visibles, au moins 2/3 de l’image visible, centre de la macula visible.
Selon la Haute Autorité de santé (HAS), le diabète traité concernerait environ 4 % de la population franc ¸aise, soit plus de 2,5 millions de personnes, avec en majorité des patients diabétiques de type 2. Cette prévalence ne cesse de croître d’années en années [7]. Plusieurs études ont
344 montré que le taux de dépistage de la rétinopathie diabétique reste insuffisant [3—5]. L’un des objectifs de la loi de santé publique de 2004 était l’amélioration de la surveillance annuelle des patients diabétiques avec au moins 80 % de patients diabétiques ayant bénéficié des examens de suivi en 2008. Cet objectif n’étant pas atteint en ce qui concerne la rétinopathie diabétique, la HAS recommande donc depuis 2010 l’utilisation du rétinographe non mydriatique [7]. Le dépistage de la rétinopathie diabétique par lecture différée de clichés du fond d’œil à l’aide d’un rétinographe non mydriatique est une technique de dépistage qui offre certains avantages par rapport au dépistage classique par examen du fond d’œil à l’aide d’un ophtalmoscope direct ou indirect. Ces avantages sont, par exemple, l’absence de dilatation pupillaire obligatoire, la possibilité de dépister un nombre de patients plus important par ophtalmologue, l’absence d’obligation d’une consultation chez l’ophtalmologue, la possibilité de faire réaliser les clichés par un opérateur non ophtalmologue. Des critères de qualité précis ont été établis pour ce dépistage par la HAS afin d’en garantir une sensibilité et une spécificité suffisante [7]. Les principaux critères de qualités sont: un pourcentage de patients ayant des clichés du fond d’œil ininterprétables dans au moins 1 œil inférieur à 10 %, la concordance entre lecteurs supérieure à 90 %, la réalisation d’au moins 2 clichés par œil (l’un centré sur la macula, l’autre centré sur la papille), avec une résolution des images numériques d’au moins 2 millions de pixels, une lecture des clichés sur un écran d’au moins 19 pouces et une interprétation par lecteur des clichés d’au moins 500 patients par an. Dans notre étude, les deux critères de qualité qui n’ont pas été atteints étaient: le taux de clichés ininterprétables (33,3 %) et le nombre de clichés insuffisants (120 patients en 6 mois). Le taux de clichés ininterprétables aurait dû être inférieur à 10 %. Les principales études franc ¸aises évaluant ce mode de dépistage de la rétinopathie diabétique rapportent entre 0 % et 14 % de clichés ininterprétables [7,18,19]. Le taux de 33,3 % dans notre étude s’explique par plusieurs points: une formation inadaptée des aide(s)soignant(e)s, l’absence de réévaluation de cette formation
M.-G. Barcatali et al. par un ophtalmologue, la difficulté du maniement du rétinographe non mydriatique pour des opérateurs n’appartenant pas au service d’ophtalmologie et n’étant pas habitués aux réglages de ce type d’appareils, le faible nombre de clichés réalisés par opérateur et par jour limitant l’évolution rapide de la courbe d’apprentissage, l’absence d’un référent pour le contrôle qualité des clichés, la méconnaissance des critères pour une bonne interprétation, l’absence de possibilité de réaliser une dilatation pupillaire dans certains cas où elle aurait pu s’avérer nécessaire. Cependant, le nombre de patients dépistés (120 en 6 mois) correspond à la demande semestrielle du service d’endocrinologie. Ce nombre pourrait être augmenté si d’autres services avaient recours à ce mode de dépistage mais il semble illusoire dans notre service d’atteindre le nombre souhaité par la HAS. Dans notre centre, au vu du fort taux de clichés ininterprétables, nous avons arrêté ce mode de dépistage. Étant donné qu’il n’est pas possible pour les ophtalmologues du service de réaliser les clichés du fait d’un effectif insuffisant, nous avons proposé de faire réaliser les clichés du fond d’œil par les infirmières du service d’ophtalmologie. Celles-ci sont en effet mieux formées au maniement de cet appareil, peuvent échanger avec un ophtalmologue référent du service en cas de doute et éventuellement proposer une dilatation pupillaire si nécessaire. De plus, une formation adaptée pour la réalisation des clichés est conduite pour chacune par un ophtalmologue du service. Cette formation comporte la connaissance des critères de bonne interprétation. Cette modalité de dépistage sera évaluée ultérieurement.
Conclusion Les clichés du fond d’œil par rétinographe non mydriatique constituent un moyen reconnu de dépistage de la rétinopathie diabétique. Ils nécessitent une évaluation régulière des pratiques afin de limiter au maximum le taux de clichés ininterprétables notamment lié à des problèmes de formation des opérateurs non ophtalmologues.
Évaluation du dépistage de la rétinopathie diabétique
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Annexe 1. Fiche de liaison utilisée pour le dépistage de la rétinopathie diabétique par rétinographe non mydriatique. DEPISTAGE RETINOPATHIE DIABETIQUE PAR RETINOGRAPHE NON MYDRIATIQUE UF demandeuse 1737 / 1743
Etiquette du patient
Médecin demandeur: Nom de l’ophtalmologue traitant: RENSEIGNEMENTS CLINIQUES : Type de diabète HbA1c HTA oui / non Autre précision
Traitement de l’HTA:
FAIT PAR :
REPONSE Absence de rétinopathie Rétinopathie minime Rétinopathie modérée Rétinopathie non proliférante Rétinopathie proliférante Maculopathie Photo ininterprétable
OD
OG
interprété le : par :
Conduite à tenir :
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
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